1 niveles de deshidrogenasa lÁctica y...

1

NIVELES DE DESHIDROGENASA LÁCTICA Y ASPARTATO TRANSFERASA PLASMÁTICA COMO PREDICTOR DE SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000.

Autor : Gregorio José Capiello

RESUMEN

La hipertensión arterial severa es una patología de alta incidencia en los servicios de

Obstetricia y constituye una causa importante de morbimortalidad materno-fetal; siendo el

Síndrome de HELLP una de sus complicaciones graves, reportándose hasta en un 10%. La

presente investigación tuvo como propósito establecer una relación entre los niveles plas-

máticos de LDH y AST y la severidad del Síndrome de HELLP en las pacientes preeclam-

ticas severas. Este es un estudio descriptivo longitudinal prospectivo , cinscuncribe a 71

pacientes que cumplieron los criterios diagnósticos. Los resultados revelaron que las paci-

entes más expuestas son las del grupo etario entre los 26 a 30 años, nulípara, presentán-

dose el Síndrome de HELLP en el 44,5% de la población estudiada; con gestaciones entre

las 27 y 36 semanas, siendo la principal vía de evacuación la abdominal(cesárea segmen-

tarea).Estando la mayor parte de la población en estudio catalogadas en el Síndrome de

HELLP tipo 3 con niveles plasmáticos de LDH y AST de > 300 U/l y > 100U/l respecti-

vamente.-

PALABRAS CLAVES: HELLP, LDH, AST SUMARY

2

The severe arterial hypertension is a pathology high incidence in the service of

Obstetrics and Gynaecology and it’s a principal cause of morbimortalidad maternal-fetal;

The syndrome of HELLP is one of the complications in 10%. The actual investigation

had .The purpose of establish a relation between levels of LDH and AST and the severity

of the HELLP. This is a prospective, longitudinal, descriptive study and circumscribed 71

patients what had diagnosis criterion. The results exposed what patients most exposed are

in the group of 26 – 30 years old, nullipara, are in the 44,5% of population , with 27-36

weeks of gestation, the main way of evacuation for cesarean. The principal type of HELLP

was 3. With levels of LDH between 301-400U/l and levels of AST was 101-200 U/l.

KEYS WORDS: HELLP, LDH, AST.

INDICE

3

DEDICATORIA................................................................................................................... 3 AGRADECIMIENTO...........................................................................................................4 CURRÍCULUM VITAE.......................................................................................................5 RESUMEN ....................... ....................................................................................................6 SUMARY...............................................................................................................................7 INDICE...................................................................................................................................8 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS...................................................................................9 INTRODUCCIÓN................................................................................................................11 MARCO TEORICO..............................................................................................................13 MARCO METODOLOGICO...............................................................................................18 RESULTADOS ....................................................................................................................20 DISCUSIÓN.........................................................................................................................40 RECOMENDACIONES ......................................................................................................42 BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................44 ANEXOS ..............................................................................................................................46

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

VIII

4

Cuadro N° 1 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según la edad........20

Gráfico N° 1 Igual al cuadro N° 1.....................................................................................21

Cuadro N° 2 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según la paridad.......22

Gráfico N°2 Igual al cuadro N° 2......................................................................................23

Cuadro N°3 Distribución de las pacientes preeclámpticas severas según aparición del

Síndrome de HELLP....................................................................................24


Cuadro N° 4 Distribución de los pacientes con Síndrome HELLP según edad...............26


Cuadro N°5 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según paridad.......28

Gráfico N°5 Igual al cuadro N°5.......................................................................................29

Cuadro N°6 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según edad gestacio-

nal.................................................................................................................30


Cuadro N° 7 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según vía de eva-

cuación ........................................................................................................32

Gráfico N° 7 Igual al cuadro N° 7 .....................................................................................33

Cuadro N° 8 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según severidad....34

Gráfico N°8 Igual al cuadro N° 8 ......................................................................................35

Cuadro N°9 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según niveles plas-

máticos de LDH según tipo...........................................................................36

Cuadro N°10 Distribución de los pacientes con Síndrome de HELLP según niveles plas-

plasmáticos de AST según tipo...................................................................38.

