una delle qualità essenziali dellinfermiere è linteresse per luomo, in quanto il segreto della...
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“... una delle qualità essenziali dell’Infermiere è l’interesse per l’uomo, in quanto il segreto della cura del paziente è averne cura”
La salute è intesa nell'accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona”
Rapporto Infermiere - Paziente
Si deve basare:» sulla conoscenza approfondita del paziente
» sulla fiducia reciproca
» sull’abilità di comunicare
Raccolta Anamnestica
L’approccio più comune, è quello di
analizzare i sintomi principali di un
paziente
L’anamnesi è molto più che una
semplice lista di sintomi
L'anamnesi si articola in
• Anamnesi familiare
• Anamnesi personale
»Fisiologica
» Patologica remota
» Patologica prossima
Anamnesi familiare
Consente di indagare sullo stato di salute dei familiari, compresi ascendenti, discendenti e collaterali, considerando comprese (ma per effetti diversi) anche le persone conviventi
Informazioni su:
• Malattie o condizioni trasmesse per via genetica (malattie ereditarie)
• Malattie con predisposizione ereditarie condizioni che possono essere connesse a fattori genetici o collegabili all'ambiente familiare
(xes: obesità, psicopatie, ecc.)
• Malattie infettive, trasmissibili più facilmente all'interno del nucleo familiare.
Anamnesi personale
»Fisiologica
» Patologica remota
» Patologica prossima
Rapporto Infermiere - Paziente
Si deve basare:» sulla conoscenza approfondita del paziente
» sulla fiducia reciproca
» sull’abilità di comunicare
Raccolta Anamnestica
L’approccio più comune, è quello di
analizzare i sintomi principali di un
paziente
L’anamnesi è molto più che una
semplice lista di sintomi
Anamnesi familiare
Consente di indagare sullo stato di salute dei familiari, compresi ascendenti, discendenti e collaterali, considerando comprese (ma per effetti diversi) anche le persone conviventi
Informazioni su:
• Malattie o condizioni trasmesse per via genetica (malattie ereditarie)
• Malattie con predisposizione ereditarie condizioni che possono essere connesse a fattori genetici o collegabili all'ambiente familiare
(xes: obesità, psicopatie, ecc.)
• Malattie infettive, trasmissibili più facilmente all'interno del nucleo familiare.
Anamnesi Fisiologica
Identifica il profilo fisiopatologico ed il profilo psico sociale dell'individuo (livello di istruzione, lavoro..)
Profilo fisiopatologico
informazioni su eventi fisiologici che si susseguono nella vita
ogni argomento assume una importanza
Profilo psico-sociale
informazioni relative alla storia familiare/sociale, presente e
passata
informazioni che concernono le abitudini di vita, presenti e
passate
Anamnesi Patologica Remota
• Indaga i disturbi che hanno caratterizzato l'intera vita del paziente
• Una malattia attuale può essere strettamente collegata ad una malattia distante anni e a volte dimenticata
• Sintomatologie precedenti, sfumate e mai colte in passato, possono essere fasi iniziali della malattia attuale
Anamnesi Patologica Prossima
Aspetto dell’anamnesi che si potrebbe dire
introduttiva nella quale il paziente espone i motivi
che lo hanno indotto a consultare il medico
L'interesse del paziente in quel momento è quello
di ricevere chiarimenti/rassicurazioni rispetto alle
sue preoccupazioni e soluzioni pratiche ai
problemi che incontra
In questa fase
• Instaurare un buon rapporto col pz, basato su reciproca stima e fiducia
• Comprendere la realtà fisiologica e psicologica del pz, nonché il modo in cui vive la sua malattia
• Osservare il paziente nel comportamento, nel modo di raccontare, nella sua mimica, spesso gli atteggiamenti sono più eloquenti delle parole
• Acquisire le informazioni per impostare i problemi esposti dal paziente, allo scopo di trovare una soluzione
ESAME OBIETTIVO
Segni: dati oggettivi, verificabili ed inequivocabili
• Osservare, palpare, auscultare sono la base di un buon esame obiettivo
• Tenere nel dovuto conto il comfort ed il pudore del paziente
• Tenere estrema attenzione a qualsiasi anomalia riguardo ad una norma fisiologica (diversa a varie età)
Sistema Cardiocircolatorio
Aspetti anatomici e Fisiologici
Torace
Delimitato superiormente dalla linea cervico-toracica, dal limite
superiore dello sterno dal margine superiore della clavicola, fino
al punto in cui si articola alla scapola, dal margine superiore del
muscolo trapezio, ritornando quindi alla linea mediana all'altezza
della settima vertebra cervicale
Inferiormente è delimitato dalla linea toraco-addominale, che
parte dall'estremo inferiore dello sterno, segue il contorno
dell'arcata costale, fino alla dodicesima vertebra dorsale
Cuore
Organo centrale dell’apparato circolatorio funge da pompa capace di produrre una pressione sufficiente a permettere la circolazione del sangue
Posto nella cavità toracica sopra il diaframma e fra i due polmoni
Protetto anteriormente dallo sterno e dalle cartilagini costali
Forma di un cono capovolto, alto 12 cm compresso dall'avanti all'indietro
Facce una posteriore e una anteriore
Base guarda in alto, indietro e a destra
Apice rivolto in basso, in avanti a sinistra
Costituito pressoché esclusivamente da tessuto
muscolare striato
Supportato da una struttura fibrosa detta pericardio,
sottile membrana che avvolge la superficie esterna,
pericardio fibroso strato esterno e pericardio sieroso
strato interno
Lo spazio in cui è situato è detto mediastino anteriore
Epicardio: costituito da tessuto connettivo, contenente capillari sanguigni, linfatici, fibre nervose
Miocardio: costituito da fibre muscolari che sostengono la funzione di pompaggio del sangue nel corpo umano
Endocardio: rivestimento interno che proteggela cavità cardiaca Membrana costituita da cellule endotelialiFunzione di favorire lo scorrimento del sangue all'interno del cuore
Il sistema cardiocircolatorio
L'apparato cardiocircolatorio è costituito dal cuore e dai vasi sanguigni (arterie, vene e capillari), al cui interno circola il sangue che porta ossigeno e nutrimento a tutto il corpo, eliminando i prodotti di rifiuto.
