BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu masalah kegawatan pada bayi baru

lahir. Hal ini disebabkan oleh peningkatan unconjugated bilirubin serum sampai

dengan kadar 20 mg/dl sering menyebabkan ”kern ikterus”, sehingga fungsi otak

terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian.

Hiperbilirubinemia pada neonates atau ikterus neonatorum sering ditemukan

pada minggu pertama setelah lahir terutama pada bayi kecil (< 2500 gram) dan

kurang bulan yaitu < 37 minggu (60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi

kurang bulan). Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada

sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang

menetap atau menyebabkan kematian. Serum bilirubin pada ikterus fisiologis berkisar

5-6 mg/dL (86-103 μmol/L), timbul 48-120 jam setelah bayi lahir, dan pada bayi-bayi

Asia atau bayi-bayi dengan usia kehamilan 35-37 minggu, level serum bilirubin tidak

meningkat.

Pada umumnya, peningkatan kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak

memerlukan pengobatan. Namun pada beberapa kasus dapat berhubungan dengan

beberapa penyakit, seperti penyakit hemolitik, kelainan metabolic dan endokrin,

kelainan hati, dan infeksi. Pada kadar lebih 20 mg/ dl, bilirubin dapat menembus

sawar darah otak (blood brain barrier) sehingga bersifat toksik terhadap sel otak.

Peningkatan bilirubin serum akan menyebabkan bilirubin yang belum dikonjugasi di

hati atau unconjugated bilirubin , disebut kern-ikterus. Pada kern-ikterus fungsi otak

terganggu dan mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian. Oleh

karenanya harus selalu waspada, khususnya terhadap bilirubin indirek karena sifatnya

1

yang toksik dan merusak jaringan (ensefalopati bilirubin/kern ikterus). Sampai bayi

berusia 7 hari, peningkatan level bilirubin indirek yang lebih tinggi lagi tergolong

patologis yang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan.

Insiden hiperbilirubinemia di Amerika 65%, Malaysia 75%, sedangkan di

Surabaya 30% pada tahun 2000, dan 13% pada tahun 2002. Insidens ikterus di

Indonesia pada bayi cukup bulan di beberapa RS pendidikan antara lain RSCM, RS

Dr Sardjito, RS Dr Soetomo, RS Dr Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%.1

Insidensi ikterus non fisiologis di RSU Dr Soetomo Surabaya 9,8% (tahun 2002) dan

15,66%. Mengingat kejadian hiperbilirubinemia sangat sering dijumpai, maka

sebagai calon dokter sangat penting mengetahui dan memahami tentang

hiperbilirubinemia, proses terjadinya, pencegahan samapai tatalaksananya baik yang

bersifat fisiologi maupun yang bersifat patologi.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui definisi dan epidemiologi hiperbiliruninemia

2. Untuk mengetahui etiologi dan faktor resiko hiperbiliruninemia

3. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi hiperbiliruninemia

4. Untuk mengetahui gejala dan tanda hiperbiliruninemia

5. Untuk mengetahui cara mendiagnosis hiperbiliruninemia

6. Untuk mengetahui dan memahami penatalaksanaan dan pencegahan

hiperbiliruninemia

7. Untuk mengetahui prognosis hiperbiliruninemia

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥ 5 mg/dl

(86µmol/L). Istilah hiperbilirubinemia sering disalah artikan sebagai ikterus berat

yang membutuhkan terapi segera. Sesungguhnya, hiperbilirubinemia dan ikterus

merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan yang sama. Hiperbilirubinemia

adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya

kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Ikterus

lebih mengacu pada gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan

hiperbilirubinemia lebih mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.

Sebagian besar hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak memerlukan terapi

khusus, tetapi karena potensi toksik dari bilirubin maka semua neonatus harus

dipantau untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat.

2.2. Epidemiologi

Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan baik pada

bayi cukup bulan maupun bayi prematur. Banyak bayi yang mengalami

hiperbilirubinemia dalam satu minggu pertama kehidupannya, terutama pada bayi

kecil (berat lahir <2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu). Data epidemiologi

yang ada menunjukkan bahwa lebih dari 50% bayi baru lahir menderita ikterus yang

dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupan. Angka kejadian

ikterus pada bayi baru lahir berkisar antara 50% pada bayi baru lahir cukup bulan dan

75% pada bayi yang kurang bulan.

