MEDICINA INTERNA Y GERIATRIA

Datos generales

El adulto mayor no es un “adulto grande”, sino que tiene características especiales que lo hace más frágil.

Posibles variaciones que puede tener en adulto mayor:

- Disminución de la estatura debido a que en ellos es frecuente encontrar osteoporosis, enfermedad que produce un aplastamiento de las vértebras.

- Disminución de la masa muscular y el tejido graso, lo que causa disminución de peso corporal.

- Atrofia de las glándulas sudoríparas: la piel se torna más seca.- Disminución de fanéreos, turgor y elasticidad.- Sistema respiratorio: Disminuye elasticidad y el número de cilios, esto último los

convierte en personas más susceptibles a las infecciones (neumonías).- Aparato cardiovascular: Se produce alargamiento y esclerosis de la aorta,

calcificación de las válvulas y una fibrosis del miocardio que los hace más susceptibles a arteriosclerosis de la aorta o de las coronarias.La principal causa de muerte es la insuficiencia cardiaca y enfermedades cardiovasculares (cardiacas y cerebrales).

- Riñón: Se produce una disminución cuantitativa y funcional de los glomérulos que afecta la función renal y la metabolización de medicamentos aumentando su vida media.

- Sistema Gastrointestinal: Puede haber aquilia gástrica, disminución del jugo gástrico, gastritis atrófica y paresia en los movimientos intestinales.

- Visión: Falta de lágrimas (xeroftalmina), opacificación del cristalino (catarata), lesión del nervio óptico por el aumento de presión intraocular (glaucoma).

- Oídos: Hay un cambio degenerativo en los huesecillos del oído.Los problemas auditivo y visual los hace más propensos a accidentes y a sufrir más patologías.

- Son inmunodeprimidos, por lo que tienen mayor susceptibilidad a adquirir infecciones.

- Disminuye funciones glandulares endocrinas.- SNC: Hay disminución de masa cerebral y de su irrigación (arterosclerosis cerebral)

que pueden llevar a la demencia senil y alteraciones de conciencia.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN

1) BIOMÉDICOSLos progresos en biología y medicina han posibilitado prolongar la vida, evitar enfermedades, hacerla más grata, ahorrar innumerables sufrimientos y curar trastornos mentales. Algunos de estos progresos lo reflejan los psicofármacos, adelantos de la psiquiatría y la posibilidad de manejar fenómenos inmunitarios y genéticos.

Dictada por Prof. Dr .David Sabah J.Transcrita por Javiera Avilés TorresFecha: 24.03.08Asignatura: Semiología Médica

2) ECONOMICO – SOCIALESEl mejoramiento de las condiciones económico – sociales del país en las últimas décadas ha permitido mejoría significativa de los indicadores de salud, por ejemplo, antes mucha gente moría de hambre o no tenia vestimenta; hoy las condiciones económico sociales han aumentado considerablemente y en general las casas tienen agua potable, alcantarillado, etc., sin embargo aún existe mucha desigualdad social lo que influye principalmente a los ancianos.

3) EPIDEMIOLOGICASHoy existe mayores expectativas de vida por:a) Disminución de la mortalidad infantil: Antes había 25 por 100.000 hab.; ahora estamos a nivel de EEUU, 8 por 100.000 hab.b) Disminución de las enfermedades Infecciosas: Tanto en ancianos como en niños, gracias al uso de antibióticos.c) Uso de antibióticos.d) Mejores hábitos de vida: Se preconiza en la gente de edad el ejercicio físico, campañas contra uso de alcohol y cigarrillo.e) Mejores condiciones ambientales: agua potable, alcantarillado, etc.f) Medidas de prevención: vacunas, alimentación suplementaria (entregadas en los consultorios que suple las carencias nutricionales), controles de medicina preventiva. Todo esto trata de mejorar, prevenir y rehabilitar la salud de las personas.