5

INTRODUCCIÓN

IX

6

La hipertensión arterial de alta incidencia en la población general (10-20%) es la causa

de mayor morbimortalidad cardiovascular y es también la complicación médica más

frecuente durante el embarazo y/o puerperio tomando la denominación de HIPERTEN-

SIÓN ARTERAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO (1).-

La hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia (HELLP) ha sido

descrita por muchos años como una complicación de preeclampsia severa y eclampsia

(2,3,4).-

En 1982, Weinstein describió un grupo especial de mujeres con preeclampsia severa en quienes se presentaban las alteraciones descritas anteriormente en las cuales el parto debía ser de inmediato por la alta mortalidad perinatal y materna.-

La incidencia de HELLP ha sido referida aproximadamente en un 10% de las pacientes

preeclampticas severas (5). Además no se ha encontrado diferencia en la severidad y ocu

rrencia de dicho síndrome entre pacientes con gestación única o múltiple(2).-

En un estudio de 64 pacientes Shuda y col et al. Encontró que las enzimas hepáticas

(Aspartato transferasa y alanino transferasa) en mujeres embarazadas normales estaban

disminuidas y no variaban durante la gestación hecho contrario a lo que pasa en pacientes

preeclámpticas(6).-

Las pacientes que desarrollan HELLP presentan un requerimiento mayor de hemoderiva-

dos, una mayor predisposición a infecciones puerperales, un índice de retardo de crecimien

to intrauterino, bajo peso al nacer, bajo porcentaje de apgar y muerte intra útero(1,7).

En este estudio se busca evaluar la aplicación de dos pruebas de laboratorio como lo son

7

la determinación deshidrogenasa láctica (LDH) y la aspartato transferasa(AST) que

nos permitan diagnosticar la aparición del síndrome de HELLP para de esa manera

disminuir la incidencia y poder evitar su mal pronóstico.-

El objetivo general de este trabajo fue establecer una relación entre los niveles plas-

máticos de LDH y AST y la severidad del síndrome de HELLP en las pacientes preeclamp

ticas severas en el servicio de Ginecología y obstetricia del HCAMP entre Enero 1999 a

Marzo 2000.-

8

MARCO TEORICO

La hipertensión arterial es el trastorno médico más frecuente que complica entre un 5

y un 20 % de todos los embarazos. La aparición de trastornos hipertensivos del embarazo

en las gestaciones complicadas por nefropatías o hipertensión crónica es del 25 %. Las

complicaciones hipertensivas del embarazo siguen siendo una de las principales causas de

mortalidad materna y morbimortalidad perinatal(1,2,3).-

La clasificación comúnmente más aceptada de hipertensión durante el embarazo es

la del National High Blood Pressure Education Working de 1990 y se divide en:

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA: ambas son complicaciones propias del embarazo y/o

puerperio; caracterizada la primera por la presencia de cifras tensionales por encima de

140/90 mm de Hg o incrementos de la sistólica por encima de 30 mm de Hg o de la diastó-

lica por encima de 15 mm de Hg de sus cifras basales, acompañado de proteinuria y

edema después de la semana 20 de gestación. Se divide en leve: cuando las cifras tensio-

nales son menores a 160/110 mm de Hg, proteinuria menor o igual a 3gr/24 h y diuresis

mayor de 500cc,sin otras alteraciones; y severa: cuando las cifras tensionales son mayores

de 160/110 mm de Hg, proteinuria mayor de 3 gr /24 con diuresis menor de 500cc y mani-

festaciones neurológicas. La aparición de convulsión tipo gran mal en pacientes preeclamp

ticas en ausencia de patología neurológica o traumática se define como eclampsia.-

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: es la presencia de hipertensión antes de la

semana 20 de gestación, sin otra complicación como mola o hipertiroidismo. La hiperten-

sión también puede persistir posterior a las 6 semanas de puerperio.