3

2.3. Etiologi

Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena :

1. Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan

berumur lebih pendek.

2. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil

transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan

ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

3. Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim

glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat disebabkan oleh keadaan :

1. Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi

G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.

2. Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra

uterin.

3. Polisitemia

4. Ekstravasasi sel darah merah, sefalohematom, kontusio, trauma lahir.

5. Ibu diabetes

6. Asidosis

7. Hipoksia/ asfiksia

8. Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi

enterohepatik.

2.4. Faktor Resiko

1. Faktor Maternal

- Ras atau kelompok etnik tertentu ( Asia, Native American, Yunani)

- Komplikasi kehamilan ( DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

- Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik

- ASI

4

2. Faktor Perinatal

- Trauma lahir (sefalohematom, ekimosis)

- Infeksi ( bakteri, virus, protozoa)

3. Faktor Neonatus

- Prematuritas

- Faktor genetik

- Polisitemia

- Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)

- Rendahnya asupan ASI

- Hipoglikemia

- Hipoalbuminemia

2.5. Patofisiologi

2.5.1. Metabolisme Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan

bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-

reduksi. Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh

tubuh.Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari

penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosityang imatur dan

protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase (proses

eritropoesis yang tidak efektif). Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang

dibentuk dari heme dengan bantuan enzime oksigenase yaitu enzim yang sebagian

besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin inilah yang mengalami

reduksi oleh biliverdin reduktase menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α.

Pembentukan bilirubin bebas yang terjadi di sistem retikuloendotelial ini selanjutnya

dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin, kemudian akan

ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin ini disebut bilirubin tidak terkonjugasi yang

mempunyai sifat larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dapat melalui plasenta.

5

Dalam bentuk bilirubin tidak terkonjugasi ini, bilirubin sulit untuk diekskresikan

( karena sifatnya yag larut lemak ) dan  bisa dengan mudah melewati sistem saraf

pusat, toksik bagi saraf sehingga bisa terjadi

Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor

membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar.Berkurangnya kapasitas pengambilan

hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan

ikterus fisiologis. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaanligandin

(protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum

endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya

enzim uridine diphospate glucoronosyl transferase (UDPG-T)yang kemudian

menghasilkan bentuk bilirubin konjugasi. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang

terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaandan

selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam

usus,sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi

entero hepatik.Akan tetapi, bilirubin terkonjugasi tidak dapat langsung direabsorpsi

kecuali jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh

enzimβ glukoronidase yang terdapat dalam usus.Reabsorbsi kembali bilrubin dari

saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik

6

2.5.2. Hiperbilrubinemia

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produkis bilirubin berasal dari katabolisme

heme haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Bayi baru lahir akan memproduksi

bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 minggu/kgBB/hari.

Peningkatan produksi  bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit

bayi lebih pendek ( 70-90 hari) dibandigkan dengan orang dewasa (120 hari),

peningkatan degradasi heme,dan turn over sitokrom yang meningkat sehingga terjadi

peningkatan produksi bilirubin. Pada bayi juga terjadi reabsorbsi bilirubin dari usus

yang meningkat (sirkuasi enterohepatik), penurunan konjugasi oleh hati, penurunan

uptake dalam hati yang mengakibatkan terjadi penurunan penurunan ekskresi

7

bilirubin. Semakin muda usia gestasi: usia eritrosit lebih singkat dan kemampuan

hepar (uptake & konjugasi dalam hati) belum optimal.

Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat

terjadi. Pembentukan bilirubin secara berlebihan, gangguan pengambilan bilirubin tak

terkojugasi oleh hati, gangguan kojugasi bilirubin, penurunan ekskresi biliruin

terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat obstruksi atau

mekanik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga

mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama

mengakibatkan terkonjugasi

A. Pembentukan biliruin secara berlebihan

Penyakit hemolitik atau penigkatan kecepatan destruksi sel darah merupakan

penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul

sering disebut ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung

normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan. Beberapa

penyebab ikterus hemolitk yang sering adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S

pada anemia sel sabit), pemberian beberapa jenis obat – obatan,dan beberapa limfoma

atau pembesaran (limpa dan peningkata hemolisis). Sebagian kasus ikterus hemolitik

dapat diakibatkan oleh peningkatan destruki kasus ikterus hemolitik dapat

diakibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau prekursornya dalam

sumsum tulang (talasemia,anemia pernisiosa,porfiria). Proses ini dikenal sebagai

eritopoiesis tak efektif. Kadar bilirubin tek terkonjugasi yang melebihi 20 mg/100 ml

pada bayi dapat mengakibatkan kern ikterus.

Peningkatan jumlah sel darah merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan

pemecahan sel darah merah (inkompabilitas golongan darah dan Rh), deteksi sel

darah merh pada defisiensi G6PD atau sferositosis, polisitemia, infeksi

8

B. Gangguan pengambilan bilirubin

Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albuminn oleh sel – sel

hati dilakukan dengan memisahkan dari albumin dan mengikatkan pada protein

penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukan pengaruh terhadap

pengambilan bilirubin oleh sel – sel hati, asam flafas pidat (diakai untuk mengobati

cacing pita), nofobioson, dan beberapa zat warna kolesistografik. Hiperbiirubiemia

tak terkonjugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab

dihentikan. Dahulu ikterus neonatorum dan bebrapa kasus sindrom gilbert dianggap

leh defisiei protein peeria dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada

kebanyakan kasus demikian, telah di temukan defisiensi glukoronil keadaan ini

terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin.

C. Gangguan konjugasi bilirubin

Hiperbiliruinemia tak terkonjugasi yang ringan (≤ 12,9/100 ml) yang mlai

terjadi pada hari ke dua samapi kelima setelah lahir disebut ikterus fisiologis pada

neonatus, ikterus neonatorum yang normal ini disebabkan menngkat beberapa hari

setelah lahir sampai sekitar minggu ke dua, dan setelah itu ikterus akan menghilang.

Kern ikterus atau bilirubin ensefalopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak

terkonjugasi pada daerah basal gangglia yang bayak lemak. Bila keadaan ini tidak

segera ditangani maka akan terjadi kematian atau kerusakan neorologik berat

D. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi

Gangguan eksresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor – faktor

fungsional maupun obstruktis, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia

terkojugasi. Karena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini dapat

dieksresikan ke dalam kemih, sehingga menimbulkan urin bewarna gelap.

Urobionogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehngga terhilat pucat.

Peningkatan kadar blirubin terkonjugasi dapat disertai bukti – bukti kegagalan eksresi

hati lainnya. Seperti penigkatan kadar fosfatasealkali dalam serum, AST, kolestrol,

dan garam – garam empedu. Peninkatan garam – garam empedu dalam darah

9

menimbulkan gatal–gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh

hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingka dengan

hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.perubhan warna berkisar dari kuning jingga muda

atau ua sampai kuning hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu perubahn ini

merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus

obstrukstif. Kolestatis dapat bersifat intahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau

kolangiola) atau ekstrahepatik (mengeai saluran empedu diluar hati). Pada kedua

keaaan ini terdapat ganguan biokimia yang sama.

2.6. Tanda dan gejala

Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya ≥5

mg/dL.

Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai

kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan

ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning kehijauan

atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang

berat.

Warna kuning (ikterik) terlihat pada kulit, membran mukosa dan bagian putih

(sklera) mata.

Tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan kuning

pada tubuh dengan metode Kremer.

2.7. Klasifikasi

2.7.1. Hiperbilirubinemia Fisiologis

Kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada neonatus cukup bulan dapat

mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3 hari, setelah itu berangsur turun

Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini, kadar bilirubin naik

perlahan tapi dengan kadar puncak lebih tinggi, serta memerlukan waktu

10

lebih lama untuk menghilang, mencapai 2 minggu. Kadar bilirubin pada

neonatus prematur dapat mencapai 10-12 mg/dL pada hari ke-5 dan

masih dapat naik menjadi >15 mg/dL tanpa adanya kelainan tertentu.

