17e pp hiperbilirubinemia dr id

Health Services Program

Program Kesehatan Ibu,

Bayi Baru Lahir dan Anak.

Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Dr. Eriyati IndrasantoDr. Nani DharmasetiawaniDr. Rinawati Rohsiswatmo

Dr. Risma Kerina Kaban

NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP)

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) HSP - USAID




Gambaran Umum Modul: Tujuan

Memperkenalkan

- Pengetahuan

- Kompetensi

- Keterampilan

Mengidentifikasi etiologi, diagnosis, dan menangani hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi (indirek) dan terkonyugasi (direk), pada bayi cukup bulan dan prematur

yang diperlukan untuk




Gambaran Umum Modul: Latar Belakang

• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus.

• Dua jenis :- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk

• Jenis paling umum: - peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/ indirek, - berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan.




Gambaran Umum Modul: Latar Belakang (lanj.)

• 60% bayi akan mengalami ikterus • sebagian besar bersifat jinak• tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat

menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius




Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran

1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk

2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis

3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi hiperbilirubinemia




Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran (lanj.)

4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk penyelidikan penyakit

5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi / indirek

6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi / direk




Ikterus klinis

• 60% dari neonatus• Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl




Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ? bilirubin bilirubin ensepalopati

KernikterusTahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap burukTahap 2: Demam, hipertonia, opistotonusTahap 3: Kondisi terlihat membaikSekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang




Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal• ganglia basal: globus palidus

nukleus subtalamik• nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik

fasialis • nukleus serebral

Neuropatologi kernikterus




• 1970an - Kernikterus telah dieliminasi • 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat • 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah




• Mekanisme fisiologis vs non fisiologis• Ikterus non- fisiologis:

diagnosis diferensial• tatalaksana

Ikterus neonatorum




Metabolisme BilirubinHEME + Globin

BILIVERDIN

BILIRUBINAlb

UCBHATI

CO(Heme Oksigenase)

Bilirubin terkonyugasiBilirubin bebas/ tidak terkonyugasi




Tidak terkonyugasi:• Bilirubin indirek• Tidak larut dalam air• Berikatan dengan albumin

untuk transport• Komponen bebas larut

dalam lemak• Komponen bebas bersifat

toksik untuk otak

Terkonyugasi:• Bilirubin direk• Larut dalam air• Tidak larut dalam lemak• Tidak toksik untuk otak

Bilirubin




Keracunan BilirubinKadar bilirubin indirek

20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?• Usia kehamilan• Hemolisis• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,

sepsis• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan

albumin




Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?

• Meningkatnya produksi bilirubin– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi– Penurunan usia sel darah merah

• Menurunnya ekskresi bilirubin– Penurunan uptake dalam hati– Penurunan konyugasi oleh hati– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu




0

2

4

6

8

10

12

14

HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

S.Bili mg/dl

Ikterus Fisiologis




IKTERUS FISIOLOGIS• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada

bayi cukup bulan – Awitan terjadi setelah 24 jam– Memuncak pada 3 sampai 5 hari– Menurun setelah 7 hari.

• Bayi cukup bulan rerata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.

• Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.

• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin




Kadar bilirubin berdasarkan waktu

• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)




Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

02468

10121416

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormalPrematur




Ikterus pada bayi prematur

• Awitan terjadi lebih dini• Puncak lebih lambat• Kadar puncak lebih tinggi• Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang –

sampai dengan 2 minggu• Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?




Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis non- fisiologis




IKTERUS NON FISIOLOGIS• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam• Tingkat cutoff > 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur?• Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur• Tanda penyakit lain




HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

• Hematoma darah ekstravaskuler, memar• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B• Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD

Sferositosis herediter • Polisitemia




IKTERUS NEONATORUM – kasus ( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kgPersalinan normal, usia kehamilan 39 mingguDiperbolehkan pulang pada usia 24 jamIkterus dan letargi ditemui pada usia 5 hariLAB: Bilirubin serum total 37mg/dL Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6% Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatifKejang, apnea, opistotonus selama TxTukarUsia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan

hipotonia




Defisiensi G6PD• Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier 2-

6% di Indonesia)• Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif• >150 mutasi• Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di

hari ke-4 dan 5• Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap

anemia• Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal• Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu• Uji negatif palsu dengan retikulositosis• Analisis DNA




HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETION)

• Prematuritas• Hipotiroidisme• Bayi dari ibu penderita diabetes• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil

transferase herediter• Kelainan metabolisme lain




HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBABdisekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung

