1. diabetes clase 2011
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DIABETES
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DIABETES - DEFINICIONDIABETES - DEFINICION
•Desorden Metabólico Generalizado
•Caracterizado por Hiperglucemia Crónica
•Deficit Absoluto o Relativo de Insulina
•Defecto Secreción o Acción de Insulina
•Responde a Múltiples Etiologías
•Trastornos en Lípidos, Proteínas y Glucidos
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ISLOTE PANCREATICO DE LANGHERANS
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HORMONAS HORMONAS DEL ISLOTE DE LANGERHANSDEL ISLOTE DE LANGERHANS
INSULINA
GLUCAGON
SOMATOSTATINA
POLIPEPTIDO PANCREATICO
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Variaciones Normales de glucemia e insulina
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REGULACION DE LA GLUCEMIA: PRINCIPALES HORMONAS INVOLUCRADAS
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RECEPTOR DE INSULINA
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MECANISMO DE ACCION DE LA INSULINA
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GLUCAGONGLUCAGON
Secretado por células alfa(islotes de Langerhans)
Polipeptído de 29 aminoácidos
Estimulado x hipoglucemia
Efecto hiperglucemico
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FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES
Deficit de InsulinaAumento de la Relacion Glucagon Insulina
Aumento GluconeogenesisAumento GlucogenolisisDisminucion Captacion de Glucosa
AUMENTOGLUCEMIA
Diuresis OsmoticaPoliuria
Deshidratacion
Aumento LipolisisDisminucion Lipogenesis
Disminucion Sintesis Proteica
Liberacion AGLAumento de Cuerpos Cetonicos
Perdida de PesoAumento de Apetito
Acidosis
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DIABETES
EPIDEMIOLOGIA
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•DBT-tipo 2 tiene proporciones epidémicas
•En el año 2030 habrá 366 millones de diabéticos en el mundo
•Más del doble del actual en los próximos 30 años
•En países desarrollados, aumentará entre un 30 y 70%
•En países en desarrollo aumentará más del 250%
•Causas principales del incremento:oAumento en la expectativa de vidaoIncremento en la prevalencia de obesidadoEstilo de vida sedentario
DIABETES - EPIDEMIOLOGIA
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DIABETES - EPIDEMIOLOGIA
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Diabetes y Factores de Riesgo en la Argentina
•Factores de riesgo en ArgentinaoObesidad 30% oHipertension 35% oHiperlipemia 30%oDiabetes 8%
•58% de los obesos y el 51% de los diabéticos son HTA
•43% de los obesos y el 52% de los diabéticos tenían DLP
•Sexta causa de mortalidad•Primera causa de ceguera•48% amputaciones de Miembros Inferiores•13% de pacientes en hemodialisis
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•Sobrepeso u Obesidad•Sedentarismo•Historia familiar en 1° grado de Diabetes•Antecedentes de Diabetes Gestacional•Dislipemia (Hipertrigliceridemia – HDL bajo)•Hipertension Arterial•Enfermedad Cardiovascular•Antecedentes de sindrome de ovario poliquistico•Factores etnicos raciales (Hispanicos, asiaticos, nativos)•Enfermedades siquiatricas
DIABETESFACTORES DE RIESGO
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DIABETES
CLASIFICACION
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DIABETESCLASIFICACION PRACTICA
•DIABETES TIPO 1 (INSULINO DEPENDIENTE)
•DIABETES TIPO 2 (INSULINO NO DEPENDIENTE)
•OTROS TIPOS DE DIABETES (Secundarias –Asociadas)ENDOCRINOPATIASLESIONES PANCREATICASINDUCIDAS X DROGASINFECIONESSINDROMES GENETICOS
•DIABETES GESTACIONAL
•INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
•HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS
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DIABETES - CLASIFICACION
Tipo 1Tipo 1 (Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina)(Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina)InmunomediadaInmunomediadaIdiopaticoIdiopatico
Tipo 2Tipo 2 (Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina)(Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina)
Otros Tipos Especificos•Enfermedades del pancreas endocrinoEnfermedades del pancreas endocrino•EndocrinopatiasEndocrinopatias•Inducidos por drogas Inducidos por drogas •InfeccionesInfecciones•Defectos geneticos de la Celula B (MODY)Defectos geneticos de la Celula B (MODY)•Defectos geneticos de la accion de insulinaDefectos geneticos de la accion de insulina•Formas inmunomediadas no comunesFormas inmunomediadas no comunes•Otros sindromes geneticosOtros sindromes geneticos
Diabetes GestacionalIntolerancia a la glucosaHiperglucemia de ayunas
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NOMENCLATURA DE LA DIABETES
INFANTO JUVENIL
TIPO I
INSULINODEPENDIENTE
TIPO 1
DEL ADULTO
TIPO II
INSULINO NO DEPENDIENTE
TIPO 2
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•Representa el 5 a 10 % de los casos•Infanto juvenil, Insulinodependiente, Tipo I•Depende de Insulina para sobrevivir (Insulinopenia)•Destruccion Autoinmune de Celulas B•Anticuerpos presentes en 85 a 90% de D-1 de reciente comienzo•Deficit de Insulina (Peptido C bajo)•Influenciado x HLA•Menor predisposicion hereditaria•Forma de inicio rapida y severa (> en Infantes y Jovenes)•Peso bajo o normal
DIABETES TIPO 1
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DIABETES TIPO 1ETIOPATOGENIA
GENETICA
HLA
FENOMENOSAUTOINMUNES
FACTORESAMBIENTALES
VIRUS ?
DIABETESTIPO 1
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ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1
EDAD - AÑOS
PredisposicionGenetica
Mas
a de
Cel
ulas
Bet
a
Evento Precipitante
anormalidadesimmunologicas
LiberacionNormal
de insulina
PerdidaProgresiva
de liberacionde insulina
Glucosanormal
DIABETES
peptido Cpresente No
peptido C
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•Representa el 90 a 95 % de los casos•Del adulto, Insulino no dependiente, Tipo II•No Dependen de Insulina para sobrevivir•Insulinoresistencia con deficit relativo de Insulina•Hiperinsulinismo•Etiologia especifica desconocida•Descartar otras causas de Diabetes•Pacientes con obesidad o sobrepeso•Forma de presentacion solapada y oligosintomatica•Diagnostico accidental - 50% de Pacientes desconocen diagnostico•Asociada con HTA, Dislipemia•Hereditaria – Predisposicion Genetica
DIABETES TIPO 2
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DIABETES TIPO 2ETIOPATOGENIA
FACTORESHEREDITARIOS
INSULINORESISTENCIA
FACTORESAMBIENTALES
OBESIDADSEDENTARISMO
EDADDIABETESTIPO 2
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FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2
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TIPOS DE DIABETES - DIFERENCIASTIPOS DE DIABETES - DIFERENCIAS
Infanto - Juvenil (<30)Comienzo agudoMuy sintomaticaS. DescompensacionPerdida de pesoPacientes delgadosSin antecedentes fliar.CetoacidosisInsulinodependiente
Adultos (>30)Diagnostico casualOligosintomaticoObesosCon antecedente fliar.No CetoacidosisInsulinoindependiente
DIABETES 1 DIABETES 2
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DIABETES – CLASIFICACION
ENDOCRINOPATIAS
•Acromegalia•Sindrome de Cushing•Feocromocitoma
•Hipertiroidismo•Aldosteronoma
•Glucagonoma•Somatostatinoma
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DIABETES – CLASIFICACION
•Glucocorticoides
•Vacor (Veneno)•Hormonas Tiroideas•Diazoxido•Agonistas B Adrenergicos•Tiazidas•Interferon
•Dilantin•Acido Nicotinico•Pentamidina
DROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOSDROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOS
Mecanismos:Lesion pancreatica directaAlteran accion InsulinicaGeneran Anticuerpos antinsulina
•Producen Diabetes por si mismas•Desencadenan DBT en Individuos predispuestos
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DIABETES – CLASIFICACION
Enfermedades del pancreas EndocrinoEnfermedades del pancreas Endocrino
•Pancreatitis•Trauma•Pancreatectomia•Neoplasia•Fibrosis Quistica•Hemocromatosis•Pancreatopatia Fibrocalculosa
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•Cromosoma 12 – HNF alfa (MODY 3)•Cromosoma 7 – Glucoquinasa (MODY 2)
•Cromosoma 20 – HNF 4 alfa (MODY 1)•Cromosoma 13 IPF-1 – (MODY 4)•Cromosoma 17 – HNF – 1 Beta (MODY 5)•Cromosoma 2 – Neuro D1 (MODY 6)•Otros
MODY : Maturity Onset Diabetes YoungDiabetes del adulto de comienzo juvenil
DEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA BDEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA B
Comienzo antes 25 añosSecrecion alterada de InsulinaNo alteraciones de accion insulinicaHerencia Autosomica Dominante
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NOMBRES SUGERIDOSDiabetes Tipo 1,5Diabetes tipo 1 lentamente progresivaDiabetes Tipo 1 latenteDiabetes Tipo 1 de comienzo tardioDiabetes juvenil de comienzo adulto
DIABETES TIPO LADA
LADA: Late Autoinmune Diabetes AdultDiabetes Autoinmune Tardia en Adulto
Edad: 30 a 50 añosPeso normal o bajoResponde inicialmente a dietaResponde a HipoglucemiantesProgresion rapida a insulinaPerdida de pesoCetoacidosisPeptido C bajoAnticuerpos GADA – ICA (+)HLA (+)
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DIABETES GESTACIONAL
•Cualquier grado de Intolerancia a Glucosa•Diagnosticado durante el embarazo
•No importa el tratamiento que requiera (Dieta o Insulina)
•Alteracion normal de glucemia en 3° trimestre•Excluye los casos de DBT previa al embarazo•No excluye la posibilidad de DBT previa no diagnosticada•No excluye el hecho que persista despues del parto
•Afecta al 1 al 14% de los embarazos•135000 casos anuales en USA (Prevalencia 4%)•Mayor predisposicion a presentar DBT en futuro
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•Valores intermedios entre normal y diabetes
•Glucemia mas alta de lo normal pero no en rango de diabetes
•Hiperglucemia de Ayunas – Intolerancia a glucosa
•“Prediabetes”
•Mayor riesgo de ser diabeticos en el futuro
•Asociados con Sindrome Metabolico (Obesidad-Dislipemia- HTA)
•Deben ser tatados con dieta , ejercicio y/o medicacion
PREDIABETES
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DIABETES
DIAGNOSTICO
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DIABETES - DIAGNOSTICODIABETES - DIAGNOSTICO
•SINTOMAS + GLUCEMIA CASUAL >200 mg/dl
•SINTOMAS + GLUCEMIA AYUNAS >126mg/dl
•GLUCEMIA >200 mg/dl (TTOG)
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PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSAPRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
•Carga oral de 75 gs. de glucosa en 300 cc. de agua•Medir glucemia 2 hs. Después•Ayuno previo de 8 a 14 hs.•Consumo mínimo de 150 gs. De HC tres días previos•Reposo
TECNICA
INTERPRETACION
Normal < 140 mg/dl
Intolerancia Glucosa 140 a 199 mg/dl
Diabetes > 200 mg/dl
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•Sintomas clasicos de Diabetes (Poliuria, Sed, Perdida de peso)
•Glucemia en cualquier momento del dia > 200 mg%
•Glucemia Ayunas > 126 mg%
•TTOG (Test Tolerancia Oral a la Glucosa) a 2 horas > 200 mg%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES
•Hiperglucemia de Ayunas: Glucemia >100 mg/dl <126 mg/dl
•Intolerancia a Glucosa: (TTOG) a 2 horas >140 mg/dl <200 mg/dl
