1 · web viewformulir pendaftaran calon mahasiswa program pascasarjana universitas jambi tahun...
TRANSCRIPT
![Page 1: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/1.jpg)
NO. SELEKSI : ...................
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012
UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA
2011
![Page 2: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/2.jpg)
UNIVERSITAS JAMBIPROGRAM PASCASARJANA
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBITAHUN AKADEMIK 2011/2012
Sekretariat: Jln. A. Manap Telanaipura – Jambi 36122 Telp (0741)61129 : Program Studi Agribisnis (0741)63198
![Page 3: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/3.jpg)
TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : .......................................................
Alamat : .......................................................
........................................................
Program Studi Pilihan: ......................................................
Jambi,Panitia Seleksi Masuk
( )
TANDA PESERTASELEKSI MASUK TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Nomor Seleksi : .........................................(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : .......................................................
Alamat : .......................................................
........................................................
Program Studi Pilihan: ......................................................
Jambi,Panitia Seleksi Masuk
( )
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
PAS PHOTO
3x4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JAMBI
PROGRAM PASCASARJANAJl. H.A. Manap Telanaipura Jambi 36122
PAS PHOTO
3x4
![Page 4: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/4.jpg)
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf kapital menggunakan tinta
warna hitam
B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp 400.000,- dibayarkan
melalui Rekening a.n Rektor UNJA Nomor 5722-01-000782-53-0 pada BRI
Unja, bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran*).
C. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS
UNJA atau dikirim melalui pos dialamatkan kepada Rektor UNJA c.q Direktur
Program Pascasarjana UNJA Jln. H.A Manap Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61129. Adapun berkas terdiri dari:
1. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.2. Pas photo berwarna ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing sebanyak
6 lembar.3. Foto copy transkrip akademik yang telah disahkan oleh pihak yang
berwenang.4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah
membimbing dalam studi (tersedia dalam formulir pendaftaran).5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja bagi yang sudah
bekerja (tersedia dalam formulir pendaFoto copy SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir**).
6. Surat Keputusan tentang jabatan fungsional dari kopertis bagi dosen PTS**).
Keterangan:*) : Uang yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali**) : Dilampirkan bagi pemohon beasiswa BPPS
![Page 5: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/5.jpg)
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKANPROGRAM PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
mengajukan permohonan agar mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Jambi Tahun Akademik 2011/2012.
Program Studi yang akan diikuti adalah *)
( ) Magister Manajemen( ) Magister Ekonomika Pembangunan( ) Magister Ilmu Hukum( ) Magister Teknologi Pendidikan( ) Magister Agribisnis( ) Magister Ilmu Akuntansi( ) Magister Pendidikan IPA( ) Magister Ilmu Peternakan
Sumber Biaya*):
( ) Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
( ) Biaya sendiri selama mengikuti pendidikan di PPs UNJA( ) Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
PPs UNJA( ) Lain – lain (sebutkan ...............................................................................
......................, ......................................Pemohon:
............................................................
Keterangan:*) : pilih salah satu dan beri tanda
![Page 6: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/6.jpg)
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG(BAGI PELAMAR YANG BEKERJA)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ……………………………………………….……………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
Kami setuju, pemohon untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program
Studi Magister ............................ pada Program Pascasarjana Universitas Jambi
dan jika permohonan ini diterima maka yang bersangkutan kami tugaskan /
izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas
Jambi.
......................, ......................................
Pimpinan Instansi:
............................................................
![Page 7: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/7.jpg)
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI(BAGI PELAMAR YANG INGIN MENGAJUKAN BPPS)
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan:
Saudara : ……………………………………………….……………….
Dosen Tetap
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………..
NIP/NIK/SK Yayasan : ………………………………………………………………..
Untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana pada::
Perguruan Tinggi : ……………………………………………….……………….
Program Studi : ………………………………………………………………..
Program : Magister
Selama mengikuti Program Pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas
akademik dan administrasi.