Il cuore è un organo al cui interno si distinguono quattro cavità.
-Le due cavità superiori sono rappresentate:
dall'atrio destro e dall'atrio sinistro.
-Le due cavità inferiori sono rappresentate:
dal ventricolo destro e dal ventricolo sinistro.
- Gli atri e i ventricoli omolaterali comunicano attraverso un sistema di
valvole.
Dal cuore originano i vasi sanguigni che portano sangue ossigenato e prodotti nutritivi a tutto il corpo tramite le arterie, e riconducono al cuore, tramite le vene, il sangue con anidride carbonica e prodotti di rifiuto.Lo scambio dell'ossigeno e dell'anidride carbonica avviene a livello dei tessuti tramite la rete dei capillari.
IL CICLO CARDIACO
IL CICLO CARDIACO contempla una sequenza di eventi che avviene nell’arco di un battito cardiaco, battito che mediamente ha la durata di 0,8 secondi:
1) Rilasciamento: gli atri si riempiono di sangue: venoso l’atrio destro e arterioso quello sinistro.
2) Riempimento: aumenta la pressione degli atri, le valvole cardiache si aprono e iniziano a riempirsi i ventricoli.
3) Diastasi: gli atri e i ventricoli sono pieni e il flusso di sangue agli atri diminuisce e si interrompe.
4) Sistole atriale: si contraggono gli atri mentre i ventricoli sono pieni e distesi.
5) Contrazione: si contraggono i ventricoli (sistole ventricolare) e aumenta la pressione al loro interno. Le valvole si chiudono.
6) Efflusso: continua la contrazione dei ventricoli e continua ad aumentare la pressione al loro interno. Si aprono le valvole semilunari di accesso all’arteria polmonare (sangue venoso) e all’arteria aorta (sangue arterioso). Il sangue viene spinto all'interno di ambedue.
IL CICLO CARDIACO
FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Il consumo miocardico di ossigeno (mvo2) Il cuore è un organo aerobio, dunque il fabbisognomiocardico di O2 fornisce un indice accurato del suometabolismo.
I principali determinanti del consumo miocardico diossigeno sono:• Frequenza cardiaca• Contrattilità• Stress parietale Stress o tensione di parete di una cavità, o
postcarico, è dipendente da 2 fattori:
• Pressione sviluppata al suo interno • Raggio medio della cavità
Circolo Coronarico
- Vasi di conduttanza (rami epicardici)- Vasi di resistenza (rami intramiocardici e arteriole)
In condizioni basali l’estrazione di ossigeno è molto alta (70%), ne consegue che, se la domanda metabolica aumenta, l’unicomeccanismo di compenso è rappresentato da un proporzionale aumento del flusso coronarico che si attiva attraverso lavasodilatazione del distretto coronarico arteriolare (vasi di resistenza)La capacità massima di vasodilatazione secondaria a uno stimolo metabolico è definita riserva coronarica
Fattori che regolano il circolo coronarico:
Tra essi il più importante è sicuramente la richiesta metabolica del muscolo cardiaco: quando questa aumenta si determina idrolisi di ATP e conseguente liberazione di adenosina nell’interstizio. L’adenosina induce una vasodilatazione soprattutto a livello dei vasi di resistenza con conseguente aumento del flusso coronarico, proporzionale all’aumento delle richieste metaboliche.
La presenza di una lesione stenosante di un ramo epicardicodetermina a valle della stenosi una caduta di pressione che èproporzionale alla riduzione del calibro vasale; il gradientepressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenzaallo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali.Questo spiega l’assenza di segni clinici ed elettrocardiografici diischemia in condizioni di riposo.
Se la stenosi riduce la sezione del vaso coronarico epicardico oltre l’ 80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali.In questa situazione l’albero coronarico è costretto ad impiegaregran parte della sua riserva per mantenere un apporto metabolico adeguato
Arteria
Atheroma (1)
Atheroma (2)
Ateroma
Dall’Ateroma al TromboDall’Ateroma al Trombo
Aterotrombosi
ETIOPATOGENESI
Le cause di stenosi coronarica sono molteplici: Aterosclerosi Tromboembolia coronarica da trombosi
intracardiaca (FA, endocardite, aneurisma cardiaco, ecc..)
