№ 1том 9, 2011

ЧТО НАДО ЗНАТЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

КАРДИОЛОГИЯ

НЕВРОЛОГИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ХИРУРГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ

Тираж: 50 000 экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Редакционный совет

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

3

Сафронова Н.В.

Явелов И.С., д.м.н.

Смирнова Л.Б., к.б.н.

Полынская О.Ю.

Антонова Д.А.

генеральный директор

главный редактор

зав. редакцией

менеджер по рекламе

дизайн, верстка

Редакция журнала

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»

Том 9, № 1, 2011Свидетельство о регистрации СМИ:

ПИ № 77-14893Издательский дом «Академиздат»

127055, Москва, а/я 91e-mail: info@t-pacient.ru,

Телефон: (495) 500-61-96

Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, И.В. Кузнецова, А.П. Никонов,

В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

АллергологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина,

Е.С. Феденко

Венерология и дерматологияВ.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. Чистякова

ГастроэнтерологияЮ.В. Васильев, О.Н. Минушкин, А.И. Парфенов

ИммунологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. Шульженко

КардиологияД.М. Аронов, Ю.А. Бунин, Г.Е. Гендлин, И.В. Жиров,

С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Г.И. Сторожаков, С.Н. Терещенко

Клиническая фармакология и фармаконадзорН.В. Стуров

НеврологияА.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. Яхно

Неотложные состоянияА.Л. Верткин

ОтоларингологияА.И. Крюков, Л.А. Лучихин

ПедиатрияА.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова,

Ю.Г. Мухина

ПроктологияВ.Г. Румянцев

ПсихиатрияА.Б. Смулевич

ПульмонологияЛ.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников

РевматологияВ.А. Насонова, Н.А. Шостак

УрологияЛ.М. Гориловский, К.И. Забиров

ХирургияС.З. Бурневич, А.И. Кириенко, В.С. Савельев,

М.И. Филимонов

ЭндокринологияВ.В. Фадеев

На обложке журнала размещена фотография эксклюзивного витража«Студии Светланы Михайловой» (http://www.vit-rage.ru)

От редакции

Накопление знаний в раз-личных областях клиниче-ской медицины происходитдостаточно быстро. Соот-ветственно изменяются под-ходы к ведению различныхкатегорий больных, по-являются дополнительныевозможности и зачастуюврач оказывается передсерьезной проблемой выбо-ра, пытаясь найти опти-мальное решение в кон-кретной клинической ситуации. Кроме того, в повсе-дневной практике нередко встречаются сложные, не ти-пичные и малоизученные ситуации, когда любой из су-ществующих подходов в равной степени можетоказаться как полезным, так и опасным. В подобныхслучаях особую роль играют опыт и знания специали-ста, принимающего решение, который должен хорошоразбираться в существующих способах диагностики илечения, знать их сильные и слабые стороны, а такжеграницы известного и не изученного.

Информировать практикующих врачей с позиции се-годняшнего дня о возможностях выбора подходов к ди-агностике и лечению различных заболеваний, особен-ностях принятия решения в сложных и нестандартныхслучаях, принципах ведения больных с сочетанной па-тологией призвана новая рубрика «Что надо знатьпрактикующему врачу».

Первая статья такого рода публикуется в этом номережурнала.

Главный редактор журнала «Трудный пациент»д.м.н. Явелов И.С.

ТП №

1

ЧТО НАДО ЗНАТЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУТромболитическая терапия при инфаркте миокарда:

что надо знать практикующему врачуИ.С.Явелов

КАРДИОЛОГИЯПри лечении артериальной гипертонии необходимстабильный контроль АД (роль комбинированной

терапии)В.И.Маколкин

НЕВРОЛОГИЯНевропатический болевой синдром при болях в спине

А.Н.Баринов

Сосудистая энцефалопатия при артериальнойгипертензии как сочетание когнитивных нарушений

и органического поражения головного мозгаН.В. Стуров, И.С. Манякин, Е.А. Басова

Применение холина альфосцерата у больныхс постинсультными когнитивными нарушениями

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков

Сравнительный анализ эффективности Церебролизинапри лечении пациентов с хронической ишемией мозга.

Фармакоэкономические аспектыЕ.И.Чуканова

ПУЛЬМОНОЛОГИЯБеродуал. Преимущества комбинированной

ингаляционной бронхорасширяющей терапииИ.Э.Степанян

ХИРУРГИЯОсобенности секреции цитокинов у больных с ограниченными гнойно-воспалительными

жидкостными скоплениями брюшной полостиА.В. Наумов, А.М. Мануйлов

РЕВМАТОЛОГИЯБоль в спине воспалительного генеза:

серонегативные спондилоартропатии – основные подходы к диагностике и терапии

Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, Д.В.Абельдяев, Л.А.Котлярова

УРОЛОГИЯОценка клинической эффективности препаратаТрометамол Н в комплексной терапии уратного

и смешанного уролитиазаВ.П.Авдошин, М.И.Андрюхин, М.Н.Исрафилов,

А.В.Анненков, Е.В.Ольшанская

Содержание

7

14

17

24

27

32

38

44

48

51

$

Бланк бесплатной подписки на журнал«Трудный пациент»

Ф.И.О.

Место работы

Специальность

Должность

Телефон

Почтовый адрес

индекс республика, край, область

город улица

дом № корп. кв. №

Адрес электронной почты

Заполненные бланки высылайте по адресу: 127055, Москва, а/я 91, журнал «Трудный пациент»или по e–mail: info@t-pacient.ru

5

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НО

ВО

СТИ

МЕД

ИЦ

ИН

ЫЕсли грипп не сдается, его уничтожают

28 января 2011 г. в московском отеле «АраратПарк Хайат» состоялся круглый стол главных спе-циалистов стран СНГ в области лечения респира-торных болезней.

Мероприятие под названием «Респираторные ви-русные инфекции – глобальная проблема» было ор-ганизовано ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА РФи Российским Респираторным Обществом и посвя-щено обсуждению проблем ОРВИ и гриппа.

Печально известный «свиной» грипп и в этом сезо-не готовит людям новые серьезные испытания. Гото-вы ли жители Евразии ко второму пришествию опас-ного вируса и можно ли противостоять его агрессии?

Задачей совместного обсуждения специалистовРоссии, Украины, Узбекистана, Азербайджана, Ка-захстана, Кыргызстана, Беларуси было определитьметодологические подходы к диагностике и лече-нию гриппа и повысить профессиональный уровеньпрактикующих врачей. Главный терапевт Россий-ской Федерации, директор ФГУ «НИИ пульмоноло-гии» ФМБА России, академик РАМН, профессорАлександр Григорьевич Чучалин в своем вступи-тельном слове назвал сегодняшнее время труднопрогнозируемым «постпандемическим периодом» изаметил, что из ситуации прошлого сезона следуетизвлечь уроки.

Круглый стол специалистов разных стран дал воз-можность сопоставить данные и найти общие про-блемы: характер распространения инфекции, слож-ности в диагностике и несвоевременность началалечения.

Наибольший упор был сделан на теме лечениягриппа. Профессор И.В.Лещенко – главный внеш-татный пульмонолог Уральского Федеральногоокруга, Свердловской области и Екатеринбурга,анализируя прошлый сезон, в своем докладе отме-тил, что к печальным последствиям наиболее частоприводили такие факторы, как позднее обращениек врачу, самолечение и наличие у больных сопут-ствующих патологий, наиболее значительными изкоторых являлись ожирение и хроническая дыха-тельная недостаточность.

Профессор А.Г.Чучалин подчеркнул необходи-мость внедрения лечебного алгоритма, которыйдолжен сделать врачебную помощь при гриппе бо-лее эффективной. Ни антибиотики, ни аспирин, ко-торый к тому же может дать геморрагический син-дром и синдром Рея (особенно у детей), при гриппене помогают. С самых первых часов развития забо-левания больной должен получить противовирус-ный препарат. «Лекарственное окно», т. е. то время,в течение которого препарат максимально эффек-тивен, при гриппе совсем небольшое, и через 48 ча-сов от начала болезни принимать их уже менее эф-фективно, но раннее начало лечения многократноповышает шансы больного на выздоровление. Дока-занной активностью против вируса «свиного грип-па» обладают такие лекарства, как «Тамифлю», «Ре-ленза» и наш отечественный «Ингавирин», преиму-ществом которого является способность действоватьне только на грипп, но и ОРВИ негриппозной этио-логии. Поэтому дать больному один из них, как от-метил главный пульмонолог страны, следует еще дообследования, точно так же, как при симптомах ост-рого коронарного синдрома врач еще до установле-ния диагноза в качестве первой помощи дает паци-енту кардиоаспирин.

Российские медицинские учрежденияповышают эффективностьобслуживания пациентов с помощьютехнологий IBM

Первое российское решение для электронного до-кументооборота, разработанное компанией К-МИС,прошло аттестацию IBM Health Integration Frame-work

IBM (NYSE:IBM) объявляет о том, что несколькороссийских медицинских учреждений внедрилиразработанное компанией «Комплексные медицин-ские информационные системы» (К-МИС) решениев области электронного документооборота на базеLotus Notes/Domino. Заменив «бумажный» доку-ментооборот, оно позволит обеспечить оператив-ный доступ к медицинским записям пациентов и по-высить эффективность взаимодействия междуврачами в процессе принятия решений.

Разработанное компанией К-МИС решение длялечебно-профилактических учреждений прошлоаттестацию Health Integration Framework и сталопервым российским решением, отвечающим стан-дартам HL7 («Седьмой уровень»), HIPAA EDI («Ме-дицинское страхование переносимости и подотчет-ности акта») и IHE.

Одно из первых масштабных внедрений решениясостоялось в МУЗ «Городская больница №1 им.С.З.Фишера» в городе Волжский Волгоградской обла-сти. Подобные проекты уже реализованы в государст-венных больницах Ленинградской, Кировской, Псков-ской, Владимирской областях, республике Хакасия,Удмуртской республике, Пермском крае и Москве.Необходимость такого решения, получившего назва-ние «Карельская медицинская информационная си-стема», была очевидна уже давно. В последнее времятребования к качеству документов значительно уже-сточились, более того, само ведение документации от-нимало у врачей слишком много времени. Достовер-ность данных также страдала, что не позволяло полу-чить реальную картину состояния дел в больнице.

«Решение, разработанное IBM и К-МИС, позво-ляет справиться со множеством проблем, – сообщилРоман Эдвардович Новицкий, директор компании«Комплексные медицинские информационные си-стемы». – Во-первых, оно обеспечивает контроль,учет и планирование в единой электронной форме,что приводит к улучшению условий работы и каче-ства предлагаемых услуг. Во-вторых, решение помо-гает свести воедино все лечебные, административ-ные, финансовые процессы, создавая единое ин-формационное пространство в больнице».

«При разработке решения К-МИС мы рассматри-вали программные решения IBM, Oracle и Microsoftи остановили свой выбор на IBM Lotus Domino, – от-метил Роман Новицкий. – Главным преимуществомLotus/Domino для нас является многоплатформен-ность решения: его можно внедрять с разными опе-рационными системами, что позволяет обеспечитьгибкость в решении ИТ-задач, стоящих перед меди-цинскими учреждениями».

Решение IBM и компании К-МИС полностью пе-реводит медицинский документооборот лечебногоучреждения в электронную форму. Вся работа пер-сонала ведется только с использованием электрон-ных записей. Автоматизированы такие функции,как планирование рабочего времени, учет времен-ной нетрудоспособности, диспансеризации, вызовына дом, также внедрена подсистема статистики.Благодаря тому, что новое решение связывает боль-

6

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

РЕП

ЕРФ

УЗИ

ОН

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ ницу с диагностическими отделениями, врачи полу-

чают возможность ознакомиться с результатамианализов своих пациентов сразу после того, как те-сты пройдены и обработаны.

«К достоинствам этого программного обеспеченияможно отнести возможность быстрого и незатратно-го внедрения системы электронного документообо-рота, – сообщает Александр Котов, руководительнаправления по работе с учреждениями здраво-охранения, IBM в России и СНГ. – Кроме того, дан-ная платформа позволяет поддерживать внутрен-ние контакты с пользователями и внешние с контра-гентами, а также представляет возможность рабо-тать с информационной системой, находясь на вы-езде – в этом случае вся система реплицируется наперсональный компьютер встроенными в IBM Lo-tus/Domino средствами».

Автоматизация документооборота позволяет про-водить мониторинг показателей эффективности ра-боты и исключает возможность подачи ложных све-дений о лечебно-профилактическом учреждении вкомитет по здравоохранению. Решение КомпанииК-МИС позволяет обеспечить безопасный обменданными, а также улучшить взаимодействие междумедицинскими специалистами в процессе принятиярешений, повышая при этом производительностьтруда сотрудников, качество и результативностьоказания медицинских услуг.

На рынке 55% локально произведенных лекарств

1 февраля в пресс-особняке «Аргументы и фак-ты» при поддержке Ассоциации Российских фарма-цевтических производителей (АРФП) прошла меж-дународная конференция «Управление фармацев-тическим бизнесом: от портфеля брендов к страте-гическому партнерству». В мероприятии принялиучастие отечественные и зарубежные фармкомпа-нии, представители регуляторных органов, анали-тики, юристы. Конференцию открыла замгенераль-ного директора по развитию АРФП Асият Хубиева.Она подвела итоги прошедшего года и очертилакруг проблем, которые необходимо решить в теку-щем году. В частности, г-жа Хубиева обратила вни-мание на тему импортозамещения, отметив, чтороссийские производители готовы обеспечить насе-ление самыми востребованными отечественнымилекарствами. Для этого необходимо, чтобы деклара-ции государства не расходились с реалиями.

Ее тезис поддержал Директор Cegedim StrategicData Давид Мелик-Гусейнов, который отметил, что55% рынка уже представлены продукцией локаль-ных производителей. Однако, по его словам, до сихпор не очень понятно, кого считать локальным про-изводителем, несмотря на критерии, предложенныеМинпромторгом России. Этот вопрос волновал зам.генерального директора отечественной фармфир-мы «Сотекс» Павла Медведева: «Чтобы считатьсялокальным производителем фасовки и упаковки не-достаточно. Однако из 430 иностранных компаний,присутствующих на российском рынке, 20 с неболь-шим локализовали полный цикл производства иоколо 50 осуществляют упаковку».

О возможной нерентабельности почти 50% аптеч-ных учреждений в ближайшем будущем предупре-дила Исполнительный директор Российской ассо-циации аптечных сетей Нелли Игнатьева. По ее сло-вам, из-за отмены в 2011 г. ЕНВД и увеличения стра-ховых взносов аптеки просто не смогут выходить на

самоокупаемость, что приведет к их закрытию. Так-же г-жа Игнатьева заявила о необходимости рефор-мирования проводящей цепочки рынка, отметив,что у нас в стране работают 1200 фармпроизводите-лей и 1120 дистрибьюторов. «В связи с нормативны-ми изменениями заблокированными оказались бо-лее 700 наименований лекарств, в том числе по-пулярные препараты парацетамол, аспирин и т.д.Однако по мере регистрации они стали поступать впродажу», – заверила присутствующих глава РААС.

Компания 3M ESPE,стоматологическое подразделениекомпании 3М, признана самойинновационной стоматологическойкомпанией

Об этом говорится в исследовании стоматологиче-ской промышленности 2010 Dental Industry Review,проведенном компанией The Anaheim Group, издате-лем еженедельника «Dental Fax Weekly». Оценка про-изводилась с учетом таких параметров, как внедре-ние инновационных продуктов на рынок, наличиеамериканских, европейских и международных патен-тов на производство стоматологической продукции.

В соответствии с данными исследования, 3M ESPEвнедряет на мировой стоматологический рынок всреднем 45 инновационных технологий в год, чтопозволяет ей получать статус самой инновационнойкомпании на протяжении последних 6 лет, заниматьверхние строчки мировых рейтингов как разработ-чика и производителя более 2000 лучших продуктовдля лечения, реставрации зубов, а также протезиро-вания и ортодонтии.

В компании создано подразделение Цифровой сто-матологии, деятельность которой нацелена на даль-нейшую разработку и внедрение цифровых техноло-гий, появившихся в стоматологической отрасли.

В 2010 г. компания 3М снова официально признанасамой динамично развивающейся стоматологиче-ской компанией, которая ежегодно выводит на ры-нок новые продукты, использует прогрессивные на-учные и цифровые технологии для производства сто-матологических материалов. Среди них – единствен-ный в мире истинный нанокомпозит Filtek™ Ultima-te, первый самоадгезивный универсальныйкомпозитный цемент RelyX™ U100, награжденныйза долгосрочные клинические результаты, первыйреставрационный наноиономер Ketac™ N100, аппа-рат Pentamix™ 3 для автоматического смешиванияоттискных масс, интраоральный сканер Lava™ C.O.S.

В декабре 2010 г. в ассортименте продукции 3MESPE в России появился инновационный продукт –преформованные композитные коронки световогоотверждения Protemp™ Crown для временного про-тезирования жевательных зубов и клыков. Коронкине требуют снятия оттиска и использования матри-цы, а форма готовой коронки идеально соответству-ет анатомической форме натуральных зубов.

«Согласно глобальному исследованию инновацийкомпании Booz and Company, проведенному в 2010году, компания 3M стала третьей в списке самых ин-новационных компаний в мире. Ее обошли толькоApple и Google, – отмечает Ирина Кравец, директордепартамента медицинской и стоматологическойпродукции компании «3М Россия», – такая репутациязаработана не погоней за каждой мелькнувшей иде-ей, а внедрением целевых инноваций, направленныхна решение проблем наших заказчиков и клиентов.

7

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЧТО

НА

ДО

ЗН

АТЬ

ПРА

КТИ

КУЮ

ЩЕМ

У В

РАЧ

УТромболитическаятерапия

при инфаркте миокарда: что надо знать

практикующему врачу

И.С.Явелов

ФГУ НИИ физико-химической медициныФМБА России, Москва

Скорейшее восстановление проходимости сосуда(реперфузионная терапия) – наиболее действенныйспособ уменьшить риск смерти и других неблаго-приятных исходов у больных с признаками островозникшей окклюзии коронарной артерии вне зави-симости от того, каким способом это достигнуто[1–9]. О стойком (быстро не проходящем) прекраще-нии кровотока по крупной эпикардиальной коро-нарной артерии (в большинстве случаев за счет об-разования тромба), приводящем к гибели жизнеспо-собного миокарда дистальнее места окклюзии, сви-детельствуют длительный болевой приступ в сочета-нии с появлением признаков трансмуральнойишемии миокарда на ЭКГ (стойких подъемов сег-мента ST). Соответственно, в данном случае речьидет о развивающемся ишемическом некрозе (ин-фаркте) миокарда, в основе которого лежит недавновозникшая стойкая окклюзия коронарной артерии.Такой патогенетический вариант заболевания назы-вают «инфарктом миокарда с подъемами сегментаST на ЭКГ». Вместе с тем на практике, когда прини-мается решение о выборе способов лечения конкрет-ного больного, во многих случаях еще невозможно суверенностью судить о наличии или отсутствии нек-роза (инфаркта) миокарда. Так, с одной стороны, доформирования патологических зубцов Q и/или по-вышения уровня маркеров некроза миокарда в кро-ви может пройти достаточно много времени. С дру-гой, быстрая реканализация коронарной артерииспособна оборвать процесс некротизации миокарда.В последнем случае говорят о «прерванном» ин-фаркте миокарда. Поэтому в ранние сроки заболева-ния, когда окончательный диагноз еще не опреде-лился, корректнее говорить о наличии острого коро-нарного синдрома (ОКС) со стойкими подъемамисегмента ST на ЭКГ (ОКСпST). При этом подразуме-вается, что подобные больные нуждаются в безотла-гательном реперфузионном лечении.

Вне зависимости от того, какой способ используетсядля восстановления проходимости коронарной арте-рии, благоприятное воздействие реперфузионной те-рапии быстро убывает со временем. Так, при исполь-зовании стрептокиназы или эквивалентных ей поклинической эффективности режимов тромболити-ческой терапии установлено, что начало лечения впервый час после возникновения симптомов в бли-жайший месяц позволяет предотвратить 65 смертель-ных исходов на каждую 1000 леченных больных, приначале лечения через ≥1–2 ч – 37, через ≥2–3 ч – 26,≥3–6 ч – 29, а через ≥6–12 ч – только 18 [10].

Самый действенный способ устранения окклю-зии – механическое преодоление препятствия споследующим раздуванием баллона в коронарнойартерии и возможной установкой внутрисосудисто-го протеза (стента). Однако эти мероприятия тре-буют транспортировки больного в лечебное учреж-дение, располагающее необходимым оборудовани-ем и персоналом, достаточно опытным, чтобы осу-ществлять лечение острых коронарных больных.Кроме того, необходима уверенность, что соответ-ствующий стационар именно сейчас готов принятьподобного больного. При этом в любом случае довосстановления просвета коронарной артериипройдет достаточно много времени, которое вклю-чает в себя как минимум транспортировку до лабо-ратории, где осуществляются срочные инвазивныевмешательства. Задержка во времени способна све-сти на нет преимущества инвазивного подхода к ре-перфузионному лечению ОКСпST. Это особенноочевидно в ранние сроки заболевания (в первые 2–3ч от начала симптомов), когда гибнет наибольшаячасть жизнеспособного миокарда, кровоснабжаемо-го окклюзированной коронарной артерией. В на-стоящее время подобный подход к реперфузионно-му лечению считается предпочтительным только вслучаях, когда после первого контакта больного смедицинским работником до раздувания баллона вкоронарной артерии пройдет не более 2 ч. При этомв ранние сроки заболевания (если после появлениясимптомов прошло не более 2 ч) период ожиданиявмешательства не должен превышать 1,5 ч (в осо-бенности, если под угрозой находится обширныйучасток жизнеспособного миокарда) [2–4, 6–9]. Еслинет возможности уложиться в указанные времен-ные рамки, приоритетным является скорейшее вве-дение фармакологических средств (препаратов),растворяющих (лизирующих) внутрикоронарныетромбы (тромболитическая терапия).

С учетом невысокой доступности своевременногоинвазивного лечения, очевидно, что для большин-ства больных тромболитическая терапия являетсяпредпочтительным, а для многих – единственно до-ступным способом реперфузионного лечения. По-мимо широкой доступности, к преимуществам та-кого подхода относятся: относительная простота ис-пользования, а также возможность максимальнобыстрого начала лечения. В настоящее время начатьтромболитическую терапию предписано не позже,чем через 30 минут после контакта с медицинскимработником [2, 4, 6, 7, 9]. В типичном случае отсчетвремени предлагают начинать от прибытия брига-ды скорой помощи или самостоятельного обраще-ния больного в стационар. Очевидно, что целесооб-разность тромболитической терапии можно рас-сматривать только когда диагноз станет очевидным,то есть не раньше, чем будет зарегистрирована инадлежащим образом интерпретирована ЭКГ. Посовременным представлениям, ЭКГ необходимо за-регистрировать в ближайшие 10 мин после того, какбольной с клиникой, похожей на острый коронар-ный синдром, обратился к медперсоналу [1, 4, 9]. Сучетом времени на интерпретацию ЭКГ (не более 5минут в случаях, когда ЭКГ транслировалась дляанализа в другое лечебное учреждение) на поста-новку диагноза отводится примерно 15 мин. Чтобымаксимально ускорить начало лечения, тромболи-тическую терапию рекомендуют начинать догоспи-тально. В идеальных условиях (наличие возможно-сти для догоспитального введения фибринолитика)откладывать ее начало до госпитализации оправда-но только при быстрой доставке больного или его

8

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

РЕП

ЕРФ

УЗИ

ОН

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

самостоятельном обращении в стационар. Поэтомузнания, кому показано реперфузионное лечение икак его следует осуществлять при различных об-стоятельствах, необходимы любому врачу, к которо-му подобные больные могут обратиться за помо-щью.

