Curs 17 Neurologie

- Tromboflebitele cerebrale –

Sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte.

Etiologie:I) Cauze locale:

A) Infecţii locoregionale (de vecinătate): - cranio-faciale- supuraţii epicraniene, etmoidale, sfenoidale- procese infecţioase mastoidiene- supuraţii orbitare, maxilare, amigdaliene

B) Traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus.C) Fracturi de bază craniană

Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile.II) Cauze generale:

- boli infecţioase generale- hemopatii maligne- poliglobulie- anemie hemolitică- trombocitopenie- drepanocitoză- tulburări ale hemostazei- neoplasme- infecţii post partum, post abortum- stări marastice (deteriorări severe ale statusului biologic)

Morfopatologie: 1. leziuni venoase

-cordoane venoase dilatate pline cu sânge-sinus trombozat

2. leziuni ale meningelui-pia mater îngroşată cu hemoragii şi infiltrate celulare limfoplasmocitare

3. leziuni parenchimatoase-dilatări venoase şi capilare-edem interstiţial şi perivascular cu focare necrotice-hemoragii peteşiale-infarcte cortico-subcorticale

Clinic: Sindrom de hipertensiune intracraniană care apare în context infecţios (febră,frison,sdr.meningeean), cu simptome şi semne de localizare în raport cu sinusul sau vena afectată.

I) Tromboflebita sinusului cavernos: - debut cu dureri oculare, supraorbitare

- edem palpebral- edem conjunctival- exoftalmie- chemozis sero-sanguinolent

- paralizii de oculomotori- interesarea ramurii oftalmice a trigemenului- alterarea rapidă a stării generale->cefalee,greţuri,vărsături,semne meningeene

II) Tromboflebita sinusului superior: - stază venoasă cu aspect de cap de meduză;edem al scalpului, pleoapelor, frunţii- crize jacksoniene cu debut crural şi posibilitate de generalizare- uneori cu monoplegie crurală

- tulburări psihice- alterare rapidă a stării de conştienţă

III) Tromboflebita sinusului lateral: - edem în regiunea mastoidiană şi presiunea marginii posterioare a mastoidei- paralizii de IX, X, XI

IV) Tromboflebita sinusului drept: - manifestările denotă gravitate de la început- convulsii generalizate- rigiditate de decerebrare- stare comatoasă

V) Tromboflebita sinusului venos central: -tulburări psihice,confuzie,delir,comă

VI) Sdr.sistemului venos profund: - confuzie,anxietate,comă- crize epileptice tonice- rigiditate de decerebrare

Examinări complementare: RMN, CT, arteriografieTratament:

I) Profilactic: îngrijire atentă a tuturor infecţiilor, locoregionale şi generaleII) Al afecţiunii constituite:

- tratamentul edemului cerebral- antiinfecţios- anticoagulante NUMAI dacă la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice- simptomatic: antialgice, anticonvulsivante

- Scleroza multiplă –

Termenul de scleroză în plăci se foloseşte numai în şcoala franceză.Definiţie: afecţiune inflamatorie demielinizantă a SNC, caracterizată printr-un tablou

encefalomielitic, cu evoluţie cronică şi ciclică, variabil ca intensitate şi durată, care în final poate determina o disabilitate accentuată. Descrisă la începutul secolului XIX. Este cea mai invalidantă boală a adultului tânăr.

Epidemiologie:- afecţiune sporadică, cu repartiţie geografică inegală: rară în ţările tropicale şi subtropicale,

frecventă în zonele cu climă temperată- în Europa prevalenţa este de 12:100 000 de locuitori, crescând la 45:100 000 în ţările scandinave- România 30:100 000 - frecvenţa maximă a debutului între 20-40 ani (peste 50 % cazuri)- foarte rar debut sub 10 ani şi rar debut peste 50 ani- raport femei:bărbaţi = 3:2- ↑ în mediul urban- tendinţa în timp este constantă

Morfopatologie:- caracteristice sunt leziunile de demielinizare diseminate în întreg nevraxul- leziunile se constituie în plăci de scleroză- leziunile au dimensiuni inegale: vârf de ac până la câţiva centimetri- leziunile au forme diferite - la nivelul măduvei spinării leziunile domină pre- şi periependimar, în cordoanele posterioare şi în

fasciculele anterolaterale- la nivelul encefalului leziunile se dispun mai ales periventricular, la nivelul centrului oval, la

nivelul piciorului calotei trunchiului cerebral şi al axului circumvoluţiilor cerebeloase- nervii periferici sunt întotdeauna indemni !- conturul leziunilor e întotdeauna foarte bine delimitat, respectând substanţa cenuşie !

