Clnica de la patologa dentoalveolar inflamatoria de origen infeccioso

Transcrita por: Consue Pea Durn4 2011Clnica de la patologa dentoalveolar inflamatoria de origen infeccioso

Estos procesos van a afectar a los maxilares en su regin peri-apical, pero tambin pueden llegar a otros territorios anatmicos vecinos o a distancia. La etiopatogenia de las infecciones maxilo-faciales, en un 90% son de origen odontognico y las causas generalmente son:

Causas pulpares ( por una progresin de una caries dental. Producto de una iatrogenia durante nuestro trabajo. Traumticas ( por bruxismo o lesin externa. De origen periodontal o peri-coronarias como una complicacin en la erupcin en determinadas piezas dentarias. Producto de una intervencin quirrgica. Vas retrogradas en un bajo %.Qu determina que se produzca esta infeccin odontognica?

Es la interaccin de diversos factores, aqu tenemos la balanza:

* Virulencia cepa bacteriana: habilidad de determinados grmenes para provocar dao en nuestro organismo.* Concentracin de bacterias* Mecanismos defensivos del husped: inmunidad innata, adquirida y factores locales como las barreras anatmicas cutneas y mucosas.

Habitualmente nos encontraremos con infecciones de este tipo y es fundamental saber hacer un diagnstico certero, para as, poder realizar el tratamiento adecuado.

La gran mayora de las infecciones de la regin maxilo-facial son poli-microbianas. Dentro de los grmenes que participan en las infecciones odontognicas los anaerobios son los ms frecuentes con un 75%, mientras que los aerobios corresponden a un 25%.( Dentro de los aerobios son ms frecuentes los cocos gram (+) y entre ellos siempre el estreptococo y el estafilococo.

( Dentro de los anaerobios son ms frecuentes son los bacilos gram (-) que son los ms complicados y entre ellos, Fusobacterium, Prevotella, Phorphyromonas, bacteroides, pseudomonas, entre otros. (2 que no entiendo 5:31min)Los anaerobios que estn presentes en la boca, son los mismos que estn a nivel intra-abdominal y a nivel ginecolgico y se comportan de una manera adecuada cuando no hay ningn factor que desencadene la infeccin, pero si se rompe alguna membrana o bajan las defensas, sin duda ocasionarn problemas.Cules son los mecanismos de patogenicidad que tienen lo anaerobios?

1. La interaccin microbiana: Al ser infecciones poli-microbianas, hay bacterias que favorecen el crecimiento de otras. Los grmenes aerobios, por ejemplo, consumen el oxgeno, lo que va a hacer que proliferen los anaerobios y eso significa que disminuye el potencial REDOX. (El potencial REDOX se refiere a la cantidad de electrones que hay en el medio y est dado por la reduccin y oxidacin del oxgeno).

2. Ambiente nutricional propicio: Los aerobios proporcionarn vitamina K que consumen los anaerobios.

3. Factores de invasividad: Produccin de enzimas asas que harn que los microorganismos difundan por los tejidos o bien produccin de endotoxinas y exotoxinas.4. Inhibicin de factores defensivos: Las cpsulas, protenas, LPS, ayudan a enmascarar microorganismos (Las cpsulas ayudan a provocar abscesos)5. Adhesin: Fimbrias, cido teicoico y lipoteicoico.Los anaerobios comensales son los menos dainos y utilizan en cierta forma el oxgeno, mientras que los anaerobios ms patgenos son ms estrictos.

Hay condiciones del husped que ayudan a que los anaerobios patgenos proliferen en mayor cantidad ya sea en trauma, ciruga, cuerpo extrao, los quemados, bajo flujo sanguneo, necrosis y mordeduras tanto de humanos como animales. Otras condiciones que ayudan son pacientes inmunodeprimidos, diabticos, con neoplasias y con tto de corticoides citostticos.Cmo podemos distinguir la presencia de estos grmenes?

Generalmente tienen un aspecto feo, se ubican cerca de superficies mucosas y provocan gran necrosis tisular. La cpsula que tienen les ayuda a formar abscesos y el olor es muy caracterstico.

Son muy frecuentes de encontrar en edocarditis y son de difcil cultivo.

Cules son los SIGNOS que nos hacen pensar que estamos frente a una infeccin odontognica?

Aumento de volumen rpido y progresivo que compromete mas de un espacio facial.

Compromiso estado general

Trismus severo

Disnea detectable clnicamente

Dificultad para tragar

El manejo adecuado infecciones odontognicas:

Hospitalizar pacientes. No se tratan de forma ambulatoria con medicamentos orales.