9

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Y PREECLAMPSIA SOBREAGREGA-

DA: es la presencia de signos y síntomas de preeclampsia en una mujer hipertensa

crónica.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: es la presencia de hipertensión durante la según-

da mitad del embarazo, el trabajo de parto o las primeras horas del puerperio que desapare-

cen en los primeros 10 días postparto sin datos de preeclampsia(1,4,7).-

Hemólisis, función hepática alterada y trombocitopenia han sido reconocidas por

por muchos años como complicación de preeclampsia-eclampsia . Weinstein en 1982,

sugirió que estos signos constituían una entidad separada de la preeclampsia severa y la

definió como síndrome de HELLP(2,5).-

Este síndrome fue originalmente descrito como EPH(edema, proteinuria e hiperten-

sión gestosis tipo B) por Goodlin et al. Weinstein fue el primero que consideró esta condi-

ción como una variante de la preeclampsia severa y la llamó HELLP, por sus alteraciones

de laboratorio. Mc Kena et al consideró el HELLP como en diagnóstico errado y Green et

al consideró éste como una coagulación intravascular diseminada(CID) que no era diag-

nósticado por las técnicas de laboratorio mal utilizados(6).-

Una razón para la controversia sobre este síndrome de HELLP son los diferentes crite-

rios diagnósticos usados para describir este síndrome, los diferentes métodos usados para

su estudio y las diferentes formas como se ha descrito su evolución clínica(2,3).-

Estudios previos concluyeron que había pacientes que no presentaban hemólisis, des-

cribiéndose este cuadro como ELLP(2).-

10

No hay concenso exacto en cuanto a los test anormales del funcionalismo hepático

que puedan ser usada para el diagnóstico del síndrome de Hellp, Weinstein como la mayo-

ría de los investigadores utiliza la AST como marcador principal sobre la ALT(6).-

Tampoco se ha establecido un nivel exacto sobre los niveles normales del funcionalis-

mo hepático. Van Dam consideró anormales niveles de AST por encima de 18 u/l; Godlin

30 u/l; Romero 50u/l; Sibai y Aanouche mayor 70u/l. Con respecto a la LDH sé encontra-

ron diversos rangos entre 195 y 600 u/l(6).-

La definición de trombocitopenia como conteo plaquetario por debajo de 150.000 /ml

La clasificación de los pacientes con Síndrome de HELLP fue dividida por Martín et al en

tres niveles dependiendo del grado de trombocitopenia: TIPO 1. – con plaquetopenia seve-

ra menor de 50.000; TIPO 2. - con plaquetopenia moderada entre mayor de 50.000 y

menor de 100.000; TIPO 3. - con plaquetopenia leve mayor de 100.000 y menor de

150.000; con alteraciones del funcionalismo hepático y hemólisis, presencia de esquitoci-

tos, células inmaduras en el frotis de sangre periférica, aumento de los reticulocitos, incre-

mento de la bilirrubina, LDH, urobilinogeno(2,3).-

La preeclampsia está usualmente asociada con vasospasmo, lesión vascular dentro de

varios sistemas orgánicos como el hepático, lecho placentario, con activación del sistema

de coagulación, acompañándose de daño a nivel de célula endotelial, aumento de la activa-

ción plaquetaria, del consumo incrementado de plaquetas en la microcirculación(1,3).-

La activación plaquetaria resulta del incremento del tromboxano A y la serotonina la

cual cursa con vasospasmo, aglutinación y agregación plaquetaria con daño endotelial. El

daño endotelial reduce la producción de prostaciclina.-

El CID que se muestra en el HELLP no se sabe si es un proceso primario o secundario

11

en la fisiología de esta enfermedad.-

La hemólisis es un marcador de HELLP, el cual es el resultado del pasaje del glóbulo

rojo a través de las venúlas con daño de la íntima, con depósito de fibrina.-

La lesión hepática es una necrosis parenquimatosa periportal y focal, con depósito hia-

lino de material fibrinoide, lo que es responsable del incremento de enzimas hepáticas y la

presencia de dolor en hipocondrio derecho(3).Las anormalidades del funcionalismo hepáti-

co en las pacientes preeclámpticas se manifiestan con incrementos en los niveles de LDH y

AST ante cualquier alteración de la morfología hepática; estando también aumentada la pri-

mera en presencia de hemolysis, ambos fenómenos característicos del Síndrome de

HELLP.