4) DEMOGRÁFICAS“El envejecimiento de la población es ante todo y sobre todo una historia del éxito de las políticas de salud pública y el desarrollo social y económico”.(D. H. Bruntland. Director Geneeral de la O.M.S. – 1999)

Características DEMOGRAFICAS en Chile han cambiado:1900: Chile 3,2 millones de habitantes

200.000 60 años o más – 6%.de la población2002: Población total 15 millones 1.700.500

Adultos mayores, mas del 10%.2020: 3 millones adultos mayores.

Según Censo 2002 (INE) Adultos mayores aumentaron de 9,8% al 11.4% en 10 años.

2010: Habrá 50 personas de más de 60 años por cada 100 menores de 15 años. Disminución de natalidad y mayor sobrevida.

2034: Proporciones entre menores de 15 mayores de 60 años serán iguales.

5) CULTURALESa) Medios de comunicación: Internet, revistas, televisión, etcb) Explosión tecnológica: Mayor información y preocupación por estado de salud.

EL INTERNISTA Y EL ENVEJECIMIENTO

1) Necesidad de conocimientos básicos del proceso de envejecimiento de cada uno de los órganos, aparatos o sistemas para identificar las enfermedades que los afectan por acción del tiempo. Ej. Osteoporosis: enfermedad en donde se ve disminuida la densidad ósea, lo que predispone a las personas que lo padecen a sufrir fracturas. Es un problema de salud pública, se ve aumentado en mujeres posmenopáusicas debido a que los estrógenos protegen contra la osteoporosis. * Osteoporosis senil, frecuente en mujeres y hombres mayores a 70 años.

2) Manifestaciones clínicas muy peculiares o atípicas que demoran el diagnóstico o la terapia.

3) Tratamientos farmacológicos deben ajustarse a la dinámica farmacocinética para evitar efectos adversos graves o intoxicaciones. Se sabe que en ancianos aumenta vida media del fármaco.

4) Considerar factores sociales que interactúan con la alteración biológica.

¿Como se presenta el adulto mayor?

- Pluripatología: No presentan solo una patología. Ej. Hipertensión arterial (HTA) + Diabetes Mellitas (DM) + insuficiencia cardiaca + artrosis (desgaste de los cartílagos) etc. - Presentación atípica y sintomatología larvada: Suelen presentar apendicitis o infartos silenciosos por compromiso de Sistema Nervioso Autónomo (SNA).- Frecuentes complicaciones clínicas: En casos en que los pacientes permanecen mucho tiempo hospitalizados o limitados de movilidad suele aparecer enfermedades como escara, atrofia muscular, atelectasia pulmonar, entre otras.– Tendencia a la cronicidad e incapacidad.– Pérdida de la capacidad funcional que los hacen ser dependientes de otras personas (casas de reposo, familia, asilos)– Aumento del consumo de fármacos – Mayor dificultad en el diagnóstico: por pluripatología y síntomas atípicos.– Frecuente tendencia a la gravedad y a la muerte por estar inmunodeprimidos.

PRESENTACION ATIPICA DE LA ENFERMEDAD EN EL ADULTO MAYOR

1) INFARTO DEL MIOCARDIO: Muchas veces es indoloro y puede manifestarse por disnea o Sincope (pérdida repentina de conciencia por disminución del flujo cerebral a causa por ejemplo, de una deficiencia de SNA).

2) INSUFICIENCIA CARDIACA: Pueden presentar menor disnea por sedentarismo. Muchas veces se presenta cuadros confusionales (temporo-espacialmente), astenia (falta de fuerza) y anorexia.* En adulto mayor es recomendable preguntar siempre el estado general: ánimo, fuerza, apetito, sueño, función intestinal.

3) ABDOMEN AGUDO: Enfermedad caracterizada por un abdomen en tabla que puede aparecer tras una apendicitis o perforación de víscera por isquemia. En el adulto mayor puede presentarse sin dolor e incluso con abdomen blando. Abdomen agudo poco frecuente en adultos mayores ya que el sistema digestivo se atrofia con el tiempo.