Se hace ficha clnica donde es muy importante la evaluacin va area (y algo ms que no entiendo min.10:55), se efectan cultivos para detectar el agente causal, se deja drenaje quirrgico y terapia antimicrobiana emprica. Adems, se hace un soporte mdico, es decir se hidrata y se dan los nutrientes necesarios. Una vez que nosotros tenemos los cultivos, podemos conservar esa terapia emprica o cambiarla segn los resultados.

Cundo se puede usar un antibitico? Cuando hay compromiso del estado general. Cuando hay aumento de volumen difuso, es decir cuando se rompe la cortical y se empiezan a invadir tejidos blandos y otros espacios. Cuando el paciente es inmuno-deprimido

El uso de los antibiticos se basa en el conocimiento de la flora.

Cules son los principios de la terapia antibitica?

Emprica pero de un espectro adecuado: El de ms baja necesidad y ojala antibitico bactericida.

De bajo costo.

Va de adm. Adecuada / Dosis adecuadas

Intervalos de medicacin rgidos / Periodos de tiempo adecuado.

Soporte mdico.A continuacin nos enfocaremos en lo que nos interesa:

Recordar:

Caries dental ( progresin hasta provocar compromiso total de la pulpa ( espacio periodontal

Necrosis pulpar:

Es La muerte pulpar progresiva o de inmediato a travs de un trauma por ejemplo.

A la exploracin con la sonda no se encuentra ningn tipo de sintomatologa.A la percusin se puede encontrar dolor leve. Posiblemente se ve cambio de coloracin.Rx. No encontramos ninguna alteracin al nivel del periapice o de la lnea periodontal.

De la necrosis dental deriva: Periodontitis apical sintomtica y asintomtica.Periodontitis apical sintomtica:

Dolor que puede llevarlo a: Absceso apical agudo.

Absceso apical Agudo:a. Absceso apical agudo

b. Absceso subperistico

c. Absceso submucoso.

(En ciruga se aceptar que al Absceso dentoalveolar agudo le llamemos Absceso apical agudo, pero que al Absceso subperistico y submucoso los sigamos llamando as para especificar)

Absceso apical crnico: Ex - ADAC

Periodontitis apical asintomtica: Hace referencia a:a. Granulomab. Quiste radicular. Tener en consideracin que es un diagnstico histolgico.Expresiones Absceso Apical Agudo: Absceso Apical Agudo: ADAA1. Compromiso del estado general variable. 2. Dolor que se inicia leve-intermitente, pero que con el paso de las horas se va haciendo ms intenso y constante.3. Puede o no presentar edema facial.4. Boca entre-abierta5. Linfonodos ipsilaterales a la pieza dentaria.6. Sensacin diente largo7. Dolor al palpar fondo de vestbulo.8. Test de vitalidad pulpar negativo.9. La pieza dentaria involucrada puede tener presencia de caries como tambin cambio de coloracin.

Etiologa: Necrosis sptica-Necrosis por caries-Iatrogenia endodntica. Radiogrficamente: La pieza puede no tener ningn hallazgo o presentar lnea periodontal engrosada discreta. Tratamiento: Endodoncia o exodoncia.

La propagacin de la infeccin va a ocurrir por la ruta de menos resistencia hacia los tejidos vecinos. Entonces el Absceso Apical Agudo va a poder difundir a distintos territorios dependiendo si es sobre o bajo las inserciones musculares:

a. Hacia cervical de las inserciones musculares (sobre inserciones musculares):Va a depender de la ubicacin de las inserciones del largo radicular cercana del pice con la tabla sea.

Absceso subperistico:1. Compromiso del estado general.

2. Dolor Agudo-Localizado-Pulstil

3. Cuadro de corta duracin

4. Aumento de volumen discreto que no compromete piel.5. Fondo de vestbulo a la palpacin renitente con dolor. Se aprecia discreta deformacin de la tabla, pero el fondo de vestbulo no est ocupado.6. La mucosa sin cambio de coloracin.

7. El diente puede tener discreta movilidad.

8. Linfonodulos palpables.

Etiologa: similar a la anterior.

Radiogrficamente: Lnea apical engrosada o presencia de foco apical.

Tratamiento: La manera de aliviar el dolor de esta paciente es haciendo una trepanacin. El objetivo es, llegar al foco de infeccin y permitir el drenaje a travs de los conductos. Sino, se realiza exodoncia y adems se da antibiticos por el compromiso del estado general y dar Aines, controlndolo en el tiempo.

Si este cuadro no es tratado se produce:

Absceso submucoso:

1. Disminuye dolor.

2. Temperatura empieza a ceder.

3. Dolor a la percusin y palpacin tambin disminuyen

4. Aumento de volumen que ocupa el vestbulo con mucosa enrojecida5. A la palpacin hay fluctuacin6. Linfonodos. Etiologa: similar a la anterior. Radiogrficamente: Hay compromiso del peripice. La expresin clnica del absceso submucoso depende de la zona anatmica donde est la pieza afectada:

Maxilar superior:

Zona molar-premolar: Coleccin purulenta drena por tabla vestibular y ocupa el vestbulo frente a la pieza afectada. Zona anterior: Deforma el labio y al levantarlo habr aumento de volumen fluctuante con mucosa enrojecida.