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DIABETESDIABETES
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
RESULTADO AYUNAS 2 hs TTOG
NORMAL <110 mg/dl <140mg/dl
HIPERGLUCEMIA AYUNAS 100 a 125 mg/dl
INTOLERANCIA GLUCOSA 140 a 200 mg/dl
DIABETES >126mg/dl >200mg/dl
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DIABETES
EVALUACIONCLINICA
DEL PACIENTE DIABETICO
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ANAMNESISANAMNESIS
1. SINTOMAS2. TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES3. PESO CORPORAL Y VARIACIONES4. ESTADO DE LA VISION (ULTIMO CONTROL)5. ESTADO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y PIES6. DIURESIS Y MICCION7. TRATAMIENTO ACTUAL Y ANTERIORES8. GRADO Y FRECUENCIA DE CONTROL (MONITOREO)9. CUMPLIMIENTO DE DIETA Y ACTIVIDAD FISICA10. ANTECEDENTES DE COMPLICACIONES DIABETICAS11. CONSUMO DE CIGARRILLOS Y ALCOHOL12. ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TRATAMIENTOS13. CONOCIMIENTOS E IGNORANCIAS SOBRE LA
ENFERMEDAD14. HORARIOS Y ACTIVIDAD LABORAL
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VALORACION INICIALVALORACION INICIAL
1. ANTECEDENTES FAMILIARES• DIABETES – DISLIPEMIA – OBESIDAD - HTA
2. ANTECEDENTES PERSONALES• Enfermedad cardiovascular• Factores de riesgo cardiovascular• Antecedentes gestacionales
3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL• Motivo de diagnostico• Medicación que puede afectar los niveles de glucemia• Control metabólico previo• Tipo y frecuencia de autoanalisis• Internaciones hospitalarias por su diabetes• Episodios hipoglucemicos• Tratamientos previos y grado de cumplimiento
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VALORACION INICIALVALORACION INICIAL
4- EXAMEN FISICO– PESO, TALLA Y BMI– TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION– EXAMEN DE MIEMBROS INFERIORES Y PIES
PULSOS PERIFERICOS SENSIBILIDAD REFLEJOS
– EXPLORACION CARDIOVASCULAR– PALPACION ABDOMINAL– PALPACION TIROIDEA– EXAMEN DE LA PIEL– FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO– EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL
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DIABETESDIABETES
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO INICIAL
GLUCEMIAHEMOGLOBINA GLUCOSILADACOLESTEROL TOTAL – HDL – LDLTRIGLICERIDOSACIDO URICOCLEARENCE DE CREATININAPROTEINURIA DE 24 HsHEPATOGRAMAHEMOGRAMAORINA
SedimentoCetonasProteinasInfeccion
HORMONAS TIROIDEAS
PEPTIDO CANTC. ANTINSULINAANTC. ANTI GADANTC. ANTISLOTE
CORTISOL ?STH – SmC ?CATECOLAMINAS ?
IMAGENES ?
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FRECUENCIA DE LOS CONTROLESFRECUENCIA DE LOS CONTROLES
TRIMESTRALMENTE:• Examen fisico completo• Revision de pies• hemoglobina glicosilada• colesterol - Trigliceridos • Sedimento urinario y albuminuria
ANUALMENTE:• Fondo de ojo• Clearence de Creatinina• Microalbuminuria• ECG
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FRECUENCIA DE LOS CONTROLESFRECUENCIA DE LOS CONTROLES
• En situacion de estabilidad en principio se hará un control medico cada 3 meses y una revisión anual completa.
• Cada 3 meses se realizara una HbA1 y un perfil lipidico.
• Anualmente fondo de ojo, ECG, función renal, y albuminuria
• Si el control es deficiente o hay complicaciones se harán mas seguido
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DCCT
Relación entre HbA 1c y riesgo de complicaciones microvasculares
Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254, with permission.
NefropatíaNeuropatíaMicroalbuminuria
Retinopatía
Microalbuminuria
Rie
sgo
rela
tivo
HbA 1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
HbA 1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
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6 7 8 9 10 11 12