1. Отбор больных для проведениятромболитической терапии

Тромболитическая терапия необходима в случаях,когда после появления симптомов заболевания про-шло не более 12 ч, и на ЭКГ имеются признаки, ха-рактерные для острой (недавно возникшей) транс-муральной ишемии миокарда. К свидетельствам бы-стро не проходящей окклюзии коронарной артерииотносят стойкие (сохраняющиеся как минимум 20 мин) подъемы сегмента ST, по меньшей мере, на 1 мВ хотя бы в двух смежных отведениях ЭКГ илиостро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса.В случаях, когда давность блокады левой ножкипучка Гиса не известна, предполагают, что она моглавозникнуть в связи с данным острым коронарнымэпизодом.

У больных с сохраняющимся болевым синдромоми не исчезающими характерными изменениями наЭКГ тромболитическая терапия может быть оправ-

дана и в более поздние сроки заболевания, через12–24 ч после появления симптомов.

Таким образом, чтобы принять решение о прове-дении тромболитической терапии, следует ориенти-роваться только на два показателя – время от началасимптомов заболевания и степень смещений сегмен-та ST вверх от изоэлектрической линии или блокадуножек пучка Гиса, которые возникли в непосред-ственной связи с этими клиническими проявления-ми. Никакие другие изменения на ЭКГ, в том численаличие или отсутствие патологических зубов Q,нормальный или повышенный уровень маркеровнекроза миокарда в крови, а также суждение о на-личии или отсутствии ишемического некроза (ин-фаркта) миокарда не играют роли в принятии ре-шения о целесообразности тромболитической тера-пии.

В случаях, когда симптомы сохраняются достаточ-но долго и носят волнообразный характер, бываетсложно определить время, когда окклюзия коронар-ной артерии стала непреходящей (стойкой). Обычноза точку отсчета принимают начало наиболее интен-сивного болевого приступа, побудившего больногообратиться за помощью.

Противопоказания к тромболитической терапиипредставлены в табл. 1 [1, 4, 9]. Указанные призна-

Таблица 1. Противопоказания к тромболитической терапии при остром коронарном синдроме со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

Абсолютные противопоказания:

геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;

ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;

повреждение или новообразование центральной нервной системы;

тяжелая травма, обширное оперативное вмешательство или повреждение головы в предшествующие 3 нед;

желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

продолжающееся кровотечение;

геморрагический диатез;

подозрение на расслоение аорты.

Относительные противопоказания:

преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;

прием антагонистов витамина К;

беременность и 1 неделя после родов;

пункция сосудов, не поддающихся прижатию;

рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.);

тяжелое заболевание печени;

инфекционный эндокардит;

обострение язвенной болезни;

травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация;

введение стрептокиназы более чем 5 суток назад (если ее планируется применять повторно).

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППАФибринолитическое средство

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕТенектеплаза – рекомбинантный фибрин-специфический активаторплазминогена, является производным естественного тканевого активато-ра плазминогена, модифицированного в трех участках. Тенектеплазасвязывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катали-зирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин, ко-торый разрушает фибриновую основу тромба. В сравнении с естествен-ным тканевым активатором плазминогена, тенектеплаза обладает более

высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующемудействию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.Метализе вводится в/в однократно струйно в течение 5–10 с. Метализене уступает алтеплазе в снижении смертности от ОИМ (Assent-2), но пре-восходит ее по безопасности и удобству применения.

ПОКАЗАНИЯТромболитическая терапия острого инфаркта миокардаРазделы: Фармакокинетика, Побочные эффекты, Противопоказания,Особые указания, Взаимодействие с другими препаратами – см. в ин-струкции по применению препарата.

МЕТАЛИЗЕ® (Берингер Ингельхайм, Германия)Тенектеплаза

Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 40 и 50 мг

Информация о препарате

10

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

РЕП

ЕРФ

УЗИ

ОН

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

ки свидетельствуют о повышенной опасностиосложнений тромболитической терапии (преждевсего тяжелых кровотечений, включая геморрагиче-ский инсульт). Соответственно, при наличии абсо-лютных противопоказаний опасность осложненийстоль высока, что перевешивает ожидаемую пользуот тромболитической терапии. При относительныхпротивопоказаниях решение о возможности введе-ния фибринолитика принимается индивидуально, сучетом риска неблагоприятного исхода, связанногос развивающимся инфарктом миокарда, с однойстороны (чем он выше, тем больше оснований не от-казываться от введения фибринолитика), и сужде-ния об опасности серьезного кровотечения, с дру-гой. Для быстрой оценки риска неблагоприятногоисхода можно использовать шкалу, предложеннуюгруппой TIMI (табл. 2) [11]. Очевидно, что чем боль-ше факторов риска неблагоприятного течения забо-левания имеется у конкретного больного, тем боль-ше оснований для проведения тромболитическойтерапии даже при наличии относительных противо-показаний. Представляется, что у наиболее тяжелыхбольных лучше рассмотреть целесообразность при-менения более безопасных (правда, и менее эффек-тивных) режимов тромболитической терапии, чемсовсем не проводить попыток реперфузионноголечения. Противопоказания к тромболитическойтерапии – особое основание как можно скорее до-ставить больного в лечебное учреждение, где име-ется возможность механического восстановленияпроходимости коронарной артерии, если это впринципе возможно в данном территориальном об-разовании.

2. Выбор фибринолитикаКлиническая эффективность стрептокиназы хо-

рошо документирована [12, 13]. Она позволяет в ко-роткие сроки существенно уменьшить смертность ичастоту серьезных осложнений при ОКСпST, при-чем ожидаемая польза во много раз превышает рискгеморрагических осложнений [10, 14]. Вместе с темэтот фибринолитик имеет ряд недостатков и огра-ничений. Среди них иммуногенность, приводящая кобразованию длительно сохраняющихся антител,потенциально способных уменьшить эффектив-ность препарата при его повторном использовании(введение стрептокиназы более чем 5 сут назад – от-носительное противопоказание к ее повторномуприменению). Кроме того, образование брадикини-на в ряде случаев приводит к выраженному сниже-нию АД. Для устранения этого эффекта обычно до-статочно снижения скорости введения или времен-ного прекращения инфузии фибринолитика, пере-

Таблица 2. Оценка риска смерти в стационаре по критериямгруппы TIMI при остром коронарном синдроме со стойкимиподъемами сегмента ST на ЭКГ [11]

Фактор риска Число баллов

Возраст ≥75 лет 3

Возраст 65–74 года 2

Систолическое АД <100 мм рт.ст. 3

ЧСС >100 уд/мин 2

Сердечная недостаточность (III тон, застойныехрипы в легких, отек легких, кардиогенный шок)

2

Подъемы сегмента ST передней локализацииили блокада левой ножки пучка Гиса

1

Сахарный диабет, артериальная гипертензияили стенокардия в анамнезе

1

Масса тела < 67 кг 1

Время начала лечения > 4 часов от появлениясимптомов

1

Сумма баллов

Риск наступлениялетального исхода

в ближайшие 30 сут*, %

0 0,8

1 1,6

2 2,2

3 4,4

4 7,3

5 12,4

6 16,1

7 23,4

8 26,8

> 8 35,9

Примечание. * – при условии проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Сопоставление результатов тромболитической терапииалтеплазой и стрептокиназой при остром коронарном синдроме состойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (результатырандомизированного контролируемого исследования GUSTO I,включавшего 41021 больного) [16]

Осложнения терапии

Алтеплаза противстрептокиназы в первые

6 ч заболевания, Δ накаждую 1000 леченных

Смерть за 30 сут и 1 год - 10

Геморрагический инсульт + 2Внечерепные кровотечения спереливанием крови, но без серьезногонарушения гемодинамики

- 6

Аллергия - 42

Сердечная недостаточность - 16

Устойчивая гипотония - 24

Кардиогенный шок - 12

А-в блокада 2–3 степени - 14

Фибрилляция/трепетание предсердий - 12

Устойчивая ЖТ - 9

Асистолия - 5

Примечание. Все приведенные различия статистически значимы.

Таблица 4. Оценка риска внутричерепного кровотечения послетромболитической терапии при остром коронарном синдроме состойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ [19]Фактор риска Число баллов

Возраст ≥75 лет 1

Масса тела ≤65 кг у мужчин и≤80 кг у женщин

1

Систолическое АД >160 мм рт. ст. 1

Систолическое АД >170 мм рт. ст. 1

Женский пол 1

Негроидная раса 1

Инсульт в анамнезе 1

Алтеплаза, а не стрептокиназа 1

Избыточная антикоагуляция 1

Сумма балловРиск внутричерепныхкровотечений после

тромболитической терапии, %0–1 0,69

2 1,02

3 1,63

4 2,49

≥5 4,16

11

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЧТО

НА

ДО

ЗН

АТЬ

ПРА

КТИ

КУЮ

ЩЕМ

У В

РАЧ

У

вода больного в горизонтальное положение и при-поднимания ног (реже требуется внутривенное вве-дение жидкости и прессорных аминов). Тем не ме-нее, подобные реакции могут стать причиной слиш-ком медленной инфузии стрептокиназы или введе-ния неполной дозы препарата. Кроме того, способ-ность стрептокиназы устранять тромботическуюокклюзию коронарной артерии снижается в позд-ние сроки заболевания [15]. Тем не менее, по косвен-ным данным, стрептокиназа может быть предпоч-тительнее фибрин-специфичных препаратов убольных с кардиогенным шоком (хотя эффектив-ность тромболитической терапии при этом ослож-нении невелика и следует предпринять все усилия,чтобы больной как можно скорее оказался в лечеб-ном учреждении с возможностью хирургическоголечения заболевания) [16, 17].

По сравнению со стрептокиназой рекомбинант-ный тканевой активатор плазминогена алтеплазаобеспечивает более выраженное снижение смертно-сти и более благоприятное течение заболевания вцелом (табл. 3) [16]. Эти преимущества особенно за-метны в ранние ОКСпST, что во многом связано сболее быстрой реканализацией коронарной арте-рии [18]. Кроме того, фибрин-специфичные фибри-нолитики могут обладать преимуществом передстрептокиназой и при достаточно позднем обраще-нии за помощью, поскольку лучше лизируют дли-тельно существующие тромбы [15]. Вместе с тем, наалтеплазе несколько чаще возникают внутричереп-ные кровотечения. В целом это не устраняет ее пре-имущества по влиянию на смертность, однако убольных с высоким риском геморрагического ин-сульта может послужить основанием для выборадругого фибринолитика. Для оценки опасностивнутричерепного кровотечения можно использо-вать шкалу, предложенную при анализе популя-ционного исследования CCP (табл. 4) [19]. Заметныйнедостаток алтеплазы – достаточно сложный режимдозирования, что может стать источником ошибок,в особенности на догоспитальном этапе.

Производное алтеплазы тенектеплаза намногопроще в использовании – она вводится одним болю-сом, величина которого зависит от массы тела боль-ного. При этом дозу рекомендуется увеличивать«скачкообразно» через каждые 10 кг массы телабольного. Соответственно, ошибки с определениеммассы тела в пределах каждой «ступени» значенияне имеют. Установлено, что при начале лечения пер-вые 6 часов от появления симптомов ОКСпST тенек-теплаза не отличается от алтеплазы по влиянию насмертность и частоту серьезных осложнений заболе-вания [20, 21]. Однако тенектеплаза оказалась без-опаснее – она реже провоцировала крупные внече-репные кровотечения, в том числе требующие пере-ливания крови (табл. 5). Кроме того, по косвенным

данным не исключено, что тенектеплаза реже вызы-вает и внутричерепные кровотечения у больных свысоким риском этого наиболее тяжелого осложне-ния тромболитической терапии (пожилые женщи-ны с массой тела ≤67 кг) [5]. С учетом удобства при-менения, данный фибринолитик считается пред-почтительным как минимум при проведении догос-питальной тромболитической терапии.

3. Выбор режима тромболитической терапииСовременная тромболитическая терапия наряду с

введением фибринолитика предполагает использо-вание других антитромботических лекарственныхсредств, призванных повысить эффективность ре-перфузионного лечения (табл. 6, 7).

В конце 1980-х годов было показано, что сочетаниефибринолитика с ацетилсалициловой кислотой уд-ваивает положительное влияние каждого из этихвмешательств на сосудистую смертность и не приво-дит к существенному увеличению риска серьезныхкровотечений [12]. Дополнительного снижениясмертности и уменьшения частоты рецидивов ин-фаркта миокарда можно добиться за счет добавле-ния к ацетилсалициловой кислоте клопидогрела[22]. При этом краткосрочное (вплоть до 1 мес) ис-пользование двойной антитромбоцитарной терапиидостаточно безопасно (увеличения частоты серьез-ных кровотечений не ожидается). Дальнейшее по-вышение эффективности лечения, в основном засчет предупреждения возникновения ишемическихосложнений, ожидается также при 1-недельномподкожном введении низкомолекулярного гепари-на эноксапарина или синтетического пентасахаридафондапаринукса [23–26]. Соответственно, опти-мальный режим тромболитической терапии в на-стоящее время – это сочетание фибринолитика, аце-тилсалициловой кислоты, клопидогрела и 1-недель-ного применения эноксапарина или фондапаринук-са [2, 4, 5–7, 9]. Продолжительное использование до-статочно высокой (лечебной) дозы эноксапаринаможет способствовать росту частоты кровотечений,однако они обычно не угрожают жизни, не являют-ся внутричерепными и не устраняют пользы от при-менения этого лекарственного средства [23]. Чтобысделать лечение более безопасным, при использова-нии эноксапарина следует обратить особое внима-ние на правильный выбор дозы (так, у больныхстарше 75 лет внутривенный болюс вводить не сле-дует, подкожные инъекции 0,75 мг/кг и первые 2 до-зы не должны превышать 75 мг). Фондапаринукс врекомендуемой дозе реже провоцирует кровотече-ния, но надлежащим образом изучен только в соче-тании со стрептокиназой и официально противопо-казан при клиренсе креатинина <30 мл/мин [24].

Вместе с тем длительное применение антикоагу-лянтов возможно только у больных без существенно

Таблица 5. Сопоставление результатов тромболитической терапии тенектеплазой и алтеплазой при остром коронарном синдроме со стойкимиподъемами сегмента ST на ЭКГ (результаты рандомизированного контролируемого исследования ASSENT-2 с использованием плацебо,включавшего 16 949 больных) [20]

Осложения терапииТенектеплаза против алтеплазы в первые 6 ч заболевания,

Δ на каждую 1000 леченных

• Смерть за 30 сут и 1 год Эквивалентны

• Геморрагический инсульт Эквивалентны

• Геморрагический инсульт у больных высокого риска (пожилые женщиныс массой тела ≤67 кг)

-19 (риск –70%)*

• Внечерепные кровотечения - 26

– крупные - 12

– переливание крови - 12

Примечание. Все приведенные различия статистически значимы; *по результатам ретроспективного анализа.

12

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

РЕП

ЕРФ

УЗИ

ОН

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

нарушенной функции почек и других признаков,указывающих на высокий риск кровотечений. Привысоком риске кровотечения следует предпочесть48-часовое введение нефракционированного гепа-рина. При этом крайне важно строго соблюдать ме-тодику введения препарата – начальные дозы долж-ны выбираться с учетом массы тела больного ивслед за первоначальным болюсом следует безотла-гательно начать постоянную внутривенную инфу-зию препарата для поддержания терапевтическойконцентрации препарата в крови.

У больных с высоким риском кровотечений оправ-дан выбор более безопасных режимов тромболити-ческой терапии. Так, риск геморрагического инсуль-та наименьший при введении стрептокиназы без со-путствующего применения антикоагулянтов. Оче-видно, к более безопасным режимам можно отнестии сочетание тенектеплазы с 48-часовой инфузиейнефракционированного гепарина. Однако при этомпридется пожертвовать дополнительной эффектив-ностью в пользу безопасности.

При ОКСпST могут возникать разнообразные на-рушения ритма сердца как при проведении тромбо-литической терапии, так и в ее отсутствие. Большин-ство их них доброкачественны и, как правило, про-ходят без специального лечения. Лечебные меро-приятия обычно требуются в случаях, когда нару-шение ритма затягивается и способствуетвозникновению тяжелых осложнений (остановкакровообращения с признаками клинической смер-

ти, острая сердечная недостаточность, ишемия мио-карда). При этом для срочного устранения устойчи-вых аритмий (пароксизмы фибрилляции/трепета-ния предсердий, устойчивой желудочковой тахи-кардии, фибрилляции желудочков) применяетсяэлектрическая кардиоверсия.

Уменьшению риска возникновения угрожающихжизни желудочковых аритмий способствует раннееначало лечения бета-адреноблокаторами (если кним нет противопоказаний). Целесообразно такженормализовать уровни калия и магния в крови, ко-торые не должны быть ниже 4 и 1 ммоль/л соответ-ственно. Из других медикаментозных способовлечения и вторичной профилактики возобновляю-щихся тяжелых аритмий в последние годы предпоч-тение отдается амиодарону.

В любом случае, у острого коронарного больногонеобходимо как можно быстрее начать наблюдениеза ритмом сердца по монитору и обеспечить готов-ность к проведению сердечно-легочной реанима-ции, включая возможность немедленной дефибрил-ляции.

4. Что делать после начала тромболитическойтерапии

После начала тромболитической терапии боль-ного следует как можно быстрее доставить в ста-ционар, в идеале – располагающий возможностямиинвазивного обследования и лечения острой коро-нарной патологии. Это особенно важно в случаях,

Таблица 6. Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

Фибринолитик Дополнительная антитромботическая терапия

Аспирин + Клопидогрел +

• Стрептокиназа

– оптимально: подкожно фондапаринукс или эноксапарин до 8-х суток или более ранней выписки изстационара;

– при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: внутривенная инфузия НФГ втечение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ или отказ от использования антикоагулянтов

• Алтеплаза или тенектеплаза– оптимально: подкожно эноксапарин до 8-х суток или более ранней выписки из стационара;

– при существенно нарушенной функции почек, высоком риске кровотечения: внутривенная инфузия НФГ втечение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ

• Проурокиназа рекомбинантная – внутривенная инфузия НФГ в течение 48 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ

Примечания: НФГ – нефракционированный гепарин.

Таблица 7. Дозы препаратов, применяемых при тромболитической терапии при остром коронарном синдроме со стойкими подъемамисегмента ST на ЭКГ

Препараты Способ применения

Фибринолитики

Стрептокиназа Внутривенная инфузия 1500000 МЕ за 30–60 мин

АлтеплазаВнутривенно болюсом 15 мг, затем инфузия в дозе 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг), затем продолжениеинфузии в дозе 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).

ТенектеплазаВнутривенно болюсом: 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при от 60 до<70 кг, 40 мг при массе тела от 70 до <80 кг, 45 мг при массе тела от 80 до <90 кг и 50 мг при массе тела ≥90 кг

Проурокиназа рекомбинантная Внутривенно болюсом 2 000 000 МЕ с последующей инфузией 4 000 000 МЕ в течение 30–60 мин

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислотаПервая доза 150–325 мг. Таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать и проглотить.Если доступна только таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой, ее надо разжевать обязательно

Клопидогрел Внутрь 300 мг у больных до 75 лет, внутрь 75 мг у больных старше 75 лет

Антикоагулянты

Нефракционированный гепаринВнутривенно болюсом 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более1000 МЕ/ч). Первое определение активированного частичного тромбопластинового времени для возможнойкоррекции дозы препарата следует осуществить через 3 часа.

Фондапаринукс У больных с уровнем креатинина в крови <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) внутривенно болюсом 2,5 мг

Эноксапарин

Может использоваться при уровне креатинина в крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) у мужчин и <2,0 мг/дл (175 мкмоль/л) у женщин: • у больных моложе 75 лет: внутривенно болюсом 30 мг, через 15 мин под кожу живота в дозе 1 мг/кг

(но не выше больше 100 мг);• у больных ≥75 лет внутривенный болюс не используется, следует ввести под кожу живота 0,75 мг/кг

(но не больше 75 мг)

13

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЧТО

НА

ДО

ЗН

АТЬ

ПРА

КТИ

КУЮ

ЩЕМ

У В

РАЧ

Укогда под угрозой находится большой объем жиз-неспособного миокарда, имеются проявления сер-дечной недостаточности, в зону ишемии и некрозавовлечен правый желудочек, а также сохраняетсяишемия миокарда и есть опасения, что тромболи-тическая терапия окажется неэффективной [3]. Ес-ли такая возможность отсутствует, больные сОКСпST должны лечиться специалистами, про-шедшими надлежащую подготовку, как минимум вблоке интенсивной терапии для кардиологическихбольных, а при его отсутствии – в любом блоке ин-тенсивной терапии.

Литература

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Ele-

vation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardi-

ology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Pa-

tients With Acute Myocardial Infarction). Полная версия доступна на

сайте http://www.acc.org.

2. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the

Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Re-

port of the American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2008; 51: 210–247.

3. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management

of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004

Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines

on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline

and 2007 Focused Update). A Report of the American College of Cardi-

ology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. Circulation. 2009; 120: 2271–2306.

4. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute

myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Manage-

ment of acute myocardial infarction in patients presenting with persist-

ent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2008; 29: 2909–2945.

5. Goodman S.G., Menon V., Cannon C.P. et al. Acute ST-Segment

Elevation Myocardial Infarction: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;

133: 708S–775S.

6. O’Connor R.E., Bossaert L., Arntz H.-R. et al. Part 9: Acute Coro-

nary Syndromes. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treat-

ment Recommendations. Circulation. 2010; 122: Suppl 2: S422–S465.

7. Arntz H.-R., Bossaert L.L., Danchin N., Nikolaou N.I. European Re-

suscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 5. Initial

management of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2010; 81:

1353–1363.

8. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on My-

ocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)

and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).

Eur Heart J. 2010; 31: 2501–2555.

9. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда

с подъемами сегмента ST ЭКГ. Рекомендации Всероссийского на-

учного общества кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и про-

филактика. 2007; 6 (8), Приложение 1.

10. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indica-

tions for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:

collaborative overview of early mortality and major morbidity results

from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;

343: 311–322.

11. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score

for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical

Score for Risk Assessment at Presentation An Intravenous nPA for Treat-

ment of Infarcting yocardium Early II Trial Substudy. Circulation. 2000;

102: 2031–2037.

12. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collabora-

tive Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin,

both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial in-

farction: ISIS-2. Lancet. 1988; 13 August: 349–360.

13. Baigent C., Collins R., Appleby P., et al. ISIS-2: 10 year survival

among patients with suspected acute myocardial infarction in ran-

domised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or

neither. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Col-

laborative Group. Brit Med J. 1998; 316: 1337–1343.

14. Явелов И.С. Проблемы тромболизиса в начале 21 века. Серд-

це. 2007; 6 (4): 184–189.

15. Chesebro J.H., Knatterud G., Roberts R., et al. Thrombolysis in

myocardial infarction (TIMI) trial, phase I: a comparison between intra-

venous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase:

clinical findings through hospital discharge. Circulation. 1987; 76:

142–154.

16. R. Califf et al. One-Year Results From the Global Utilization of

Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) Trial.

Circulation 1999; 94: 1233–1238.

17. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical

course of 20891 patients with suspected acute myocardial infarction

randomised between alteplase and streptokinase with or without he-

parin. Lancet. 1990; 336: 71–75.

18. The GUSTO Angiographic Investigators. The Effects of Tissue

Plasminogen Activator, Streptokinase, or Both on Coronary-Artery Pa-

tency, Ventricular Function, and Survival after Acute Myocardial Infarc-

tion. N Engl J Med. 1993; 329: 1615–1622.

19. Brass L.M., Lichtman J.H., Wang Y., et al. Intracranial Hemorrhage

Associated With Thrombolytic Therapy for Elderly Patients With Acute

Myocardial Infarction. Results From the Cooperative Cardiovascular

Project. Stroke. 2000; 31: 1802-1811.

20. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic In-

vestigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded al-

teplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind ran-

domised trial. Lancet. 1999; 354: 716–722.

21. Явелов И.С. Применение тенектеплазы при остром инфаркте

миокарда. Кардиология. 2007; 47 (1): 37–46.

22. COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction

Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 pa-

tients with acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled

Trial. Lancet. 2005; 366: 1607–1621.

23. Antman E.M., Morrow D.A., McCabe C.H. et al., for the ExTRACT-

TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with

Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2006;

354: 1477–1488.

24. The OASIS-6 Trial Group. Effects of Fondaparinux on Mortality

and Reinfarction in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocar-

dial Infarction. The OASIS-6 Randomized Trial. JAMA. 2006; 295:

1519–1530.

25. Явелов И.С. О расширении списка антикоагулянтов, приме-

няемых для лечения обострения коронарной болезни сердца. Con-

silium Medicum. 2007; 9 (5): 66–74.

26. Явелов И.С. Роль низкомолекулярных гепаринов при тромбо-

литической терапии у больных инфарктом миокарда. Кардиоваску-

лярная терапия и профилактика. 2009; 8 (6): 111–122.

14

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

БОЛ

ЕЗН

И С

ЕРД

ЦА

И С

ОСУ

ДО

В При леченииартериальной

гипертонии необходимстабильный контроль АД(роль комбинированной

терапии)

В.И.Маколкин

Первый Московский государственныйуниверситет им.И.М.Сеченова

В лечении больных артериальной гипертонией(АГ) приоритетным является комбинированная те-рапия. Опыт крупных клинических исследованийпоказал, что для достижений целевых величин АД уподавляющего большинства больных требуется на-значение двух и более антигипертензивных препа-ратов ALLHAT – 62% [1], INVEST – 80% [2], LIFE –92% [3]. В Европейских и Отечественных рекоменда-циях по диагностике и лечению АГ [4] указывается,что рациональным является начинать лечение сразус двух препаратов (низкодозовые или полнодозовыекомбинации). Следует отметить, что комбинирован-ная терапия АГ применялась с середины 50-х годов –комбинированный препарат Адельфан, в состав ко-торого входили резерпин (симпатолитик), дигидра-лазин (периферический вазодилататор) и гидрохло-ротиазид (диуретик). С внедрением в практику но-вых эффективных препаратов дигидралазин и ре-зерпин вышли из употребления, высокая же антиги-пертензивная активность препаратов новойгенерации способствовала монотерапии. Междутем, еще в начале 90-х годов было показано, что кконцу первого года приема количество респондеровуменьшается на 5–15% [5]. Адекватный контрольАД, как правило, достигается при использованиикомбинированной терапии, позиции которой всебольше укрепляются в современных рекоменда-циях. Основные принципы комбинированной тера-пии были сформулированы еще в 1988 г. (M.Epsteinи J.Oster) и заключались в следующем [6]:1. Простота назначения и удобство для врача и па-

циента.2. Простота подбора доз, что усиливает привержен-

ность к лечению.3. Потенцирование антигипертензивного эффекта,

более значимого, чем при терапии одним препа-ратом.

4. Возможность уменьшения дозозависимых побоч-ных эффектов за счет снижения дозы одного илидвух препаратов.

5. Меньшая, как правило, стоимость лечения, чемпри монотерапии.Комбинированная терапия позволяет также умень-

шать побочные действия одного препарата черезвлияние другого с помощью следующих механизмов:• биохимического (снижения гипокалиемии комби-

нацией тиазидовых диуретиков с ИАПФ или ка-лийсберегающими диуретиками);

• гемодинамического (блокады β-адреноблокатора-ми рефлекторной тахикардии и мышечной дро-жи, вызванной антагонистами кальция вазодила-тацией);

• других (таких как отеки, возникающие при лече-нии антагонистами кальция и купируемые добав-лением ИАПФ или диуретиков).Следует дифференцировать два варианта комби-

наций антигипертензивных препаратов: с фиксиро-ванными комбинациями (2 препарата в одной таб-летке) и свободными дозами, каждый из которыхимеет как достоинства, так и недостатки.

Для получения эффекта от использования комби-нированной терапии с фиксированными дозамитребуется соблюдение ряда правил [7]:• механизм действия применяемых в комбинации

должен быть различным и дополняющим;• используемые препараты должны иметь гипотен-

зивный синергизм, в сравнении с каждым медика-ментом в отдельности;

• препараты должны обладать минимальным влия-нием на гемодинамические и гуморальные пара-метры;

• комбинация должна вызывать минимальный по-бочный эффект.Помимо перечисленного, комбинированная анти-

гипертензивная терапия должна обладать органо-протективным эффектом: вызывать регресс гипер-трофии левого желудочка, уменьшать ремоделиро-вание сосудов, снижать альбуминурию (особеннопри наличии СД 2 типа).

Перечисленные принципы оказались весьма жиз-неспособными и способствовали не только укрепле-нию позиций концепции комбинированной терапии,но также привели к появлению на фармацевтиче-ском рынке самых различных сочетаний лекарствен-ных препаратов. В настоящее время имеется доста-точно много комбинаций антигипертензивных пре-паратов (2 препарата в одной таблетке). Обращает насебя внимание тот факт, что в большинстве комбина-ций присутствует тиазидный или тиазидоподобныйдиуретик, что вероятно связано с тем, что добавлениеэтого препарата не только усиливает действие перво-го препарата (к которому добавляется диуретик), нои позволяет более быстро получить антигипертензив-ный эффект. Дело в том, что большинство антиги-пертензивных препаратов (ингибиторов АПФ(ИАПФ), блокаторов кальциевых каналов, блокато-ров рецепторов к ангиотензину II, а отчасти и β-адре-ноблокаторов) проявляют в полной мере свое дей-ствие лишь на 2–3-й неделе приема. Назначая комби-нированную терапию, следует иметь в виду, что еепреимущества, заключающиеся в потенцированииантигипертензивного эффекта и уменьшении числапобочных эффектов, присущи лишь так называемымрациональным комбинациям антигипертензивныхпрепаратов. Варианты комбинаций антигипертен-зивных средств можно считать рациональными, еслисоблюдаются следующие правила [8, 9]:• оба лекарственных препарата являются безопас-

ными и эффективными;• эффект каждого лекарства, составляющего ком-

бинацию, усиливает общую антигипертензивнуюактивность;

• результат положительной комбинации двух ле-карственных препаратов превышает эффектив-ность каждого из них в отдельности;

• комбинация должна быть пригодна для приема 1 раз в сутки с 24-часовым контролем АД.Такие комбинации присутствуют в рекоменда-

циях Европейского общества кардиологов и отече-

15

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯственных Рекомендациях по диагностике и лечению

артериальной гипертензии [4]; к таким комбина-циям относятся следующие:

• тиазидный диуретик + ИАПФ;• тиазидный диуретик + блокатор рецепторов к

ангиотензину II (AT II);• антагонист кальция + ИАПФ;• антагонист кальция + блокатор рецепторов к ан-

гиотензину II;• антагонист кальция + тиазидный диуретик;• β-адреноблокатор + антагонист кальция (дигид-

ропиридиновый);• β-адреноблокатор + диуретик.При последней комбинации наобходимо исполь-

зовать сочетание β-адреноблокатора небиволола,бисопролола, метопролола сукцината замедленноговысвобождения или карведилола с гидрохлороти-азидом в дозе не более 6,25 мг или индапамидом.Следует еще раз обратить внимание, что дозы ди-уретика в сочетании с β-адреноблокатором должныбыть невысокими (не более 6,25 мг), так как именнотакие дозы являются метаболически нейтральными.Метаболически нейтральным диуретиком являетсятакже индапамид.

При проведении комбинированной терапиипредпочтение должно отдаваться фиксированнымкомбинациям антигипертензивных средств, содер-жащим два препарата в одной таблетке. Достаточнобольшой теоретический и практический интереспредставляют комбинации тиазидный диуретик +ИАПФ и антагонист кальция + ИАПФ. В обеих ком-бинациях присутствует ИАПФ, что придает комби-нации своеобразные свойства. Антигипертензивноедействие ИАПФ основано на уменьшении продук-ции AT II, поэтому эффект в максимальной степенивыражен у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы [10, 11]. В том числе выра-женность гиперренинемии и вторичный гипер-альдостеронизм, связанные с активацией РААС(возникающие при назначении диуретиков, высоко-эффективных при АГ), значительно снижаются приодновременном назначении ИАПФ. Таким образом,комбинация ИАПФ и диуретика снижает АД прак-тически у всех больных, вне зависимости от исход-ной активности РААС. Назначение ИАПФ такжепотенцирует натрийуретический эффект диурети-ков. Такая комбинация эффективна также в планеуменьшения выраженности гипертрофии левогожелудочка, уменьшения гипокалиемии, пораженияпочек (уменьшение микроальбуминурии), метабо-лических нарушений (возможное развитие лекарст-венного сахарного диабета). Эффективность комби-нации «ИАПФ + диуретик» в нормализации АДподтверждена в ряде исследований [12–14], в кото-рых показана также эффективность и в плане орга-нопротекции.

На отечественном фармацевтическом рынке ком-бинация «ИАПФ + диуретик» представлена в раз-личных фиксированных комбинациях:• Капозид – каптоприл 25/50 мг + гидрохлороти-

азид (ГХТЗ) 12,5/25 мг;• Аккузид – квинаприл 20 мг + ГХТЗ 12,5 мг;• Ко-ренитек – эналаприл 20 мг+ГХТЗ 12,5 мг;• Нолипрел – периндоприл 2 мг + индапамид

0,625 мг;• Нолипрел форте – периндоприл 4 мг + индапамид

1,25 мг;• Моэкс Плюс – моэксиприл 15 мг + ГХТЗ 25 мг;• Фозид – фозиноприл 20 мг + ГХТЗ 12,5 мг;• Ко-диротон – лизиноприл 20 мг + ГХТЗ 12,5 мг;• Энап Н – эналаприл 10 мг + ГХТЗ 25 мг;

• Энап НL – эналаприл 10 мг + ГХТЗ 12,5 мг;• Энап HL 20 – эналаприл 20 мг + ГХТЗ 12,5 мг.

Комбинация антагониста кальция и ИАПФ пред-ставляет не меньший интерес. Еще в 1992 г. F. Messer-li [15] провидчески назвал подобную возможнуюкомбинацию «рольс-ройсом» современной антиги-пертензивной терапии, предполагая ее исключитель-но высокую эффективность. Высокие качества ком-бинации ИАПФ и антагониста кальция были такжеподтверждены в закончившемся крупном междуна-родном исследовании the Avoiding Cardiovascularevents through Combination therapy in Patients Livingwith Systolic Hypertension – ACCOMPLISH [16]. Вданном исследовании сравнивалось влияние двух ре-жимов комбинированной антигипертензивной тера-пии на частоту сердечно-сосудистых осложнений у10 700 больных с АГ высокого риска – у 60% пациен-тов имелся сахарный диабет, у 46% – ИБС, 13% боль-ных имели в анамнезе мозговой инсульт. Среднийвозраст больных был 68,4±6,9 лет, средний индексмассы тела (ИМТ) был равен 31,0±6,3 кг/м2. Медика-ментозный режим был следующим: первые 2 мес од-на группа больных получала сочетание ИАПФ и ан-тагониста кальция (беназеприл 40 мг и амлодипин 5мг), другая – беназеприл 40 мг и диуретик гидрохло-ротиазид – 12,5 мг). Затем в течение 3 мес у однойгруппы больных доза увеличивалась до 40 мг беназе-прила и 10 мг амлодипина, у другой группы больных– до 40 мг беназеприла и 25 мг гидрохлоротиазида.Можно было добавлять β- и α-адреноблокаторы,клонидин и петлевые диуретики (для достиженияцелевых величин АД для большинства пациентов –<140/90 мм рт.ст. и для больных сахарным диабетомили поражением почек <130/80 мм рт. ст.). Исследо-вание было прекращено досрочно через 3 года, таккак были получены четкие доказательства более вы-сокой эффективности комбинации антагонистакальция с ИАПФ. При одинаковом контроле за АДв группе больных, получавших ИАПФ и антагонисткальция был достоверно (на 20%) снижен риск раз-вития сердечно-сосудистых осложнений (первичнаяконечная точка) по сравнению с группой больных,получавших комбинацию ИАПФ и диуретика. Вто-ричные точки (снижение относительного риска та-ких событий как сердечно-сосудистая смертность,инфаркты миокарда, потребность в коронарных ре-васкуляризациях) реализовывались достаточно ра-но – уже в течение первого года лечения.

Другая комбинация – лизиноприл и амлодипин(Лизинорм®, Gedeon Richter, Венгрия) была недавнозарегистрирована под наименованием «Экватор».Препарат содержит 10 мг лизиноприла (диротона) и5 мг амлодипина (нормодипина). В 70-дневное ис-следование GAMLET [17, 18] включались больные18–65 лет с нелеченной или плохо контролируемойАГ (АД 140–179/90–99 мм рт.ст.). Средний возрастбольных был 48,6±10 лет, рост 170,4±9,4 см, масса те-ла 80,9±14,8 кг, ИМТ 27,7±3,7 кг/м2. Если АД доходи-ло или превышало 180/110 мм рт. ст., то больные ис-ключались из исследования (и получали соответ-ствующую антигипертензивную терапию). Сам пе-риод исследования состоял из 14-дневного вводногопериода (получения плацебо) с последующим 8-не-дельным активным терапевтическим периодом, ког-да больных рандомизировали на 3 группы: больные1-й группа получали 10 мг лизиноприла в день, 2-ягруппа – 5 мг амлодипина в день, 3-я группа – ком-бинацию обоих препаратов в тех же дозах. Больныевсех трех групп каждое утро от 8 до 9 ч получалидве таблетки: 1-я группа – лизиноприл и плацебо, 2-я группа – амлодипин и плацебо. 3-я группа – лизи-

16

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ ноприл и амлодипин (в одной таблетке). Хорошо от-

вечающими на терапию считали тех пациентов, укоторых АД нормализовалось (<140/90 мм рт. ст.)или снижалось по крайней мере на 20/10 мм рт. ст.Оценивая долгосрочный эффект лечения, следует от-метить, что после проведенной терапии как АДсист,так и АДдиаст у всех больных трех групп значительноснизилось. Суммарно в группе амлодипина АД сни-зилось с 155,4 (±10,2)/97,7 (±4,9) до 140,8 (±13,7)/86,3(±7,1) мм рт. ст; в группе лизиноприла – с 156,4(±10,4)/97,3 (±5,7) до 139,8 (±12,9)/87,2 (±7,7) мм рт. ст.;в группе комбинированной терапии – с 156,4(±9,6)/97,5 (±5,0) до 136,3 (±11,9)/86,0 (±6,6) мм рт. ст.

Систолическое давление в группе комбинирован-ной терапии снижалось более выражено (статисти-чески достоверно) по сравнению с группой моноте-рапии амлодипином (-20,1±13,6 и -14,7±13,0 мм рт.ст.). Снижение систолического давления в группекомбинированной терапии также превосходило из-менения давления в группе лизиноприла (-16,8±10,2), однако различия были статистическинедостоверны. Различия между группой комбини-рованной терапии и обобщенной группой, получав-шей любой вид монотерапии, были статистическидостоверны (р<0,0236). Максимальный эффект пре-паратов в отношении АДдиаст не показал статистиче-ски достоверных различий между тремя группами.В период максимального эффекта комбинирован-ная терапия была статистически более эффектив-ной (90,1%) по сравнению с группами больных, по-лучавших амлодипин (79,3% при р=0,0333) или лизи-ноприл (75,8% при р=0,0080), а также с обобщенны-ми данными больных, получавших любой вид моно-терапии (р=0,0098). Статистически достоверныхразличий между двумя группами больных, получав-ших монотерапию, установлено не было.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) во всехтрех группах больных незначительно понизилась запериод исследования. У больных, получавших амло-дипин, это снижение было следующим: с 80,7 (±9,5)до 77,8 (±10,9), у больных группы лизиноприла – с80,8 (±7,7) до 78,6 (±11,69), а в группе комбинирован-ной терапии – с 80,0 (±8,7) до 78,0 (±10,69). Эти изме-нения не были статистически достоверными (впро-чем это и не удивительно, так как применяемые пре-параты не должны оказывать влияние на ЧСС). Ор-ганопротективный эффект данной комбинации былубедительно продемонстрирован в отечественномисследовании [19], в котором было показано улуч-шение упруго-эластических свойств артериальногорусла. Эти данные согласуются с результатами боль-шого исследования ASCOT-BPLA [20], в которомтакже была показана высокая эффективность ком-бинации амлодипин+периндоприл. Таким образом,комбинация «ИАПФ + антагонист кальция» пред-ставляется не только как эффективное антигипер-тензивное средство, способствующее стабилизацииАД в пределах целевых величин, но также как и эф-фективная органопротективная комбинация. Неслучайно в 4-м пересмотре отечественных рекомен-даций по диагностике и лечению АГ данная комби-нация рассматривается как предпочтительная привыраженной гипертрофии левого желудочка, дис-липидемии, нефропатии (диабетической и недиабе-тической), ишемической болезни сердца. Способ-ствуя более cтабильному АД, данная комбинация

позволяет более эффективно осуществлять органо-протекцию.

Литература

1. Maior Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomised

to Angiotensin-Converting Ensyme Inhibitor or Calcium Channel Bloc-

ker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to

Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMMA. December 18, 2002; 288:

23: 2981–2998.

2. Pepine C.J., Handberg-Thurmond E. et al. Rationale and design of

the International Verapamil SR/Trandolapril Study (INVEST). JACC.

1998; 32: 1228–37.

3. Dahlof D., Devereux R.B. et al. Cardiovascular morbidity and mor-

tality in the losartan intervention for Endpoint reduction in hypertension

study (LIFE). Lancet. 2002; 359:995–1003.

4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. (Рекомен-

дации Российского общества по артериальной гипертонии и Все-

российского научного общества кардиологов). Системные Гипер-

тензии. 2010; 3–26.

5. Materson B.J., Reda D.J.,Cushman W.C. et al. Department of Ve-

terans Affairs single-drug theraty of hypertension study: revised figures

and new data. Am. J. Hypertens 1995; 8:189–192.

6. Epstein M., Oster J.R. Practical Management. Miami, Fla:Batter-

sea. 1988.

7. Mancia G., Grassi G. Combination treatment of hypertension. High

Blood Pressure.1994;5: 5–7.

8. Sica D.A. Fixed-dose combination antihypertensive drugs: do they

have a role in rational therapy? Drugs.1994; 48: 16–24.

9. Kendall MJ. Approaches to meeting the criteria for fixed anthihy-

pertensive combinations. Drugs.1995; 50: 454–464.

10. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артери-

альной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2007.

11. Шабалин А.В. Комбинированная антигипертензивная тера-

пия. РИЭЛ плюс. 2001.

12. Chirasant S.G. Lisinopril-Hydrochlorthiazide Groop. Antihypewr-

tensive effectiveness of low-dose hydrochlorthiazide combination. A

ladge multicentral dtudy. Arch intern Med 1994, 154 (7): 737–43.

13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. от имени исследователей КЛИП-АК-

КОРД. КЛИП-АККОРД полнодозовая фиксированная комбинация в

лечении 6346 пациентов с АГ. Болезни сердца и сосудов. 2006; 3:

25–30.

14. Brown C.L., Backhouse C.L. Grippat Jc. et al. The effect of peri-

ndopil and hydrochlorothiazide alone and in combination on blood pres-

sure and on the rennin-angiotensin system in hypertensive subjects. Eur

J Clin Pharmacol. 19980; 39: 327–32.

15. Messerli F. Verapamil. A Drug on the Threshold of the next Deca-

de. Hamburg-Zurich.1992.

16. Weber A.B. The Avoiding Cardiovascular events through COMbi-

nation therapy in Petients Livung with Systolic Hypertension (ACCOM-

PLICH) trial: a comparison of first-line combination therapies. Expert

Opin Pharmacother. 2005; 6 (2): 275–81.

17. Farsang С. Преимущества комбинации лизиноприла и амло-

дипина при лечении артериальной гипертонии. Гипертония и неф-

рология. 8 (2), 72–78.

18. Pal D. Роль комбинации амлодипина и лизиноприла фиксиро-

ванной дозы (лизинорм) в современной терапии гипертонии. On li-

ne Gedeon-Richter. 2006.

19. Гостева Н.А., Жирова Л.Г., Линчак Р.М., БойцовС.А. Лечат ли

врачи свою артериальную гипертензию? Возможности комбиниро-

ванной гипотензивной терапии. Вестник Национального медико-

хирургического комплекса им.Н.И.Пирогова. 2009; 3 (1): 93–100.

20. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovas-

cular events with an antihypertensive regimes of amlodipine adding pe-

rindopril versus atenolol adding bendroflumethiazide as required in

ASCOT-BPLA: а multicentre randomised controlled tial. Lancet. 2005;

366 (9489): 895–906.

17

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

ЯНевропатическийболевой синдром при болях в спине

А.Н.Баринов

Первый Московский ГосударственныйМедицинский Университет им. И.М.Сеченова

По своему биологическому происхождению больможно расценивать в качестве «парламентера бо-лезни», выдвигающего сознанию ультиматум обопасности и неблагополучии в организме, направ-ленный на мобилизацию защитных процессов, вос-становление поврежденной ткани и нормальнойжизнедеятельности. Без сохранности восприятияболи существование человека и животных невоз-можно: боль формирует целый комплекс защитныхреакций, направленных на устранение поврежде-ния [1].