Spasmo coronarico Anomalie congenite Vasculiti Altre
Nella maggior parte dei casi (90%) l’evento iniziale è la modificazione di una placca solo parzialmente stenosante.
Gli elementi che determinano l’evoluzione acuta della placca non sono chiari, ma sembrano essere importanti sia fattori estrinseci che intrinseci alla stessa.
Razionale della prevenzione delle MCV
• Il marcato sviluppo di MCV è fortemente connesso nei paesi europei con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.
• Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi.
Dati di Mortalità: Unione EuropeaDati di Mortalità: Unione Europea
Malattie del sistemacardiocircolatorio 43%
Suicidi ed incidenti 5%
Altre cause 20%
Cancro 26%
Malattie del sistemarespiratorio 6%
Malattie cardiovascolari in Italia
• 235.000 morti/anno– Di cui il 30% per cardiopatia ischemica
• Il numero assoluto di morti cardiovascolari è in aumento nonostante l’esistenza di terapie efficaci
– Ciò è imputabile a: • invecchiamento della popolazione• morte improvvisa spesso come prima manifestazione di
cardiopatia ischemica • accessibilità ai reparti attrezzati non ottimale in urgenza• basso livello di prevenzione anche nei malati a rischio elevato
La mortalità per malattia ischemica del cuore (IHD) è alta e aumenterà
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
EME FSE India Cina OAI SSA LA MedioOriente
1990 2020
Mo
rtal
ità
per
IH
D (
mig
lia
ia)
EME=mercati con economie stabili; FSE=economia ex socialiste; OAI=altri paesi asiatici e isole del Pacifico; SSA=Africa sub-sahariana; LA=America Latina; Mid East=Medio Oriente.
Yusuf S et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.
La mortalità regionale per IHD tra il 1990 e il 2020
HF Prevalence in Western Europe (Millions) HF Prevalence in Western Europe (Millions)
5.35.3
10.610.6
00
22
44
66
88
1010
1212
20002000 20102010 20202020 20302030
Source: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHASource: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA
La situazione attuale è insoddisfacente
1) 1) Sottovalutazione del livello di rischio cardiovascolare
2) Ritardo nella 2) Ritardo nella gestione domiciliare gestione domiciliare dell’emergenzadell’emergenza
3) Assente o inadeguato presidio terapeutico 3) Assente o inadeguato presidio terapeutico
4) Scarsa compliance del paziente4) Scarsa compliance del paziente
ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI
DEFINIZIONEDEFINIZIONE• Deposito di materiale sulle pareti delle Deposito di materiale sulle pareti delle
arterie che determina “l’indurimento” dei arterie che determina “l’indurimento” dei vasi arteriosivasi arteriosi
• Arterie > colpite: coronarie, aorta, Arterie > colpite: coronarie, aorta, carotidi, renali, iliache e femoralicarotidi, renali, iliache e femorali
• Materiale di deposito: colesterolo, Materiale di deposito: colesterolo, calcio, prodotti di degradazione calcio, prodotti di degradazione cellulare, altro forma la “placca cellulare, altro forma la “placca aterosclerotica”aterosclerotica”
STORIA NATURALE STORIA NATURALE DELL’ATEROSCLEROSIDELL’ATEROSCLEROSI
Non Non SintomiSintomi ++ Sintomi Sintomi
DECORSO SCHEMATICO DECORSO SCHEMATICO DELL’ATEROSCLEROSIDELL’ATEROSCLEROSI
Tempo (Anni)Tempo (Anni)
SintomiSintomi
Lesione inizialeLesione iniziale
Cardiopatia Cardiopatia IschemicaIschemica
Malattia Malattia CerebrovascolareCerebrovascolare
Malattia Malattia Vascolare Vascolare PerifericaPeriferica
STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA:CARDIOPATIA ISCHEMICA:
ANNI PER SVILUPPARSI
ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI ANNI PER SVILUPPARSIANNI PER SVILUPPARSI
ROTTURA DI PLACCAROTTURA DI PLACCAFORMAZIONE TROMBOFORMAZIONE TROMBOISCHEMIAISCHEMIANECROSI MIOCARDICANECROSI MIOCARDICAMORTEMORTE
IN POCHE OREIN POCHE ORE
TAPPE DELLA TAPPE DELLA FORMAZIONE DELLA FORMAZIONE DELLA
PLACCA PLACCA ATEROSCLEROTICAATEROSCLEROTICA
Cellule EndotelialiCellule Endoteliali VSMCs ContrattiliVSMCs Contrattili
Parete dell’arteria “normale”
Avventizia
Media
Intima
Aterosclerosi Iniziale (I) – Disfunzione Aterosclerosi Iniziale (I) – Disfunzione Endoteliale Endoteliale
Lipidi
Lipidi ossidati si depositano nello spazio
intimale determinando
disfunzione endotheliale
Lipidi ossidati si depositano nello spazio
intimale determinando
disfunzione endotheliale
Lipidi
Aterosclerosi Iniziale (II) – Aterosclerosi Iniziale (II) – Conseguenze della Disfunzione EndotelialeConseguenze della Disfunzione Endoteliale
Cellule endotelialiattivate esprimono molecole di