SIRKULASI ENTEROHEPATIK• Penurunan asupan enteral• Stenosis pilorik• Atresia/stenosis usus• Ileus mekonium• Sumbatan/plug mekonium• Penyakit Hirschsprung




GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk

• Kolestasis• Atresia biliaris• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL# Waktu timbul# Warna tinja# Warna urine




HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB campuran berbagai sebab

• Sepsis bakterial• Infeksi intra uterus: TORCH• Asfiksia




• Riwayat• Pemeriksaan fisis:

– Usia kehamilan– Aktivitas/pemberian minum– Kadar ikterus – pucat– hepatosplenomegali– memar, cephalhematoma

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis




Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besar– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain– Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang– Infeksi kongenital – Defisiensi G-6-P-D




Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

• Kemungkinan besar– Infeksi– Defisiensi G-6-P-D

• Kemungkinan yang lebih jarang– Rh, ABO, sferositosis




HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium– Kadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Uji Coomb direk pada bayi– Hemoglobin– Sediaan apus darah– Hitung retikulosit




tatalaksana HIPERBILIRUBINEMIA

• Hidrasi – Pemberian asupan• Fototerapi• Transfusi tukar

• Fenobarbital• Tin protoporphyrin




American Academy of PediatricsSubcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

tatalaksana Hiperbilirubinemia pada neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004




tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI • Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang

untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus

berdasarkan risiko• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus

dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.




Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum

• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

asupan kalori/dehidrasi Ikterus

• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia




• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa

golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12

jam• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,

lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus




Penilaian klinis untuk beratnyaikterus

• Laju sefalokaudal– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi




Bilirubinometer Transkutan•Berguna sebagai alat penapisan•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan•Tidak akurat setelah fototerapi




• Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif• Usia kehamilan 35-36 minggu• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama• Hematoma sefal atau memar yang nyata• Ras Asia• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata• Ikterus pada 24 jam pertama • Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona

berisiko tinggi

Menilai Faktor Risiko Ikterus




Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang sehat:

• Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi• Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840• Perbedaan ras – 5% Asia

Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum24 jam: 8 mg/dl (137 M/L)

48 jam : 14 mg/dl (239 M/L)72 jam : 16 mg/dl (273 M/L)84 jam : 17 mg/ dl (290 M/L)

Kadar bilirubin berdasarkan waktu Bhutani et al, Pediatrics 1999




Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang Bhutani et al., Pediatrics 1999




Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebihAmerican Academy of Pediatrics, Juli 2004




FOTOTERAPIBUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm




FOTOTERAPIIsomer bilirubin non konyugasi natural : ZZZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Foto isomerisasi

Struktural isomerisasi

fotooksidasi




Mengukur Memadai atau Tidaknya Fototerapi




Fototerapi Intensif • Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.

• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan

• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

• Berkala versus kontinyu• Hidrasi




Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi– Pemisahan ibu dengan bayi– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi

pada bayi prematur– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus

kolestatik)




Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai

0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.




Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada: • usia bayi• penyebab hiperbilirubinemia




Transfusi Tukar




Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004




Transfusi Tukar

Produk sisa

Partially packedRed Blood Cells

Volume GandaTransfusi Tukar2 X 85 mL/ kg




• Gagal jantung• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,

toksisitas sitrat• Emboli udara• Trombositopenia• Sepsis bakteri• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi• Enterokolitis nekrotikans• Trombosis vena portalAngka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

Transfusi Tukar - Komplikasi




Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

Berat (g) Memulai fototerapi (mg/ dl)

Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl)

500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20

???




Kasus 1:

Bayi laki-laki, Bilirubin Total : 13,0 mg / dl (usia 36 jam)• Ibu O Rh positif• Bayi A Rh positif• Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam• Bilirubin direk 0,7 mg/dl• Hematokrit 38 %• Hitung retikulosit : 8%• Gambaran darah: terdapat mikrosferosit DIAGNOSIS?




Kasus 2

Bayi perempuan• Bilirubin total 13 mg/ dL• Bilirubin direk 0,3 mg/ dL• Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam• Bayi menerima ASI• Ibu golongan darah A Rh positif




Breastmilk jaundice

0

5

10

15

20

25

day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

normalB.M. jaundiceBMJ- stop BM




Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran

1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk

2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis

3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi hiperbilirubinemia




Gambaran Umum Modul: Tujuan Pembelajaran (lanj.)

4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk penyelidikan penyakit

5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek

6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk




TERIMA KASIH

17e pp hiperbilirubinemia dr id

Documents