Различают острую (длящуюся до 10 дней) и хро-ническую (продолжающуюся более 3-х месяцев)боль, механизмы развития которых принципиальноразличаются. Если в основе острых болей лежит, ча-ще всего, реальное повреждение тканей организма(травма, воспаление, инфекционный процесс), то вгенезе хронической боли на первый план выходятизменения в центральной нервной системе, вызван-ные длительным непрекращающимся потоком бо-левой импульсации от поврежденного органа. Та-ким образом, при хронической боли часто наблюда-ется ситуация, когда реальное повреждение тканейуже отсутствует, а боль продолжается, как бы «ото-рвавшись» от первоначальной причины болезни, истав самостоятельным заболеванием.

Скелетно-мышечные боли в спине встречаются натом или ином этапе жизни примерно у 90% людей изанимают второе место по распространенности сре-ди острых болевых синдромов после головной боли.В структуре распространенности хронических боле-вых синдромов скелетно-мышечные боли в спинетакже занимают второе место (после суставных бо-лей) и встречаются у каждого десятого [3, 5, 6]. Когдамы говорим о причинах возникновения боли в спи-не понятие «остеохондроз» совершенно не уместно,остеохондроз – это естественный процесс дегенера-ции (старения) структур позвоночника, и ни в коемслучае не синоним боли в спине. Распространен-ность этого заблуждения в популярной, а иногда да-же в медицинской литературе, привела к тому, что«остеохондроз» стал одним из самых частых диагно-зов у больных с болями в спине. Однако известно,что выраженность рентгенологических и клиниче-ских проявлений остеохондроза позвоночника ни-как не соотносится с локализацией, характером, ин-тенсивностью и длительностью болевого синдрома,поэтому их наличие не должно определять ни ле-чебной, ни экспертной тактики. Кроме того, толькоу 1 из 10 пациентов с рентгенологическими призна-ками дегенеративного поражения позвоночникаимеются клинические проявления заболевания. Та-ким образом, нельзя отождествлять каждый случайразвития эпизода боли в спине с чаще всего имею-щимися у больного «дегенеративно-дистрофически-

ми» изменениями позвоночника, ставя «привыч-ный» диагноз «обострение остеохондроза» или про-сто «остеохондроз» [3, 5, 6].

Еще один распространенный клинический мифкасается грыжи межпозвоночного диска. Так ли онаопасна на самом деле, и следует ли ее лечить? Дело втом, что «немые» (то есть никак себя не проявляю-щие) грыжи межпозвонковых дисков встречаютсяво много раз чаще тех грыж, которые вызываютболь в спине, а точнее – в спине и конечности (ради-кулопатию). И размер здесь также не имеет значе-ния! Главный определяющий фактор – это направ-ление, в котором пролабирует грыжа. Если грыжанаправлена в тело позвонка (это называется грыжаШморля) или в центр позвоночного канала (меди-альная грыжа) – она будет «молчать» и никакоговреда не принесет. Только латеральные грыжи, ме-ханически повреждающие корешки нервов или вы-зывающие вторичные токсические и дизиммунныепроцессы, по-настоящему опасны. Заподозрить та-кую грыжу можно, если боль из спины распростра-няется в руку или ногу и сопровождается слабостьюи чувствительными расстройствами в конечности,симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжане является «приговором к операции». Современ-ные медицинские технологии позволяют проводитьлечение таких состояний безоперационно (путемблокад) или, в крайнем случае, малоинвазивнымиметодами (лазерная вапоризация, холодно-плазмен-ная аблация). Часто в своей практике мы сталкива-емся с типичной ситуацией – в результате лечения(или даже без оного) боль в спине исчезает, хотя гры-жа остается прежних размеров и на прежнем месте.

В подавляющем большинстве случаев боли в спи-не могут быть вызваны изменениями суставов и свя-зочного аппарата позвоночника, а также поврежде-нием и заболеваниями мышц (миофасциальные бо-ли, полимиозит и др.), реже – патологией внутрен-них органов (стенокардия, язвенная болезнь желуд-ка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.), и,наконец, совсем редко встречаются психогенные бо-ли в спине, обусловленные только психическимирасстройствами. В качестве основных источниковлокальной боли в поясничной области обсуждаютсяв 70–80% случаев миогенные нарушения (спазм,микротравматизация, ишемизация паравертебраль-ных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до40% случаев) и в 10% – дискогенная боль [3, 6]. Приэтом отмечается, что данные клинического (невро-ортопедического) обследования часто остаются ма-ловоспроизводимыми и не специфичными для чет-кого выделения какого-либо синдрома невроорто-педических нарушений – такие болевые синдромы,как фасеточный, миофасциальный и мышечно-то-нический нередко являются во многом гомогенны-ми со стороны жалоб и часто имеют «перекрываю-щиеся» характеристики при невроортопедическомобследовании. При обследовании пациентов с явны-ми ортопедическими дефектами в виде грубого ско-лиоза, спондилолистеза, нестабильности пояснично-го отдела позвоночника, разной длинны ног, косогои скрученного таза, патологии тазобедренного су-става, определить источники боли не составляетбольших трудностей. А вот у пациентов с хрониче-ской болью точное выявление источников болевойимпульсации весьма затруднено. По мнению от-дельных ведущих исследователей в этой области, безприменения инвазивных методов диагностики (дис-кографии, диагностических блокад) оно возможноне более чем в 15% случаев хронических скелетно-мышечных болевых синдромов. С одной стороны,

18

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ это отражает сложность строения структур по-

ясничной области и связанную с ней трудность точ-ного определения ноциогенной структуры, с другой– утрату первостепенной роли периферических ис-точников боли при хронизации боли. Соответствен-но и подход к лечению острых и хронических болейв спине кардинально различается [1].

Традиционно считается, что лечение боли должнов первую очередь воздействовать на этиологическиефакторы, например, компенсацию разницы длиныног, лечение дегенеративных изменений хряща фа-сеточных суставов, удаление грыжи межпозвоноч-ного диска и так далее, однако этиотропная терапиячасто не прекращает ни острую, ни хроническуюболь. Это связано с тем, что в основе острых болей,чаще всего, лежит воспаление, а это значит, что не-обходимы противовоспалительные препараты длябыстрого купирования болевого синдрома. Основойже хронических болей являются изменения в цент-ральной и периферической нервной системе (пери-ферическая и центральная сенситизация, снижениенисходящих ингибирующих влияний антиноцицеп-тивной системы), которые как бы «отрывают» больот первопричины заболевания, делая ее самостоя-тельной болезнью.

В терапии острой боли в спине имеется необходи-мость максимально быстро избавить пациента отмучительных болей, во избежание хронификациизаболевания, вызванной перестройкой перифериче-ской и центральной нервной систем, «бомбардируе-мых» болевыми импульсами от воспаленных мышц,связок, фасеточных суставов и других структур по-звоночника [1, 3, 6]. Это достигается применениемпрепаратов для симптоматического лечения боли(прежде всего — нестероидных противовоспали-тельных препаратов), что попросту недоступно дляэтиотропной терапии, при которой для этого не-обходим продолжительный период времени. Дляпрофилактики хронификации острой скелетно-мы-шечной боли в спине необходимо как можно рань-ше начать обезболивающую терапию и ограничитьнагрузку на пораженный отдел позвоночника путемфиксации специальными ортопедическими посо-биями (корсетом, реклинатором, шиной Шанца – взависимости от пораженного отдела). Микротравмыв процессе реабилитации способны вызвать кине-зиофобию (страх движения), а также ускорить про-цессы хронификации, растормаживая (сенситизи-руя) потоком афферентной болевой информациисоответствующие отделы спинного и головного моз-

га. В связи с этим, современный подход к лечениюострой боли в спине подразумевает максимальнораннее назначение препаратов, воздействующих впервую очередь на патофизиологические механиз-мы боли независимо от этиологической природы ихразвития [5].

Ключевым направлением в симптоматическомлечении острой боли в спине является применениенестероидных противовоспалительных средств(НСПВС), блокирующих выработку медиатороввоспаления – простагландинов за счет ингибирова-ния фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Эти препа-раты должны назначаться при боли в спине, преждевсего врачами общей практики (терапевтами, врача-ми ЛФК, хирургами, семейными врачами и дажепровизорами аптек), а не только узкими специали-стами (неврологами, ортопедами, ревматологами).Следует помнить, что НСПВС особенно эффектив-ны на ранних стадиях развития боли. Именно наэтом раннем этапе – этапе острой и подострой болис помощью традиционных НСПВС возможно воз-действовать на периферические компоненты боле-вого синдрома – соматические (устранение воспале-ния, отека и др.) и нейрохимические стимуляторыболевых рецепторов. В дальнейшем, когда вклю-чаются центральные патофизиологические меха-низмы боли, монотерапия НСПВС вряд ли будетэффективна [1, 2, 5, 6]. Показано, что в случае воз-никновении невропатического болевого синдрома,например при дискогенных пояснично-крестцовыхрадикулопатиях, симптоматическая терапияНСПВС менее эффективна, чем комбинированнаятерапия, включающая помимо НСПВС комплексвитаминов группы В (Мильгамма®, Вёрваг ФармаГмбХ и Ко.КГ, Германия), оказывающих патогенети-ческое действие при поражении периферическихнервов [4]. Мильгамма® имеет небольшой объем ам-пулы (2 мл) и представляет собой сбалансирован-ную комбинацию нейротропных витаминов: тиами-на, пиридоксина и цианокобаламина, а также лидо-каин, что позволяет делать инъекции безболезнен-ными.

Необходимо отметить, что НСПВС не рекомен-дуются для применения более 10–14 дней. Если не-дельный курс приема препарата не купирует боле-вой синдром, то это должно побудить врача пере-смотреть тактику лечения с привлечением невроло-га, который поможет разобраться в структуре боле-вого синдрома с целью выявления признаков«серьезной патологии» и выяснить причины не-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕПротивоэпилептический препарат. Габапентин по строению сходен снейротрансмиттером гамма-аминобутировой кислотой (GABA), однакоего механизм действия отличается от других препаратов, взаимодей-ствующих с GABA-рецепторами (вальпроат, барбитураты, бензодиазепи-ны, ингибиторы GABA-трансаминазы, ингибиторы захвата GABA, агонистыGABA и пролекарственные формы GABA). Не обладает GABA-ергическимисвойствами и не влияет на захват и метаболизм GABA.Габапентин связывается с α2-δ-субъединицей вольтаж-зависимых каль-циевых каналов и снижает поток ионов кальция, играющий важную рольв возникновении нейропатической боли. Другими механизмами дей-ствия габапентина при нейропатической боли являются уменьшение глу-тамат-зависимой гибели нейронов, увеличение синтеза GABA, подавле-ние высвобождения нейротрансмиттеров моноаминовой группы. Габа-пентин в клинически значимых концентрациях не связывается с рецеп-

торами других распространенных препаратов или нейротрансмиттеров,включая рецепторы GABAА, GABAВ, бензодиазепиновые, глутаматные иглициновые NMDA-рецепторы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮВзрослые: болевой синдром при диабетической невропатии, постгерпе-тическая невралгия.Взрослые и дети в возрасте 12 лет и старше: в составе комплекснойтерапии парциальных судорог с вторичной генерализацией или без нее.

Разделы: Фармакокинетика, Режим дозирования, Побочное действие,Противопоказания, Применение при беременности и в период лактации,Передозировка, Взаимодействие, Особые указания – см. в инструкции поприменению.

ГАБАГАММА (Woerwag Pharma GmbH, Германия) Габапентин

Капсулы 300 мг, 400 мг №20 и №50

Информация о препарате

эффективности НСПВС в каждом конкретном слу-чае. А причин такой неэффективности может бытьнесколько: плохое кровоснабжение в очаге воспале-ния (тогда противовоспалительный препарат можноввести адресно прямо в эпицентр боли и воспаленияпутем блокады с местными анестетиками под ульт-развуковым или рентгеноскопическим контролем)или стойкий спазм паравертебральных мышц сформированием порочного круга «боль–спазм–боль». При мышечно-тонических болевых синдро-мах и при хронификации боли в спине НСПВС ста-новятся не эффективны в качестве монотерапии.Они просто не способны «успокоить» расторможен-ные отделы нервной системы.

Для воздействия на патогенетические механизмыхронификации боли в спине (прежде всего, на мы-шечный спазм) так же используют миорелаксанты.Основным механизмом действия миорелаксантовявляется торможение возбуждения моторного ней-рона в ответ на болевые стимулы. Происходит нор-мализация повышенного мышечного тонуса, чтосвязано с блокированием передачи патологическоговозбуждения на мотонейроны, при этом общая мы-шечная сила не снижается (не возникает слабость).Таким образом, миорелаксанты оказывают обезбо-ливающее действие, помогая расторможенным от-делам нервной системы вернуться в состояние по-коя, то есть, стирая «болевую память». Это не толькоуменьшает выраженность боли при хроническомболевом синдроме, но и предотвращает усилениеострой боли и переход ее в хроническую форму.При недостаточной эффективности НСПВС в соче-тании с миорелаксантами возможно кратковремен-ное (7–10 дней) назначение слабых наркотическиханальгетиков (трамадол 100 мг/сут). Наркотическиеаналгетики на время дают облегчение, но к ним воз-никает привыкание (с каждым разом требуются всебольшие дозы) и лекарственная зависимость (паци-ент уже не может обходиться без этих препаратов).Поэтому применение опиатов дольше 10 дней не ре-комендуется и допустимо лишь при самых сильныхострых болях [1, 3, 6].

При отсутствии противопоказаний желательнодополнить лечение немедикаментозной терапией:тепловыми физиопроцедурами, мануальной тера-пией, вакуумным и ручным массажем [1, 6]. В неко-

торых случаях релаксации паравертебральныхмышц и восстановление микроциркуляции в мио-фасциальных триггерных зонах удается достичь бездополнительного медикаментозного воздействияпри применении вышеуказанных физиотерапевти-ческих методов и ударно-волновой терапии.

Следует отметить, что на первом и втором этапахлечения пациенты с острыми болями в спине ненуждаются в обязательной консультации неврологаили ревматолога и представляют контингент боль-ных для врачей общей практики, а затем – врачаЛФК. При острых скелетно-мышечных болях в спи-не нет необходимости в соблюдении постельного ре-жима даже в первые дни заболевания, а также в ис-пользовании опоры при передвижении (трости иликостыля). Необходимо убедить пациента, что не-большая физическая нагрузка не опасна, посовето-вать поддерживать повседневную активность, апосле купирования острого болевого синдрома, какможно скорее приступить к работе, не забывая приэтом о лечебной физкультуре, необходимой дляпредотвращения последующих эпизодов болей вспине [3, 6].

Дополнительным и наиболее эффективным кон-сервативным методом терапии скелетно-мышечныхболей в спине на любом этапе лечения оказываетсялокальное инъекционное введение (блокада) корти-костероидов (например, бетаметазона) в очаг воспа-ления или дегенеративно-дистрофического процес-са (рис. 1). Такой способ введения применяется дляглюкокортикоидов (эпидурально, фораминально,параартикулярно в фасеточные суставы, в миофас-циальные триггерные точки и др.) и местных ане-стетиков [6, 8]. Однако проведение блокад требуетналичия специальных навыков у врача, осуществ-ляющего эту процедуру, а также дорогостоящей ап-паратуры, обеспечивающей правильное попаданиеиглы в пораженную область (рентгенографическойустановки с электронно-оптическим преобразовате-лем или ультразвукового сканера), поэтому методи-ка блокад пока не распространена повсеместно.

Помимо лечебных целей, в ряде случаев проведе-ние блокад необходимо для диагностики и опреде-ления оптимальной стратегии последующего лече-ния. Так, например, диагностическая блокада фасе-точного сустава (см. рис. 1) или крестцово-под-вздошного сочленения 2% раствором лидокаина нетолько позволяет определить источник боли в спи-не, но и предсказать эффективность малоинвазив-ной нейрохирургической процедуры – высокоча-стотной денервации сустава (рис. 2). Понятно, чтобез кортикостероида длительность действия анесте-тика составит всего лишь несколько часов, но в слу-

20

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

Рис. 2. Денервация фасеточного сустава L4-L5 слева

Примечание. Стрелкой показан коагулируемый фасеточный нерв.

Рис. 1. Блокада фасеточного сустава

чае исчезновения после блокады хотя бы на час бо-левого синдрома у пациента мы можем уверенно го-ворить о том, что дорогостоящая процедура денер-вации будет эффективна [8].

Таким же образом определяется прогноз эффек-тивности внутридисковой электротермической ан-нулопластики (рис. 3), лазерной вапоризации илихолодноплазменной аблации межпозвонкового дис-ка при радикулопатии. Если интрафораминальноевведение анестетика под контролем компьютернойтомографии (рис. 4) устраняет болевой синдром, топроведение вышеуказанных малоинвазивных пунк-ционных нейрохирургических воздействий такжебудет эффективным [7].

Следует отметить, что в ряде случаев достаточныйтерапевтический эффект имеет интрафораминаль-ное введение вместе с 2 мл 2% раствора лидокаина 1 мл бетаметазона. Как видно на рис. 4В большаячасть инъекционного раствора не попадает в меж-позвоночное отверстие, инфильтрируя мягкие тканипо ходу иглы. Именно поэтому нет смысла использо-вать большой объем раствора анестетика. Обычно,фораминальной блокады бывает достаточно для то-го, что бы уменьшить выраженность болевых ощу-щений и чувствительных (а иногда и двигательных)расстройств на 2–4 нед или до следующего обостре-ния радикулопатии. В случае кратковременной эф-фективности вышеуказанной блокады и/или пло-хой переносимости глюкокортикоидов и при усло-вии наличия несеквестрированной латеральной (фо-раминальной) грыжи диска, менее 7 мм, проводитсямалоинвазивная процедура лазерной вапоризации(или ее модификации – фораминопластики), холод-ноплазменной аблации или внутридисковой элек-тротермической аннулопластики, которая эффек-тивна у 50–65% пациентов [7]. Если и эта малоинва-зивная процедура не приводит к регрессу боли, тог-да производится микродискэктомия.

Вопрос о проведении пункционных или открытыхнейрохирургических вмешательств при болях в спи-не ставится в случае неэффективности правильнопроводимой консервативной терапии в течение 3мес [1, 6]. К сожалению, нередко оперативное вме-шательство проводится при отсутствии должных по-казаний (прогрессирующий парез иннервируемыхпораженным корешком мышц конечности, тазовыенарушения, перемежающаяся хромота, вызваннаястенозом позвоночного канала), что чревато форми-рованием хронического постдискэктомического бо-левого синдрома, обусловленного множеством фак-торов (нарушением биомеханики движения в опе-рированном сегменте позвоночника, спаечным про-цессом, хроническим эпидуритом и т. п.).

Невропатический болевой синдром встречается у90% пациентов с пояснично-крестцовой радикуло-

патией и определяет более тяжелое и длительноетечение заболевания, в большей степени дезадапти-рует больных и снижает качество жизни. При хро-ническом течении болевого синдрома, имеющимнейропатический генез, применяются психотроп-ные препараты из разряда антидепрессантов (ле-карства для лечения депрессии) и антиконвульсан-тов (противоэпилептические средства). Антидепрес-санты (это относится к трициклическим, например,амитриптилин, а также к селективным ингибито-рам обратного захвата серотонина и норадренали-на, например, дулоксетин, венлафаксин) повышаютактивность эндогенной подавляющей боль (антино-цицептивной) системы мозга за счет повышенияконцентрации ключевого нейромедиатора антино-цицептивной системы – норадреналина. А антикон-вульсанты эффективно «успокаивают» растормо-женные ноцицептивные структуры головного и

21

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

Рис. 4. Селективная фораминальная блокада

А. Схема проведения блокады

Б. Введение иглы в межпозвонковое отверстие под КТ-контролем

В. Введение раствора анестетика с рентгенконтрастнымпрепаратом (омнипак)

Рис. 3. Внутридисковая радиочастотная электротермическаяаннулопластика

спинного мозга при центральной сенситизации, яв-ляющейся основным патогенетическим механизмомформирования хронической скелетно-мышечной иневропатической боли [1, 2].

Ограничивающим фактором применения антиде-прессантов и антиконвульсантов первого поколения(например, карбамазепина) в лечении радикулопа-тии является наличие выраженных побочных явле-ний (сонливость, потеря координации движений,повышение артериального давления, задержка мо-чи и т. д.) и синдрома отмены (возобновление болей,развитие тревоги, психомоторного возбуждения идаже судорожных припадков при резком прекра-щении приема этих лекарств). К дополнительнымнедостаткам антидепрессантов можно отнести нели-нейность фармакокинетики, т.е. при приеме неболь-ших доз концентрация вещества в плазме можетбыть больше, чем при приеме больших доз.

В связи с этим возникла необходимость созданияновых высокоэффективных препаратов, не имею-щих столь выраженных побочных эффектов. В этойсвязи представляет особый интерес габапентин (ан-тиконвульсант последнего поколения), структурноблизкий к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК) –нейротрансмиттеру, участвующему в торможениипередачи и модуляции боли. Предполагается, чтоцентральный анальгетический эффект габапентинаразвивается вследствие взаимодействия со специфи-ческими α2δ2-кальциевыми каналами, что приводитк снижению потенциала действия мембран ноци-цепторов – нервные клетки, участвующие в прове-дении болевого импульса становятся менее возбуди-мыми. Показано, что габапентин повышает кон-центрацию ГАМК в нейрональной цитоплазме иувеличивает содержание серотонина в плазме кро-ви. Габапентин не только значимо уменьшает выра-женность болевого синдрома при пояснично-крест-цовых радикулопатиях, но и улучшает качествожизни больных, так как частота возникновения по-бочных эффектов минимальна [2].

Появление антиконвульсанта нового поколения –габапентина (Габагамма, Вёрваг Фарма (Германия))позволило значительно увеличить возможностиврачей при лечении синдрома невропатической бо-ли при радикулопатиях, так как при назначениипрепарата боли купируются у большинства боль-ных, эффект наступает быстро, отсутствуют значи-тельные побочные явления, и при необходимостиего можно принимать в течение длительного перио-да (при необходимости период может достигать не-скольких лет).

Продолжительность лечения препаратом Габа-гамма® (габапентин) пациентов с радикулопатиейнейропатического генеза составляет в среднем 6 недс последующей медленной отменой препарата. На-чальная доза препарата составляет 300 мг/сут сдальнейшим титрованием дозы (табл. 1) до 1800мг/сут.