Kadar bilirubin akan mencapai akan mencapai <2 mg/dL setelah usia 1

bulan, baik pada bayi cukup bulan maupun premature

Gambaran klinis ikterus fisiologis:

a. Tampak pada hari 3,4

b. Bayi tampak sehat (normal)

c. Kadar bilirubin total <12 mg%

d. Menghilang paling lambat 10-14 hari

e. Tak ada faktor resiko

2.7.2. Hiperbilirubinemia Non-Fisiologis/ Patologis

Keadaan di bawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia

nonfisiologis dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut:

- Awitan ikterus sebelum usia 24 jam, cepat berkembang

- Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam

- Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL

- Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum,

penurunan berat badan, apneu, takipnea, instabilitas suhu)

- Bisa disertai anemia

- Ikterus yang menetap >2 minggu

- Ada faktor resiko

11

2.8. Diagnosis

2.8.1. Anamnesis

o Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi

glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD)

o Riwayat keluarga dengan pembasaran limpa atau pengangkatan limpa,

penyakit hati, menandakan kemungkinan galaktosemia, deifisiensi alfa-1-

antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert, sindrom Crigler-

Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis kistik

o Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada

kemungkinan inkompatibilitas golongan darah atau breast-milk jaundice

o Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi virus atau

toksoplasma

o Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan

bilirubin dengan albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada

bayi dengan defisiensi G6PD (sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)

o Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau

hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan

ketidakmampuan hati memetabolisme bilirubin atau akibat perdarahan

intrakranial. Keterlambatan klem tali pusat dapat menyebabkan polisitemia

neonatal dan peningkatan bilirubin.

o Pemberian air susu ibu (ASI). Harus dibedakan antara breast-milk jaundice

dan breastfeeding jaundice.

a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan

asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI

belum banyak sehingga dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang

disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan ASI.

12

Ikterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundice,

karena dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis.

b. Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu (ASI).

Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 2-4%. Pada sebagian besar bayi, kadar

bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin terus

naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dL pada usia 14 hari ASI dihentikan

bilirubin turun secara drastis dalam 48 jam. Bila ASI diberikan kembali

bilirubin kembali naik tetapi umumnya tidak akan setinggi sebelumnya.

Mekanisme sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum

diketahui, tetapi diduga timbul akibat terhambatnya uridine

diphosphoglucuronic acid glucuronyl transferase (UDGPA) oleh hasil

metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-alpha 2-beta-diol yang ada di dalam

ASI sebagian ibu.

2.8.2. Pemeriksaan fisik

o Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan dengan menggunakan pencahayaan

yang memadai. Paling baik pengamatan dengan cahaya matahari lalu menekan

sedikit kulit yang akan diamati dengan jari tangan.

o Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan

ekstremitas. Tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat pewarnaan

kuning pada tubuh dengan metode kremer

o Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum, apnu,

suhu yang tidak menentu, sangat membantu menegakkan diagnosis penyakit

utama disamping keadaan hiperbilirubinemianya

13

Tabel 1. Pembagian ikterus menurut metode kremer

Hal-hal yang harus dicari pada pemeriksaan fisik:

o Prematuritas

14

Derajat Daerah Ikterus Perkiraan Kadar

Bilirubin

0 Tidak ada

1 Muka dan Leher 5.0 mg%

2 Dada sampai perut diatas umbilikus,

punggung

9.0 mg%

3 Perut dibawah umbilikus sampai lutut 11.4 mg%

4 Tangan dan kaki dibawah lutut 12.4 mg%

5 Telapak tangan dan kaki 16.0 mg%

o Kecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan polisitemia.

o Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan

o Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom

o Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah

ekstravaskular

o Petekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis

o Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital,

atau penyakit hati

o Omfalitis

o Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital

o Tanda hipotiroid

Pendekatan untuk menentukan kemungkinan penyebab :

A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama :

o Inkompatibilitas darah Rh, AB0 atau golongan lain

o Infeksi intrauterin (oleh virus, toxoplasma, dan kadang-kadang bakteri)

o Kadang-kadang oleh defisiensi G6PD

B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir 1. Biasanya ikterus fisiologis.

