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TDAH Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad

Alberto Pérez Murillo

Eva Sofía Cubero Saldaña

C.S. Almozara

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ÍNDICE

1. Definición, página 3 2. Historia, página 3 3. Epidemiología, página 4 4. Etiología, página 5 5. Clínica, páginas 5-9 6. Diagnóstico según DSM V, páginas 7-8 7. Diagnóstico diferencial, páginas 9-10 8. Tratamiento, páginas 10-14 9. Algoritmos, páginas 15 y 16 10. Bibliografía, página 16

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1. DEFINICIÓN

El TDAH es un trastorno neurobiológico con un fuerte componente genético que se inicia en la infancia. Las personas con TDAH se caracterizan por manifestar síntomas de hiperactividad, impulsividad, inatención y alteraciones de sus funciones ejecutivas. La triada sintomatológica se acompaña, en la mayoría de las ocasiones, de síntomas de otras esferas psicopatológicas (comportamentales, afectivas, académicas, físicas, así como déficits en rendimientos neurocognitivos: función ejecutiva, memoria, visopercepción, etc.), siendo difícil delimitar la existencia real de cuadros comórbidos asociados y matizando éstos, si los hubiera, la evolución, el pronóstico y la eficacia terapéutica.

Es un trastorno crónico, no tiene cura, pero se controla gracias al tratamiento multidisciplinar individualizado. Es un síndrome evolutivo: por lo general, la impulsividad y la inatención se mantienen en la edad adulta, con mayor o menor afectación, y la hiperactividad se vuelve subjetiva, traducida en una sensación de inquietud más o menos intensa.

Los síntomas descritos pueden encontrarse en cualquier persona sin TDAH. Estos síntomas se convierten en trastorno cuando no se ajustan a lo esperado en niños, niñas o adolescentes de la misma edad, desarrollo y coeficiente intelectual y su severidad afecta significativamente el desarrollo y calidad de vida del afectado/a en más de dos ámbitos.

Puede haber casos en los que el TDAH se compense, si la persona tiene un alto

coeficiente intelectual o si posee una personalidad perfeccionista, por ejemplo.

La evolución de los síntomas interactúa con la modulación de los factores ambientales.En el pronóstico del TDAH, el tratamiento multidisciplinar es fundamental

y un entorno favorable puede mitigar el trastorno, al tiempo que un ambiente adverso puede agudizarlo.

2. EPIDEMIOLOGÍA

El TDAH, aunque suele detectarse en la infancia, es una enfermedad crónica. En España hay pocos estudios de prevalencia. En un estudio realizado en Sanlúcar la

Mayor (Sevilla) en 1993 en niños de 6-15 años utilizando el cuestionario de Conners, la prevalencia fue del 4-6%. Según la Guía de Práctica Clínica en TDAH, del Ministerio de

Sanidad afecta entre el 3 y el 7% de la población infantil en España. Se estima que más del 80% de los niños que presentan el trastorno continuarán padeciéndolo en la

adolescencia, y cerca del 65% lo presentarán también en la edad adulta, aunque las manifestaciones del trastorno irán variando notablemente a lo largo de su vida.

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3. HISTORIA

La denominación de lo que hoy en día conocemos como “Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad” ha ido evolucionando según el síntoma al que se le ha dado

mayor importancia en las investigaciones científicas. Sólo vamos a referirnos a los momentos más importantes y que nos darán una visión general de su evolución histórica.

Encontramos los primeros registros escritos en 1798, en el libro “Una investigación

sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental”, de Sir Alexander Crichton. Este médico escocés describió las características de lo que entendemos actualmente como TDAH predominantemente inatento, denominándolo “Mental Restlessness” (Agitación o Inquietud Mental), haciendo referencia a un estado inquieto y a la incapacidad para atender con constancia.

Años más tarde, en 1845, el médico psiquiatra, Heinrich Hoffmann, escritor e ilustrador de cuentos, escribió la obra titulada “Der Struwwelpeter” (Pedro el

Melenas), un conjunto de 10 cuentos sobre diversos problemas psiquiátricos de la infancia y la adolescencia. Posteriormente, en 1902, el pediatra británico George Still,

en su artículo publicado en la revista “The Lancet”, describió a un grupo de 20 niños con síntomas similares a lo que hoy en día se diagnosticaría como TDAH del tipo

combinado.

El período entre 1950 y 1970, está considerado como la edad de oro de la hiperactividad, según Barkley. A finales de los años 50 surgen diferentes hipótesis.

Es en 1968, que siguiendo esta tendencia, el TDAH aparece por primera vez en el DSM II o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (segunda edición), con

el nombre de “Reacción Hiperkinética de la infancia”. Las investigaciones de Virginia Douglas en 1972 influyeron de manera decisiva en el cambio de denominación del

TDAH en el DSM III, (Tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales, 1980) y el trastorno pasó a denominarse Trastorno de Déficit de

Atención con o sin hiperactividad (TDA+H y TDA-H).

