SINDROME DE CUSHING

REBECA ARIZA-CS”TORERO LA PAZ”

CLAUDIA UTA-CS”ALMOZARA”

INTRODUCCIÓN Es el conjunto de

signos y síntomas resultante de la elevación persistente ,inapropiada y mantenida de los niveles circulantes en sangre de glucocorticoides ó hipercortisolismo.

FISIOPATOLOGIA I La corteza suprarrenal

está subdividida en : zona externa glomerular (que produce fundamentalmente mineralocorticoides: aldosterona) y las zonas internas, fasciculata y reticular(que producen glucocorticoides :cortisol y andrógenos(DHEA).

FISIOPATOLOGIA II

ETIOLOGIA I Síndrome de

Cushing exógeno o yatrógeno:se debe a la administración de esteroides o de ACTH. Los pacientes presentan fenotipo Cushing.

ETIOLOGIA IISíndrome de Cushing endógeno:

1ºACTH-dependiente:se debe a un aumento patológico de la secreción de ACTH, sea cual sea su origen.

1. Por un adenoma hipofisario secretor de ACTH. Es lo que se conoce como enfermedad de Cushing hipofisaria.

2. Por una secreción ectópica de hormona hipotalámica estimulante de la secreción de ACTH o de CRH.

-tumores carcinoides de pulmón, timo, intestino, páncreas -carcinoma microcitico de pulmón -tumores de los islotes pancreáticos -carcinoma medular de tiroides -feocromocitoma

3.Produccion ectópica de CRH

ETIOLOGIA III

2ºACTH-independiente: Adenoma/carcinoma suprarrenal

productor de cortisol hiperplasia nodular suprarrenal síndrome de Mc Cune-Albright displasia micronodular adrenal ( familiar/

esporádica)

ANATOMIA PATOLOGICA en los síndromes de

producción ectópica de ACTH se encuentra una hiperplasia suprarrenal bilateral difusa. El grado de hiperplasia depende del tiempo de evolución y de la intensidad del exceso de ACTH

la mayoria de los casos de enfermedad de Cushing hay un pequeño microadenoma (de 3-10 mm de diámetro)

SIGNOS Y SINTOMAS I Obesidad

Hta

Lesiones cutáneas:estrías de color rojo vinosas

DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

En la cara-aspecto de luna llena

Region abdominal y la parte posterior del cuello-aspecto de joroba

SIGNOS Y SINTOMAS II

Osteoporosis Caída de cabello Acne Rasgos de virilización Eritema facial Hirsutismo Trastornos menstruales

SIGNOS Y SINTOMAS III Cambios

neuropsiquiátricos y cognitivos con labilidad emocional, depresión,

irritabilidad, ansiedad , ataques de pánico, paranoia e insomnio

Euforicos o maniacos

Manifestaciones paraclinicas alcalosis metabólica

con hipopotasemia hiperglucemia alteraciones

hematológicas alteraciones del

metabolismo lipídico la supresión de las

ejes tiroidea y gonádica

DIAGNOSTICO DEL HIPERCORTICOLISMO I Screening : cortisoluria, test de 1 mg de

dexametasona (DXT) y la determinación de cortisol en saliva.

Cortisoluria 24 horas. Se considera positivo cuando es mayor del límite normal, se considera normal entre 100 y 140 microgramos/día. Si el valor obtenido es tres veces superior al límite máximo, se puede proceder al diagnóstico definitivo de síndrome de Cushing. Si la recogida es correcta, constituye una de las mejores pruebas.

DIAGNOSTICO DEL HIPERCORTICOLISMO II Test de supresión con 1 mg DXT de Nuget. Se

administra 1 mg de DXT entre las 11 y 12 horas de la noche del día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático al día siguiente en ayunas. La falta de supresión por debajo de 1,8 microgramos/dl hace que la prueba se considere positiva.

Cortisol en saliva. Se realiza entre las 11 y 12 horas de la noche. En las personas sanas el nivel será muy bajo a estas horas de la noche, pero en personas con el síndrome de Cushing estará muy elevado.

DIAGNOSTICO DEL HIPERCOTICOLISMO

DIAGNOSTICO DEL HIPERCOTICOLISMO III

Test clásico 2 DTX de Little débil (test largo de supresión débil). Se realiza administrando 0,5 mg/6 horas durante 48 horas(2 mg cada 2 días).