Este cuadro tambin puede romper y llegar al paladar formando un absceso palatino.

Si las races son largas y la cortical delgada, puede provocar una sinusitis en el seno maxilar de origen odontognico.

Maxilar inferior:

Vestibular: La secrecin rompe tejido seo y se manifiesta en fondo de vestbulo.

Hacia lingual

Tratamiento: Trepanacin o exodoncia. Principalmente drenaje del absceso ( en vestibular se realiza la incisin en el punto de mayor fluctuacin y que mayor declive pueda tener para que la secrecin escurra por gravedad. Entonces primero se realiza la incisin, luego la divulsin? (min 28:28) con una pinza kelly o mosquito para dejar posteriormente el penrose como drenaje. El drenaje se afirma con un punto de sutura.

Adems, por presentar compromiso del estado general se indica antibitico y Aines.

A continuacin seguimos con el prximo cuadro: Absceso Apical Crnico:1. Foco infeccioso que se expresa en el vestbulo a la altura del pice a travs de una fstula de secrecin purulenta2. El dolor est generalmente ausente o muy leve a la masticacin.

3. Fstula puede ser mucosa (sobre inserciones musculares) o cutnea (bajo inserciones musculares).

Radiogrficamente: puede estar la linea periodontal ensanchada o haber una lesin apical clara.

Cateterismo fistular: Gutapercha.

Tratamiento: similar a los anteriores. Endodoncia+ATB

** Algunas veces tras el tratamiento queda una raz umbilicada que se recoge el centro de la zona de la fstula y se fija al tejido seo, por lo que es necesario realizar incisin, diseccin y cerrar por planos, creando una lnea para no tener problemas estticos.

Granuloma y quiste radicular:El diagnstico diferencial lo dar la biopsia de acuerdo a la presencia o no de epitelio plano pluriestratificado que recubre los quistes.

b. Secrecin purulenta se va hacia apical de las inserciones musculares:

Se genera una celulitis donde se va a comprometer el tejido blando.

Celulitis:

1. Aumento de volumen difuso y blando

2. Dolor espontneo moderado a severo3. Compromiso del estado general Celulitis controlado: Absceso subcutneo1. Dolor y temperatura atenuados o ausentes.2. Piel comprometida en coloracin y temperatura local apreciable a la palpacin.3. Fluctuacin a la palpacin del aumento de volumen.Podemos encontrar expresin clnica en diversos sitios anatmicos:

Expresin a nivel del espacio bucal tanto a nivel de dientes superiores o inferiores. Expresin a nivel de regin maseterina. Difusin hacia espacios orbitarios. Tratamiento: Endodoncia o exodoncia.

*** Se emplea anestesia extra-oral para tomar una muestra y realizar drenaje. Es muy importante identificar el germen por lo que debemos tomar muestras representativas, independiente donde este la coleccin purulenta ya sea con acceso intraoral o extraoral.Generalmente tomamos dos tipos de cultivo, pues los anaerobios necesitan cultivo aparte ya que requieren menos del 0.5% de tensin de oxgeno en cambio los aerobios lo necesitan. Los facultativos, aunque pueden crecer en presencia de oxgeno no lo utilizan para su metabolismo. Los micro-aerofilos crecen con tensin minima de oxgeno pero necesitan dixido de carbono y los anaerobios aero-tolerantes necesitan un 8% de tensin de oxgeno.Los anaerobios entonces, son grmenes de difcil cultivo.

Despus de tomar la muestra, se debe doblar la punta de la jeringa o poner un tapn de goma para que no ingrese oxgeno a la muestra y se debe enviar en menos de 20 minutos al laboratorio.Para el anlisis solicitaremos tincin de Gram.

Recordar que Gram (-) : Bacilos.

Tambin solicitaremos un cultivo de sensibilidad, el cual nos indicara si seguimos con nuestra terapia antimicrobiana emprica o si la variamos segn los grmenes presentes.Luego de tomar la muestra, hacemos la incisin para el drenaje, la cual debe ser en la zona de mayor declive para que as, no se vuelva recurrente la coleccin purulenta.

Se ingresa con instrumentos romos y uno divulsiona el tejido para el vaciamiento. Celulitis no controlada: Osteoflegmn1. Compromiso estado general

2. Gran asimetra facial

3. Aumento volumen difuso con piel comprometida4. Consistencia dura-leosa

El paciente se hospitaliza. Se evala y se toman exmenes de laboratorio. Se solicita hemograma, glicemia, uremia, entre otros.

