TDAH

Alberto Pérez MurilloSofía Cubero Saldaña

C.S. Almozara

Definición

“Trastorno neurobiológico con un fuerte componente genético que se suele iniciar en la

infancia”

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD INATENCIÓN ALTERACIONES FUNCIONES EJECUTIVAS

Hiperactividad

A nivel motor y vocal

Impulsividad

Comportamiento inatento

Epidemiología

Prevalencia: 1%-18%

Historia1798: Sir Alexander Crichton

– “estado inquieto y a la incapacidad para atender con constancia”

1902: “The Lancet” de George Still– “Defecto de control moral y falta de inhibición volitiva”

Años 50: “Daño Cerebral Mínimo”

1950-1970: Edad de oro de la hiperactividad. – Síndrome Hipercinético.

1968: DSM II

– “Reacción Hiperkinética de la infancia”

Años 70: DSM III

– “Trastorno de Déficit de Atención con o sin hiperactividad “ Máxima difusión

1987: DSM III-R

– “Trastorno por Déficit de Atención y Hiperactividad”

1992: CIE-10 (OMS)

-Trastornos Hipercinéticos

2000: DSM IV-TR• inatento

• hiperactivo-impulsivo

• combinado

¿Por qué?¿“Está aumentando”?

“Durante las revoluciones, los científicos ven cosas nuevas y

diferentes al mirar con instrumentos conocidos y en lugares en los que ya había

mirado”

Thomas S. Kuhn (1986)La estructura de las revoluciones científicas

1. Síntomas vs trastorno:– no se ajustan a lo esperado en pacientes de misma

edad, desarrollo y CI– afecta significativamente el desarrollo y calidad de vida

en > de 2 ámbitos.

2. “Se puede compensar”

3. El pronóstico dependerá– tratamiento– entorno

Aspectos clave

4. Trastorno crónico y evolutivo:

80% 60%

5. Cambios DSM V

(mayo 2013)

1. Adultos y adolescentes pueden ser diagnosticados formalmente.

2. Primeros síntomas pueden ocurrir antes 12 años (antes 6)

3. TDAH y autismo ya no son excluyentes.

3. Clasificación de gravedad1. leve

2. moderado

3. severo

4. “Presentaciones clínicas” (subtipos)

- Varían en el transcurso de la vida.

5. Aparición de nueva presentación clínica

1. TDAH inatento.

2. TDAH hiperactivo-impulsivo.

3. TDAH combinado

4. TDAH “Tempo cognitivo lento” (Sluggishcognitive tempo)

Etiología

¡¡¡Interactuación de diferentes factores

de riesgo!!!

1. Predisposición genética

Congénito +++ 80%

- Implicación de genes y cromosomas

dopamina y noradrenalina

2. Neuroanatomía

Alteración del funcionamiento cerebral, en áreas de la corteza prefrontal y conexiones con ganglios basales.

Hipoactividad encefálica de predominio en áreas prefrontales. (Zametkin AJ.et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366)

3. Neuroquímica

Insuficientes niveles de neurotransmisores

-dopamina y la noradrenalina

- serotonina

Producción irregular

Rápida recaptación en el espacio sináptico

4. Causas neuropsicológicas

Alteración cognitiva en las funciones:

– Control inhibitorio.

– Memoria de trabajo.

– Lenguaje

– Emociones y motivación.

– Estado de alerta y reconstitución.

5. Factores ambientales

Lesiones menores del cerebro

– Prematuridad.

– Bajo peso al nacer.

– Consumo de tóxicos durante la gestación.

– Exposición intrauterina al plomo.

– TCE primera infancia.

6. Causas no neurobiológicas

“educación inadecuada, bajo nivel socioeconómico, inestabilidad familiar,

trastornos psiquiátricos en los padres, exceso de TV y videojuegos, consumo de aditivos

alimentarios”

Influirán de manera negativa en el pronóstico

Diagnóstico

1. Exclusivamente clínico– No existe un marcador biológico ni prueba dx

– Información del paciente– padres y educadores

2. Imprescindible repercusión funcional negativa en el desarrollo personal, familiar, escolar y/o social– Los síntomas deben estar presentes en varios

entornos (familia, amigos, escuela).

Criterios para el diagnóstico

DSM-V

Niños 6 o >

Adolescentes y adultos: 5 o >

1. Presentación clínica de falta de atención

– No presta atención a los detalles o comete errores por descuido.

– Tiene dificultad para mantener la atención.

– Parece no escuchar.

– Tiene dificultad para seguir las instrucciones hasta el final.

– Tiene dificultad con la organización.

– Evita o le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

– Pierde las cosas.

– Se distrae con facilidad.

– Es olvidadizo para las tareas diarias

2. Presentación clínica hiperactivo-impulsivo– Mueve o retuerce nerviosamente las manos o los pies, o no se puede

quedar quieto en una silla.– Tiene dificultad para permanecer sentado.– Corre o se trepa de manera excesiva; agitación extrema en los adultos.– Dificultad para realizar actividades tranquilamente.– Actúa como si estuviera motorizado; el adulto frecuentemente se

siente impulsado por un motor interno.– Habla en exceso.– Responde antes de que se haya terminado de formular las preguntas.– Dificultad para esperar o tomar turnos.– Interrumpe o importuna a los demás.