Cortisol nocturno: fisiológicamente, el cortisol plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de este hecho descarta el síndrome de Cushing y la falta de supresión lo diagnosticaría.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO I El primer paso, siempre es proceder a la

determinación de ACTH para saber si nos encontramos ante Cushing ACTH dependiente (central o ectópico) o ante Cushing independiente (suprarrenal) .

Si ACTH es superior a 5-10 pg/ml con IRMA (método inmunorradiométrico) estamos ante ACTH-dependiente.

Si ACTH inferior a 10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o inferior a 5 pg/ml con IRMA estamos ante ACTH independiente y directamente realizamos prueba de imagen suprarrenal.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO II

Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se realiza con 2 mg/6 horas durante 48 horas (8 mg/ durante 2 días).

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO IIPruebas de valoración del eje. Test de CRH. Se administra CRH intravenosa y

determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. La prueba resulta positiva, con aumento de la ACTH y el cortisol basal, en la mayoría de pacientes con disfunción hipotalámica o tumor hipofisario productor de ACTH (macro y microadenoma).

Test de Metopirona. La administración de Metopirona induce la síntesis de cortisol,y en el paciente con el eje intacto provoca aumento de los niveles de ACTH y de los precursores del cortisol y de sus metabolitos.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO IIICateterismo de los senos petrosos inferiores.

Indispensable : en la diferenciación de la enfermedad de Cushing

por microadenoma con los tumores que producen ACTH de forma ectópica

cuando un síndrome de Cushing es ACTH- dependiente (niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipófisis

TRATAMIENTO I En el Cushing exogeno:se recomendará su

supresión siempre y cuando la causa que los indicó como tratamiento lo permite. Hay que disminuir la dosis de forma lenta si es posible y bajo supervisión médica. Si no es posible la retirada del fármaco, debido a la enfermedad, se debe vigilar con cuidado el nivel de glucosa en sangre, los niveles de colesterol, y el adelgazamiento de los huesos u osteoporosis.

TRATAMIENTO II Enfermedad de Cushing,

el tratamiento ideal consiste en extirpar el adenoma hipofisario, con lo cual se normaliza la secreción de ACTH y de cortisol y se conserva la función adenohipofisaria normal(adenomectomía selectiva transesfenoidal

TRATAMIENTO III Tratamiento médico ( indicado como preparación

para la cirugía hipofisaria o suprarrenal en pacientes con hipercorticolismo muy intenso, mientras se espera resultados del tratamiento radioterápico, y si ha fracasado el tratamiento quirúrgico):

fármacos de acción central (reserpina asociada a radioterapia, valproato, o bromocriptina)

fármacos que inhiben de forma reversible las síntesis adrenal de cortisol (metopirona o ketokonazol).

TRATAMIENTO IV Sd de Cushing de

producción ectópica de ACTH consiste en la extirpación del tumor responsable. Cuando nos encontramos ante un síndrome de Cushing oculto( que no se localiza tras 6 meses de intensa investigación) la suprarrenalectomía bilateral puede ser una opción terapeútica

BIBLIOGRAFIA -Davis G. Gardner, Dolores Shoback,Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology

Eight edition  -Farreras Rozman 16ª Edición. -Harrison Pricipios en Medicina Interna 17ª Edición. -ORTH, David N. Cushing´s syndrome. -KIRK, Lawrence F et al. Cushing disease: Clinical manifestations and diagnostic

evaluation. -Diez J, Rodriguez-Arnao MD, Gómez- Pan A. Hiperfucnción suprarrenal: Síndrome de

Cushig e Hiperaldosteronismo primario. En: Pombo Arias M. “Tratado de Endocrinología pediátrica.” 3ª ed. Madrid. Interamericana MacGraw-Hill 2002, 1007-1025.

-Savage MO, Lienhardt A, Lebrethon MC, Johnston LB, Huebner A, Grossman AB, Afshar F, et al. Cushing´s disease in childhood: presentation, investigation, treatment and long-term outcome. Hormone research. 2001;55 (Supl 1): 24-30.

-Anagnostis P, Athyros VG, Tziomalos C, Karagiannis A, Mikhilidis DP. The pathogenetic role of cortisol in the metabolic syndrome: A hypothesis. J Clin Endocrinol Metab.2009;94:2692-701.

-Rask E, Olsson T, Södeberg S, Andrew R Livingstone DE, Johnson O, et-al. Tissue-specific dysregulation of cortisol metabolism in human obesity. J Clin Endocrinol Metab.2001;86: 1418-21.

GRACIAS