o Biasanya ikterus fisiologis

o Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau golongan

lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya

melebihi 5 mg% per 24 jam

o Defisiensi enzim G6PD juga mungkin

o Polisitemia

o Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahan hepar

subkapsuler dan lain-lain)15

o Hipoksia

o Sferositosis, elipsitosis, dan lain-lain

o Dehidrasi asidosis

o Defisiensi enzim eritrosit lainnya

C. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama 1

o Biasanya karena infeksi (sepsis)

o Dehidrasi asidosis

o Defisiensi enzim G6PD

o Pengaruh obat

o Sindrom Criggler – Najjar

o Sindrom Gilbert

D. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

o Biasanya karena obstruksi

o Hipotiroidisme

o Breast-milk jaundice

o Infeksi

o Neonatal hepatitis

o Galaktosemia

o Lain – lain

2.8.3. Pemeriksaan penunjang

o Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila

ikterus menetap sampai usia >2 minggu atau dicurigai adanya kolestasis.

16

o Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat

morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi

dengan hitung retikulosit.

o Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs’ test dari ibu dan bayi untuk

mencari penyakit hemolitik. Bayi dari ibu dengan Rhesus negatif harus

menjalani pemeriksaan golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs’ test

segera setelah lahir.

o Kadar enzim G6PD pada eritrosit

o Pada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin

untuk mencari infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi

kongenital, sepsis, defek metabolik, atau hipotiroid.

17

2.9. Tata Laksana

Hal-hal yang perlu diperhatikan ketika menemukan bayi dengan gejala kuning:

Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat jalan

dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2 minggu

Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini ASI

eksklusif lebih sering minimal 2 jam

Jika bayi tidak dapat menyusui, ASI dapat diberikan melalui pipa nasogastrik

atau dengan gelas dan sendok

Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat sinar matahari pagi selama 30

menit selama 3-4 hari. Jaga bayi agar tetap hangat

Kelola faktor resiko (asfkisa dan infeksi) karena dapat menimbulkan ensefalopati

biliaris

Setiap ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adlaah patologis dan

membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum

total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis.

Mengatasi hiperbilirubinemia:

1. Mempercepat konjugasi dengan pemberian fenobarbital.

Fenobarbital bekerja sebagai ‘enzyme inducer’ sehingga konjugasi dapat

dipercepat. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan

waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebih

bermanfaat bila diebrikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan bayi.

2. Fototerapi

3. Transfusi tukar

4. Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi. Contohnya

dengan pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat

diganti dengan plasma dosis 15-20ml/kgBB. Albumin biasanya diberikan

sebelum transfuse tukar dikerjakan, karena albumin akan mempercepat

18

keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang

diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar. Pemberian glukoas

perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energy.

2.9.1. Terapi Sinar

2.9.1.1. Terapi sinar (fototerapi) pada bayi dengan ikterus diberikan jika:

- Ikterus pada hari ke-1

- Ikterus berat yang mencapai telapak tangan dan telapak kaki

- Ikterus pada bayi kurang bulan

- Ikterus yang disebabkan hemolisis

- Dilakukan saat pra dan pasca transfusi tukar.

2.9.1.2. Cara Kerja Terapi Sinar (fototerapi)

Terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang

mudah larut dalam plasma dan lebih mudah dieksresi oleh hati ke dalam saluran

empedu. Meningkatnya fotobilirubin di dalam empedu menyebabkan bertambahnya

pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltic usus meningkat dan

bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus.

Molekul–molekul bilirubin pada kulit yang terpapar akan mengalami sinar

reaksi fotokimia yang relative cepat menjadi isomer konfigurasi, di mana sinar akan

mengubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah struktur bilirubin. Bentuk

bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk 4Z, 15E, yaitu bentuk isomer

nontoksik yang bsia diekresikan. Isomer bilirubin ini mempunyai bentuk yang

berbeda dari isomer asli, lebih polar dan bisa diekresikan dari hati ke dalam empedu

tanpa mengalami konjugasi atau membutuhkan pengangkutan khusus untuk

mengeksresikannya. Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan

kadar bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm.

19

2.9.1.3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan bayi yang diberi

fototerapi:

- Diusahakan agar bagian tubuh bayi yang kena sinar dapat seluas mungkin

dengan membuka pakaian bayi.

- Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan

cahaya

- Bayi diletakkan 8 inci dibawah sinar lampu. Jarak ini dianggap jarak yang

terbaik untuk mendapatkan energy yang optimal.

- Suhu bayi diukur berkala setiap 4-6 jam

- Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam atau sekurang-kurangnya sekali dalam

24 jam

- Hemoglobin juga harus diperiksa secara berkala terutama pada penderita

hemolisis

- Perhatikan hidrasi bayi, bila perlu konsumsi cairan dinaikkan

- Lamanya terapi sinar dicatat.

2.9.1.4. Komplikasi pada terapi sinar:

- Peningkatan ‘insensible water loss’ pada bayi

- Frekuensi defekasi yang meningkat akibat peningkatan peristaltik usus

- Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut ‘flea bite rash’ didaerah muka,

badan dan ekstremitas, namun akan segera hilang ketika fototerapi dihentikan

- Kenaikan suhu

- Gangguan minum, letargi, iritabilitas yang akan menghilang dengan sendirinya

2.9.2. Indikasi transfusi tukar

Pada umumnya, indikasi transfusi tukar adalah sebagai berikut:

1. Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek ≤20 mg%

2. Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/ jam

20

3. Anemia yang ebrat pada enonatus dengan gejala gagal jantung

4. Bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat<14mg% dan uji Combs direk positif

Pengobatan ikterus yang didasarkan pada kadar bilirubin serum

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi cukup bulan sehat

Bayi kurang bulan atau

terdapat faktor risiko

Bayi cukup bulan sehat

Bayi kurang bulan atau

terdapat faktor risiko

mg/dL mg/dL mg/ dL mg/dL

Hari ke-1 Setiap terlihat ikterus 15 13

Hari ke-2 12-15 10-12 25 15

Hari ke-3 15-18 12-15 30 20

Hari ke-4 dst

18-20 12-15 30 20

Panduan terapi sinar untuk bayi prematur

Berat Indikasi Terapi Sinar Bilirubin serum Total (mg/dL)

Indikasi transfusi tukar Bilirubin serum total (mg/dL)

<1000 g Dimulai dalam 24 jam pertama 10-12

1000-1500 g 7-9 12-15

1500-2000 g 10-12 15-18

2000-2500 g 13-15 18-20

Keterangan: Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total, bukan nilai bilirubin

tak terkonjugasi ataupun bilirubin terkonjugasi. Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,

instabilitas suhu, sepsis, asidosis atau albumin <3g/dL

21

Transfuse tukar segera direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching, retrocoils, opistotonus, demam, high pitched cry).

2.10. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Pada umumnya hiperbilirubinemia prognosisnya dubia ad bonam.

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek melewati

sawar darah otak. Maka pada penderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan

pemeriksaan berkala untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya.

2.11. Komplikasi

Dapat terjadi kern ikterus, yaitu keadaan kerusakan otak akibat perlengketan

bilirubin indirek pada otak. Gejalanya tidak spesifik, seperti bayi tidak mau

menghisap, letargi, gerakan tidak menentu, dan leher kaku. Biasanya terjadi pada

neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin > 20 mg %) dan disertai

penyakit hemolitik berat.

2.12. Pencegahan

Manganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8 – 12 kali/hari

untuk beberapa hari pertama.

Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada

bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

Memeriksa kadar bilirubin serum totaldan melihat hasilnya pada nomogram,

kita dapat mengetahui apakah bayi berada pada zona risiko rendah,

menengah, atau tinggi untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat.

22

Memeriksakadar bilirubin pada kulit dan jaringan subkutan, yaitu 23rans

cutaneous bilirubinometer. Hasil yang didapatakan berbeda dari kadar

bilirubin serum total, karena bilirubin yang diukur bukan bilirubin dalam

serum, melainkan bilirubin yang terdeposisi pada jaringan. Hasil pemeriksaan

23rans cutaneous bilirubinometer dipengaruhi oleh usia gestasi, keadaan

sakit, edema, dan pigmentasi kulit. Penggunaan kadar bilirubin transkutan

dimanfaatkan untuk skrining ikterus.