La clásica presentación del síndrome de HELLP, es la mujer blanca, multipara, con

un pobre control prenatal, con más de 25 años de edad en la mayoría de los casos. Se pre-

senta en gestaciones de más de 37 semanas con clínica vaga; 9 de cada 10 casos hay dolor

en epigastrio o en cuadrante superior derecho, por lo que otras patologías son consideradas

a veces primero, como son: hepatitis, colecistitis, pancreatitis, ulcus péptico perforado; en

cuanto a otras menos frecuentes tenemos insuficiencia hepática aguda de embarazo con o

sin hipoglicemia y el síndrome de Budd- Chiari deden ser considerados. Nausea y vómitos

pueden ser encontrados en la mitad de los casos por lo que puede ser confundido con un

síndrome viral(1,2,3).-

El síndrome de HELLP se puede presentar con convulsiones, sensación de plenitud,

hematuria, lumbalgia, precordalgia, a veces asociado a hiponatremia severa y hipoglicemia,

llevando a confusión y coma.-

El síndrome puede desarrollarse antes o después del parto. Una tercera parte de los

12

casos de HELLP se encontraron después del parto. En el postparto las manifestaciones se

pueden presentar dentro de las primeras 6 horas y la mayoría en las primeras 48 horas(2,3).-

Cuando se diagnóstico un síndrome de HELLP lo primordial es estabilizar la disfunción

del sistema de coagulación materno. El concenso es que los casos severos deben ser

controlados en cuanto a las cifras tensionales y una vez estabilizada la paciente realizar la

evacuación uterina. En pacientes de más de 34 semanas con síndrome de HELLP en cual-

quiera de sus clases debe realizarse evacuación uterina. En embarazos de menos de 34 se-

manas si no se mejoran las condiciones de la paciente se debe realizar evacuación uterina,

pero si se mejoran las condiciones de las pacientes debe realizarse maduración pulmonar

por 48 horas y manejo expectante(3).-

En pacientes con trombocitopenia marcada debe primero utilizarse hemoderivados y

luego evacuación uterina alta.-

En últimos trabajos se ha venido utilizando dexametasona en dosis de 10 mg cada 12

Horas por 4 dosis encontrándose mejoría tanto en las manifestaciones clínicas como en los

parámetros de laboratorio (2).-

13

MARCO METODOLOGICO

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal

UNIVERSO Y MUESTRA

El universo estuvo conformado por las pacientes con diagnóstico de preeclampsia

severa que se encontraban hospitalizadas en el servicio de GO IV del Hospital

Universitario Antonio Maria Pineda(HUAMP) en el intervalo de tiempo entre Enero

1999 a Marzo 2000; de las cuales se tomaron la totalidad de las mismas como muestras.-

El grupo en estudio estuvo conformado por las pacientes preeclámpticas severas (TA:

mayor de 160/110; proteinuria mayor de 3 gr; diuresis menor de 500 cc; con sintomatología

neurológica) tomadas por muestreo simple aleatorio.-

Se le realizó pruebas de laboratorio de LDH y AST semanal, mientras los resultados

estuvieron dentro de los límites normales y cada 24 a 48 horas si presentaban alguna

alteración en los resultados.-

Se realizaron también pruebas de funcionalismo renal, hematología completa, ácido úrico,

funcionalismo hepático, bilirrubina total y fraccionada para descartar la presencia de un

14

síndrome de HELLP; tanto al ingreso como durante su convalencia dependiendo de los

resultados previos.-

Se tomaron como criterios de exclusión pacientes portadoras de hepatopatías, anemias

hemolíticas, nefropatiás.-

El análisis estadístico fue por porcentaje y la información fue recogida en una ficha que

se presenta en los anexos.-

15

RESULTADOS

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLÁMPTICAS

SEVERAS SEGÚN EDAD. HCUAMP

BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000

EDAD(AÑOS)