En la revisión del DSM IV-TR (APA, 1994/2000), el trastorno pasa a denominarse TDAH, se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y está incluido en los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador, junto con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante

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4. ETIOLOGÍA

Se considera que el TDAH no tiene una causa única, sino que se da por una serie de factores biológicos y psicosociales que interactúan entre sí. Por un lado, una

producción irregular en dos neurotransmisores como son dopamina y noradrenalina; y, por el otro, la predisposición genética, que se traduce en un

riesgo del 57% de que el niño presente este trastorno si uno de los dos padres también lo tiene.

Sin embargo, ahora diversos estudios de neuroimagen han demostrado que los niños con TDAH presentan un deterioro cerebral. “El TDAH se asocia a un déficit en la estructura y la función de las sustancias químicas del cerebro, en particular en las zonas que son importantes para la atención y el autocontrol. Estas pruebas, que muestran que existen alteraciones neurobiológicas en los pacientes, ratifican que el TDAH no es una enfermedad inventada, tal y como afirma la Dra. Katya Rubiá, Profesora en Neurociencias Cognitivas en el Instituto de Psiquiatría de Londres y directora del Departamento de Neuropsicología del desarrollo y Neuroimagen.

5. CLINICA

El TDAH va mucho más allá de los tres clásicos síntomas como hiperactividad, falta

de atención e impulsividad, afectando a todas las áreas de la vida del paciente relacionadas con el desarrollo social y emocional.

En la vida cotidiana, los niños con TDAH son incapaces de permanecer quietos y concentrados en una actividad, no atienden y tienen un mal comportamiento.

Asimismo, presentan retraso psicomotor, trastorno del lenguaje y dificultades en la grafía, que muchas veces se confunde con falta de interés o incapacidad del niño para

aprender. A todo ello se le debe añadir su mala gestión de las emociones, que les lleva a tener problemas con sus compañeros y a que a menudo se les etiquete como ‘los

malos de la clase’.

El resultado es una elevada desadaptación y falta de integración social. Por este motivo, “muchas veces, cuando diagnosticamos TDAH a un niño y los padres conocen en mayor profundidad este trastorno, sienten cierto alivio porque se dan cuenta de que no es que hayan fracasado en la educación de su hijo, si no que existe un problema orgánico que provoca ese mal comportamiento y que puede ser tratado.

A. Signos y síntomas en menores de 6 años:

1. Hiperactividad: inquietud motora excesiva (siempre corriendo, no permanece

sentado, cuando lo está moviéndose, etc.). 2. Déficit de atención: escasa duración en un juego, fichas escolares, etc., aún

gustándole. 3. Impulsividad.

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Síntomas asociados:

Conductas oposicionistas, desafiantes

Gran Irritabilidad Problemas de sueño

Retraso en el lenguaje Dificultades escolares

Déficit coordinación motora

Problemas de relación familia y compañeros

B. Signos y síntomas en edad escolar:

1. Hiperactividad: hiperactividad motora y vocal. Dificultad para permanecer sentado y seguir las tareas, etc.

2. Déficit de atención: pobre mantenimiento de atención y fácil distraibilidad. 3. Impulsividad: dificultad en esperar, disminución conciencia de daño,

incremento de accidentes, etc. Síntomas asociados:

Área comportamental: Oposicionismo, desobediencia, rabietas frecuentes,

agresividad, negativismo, etc.

Área afectiva: labilidad afectiva, cambios de humor frecuentes, baja tolerancia a las frustraciones, etc.

Área escolar: bajo rendimiento académico, posible repetición de curso, etc.

Área física: Problemas de sueño, incoordinación motora, etc.

Lenguaje: Dificultades en interacción social, seguir instrucciones complejas, reciprocidad en conversación.

Alteraciones neurocognitivas: Disminución función ejecutiva, alteraciones visoperceptivas, etc.

C. Signos y síntomas en la adolescencia

Síntomas diana:

1. Hiperactividad: Disminuye considerablemente, puede no detectarse, más

movimientos de manos, pies, etc., que permanecer sentado. 2. Déficit de atención: Se mantienen los déficit siendo la demanda atencional

mayor teniendo mayores consecuencias académicas. 3. Impulsividad: Participar en actividades de riesgo, etc.

Síntomas asociados:

Área comportamental: Problemas de relación con compañeros y familia,

mentiras frecuentes, desobediencia, incremento agresividad, etc.

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Área afectiva: Incremento autoconciencia del trastorno y secundarios problemas emocionales (a veces sintomatología afectiva), labilidad afectiva, cambios de humor, irritabilidad, baja autoestima, excitabilidad.