Pada ibu hamil dilakukan pemeriksaan golongan darah dan faktor Rhesus

Pengkajian faktor resiko terjadi nya hiperbilirubinemia

Faktor Resiko Mayor Faktor Resiko Minor

23

Kadar bilirubin serum total sebelum

dipulangkan berada pada zona risiko

tinggi

Kadar bilirubin serum total

sebelum pulang berada pada zona

risiko tinggi sedang

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama Usia gestasi 37-38 minggu

Inkompatibilitas golongan darah dengan

uji antiglobulin direk positif atau

penyakit hemolitik lain (misalnya,

defisiensi G6PD)

Ikterus terjadi sebelum dipulangkan

Riwayat saudara kandung dengan

icterus

Bayi makrosomiadari ibu DM

Usiagestasi 35-36 minggu

Riwayat saudara kandung mendapat

terapi sinar

Sefal hematom atau memar luas

ASI eksklusif, terutama bila asupan tidak

adekuat dan terdapat penurunan berat

badan berlebih

Ras Asia Timur

Tabel. Faktor resiko mayor dan minor.

2.13. Edukasi

Motivasi ibu untuk memberikan ASI

Terapi menggunakan sinar matahari pagi pukul 07.00-09.00, bayi di jemur di

bawah sinar matahari langsung maksimal 30 menit.

Mengawasi tanda bahaya bayi baru lahir seperti malas menyusu/minum,

lemas, demam, warna kulit kuning sampai ketelapak tangan atau kaki,

muntah terus menerus, dan kejang.

BAB III

24

KESIMPULAN

3.1. Kesimpulan

Hiperbilirubinemia merupakan keadaan dimana kadar bilirubin serum total ≥

5 mg/dl yang menimbulkan keadaan klinis berupa permukaan kulit, mukosa, maupun

sclera yang berwarna kuning. Sebagian besar bayi mengalami hiperbilirubinemia

pada satu minggu pertama kehidupannya, terutama pada bayi kecil (beratlahir<2500

gram atau umur kehamilan <37 minggu). Peningkatan kadar bilirubin ini dapat

disebabkan karena hemolisis, fungsi hepar yang belum sempurna, maupun sirkulus

enterohepatikus yang meningkat. Beberapa faktor resiko juga berpengaruh dalam

terjadinya peningkatan bilirubin ini.

Mekanisme utama dalam terjadinya hiperbilirubinemia adalah pembentukan

bilirubin berlebih, gangguan pengambilan bilirubin, gangguan konjugasi bilirubin,

dan penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi. Hiperbilirubinemia dapat dibedakan

menjadi dua yaitu keadaan hiperbilirubinemia fisiologis dan hiperbilirubinemia non

fisiologis/ patologis. Untuk dapat mebedakan keduanya diperlukan anamnesia yang

lengkap, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Hasil yang

didapatkan dapat menjadi pendekatan untuk mencari kemungkinan penyebab dan

pedoman untuk melakukan terapi. Beberapa terapi yang dilakukan dalam kasus ini

seperti mempercepat konjungasi dengan pemberian fenobarbital, fototerapi, transfuse

tukar maupun memberikan substrat yang diperlukan untuk konjugasi.

Pada umumnya hiperbilirubinemia memiliki prognosis yang baik.

Hiperbilirubinemia baru akan memiliki pengaruh buruk bila bilirubin dapat

menembus sawar otak dan menyebabkan kern ikterus yang merupakan komplikasi

kronis dari hiperbilirubinemia. Keadaan hiperbilirubinemia dapat dicegah dengan

pemberian ASI yang cukup, pemantauan kadar bilirubin serum total, pemeriksaan

25

kadar bilirubin pada subkutan, pemeriksaan golongan darah dan faktor rhesus pada

ibu hamil dan pengkajian terhadap faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia.

DAFTAR PUSTAKA

- Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia cetakan kesebelas: 2007

- Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta. p: 7-14

- Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi Edisi I. FKUI :

Jakarta

- Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Pedoman Pelayanan Medis Edisi II.

p.114-121

- Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. FKUI. p: 1101-1121

- WHO Indonesia. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah sakit

Rujukan Tingkat Pertama di kabupaten. Jakarta

26