Tratamiento: medicamentos a travs de va endovenosa adems de exmenes imagenolgicos. Se piden TAC y RNM

Tambin se realiza toma de muestra, vaciamiento y eliminacin de la causa, en este caso, de la pieza dentaria

Es importante realizar el vaciamiento, sino, se puede ulcerar espontneamente. Drenajes:Hay mltiples drenajes:

Tubo de polietileno Pnerose de latex ( ms frecuente

Gomas de silicona Tubos de contrabertura ( genera presin negativa a travs de un acorden que se introduce en un tubito que penetra la piel.

Angina de ludwig1. Flegmn que compromete la va area.2. Compromete los espacios Submandibular-sublingual-submentoniano.Generalmente etiologa odontognica aunque tambin puede ser por cuadros de accesos para-farngeos, amigdaleanos, por drogas endovenosas a travs de los vasos del cuello, por piercing en la lengua, por trauma y por compromiso inflamatorio-infeccioso de la glndula submandibular.

Es muy importante evaluar el piso de boca, pues con el aumento de volumen la lengua se desplaza hacia atrs y obstruye la va respiratoria

Signos de compromiso via aerea:

1. incapacidad de asumir posicin cubito-supino

2. boca entreabierta

3. disfona

4. sonido gutural

5. paciente excitado-inquieto

Tratamiento: Se decide descomprimir va area de emergencia.

A partir de la celulitis se puede producir una osteomelitis.

Osteomelitis:

Pueden provocar dao a nivel de la estructura sea, siendo la puerta de entrada posiblemente odontognica. Complicacin de gangrena pulpar, alveolitis post-extraccin, pericoronaritis.

Fracturas de maxilares tambin son fuente frecuente de osteomielitis, infecciones de tejido vecino y hematgenas. Enfermedad periodontal

Los grmenes mas frecuentes son el Staphylococcus aureus, E colli, Pseudomona, Klebsiella (enterobacterias mas frecuentes en pacientes diabticos o con inmunodepresin)

Infecciones mixtas. Periodo neonatal mas fctes los hemofilos y estreptococos tipos B

Factores predisponentes: diabetes, desnutricin, alcoholismo, raquitismo, enfermedad Paget, inmunodepresin. Cuadros que producen alteracin en la vascularizacin.

Osteomelitis:

1. Aguda: Cuadro con dolor intenso.vestibulo ocupado. Gran movilidad piezas dentarias. Multiples fistulas a traves de las cuales hay abundante exudado purulento.Aumento de volumen difuso que compromete piel Lucocitosis con desviacin a la ozq marcada. Compromiso ganglios del territorio

RX. PUEDE SER NEGATiva. En la etapa aguda inicial. Tomografia. Hay una zona de mayor captacin en el territorio afectado de tegnesio99Tto: apoyo medico parecido al anterior, cultivo y antibiograman, terapia antimicrobiana agresiva y por periodos largos de tiempo. Eliminar factores causales.

2. Osteomelitis crnica secuestrante: Evolucin ms lenta y prolongada.

No hay tanta manifestacin clnica. Exacerbaciones y remisiones peridicas Periodos de supuracin intermitentes.

Podemos encontrar fstulas mucosas y cutneas.

A nivel de la mandbula se puede presentar un signo de XXX positivo (anestesia lado de la mandbula afectada) y secuestros seos. Radiografa: imagen radiolcida delimitada, mezcla de reas radiolcidas con radiopacas. Debemos Hacer dg diferencial con otras patologas malignas. Tratamiento: antibioterapia en altas dosis, por un tiempo prolongado. Medidas quirrgicas. Se realiza aseo quirrgico, eliminacin secuestros seos. Se busca mayor aporte vascular para que lleguen adems mejor los medicamentos.

Oxigeno hiperbrico.

*** La osteomelitis puede provocar fractura mandibular

3. Osteomelitis de garre

Proceso no supurativo. Proliferacin sea subperistica principalmente en nios y adolescentes jvenes Aumento de volumen sin sintomatologa inflamatoria. Compromiso linfonodos: Oralmente submandibulares y submentales Aumentos volumen doloroso

Una vez que el ganglio se inflama si no se resuelve se produce periadenitis, una ruptura de la cpsula y se comprometen los tejidos que rodean al ganglio y se adhieren y empieza compromiso de piel y de estado general del paciente.

Cuando no se soluciona la periadentitis este compromiso de tejidos vecinos aumenta y compromete espacios: Adenoflegmon: Adenoflegmn:

Sndrome febril Aumento volumen fijo Compromiso de piel, color rojo, dolor Hace cuerpo con el hueso Vestibulo desocupado

** Tratamiento antibitico.FIN.Virulencia bacteriana

Nmero bacterias

Mecanismos defensivos husped