Área académica: Muchos repetición de cursos, mayores dificultades académicas.

Cognitivas: Disminución función ejecutiva, dificultad en planificar y organizar es ahora más evidente.

6. DIAGNOSTICO SEGÚN DSM-V

Hay algunos cambios en el DSM-5 para el diagnóstico del TDAH: los síntomas ahora pueden ocurrir a partir de los 12 años en vez de a los 6; muchos síntomas ahora

necesitan presentarse en más de un solo entorno en vez de solo algunas limitaciones en más de un solo entorno; se añadieron nuevas descripciones para mostrar cómo los

síntomas podrían verse a más edad; y para los adultos y adolescentes de 17 años o más; solo 5 síntomas son necesarios en vez de los 6 que se necesitan para los niños pequeños. A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere

con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por Inatención y/o Hiperactividad:

1. Inatención

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Los síntomas no son sólo

una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención

en clases, conversaciones o lectura prolongada). Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por

ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae

rápidamente y se evade con facilidad). Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por

ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los

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materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de

informes, completar formularios, revisar artículos largos).

Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).

Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas,

pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta

directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para

comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.

Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).

Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

Con frecuencia habla excesivamente.

Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede

inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).

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B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes

de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o

familiares; en otras actividades). D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias). Con base en los tipos de síntomas, es posible presentar cuatro clases de TDAH:

Combinado: si se ha presentado suficientes síntomas de tanto el criterio de falta de atención como el de hiperactividad impulsiva en los últimos seis meses.

Predominantemente inatento: si ha presentado falta de atención, pero no se ha presentado hiperactividad compulsiva en los últimos seis meses.

Predominantemente hiperactivo impulsivo: si ha presentado suficientes síntomas de hiperactividad impulsiva, pero no ha tenido falta de atención en los últimos seis meses.

“Tempo cognitivo lento” (Sluggish cognitive tempo)

Debido a que los síntomas pueden cambiar con el tiempo, también es posible que con el tiempo cambie el tipo.

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos psiquiátricos:

Trastorno disocial: Delimitar si los síntomas comportamentales en intensidad, frecuencia y gravedad cumplen criterios de Trastorno Disocial.

Trastorno de aprendizaje escolar: Delimitar si existe un T. Aprendizaje o es un fracaso/retraso escolar como consecuencia de los problemas cognitivos del

trastorno. Trastorno afectivo: Depresión: Delimitar si los síntomas afectivos son

consecuencia/resultado de los problemas del trastorno, y si realmente cumplen criterios de alguna categoría diagnóstica de T. Afectivos (en criterios son

excluyentes) Transtorno afectivo: Manía: Delimitar si los síntomas considerados como

maniacos son síntomas acentuados del propio TDAH .Cuidado con

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solapamiento de síntomas en criterios, ver cronicidad, etc. (en criterios son excluyentes)

Otros trastornos: T. Ansiedad, T. generalizados del desarrollo, Esquizofrenia, etc: Delimitar si los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad cumplen las características del TDAH o son síntomas asociados a

estos otros trastornos (cuidado con los TGDs en años preescolares)

Trastornos médicos Déficits sensoriales: Auditivos, visuales.

Efectos secundarios farmacológicos: Anticonvulsivantes, antihistamínicos, benzodiacepinas, betabloqueantes, fenotiacinas, teofilinas, fenobarbital.

Enfermedades neurológicas: Epilepsias, Trastornos del movimiento (Corea de Sydenham, PANDAS), Trastornos neurocutáneos, Neurofibromatosis tipo I,

Trastornos neuromusculares, Miotonía Distrófica, Enfermedades neurodegenerativas, Leucodistrofia metacromática, Enfermedades

metabólicas, Adrenoleucodistrofia. Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Resistencia a la

hormona tiroidea. Trastornos genéticos: Síndrome del X Frágil, Síndrome de Klinefelter, Síndrome

de Turner, Síndrome 47 XYY, Síndrome velo-cardio-facial, Síndrome Williams.

8. TRATAMIENTO

Aunque los tratamientos farmacológicos alcanzan un éxito valorado en un 70-80%

en pacientes adecuadamente diagnosticados, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias. Además, la diversidad de síntomas que sufre el niño con TDAH

en todas las áreas de su vida exige un abordaje multimodal. Esto supone la realización simultánea y coordinada de aproximaciones terapéuticas farmacológica, psicológica,

psicopedagógica y psicosocial.

Tratamientos sin medicamentos: Capacitación conductual para padres, terapia psicosocial y programas escolares

Medicamentos: Las familias pueden utilizar simultáneamente tratamientos con y sin medicamentos.