adesione richiamando le cellule infiammatorie, in
particolare monocitimonociti
Cellule endotelialiattivate esprimono molecole di
adesione richiamando le cellule infiammatorie, in
particolare monocitimonociti
Lipidi
Monociti migrano nell’ intima, si differenziano in macrofagi ed inglobano i
lipidi formando le cellule
schiumose
Monociti migrano nell’ intima, si differenziano in macrofagi ed inglobano i
lipidi formando le cellule
schiumose
Aterosclerosi Iniziale (III) - Formazione Aterosclerosi Iniziale (III) - Formazione della stria lipidicadella stria lipidica
T-linfociti seguono i
monociti nella migrazione nell’
intima
T-linfociti seguono i
monociti nella migrazione nell’
intima
Citochine e fattori di crescita prodotte dai macrofagi attivati inducono la migrazione delle
VSMC nell’ intima
Citochine e fattori di crescita prodotte dai macrofagi attivati inducono la migrazione delle
VSMC nell’ intima
Le VSMCs migranti cmbiano dal fenotipo
‘contrattile’ al fenotipo ‘riparatore’
Le VSMCs migranti cmbiano dal fenotipo
‘contrattile’ al fenotipo ‘riparatore’
Ruolo delle VSMC (Cellule Muscolari Ruolo delle VSMC (Cellule Muscolari Liscie) nell’ aterosclerosiLiscie) nell’ aterosclerosi
Avventizia
Core Lipidico
Formazione della cappa fibrosa della placca Formazione della cappa fibrosa della placca ateroscleroticaaterosclerotica
VSMCs migranti cambiano dal fenotipo ‘contrattile’ a ‘riparazione’, e sintetizzano
la matrice della cappa fibrosa
VSMCs migranti cambiano dal fenotipo ‘contrattile’ a ‘riparazione’, e sintetizzano
la matrice della cappa fibrosa
Caratteristiche della placca aterosclerotica Caratteristiche della placca aterosclerotica stabilestabile
Cappa Fibrosa(VSMCs e matrice)
Cappa Fibrosa(VSMCs e matrice)
Core Lipidico
Avventizia
VSMCs intimali(fenotipo
“Riparazione”)
VSMCs intimali(fenotipo
“Riparazione”)
VSMCs nella media(fenotipo “Contrattile”)VSMCs nella media
(fenotipo “Contrattile”)
Placca Aterosclerotica stabilePlacca Aterosclerotica stabile
Cappa fibrosa, spessa ricca di VSMCCappa fibrosa, spessa ricca di VSMC
Placca aterosclerotica vulnerabilePlacca aterosclerotica vulnerabile
Core Lipidico
Avventizia
Macrofagi attivati inducono l’apoptosi
delle VSMC intimali e degradano la matrice della cappa fibrosa
Macrofagi attivati inducono l’apoptosi
delle VSMC intimali e degradano la matrice della cappa fibrosa
VSMCs intimali “invecchiano”
VSMCs intimali “invecchiano”
Aterosclerosi Aterosclerosi avanzataavanzata
Avventizia
lipid coreCore Lipidico
Verso la rottura di placcaVerso la rottura di placcaMacrofagi uccidono le VSMCs
e degradano la matriceMacrofagi uccidono le VSMCs
e degradano la matrice
Avventizia
Rottura della Placca Aterosclerotica (I)Rottura della Placca Aterosclerotica (I)CAD instabileCAD instabile Piastrine si aggregano nel
punto di rottura/erosionePiastrine si aggregano nel punto di rottura/erosione
Weissberg, 1999Weissberg, 1999
Core Lipidico
Core Lipidico
Avventizia
TromboTrombo
Rottura della Placca Rottura della Placca Aterosclerotica (II) - Aterosclerotica (II) - CAD instabileCAD instabile
Formazione del Trombo che si estende nel lumeFormazione del Trombo che si estende nel lume
Placca aterosclerotica instabilePlacca aterosclerotica instabile
Cappa fibrosa sottile, rotta con trombo
Cappa fibrosa sottile, rotta con trombo
Boyle et al, 1997Boyle et al, 1997
Core Lipidico
Trombo in risoluzioneTrombo in risoluzione
Avventizia
Sito di precedente rottura di placcaSito di precedente rottura di placca
Reclutamento di nuove VSMCsReclutamento di nuove VSMCs
Crescita della PlaccaCrescita della Placca
Placca aterosclerotica cicatrizzataPlacca aterosclerotica cicatrizzata
Davies and Ho, Davies and Ho, 19981998
Placca aterosclerotica rotta dopo Placca aterosclerotica rotta dopo fibrinolisifibrinolisi
Davies and Ho, Davies and Ho, 19981998
FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI
Grundy SM, Circulation 1998
FATTORI CONDIZIONALI
Peggiorano i fattori di rischio independenti
Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica
Fumo*
Ipertensione arteriosa*
Ipercolesterolemia*
Bassi livelli di colesterolo HDL*
Diabete mellito*
Età
Ipertrigliceridemia
LDL piccole
Iperomocisteinemia
Lpa)
Fattori protrombotici (es. fibrinogeno)
Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva)
Obesità
Aumento della circonferenza vita
Sedentarietà
Familiarità di eventi in età precoce
Caratteristiche etniche
Fattori psicosociali
FATTORI PREDISPONENTI
Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*)
Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.
Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica (“CLASSICI”)(“CLASSICI”)
• FATTORI GENETICI:FATTORI GENETICI: SessoSesso
FamiliaritàFamiliarità
Genetica in senso strettoGenetica in senso stretto
• FATTORI TEMPORALI:FATTORI TEMPORALI: EtàEtà
• FATTORI COMPORTAMENTALI:FATTORI COMPORTAMENTALI: FumoFumo
Inattività FisicaInattività Fisica
• FATTORI MISURABILI:FATTORI MISURABILI: Ipertensione ArteriosaIpertensione Arteriosa
Ipercolesterolemia Tot.Ipercolesterolemia Tot.
Bassi valori HDLBassi valori HDL
IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
LDL piccole e denseLDL piccole e dense
IperuricemiaIperuricemia
Diabete MellitoDiabete Mellito
ObesitàObesità
Insulino-resistenzaInsulino-resistenza
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica (“EMERGENTI”)(“EMERGENTI”)
• FATTORI GENETICI:FATTORI GENETICI: Allele epsilon 4 apo EAllele epsilon 4 apo E
• FATTORI MISURABILI:FATTORI MISURABILI: IperomocistinemiaIperomocistinemia
Alti valori di Lp(a)Alti valori di Lp(a)
Deficit di estrogeniDeficit di estrogeni
IperfibrinogenemiaIperfibrinogenemia
Alti valori di Fattore VIIAlti valori di Fattore VII
Iperviscosità sangueIperviscosità sangue
Alti valori di PAI-1Alti valori di PAI-1
LeucocitosiLeucocitosi
Alti valori PCRAlti valori PCR
Clamydia PneumoniaeClamydia Pneumoniae
Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori
I FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI SI DIVIDONO IN DUE
GRUPPI:
Modificabili Ipertensione arteriosa Colesterolemia e lipidi D.M. e glicemia Fumo Obesità Sedentarietà Stress
Non modificabili Età Sesso
IPERTENSIONE ARTERIOSA
L’IPERTENSIONE ARTERIOSA CONCLAMATA IN ITALIA E’ UN PROBLEMA CHE COLPISCE IN
MEDIA:
33% degli uomini
31% delle donne
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI PRESSIONE
ARTERIOSA
Categoria
OttimaleNormaleNormale altaIpertensione di grado I (lieve)Ipertensione di grado II (moderata)Ipertensione di grado III (severa)Ipertensione sistolica isolata
Sistolica (mmHg)
< 120120 – 129130 – 139140 – 159160 – 179
> 180> 140
Diastolica (mmHg)
< 8080 – 8485 – 8990 – 99
100 – 109≥ 110< 90
IPERTENSIONE ARTERIOSA
I livelli di pressione arteriosa sono correlati al rischio di patologia cardiovascolare in modo continuativo e ogni definizione di ipertensione è arbitraria
In pazienti con ipertensione lieve il rischio di malattia cardiovascolare è determinato non solo dai livelli di pressione arteriosa, ma anche dalla presenza e dall’entità di altri fattori di rischio
I FATTORI CHE FAVORISCONO L’EVOLUZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA NELL’IPERTESO SONO:
1. Fattori emodinamici:
Pressione intraluminale La velocità di flusso (le turbolenze ematiche) Lesioni endoteliali
2. Fattori metabolici:
Aumento di proteine fibrose nella tunica media Alterata permeabilità endoteliale Migrazione e proliferazione di cellule muscolari
lisce che concorrono alla formazione della placca
IPERCOLESTEROLEMIAIPERCOLESTEROLEMIA
LIPOPROTEINE
LDL HDLAttraversano la parete arteriosa e si accumulano nella placca aterosclerotica
Contribuiscono a rimuovere il colesterolo dalla placca aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva
Colesterolo
Proteine
COLESTEROLO CATTIVOCOLESTEROLO CATTIVO COLESTEROLO BUONOCOLESTEROLO BUONO
ColesteroloColesterolo
Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl
Valori plasmatici devono essere superiori a 40 mg/dl nell’uomosuperiori a 50 mg(dl nella donna
COLESTEROLO LDLCOLESTEROLO LDL COLESTEROLO HDLCOLESTEROLO HDL
ColesteroloColesterolo
Valori “normali” secondo NCEP, National Valori “normali” secondo NCEP, National Cholesterol Educatio Program ,ATP IIICholesterol Educatio Program ,ATP III
Colesterolo totale (CT):Colesterolo totale (CT):<200 mg/dl. <200 mg/dl.
Colesterolo LDL (LDL-C):Colesterolo LDL (LDL-C):<160 mg/dl (in soggetti altrimenti sani);<160 mg/dl (in soggetti altrimenti sani);<130 mg/dl (in soggetti con più di due fattori di rischio <130 mg/dl (in soggetti con più di due fattori di rischio cardiovascolare);cardiovascolare);<100 mg/dl (in soggetti già interessati da lesioni vascolari, <100 mg/dl (in soggetti già interessati da lesioni vascolari, diabetici o affetti da sindrome metabolica). diabetici o affetti da sindrome metabolica).
Colesterolo HDL (HDL-C):Colesterolo HDL (HDL-C):>40 mg/dl. Se alto è protettivo! >40 mg/dl. Se alto è protettivo!
