نموذج طلب إقامة محاضرة علمية · web viewkingdom of saudi arabia saudi food...
TRANSCRIPT
السعودية العربية المملكةوالدواء للغذاء العامة الهيئة
الدواء قطاع
Kingdom of Saudi ArabiaSaudi Food and Drug Authority
Drug Sector
نموذج طلب إقامة محاضرة علمية
بيانات مُقدم الطلب : Click here to enter تاريخ تقديم الطلب: .Click here to enter textاسم الشركة:
text. Click here to enter المسمى الوظيفي: .Click here to enter textالشخص المفوض بتقديم الطلب:
text..Click here to enter textرقم الجوال : .Click here to enter textالبريد الإلكتروني :
البيانات الأساسية للمحاضرة العلمية :.Click here to enter textعنوان المحاضرة : Click here toعدد الحضور المتوقع : .Click here to enter textالفئة المستهدفة :
enter text.
البيانات التفصيلية للفعالية/للمحاضرة العلمية :12345تكرار إقامتها
Click here toاليومenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here toالتاريخ بالهجريenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here toالتاريخ بالميلاديenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here toالمدينةenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here toمكان الإقامةenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
رقم الإتصالبالمكان
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
التوقيت/الفترة)ص.م(
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here toاسم المحاضرenter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
اسم مديرالجلسة
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
Click here to enter text.
الإقرار : تضمنة في هذا الطلب صحيحة وفعلية, وأتعهد, أن البيانات الم.Click here to enter text أقر أنا:
بعدم إقامة المحاضJJرة العلميJJة إلا بعJJد الحصJJول على الموافقJJة النهائيJJة من الهيئJJة العامJJة للغذاء والدواء, وأن أتحمل كامل المسؤولية في حال مخالفJJة ضJJوابط وإجJJراءات الموافقJJة
على إقامة المحاضرات العلمية . Click here toالتوقيع : ............................................. , التاريخ
enter text.
" للاستخدام الرسمي للهيئة العامة للغذاء والدواء"الإجراء: عدم□ موافقة □ هJ 14تاريخ البت في الطلب: / /
الرفض□ إكمال متطلبات وذلك بسبب : .......................................................................... ,الأسم : ....................................... , التوقيع : ............................
(1نموذج رقم )
(Abstractنموذج ملخص المحاضرة العلمية )طبيعة المحاضرة العلمية :
□الأدوية بشرية □المستحضرات العشبية □الأدوية بيطرية □مستحضرات تجميل□المواد الكيميائية □ أخرى
Click here to enter text.
عنوان المحاضرة العلمية :.Click here to enter textباللغة العربية :
.Click here to enter textباللغة الإنجليزية :
ملخص المحاضرة العلمية : كلمة باللغة العربية أو الإنجليزية .1200 كلمة ولا يزيد عن 450لا يقل عن
Click here to enter text.
الإقرار : وهي ما سوف, أن البيانات المتضمنة في هذا النموذج صحيحة .Click here to enter text أقر أنا:
يتم تغطيته خلال المحاضرة العلمية, وأن أتحمل كامل المسؤولية في حال مخالفة ذلك . Click here toالتوقيع : ............................................. , التاريخ
enter text.
نموذج السيرة الذاتية العلمية للمحاضر/ للمحاضرينالبيانات الأساسية :
(2نموذج رقم )
(3نموذج رقم )
.Click here to enter textالاسم: .Click here to enter text تاريخ الميلاد: .Click here to enter textالجنسية:
Click here to enter البريد الإلكتروني : .Click here to enter textبيانات الاتصال )هاتف/جوال(: text.
Click here to: المسمى الوظيفي.Click here to enter textجهة العمل: enter text.
.Click here to enter text الدولة/المدينة: .Click here to enter textوسيلة الاتصال بالعمل: معرقم ترخيص الهيئة السعودية للتخصصات الصحية )أو ماهو في مقامها خارج المملكة(
.Click here to enter text إرفاق صورة من بطاقة التسجيل
التفاصيل العلمية :.Click here to enter text التخصص الدقيق: .Click here to enter textالتخصص:
Click here to enter text. 2. Click here to enter text. 3. Click here to. 1 آخر المؤهلات العلمية : enter text. 4. Click here to enter text. 5. Click here to enter text. 6. Click here to enter text.
:الخبرات الوظيفيةClick here to enter text.
الإرتباط العلمي :المحاضرات/الأوراق العلمية التي قُدمت في نفس الاختصاص :
1 .Click here to enter text.2 .Click here to enter text.3 .Click here to enter text.4 .Click here to enter text.
الإقرار : , أن البيانات المتضمنة في هذا النموذج صحيحة وفعلية, وأن .Click here to enter text أقر أنا:
أتحمل كامل المسؤولية في حال مخالفة ذلك . Click here التوقيع : ............................................. , التاريخ
to enter text.
نموذج السيرة الذاتية العلمية لمدير الجلسة/لمدراءالجلسة
البيانات الأساسية :.Click here to enter textالاسم:
إرفاق صورة من ) .Click here to enter textرقم بطاقة الأحوال: (البطاقة
Click here to: البريد الإلكتروني .Click here to enter textبيانات الاتصال )هاتف/جوال(:
(4نموذج رقم )
enter text. Click here: المسمى الوظيفي.Click here to enter textجهة العمل:
to enter text. Click here to enter الدولة/المدينة: .Click here to enter textوسيلة الاتصال بالعمل:
text. مع إرفاق صورة من بطاقة التسجيل: رقم ترخيص الهيئة السعودية للتخصصات الصحية
Click here to enter text.
التفاصيل العلمية :.Click here to enter text: التخصص الدقيق.Click here to enter textالتخصص:
Click here to enter text. 2. Click here to enter text. 3. Click here to enter. 1 آخر المؤهلات العلمية : text.4 .Click here to enter text. 5. Click here to enter text. 6. Click here to enter text.
:الخبرات الوظيفيةClick here to enter text.
الإرتباط العلمي :المحاضرات/الأوراق العلمية التي قُدمت في نفس الاختصاص :
1 .Click here to enter text.2 .Click here to enter text.3 .Click here to enter text.4 .Click here to enter text.
الإقرار : , أن البيانات المتضمنة في هذا النموذج صحيحة وفعلية, وأن .Click here to enter text أقر أنا:
أتحمل كامل المسؤولية في حال مخالفة ذلك . Click here التوقيع : ............................................. , التاريخ
to enter text.