3. Presentación clínica combinado – El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas.

Criterios para el diagnóstico

CIE-10

¡¡¡Mucho más restrictivos!!!

Exigen que estén presentes los tres grupos de síntomas:

– hiperactividad (al menos 3 síntomas de 5)

– déficit de atención (al menos 6 de 8)

– impulsividad (al menos 1 de 4)

Test diagnósticosTest de Conners revisada Nada Poco Bastante Mucho

1. Tiene excesiva inquietud motora

2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar

3. Molesta frecuentemente a otros niños

4. Se distrae fácilmente, escasa atención

5. Exige inmediata satisfacción a sus demandas

6. Tiene dificultades para las actividades cooperativas

7. Está en las nubes, ensimismado

8. Deja por terminar las tareas que empieza

9. Es mal aceptado en el grupo

10. Niega sus errores o echa la culpa a otros

11. Emite sonidos de calidad y en situacionesinapropiadas

12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso

Test de Conners revisado II Nada Poco Bastante Mucho

13. Intranquilo, siempre en movimiento

14. Discute y pelea por cualquier cosa

15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio.

16. Le falta el sentido de la regla “juego limpio”

17. Es impulsivo e irritable

18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros.

19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es incostante

20. Acepta mal las indicaciones del profesor

Valoración del Test de Conners

– 0 punto a “nada”

– 1 puntos a “poco”

– 2 puntos a “bastante”

– 3 puntos a “mucho”

• Hiperactividad >10 : preguntas 2, 4, 7, 8 y 19

• Tr. Conducta >11: preguntas 6, 9-12, 14-16, 18 y 20

Diagnóstico diferencial1. Trastornos psiquiátricos:– T. disocial– T. de aprendizaje escolar– T. afectivo Depresión– T. afectivo Manía– T. Ansiedad, T. generalizados del desarrollo, Esquizofrenia

2. Trastornos médicos– Déficits sensoriales.– Efectos 2º farmacológicos– Enf. neurológicas– Enf. endocrinas– Trastornos genéticos

• Síndrome del X Frágil, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner, Síndrome 47 XYY, Síndrome velo-cardio-facial, Síndrome Williams.

Tratamiento

Tratamiento multidisciplinar

- Ni único, ni exclusivo, ni sustituible

- Individualizado

- Precoz

Psicológico cognitivo-conductual

Farmacológico

Psicopedagógico

Psicosocial

Tratamiento NO farmacológico

• Programas de capacitación conductual

para padres

• Lograr un vínculo sano padres-niño

• Organizar las tareas de la forma que sea

más fácil para que su niño las complete

• Crear un sistema de recompensas y de consecuencias

Tratamiento NO farmacológico

• Terapia psicosocial

• Controlar las conductas, emociones y

mejorar la forma como se relaciona con

otros compañeros.

Tratamiento NO farmacológico

• Programas en la escuela

• Los especialistas en educación de las escuelas

ayudan a los estudiantes con TDAH a tener éxito

académico y a progresar con su aprendizaje

• Se crea un programa educativo individualizado

con especialistas en educación, profesores y padres

Tratamiento farmacológico

1. Estimulantes

Metilfenidato 1ª elección

– Aumento de catecolaminas (dopamina)

– 0,5-2 mg/kg/día (máx 60 mg/día)

– Controles de TA, FC, peso y talla• Inicio, 3 y 6 meses y en cambio de dosis

– Duración: • Primero, 6 meses, y valorar respuesta

• Luego según síntomas, reevaluar suspendiendo por periodos breves.

• Incluso de por vida

Fco estimulante: Metilfenidato

• Rubifen® Medicebran® Lib. inmediata

• Tomas 2-3/día

• Ventajas: Ajustes flexibles, disminución apetito, Insomnio.

• Inconvenientes: Baja adherencia al tratamiento.

• Absorción:Absorción oral,comienzo acción 20m

Fco estimulante: Metilfenidato

• Medikinet® ,Equasym® Lib prolongada

• 1 toma diaria

• Ventajas: Evitan tomas escolares, mayor estabilidad.

• Inconvenientes: No cubren la tarde al completo,

• Absorción: Microesferas, 30% inmediata 70% prolongada

Fco estimulante: Metilfenidato

• Concerta® Lib osmótica

• 1 toma diaria

• Ventajas: Evitan tomas escolares, mayor estabilidad.

• Inconvenientes: Mayor insomnio y disminución del apetito.

• Absorción 22% inmediata 78% prolongada

2. No estimulantes

Coomorbilidad psiquiátrica

• Atomoxetina (Strattera®)

– Aumenta norepinefrina

– Dolores abdominales y de cabeza

– Aumento de las ideas de suicidio

2. No estimulantes

• Guanfacina ER (Intuniv®)

– Controla la atención y el impulso

– Dolores abdominales y cabeza

– Hipotensión y bradicardia

Mitos y leyendas

“El niño no come”

“Se va a quedar bajito”

“Empeorarán los tics”

“Habrá que hacerle análisis a todas horas para controlarlo…”

Y para concluir…

- Concienciaros alta prevalencia

- Informaros de su síntomas, causas y consecuencias

- Alarmaros de que el TDAH infantil se mantendrá:

80% adolescentes 60% adultos

- Familiarizaros con su tratamiento