TRIGLICERIDITRIGLICERIDI<200 mg/dl (in soggetti altrimenti sani);<200 mg/dl (in soggetti altrimenti sani);<150 mg/dl (in soggetti con altri fattori di rischio <150 mg/dl (in soggetti con altri fattori di rischio lipidici).lipidici).
Importanti in pazienti con concomitante Importanti in pazienti con concomitante ipercolesterolemia e/o diabetici. ipercolesterolemia e/o diabetici. Apolipoproteina B (ApoB):Apolipoproteina B (ApoB):<130 mg/dl. In genere proporzionale all’LDL-C. <130 mg/dl. In genere proporzionale all’LDL-C. Apolipoproteina A (ApoA):Apolipoproteina A (ApoA):>130 mg/dl. In genere proporzionale all’HDL-C. >130 mg/dl. In genere proporzionale all’HDL-C. Lipoproteina (a) :Lipoproteina (a) :<30 mg/dl. Importante: può essere elevata anche a <30 mg/dl. Importante: può essere elevata anche a colesterolemia normale!colesterolemia normale!
CAUSEDieteticheDietetiche
Condizioni parafisiologiche: gravidanza, menopausa. Condizioni parafisiologiche: gravidanza, menopausa.
Patologie concomitanti: ipotiroidismo, insufficienza renale cronica Patologie concomitanti: ipotiroidismo, insufficienza renale cronica (compreso il trapianto), alcune patologie epatiche ed ematologiche. (compreso il trapianto), alcune patologie epatiche ed ematologiche.
Primitive: ereditate come malattie o sviluppate per predisposizione Primitive: ereditate come malattie o sviluppate per predisposizione geneticagenetica
E’ poi da ricordare una particolare ipercolesterolemia genetica definita E’ poi da ricordare una particolare ipercolesterolemia genetica definita iperlipoproteinemia familiare combinata, presente in circa il 40 per cento iperlipoproteinemia familiare combinata, presente in circa il 40 per cento degli affetti da infarto miocardio precoce. I pazienti affetti da questa degli affetti da infarto miocardio precoce. I pazienti affetti da questa patologia hanno spesso valori di colesterolemia e/o patologia hanno spesso valori di colesterolemia e/o trigliceridemia molto molto variabili che fanno sì che l’ipercolesterolemia venga spesso attribuita a variabili che fanno sì che l’ipercolesterolemia venga spesso attribuita a cause alimentari e quindi non trattata farmacologicamentecause alimentari e quindi non trattata farmacologicamente
Come ridurre il colesteroloCome ridurre il colesterolo
Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero, carne, formaggi) e l’assunzione di alcool
Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL
Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il rischio globale d’infarto è elevato
DIABETE
RUOLO DEL DIABETE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Il diabete è uno dei più importanti fattori di rischio della cardiopatia ischemica (CHD).
In un recente studio(studio DAI) è stato analizzato il rapporto tra diabete di tipo2 e CHD.
E’ stato studiato un campione di 8200 pz di età compresa tra 40 e 74 anni senza complicanze cardiovascolari.Sono state usate 3 formule derivate dal Framingham Heart Study:FHS, JETR,RSC.
•
DIABETE: DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI ALL’ITALIA
Il valore medio della glicemia a digiuno nella popolazione italiana è di 93mg/dl per gli uomini e 87mg/dl nelle donne.
Il 9% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico (glicemia uguale o superiore a 126mg/dl).
Il 9% degli uomini e il 5% delle donne è in una condizione di rischio (intolleranza al glucosio),con il valore della glicemia compreso fra 110 e 125mg/dl.
Il 23% degli uomini e delle donne è affetto da sindrome metabolica.
FUMO
FUMO DI SIGARETTA
Effetti del fumo sull’apparato cardiovascolare:
alterazioni emodinamiche: aumento della frequenza cardiaca e della resistenza delle arterie.Conseguentemente aumenta la contrattilità del muscolo cardiaco e la sua domanda di ossigeno. Ciò abbassa la soglia dell’ischemia.
ACUTI:
A LUNGO TERMINE:effetto sull’attività dell’endotelio dei vasi arteriosi: il fumo, attraverso meccanismi non completamente chiariti, impedisce il normale funzionamento dell’endotelio, facendo perno sulla degradazione dell’ossido nitrico prodotto dalla cellule endoteliali,aprendo la strada all’aterosclerosi.
Componenti dannosi (circa 4000) del fumo, ecco alcuni esempi :
Nicotina DipendenzaAumento della frequenza cardiacaDifficoltà circolatorie Monossido di CarbonioMinor nutrimento per i tessutiSangue meno ossigenatoIngiallimento della pelleCaduta dei capelliInvecchiamento precoceRidotta capacità respiratoria
Sostanze irritanti Accumulo di muco nei bronchiBronchite cronicaEnfisema Benzopirene e altre sostanze cancerogene Aumentato rischio di cancro Polveri fini L'insieme delle polveri fini è chiamato Il PM10 (particulate matter). Sono altamente cancerogene.
Le sostanze dannose reponsabili dei danni all'apparato circolatorio sono soprattutto:OSSIDO DI CARBONIO E NICOTINA , che accelerano la formazione delle placche aterosclerotiche nei vasi sanguigni, elevando il rischio di INFARTO DEL MIOCARDIO e ICTUS.
