张 方 ZHANG FANG √ 中国 上海 √

1986 2 1 180 75 √ 2032 2

5 2 2 7 5 2 1 9 8 60 2 0 1 1 0 0 0 平安健康保险股份有限公司 保险推销员 2 0 7 0 2 0 2 1 3 8 1 5 5 5 0 0 0 0 021 12345678 021 23456789 123 √

zhangfang 126.com 上海 上海 浦东新 上丰路 1288号 2 0 1 2 0 1

50 ①⑤

每项都必须完整填写

若地址同上此处必须勾选

投被保险人关系必须勾选

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张方

无须填写

尊优人生 一 8422

捌 肆 贰 贰 零 零 8422

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张方 √

招商 上海 6 2 2 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

险种名称

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计划可自行选择确定

可转账银行：借记卡、存折均支持：农业银行、招商银行、中国银行、邮政储蓄银行、工商银行、建设银行、兴业银行、光大银行、广发银行、交通银行借记卡支持：民生银行、平安银行

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仅 18岁以上女性需要告知

仅 2 岁以下儿童需要告知

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张方 张方

2012.7.24

被保险人未成年时由法定监护人签名

投保日期为填写投保单当日