Наличие двух дозировок препарата Габагамма (га-бапентин) – 300 и 400 мг позволяет более точно тит-ровать дозу с учетом индивидуальных особенностейпациентов: в тех случаях, когда стандартная доза 300мг, принимаемая на ночь оказывается недостаточ-ной для купирования болевого синдрома на протя-жении всей ночи, а 2 капсулы препарата (600 мг) вы-зывают избыточную сонливость в утренние часы,можно рекомендовать пациентам использовать до-зировку 400 мг на ночь, а 300 мг принимать утром иднем. В случаях, когда пациент имеет избыточнуюмассу тела или имеет рост выше среднего, целесооб-разно назначение Габагаммы 400 мг с дальнейшимтитрованием дозы (табл. 2) до 2400 мг/сут.

Таким образом, Габагамма (габапентин) обладаетбольшим потенциалом для лечения невропатиче-ского болевого синдрома при радикулопатиях вкомбинации с другими методами лечения.

Однако не стоит рассчитывать на то, что назначе-ние психотропных препаратов будет достаточно длятого, чтобы окончательно перестроить патологиче-скую болевую систему, сформировавшуюся в ней-роматриксе пациента за долгие месяцы, а то и годызаболевания. Для воздействия на мотивационную икогнитивную составляющие хронического болевогосиндрома требуется изменить у пациента стратегиюпреодоления боли – максимально активизироватьего, заставить двигаться, убедить в том, что пассив-ное ожидание помощи со стороны никогда не вер-нет его к полноценной жизни. Поведенческая и ког-нитивно-поведенческая психотерапия помогаютскорректировать неправильные, препятствующиевыздоровлению представления пациента о пpиpодесвоего заболевания, изменить социальное подкреп-ление болевого поведения, уменьшить зависимостьот анальгетической терапии и увеличить уровеньповседневной активности. Эта концепция легла в ос-нову разработки психотерапевтических программлечения боли – «школ боли». При реализации этихпрограмм результаты в лечении хронической болинаиболее высоки [1, 3, 5].

Наиболее сложной психотерапевтической задачейявляется устранение страха, связанного с болью, атакже его влияния на поведение (избегание движе-ния – кинезиофобию), когнитивную деятельность(повышенную сосредоточенность на соматическихощущениях) и формирование эмоционального ди-стресса у пациентов, страдающих хроническимискелетно-мышечными болями. Страх боли связан сболее частыми жалобами на боль, нарушением вни-мания, снижением физической активности и нарас-танием инвалидизации [1, 10].

Лечение, направленное на уменьшение страха,связанного с болью основано на методе экспозиции– постепенном предъявлении раздражителя (повы-шении вызывающей боль активности) в безопаснойобстановке, например, в тренажерном зале под на-блюдением врача ЛФК. Это позволяет улучшить

22

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

Таблица 1. Подбор дозы препарата Габагамма (габапентин) в стандартных случаях

Начальное титрование дозы(первая неделя)

Коррекция дозы

Доза 1-й день 2-й день 3-й день доза 2-я неделя

900 мг 300 мг 1 раз в день 300 мг 2 раза в день 300 мг 3 раза в день 1800 мг 600 мг 3 раза в день

Таблица 2. Подбор дозы препарата Габагамма (габапентин) у крупных пациентов

Начальное титрование дозы (1-я неделя) Коррекция дозы

Доза 1-й день 2-й день 3-й день доза 2-я неделя

1200 мг 400 мг 1 раз в день 400 мг 2 раза в день 400 мг 3 раза в день 2400 мг 800 мг 3 раза в день

23

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Яфизическую активность и уменьшить интенсив-ность боли, а также кинезиофобию. Для нормализа-ции психологического состояния пациентов с хрони-ческими болевыми синдромами необходимо ис-пользовать комплексный подход, сочетающий в себеметоды психотерапии, рефлексотерапии, лечебнойфизкультуры и фармакотерапии [1]. Стратегия пси-хотерапии должна быть направлена:• на устранение внутреннего психологического кон-

фликта;• на мобилизацию естественных возможностей че-

ловека, способных изменить ставшее уже привыч-ным «болевое поведение»;

• на обучение пациентов методам саморегуляции,уменьшающих интенсивность болевых ощущений.В зависимости от характера психопатологической

симптоматики, выраженности мотиваций и работо-способности пациента для лечения психогенных бо-левых синдромов могут быть использованы разныепсихотерапевтические техники: поддерживающаяпсихотерапия, суггестивные методики (гипноз, ауто-генная релаксация), динамическая психотерапия,групповая психотерапия, поведенческая терапия,биологическая обратная связь [10].

Анализ литературных данных, касающихся диаг-ностики и лечения боли, а также наш собственныйклинический опыт показывают, что ни один из от-дельно применяющихся методов хирургического,фармакологического, физического или психологи-ческого лечения хронической боли не может срав-ниться по своей эффективности с многопрофиль-ным подходом, применяющимся в специализиро-ванных клиниках боли, когда все вышеуказанныеметоды, назначенные вместе в одном комплексе,взаимно усиливают (потенцируют) друг друга. Приэтом риск возникновения побочных явлений суще-ственно снижается за счет снижения доз и сокраще-ния курса приема аналгетиков.

Литература

1. Алексеев В.В, Баринов А.Н., Кукушкин М.Л., Подчуфарова Е.В.,

Строков И.А., Яхно Н.Н. Боль: руководство для врачей и студентов /

Под ред. Н.Н.Яхно, М.: «МедПресс», 2009; 302.

2. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые

возможности терапии. Русский Медицинский Журнал – специ-

альный выпуск «Болевой синдром». 2010; 18: Спец: 15–19.

3. Европейские рекомендации по лечению неспецифической бо-

ли в пояснично-крестцовой области в условиях первичной меди-

цинской помощи: реферат под науч. ред. Яхно Н.Н., Подчуфаровой

Е.В. М.: Практическая медицина, 2010; 24.

4. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В

(Мильгамма) в лечении дискогенной пояснично-крестцовой ради-

кулопатии. Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009;

10: 30–35.

5. Неспецифическая боль в нижней части спины: клинические

рекомендации под ред. Ш.Ф.Эрдеса. М.: «КомплектСервис», 2008;

70.

6. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология,

клинико-диагностическая классификация, современные направле-

ния в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помо-

щи): руководство. Новосибирск: Cибмедиздат НГМУ, 2007; 172.

7. Andersson G.B., Mekhail N.A., Block J.E. Treatment of intractable

discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intra-

discal electrothermal therapy (IDET). Pain Physician. 2006; 9 (3):

237–248.

8. Boswell M.V., Colson J.D., Sehgal N. et al. A systematic review of

therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physici-

an. 2007; 10 (1): 229–253.

9. Datta S., Everett C.R., Trescot A.M. et al. An updated systematic

review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks. Pain Physi-

cian. 2007; 10 (1): 113–128.

10. Glombiewski J.A., Hartwich-Tersek J., et al: Attrition in Cognitive-

behavioral Treatment of Chronic Back Pain. The Clinical Journal of Pain.

2010; 26 (7) 137–144.

24

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

СОСУ

ДИ

СТЫ

Е ЗА

БОЛ

ЕВА

НИ

Я ГО

ЛО

ВН

ОГО

МО

ЗГА Сосудистая

энцефалопатия приартериальной

гипертензии каксочетание когнитивных

нарушений и органического

поражения головногомозга

Н.В. Стуров, И.С. Манякин, Е.А. Басова

РУДН, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числунаиболее распространенных заболеваний в разви-тых странах мира. АГ зачастую протекает бессимп-томно, что затрудняет выявление болезни, а такжепрофилактику ее осложнений, среди которых сле-дует особо отметить патологию со стороны цент-ральной нервной системы [1, 2].

Поражение головного мозга как органа-мишенипри АГ проявляется не только острыми нарушения-ми (ишемический и геморрагический инсульты), нои нарушением когнитивных функций, к которымотносятся память, мышление, внимание и пр. Дажеу лиц без инсульта в анамнезе на фоне длительно су-ществующей и плохо контролируемой АГ наблю-даются когнитивные расстройства той или иной сте-пени выраженности, причем не только в пожиломвозрасте, но и в «средние» годы [3]. К факторам рис-ка, усугубляющим когнитивные нарушения при АГ,относятся: курение, дислипидемия, избыточная мас-са, сахарный диабет и малоподвижный образ жиз-ни. Обычно степень поражения головного мозга приАГ коррелирует с систолическим артериальным

давлением (АД), однако в некоторых работах вы-явлена связь когнитивных нарушений с повышен-ным диастолическим АД [4, 5].

Деменция является крайней степенью нарушениякогнитивных функций и представляет собой диф-фузное нарушение психической сферы в результатеорганического поражения мозга, проявляющееся нетолько нарушениями мышления и памяти, но и эмо-циональными и поведенческими расстройствами [6].

Наиболее удачным термином, отражающим пора-жение головного мозга при АГ, развитие когнитив-ных нарушений вплоть до деменции, является сосу-дистая энцефалопатия, которую также называютдисциркуляторной, что связывает поражение голов-ного мозга с нарушением кровообращения, в томчисле и вследствие гемореологических расстройств,а не только с поражением сосудов (табл. 1) [7].

Причина сосудистой энцефалопатии и деменции –практически всегда АГ, атеросклероз или их сочета-ние. Сосудистая деменция становится результатоммножественного нарушения кровотока в головноммозге, особенно лобных долях, тромбозов и микро-инфарктов, последствия которых длительное времякумулируются [8]. Принято выделять следующиеклинические критерии сосудистых деменций, кото-рые наблюдаются при нахождении больного в ясномсознании [9]:1. Нарушения памяти (кратковременной, затем и

долговременной).2. Нарушение, как минимум, еще одной из следую-

щих высших функций головного мозга: праксиса,гнозиса, речи, способности к обобщениям или аб-страгированию, регуляции произвольной дея-тельности.

3. Нарушения выражены настолько, что приводят кзатруднениям в профессиональной сфере и быту.

4. Нарушения развиваются вследствие органическо-го поражения головного мозга.Развитию сосудистой энцефалопатии способству-

ет очаговое и/или диффузное ишемическое пора-жение головного мозга, в основе которого лежитатеросклеротическое поражение артерий и арте-риол мозга. Из когнитивных нарушений при этомнаблюдают ухудшение памяти (наиболее ранний ипостоянный признак – ухудшение кратковременнойпамяти), мышления, внимания, дезориентация вовремени и пространстве, которые ведут к социаль-ной дезадаптации. Этому способствуют возникаю-щие на разных этапах болезни нарушения логиче-ского мышления, неустойчивое внимание и ошибкивосприятия. Больные в эксперименте больше време-

Таблица 1. Особенности диагностики сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии

Критерии диагностики сосудистой энцефалопатии; Стадийность заболевания

• наличие признаков поражения головного мозга (анамнез, данныеклинических и инструментальных исследований)

Начальная форма • бессимптомная• наличие слабо выраженной очаговой рассеянной неврологической

симптоматики• наличие признаков острого или хронического нарушения мозгового

кровотока Умеренно выраженная форма – наличие достаточно выраженногоневрологического синдрома

• четко установленная взаимосвязь между сосудистыми нарушениями инейропсихической симптоматикой

Выраженная форма – сочетание нескольких неврологических инейропсихологических синдромов, многоочаговое поражение головногомозга; у подавляющего большинства уже имеется сосудистая деменция

• признаки прогрессирования сосудистой недостаточности мозга

При оценке тяжести процесса учитывается:• тяжесть клинических нарушений• наличие связи когнитивных нарушений с патологией кровоснабжения мозга• характер течения заболевания• характер сосудистого процесса (хроническая ишемия при поражении экстра- и/или интракраниальных артерий; АГ; кардиогенные тромбоэмболии;

редко: венозная недостаточность, артериальная гипотензия, васкулиты и т.д.).

ни уделяют выполнению интеллектуальных зада-ний. Уже на ранних стадиях сосудистой деменцииможет наблюдаться быстрая психо-эмоциональнаяистощаемость [10].

При подозрении на деменцию анамнез долженбыть собран как от самого пациента, так и от тех,кто хорошо осведомлен об этом пациенте. На ран-них этапах болезни (начальные когнитивные нару-шения) внимание врача должно быть направленона выявление затруднений в быту, т.к. именно в этойсфере обычно проявляются первые признаки пси-хической несостоятельности.

Исходя из клинических проявлений, для оценкисостояния когнитивных функций используется ней-ропсихологический метод исследования. При тяже-лых деменциях обычно применяют так называемыескрининговые психометрические шкалы, которыепредставляют собой набор наиболее простых пробна различные аспекты когнитивной деятельности:память, внимание, интеллект, праксис, гнозис, речь,ориентировку и т.д. При сосудистых когнитивныхнарушениях лучше применять нейропсихологиче-ские тесты, чувствительные к лобной дисфункции.К таким методикам, например, относятся тест рисо-вания часов и батарея лобных тестов [11,12].

Для успешной дифференциальной диагностикидеменции вначале целесообразно проводить диф-ференциальный диагноз между тремя группами за-болеваний [13]:• Депрессия: как и деменция, депрессия сопровож-

дается снижением памяти, нарушением внима-ния, сужением круга интересов и побуждений, на-блюдаются затруднения в быту; такая форма де-прессии называется псевдодеменцией и претерпе-вает обратное развитие под действием антиде-прессантов.

• Токсико-метаболические энцефалопатии: данноесостояние требует скрининга метаболических рас-стройств и поиска возможных причин интоксика-ции; характерны преходящие нарушения спутан-ности сознания и специфические изменения наЭЭГ.

• Состояния, непосредственно повреждающиеткань мозга: опухоль, гематома, множественныеинфаркты и пр.Деменция всегда свидетельствуют об органиче-

ском поражении головного мозга, и почти в 90% слу-чаев – это результат или дегенеративного заболева-ния, или сосудистой патологии (АГ, атеросклероз иих последствия). Клиническая картина сосудистойдеменции и болезни Альцгеймера практическиидентичны. Более того, иногда эти виды деменцийнаблюдаются одновременно, что подтверждено дан-ными аутопсий. Для дифференциальной диагности-ки этих видов деменций предложена так называемаяшкала Хачинского, основанная на четких клиниче-ских признаках и простая в употреблении [14].

Шкала Хачинского1. Внезапное начало (2 балла)2. Ступенеобразное течение (1 балл) 3. Наличие флюктуаций (2 балла) 4. Ночная спутанность (1 балл) 5. Относительная сохранность личности (1 балл) 6. Депрессия (1 балл) 7. Соматические жалобы (1 балл) 8. Несдержанность эмоциональных реакций (1

балл) 9. Артериальная гипертензия (в анамнезе или в на-

стоящее время) (1 балл) 10. Инсульт в анамнезе (2 балла)

26

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЦЕР

ЕБРО

ВАС

КУЛ

ЯРН

ЫЕ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

11. Другие (соматические) признаки атеросклероза(1 балл)

12. Субъективная неврологическая симптоматика (2балла)

13. Объективная неврологическая симптоматика (2балла).

Внезапное начало деменции, ее ступенеобразноетечение, наличие АГ, инсульта в анамнезе и очаговаяневрологическая симптоматика говорят о сосуди-стой деменции, что подтверждается высоким бал-лом (7 и более) по шкале Хачинского. Отсутствиеупомянутых симптомов и заболеваний в анамнезедает не более 4 баллов, что говорит о дегенератив-ной природе деменции, прежде всего болезни Аль-цгеймера и сенильной деменции альцгеймеровскоготипа. Некоторые ключевые различия между сосуди-стой деменцией и болезнью Альцгеймера представ-лены в табл. 2.

Результаты, полученные с помощью шкалы Ха-чинского, обычно совпадают с данными КТ и МРТ.При сосудистой деменции выявляют очаги разряже-ния (подкорковые, корковые и смешанные), свиде-тельствующие о множественных инфарктах. Так жеможет наблюдаться диффузное снижение плотно-сти белового вещества больших полушарий (лейкоа-реоз) [13]. Со стороны сосудов при АГ наиболее вы-раженные патологические изменения обнаружи-ваются в сосудах диаметром 70–500 мкм и в микро-циркуляторном русле [16].

При лечении сосудистой энцефалопатии основноевнимание следует уделять профилактике дальней-шего ухудшения состояния пациента путем коррек-ции основных причин заболевания – АГ и/или си-стемного атеросклероза.

С целью нормализации АД с успехом могут бытьиспользованы все рекомендуемые классы антиги-пертензивных средств – ингибиторы АПФ, сартаны,блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуре-тики, бета-адреноблокаторы. АД следует снижатьособенно осторожно, в течение нескольких недель,до целевых уровней (у основной части пациентов140/90 мм рт.ст.), т.к. в противном случае может на-блюдаться сосудисто-мозговая недостаточность.

Не стоит забывать о назначение антитромботиче-ской терапии (ацетилсалициловая кислота в кардио-логических дозах, клопидогрел, варфарин для лиц сфибрилляцией предсердий и тромбоэмболическиминсультом в анамнезе).

Гипохолестеринемическая диета показана всем па-циентам с заболеваниями сердца и сосудов, при на-личии показаний подключают липидснижающиепрепараты (статины).

Внимание должно уделяться и назначению препа-ратов, которые улучшают метаболические процессы

в ткани головного мозга, к числу которых относитсяАктовегин.

Актовегин является высокоочищенным гемодиа-лизатом, получаемым методом ультрафильтрациииз крови телят. Помимо неорганических электроли-тов и других микроэлементов, препарат на треть со-стоит из органических веществ, таких как низкомо-лекулярные пептиды, аминокислоты, нуклеозиды,промежуточные продукты углеводного и жировогообмена, липиды, олигосахариды. Магний, входящийв состав Актовегина, является каталитическим цент-ром ряда ферментов. Под действием Актовегинаулучшаются окислительно-восстановительные про-цессы, увеличивается образование АТФ, активи-руются ферменты окислительного фосфорилирова-ния, ускоряется процесс распада продуктов анаэ-робного гликолиза (лактата и гидрооксибутирата)[17, 18]. Инозитолфосфатолигосахариды, входящиев состав препарата, активируют транспорт глюкозывнутрь клетки [19]. В ряде исследований показано,что препарат является и антиоксидантом [20].

Клинически доказано позитивное влияние Акто-вегина на когнитивные функции при дисциркуля-торной энцефалопатии, в том числе у лиц пожилоговозраста [21–23]. Препарат способствует улучшениюкогнитивных функций благодаря комплексному ан-тигипоксическому и антиоксидантному действию,но должен использоваться только в сочетании с ба-зисной антигипертензивной терапией, посколькусам не обладает значимыми гемодинамическимисвойствами.

Глубокие когнитивные нарушения (деменция) немогут претерпеть полного обратного развития, по-скольку имеют морфологическую основу в видеорганического поражения вещества головногомозга. Именно поэтому основное внимание долж-но уделяться профилактике сосудистой энцефало-патии и деменции сразу после выявления у паци-ента АГ.

Литература

1. Sharp S.I., Aarsland D., Day S. et al. Hypertension is a potential risk

factor for vascular dementia: systematic review. Int J Geriatr Psychiatry.

2010 Dec; 29.

2. Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Средняков А.В. Артериаль-

ная гипертензия и когнитивные нарушения: возможности длитель-

но действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция. Фар-

матека. 2008; 15: 44–54.

3. Kerola T., Kettunen R., Nieminen T. The complex interplay of car-

diovascular system and cognition: How to predict dementia in the elder-

ly? Int J Cardiol. 2010 Nov; 19.

4. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S. 15-year longitudinal study of blood

pressure and dementia. Lancet. 1996; 347: 1141–45.

Таблица 2. Различия между сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера [15]

Признак Сосудистая деменция Болезнь Альцгеймера

Распространенность 3–10%У лиц 65–85 лет – 5%У лиц старше 85 лет – 15–25%

Доля среди больных деменцией 15–30% (до 40% у пожилых) 50-60%

Начало Внезапное Постепенное

Прогрессирование Постепенное, с периодами стабилизации Непрерывное постепенное прогрессирование

Отличительные симптомыЭмоциональная лабильностьСохранность ядра личностиОчаговая неврологическая симптоматика

Четкая стадийность симптомовНарушение узнавания, амнезия, афазия, апраксияПоражение всех видов психической активности(тотальность)

ЛетальностьВысокая смертность от сердечно-сосудистыхзаболеваний

Большинство больных доживают до последних стадийболезни, высока частота летальных пневмоний

ЛечениеКоррекция АД, уровня глюкозы крови,антитромботическая терапия

Ингибиторы холинэстеразы

27

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

5. Swan G.T., Carmelli D., Larue A. Systolic blood pressure tracing

over 25 to 30 years and cjgnitive performance in older adults. Stroke.

1998; 29 (11): 2334–40.

6. Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных де-

генеративных (атрофических) процессах головного мозга. Руко-

водство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. М.: 1999; 2: 250.

7. Материалы электронного ресурса http://www.encephalopathy.

ru/information/

8. Медведев А.В. Сосудистая деменция. Современная психиат-

рия. 1998; 4: 20–23.

9. Erkinjuntti T. Clinical criteria for vascular dementia: the NINDS - AI-

REN criteria. In: Vascular Demetia. Etiological, Pathological, Clinical and

Treatment Aspects / Ed. By L.A. Carlson, C.G. Gottfries, B. Winblad. Ba-

sel etc.: S. Karger 1994: 61–64.

10. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. На-

рушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Бо-

лезни нервной системы. Руководство для врачей» / Н.Н.Яхно,

Д.Р.Штульман (ред.). М.: «Медицина». 2005; 231–302.

11. Dubois B., A.Slachevsky, I.Litvan, B.Pillon. The FAB: a frontal as-

sessement battery at bedside. Neurology. 2000; 55: 1621–1626.

12. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London:

Martin Dunitz, 2001.

13. Неврология для врачей общей практики // Под ред. А.М. Вей-

на. М.: «Эйдос медиа». 2002; 432.

14. Hachinski V.C, Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in de-

mentia. Arch. Neurol. 1975; 32: 632–637.

15. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гиперто-

нии: ответы на ваши вопросы. М.: 2004; 246.

16. Гогин Е.Е., Шмырев В.И. Осложнения гипертонической бо-

лезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты. Тер. архив.

1997; 4: 5–10.

17. Чуканова Е.И. Актовегин в лечении больных с дисциркулятор-

ной энцефалопатией. Фарматека. 2005; 17: 71–6.

18. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной

интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения Ме-

тодические указания. М.: 2002; 169–96.

19. Obermaier-Kusser B., Muhlbacher Ch., Mushack J. et al. Further

evidence for a two-step model of glu¬cose-transport regulation. Inositol

phosphate-oligosaccharides regulate glucose-carrier activity. Biochem

J. 1989; 261: 699–705.

20. Любшина О.В., Талибов О.Б., Верткин А.Л. Алгоритм диагно-

стики инсульта на догоспитальном этапе. Сonsilium medicum. 2004;

6 (8): 606–9.

21. Остроумова О.Д., Боброва Л.С. Возможности Актовегина в

улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми забо-

леваниями головного мозга. Атмосфера. Нервные болезни. 2006;

3: 28–32.

22. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Медикаментозная реабилита-

ция пациентов после инсульта. Журн. неврол. и психиат. 2007; 107

(2): 21–4.

23. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W-J., Kuntz G. Actovegin infu-

sion treatment in patients with primarily degenerative dementia of the

Alzheimer type and multi-infarct dementia The results of a prospective,

placebo-controlled, double-blind study in hospi¬talized patients. Ze-

itsch Geriat. 1992; 1–2: 46–55.

Применение холинаальфосцерата у больных

с постинсультнымикогнитивныминарушениями

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков

Научный центр неврологии РАМН, Москва

Цереброваскулярные заболевания являются од-ной из ведущих причин смертности и инвалидиза-ции в мире. В России ежегодно регистрируется бо-лее 400 тыс инсультов [2]. При этом наблюдается«омоложение» инсульта с увеличением его распро-страненности среди лиц трудоспособного возраста[4]. В стране насчитывается свыше 1 млн человек,перенесших инсульт, и более чем у 80% имеется ин-валидность различной степени тяжести. Помимодвигательных, речевых нарушений, у этих больныхнередко наблюдаются когнитивные нарушения(КН). Так, по данным А.Н.Бойко и др. [3], частотаКН у больных, перенесших инсульт, достигала 68%.По данным И.В.Дамулина [7], КН наблюдаются у40–70% больных, перенесших инсульт.

Причиной постинсультных когнитивных наруше-ний могут быть:

• Массивные кровоизлияния и обширные ин-фаркты. Значение объема инфаркта или кровоиз-лияния для развития когнитивных нарушений и де-

менции связывают с тем, что по достижении имиопределенной (критической) величины наступаетсрыв компенсаторных возможностей мозга, обес-печивающих нормальное функционирование мне-стико-интеллектуальной сферы.

• Множественные инфаркты. Данные о значениичисла мозговых инфарктов в формировании когни-тивных нарушений разноречивы. Так, J.Bomler [12]показал, что число макроскопических очагов сосу-дистого поражения было большим у больных с ког-нитивными нарушениями и деменцией.

• Единичные, относительно небольшие инфарк-ты, расположенные в функционально значимых зо-нах: передне-медиальных отделах зрительного буг-ра и близких к нему областей, лобных долях, темен-но-височно-затылочных областях мозга, медиоба-зальных отделах височной доли, включающие гип-покамп, бледных шарах. Оказалось, что особенновелика вероятность развития деменции при сочета-нии таламических инфарктов с корковыми отдела-ми, а также инфарктов, локализующихся в подкор-ковых структурах и лобной коре. Когнитивные на-рушения или деменция, обусловленные инфаркта-ми в функционально значимых зонах, с течениемвремени не нарастают, а даже уменьшаются. Так, поданным Н.Н.Яхно и соавт. [10] улучшение когнитив-ных функций наблюдается у 1/3 больных к концуострого периода инсульта. Степень регресса бываетразной и зависит от локализации инфаркта, его рас-положения в доминантном или субдоминантномполушарии, одно- или двустороннем поражении,наличия предшествующего поражения мозга, кото-рое до инсульта было асимптомным.

Схематично патофизиологическую последователь-ность развития сосудистых когнитивных расстройствможно представить в следующем виде. Патологиякрупных и мелких артерий мозга вследствие различ-ных заболеваний – артериальной гипертонии, атеро-склероза, сахарного диабета вызывает хроническуюишемию и/или острые нарушения мозгового крово-

28

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЦЕР

ЕБРО

ВАС

КУЛ

ЯРН

ЫЕ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ обращения с повреждением функционально значи-

мых зон коры мозга, подкоркового белого вещества,базальных ганглиев, мозгового ствола и развитиемлегких и умеренных когнитивных нарушений. На-растание тяжести цереброваскулярных нарушенийприводит к дополнительному функционально значи-мому повреждению нейротрансмиттерных систем.Выраженное повреждение вещества мозга и нейро-трансмиттерной регуляции снижает когнитивныевозможности до качественно иного уровня – демен-ции. Исследование посмертно взятой ткани мозгаподтвердили роль холинергического дефицита убольных сосудистой деменцией, включая сниженнуюхолинэстеразную активность в коре головного мозга,гиппокампе и стриатуме. Сниженный уровень аце-тилхолина в спинномозговой жидкости при сосуди-стой деменции и корреляция степени его снижения сглубиной деменции у больных также подтверждаютзаинтересованность обмена центрального ацетилхо-лина в развитии сосудистой деменции.

Выделяют три степени тяжести когнитивных на-рушений:

При легкой степени – больные имеют минималь-ный когнитивный дефицит, что проявляется в сни-жении концентрации внимания, умственной рабо-тоспособности, запоминании нового материала.При этом больные полностью ориентированы, хо-рошо выполняют тесты, определяющие состояниеоперативной памяти, контролируют свое поведениеи эмоции.

При умеренной степени – у больного отмечаетсяснижение памяти и внимания средней степени, а так-же снижение контроля над поведением и эмоциями.

При выраженной степени когнитивных наруше-ний (деменция) наблюдаются полимодальные нару-шения памяти и интеллекта в сочетании с дезориен-тировкой и социальной дезадаптацией различнойстепени выраженности.

Проведенное нами исследование показало, чтостепень восстановления сложных навыков само-обслуживания и двигательная активность находятсяв тесной зависимости от состояния когнитивныхфункций. Чем лучше память и внимание, чем ста-

бильнее эмоциональное состояние, тем лучше вос-становление, тем шире возможности больного вприменении навыков самообслуживания в своей ак-тивной жизни.

Установлено отрицательное влияние выраженныхкогнитивных нарушений на степень восстановлениясложных двигательных навыков: на степень мобиль-ности, двигательный контроль, ведение домашнегохозяйства, активность в повседневной жизни, само-контроль и качество жизни.

Риск развития деменции в 2 раза выше у пожилыхбольных, которые перенесли инсульт, чем у людейтого же возраста, но без инсульта [13, 16]. У полови-ны больных, перенесших инсульт, встречаются лег-кие и умеренные когнитивные нарушения.

С учетом изложенной патофизиологической схе-мы развития сосудистых когнитивных нарушенийлечебная стратегия должна быть дифференциро-ванной и включать на всех этапах:• этиопатогенетическую терапию – гипотензивные,

дезагреганты/антикоагулянты с целью воздей-ствия на механизмы оксидантного стресса [6];

• коррекционную терапию, включающую метабо-лические и нейропротекторные средства, препа-раты, воздействующие на нейротрансмиттерныесистемы, корригирующие когнитивные, эмоцио-нально-волевые и другие психические нарушения.Среди этих препаратов особое место занимает хо-лина альфосцерат [1].Центральный холиномиметик – холина альфосце-

рат – после введения в организм расщепляется нахолин и глицерофосфат. Холин участвует в синтезeацетилхолина, который является основным нейро-медиатором, обеспечивающим реализацию когни-тивных функций. Глицерофосфат является предше-ственником мембранных фосфолипидов и миелина,поэтому улучшает мембранную пластичность [9],функцию рецепторов и синаптическую передачу,активирует структуры ретикулярной формации го-ловного мозга. Улучшает настроение, способствуетустранению эмоциональной неустойчивости, раз-дражительности и апатии. Обладает отчетливымноотропным действием, улучшает познавательные

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНоотропное средство. Центральный холиностимулятор, в составекоторого содержится 40,5 % метаболически защищённого холина.Метаболическая защита способствует выделению холина в головноммозге. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в ней-рональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболиче-ские процессы в центральной нервной системе, активирует ретикуляр-ную формацию. Увеличивает линейную скорость кровотока на сторо-не травматического поражения мозга, способствует нормализациипространственно-временных характеристик спонтанной биоэлектри-ческой активности мозга, регрессу очаговых неврологических симпто-мов и восстановлению сознания; оказывает положительное влияниена познавательные и поведенческие реакции больных с сосудистымизаболеваниями головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатиейи остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения).Оказывает профилактическое и корригирующее действие на патогене-тические факторы инволюционного психоорганического синдрома,изменяет фосфолипидный состав мембран нейронов и снижает холи-нергическую активность. Стимулирует дозозависимое выделение аце-тилхолина в физиологических условиях; участвуя в синтезе фосфати-дилхолина (мембранного фосфолипида), улучшает синаптическую

передачу, пластичность нейрональных мембран, функцию рецепторов.Не оказывает влияния на репродуктивный цикл и не обладает терато-генным, мутагенным действием.

ПОКАЗАНИЯОстрый и восстановительный периоды тяжёлой черепно-мозговойтравмы и ишемического инсульта, восстановительный период гемор-рагического инсульта, протекающие с очаговой полушарной симпто-матикой или симптомами поражения ствола мозга; психоорганиче-ский синдром на фоне дегенеративных и инволюционных изменениймозга; когнитивные расстройства (нарушения мыслительной функ-ции, памяти, спутанность сознания, дезориентация, снижение моти-вации, инициативности и способности к концентрации внимания), втом числе при деменции и энцефалопатии; старческая псевдомелан-холия.

Разделы: Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочныедействия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания – см. винструкции по применению препарата.

ЦЕРЕТОН (ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия)Холина альфосцерат

Раствор для в/в и в/м введения, 250 мг/мл,№3 и №5капсулы 400 мг №14 и №28

Информация о препарате

функции, внимание, запоминание и воспроизведе-ние информации.

Эффективность холина альфосцерата была дока-зана в ряде крупных исследований. G.Barbagallo исоавт. [11] в открытом многоцентровом клиниче-ском исследовании, в которое были включены 2044пациента, показано достоверное улучшение когни-тивных функций у 71% пациентов после перенесен-ного инсульта. Пациентам препарат вводился внут-римышечно по 1000 мг/сут в течение 4 нед, затемони принимали препарат в дозе 1200 мг/сут на про-тяжении 5 мес. L.C.Parnetti и соавт. [14, 15] провелиретроспективный анализ 13 опубликованных кли-нических исследований пациентов с ОНМК и тран-зиторными ишемическими атаками. У всех пациен-тов была достигнута значительная компенсация нев-рологического дефицита через 5 мес приема препа-рата. А.Н.Бойко с соавт. [3] показали, что на фонеприема холина альфосцерата в дозе 1200 мг/сут втечение 8 нед у больных, перенесших инсульт, от-мечено значительное улучшение памяти.

Одним из применяемых препаратов холина аль-фосцерата в Российской Федерации является Цере-тон, производства компании ЗАО «Фармфирма«Сотекс». В Центральной клинической больницебыло проведено плацебо-контролируемое исследо-вание, в котором Церетон применяли у больных востром периоде ишемического инсульта [17]. В ис-следование были включены 55 пациентов, в том чис-ле 27 – с нарушением сознания. Церетон вводилсявнутривенно в дозе 3000 мг/сут в течение первых 6дней (острый период) и по 1000 мг в течение после-дующих 10 дней. Применение Церетона в леченииострых нарушений мозгового кровообращения убольных, перенесших лакунарный или атеротром-ботический инсульт, статистически достоверно посравнению с контрольной группой способствовалоулучшению когнитивных функций, повышению по-вседневной жизненной активности.

Холина альфосцерат (Церетон) вводится внутри-мышечно или внутривенно медленно. Разовая доза1000 мг/сут, курс лечения (в зависимости от выра-женности когнитивного дефицита) 10–20 дней. Затемпрепарат назначают внутрь в суточной дозе 1200 мг(800 мг утром и 400 мг днем) до еды. Длительностькурса лечения от 3 до 6 мес. Препарат хорошо пере-носится, побочные действия встречаются редко.

Наряду с медикаментозным лечением больным спостинсультными когнитивными нарушениями по-казано проведение длительных курсов коррекцион-ных занятий с нейропсихологом и логопедом-афа-зиологом (при наличии сопутствующих нарушенийречи, чтения и письма). Целью психолого-логопеди-ческих занятий является выявление центральногодефекта в структуре нарушений высших психиче-ских функций, организация деятельности пациентапо преодолению выявленных нарушений с опоройна сохранные функции.

Для улучшения памяти важно усиление ее пред-посылок. С этой целью можно использовать 3 сле-дующих направления:• обучение методу, способствующему регистрации

информации, развитию наблюдательности и вни-мания;

• обучение методу, облегчающему закрепление,удержание и вспоминание зарегистрированнойинформации. В его основе лежит либо эффект по-вторения (наиболее простой и приемлемый), либоразвитие способности организовать запоминаниес помощью определенных приемов (ассоциаций),воображения, эффективного воздействия, волево-

го усилия, требующих известной сохранности ин-теллекта, личности;

• выработка переноса обучения в искусственныхусловиях на ситуации реальной жизни.Больным объясняют смысл занятий. Путем обяза-

тельных привычных упражнений вырабатывается ак-тивная положительная установка к проведению такихзанятий. Следует строго соблюдать принцип посте-пенности в усложнении занятий – от простого черезповторение к сложному. Нужно избегать утомленияот занятий. Они должны быть частыми, но короткимипо времени – ежедневно в течение 45 мин с короткимперерывом для отдыха. Создается атмосфера игры,что позволяет добиться заинтересованности, эмоцио-нально оживляет, улучшает мотивацию.

Тренировка памяти больного производится с уче-том особенностей его личности, интеллектуальногобагажа и нарушений памяти, отсутствия негативнойустановки к занятиям.

Литература

1. Аракелян Г.В., Стуров Н.В. Эффективность холина альфосце-

рата при цереброваскулярных заболеваниях. Фундаментальные

исследования. 2006; 1: 22.

2. Батышева Т.Т. Реабилитация больных с заболеваниями нерв-

ной системы в условиях специализированной поликлиники восста-

новительного лечения. Мед. Помощь. 2003; 6: 22–24.

3. Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Багирь Л.В. и соавт. Опыт амбула-

торного применения препарата церепро при ишемическом инсуль-

те в раннем восстановительном периоде. Журнал невропат. и пси-

хиатр. 2007; 107: 10: 34–40.

4. Виленский Б.С. Препараты нейротрофического действия в

лечении инсульта. Качество жизни. 2003; 2: 3–7.

5. Вознюк И.А., Одинак М.М., Кузнецов А.И. Применение глиати-

лина у больных с острыми нарушениями мозгового кровообраще-

ния. Сосудистая патология нервной системы.СПб.: 1998; 167–172.

6. Дамулин И.В. Дифференциальная диагностика и терапия де-

менций. Consilium medicum. 2003; 5: 12: 721–726.

7. Дамулин И.В. Постинсультная деменция. Некоторые диагно-

стические и терапевтические аспекты. Психиатрия и психофарма-

котерапия. 2005; 1: 28–32.

8. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Ишемия мозга.

Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход. СПб.:

В.МедА. 2002; 77.

9. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Применение глиати-

лина в лечении сосудистых когнитивных расстройств. Материалы

конф. «Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы

клинической неврологии». СПб.: 2009; 151.

10. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в по-

жилом возрасте. Неврологический журнал. 2004; 9: 1: 4–8.

11. Barbagallo S.G. et al. Alpha-glycerophosphocholine in the mental

recovery of cerebral ischemic attacks. An Italian multicenter clinical trial.

Ann NY Acad. Sci. 1994; 717: 253–269.

12. Bomler J.V. Vascular cognitive impairment. Stroke. 2004; 35:

386–388.

13. Desmond D.W., Morony J.T., Raik M.C. et al. Freguency and clini-

cal determinatts of dementia after scchemic stroke. Neurology. 2000;

54: 1124–1131.

14. Parnetti L., Abate G., Bartorelli L., Cucinotta D., Cuzzupoli M.,

Maggioni M., Villardita C., Senin U. Alpha Glyceryl-Phosphorylcholine in

dementia. Drugs Aging. 1993; 3 (2): 159–164.

15. Parnetti L. et al. Choline alphoscerate in cognitive decline and in

acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data.

Mech Ageing Dev. 2001; 122 (16): 2041–2055.

16. Voisin T., Rous de Feneyrols A., Pavy le Traon A. et al. Cognitive

impairment after first lacunar stroke: clinical features and risk factors.

Cerebrovasc.Dis. 2002; 13: Suppl. 3: 69.

[17]. Шмырев В.И., Крыжановский С.М.. Опыт применения оте-

чественного препарата церетон у больных в остром периоде ише-

мического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии. 2008; 12:

53–56.

30

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЦЕР

ЕБРО

ВАС

КУЛ

ЯРН

ЫЕ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

Главное медицинское управление УД президента РФ ФГУ «учебно-научный медицинский центр» УД президента РФ

Календарный план мероприятий для медицинских работников на 2011 год Москва, Романов пер.,2

I полугодие 2011

16 мартаЗаболевания щитовидной железы. Диагностика и лечение

Руководитель: Академик РАН и РАМН И.И.Дедов, директор ФГУ «Эндокринологического научного центра» МЗиСР РФ

30 марта

Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины

Руководители: Профессор А.С.Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Первого Московскогогосударственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Росздрава; Член-корреспондент РАМН Г.З.Пискунов, заведующийкафедрой оториноларингологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ

20 апреля

Актуальные проблемы детской неврологии

Руководитель: Профессор А.С.Петрухин, заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО«Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова» Росздрава

27 апреля

Современные аспекты диагностики и лечения аллергических заболеваний

Руководитель: Профессор Л.А.Горячкина, главный аллерголог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующаякафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

25 мая

Актуальные вопросы офтальмологии

Руководитель: Чл.-корр. РАМН С.Э.Аветисов, главный специалист по офтальмологии Главного медицинского управления УДПрезидента РФ, директор ГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

16 июня

Генитальные инфекции и патология шейки матки

Руководитель: Профессор В.Н.Прилепская, заместитель директора по научной работе ФГУ «Научного центра акушерства,гинекологии и перинатологии им.акад.В.И.Кулакова» МЗиСР РФ

II полугодие 2011

21 сентября

Современные возможности диагностики и лечения органов пищеварения с позиций доказательной медицины

Руководитель: Профессор О.Н.Минушкин, главный гастроэнтеролог Главного медицинского управления УД Президента РФ,заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ

28 сентября

Современные подходы к диагностике и терапии деменции в рамках проведения Всемирного дня борьбы с болезнью Альцгеймера

Руководитель: Академик РАМН А.С.Тиганов, главный психиатр Главного медицинского управления УД Президента РФ, главныйпсихиатр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, директор ГУ «Научного центра психического здоровья» РАМН

5 октября

Современные проблемы наркологии

Руководитель: Профессор Б.Д.Цыганков, внештатный консультант по наркологии ГМУ УД Президента РФ, заведующий кафедройпсихиатрии и наркологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава

19 октября

Системный подход к диагностике и лечению остеопороза.

Руководители: Профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ЛФ ГОУ ВПО «Московскогогосударственного медико-стоматологического университета» Росздрава; Профессор С.А.Чорбинская, главный специалист посемейной медицине и гериатрии Главного медицинского управления УД Президента РФ, заместитель директора по учебной работе,заведующая кафедрой семейной медицины ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ; ПрофессорИ.А.Борисов, заведующий кафедрой нефрологии, иммунологии и ревматологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УДПрезидента РФ

9 ноября

Современная диагностика и терапия дерматозов

Руководитель: Профессор О.Л.Иванов, главный дерматовенеролог Главного медицинского управления УД Президента РФ,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первого Московского государственногомедицинского университета им. И.М. Сеченова» Росздрава

16 ноября

Сахарный диабет II типа и метаболический синдром

Руководитель: Профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ЛФ ГОУ ВПО «Московскогогосударственного медико-стоматологического университета» Росздрава

7 декабря

Современные подходы к диагностике и лечению онкологических заболеваний

Руководитель: Академик РАН и РАМН М.И.Давыдов, президент РАМН, главный онколог Главного медицинского управления УДПрезидента РФ, директор ГУ «Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина» РАМН

21 декабря

Новые методы диагностики, лечения и профилактики сердечной недостаточности

Руководители: Профессор Б.А.Сидоренко, заместитель главного кардиолога Главного медицинского управления УД Президента РФ,заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ; ПрофессорС.Н.Терещенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗиСР РФ

32

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕЙ

РОП

РОТЕ

КТИ

ВН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я Сравнительный анализэффективности

Церебролизина прилечении пациентов

с хронической ишемиеймозга.

Фармакоэкономическиеаспекты

Е.И.Чуканова

Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ

В связи с распространенностью сосудистых забо-леваний головного мозга, многообразием их форм иособенностями течения (церебрально-сосудистыекризы, транзиторные ишемические атаки (ТИА),инсульты, иногда сочетанные нарушения цереб-рального и коронарного кровообращения), труд-ностью и не всегда эффективным лечением наруше-ний мозгового кровообращения все большее внима-ние в последнее время уделяется их профилактике,то есть ранней диагностике и лечению хроническойнедостаточности мозгового кровообращения [2, 3, 5,6, 11, 12, 14, 16].

Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии об-условлен недостаточностью мозгового кровообра-щения в относительно стабильной форме или в видеповторных кратковременных эпизодов дисциркуля-ции, которые могут протекать бессимптомно илипроявляться клинически. Степень структурных из-менений мозга при дисциркуляции может колебать-ся от изменений в отдельных нейронах, глиоцитах иволокнах белого вещества до инфарктов различнойвеличины и локализации [2, 8, 16], что в итоге про-является очаговыми изменениями вещества голов-ного мозга, диффузными изменениями белого ве-щества и церебральной атрофией.

В условиях хронической гипоперфузии мозга ме-ханизмы компенсации истощаются, энергетическоеобеспечение мозга становится недостаточным, в ре-зультате чего сначала развиваются функциональ-ные расстройства, а затем и необратимые диффуз-ные морфологические изменения мозга, которыеподготавливают мозговую ткань к развитию инсуль-та. Формирование любого очага ишемического по-вреждения сопровождается синтезом и секрециейширокого спектра регуляторных пептидов, направ-ленной миграцией воспалительных клеток, актива-цией разнообразных сигнальных молекул. Показа-но, что при формировании изменений в зоне ин-фаркта возникает дисбаланс цитокинового статуса сдефицитом защитных противовоспалительных ин-терлейкинов и трофических факторов, в частностиНРФ [1, 2]. НРФ относятся к физиологически актив-ным полипептидам, которые регулируют рост идифференцировку нейронов в развивающихся си-

стемах и их функциональную стабильность. В зре-лом возрасте НРФ защищают нейрональные струк-туры от травматического, гипоксического, ишеми-ческого и других повреждений [2].

Одним из препаратов, обладающим доказаннымнейропротективным и нейрорегенерационным дей-ствием, является Церебролизин [1, 6, 9, 10]. Он соз-дан на основе естественных нейропептидных и ро-стовых факторов, выделяемых из головного мозгасвиней. Основными механизмами действия цереб-ролизина являются регуляция энергетического ме-таболизма мозга, собственно нейтрофическое влия-ние и модуляция активности эндогенных факторовроста, взаимодействие с системами нейропептидови нейромедиаторов. Экспериментальные исследова-ния показали, что церебролизин уменьшает потреб-ность мозга в кислороде, формируя его повышен-ную резистентность к факторам гипоксии, доказа-ны антиоксидантные свойства препарата, обуслов-ленные торможением процессов свободнорадикаль-ного окисления и перекисного окисления липидов, атакже положительным влиянием на гомеостаз мик-роэлементов (магния, селена, марганца ванадия),обладающих антиоксидантными свойствами. Такжедоказано положительное воздействие церебролизи-на на состояние холинергических нейронов, сопро-вождающееся достоверным изменением уровняацетилхолинэстеразы, что по-видимому, являетсяодним из механизмов ноотропного эффекта препа-рата [9, 10].