- elementul de bază îl constituie disocierea mielino – axonală, care poate să apară în diverse stadii de evoluţie (fibrele nervoase grupate în fascicule sunt mielinizate. Teaca de mielină e formată de celule specializate: oligodendrocite. În această boală se produce distrucţia electivă a tecii de mielină)

- fiecare zonă de demielinizare evoluează independent- în interiorul unei plăci noi predomină alterările mielinice, teaca ia un aspect balonat, e invadată

de limfo-plasmocite, apoi se produce o proliferare a microgliei, care va prelua detritusurile mielinice şi le va drena spre spaţiile vasculare

- procesul de demielinizare poate fi:- total reversibil- parţial reversibil->plăci fantomă (shadow plaques)- ireversibil->glioză astrocitară

- RMN cu contrast : evidenţiază plăcile de demielinizare precizează stadiul de evoluţie al plăcilor

Etiopatogeneză:- necunoscută, în ciuda eforturilor mari de cercetare- identificarea anumitor caractere morfologice, genetice, imunologice sugerează natura autoimună

a bolii- datele epidemiologice incriminează şi intervenţia unui agent patogenetic care ar acţiona cu mult

timp înaintea debutului clinicDate genetice:- susceptibilitatea la boală este legată de un complex de gene de pe cromosomii 6, 14 şi 19- cromozom 6->anumite alele complexe de histocompatibilitate sunt suprareprezentate la pacienţii

cu SM;persoanele cu HLA-DR2 prezintă risc de 4-5 ori mai mare- cromozom 14->complexe de gene ce cifrează alele pt.Ig;persoanele cu Gm 1,17:21 prezintă risc

de 2-3 ori mai mare- cromozom 19->intră în diferenţierea fracţiunii C3- studii pe gemeni monozigoţi: dacă unul are boala, şansa celuilalt de a face o formă clinică sau

paraclinică este de peste 50 %- gemeni dizigoţi: şansa celui sănătos de a face boala este de 5-10 %- pentru fraţi, surori de mamă, cu taţi diferiţi, cifra se apropie de 1 %- statusul genetic are rol important dar nu absolutAnimale de laborator:- există o boală (encefalita alergică experimentală autoimună) indusă la animale de laborator prin

injectarea de homogenaţi ai măduvei sau de proteine ale mielinei- asociată cu demielinizare focală şi infiltrate de celule T foarte asemănătoare cu scleroza multiplă- se sugerează că există mai multe antigene care iniţiază boala şi care ar putea fi diferite de cele

care o întreţin: factori de iniţiere: se acordă importanţă factorilor ambientali, virali şi bacterieni factori de perpetuare: proteina bazică a mielinei, glicoproteinele oligodendrocitelor

mielinei.Placa de demielinizare->conţine celule inflamatorii :LT,LB,macrofage

-produsă de o reacţie inflamatorie autoimună mediată de LT helper ce pătrund în SNC; receptorii LT răspund la atg.prezentate de moleculele MHC clasa II pe macrofage şi astrocite-> stimularea celulelor T helper,secreţie de citokine,proliferarea LT,activarea macrofagelor şi a LBModificarea barierei hematoencefalice (BHE)->↑ permeabilitatea

-indivizii predispuşi la SM sunt purtătorii unei condiţii asimptomatice determinate genetic care devine simptomatică doar când factorii ambientali (interni/externi) pun în mişcare mecanisme ce produc modificări localizate ale BHE şi astfel duc la formarea plăcii de demielinizare

Clinic:Simptomatologie polimorfă, datorită repartizării dezordonate a leziunilor de demielinizare, precum şi

modului diferit de evoluţie.I) Debut:

- de obicei brusc, aparent în plină sănătate

- o anamneză foarte atentă poate evidenţia manifestări pseudoreumatice (mialgii, artralgii, nevralgii) sau pseudoastenice (astenie,irascibilitate,↓ ponderală)