4) INFECCIONES: Puede presentarse sin fiebre ni leucocitosis, pero estar asociado a delirios y estado confusional. Los adultos mayores tienden a la hipotermia por lo que es comprensible que con solo una febrícula (37,2 a 37,3) puedan comprometer el SNC provocando un estado confusional o delirio.

5) NEUMONIA: Ausencia de tos, expectoración y fiebre, a veces solamente taquipnea. La neumonía normalmente se caracteriza por dolor pleural, ya que el pulmón no tiene inervación. Se acompaña de alza térmica, calofrío solemne, tos y expectoración de color ladrillo o herrumbrosa.

6) DIABETES MELLITUS: Puede presentarse sin la triada clásica: Polidispsia (mucha sed)Polifagia Poliuria*Diabetes e hipertiroidismo son enfermedades que provocan pérdida de peso a pesar de que se presenta un aumento del apetito.

CAUSAS PRINCIPALES DE MORTALIDAD EN MAYORES DE 65 AÑOS

Cardiopatías: Especialmente coronaria (secundaria a HTA) o arterioesclerótica , miocardiopatias.

Enfermedades cerebro vasculares: Se presentan de 3 tipos, 1) trombosis cerebral, placa de ateroma que se ubican en vasos cerebrales importantes y pueden manifestarse con una hemiplejia; 2) Embolia cerebral, coágulo que viene de la vía arterial (del corazón o de arterias periféricas); 3)Hemorragia cerebral, de mal pronóstico porque produce una ICTUS (perdida brusca del conciencia con inundación cerebral por lo general sin recuperación), frecuentes en las mujeres hipertensas.

Tumores malignos. Videncia y traumatismos: Por alteraciones del oído, vista y equilibrio. Diabetes Mellitus: Enfermedad sistémica que produce alteraciones a todo nivel. Las

personas que padecen de esta enfermedad son más propensos a retinopatías diabéticas que puede producir ceguera, catarata o glaucoma.

Más tendencia al las infecciones y al compromiso macro vascular, en arterias coronarias y extremidades inferiores; y micro vascular que compromete SNA, riñón y aparato urogenital.

Neumonía e Influenza, previsibles gracias a vacunas pero muchas veces es la causa final de muerte en el anciano.

Sepsis, por estado inmunocomprometido.

MEDIA DE LA ESPERANZA DE VIDA EN MUJERES Y HOMBRES SENILES

La edad promedio en Chile para el hombre es de 75 años y para la mujer; 78 años, lo que hace que tengamos mas patologías en pacientes añosos en las salas de los hospitales: aproximadamente 2/3 de los pacientes son mayores de 65 años y tienen generalmente enfermedades crónicas.

PROBLEMAS COMUNES DEL ANCIANO FRAGIL

Alteración de conciencia: Lucidez, lenguaje coherente, orientación temporoespacial.

Demencia.: Alteración de conciencia de mayor nivel. Ej.alzheimer. Depresión: Por abandono, problemas económicos, sociales. Pueden tomar

psicofármacos. Delirio: se manifiestan principalmente alucinaciones auditivas y visuales. Inmovilidad: Por problemas locomotores o por inmovilidad, lo que produce atrofia

muscular y trastornos del equilibrio haciéndolos más propensos a traumatismos. Caídas y trastornos de la marcha. Incontinencia urinaria.: En el hombre por la próstata y en la mujer por la falta de

estrógeno puede haber sequedad en el epitelio uretral, lo que produce incontinencia. Todo esto afecta su parte psíquica y social.

Pérdida de peso y desnutrición: Se trata de evitar con alimentación suplementaria entregado en consultorios.

CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA EN EL ANCIANO

1) MEDICAS. Por ejemplo:- Enfermedades crónicas cardiaca o pulmonar: Causa un déficit de irrigación y oxigenación de los tejidos que afectan su metabolismo y que hacen que pierdan peso.- Demencia.- Problemas bucales: Hoy hay más preocupación con respecto a este tema. Existen programas para colocar placas dentarias.- Disfagia: Pueden haber problemas motores del esófago y causar trastornos circulatorios como una isquemia mesentérica.- Isquemia mesentérica- Cáncer.- Diabetes.- Hipertiroidismo.