Проведено фармакоэкономическое исследованиеэффективности применения препарата Цереброли-зин у больных с хронической недостаточностью моз-гового кровообращения.

Целью исследования явился фармакоэкономиче-ский анализ эффективности лечения церебролизи-ном больных с разными стадиями хронической це-реброваскулярной недостаточности. В задачи иссле-дования входило: изучение клинической эффектив-ности церебролизина у пациентов по сравнению сгруппой контроля, выявление особенностей про-грессирования дисциркуляторной энцефалопатии(ДЭ) и ее исходов у больных основной и контроль-ной групп, сравнительная оценка экономическойэффективности церебролизина.

Материал и методыИсследуемую группу составили 154 пациента с ДЭ

I, II и III стадий, находившихся на амбулаторномлечении и получавших препарат Церебролизин, на-значавшийся в дозе 5–10 мл в течение 10 дней. По-мимо этого больные исследуемой группы получали«базовую терапию», которая была максимальноунифицирована и включала в себя прием аспирина(100 мг/cут), дипиридамола (150 мг/сут), глицина(900 мг/сут) и энапа. Энап назначалася в индивиду-альной дозе, в зависимости от стадии АГ и уровняисходного давления. Коррекция АД достигала уров-ня 120/70 мм рт. ст. – 140/80–85 мм рт. ст. в зависимо-сти от длительности течения АД, степени выражен-ности перфузионных нарушений головного мозга иисходного уровня АД в начале исследования. Принедостаточности эффекта энапа на снижение уров-ня АД – энап комбинировали с арифоном в дозе 2,5мг/сут. В группу контроля вошли 118 пациентов сДЭ, клинически сопоставимых с больными иссле-дуемой группы. Больные контрольной группы по-лучали «базовую терапию», аналогичную с пациен-тами исследуемой группы. Все больные основной иконтрольной групп находились на амбулаторномлечении и наблюдались в течение года.

33

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

Неврологический статус пациентов фиксировалсядо начала включения в исследование, а затем в кон-це 1-го, 6-го, 12-го месяцев. Основная и контрольнаягруппы были сопоставимы по полу, возрасту, этио-логии, тяжести течения и преимущественной лока-лизации патологического процесса. Исследованиепроводилось открыто. При наборе пациентов ис-пользовался метод рандомизации.

Распределение по стадиям ДЭ было: ДЭ I – 40 па-циентов, ДЭ II – 51, ДЭ III – 63 больных. Этиологиче-скими факторами ДЭ были: артериальная гиперто-ния – у 57 (37,09%) больных, атеросклероз – у 35(22,7%), сочетание атеросклероза и артериальной ги-пертонии – у 62 (40,3%) пациентов. С целью деталь-ной оценки неврологического статуса и возможно-сти последующей обработки данных применялисьследующие шкалы: MFI-20, MCA:FMA (Motor ClubAssessment: Functional Movement Activities), шкалаТиннетти (Functional Mobility Assessment in ElderyPatients), шкала тревоги Спилбергера (State-TraitAnxiety Inventory), шкала Гамильтона (Hamilton De-pression Rating Scale), скрининг-оценка умственногосостояния (Mini Mental State Examination MMSE),опросник «Восстановление Локуса Контроля» (Reco-very Locus of Control) [7].

В виду разномасштабности и разнонаправленно-сти используемых шкал для удобства изложения ивосприятия материала мы сочли удобным описы-вать динамику упомянутых показателей в терминахотносительных изменений, говоря о проценте улуч-шения (либо ухудшения) соответствующего показа-теля по отношению к его исходному состоянию. Приэтом считалось достоверно значимой разница (95%)между показателями исследуемой и контрольнойгруппами, отличающаяся более чем в 2,5 раза; а на90% – в 2 раза.

Помимо клинического обследования всем иссле-дуемым больным проводились лабораторные, ин-струментальные и нейровизуализационные иссле-дования.

Результаты исследованияПосле проведения первого курса лечения цереб-

ролизином в дозах 5 и 10 мл/сут прослеживалосьстатистически достоверно значимое влияние препа-рата на все исследуемые шкалы, за исключением еговлияния на балльную оценку представленности «на-сильственного смеха и плача». Применение цереб-ролизина в дозе 5 мл/сут курсом 10 дней показаломеньший клинический эффект, тем не менее, прирассмотрении влияния церебролизина на выражен-ность астенического синдрома и показатели эмоцио-нального статуса отмечено, что астенические симп-томы регрессировали на 59,6%, представленностьцефалгического синдрома снизилась на 91,2%. Приэтом оценка по шкалам тревоги (9,6±2,5 балла) и де-прессии (2,9±0,8) свидетельствовала об отсутствиитревожно-фобических и депрессивных расстройств.

В табл. 1 представлена выраженность клиниче-ских проявлений ДЭ к концу первого курса леченияцеребролизином по сравнению с группой контроля.

Помимо влияния на выраженность астеническогосиндрома, тревоги, мотивации и когнитивных нару-шений у пациентов с ДЭ I стадией, церебролизиноказался эффективным и в отношении аксиальныхрефлексов (16,9 и 23,7%), а также вестибулярнойатаксии (20,9 и 37,8%). При анализе клиническойкартины у пациентов с ДЭ II и ДЭ III отмечено ста-тистически достоверно значимое влияние препара-та на балльную оценку шкал «движение», амиоста-тического синдрома, мозжечковой и лобной атак-сии.

К началу проведения второго курса лечения це-ребролизином у больных с ДЭ I (6-й месяц наблюде-ния) «следовой» эффект сохранялся при лечениикак в дозе 5, так и 10 мл/сут. У пациентов с ДЭ II иДЭ III соответствующее влияние сохранялось придозе 10 мл/сут в отношении астенического синдро-ма, тревоги и мотивации.

После проведения второго курса лечения цереб-ролизином (7-й месяц наблюдения) отмечено стати-

Таблица 1. Влияние Церебролизина на клинические проявления у больных с ДЭ I, II и III стадий к концу первого курса лечения (относитель-ные величины)

Клинические синдромы

Стадии ДЭ

I ст. (n=40) II ст. (n=51) III ст.(n=63)

5 мл 10 мл 5 мл 10 мл 5 мл 10 мл

Астеническийсиндром

45,7**(1,2) 44,5 59,6** (1,2) 58,4 22,6** (1,3) 21,3 47,2** (1,3) 45,9 35,3** (0,2) 35,1 43,0** (0,2) 42,8

Движения – – 6,1** (0) 6,1 7,2** (0) 7,2 2,4 (0) 2,4 8,9** (0) 8,9

Атаксия:

вестибулярная 21,8** (0,9) 20,9 38,7** (0,9) 37,8 16,6** (0,4) 16,2 19,2** (0,4) 18,8 – –

мозжечковая – – 8,1** (0) 6,2 15,2** (0) 15,2 3,7** (0) 3,7 4,2** (0) 4,2

лобная – – 5,3** (0) 5,3 6,1** (0) 6,1 2,9* (0) 2,9 3,3** (0) 3,3

Псевдобульбарные нарушения:

аксиальные 17,0** (0,1) 16,9 23,8** (0,1) 23,7 4,0** (0,1) 3,9 9,3** (0,1) 9,2 2,9 (0) 2,9* 3,6** (0) 3,6

насильственныйсмех и плач

– – 1,7 (0) 1,7 2,5* (0) 2,5 0,8 (0) 0,8 1,1 (0) 1,1

Амиостатическиенарушения

– – 4,9** (0,2) 4,7 8,0** (0,2) 7,8 5,5** (0) 5,5 6,9** (0) 6,9

Нейропсихологические характеристики:

шкала тревоги 27,8** (0,7) 27,1 31,1** (0,7) 30,4 14,1** (0,9) 13,2 20,0** (0,9) 19,1 6,0** (0,1) 5,9 8,3** (0,1) 8,2

шкала депрессии 8,8** (0) 8,8 19,1** (0) 19,1 6,4** (0,1) 6,3 9,3** (0,1) 9,2 4,3** (0,2) 4,1 8,9** (0,2) 8,7шкалавосстановлениялокуса контроля

22,4** (1,3) 21,1 30,6** (1,3) 29,3 9,9** (1,0) 8,9 13,5** (1,0) 12,5 6,2** (0,4) 5,8 8,0** (0,4) 7,6

шкала MMSE – – 16,2** (0,6) 15,6 16,8** (0,6) 24,8 13,2** (0,1) 13,1 16,0** (0,1) 15,9

Примечание. В скобках приведены проценты улучшения в группе контроля. *– Доверительный интервал (ДИ) 90%; **– доверительный интервал (ДИ)95%.

34

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕЙ

РОП

РОТЕ

КТИ

ВН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я

стически более значимое влияние препарата набалльную оценку выбранных шкал (табл. 2), за ис-ключением степени влияния препарата на показате-ли выраженности астенического синдрома и нейро-психологических характеристик у пациентов с ДЭ Iстадии, что связано, скорее всего, с хорошим восста-новлением данных функций в результате проведе-ния комплексного лечения. Проведение второгокурса лечения церебролизином статистическизначимо улучшало показатели шкал движения,атаксии, псевдобульбарного и амиостатическогосиндромов (ДИ 90–95%).

«Следовой» эффект церебролизина сохранялся до12-го месяца наблюдения при всех стадиях заболева-ния.

В процессе исследования оценивали также рискпрогрессирования ДЭ и возникновения острых со-

судистых эпизодов при лечении церебролизином посравнению с группой контроля. Учитывали числопациентов со стабильным состоянием, с прогресси-рующим течением и с эпизодами обострений – раз-витием ТИА и инсультов по сравнению с группойконтроля. Риски прогрессирования ДЭ и возникно-вения острых сосудистых эпизодов (ТИА и инсуль-та) при лечении церебролизином по сравнению сконтролем представлены в табл. 3. Риск прогресси-рования и развития осложнений в течении ДЭ про-считан по формуле: А/(А+В)/С/(С+D) [4].

Как видно из табл. 3, при лечении церебролизи-ном при различных режимах дозирования с прове-дением двух курсов в год по 10 дней отмечено стати-стически достоверно значимое влияние препаратана прогрессирование заболевания у больных с ДЭ I,II и III стадий. Отношение шансов прогрессирова-

Таблица 2. Влияние Церебролизина на клинические проявления у больных с ДЭ I, II и III стадий к концу проведения второго курса лечения(относительные величины)

Клинические син-дромы

Стадии ДЭ

I ст. (n=40) II ст. (n=51) III ст.(n=63)

5 мл 10 мл 5мл 10 мл 5 мл 10 мл

Астенический синдром

67,1** (21,8) 45,3 72,7** (21,8) 50,9 42,2* (17,3) 24,9 59,6** (17,3) 42,3 36,6* (17,4) 19,2 47,3* (17,4) 29,9

Движения – – 12,9* (6,2) 6,7 16,5** (6,2) 9,7 6,9* (3,2) 3,7 8,9* (3,2) 4,7

Атаксия:

вестибулярная 34,6 (14,5) 20,1 74,3** (14,5) 59,8 24,8* (10,5) 14,3 37,6** (10,5) 17,1 – –

мозжечковая – – 13,1 (9,9) 3,2 26,6** (9,9) 16,7 5,4* (2,7) 2,7 10,2** (2,7) 7,5

лобная – – 15,7 (10,6) 5,1 22,9* (10,6) 12,3 14,3* (7,1) 1,2 15,8* (7,1) 3,7

Псевдобульбарные нарушения:

аксиальные 38,5** (10,2) 28,3 46,3** (10,2) 36,1 11,0** (2,3) 8,7 18,4** (2,3) 16,1 4,8* (1,9) 2,9 8,8** (1,9) 6,9

насильственныйсмех и плач

– – 11,7** (3,2) 8,5 24,5** (3,2) 21,3 4,6** (0,5) 4,1 7,7** (0,5) 7,2

Амиостатическиенарушения

– – 6,9** (2,1) 4,8 14,6** (2,1) 12,5 2,5** (0,2) 2,3 9,4** (0,2) 9,2

Нейропсихологические характеристики:

шкала тревоги 64,2 (40,1) 24,1 70,8 (40,1) 30,7 29,1* (11,6) 17,5 49,8** (11,6) 38,2 15,3* (7,4) 7,9 25,8** (7,4) 18,4

шкала депрессии 49,9 (37,8) 12,1 58,2 (37,8) 20,4 16,4* (8,2) 8,2 24,1** (8,2) 15,9 11,8** (4,0) 7,8 13,1** (4,0) 9,1

шкала восстановле-ния локуса контроля

49,8 (27,1) 22,7 62,4 (27,1) 35,3 25,4* (12,9) 12,5 36,3* (12,9) 23,4 13,1* (6,1) 7,0 19,9** (6,1) 13,8

шкала MMSE – – 29,4* (13,6) 15,8 34,9* (13,6) 21,3 12,4* (6,1) 6,3 11,2* (6,1) 5,1

Примечание. В скобках приведены проценты улучшения в группе контроля. *– Доверительный интервал (ДИ) 90%, **– доверительный интервал (ДИ)95%.

СОСТАВВ 1 мл водного раствора препарата содержится 215,2 мг концентрата це-ребролизина (комплекс пептидов, аминокислот). Активная фракция Це-ребролизина представлена пептидами, молекулярный вес которых непревышает 10 тыс. Да.

ПОКАЗАНИЯБолезнь Альцгеймера, синдром деменции различного генеза, ишемиче-ский инсульт, травматические повреждения головного и спинного мозга,хроническая цереброваскулярная патология, задержка умственного раз-вития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания у детей; вкомплексной терапии эндогенной депрессии, резистентной к антиде-прессантам.

ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯПрименяется только парентерально в виде в/мышечных инъекций и в/вен-ных инфузий. Дозы и продолжительность лечения зависят от характера итяжести заболевания, а также от возраста больного. Стандартная продол-жительность курса лечения – 4 нед (5 инъекций/инфузий в неделю, жела-

тельно – ежедневно). При острых состояниях (ишемический инсульт, че-репно-мозговая травма, осложнения нейрохирургических операций) Це-ребролизин рекомендуется вводить в виде капельных инфузий в ежеднев-ной дозе 10–60 мл в 100–250 мл физиологического раствора в течение60–90 минут. Продолжительность курса – 10–25 дней. В резидуальном пе-риоде мозгового инсульта и травматического повреждения головного испинного мозга препарат назначается внутривенно по 5–10 мл в течение20–30 дней. При психоорганическом синдроме и депрессии – внутривен-ные инфузии по 5–10 мл в течение 20–25 и 10–15 дней соответственно.При болезни Альцгеймера, деменции сосудистого и сочетанного альцгей-меровско-сосудистого генеза рекомендуемые дозировки составляют20–30 мл в 100–200 мл физиологического раствора, на курс лечения – 20инфузий.В нейропедиатрической практике – по 1–2 мл (до 1 мл на 10 кг массы те-ла) в/м ежедневно.

Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Противопо-казания, Беременность и лактация, Особые указания, Побочные действия– см. в инструкции по применению препарата.

ЦЕРЕБРОЛИЗИН (Эвер Нейро Фарма Гмбх, Австрия)Раствор для инъекций

Информация о препарате

35

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

ния при лечении церебролизином в дозе 5 мл/сутсоставило по стадиям заболевания 0,1–0,2–0,3 соот-ветственно, а в дозе 10 мл/сут – 0–0,15–0,26 посравнению с группой контроля – 0,6–0,6–0,64. Стольже выраженным было влияние препарата на воз-никновение инсультов: при ДЭ II в контроле – 0,13,при лечении церебролизином в дозе 5 мл – 0,04, вдозе 10 мл/сут – 0,04. При ДЭ III в группе контроляОШ развития инсульта – 0,15 , при лечении церебро-лизином в дозе 5 мл/сут – 0,07, при дозе 10 мл/сут –0,03. При ДЭ I стадии возникновения инсультов от-мечено не было.

Согласно результатам анализа, лечение церебро-лизином в использованных дозах хорошо переноси-лось больными, процент побочных эффектов соста-вил 2,6% (4 больных).

Фармакоэкономический анализВ приведенных расчетах учитывались прямые ме-

дицинские затраты (без учета расходов на лечениесопутствующих заболеваний): на стационарноелечение, включающее в себя стоимость койко-дней,консультации специалистов, обследования и неме-дикаментозной лечение; а также прямые немеди-цинские затраты. Межбольничные различия в тари-фах не учитывались

При подборе ценовых параметров использованыследующие источники: информационный бюлле-тень «Медицина (медицинские препараты, оборудо-вание, услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевти-ческий бюллетень», «Тарифы на медицинские услу-ги, предоставляемые взрослому населению в соот-ветствии с Московской городской программой обя-зательного медицинского страхования». Вприведенных расчетах учитывались прямые меди-цинские затраты: цены на госпитализацию,койко/дни в неврологическом отделении, стои-

мость консультаций специалистов, стоимость обсле-дований и немедикаментозное лечение; прямые не-медицинские затраты. Межбольничные различия втарифах не учитывались. Стоимость медикаментоз-ного лечения взята единым временным срезом надекабрь 2010 г. и переведена в американские долла-ры по курсу 1 доллар США = 30,5 руб. Рассчитанастоимость каждой единицы лекарственного сред-ства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т. д.) дляопределения расходов препаратов в условиях ста-ционара и при проведении амбулаторного лечения.Затем стоимость каждой лекарственной единицыумножалась на количество используемых лекарст-венных единиц, далее стоимость всех лекарствен-ных средств складывалась и делилась на количествобольных.

При определение стоимости лечения у пациентовс разными стадиями ДЭ, входящих в основную иконтрольную группы (без учета расходов на лече-ние сопутствующей соматической патологии) на од-ного больного (законченный случай) учитывались:затраты на проведение базовой терапии, затраты налечение возникших при назначении «базовой тера-пии» побочных эффектов, затраты на лечение ТИА,церебрально-сосудистых кризов и инсультов за всевремя наблюдения; а также подсчет прямых неме-дицинских затрат. Основным показателем во всехслучаях была стоимость лечения из расчета на одно-го больного.

Основным показателем во всех случаях была стои-мость лечения из расчета на одного больного. Опре-деление стоимости базовой терапии у больных ос-новной и контрольной групп с разными стадиямиДЭ показало, что средние затраты на проведение ба-зовой терапии составили 280,6$ US.

Общая стоимость лечения ДЭ разных cтадий,включая стоимость консультаций, обследований, ба-

Таблица 3. Течение и исходы ДЭ у больных при приеме Церебролизина в конце первого года лечения по сравнению с группами контроля (ОШ)

Группы наблюдения NВариант течения

ТИА ИнсультПрогрессирующее

ДЭ I (n=40)

5 мл × 10 дней 19 0,1 0 0

10 мл × 10 дней 21 0 0 0

Контроль 0,6 0,14 0

ДЭ II (n=77)

5 мл × 10 дней 24 0,2 0 0,04

10 мл × 10 дней 27 0,15 0 0,04

Контроль 0,6 0,08 0,13

ДЭ III (n=101)

5 мл × 10 дней 28 0,3 0 0,07

10 мл × 10 дней 35 0,26 0,03 0,03

Контроль 0,64 0,13 0,15

Таблица 4. Стоимость возникших ТИА и инсультов у больных, получавших церебролизин в разных режимах дозирования

Стадия ДЭ, дозировка церебролизина ТИА Инсульт Итого

ДЭ I

5 мл × 10 дней 0 0 0

10 мл × 10 дней 0 0 0

ДЭ II

5 мл × 10 дней 0 4382,24×0,04=175,38 175,3

10 мл × 10 дней 0 4382,24×0,04=175,3 175,3

ДЭ III

5 мл × 10 дней 0 4382,24×0,07=306,8 306,8

10 мл ×10 дней 2416,1×0,03=72,5 4382,24×0,03=131,51 204,0

36

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕЙ

РОП

РОТЕ

КТИ

ВН

АЯ

ТЕРА

ПИ

Я

зовой терапии, а также стоимость лечения инсуль-тов и других сосудистых эпизодов, возникших в пе-риод наблюдения, включая стоимость прямых неме-дицинских затрат, составила: при ДЭ I – 1315,92$ US;при ДЭ II – 1820,0$ US; при ДЭ III – 2044,0$ US. С уче-том возможности увеличения расходов на лечениепри прогрессировании заболевания приведенныецифры должны быть увеличены до следующих ве-личин: при ДЭ I – 2105,4$ US; при ДЭ II – 2912,0$ US;при ДЭ III – 3352,2$ US.

После подсчетов стоимости лечения больных конт-рольной группы было проведено определение ее вусловиях лечения церебролизином. Стоимость меди-каментозного лечения – стоимость базовой терапиии церебролизина равнялась при дозировке 5 мл/сут– 373,6$ US, а при дозировке 10 мл/сут – 466,6$ US. Втабл. 4 приведен подсчет стоимости ТИА и инсуль-тов, которые развились по различным подгруппам упациентов, получавших церебролизин.

Суммируя все стоимостные слагаемые можноподсчитать стоимость прямых медицинских затратна лечение одного пациента за год при назначениицеребролизина при различных режимах дозирова-ния (табл. 5)

Зная стоимость непрямых медицинских затрат на1 пациента с ТИА и инсультом в год (для пациентовисследуемой группы и группы контроля), котораясоставляла 35,89 и 634,5$ US, можно просчитатьстоимость прямых медицинских и немедицинскихзатрат на 1 больного в год при лечении цереброли-зином (табл. 6).

Если учитывать стоимость прогрессирования забо-левания и развития инсультов и других сосудистыхэпизодов, то указанные показатели увеличивались.

