130525 psoriasis pdf
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Renato Bonarriba Beltrán (R4 MFyC)
C.S Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca) 22/05/13
PSORIASIS
DEFINICIÓN
• La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y recidivante que cursa a brotes irregulares de intensidad variable, que se caracteriza por la presencia de lesiones de tipo placa eritemato-descamativa, bien delimitadas.
Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 169-93
EPIDEMIOLOGÍA • Afecta 1-3% de la población mundial • Prevalencia en España: Del 1,43 % de población general. • Edad aparición: Bimodal
• 16-22 años: familiar 1er grado afectado, mayor severidad • 57-60 años
• Género : M = F • Entre el 85 y el 90% de los casos de psoriasis comprenden la
del tipo vulgar.
Raychaudhuri SP, Farber EM: The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001, 15:16–17.
ETIOPATOGENIA Predisposición genética: • Riesgo padecer psoriasis:
• 14% : un padre afectado • 41%: ambos padres afectados • 6%: un hermano afectado • 2%: sin antecedentes familiares
• Brandrup et al: rango de concordancia para gemelos monocigotos 70% , para gemelos dicigotos 20%
• 19 loci relacionados: PSORS-1 (+++)
Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen H. Psoriasis in monozygotic twins: variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol.
1982;62:229-36.
ETIOPATOGENIA
TRAUMATISMOS EXTERNOS
* Fenómeno de Koebner
INFECCIONES
*Estreptococos * Estafilococos * VIH * Cándida.
FÁRMACOS
* Litio *β-bloqu *Antipalúd * AINEs *Corticoides
FACTORES PSICÓGENOS Y CLIMA
*Exposición solar * Estrés
FACT. METABÓLICOS Y ENDOCRINOS
*Hipocalcemia * Obesidad * Alcoholismo * Tabaquismo * Diálisis * Pubertad y Menopausia
TRAUMA
Psoriasis en sitio de trauma: físico, químico,
eléctrico, quirúrgico, inflamatorio.
INFECCIONES
Infección por estreptococo betahemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Candida albicans y VIH.
FÁRMACOS
Sales de litio, antipalúdicos, b-bloqueadores, AINES, IECA, corticoides.
Exposición solar
• Generalmente beneficioso • Minoría: Exacerbante • Prevalencia fotosensibilidad en
psoriasis: 5.5% • Mujer, HLA-Cw6, edad
aparición temprana
ESTRÉS
Exacerbación: liberación extraneural en piel de
sustancia P degranulación de mastocitos (mediadores inflamatorios), proliferación de linfocitos T y síntesis de ADN por los queratinocitos.
FACTORES METABÓLICOS
• Embarazo: • Mejoría: 40% • Empeoramiento: 14%
(psoriasis pustular generalizada)
• Postparto (3 meses): • Mejoría:10% • Empeoramiento:50%
• Hipocalcemia
FACTORES METABÓLICOS
• Obesidad: • Herron et al: prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis
vs población general (34% vs 18%, p<0.01) • Estado proinflamatorio común: comparten mediadores
inflamatorios similiares, adipocítico y psoriásico (adipocito y macrófago respectivamente) los cuales derivan de un mismo origen mesotelial.
• Obesidad potencia efecto inflamatorio de la psoriasis y viceversa
Síndrome Metabólico
Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
ALCOHOL
• Factor exacerbante • Mayor extensión • Baja adherencia y resistencia a tratamiento
• Abstinencia: Remisión
HÁBITO TABÁQUICO
• Riesgo de padecer psoriasis es mayor en fumadores activos en comparación con aquellos que nunca habían fumado.
• Forma pustular: pustulosis palmoplantar (mujeres)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Lesión elemental: Pápula eritemato-
escamosa
Delimitadas y de bordes nítidos
Escamas plateada, brillantes no cohesivas
Localización preferente: superficies extensoras, simétricas
Por debajo de las escamas : piel con eritema brillante y
homogéneo
Lesiones de tamaño variable
Actividad variable
Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes. Cuando remiten no dejan cicatrices; A veces estas placas se extienden y se unen formando grandes placas de forma anular.
Características Clínicas: lesiones
Generalmente no causan prurito
El tamaño de las lesiones es muy variable
Los sitios predilectos de localización de las lesiones son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la región lumbosacra.
La psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada.