......................, ......................................
Rektor/Ketua/Direktur:
............................................................
![Page 8: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/8.jpg)
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI*)
0.1. Nama Lengkap : .............................................................................
0.2. NIP/NIK : ..............................................................................
0.3. Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
0.4. Instansi : ..............................................................................
0.5. Pangkat dan Golongan : ..............................................................................
0.6. Tanggal Lahir : ..............................................................................
0.7. Tempat ahir : .............................................................................
0.8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
0.9. Agama :…………………………………………………………
10. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda**)
11. Alamat Kantor : ..............................................................................
..............................................................................
.......................................Kode Pos.......................
Telepon / Fax: .....................................................
12. Alamat Rumah : ..............................................................................
..............................................................................
.......................................Kode Pos.......................
Telepon / Fax: .....................................................
*) : Coret yang tidak perlu
![Page 9: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/9.jpg)
II. PENDIDIKAN
A. Pendidikan di dalam dan atau di luar negeriProgram SarjanaNama Perguruan Tinggi : ………………………………….……………….
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri *)
Fakultas : ………………………………….……………….
Jurusan/Program Studi : ………………………………….……………….
I P K : ………………………………….……………….
Tahun Lulus : ………………………………….……………….
B. Kursus/Latihan di dalam dan luas negeri yang relevan:
No Nama Kursus/Latihan Lama(Bln/Thn)
Tahun Selesai
Tempat Keterangan
1.
2.
3.
4.
C. Penguasaan Bahasa Asing
BAHASA AKTIF PASIF KETERANGAN
Inggris
Arab
Peransis
Jerman
Lainnya:....................................
*) : Coret yang tidak perlu
![Page 10: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/10.jpg)
D. Kegiatan Ilmiah:Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain yang pernah diikuti dalam lima
tahun terakhir:
No Nama Kedudukan/Peran
Bulan/TahunPenyelenggaraan
Instansi Penyelenggara
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Daftar Karya Ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) yang pernah ditulis pelamar
sebanyak-banyaknya lima buah selama lima tahun terakhir. Karya Ilmiah yang
dianggap terbaik oleh pelamar dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama
dilampirkan)
1. ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
![Page 11: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/11.jpg)
TUJUAN STUDIJelaskan secara jelas tujuan Saudara mengikuti Program Pascasarjana
Universitas Jambi:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PEKRJAANTuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan
tersebut:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PRESTASI DAN PENGHARGAANTuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
![Page 12: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/12.jpg)
REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERISITAS JAMBI*)
Nama Lengkap : ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar:
a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:
a. Hal-hal yang dianggap kuat:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
b. Hal-hal yang dianggap lemah:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Pemberi Rekomendasi:
N a m a : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................
Telepon : .......................................................................
......................, ......................................
Pemberi Rekomendasi:
............................................................
*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.
![Page 13: 1 · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 UNIVERSITAS JAMBI PROGRAM PASCASARJANA 2011 UNIVERSITAS JAMBI](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052408/5c8df62b09d3f255638c37e6/html5/thumbnails/13.jpg)
REKOMENDASI AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERISITAS JAMBI*)
Nama Lemgkap : ………………………………….……………….
Pogram Studi yang akan diikuti : ………………………………….……………….
Lamanya mengenai pelamar:
a. Sembagai mahasiswa : selama ........... tahun .....................................
b. Sembagai bawahan : selama ........... tahun .....................................
c. Sembagai kolega : selama ........... tahun .....................................
Rekomendasi akademik untuk mengikuti {program Pascasarjana:
c. Hal-hal yang dianggap kuat:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
d. Hal-hal yang dianggap lemah:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Pemberi Rekomendasi:
N a m a : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
........................................................................
Telepon : .......................................................................
......................, ......................................
Pemberi Rekomendasi:
............................................................
*) : Diisi oleh dosen semasa S1 atau atasan tempat bekerja.