FRECUENCIA

PORCENTAJE

>de 15 años

16 A 20 años

21 A 25 años

26 A 30 años

31 A 35 años

36 A 40 años

> de 40 años

3

12

10

21

12

11

3

4,1 %

16,7%

13,9%

29,2%

16,7%

15,3%

4,1%

TOTAL 72 100,0%

16

Sé inconcluyeron un total de 72 pacientes preeclámpticas severas. En la distribución

etaria se detectó que las edades extremas menores de 15 años y mayores de 41 años

presentaron los menores porcentajes con 4,1%(n=3). Estando la mayoría de las pacientes

distribuidas el grupo etario de 26 a 30 años con un 29,2%(n=21) seguido del grupo de 16 a

20 y el de 31 a 35 con un 16,7%(n=12).Las edades extremas fueron 14 y 42 años.-

17

GRAFICO N° 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS

SEVERAS SEGÚN LA EDAD. HCUAMP


16,70%13,90%

29,20%16,70%

15,30%

4,10%

16 A 20 años

21 A 25 años

26 A 30 años

31 A 35 años

36 A 40 años

Mayor de 40años

18

CUADRO N ° 2

DISRIBUCION DE LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS

SEVERAS SEGÚN PARIDAD. HCUAMP.


PARIDAD

FRECUENCIA

PORCENTAJE

0

1

2

3

4

5 ó +

25

23

12

10

2

34,7%

31,9%

16,7%

13,9%

2,8%

TOTAL 72 100,0%

Las pacientes con preeclampsia severa se presentaron con predominio entre las pacientes nulípara y primíparas con un 34,7%(n=25) y 31,9% (n=23) respectivamente con con un descenso al aumentar la paridad, como se puede observar al tener un 13,9%(n=10), y un 2,8%(n=2) entre las pacientes con 3 y 5 ó más paras respectivamente

19

GRAFICO N°2


SEVERAS SEGÚN PARIDAD. HCUAMP.


0

I

II

III

IV

V ó +

20

CUADRO N° 3


SEVERAS SEGÚN LA APARICION DE

SÍNDROME DE HELLP. HCUAMP.

BARQUISIMETO ENERO 1999- MARZO 2000

APARICION DEL

SÍNDROME DE HELLP

FRECUENCIA

PORCENTAJE

PRESENTO

NO PRESENTO

32

40

44,5%

55,5%

TOTAL 72 100,0%

Del total de pacientes tenemos que un 44,5% (n=40) presentó Síndrome de HELLP en

contra del 55,5%(n=32) que no lo presentó.

21

GRAFICO N°3

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES PREECLÁMPTICAS

SEGÚN LA APARICION DEL SÍNDROME DE HELLP.

HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999- MARZO 2000

44,50%

55,50%

PRESENTO NO PRESENTO

22

CUADRO N ° 4

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES

CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD


EDAD(AÑOS)

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Menor o igual de 15 años

16 a 20 años

21 a 25 años

26 a 30 años

31 a 35 años

36 a 40 años

Mayor o igual a 41 años

2

8

2

15

3

1

1

6,3%

25,0%

6,3%

46,8%

9,4%

3,1%

3,1%

TOTAL 32 100,0%

Del total de pacientes que presentaron Síndrome de HELLP tenemos que el mayor porcentaje se presentó en el grupo etario de 26 a 30 años con un 46,8%(n=15).-

23

GRAFICO N°4


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD

HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999 – MARZO 2000

25,00%

6,30%46,80%

9,40%

3,10% 6,30%3,10%

Menor o igual de 15 años 16 a 20 años21 a 25 años 26 a 30 años31 a 35 años 36 a 40 añosMayor o igual a 41 años

24

CUADRO N° 5


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PARIDAD.

HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000

PARIDAD

FRECUENCIA

PORCENTAJE

O

1

2

3

4

5 ó +

14

9

6

2

1

43,6%

28,1%

18,9%

6,3%

3,1%

TOTAL 32 100,0%

Observando el cuadro y gráfico anterior podemos darnos cuenta que la mayor cantidad

de pacientes con Síndrome de HELLP se presenta entre las pacientes nulípara y primíparas

con un 43,6%(n=14) y 28,1%(n=9) respectivamente.

25

GRAFICO N°5


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN PARIDAD

HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO 1999 – MARZO 2000

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%

O12345 ó +

26

CUADRO N ° 6


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN EDAD GESTACIONAL

HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999 – MARZO 2000

EDAD GESTACIONAL

FRECUENCIA

PORCENTAJE

MENOR DE 27 SEMANA

DE 27 A 36 SEMANA

DE 37 A 40 SEMANA

MAYOR DE 40 SEMANA

2

18

10

2

6,3%

56,1%

31,3%

6,3%

TOTAL 32 100,0%

Como podemos apreciar el mayor porcentaje se distribuyó entre las edades gestacionales de 27 a 36 semanas de embarazo con un 56,1%(n=18).-

27

GRAFICO N°6


CON SÍNDROME DE HELLP SEGUN EDAD GESTACIONAL

HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO 1999- MARZO 2000

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

PORCENTAJE

MENOR DE 27 SEMANA DE 27 A 36 SEMANADE 37 A 40 SEMANA MAYOR DE 40 SEMANA

28

CUADRO N ° 7


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN VIA DE EVACUACIÓN UTERINA

HCUAMP. BARQUISIMETO. ENERO 1999- MARZO 2000

VIA DE EVACUACIÓN

FRECUENCIA

PORCENTAJE

CESAREA

VAGINAL

24

8

75%

25%

TOTAL 32 100,0%

El parto por vía abdominal (cesarea segmentarea) se realizó en un 75%(n=24) en

contra de un 25% (n=8) para la vía vaginal; lo que denota una diferencia muy amplia a

favor de la vía abdominal.-

29

GRAFICO N°7


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN VIA DE EVACUACIÓN UTERINA


75%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

CESAREAVAGINAL

30

CUADRO N ° 8


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN SEVERIDAD

HCUAMP. BARQUISIMETO ENERO 1999-MARZO 2000

SÍNDROME DE HELLP

FRECUENCIA

PORCENTAJE

TIPO 1

TIPO 2

TIPO 3

2

13

17

6,3%

40,6%

53,1%

TOTAL 32 100,0%

El mayor porcentaje se encuentra en el grupo de las pacientes tipo 3 con un 53,1%(n=13)

seguido por el grupo 2 con un 40,6%(n=13).

31

GRAFICO N°8


CON SÍNDROME DE HELLP SEGÚN SEVERIDAD


6,30%

40,60%

53,10%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

TIPO 1 TIPO 2

TIPO 3

32

CUADRO N° 9


CON SÍNDROME DE HELLP

SEGÚN NIVELES PLASMATICOS DE LDH

NIVELES DE

LDH(U/l)

TIPO 1

Fr %

TIPO 2

Fr %

TIPO 3

Fr %

TOTAL

Fr %

220-300 5 15,6 5 15,6

301-400 1 3,1 11 34,5 12 37,6

401-500 4 12,5 1 3,1 5 15,6

501-600 2 6,3 2 6,3

601-700 3 9,3 3 9,3

>700 2 6,3 3 9,3

5 15,6

TOTAL 2 6,3 13 40,5 17 53,2 32 100,0

Observando esta tabla podemos denotar que la mayoría de las pacientes desarrollaron

33

su cuadro clínico teniendo niveles de LDH entre 301 a 400U/l con un 37,5%(n=12) estan-

do la mayoría en el tipo 3.