A. Tratamientos sin medicamentos

Se han utilizado varios tipos de tratamientos sin medicamentos para los niños con TDAH.A veces, toda la familia participa en estos tratamientos. Capacitación conductual para padres

1. Los programas de capacitación conductual para padres les enseñan formas

mejores de ayudar a los niños o adolescentes. A menudo, los padres y el niño acuden juntos a las sesiones de capacitación conductual. Por lo general, los

programas se enfocan primeramente en lograr que haya un vínculo sano entre

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los padres y el niño. Los programas enseñan a los padres a entender la conducta del niño. Los padres aprenden técnicas para ayudar al niño a evitar

problemas de conducta antes de que empiecen. Los padres pueden aprender a organizar las tareas de la forma que sea más fácil para que el niño o

adolescente las complete. Los programas de capacitación conductual para padres les enseñan a crear un sistema de recompensas y de consecuencias. Las

sesiones del programa por lo general se realizan en un consultorio y pueden haber sesiones semanales por un periodo de varias semanas o meses. Por lo general, en estos programas se cobra una cuota. Algunos de estos costos pueden estar cubiertos por su seguro.

2. Terapia psicosocial Un terapeuta capacitado puede hablar con los niño y otros miembros de la familia para controlar las conductas, emociones y mejorar la forma como se relaciona con otros compañeros. Por lo general las sesiones de tratamiento se realizan en un consultorio. El terapeuta puede sugerir sesiones semanales durante varias semanas, meses o años, de acuerdo con las necesidades del niño. Los terapeutas por lo general cobran una tarifa por hora de tratamiento. Algunos de estos costos pueden estar cubiertos por su seguro.

3. Programas en la escuela El Individuals with Disabilities Education Act (Ley para la Educación de las Personas con Discapacidades, IDEA por su sigla en inglés)

exige a las escuelas públicas brindar servicios de educación especial a los niños que la requieran. Los niños con TDAH suelen estar incluidos. Los especialistas

en educación de las escuelas ayudan a los estudiantes con TDAH a tener éxito académico y a progresar con su aprendizaje. Ellos pueden colaborar con el

niño, los padres y los profesores para hacer modificaciones al salón de clases, actividades escolares o tareas escolares. Se crea un programa educativo

individualizado (IEP, por su sigla en inglés) con especialistas en educación, profesores y padres. El IEP especifica las acciones que se toman en la escuela

para ayudar al niño a tener éxito. Estos planes se revisan al terminar el año y se le entregan al siguiente profesor del niño. Estos servicios pueden ser gratuitos

para las familias que viven dentro del distrito escolar.

B. Medicamentos Existen dos tipos de medicamentos para tratar los síntomas del TDAH: estimulantes

y no estimulantes. Hay muchos tipos y marcas distintas de estos medicamentos. Todos los medicamentos para tratar el TDAH tienen posibles efectos secundarios. Se piensa que estos medicamentos funcionan cambiando la cantidad de ciertas sustancias químicas del cerebro.

1. Estimulantes

Los estimulantes pueden ser de acción breve (actúan de 4 a 6 horas) o de acción prolongada (actúan de 8 a 12 horas). Los niños y adolescentes por lo general toleran

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bien estos medicamentos. Pueden administrarse por vía oral o por medio de un parche en la piel.

Todos los estimulantes parecen mejorar los síntomas de TDAH en los niños de 6

años y mayores por períodos de meses a años, con pocos efectos secundarios, pero no existe suficiente investigación para saberlo con certeza.

El estimulante metilfenidato (Ritalin® y Concerta®, entre otros) funciona y por lo

general es seguro para tratar los síntomas de TDAH, pero no existe suficiente investigación para saber si es seguro para niños preescolares (menores de 6 años) por más de 1 año. Los estimulantes se han estudiado muy poco en niños menores de 6 años.

2. No estimulantes

Atomoxetina (nombre comercial: Strattera®) El efecto de la atomoxetina puede

aumentar la sustancia llamada norepinefrina en el cerebro. La atomoxetina está aprobada por la FDA para niños de 6 años y mayores y se toma por vía oral. La atomoxetina (Strattera®) es segura y parece funcionar bien para tratar los síntomas

de TDAH en niños de 6 años y mayores durante varios años, pero no existe suficiente investigación para saberlo con certeza él.

Guanfacina ER (nombre comercial: Intuniv®) La guanfacina de liberación

prolongada interactúa con la parte del cerebro que controla la atención y el impulso. Está aprobada por la FDA para niños de 6 años y mayores. Se toma por vía oral.

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C. Algoritmo diagnostico

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9. BIBLIOGRAFÍA

GRUPO DE TRABAJO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. FUNDACIÓ SANT JOAN DE DÉU. (2010). Guía de Práctica Clínica

sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescente. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

HIDALGO, I. y SOUTULLO, C. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.