Codos 70,2% Rodillas 50% Cuero cabelludo 36,5% Piernas 35,7% Tronco 32,5% Brazos 28,2% Región sacra 14,7%
Características Clínicas: distribución
• Raspado metódico de Brocq: 1. Signo de la mancha de cera: Desprendimiento de escamas 2. Membrana de Duncan-Buckley: membrana epidérmica 3. Signo de Auspitz: punteado hemorrágico debido a la rotura de los
capilares de las papilas dérmicas
Signo de la mancha de cera Membrana de Duncan-Buckley Signo de Auspitz
VARIANTES CLÍNICAS
PSORIASIS EN PLACAS
PSORIASIS EN GOTAS
PSORIASIS PUSTULOSA
PSORIASIS INVERTIDA
PSORIASIS ERITRODÉRMICA
PSORIASIS UNGUEAL
Psoriasis Rupioide
Artropatía psoriásica
Psoriasis de mucosas Sebo-psoriasis
PSORIASIS EN PLACAS
PSORIASIS GUTTATA
PSORIASIS INVERTIDA
PSORIASIS INVERTIDA
PSORIASIS ERITRODERMICA
PSORIASIS PUSTULOSA
PSORIASIS PUSTULOSA
Psoriasis pustulosa localizada • Pustulosis palmoplantar • Acrodermatitis continua de Hallopeau • Pustulosis localizada (no palmas ni plantas)
Psoriasis pustulosa generalizada • Aguda • Del embarazo • Infantil y juvenil • Circinada
PSORIASIS UNGUEAL
PITTING
ONICOLISIS
LEUCONIQUIA HIPERQUERATOSIS
HEMORRAGIA EN ASTILLA
PSORIASIS DE MUCOSAS
GLOSITIS GEOGRAFICA
LENGUA GEOGRAFICA
ARTRITIS PSORIASICA
ARTROPATÍA PSORIÁSICA Diferentes patrones: • Oligoartritis asimétrica • Poliartritis simétrica parecida a artritis reumatoide • Artritis mutilante Características generales • Rigidez matutina • Afectación ungueal • Dolor articular • Dactilitis (dedos en salchicha)
OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA PERIFÉRICA
ARTRITIS MUTILANTE
PSORIASIS Evaluar:
Piel
Uñas
Comorbilidades
IMC
Circunferencia cintura
Mucosa oral
Articulaciones
Glucosa basal y p.lipídico
TA
Fototerapia UVB Banda estrecha PUVA Sol
Sistémico Metotrexato Retinoides Ciclosporina Biológicos
Tópico Corticoides tópicos Anal. vit D Alquitrán Ditranol Tazaroteno
Educación y soporte
Tratamiento
Josep Manel Casanova, Verónica Sanmartín, Xavier Soria, Marta Ferran, Ramon M. Pujol y Miquel Ribera. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel. 2009;24(10):557-68
q Se utilizan según su potencia en las
diferentes áreas corporales. q La potencia guarda relación con el
grupo de corticoide, su concentración y con el vehículo utilizado.
q Los de mayor potencia se recomiendan para uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.
Tratamiento (fase de inducción)
• Fármaco de elección para la inducción: betametasona al 0,05-0,1 %. Se aplicará cada 12 horas durante 3-4 semanas hasta el “blanqueo” de las lesiones (grado de recomendación A).
• Alternativa a los esteroides: usar análogos de la vitamina D como calcipotriol al 0,005 %, en 2 aplicaciones/día, con una duración máxima de 4 semanas (grado de recomendación B).
• Tratamiento combinado (grado de recomendación B): • Betametasona 2 aplic./día + calcipotriol 1 aplic./día hasta blanquear las
lesiones (duración máxima de 3-4 semanas). • Tazaroteno por la mañana y betametasona por la noche, alternando con
tazaroteno un día y betametasona el otro
Tratamiento (fase de mantenimiento)
• Fármaco de elección de mantenimiento tras la remisión: betametasona al 0,05-0,1 % en dosis de mantenimiento cada 48-72 horas (grado de recomendación A).
• Calcipotriol solo de forma continua o en combinación con corticoides durante el fin de semana.
• Otra opción sería calcipotriol 2 aplic./día de lunes a viernes y betametasona 2 aplic./día el sábado y domingo.
Otras presentaciones
• Psoriasis del cuero cabelludo: El tratamiento de inducción:
• Corticoides (betametasona al 0,1 %) en solución o champú durante 4 semanas, o • Asociación de corticoides/calcipotriol en gel o solución (grado de recomendación A). Es muy útil como tratamiento de mantenimiento (2-3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad (grado de recomendación A). • Usar previamente queratolíticos (ácido salicílico al 5-10 %) para descostrar y permitir la acción del fármaco.
Conclusiones
§ El tratamiento de la psoriasis debe ser individualizado en función de la forma clínica , localización y extensión de las lesiones .
§ La psoriasis en su forma leve , será tributaria de tratamiento tópico que constará de una fase de inducción y otra de mantenimiento.
§ En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante pocos días.
Conclusiones
§ La artritis psoriásica se asocia a daño articular precoz y ante la sospecha diagnóstica se debe acompañar de una derivación urgente/preferente al reumatólogo.
§ Estudios epidemiológicos establecen la asociación entre Psoriasis moderada-severa con obesidad, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular.
Gracias