2) PSICOSOCIALES:- Alcoholismo.- Depresión.- Aislamiento social: Comienza a morir el cónyuge y amigos, migran a asilos y se aíslan de la familia al tener trastornos visuales y auditivos.- Recursos económicos limitados: Jubilaciones de 80.000 que no alcanza para cubrir sus necesidades, lo que lleva a la mala alimentación.- Problemas para comprar o preparar alimentos: No reconocen alimentos- Asistencia inadecuada para alimentarse, ya que no son capaces de comer por si mismo.

3) RELACIONADOS CON FARMACOS:- AINE (usado para dolor muscular y artrosis): produce inapetencia.- Anticonvulsivantes, usado en la epilepsia y trastornos mentales.- Digoxina.- Inhibidores selectivos de la receptación de serotoninas: Pueden dar inapetencia o fenómenos de intolerancia digestiva

CAMBIOS FARMACOCINETICOS Y FARMACODINAMICOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

1) ABSORCION: Aumento del ph gástrico.Disminución de la superficie de absorción.Disminución del flujo sanguíneo esplénico.Disminución de la motilidad gastrointestinal.

2) DISTRIBUCION: Disminución de la frecuencia cardiaca.Disminución del agua corporal total.Disminución de la albúmina pírica. Aumento de xi glucoproteína.Aumento de la grasa corporal.

3) METABOLISMO:Disminución de la grasa hepática.Disminución del flujo sanguíneo hepático.

4) EXCRECION:Disminución del flujo sanguíneo renal.Disminución de la filtración glomerular.Disminución de la secreción tubular.

5) RECEPTORES:Disminución de la sensibilidad de la función colinérgica y dopaminérgica.

TERAPEUTICA EN EL ADULTO MAYOR

MEDICAMENTOS USUALMENTE USADOS INDEPENDIENTE DE LA PATOLOGÍA

1) Analgésicos y Antiinflamatorios, para artrosis y contracturas musculares. El menos tóxico para el adulto mayor es el paracetamol.2) Sedantes e Inductores del sueño, ya que a causa del sedentarismo del adulto mayor no necesitan dormir tanto.

3) Laxantes, por alteraciones de actividad intestinal. Estos irritan el estómago, por esto es ideal usar alimentos con celulosa o medicamentos que aumentan la tensión intestinal y que no sean irritantes.

EFECTOS ADVERSOS MAS COMUNES DE LOS AINE

GASTROINTESTINALES: Gastritis, Úlcera, Hemorrágica Digestiva Alta, Perforación Intestinal.RENALES: Insuficiencia renal aguda y crónica, nefritis interstical, síndrome nefrótico,hiperpotaremia, hiponatremia, dolor fosa renal.HEPATICO: Hepatitis Aguda y Crónica.HEMATOLÓGICO: Neutropenia, Anemia Aplástica

ALGUNAS INDICACIONES PARA EL USO DE AINE EN EL ANCIANO

INSUFICIENCIA CARDIACA: Usar AINE con baja retención de sodio.No usar indometacina ni fenilbutazona.

ENFERMEDAD ACIDOPÉPTICA: Gastritis, úlcera.Solicita tos con capa entérica.Inhibidores COS2 (ciclooxigenasa 2), pero FDA suspendió dos de ellos a que pueden producir daño renal o cardiaco.Usar inhibidores H2o miroprostol o inhibidores esta prohibido en este momento bomba de protones.

DIARREA: Sudindaca.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: No emplear salicílicos. Usar nimensulida y fármacos con metabolismo hepático no renal.

SANGRAMIENTO: No usar salicílicos.

CIRUGIA: No salicílicas AINE de vida corta.

ASMA: No salicílicos que producen brococonstricción.Paracetamol el más usado y más económico.Considerar vida media del fármaco que esta prolongado en el anciano.