FUMO PASSIVO
E’ la risultanza del fumo espirato dal fumatore attivo sommato al fumo prodotto dalla combustione lenta e imperfetta (400-500°C) della sigaretta lasciata bruciare nel portacenere o in mano fra un tiro e l'altro.
E' stato stimato che mogli non fumatrici che vivono con fumatori, aumentano del 20-30% il rischio di morte per ischemia miocardica. Negli USA sono valutati in 62.000 i decessi per cardiopatia ischemica causata da fumo passivo.
Un non fumatore a 50 cm di distanza da una sigaretta accesa può inalare sostanze tossiche in quantità 10 volte maggiore di quella inalata dal fumatore stesso. In pratica circa 2/3 del tabacco fumato è fumo passivo. E' essenziale quindi, per ridurre il rischio legato all'esposizione passiva di fumo di tabacco, arieggiare gli ambienti chiusi il più possibile.
SEDENTARIETA’
• In Italia, in media, il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero.
OBESITA’
• In media in Italia il 18% degli uomini e il 22% delle donne è obeso.
• La circonferenza vita è in media pari a 95 cm per gli uomini e 85 cm per le donne; la circonferenza fianchi è di 101 cm per gli uomini e per le donne.
• Secondo le linee guida europee la circonferenza vita non dovrebbe superare i 102 cm negli uomini e gli 88 cm nelle donne.
• Il Rischio dipende dal grado di obesità e dalla localizzazione del grasso: il rischio di morte per patologia cardiovascolare è direttamente correlato alla circonferenza addominale, che a sua volta è correlato alla quantità di grasso periviscerale.
Circonferenza addominale
Uomini Donne
Alerting zone >94 cm >80 cm
Action level >102 cm >88 cm
• In particolare il grasso intra addominale è strettamente correlato alla così detta SINDROME METABOLICA diagnosticabile per la presenza di almeno 3 tra i seguenti indicatori:
SINDROME METABOLICA
Alterazioni del metabolismo glicidico e lipidico (glicemia superiore a 110 mg, trigliceridemia superiore a 150 mg/dl, colesterolo HDL < a 50 negli uomini e 40 nelle donne)
Obesità viscerale (adiposità viscerale con valori della circonferenza addominale superiori a cm 88 nella donna e cm 120 nell’uomo)
Ipertensione arteriosa (valori pressori superiori a 130/80 mmHg)
• La sindrome metabolica è il più diffuso fattore di rischio cardiovascolare nel mondo occidentale.
• Il valore del BMI e la circonferenza vita sono predittivi di rischio per patologie metaboliche, vascolari ed oncologiche.
Aumento del rischio di mortalità per classi di obesità
Classe di obesità
BMI Rischio
sottopeso 18.5 Basso
normale 18.5-24.9 Nessuno
sovrappeso 25.0-29.9 Aumentato
obesità moderata I 30-34.9 Elevato
obesità severa II 35-39.9 Molto elevato
obesità III >40Estremamente
elevato
Aumento del rischio relativo per circonferenza vita nelle diverse classi di
obesità
DefinizioneBMI
Kg/m2
Classe di obesità
Rischio relativo Circonferenza vita
U<102 cm U>102 cm
D<88 cm D>88 cm
Sottopeso <18.5
Normopeso 18.5-24.9 Aumentato
Sovrappeso 25.0-29.9 Aumentato Alto
Obesità 30.0-34.9 I Alto Molto alto
Obesità 35.0-39.9 II Molto alto
Obesità >40 III Estremamente alto
Valutazione del rischio cardiovascolare in presenza di più
fattori di rischio Altri fattori di rischio e storia clinica
Pressione arteriosa (mmHg)
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Ipertensione lieve
PAS 140-159
PAD 90-99
Ipertensione moderata
PAS 160-179
PAD 100-109
Ipertensione severa
PAS>180
PAD>110
Nessun altro fattore di rischio
RISCHIO BASSO RISCHIO MEDIO
RISCHIO ELEVATO
1-2 fattori di rischio RISCHIO MEDIO RISCHIO MEDIO
RISCHIO MOLTO ELEVATO
3 o più fattori o danno d’organo o diabete mellito
RISCHIO ELEVATO
RISCHIO ELEVATO
RISCHIO MOLTO ELEVATO
Patologie associate RISCHIO MOLTO ELEVATO
RISCHIO MOLTO ELEVATO
RISCHIO MOLTO ELEVATO
STRESS
È ormai accertato che lo stress psichico o emotivo può provocare l'insorgenza di eventi ischemici coronarici conclamati e di morte improvvisa di soggetti a rischio.Risposte allo stress particolarmente pericolose per la salute sia fisica che psichica sono riscontrabili in soggetti portati a lottare per ottenere sempre il più possibile nel più breve tempo possibile, a interpretare e vivere qualsiasi occasione come una sfida da vincere a tutti i costi. Questi soggetti, il cui comportamento è detto "di tipo A“ , sono soggetti a un rischio di cardiopatia ischemica 2-3 volte superiore rispetto a quello di soggetti più calmi, che vivono in modo più rilassato e meno competitivo (comportamento "di tipo B").