34

CUADRO N ° 10


CON SÍNDROME DE HELLP

SEGÚN NIVELES PLASMÁTICOS DE AST

NIVELES DE

AST(U/l)

TIPO 1

Fr %

TIPO 2

Fr %

TIPO 3

Fr %

TOTAL

Fr % 50-100 3 9,3 3 9,3

101-200 4 12,5 11 34,5 15 47,0

201-300 6 18,8 3 9,3 9 28,1

301-400

401-500 2 6,3 2 6,3

501-600 1 3,1 1 3,1 2 6,3

>601 1 3,1 1 3,1

TOTAL 2 6,2 13 40,7 17 53,1 32 100,0

En cuanto a los niveles de AST plasmáticos tenemos que la mayor cantidad de pa-

35

cientes que desarrollaron la patología estuvo en el grupo cuyos resultados reportaron entre

101 – 200 U/l estando la mayoría en el tipo 3.-

36

DISCUSIÓN

Las afecciones hipertensivas severas durante el embarazo de alta prevalencia e inciden-

cia son causa de alta morbimortalidad materna fetal( 8,9 ).-

Este estudio expuso que el grupo poblacional más expuesto a padecer la enfermedad es

el comprendido entre las edades de 26 a 30 años, hecho que ya había sido publicado ante-

riormente ( 10,11 ), no evidenciándose repunte en la morbilidad a medida que avanza la

edad lo que también ya ha sido expuesto en otras oportunidades( 10 ).-

En cuanto a las pacientes preeclámpticas severas así como en las que padecen de Sín-

drome de HELLP, de los resultados obtenidos tenemos que el predominio de esta afección

es entre la nulípara lo que concuerda con lo ya mencionado por Sibai et al ( 12 ).-

La incidencia de Síndrome de HELLP en pacientes preeclámpticas severas fue del

44,5% (n=32), lo que podría explicarse por el hecho de la alta cantidad de pacientes

complicadas que nos son referidas desde distintos puntos del estado y hasta de otros esta-

dos.-

En esta investigación se encontró que el Síndrome de HELLP se presentó mayormente

Entre las pacientes con edades gestacionales entre las 27 y 36 semanas de gestación, lo que

Ha sido ya mencionado en otros estudios .-

También podemos expresar que la principal vía de evacuación uterina fue la abdomi-

37

nal con un 75%(n=24), lo que se pone a favor de unos estudios y en contra de otros( 13

).-

El principal tipo de HELLP que se encontró entre las pacientes fue el tipo tres como

ya se ha descrito en la literatura universal.-

En cuanto a los niveles de LDH tenemos que la mayoría de las pacientes desarrollaron

su patología entre 301 – 400 U/L, y el porcentaje de AST estuvo entre los 100 – 200 U/L lo

que llama la atención es la presencia de 3 casos con niveles entre 50 y 100 U/L, estando en

contra a lo que se ha publicado en la mayoría de los trabajos en los cuales exponen como

cifras niveles por encima de 600U/l ; en lo que respecta a los niveles de AST tenemos que

los resultados son parecidos a los publicados en todas las publiacaciones.-

Uno de los propósitos de este trabajo que era poder establecer un nivel plasmático de

LDH y AST como predictor del Síndrome de HELLP no pudo establecerse, ya que al diag-

nósticarse la preeclampsia severa se le pedia los paraclínicos para descarte de HELLP y ya

estaban alterados estableciendo de tan manera el diagnóstico de HELLP, sin poder tener un

resultado previo que pudiéramos colocar como predictivo.

Por lo ya descrito anteriormente debemos pensar en el Síndrome de HELLP en toda pa-

cientes preeclámptica severa y buscar su descarte mediante los exámenes paraclínicos

anteriormente nombrados.-

38

RECOMENDACIONES

• A nivel comunitario deberá empezar asegurar el acceso a información a

través de campañas de promoción sobre la importancia de un buen control

prenatal.-

• Formación de centros de desarrollo que faciliten el intercambio de conoci-

mientos, la mejoría y continuidad de las investigaciones, y la capacitación

y actualización de los recursos humanos encargados de operar en el sistema

de salud.-

• Fortalecer los sistemas locales de salud; para lograr la prestación de servi-

cios de atención prenatal eficientes, cuya evaluación permanente sirva

como instrumento diagnóstico de sus características y necesidades de

reorientación y reorganización si fuese el caso.-

• Adecuar los sistemas de referencia, por la especial relevancia que adquiere

una adecuada organización de los mismos, para lograr una óptima asisten-

cia a nivel pre y post natal.-

• Debemos tener especial cuidado en nuestra conducta prenatal con nuestras

pacientes nuliparas y primiparas debido a que como ya sabemos son las pro-

pensas a padecer dicha patología.