- simptomatologia neurologică de debut poate evolua în ore sau zile: deficit motor (40 % cazuri) nevrita optică (22 %) parestezii diplopia (12 %) vertij şi vărsături (5 %) tulburări sfincteriene (5%) alte manifestări->paralizii faciale,nevralgii trigeminale

II) Perioada de stare: cel mai frecvent domină triada:1. sindrom piramidal2. sindrom cerebelos3. sindrom vestibular

1. sindrom piramidal:- parapareză / paraplegie, mai rar hemi- sau monopareză- hipertonie piramidală- accentuarea ROT- abolirea reflexelor cutanate abdominale- semne piramidale- regresia deficitului poate fi parţială sau cvasitotală (clinic), dar în majoritatea cazurilor

alterările ireversibile ale căii piramidale se manifestă durabil prin fatigabilitate şi deficit la efort,semn Babinski,reflexe cutanate abdominale,accentuarea ROT

- evoluţie->parapareză,paraplegie spastică;mers ataxo-spasmodic;mers cerebelo-spasmodic2. sindrom cerebelos: ataxie, tulburări de coodonare (dismetrie,adiadocokinezie,asinergie, tremor

intenţional) ,dizartrie,mers cerebelos3. sindrom vestibular: nistagmus (orizontal,orizonto-vertical,rotator), tulburări de echilibru

Alte manifestări:1. Semne senzitive:

Subiective: datorate dezorganizării sistemului lemniscal prin lezarea cordoanelor posterioare medulare sau ale căilor sensibilităţii din trunchi; constau în parestezii, disestezii, dureri, nevralgii

Obiective: - semnul Lhermitte: senzaţie de descărcare electrică ce parcurge rahisul şi membrele când

se face flexia cefei- discrete, puţine faţă de elementele subiective

- ↓ sensibilităţii vibratorii- pierderea discriminării tactile- tulburări în adaptarea senzitivă- mers ataxic- pseudoatetoza membrului superior- mână instabilă ataxică şi astereognozică

2. Nevrita optică retrobulbară:- poate preceda cu ani declanşarea bolii;apare aproape constant- prin demielinizarea nervului optic- scădere rapidă, în ore sau zile, a acuităţii vizuale la un ochi, care poate fi precedată de dureri

orbitare- FO nemodificat- scotom central la campimetrie- rar edem papilar (neuropapilită)- evoluţie favorabilă în interval de săptămâni: acuitatea vizuală revine sensibil la normal, dar în

timp poate apare atrofia optică- regresie parţială cu scotom central

3. Simptome şi semne de trunchi:- elemente piramidale, senzitive, cerebeloase, vestibulare- oftalmoplegie internucleară- prinderea nervilor bulbari->tulburări de deglutiţie şi fonaţie- paralizii de oculomotori->diplopie,strabism- în general manifestările sunt durabile- cel mai constant element care atestă lezarea trunchiului este nistagmusul

4. Tulburări sfincteriene şi genitale:- pot fi precoce- incontinenţă / retenţie- caracter progresiv spre permanentizare- tulburări sexuale

5. Tulburări psihice: stări depresive, maniacale, de iritabiliatete,de emotivitate accentuată, de euforie (eutonie psihică) în ciuda stării fizice grave;sdr.paranoide

6. Manifestări paroxistice: crize epileptice (rare)

Evoluţia:- discontinuă, în pusee evolutive- un puseu este un episod de agravare bruscă; puseele sunt separate prin remisiuni mai mult sau

mai puţin complete- cu cât durata puseului e mai mare şi tabloul morbid e mai complex, cu atât tendinţa de

remitere este mai redusă şi sechelele mai frecvente- nu se pot preciza întotdeauna factorii declanşanţi, dar se cunosc factori favorizanţi:

traumatisme stări infecţioase chirurgie anestezie post partum imunizări- frecvenţa puseelor este variabilă, riscul recidivelor fiind maxim în primii 5 ani

Funcţie de modul de evoluţie, există 4 forme de scleroză multiplă:1. forma comună

-evoluţie în pusee,separate de remisiuni cu durată de luni-ani-pe măsură ce se repetă puseele regresia este mai puţin completă,persistă un fond crescut de invaliditate

2. forma progresivă-puseul pare continuu,progresiv-duce în scurt timp la un fond de invaliditate

3. forma gravă-primul puseu sau unul din primele pusee nu mai are caracter de regresie-este de la început invalidantă

4. forma benignă-remisie foarte lungă după un număr de pusee care nu au lăsat decât un minim de tulburări permanente-boala pare stinsă dar sunt posibile reveniri tardive

Moartea survine rar ca şi consecinţă a puseului acut, chiar dacă leziunile sunt în trunchi; decesul survine de regulă în contextul complicaţiilor (mai ales septice).