Cause “non aterosclerotiche” di angina instabile provocata da da “mismatch” tra perfusione e funzione:
Aumento delle richieste di O2 Ridotto apporto di O2
• Febbre• Tachiaritmie• Ipertensione maligna• Tireotossicosi• Feocromocitoma• Cocaina• Anfetamine• Stenosi aortica• Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva• Shunt artero-venosi• Sindrome da alta gittata• Scompenso cardiaco congestizio
• Anemia• Ipossiemia• Policitemia
Interazione moltiplicativa fra fattori di rischio
UominiDonne
Pro
bab
ilit
à a
10 a
nn
i d
i m
ala
ttia
coro
nari
ca
(%)
10
20
Ipertensione + + + + + + Colesterolo HDL – + + + + +
Colesterolo totale – – + + + +Fumo di sigaretta – – – + + +
Diabete – – – – + + Ipertrofia ventr. sin. (LVH) – – – – – +
40
30
50
0
Probabilità media per gli uominiProbabilità media per le donne
Kannel WB. Potency of vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Eur Heart J 1992;13(suppl G):34-42
Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-255
Interazione moltiplicativa fra fattori di rischioIn
cid
en
za d
i IM
A/1
000
(n)
60
80
120
20
140
Nessuno
100
Soloipertensione
Solodiabete Ipertensione
+ diabete
Iperlipidemia
Iperlipidemia+ ipertensione
e/o diabete
6
40
0
14 15
48
96
114
Assmann G, Schulte H. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes
mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am Heart J 1988;116:1713-1724
I fattori di rischio non modificabili
FATTORI DI FATTORI DI RISCHIO RISCHIO
PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Ipertensione arteriosa
Età
Diabete MellitoSesso
IpercolesterolemiaBasso colesterolo
HDL
Fattori genetici e predisposizione
familiare
Obesità Storia personale di
malattie cardiovascolari
FATTORI DI FATTORI DI RISCHIO RISCHIO
MODIFICABILIMODIFICABILI
Fumo di sigarette
Abuso di alcool
Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica
Inattività Fisica
Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio non modificabili
Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio non modificabili è comunque molto importante in quanto può motivare il paziente e il medico a intervenire più energicamente sugli altri fattori di rischio modificabili
EtàEtà
La frequenza della malattia coronarica aumenta progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in assenza di altri fattori di rischio
L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni
Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica circa 10 anni prima delle donne
L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è 65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.
SessoSessoSessoSesso
Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla
In menopausa nella donna diventa maggiore l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità
Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale (indipendente dai fattori di rischio)
Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla malattia coronarica
Predisposizione familiarePredisposizione familiare
I fattori di rischio modificabili
Fumo di sigarettaFumo di sigaretta
Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco
Le più dannose per l’organismo:
Nicotina (responsabile della dipendenza)Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidantiBenzopirene e altre sostanze cancerogene.
Effetti Fisiopatologici del Fumo
1 - Simpaticomimetici
2 - Pro-trombotici
3 – Aterogenici
PAS ++PAS ++
PAD ++PAD ++
FC ++FC ++
Gittata cardiaca ++Gittata cardiaca ++
Flusso periferico - -Flusso periferico - -
Aggregazione piastrinica ++Aggregazione piastrinica ++
Ematocrito ++Ematocrito ++
Fibrinogeno ++Fibrinogeno ++
Viscosità ematica ++Viscosità ematica ++
Colesterolo Totale +Colesterolo Totale +
Colesterolo LDL +Colesterolo LDL +
Colesterolo HDL -Colesterolo HDL -
Ac. Grassi liberi +Ac. Grassi liberi +
Funzione endoteliale - -Funzione endoteliale - -
L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito
Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di inizio dell’abitudine tabagica
Fumo di sigarettaFumo di sigaretta
Smettere di fumareSmettere di fumare
l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni
il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo
dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato
Riduzione dell’incidenza di cardiopatia Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemicaischemica
In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:
INTERVENTO SUI FR
FUMOObiettivo:cessazion
ecompleta
• Incoraggiare il paz. ed i familiari a smettere di fumare
• Fornire consigli e programmi di intervento (se necessari)
• Inviare dal medico per eventuali terapie sostitutive (cerotti di nicotina, terapia orale)
INTERVENTO SUI FR
ATTIVITA’FISICA
Obiettivominimo30 marcia
3-4 volte a
• Incoraggiare almeno 30-60 min di attività di moderata intensità 3-4 volte a sett. (passeggiate, jogging, bicicletta)
• variazioni del modello di vita (usare le scale invece dell’ascensore, giardinaggio, lavori domestici)
• massimo beneficio: 5-6 h/sett.• Inviare al medico i paz. a rischio
medio-alto.
INTERVENTO SUI FR
CONTROLLODEL PESO
• Dieta intensa e intervento fisico adeguato in paz. con >120% del peso ideale.
• Sottolineare l’utilità della perdita di peso in paz. con ipertensione, ipertigliceridemia, iperglicemia.
INTERVENTO SUI FR
CONTROLLODELLA PAObiettivoPA 140/90
• Avviare cambiamenti dello stile di vita (controllo del peso, attività fisica,riduzione degli alcolici e del sale).
• Programma di controllo della PA in tutti i paz. con PAS >140 mmHg e PAD > 90 mmHg