• No dejar de pedir a toda paciente hipertensa los paraclínicos para descarte

39

de HELLP.-

• Ante cualquier discreta elevación del AST y LDH pensar en el Síndrome

de HELLP como posible patología agregada al embarazo.

• En toda paciente hipertensa debemos colocar inductores de madurez pulmo-

nar ya que como ya lo sabemos esta complicación de aparece entre las 27 a

36 semanas de gestación.-

• Dar profilaxis a toda paciente con factor de riesgo a padecer esta patología.

40

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1.- PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo; Síndrome hipertensitos durante el embarazo. Tex- to de Obstetricia. Publicaciones Mediterráneo. Santiago de Chile. 2da edición 1992. Págs: 535- 554.-

2.- THE HELLP SYNDROME. British journal of Obstetrics and Gynecology. Au-gust 1997.vol: 104. págs: 887-891.-

3. - SIBAI BAHA M. THE HELLP SYNDROME: (hemolysis, elevated liver enzi-mes low platelets) MUCH A DO ABOUT NOTHING . American journal obstetrics and Gynecology. February 1990. Vol : 162; págs: 311-316.-

4.- EVERETT F, Maggan; HIPERTENSION DE INICIO RECIENTE EN LA EM_ BARAZADA. Clínicas de ginecología y obstetricia actuales Vol: 1. 1995. págs: 147-159.-

5. - SIBAI BAHA M. MATERNAL MORBILITY AND MORTALIDAD IN 442 PREGNANCIES WITH HEMOLYSIS, ELEVATED LIVED ENZIMES AND LOW PLA-TELETS HEELP SYNDROME. American journal of Obstetrics and gynaecology. October 1993; vol: 169; págs: 1000-1006.-

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7. - BENSON, Ralph. TRANSTORNO HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBA- RAZO. Manual de Obstetricia y Ginecología. 9na Edición Interamericana.1994. págs:374-395.-

8.- GLEICHER, NORBERT. Medicina Clínica en Obstetricia. 1ra edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana 1992. pp. 861- 890. – 9. - FERNÁNDEZ M., R. A. Morbimortalidad materna. Jornada Nacional de Obstetri- cia y Ginecología. 1996. -

41

10. - CREASY, ROBERT Y ROBERT RESNIK. Medicina materno Fetal. 1ra Edición

Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana .1987.pp.717-768.

11.- RUIZ, JULIAN, J. T. y M. G. Enfermedad Hipertensiva del embarazo: Riesgo materno. Ginecología & Obstetricia .29(1): 24-28. 1985. -

12. - SIBAI, B. M., ET AL. Risk Factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women . American journal of Obstetrics and gynecology. 177(5): 1003-1010. 1997. -

13.- JAMES N. MARTIN ET AL . The spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP( hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelets count) syndrome classification. American journal of obstetrics and gynecology . 180(6):1373-1383. 1999.-

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ANEXOS

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ANEXO N °1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “Dr. PABLO ACOSTA ORTIZ”.

COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

NOMBRE Y APELLIDO N DE HISTORIA:

EDAD: PARIDAD: EDAD GESTACIONAL:

DX DE INGRESO: TA AL INGRESO:

TOMAS/DIA 1er 2do 3er 4to 5to 6to

TENSIÓN ARTERIAL

LABORATORIO

TOMAS 1er 2do 3er 4to 5to 6to

LDH

AST

HB/HCTO

PLAQUETAS

PROTEINURIA

UREA

CREATININA

Evolución: pre y post-parto: atención del parto: DX de egreso:

1 niveles de deshidrogenasa lÁctica y...

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