Examinări complementare:Neuroimagistice:

- CT – aparatele de ultimă generaţie pot evidenţia leziunile->zonele de demielinizare apar ca zone hipodense

- RMN – de elecţie (sensibilitate de 10-20 ori mai mare); cu substanţă de contrast (gadolinium) poate preciza stadiul leziunilor; mult mai relevantă decât aspectul clinic, care poate fi sărac în prezenţa unor leziuni extinse

Potenţiale evocate: vizuale, auditive, somestezice – poate apare întârzierea sau absenţa lor, funcţie de severitatea leziunii;

-au valoare mai mare când dovedesc existenţa unei leziuni secundare la pacienţi cu o singură leziune aparentă clinic sau dacă lipsesc semnele obiectiveLCR:

- pleiocitoză cu celule mononucleare- sinteză intratecală de IgG

- formule de calcul- evidenţierea benzilor oligoclonale de IgG (metoda focalizării izoelectrice Delmotte)

- evidenţierea unei sinteze intratecale de IgG nu e specifică SM;procesul poate apare şi în infecţii acute sau cronice al SNC

- diagnosticul diferenţial cu infecţiile SNC se face prin VSH,factor reumatoid,ANA,atc.anti ADN, RBW,ECA,evidenţierea acizilor graşi cu lanţuri foarte lungi,teste pt.Borrelia

Diagnostic pozitiv:1. Debut la vârste tinere2. Evoluţie progresivă, cel mai frecvent în pusee3. Simptomatologie clinică polimorfă4. Absolut necesară confirmarea prin RMN, prin prezenţa răspunsului imun patologic în LCR,

potenţiale evocate

Diagnostic diferenţial: 1. compresiuni medulare2. mielita cronică Erb3. boala Behçet4. meningomielita amiotrofică luetică5. siringomielia6. degenerescenţe spinocerebeloase7. procese expansive intracraniene de fosă posterioară8. malformaţiile articulaţiilor craniovertebrale9. sdr.vascular de trunchi cerebral10. nevroza astenică11. isterie

Boli înrudite:1. neuromielita optică acută->nevrită optică bilaterală + mielită transversă2. boala Schilder

-tulburări vizuale-crize epileptice-deficit motor-deteriorare severă şi progresivă a funcţiilor superioare

3. encefalomielita acută diseminată-mai acută şi mai severă decât SM-evoluează într-o singură etapă

Tratament:Scleroza multiplă este una din bolile în care efectul terapiei e foarte dificil de estimat, pentru că este prezentă şi recuperarea spontană, evoluţia este imprevizibilă iar examinarea RMN arată discrepanţă între leziuni şi starea clinică

I) Tratamentul imunomodulator:1. ACTH, corticosteroizi: efecte importante în ameliorarea perturbării imunologice, efecte

validate la examinarea RMN de către diminuarea procesului inflamator (e.g. metilprednisolon, Prednisolon, Cortosin, Sinactil)

2. Interferoni: alfa (macrofage, limfocite), beta (celule epiteliale, fibroblaşti), gamma (limfocite T sensibilizate de macrofage). Cel mai eficient aici este IFN gamma, care reduce intensitatea şi frecvenţa puseelor acute

3. Imunomodulare semiselectivă: levamisol, amantadină, colchicină, acid retinoic, factor de transfer, γglobuline,săruri de aur

II) Tratamentul imuno supresor:- Azatioprina (Imuran)->↓ frecvenţa acutizărilor,↓ handicapul- Ciclofosfamida (Endoxan)- Ciclosporine- Clodribin- iradiere limfoidă totală

Reacţiile adverse sunt majore.- plasmafereza: de regulă cu corticoizi sau agenţi imunosupresivi; efect benefic în puseele severe

III) Terapii specifice antigenului:- experimentale- cu copolimeri- vaccinare cu celule T specifice antigenului- anticorpi monoclonali împotriva subtipurilor celulare T