Si solo efecto analgésico, usar con cuidado combinaciones de Paracetamol Codeima oParacetamol Tramadol.que son analgésicos fuertes.

INDUCTORES DEL SUEÑO Y SEDANTES

Falta de sueño por sedentarismoMenor necesidad de horas de sueñoSiesta diurna

- Promover cambios de vida.- Ejercicios.- Evitar o disminuir horas de siesta.- Leche o baño tibio en la noche o preparados naturales (valerianas).

PRODUCTOS NATURALESMeliza - Pasiflora - Valeriana

ANTIHESTAMINICOS - MELATONINAZopictona - Zolpiderm

DIAZEPINICOS.ej, diazepanPotencial adictivo.Interacciones con otros medicamentos.Efectos adversos.Puede agravar la depresión.Considerar vida media en el adulto mayor.

MOVILIZADORES DEL TRANSITO INTESTINAL:

1) Fijación del adulto mayor de sus movimientos intestinales.2) Transito más lento por vida sedentaria, dentadura incompleta, tipo de alimentación.3) Uso y abuso de laxantes.

Se debe corregir los hábitos dietéticos:

a) Ingesta adecuada de líquidos.b) Consumo de fibra.c) Aumentar actividad física.d) Disminuir peso corporal en paciente obeso.e) Discontinuar fármacos que favorecen la constipación.

Con respecto al uso de laxantes:a) Formadores de volumen.b) Metilcaludosa.c) Hiperormáticos: celulosa, glicemia.d) Considerar patologías asociadas.e) Incontinencia.

APOYO NUTRICIONAL

La desnutrición en los ancianos es muy frecuente por disfagia, alteraciones oro faríngeas, vómitos, deterioro cognitivo, síndrome demencial y razones socio económicas.Factor nutricional es un determinante importante del estado de salud.

Objetivos del apoyo nutricional:

OBJETIVO PRIMARIO: Limitar la pérdida de masa celular.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:Reducir morbilidad y mortalidad.Reducir estadía hospitalaria.Control preoperatorio.

ANTIBIOTICOS

SELECCIÓN Y DOSIFICACION: Deben ajustarse a las condiciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, considerando su estado nutritivo, trastornos circulatorios y uso de otros fármacos.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL ANCIANO.• Necesidad de ajustar las dosis y los intervalos de administración.• Dificultad en formular diagnóstico etiológico• Problemas en la administración de fármacos.• Iniciar terapia antibiótica en forma temprana.• Elección empírica debe modificarse según el cargo.• Cambiar a vía oral en cuanto sea posible.• Usar aminoglicósidos solo en casos excepcionales.• Cefaloparinas o Amirdonas son buenas alternativas.

ASPECTOS ETICOS EN EL CUIDADO DE LOS ANCIANOS

La naturaleza dependiente del anciano produce dilemas éticos importantes centrados en los papeles que desempeñan la autonomía y el racionamiento

AUTONOMIA Y BENEFICENCIA• ¿Es el paciente capaz de comprender el dilema?• ¿Puede expresar sus preferencias?• ¿Ha recibido información precisa sobre riesgos y beneficios?• ¿Hay opciones claras? ¿Se han esclarecido?• ¿Qué sucede cuando las preferencias del paciente son contrarias a las de los

familiares o las del médico?

COMPETENCIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO- Comprensión y Expresión de opiniones.- Paciente en coma o afásico.- Buscar alternativas para preservar autonomía.- Dificultad de determinar habilidad cognitiva y capacidad para tomar decisiones.

EL PAPEL DEL MEDICO

El médico puede sentirse bajo presión, o sus preferencias sean diferentes a las del paciente o su apoderado.

Tiene la obligación de proporcionar información completa al paciente: alternativas, riesgos y beneficios, y asegurarse que comprenda la información.

El médico ofrece opiniones y proporciona razones, pero aunque se encuentre en franco desacuerdo no puede abandonar al paciente debido a la diferencia de opiniones.

Reconoce que la vida del anciano dependiente lesiona su privacidad, dignidad y respeto.

Fin