1 Juli 2015, pukul 14.00 wib

Ny. Sepni Afilianti, 28 tahun

G2P1A0 H1, hamil 39-40 minggu, inpartu kala II, Janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala

P2A0H2 post partum spontan, akseptor IUD.

RM 758072 via VK IGD :

Pasien datang rujukan dari puskesmas simpang tiga dengan G2P1A0 Gravida aterm kala I fase aktif fetal distress (DJJ: 110x/menit)

Lahir bayi I laki-laki, BB 3240gr, PB 50 cm, AS 5/8, BS 38-40 minggu

Ketuban jernih, jumlah sedikit,

Tali pusat segar,

Ruptur Perineum grade II ~ episiotomi -> perineorafi

KB : IUD

Ibu dalam keadaan baik rawat di Camar I, bayi I dirawat di NICU CPAP PEEP 8 FiO2 45%

KU : mules-mules

RPS : pasien mengeluhkan mules-mules sejak 9 jam SMRS, mules bertambah kuat sejak 6 jam SMRS, lendir darah (+), keluar air-air (-), gerak janin aktif, karena keluhannya ibu berobat ke puskesmas, disana diperiksa DJJ :110 dpm, ibu dirujuk ke RSUDAA.

Kontrol kehamilan rutin di puskesmas simpang tiga sebanyak 5x, periksa USG 4x, dikatakan janin baik.

Ibu mengaku hamil 9 bulan HPHT 1/10/2014. TP :807-2015 ~ UK 39-40 minggu; gerak janin aktif dirasakan mulai usia 4 bulan, aktif hingga saat ini.

RPD : HT(-), DM(-), Asma(-), Alergi(-), Jantung(-)

RPK : HT(-), DM(-), Asma(-), Alergi(-), Jantung(-)

Riw. Menstruasi : usia 16 thn, teratur, lama 5-6 hr, 2-3xGP, nyeri (+)

Riw. Pernikahan : 1x,tahun 2012

Riw Obstetri : G2P1A0H1

1. 2013, perempuan, 3200 gr, normal RSUDAA, sehat

2. Hamil ini

Riw. Kontrasepsi : (-)

Riw. Sosial-Ekonomi : Istri : IRT, Suami : Honorer

Pemeriksaan Fisik :

TB 155 cm, BBSH 45 kg, BBH 65 kg, BMI 27,03 (overweight)

Keadaaan umum baik, Kesadaran compos mentis

TD 120/80mmHg, nadi 82x/m, RR 18x/m, suhu 36.2C

Status Generalis :

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : Paru : vesikuler, rh -/-, wh -/-

Jantung : BJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : sesuai usia kehamilan

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 , edema -/-

Status Obstetrikus :

TFU 3jari di bawah processus xyphoideus (30cm), DJJ 126 dpm, TBJ :2790gr, puka, presentasi kepala, sudah masuk PAP (105) HIS : 4x/10/45

I : vulva membuka, tampak lendir darah urethra tenang,

VT : pembukaaan lengkap, ketuban menonjol, UUK anterior, kepala H IV

Laboratorium :

DPL : 9,4/ 28,2/ 13200/ 318000

WD/ G2P1A0H1 hamil 39-40 minggu inpartu kala II, janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala.

Penatalaksanaan :

Hemodinamik ibu dan janin stabil

Observasi KU, TV, His, DJJ/jam

Asuhan persalinan kala II : pervaginam pimpin ibu meneran sesuai datangnya his

Diskusi dengan konsulen jaga onsite dr. Eddy Pangaribuan, SpOG (K) acc rencana residen

15.30

Lahir bayi laki-laki, BB 3240 gr, PB 50 cm, AS 5/8, BS 38-40 minggu

Tali pusat dipotong Jaga kontraksi : IVFD RL + drip oksitosin 10 IU

Ketuban bercampur jernih, jumlah cukup

Jaga kontraksi kembali IVFD RL + drip oksitosin

15.40

Lahir spontan plasenta kotiledon dan selaput lengkapinsersio sentralis, robekan sentralis

Masase fundus uteri, kontraksi uterus baik,

Eksplorasi jalan lahir perineum ruptur grade II, dilakuakn jahitan hemostasis.

Perdarahan Kala III-IV 150 cc

P2A0H2 post partum spontan akseptor IUD

Hemodinamik ibu stabil Obs. KU, TV, TFU, kontraksi, perdarahan, urin

Atasi nyeri Na diclofenak 2 x 50 mg

Cegah anemia SF 2 x 1 tab, Vitamin C 1x1

Perawatan masa nifas mobilisasi aktif, diet TKTP, hygiene vulva perineum

Motivasi KB IUD Interval

Rawat di Camar I