При суммировании стоимости консультаций, об-следований, базовой терапии, самого препарата це-ребролизина и дополнительных средств, требую-щихся для лечения инсультов и других осложнений,

Таблица 7. Общие затраты на лечение пациентов с ДЭ I, II и III стадий, включая стоимость прогрессирования заболевания

Препарат, стадия ДЭ, дозировкаСтоимость прямых медицинских

и немедицинских затратСтоимость прогрессирования

заболеванияОбщая стоимость лечения

Церебролизин

ДЭ I

5 мл × 10 дней 965,7 965,7×0,1=96,6 1062,3

10 мл × 10 дней 1058,7 0 1058,7

ДЭ II

5 мл × 10 дней 1166,4 1166,4×0,2=233,3 1399,7

10 мл × 10 дней 1259,4 1259,5×0,15=188,9 1448,3

ДЭ III

5 мл × 10 дней 1316,9 1316,9×0,3=395,1 1712,0

10 мл × 10 дней 1282,8 1282,8×0,26=333,5 1616,3

Таблица 6. Стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат (на одного больного в год) на лечение пациентов, получавшихЦеребролизин

Стадия ДЭ, дозировкаСтоимость прямых медицинских

затратСтоимость прямых немедицинских

затратОбщая стоимость лечения ДЭ

ДЭ I

5 мл × 10 дней 965,7 0 965,7

10 мл × 10 дней 1058,7 0 1058,7

ДЭ II

5 мл × 10 дней 1141,0 634,5×0,04=25,4 1166,4

10 мл × 10 дней 1234,0 634,5×0,04=25,4 1259,4

ДЭ III

5 мл × 10 дней 1272,5 634,5×0,07=44,4 1316,9

10мл × 10 дней 1262,7 35,9×0,03=1,1 1282,8

634,5×0,03=19,03

Таблица 5. Расчет прямых медицинских затрат на лечение одного больного при назначении различных схем лечения церебролизином в год

Схема леченияцеребролизином

Стоимостьконсультаций

Стоимостьобследований

Базовая терапияСтоимость

нейропротектив-ной терапии

Стоимость ТИА и инсультов

Итого:

ДЭ I

5 мл 237,8 354,3 280,6 93 0 965,7

10 мл 237,8 354,3 280,6 186 0 1058,7

ДЭ II

5 мл × 10 дней 237,8 354,3 280,6 93 175,3 1124,5

10 мл × 10 дней 237,8 354,3 280,6 186 175,3 1234,0

ДЭ III

5 мл × 10 дней 237,8 354,3 280,6 93 306,8 1272,5

10 мл× 10 дней 237,8 354,3 280,6 186 204,0 1262,7

37

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

возникших во время наблюдения (включая немеди-цинские затраты) у больных с различными стадия-ми ДЭ, мы получили следующие стоимостные пока-затели прямых медицинских и немедицинских за-трат на лечение одного пациента в год (табл. 7).

Сравнительные показатели фармакоэкономиче-ского анализа затраты–эффективность представле-ны в табл. 8.

Необходимо также отметить, что в исследованиимы не учитывали косвенных затрат, связанных сустановлением инвалидности, что во много раз пре-вышает медицинские (прямые и непрямые) затратына лечение (особенно у пациентов молодого, трудо-способного возраста). Помимо этого, затраты нареабилитационное лечение больных с инсультоммогут существенно увеличивать затраты на профи-лактическое лечение.

Таким образом, проведенное исследование пока-зало, что церебролизин в суточных дозах 5 и 10 мл втечение 10 дней достоверно улучшает когнитивныефункции и снижает выраженность астеническогосиндрома и депрессии у больных с ДЭ. Цереброли-зин после окончания курса лечения имеет длитель-ный следовой эффект, продолжающийся до 3–4 месв связи с дозировкой применяемого лечения. Кли-нические эффекты церебролизина подтверждаютсявыявленным значительным снижением темпа про-грессирования ДЭ, а также статистически достовер-ным уменьшением риска развития ТИА и инсуль-тов. Церебролизин имеет малый процент развитияпобочных эффектов, хорошо переносится, в томчисле и пациентами старших возрастных групп.

Стоимостно-экономический анализ показал, чтоназначение церебролизина и «базовой терапии» привсех режимах дозирования, несмотря на значитель-ную стоимость нейропротективной терапии, оказа-лось более экономически выгодно, по сравнению состоимостью ведения пациентов, получавших только«базовую терапию», направленную на коррекциюфакторов риска развития цереброваскулярной пато-логии, что связано со снижением темпов прогресси-рования заболевания и возникновения обострений втечении заболевания – развитии ТИА и инсультов.

Литература

1. Гомазков О.А. Нейротрофические и ростовые факторы мозга:

регуляторная специфика и терапевтический потенциал. Сб. «Успе-

хи физиологических наук». 2005; 36 (2): 1–25.

2. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Меди-

цина, 2001; 248.

3. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосуди-

стых заболеваний. Ж. Качество жизни. Медицина. 2003; 2: 10–15.

4. Флетчер Р.И. др. Клиническая эпидемиология. Основы доказа-

тельной медицины. М.: 1998; 347 .

5. Фритас Г.Р., Богуславский Дж. Первичная профилактика ин-

сульта Ж неврол и псих. Инсульт. 2001; вып 1: 7–21.

6. Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия. Дисс. д.м.н.

М.: 2005.

7. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Ру-

ков. для врачей и научн. сотр. / Под ред.А.Н.Беловой и О.Н.Щепе-

товой. М.: Антидор, 2002; 439.

8. Akai F., Hiruma S. Neurotrophic factor-like effect of FPF 1070 on

septal cholinergic neurons after transections of fimbria-fornix in the rat

brain. Histol Histopathol. 1992; 7: 213–221.

9. Albretch E. et al. The effects of Cereblysin on survival and spro-

uting of neurons from cerebral hemispheres and from the brainstem of

chick embryons in vitro. Adv Biosci. 1993; 87: 341–2.

10. Álvarez X.A. et al. Cerebrolysin protects against neurodegenera-

tion induced by -amyloid implants in rats. The international Journal of

neuropsycholpharmacology. 2000a; 3: S359.

11. Argentine C., Prencipe M. The Burden of stroke: a need for pre-

vention. In: Prevention of Ischemic Stroke/ Eds.C. Fieschi, M.Fischer.

London: Martin Dunitz 2000; 1–5.

12. Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Initiative.

Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis. 1999; 9: Suppl

4: 1–68.

13. Brunner L.L. Kanter D.S. Manson J.E. Primary prevention of stro-

ke. New Eng J Med. 1995; 333: 1392–1400.

14. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of

ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stro-

ke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001; 32:

280–299.

15. Leppala J.M., Virtamo J., Fogelholm R., et al. Different risk factors

for different stroke subtypes. Stroke. 1999; 30: 2535–2540.

16. Plum F. Neuroprotection in acute ischemic stroke. JAMA. 2001;

285: 1–4.

Таблица 8. Сравнение стоимости ДЭ у пациентов контрольной группы, получающих «базовую терапию и у пациентов основной группы,получавших церебролизин и «базовую терапию»

Стадия Контрольная группа Церебролизин и «базовая терапия»

ДЭ I 2105,45 мл 1062,3

10 мл 1058,7

ДЭ II 2912,05 мл 1399,7

10 мл 1448,3

ДЭ III 3152,25 мл 1712,0

10 мл 1616,3

38

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ТЕРА

ПИ

Я БР

ОН

ХОО

БСТР

УКТИ

ВН

ЫХ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЙ Беродуал.

Преимуществакомбинированной

ингаляционнойбронхорасширяющей

терапии

И.Э.Степанян

ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва

Потребность назначения бронхорасширяющихсредств возникает у пациентов, страдающих остры-ми и хроническими заболеваниями органов дыха-ния, которые сопровождаются нарушением прохо-димости дыхательных путей. Арсенал бронхорас-ширяющих средств составляют препараты трехфармакологических групп: β-адреноагонисты, анти-холинергики и метилксантины. Преимущества и не-достатки препаратов каждой из названных группхорошо известны и должны учитываться при выбо-ре лечения у конкретного пациента. Довольно частодействия одного бронхорасширяющего препаратаоказывается недостаточно для достижения эффек-та, и возникает потребность в одновременном на-значении бронхолитиков, обладающих разными ме-ханизмами действия. Выбор комбинации препара-тов всегда должен учитывать не только синергизмдействия, но и возможность усиления нежелатель-ных эффектов от совместного применения различ-ных средств. Так, например, хорошо известна воз-можность усиления кардиотоксического эффектапри одновременном назначении β-адреноагонистови метилксантинов. Важен выбор оптимального спо-соба введения бронхолитика, и в этом плане несо-мненно преимущество ингаляционного пути, кото-рый приемлем для β-адреноагонистов и антихоли-нергических средств. К тому же назначение комби-нированной терапии должно быть оправдано с точ-ки зрения удорожания лечения.

Примером удачной комбинации бронхорасши-ряющих средств для ингаляционного примененияявляется Беродуал, содержащий селективный β2-ад-реномиметик фенотерола гидробромид и блокаторМ-холинорецепторов ипратропия бромид. Феноте-рол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и со-судов, он предупреждает развитие бронхоспазма,обусловленного воздействием гистамина, метахоли-на, холодного воздуха и аллергенов. Препарат так-же ингибирует высвобождение медиаторов воспале-ния из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фе-нотерола усиливают мукоцилиарный транспорт.Фенотерол также проявляет свойства стимуляторадыхания. Влияние фенотерола на сердечную дея-тельность, проявляющееся увеличением частоты исилы сердечных сокращений, обусловлено стимуля-цией β-адренорецепторов сердца и в терапевтиче-ских дозах выражено незначительно. Ипратропиябромид эффективно устраняет бронхоспазм, свя-занный с влиянием блуждающего нерва, уменьшаетсекрецию бронхиальных желез. При ингаляцион-

ном введении препарат вызывает бронходилата-цию, обусловленную, главным образом, локальным,а не системным антихолинергическим действием.Ипратропия бромид не оказывает отрицательноговлияния на секрецию слизи в дыхательных путях,мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Идея создания комбинированного бронхолитика,два компонента которого оказывали бы действие наразличные механизмы бронхоспазма, оказаласьудачной и обеспечила успешное использование пре-парата на протяжении многих лет.

Свойства Беродуала были всесторонне изучены вмногочисленных исследованиях, большинство изкоторых были проведены в первые годы его приме-нения.

Было показано, что комбинация фенотерола гид-робромида/ипратропия бромида у больных брон-хиальной астмой в первый же день приводила к вы-раженному бронхорасширяющему эффекту, кото-рый сохранялся на протяжении 3 мес, и не вызывалатахифилаксии [1].

Сравнение результатов как разового применения,так и длительного лечения сальбутамолом и комбина-цией фенотерола гидробромида/ипратропия броми-да пациентов с бронхообструктивными заболевания-ми выявило преимущество комбинированного препа-рата, который демонстрировал лучшую эффектив-ность (уменьшение кашля, одышки в дневное и ноч-ное время, предотвращение эпизодов бронхоспазма,уменьшение потребности в дополнительных ингаля-циях бронхолитика) и комплаенс пациентов [2–4].

Способность Беродуала уменьшать выраженностьиндуцированного кашля как у здоровых доброволь-цев, так и у астматиков, оказалась более выражен-ной по сравнению с ипратропием и окситропием [5].

Сравнение эффективности комбинированных пре-паратов фенотерола гидробромида/ипратропиябромида, содержащих различные дозы компонентов(Беродуала – 50 мкг фенотерола, 20 мкг ипратропияи Дуовента – 100 мкг и 40 мкг соответственно) у боль-ных со стабильной бронхиальной астмой было про-ведено с целью определения оптимального режимадозирования. Результаты применения обоих препа-ратов по 2 дозы 4 раза в день в течение 3-х месяцевпоказали идентичность влияния обоих препаратов напоказатели пикфлоуметрии и спирографии [6].

Трехмесячное применение фенотерола гидробро-мида/ипратропия бромида (Дуовент) у пациентов сХОБЛ старше 60 лет показало отчетливое уменьше-ние симптомов, улучшение показателей бронхиаль-ной проходимости, отсутствие тахифилаксии и вы-раженных нежелательных эффектов, в том числе состороны сердечно-сосудистой системы [7].

В нашей стране опыт применения Беродуала име-ет более чем четвертьвековую историю. Препаратзарекомендовал себя как безопасное и высоко-эффективное бронхорасширяющее средство [8–9].

Основными показаниями для назначения Беро-дуала (как следует из инструкции по применениюпрепарата) являются: «профилактика и симптома-тическое лечение обструктивных заболеваний дыха-тельных путей с обратимым бронхоспазмом: хрони-ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ),бронхиальной астмы (БА), хронического бронхита».

Нарушение проходимости дыхательных путей, об-условленное воспалением, наблюдается не толькопри таких широко распространенных и детальноизученных с точки зрения механизмов развитиябронхиальной обструкции болезнях, как ХОБЛ иБА, но и при ряде других заболеваний. Бронхо-обструктивный синдром, обусловленный параспе-

40

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ТЕРА

ПИ

Я БР

ОН

ХОО

БСТР

УКТИ

ВН

ЫХ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЙ цифическим воспалением, возникает при остром

бронхите, пневмонии, активном туберкулезе легкихи его остаточных изменениях, экзогенном аллерги-ческом альвеолите, легочных эозинофолиях, сар-коидозе органов дыхания. Проблеме изучения нару-шений проходимости бронхов при вышеперечис-ленных заболеваниях уделяют незаслуженно маловнимания, а в медицинской практике вопрос о не-обходимости бронхорасширяющей терапии возни-кает только в случаях резко выраженных наруше-ний, приводящих к дыхательной недостаточности.

Многолетний практический опыт применения Бе-родуала свидетельствует о том, что помимо упомя-нутых в инструкции заболеваний, препарат высоко-эффективен и при ряде других состояний, сопро-вождающихся бронхиальной обструкцией. Бероду-ал также мог бы найти применение для лечениябронхообструктивного синдрома, выявляемого примногих заболеваниях органов дыхания, не включен-ных в список показаний для назначения препарата.

В целой серии работ было показано, что при ост-ром бронхите довольно часто наблюдаются бронхо-обструктивные нарушения, и для их быстрогоустранения целесообразно назначение короткодей-ствующих β-агонистов или комбинации фенотеро-ла/ипратропия [10–13].

Обструкция мелких бронхов – одна из серьезныхпричин затяжного течения пневмонии. В случаяхнарушения бронхиальной проходимости затяжноетечение пневмонии встречается в 2,6 раза чаще, чему больных с нормальной проходимостью дыхатель-ных путей [14, 15].

Бронхообструктивный синдром встречается неменее чем у 1/3 больных туберкулезом, не имею-щих сопутствующих бронхообструктивных заболе-ваний [16]. Было показано, что использование в ком-плексном лечении больных туберкулезом легких сбронхообструктивным синдромом ингаляций Беро-дуала уменьшает выраженность респираторныхсимптомов, ведет к существенному увеличениюОФВ1, позволяет ускорить абациллирование мокро-ты на 14,8–16,8%, повышает показатель качестважизни пациентов на 19,6–29,6% [17, 18].

Наиболее частыми и выраженными расстройства-ми механики дыхания у больных саркоидозом орга-нов дыхания является нарушение проходимостибронхов и распределения воздуха в легких, которыеиграют важную роль в снижении вентиляционнойспособности легких и повышении энергозатрат навентиляцию. Уменьшение показателя ОФВ1 было

выявлено у 20,4% больных активным саркоидозоморганов дыхания [19].

Признаки нарушения проходимости дыхательныхпутей, выражавшиеся в снижении отношенияОФВ1/ЖЕЛ при различных клинических вариантахэкзогенного аллергического альвеолита птицеводовбыли выявлены у 13–36% пациентов, причем сниже-ние это было существенным – в пределах 55,2±10,8%– 56±14,2% [20].

Таким образом, накопленный к настоящему мо-менту опыт использования Беродуала и сведения оналичии нарушений проходимости дыхательныхпутей при ряде заболеваний органов дыхания поз-воляют расширить список показаний для назначе-ния препарата и включить в него острый бронхит,пневмонию, туберкулез легких и экзогенные аллер-гические альвеолиты, сопровождающиеся бронхо-обструктивным синдромом.

Создатели Беродуала регулярно модифицируютформы его выпуска с учетом требований времени. Всоответствии с современными нормами экологиче-ской безопасности в конце XX века был разработанновый ДАИ – Беродуал Н, содержащий в качествепропеллента безопасный для озонового слоя тет-рафторэтан. Многочисленные сравнительные иссле-дования фреонового и бесфреонового ДАИ Беро-дуала не выявили существенных различий их эф-фективности и безопасности для пациентов [21–23].К тому же ДАИ нового поколения не оказываютохлаждающего действия на слизистую дыхательныхпутей, которое было свойственно фреон-содержа-щим ингаляторам.

Безусловным достоинством Беродуала являетсявозможность применения его в виде раствора дляингаляций с помощью небулайзера. Небулайзерныеингаляции раствора Беродуала широко используютв интенсивной терапии пациентов с обострениямибронхиальной астмы и ХОБЛ любой тяжести, а так-же назначают для планового лечения в случаях, ког-да пациенты не могут полноценно использовать до-зированный ингалятор (маленькие дети, пациентыпреклонного возраста и пр.) [24, 25]. Показания дляприменения раствора Беродуала через небулайзервозникают в случаях необходимости применениявысоких доз бронхолитиков, затруднения координа-ции вдоха и впрыскивания лекарства из ДАИ, приОФВ1<1 л или при субъективном предпочтении не-булайзера. Использование небулайзерных ингаля-ций по сравнению с ДАИ на 40% повышает проник-новение препарата в дыхательные пути, высоко-

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮПрофилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеванийдыхательных путей с обратимым бронхоспазмом: хроническая обструк-тивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронический бронхит,осложненный или не осложненный эмфиземой.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫДозу следует подбирать индивидуально. При отсутствии иных рекомен-даций врача рекомендуется применение следующих доз.Лечение приступов. Взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаля-ционные дозы. Если в течение 5 минут не наступает облегчения дыхания,можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. При неэффективности 4ингаляций следует без промедления обратиться за врачебной помощью.Прерывистая и длительная терапия: по 1–2 ингаляции на один прием,до 8 ингаляций в день (в среднем по 1–2 ингаляции 3 раза в день).

Для получения максимального эффекта необходимо правильно исполь-зовать дозированный аэрозоль.Перед использованием дозированного аэрозоля в первый раз встряхни-те баллон и дважды нажмите на клапан аэрозоля.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯГипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тахиаритмия; повы-шенная чувствительность к фенотеролу гидробромиду, атропиноподоб-ным веществам или любым другим компонентам препарата, первый три-местр беременности, детский возраст до 6 лет.

Разделы: Фармакологическое действие, Побочное действие, Взаимодей-ствие, Передозировка, Особые указания – см. в инструкции по примене-нию препарата.

БЕРОДУАЛ Н (Берингер Ингельхайм, Германия)Ипратропия бромид, Фенотерол

20 мкг + 50 мкг/дозу, 200 доз, аэрозоль для ингаляций

Информация о препарате

41

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ПУЛ

ЬМО

НО

ЛО

ГИЯэффективно и позволяет существенно уменьшить

финансовые затраты на лечение, особенно у паци-ентов с тяжелой ХОБЛ [26].

Беродуал удобен для применения как в клиниче-ской, так и в амбулаторной практике. Высокий уро-вень безопасности Беродуала делает возможным егоширокое использование и у детей младшего возрас-та, и у пожилых пациентов [27].

Беродуал можно применять при сопутствующихзаболеваниях сердечно-сосудистой системы. Послеингаляции препарата даже в высоких дозах, какправило, не отмечается кардиотоксических реак-ций. Результаты проведения небулайзерной тера-пии Беродуалом у пациентов с обострениями брон-хиальной астмы и сопутствующими заболеваниямисердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертониче-ская болезнь) показали, что препарат не оказывалзаметного кардиотоксического действия [28].

Имеется опыт успешного применения небулай-зерных ингаляций Беродуала у больных ХОБЛ, на-ходившихся на ИВЛ [29].

Безопасность применения Беродуала доказана ре-зультатами многих исследований, тем не менее, не-обходимо помнить об особенностях лекарственныхвзаимодействий, наличии ряда противопоказаний кприменению препарата и возможности возникнове-ния нежелательных эффектов.

Компоненты Беродуала хорошо совместимы меж-ду собой в ДАИ и растворе для небулайзера. Одно-временное применение других β-адреномиметиков,антихолинергических средств системного действия,ксантиновых производных (например, теофиллина)может усиливать не только бронхорасширяющеедействие, но и побочные эффекты Беродуала. Воз-можно значительное ослабление бронхорасширяю-щего действия Беродуала при одновременном при-менении β-адреноблокаторов. Гипокалиемия, свя-занная с применением β-адреномиметиков, можетбыть усилена одновременным применением ксанти-новых производных, стероидов и диуретиков. Это-му факту следует уделять особое внимание прилечении пациентов с тяжелыми формами обструк-тивных заболеваний дыхательных путей. Гипокалие-мия может приводить к повышению риска возник-новения аритмий у пациентов, получающих дигок-син. Кроме того, гипоксия может усиливать негатив-ное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. Вподобных случаях рекомендуется проводить мони-торирование уровня калия в сыворотке крови. Сле-дует с осторожностью назначать β-адренергическиесредства пациентам, получающим ингибиторыМАО и трициклические антидепрессанты, так какэти препараты могут усиливать действие β-адренер-гических средств. Ингаляции галогенизированныхуглеводородных анестетиков, например, галотана,трихлорэтилена или энфлурана, усиливают влия-ние β-адренергических средств на сердечно-сосуди-стую систему. Совместное применение Беродуала сглюкокортикостероидами увеличивает эффектив-ность терапии.

Беродуал нежелательно назначать пациентам с ги-пертрофической обструктивной кардиомиопатией,тахиаритмией, повышенной чувствительностью кфенотерола гидробромиду, атропиноподобным пре-паратам или другим компонентам препарата. Состорожностью следует назначать препарат при за-крытоугольной глаукоме, коронарной недостаточно-сти, артериальной гипертензии, сахарном диабете,недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяже-лых органических заболеваниях сердца и сосудов,гипертиреозе, феохромоцитоме, гиперплазии пред-

стательной железы, обструкции шейки мочевого пу-зыря, муковисцидозе, в 1-м триместре беременно-сти, в период грудного вскармливания. Следует учи-тывать возможность ингибирующего влияния Беро-дуала на сократительную активность матки.

Наиболее частыми нежелательными эффектамиявляются тремор рук, нервозность, сухость во рту иизменение вкуса; реже отмечаются головная боль,головокружение, тахикардия, особенно у пациентовс отягощающими факторами.

Симптомы передозировки Беродуала обычнобывают связаны с избыточной стимуляцией β-ад-ренорецепторов под действием фенотерола. Наи-более вероятно появление учащенного сердцебие-ния, мелкого тремора скелетной мускулатуры, ар-териальной гипо- или гипертензии, увеличенияразницы между систолическим и диастолическимАД, экстрасистолии, стенокардии, аритмии и чув-ства приливов крови к лицу, усиления бронхо-обструкции. Применение фенотерола в высокихдозах может приводить к стимуляции β1-адреноре-цепторов, воздействовать на обмен веществ: вызы-вать липолиз, гликогенолиз, гипергликемию и ги-покалиемию (за счет повышенного поглощения ка-лия скелетной мускулатурой), угнетать сократи-тельную активность матки. Возможные симптомыпередозировки, обусловленные ипратропия бро-мидом (такие как сухость во рту, нарушение акко-модации глаз), выражены слабо и транзиторны,что объясняется широким терапевтическим диапа-зоном доз этого препарата и его местным примене-нием.

Лекарственные формы Беродуала постоянно со-вершенствуются с учетом изменяющихся требова-ний медицинской практики. Наряду с переходом набесфреоновые формы ДАИ развивается направле-ние по созданию оригинальных беспропеллентныхдозирующих систем, например, Респимат. Изучениеэффективности ингаляционной терапии Беродуа-лом у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ с ис-пользованием Респимата в сравнении с фреоновымДАИ показало, что профиль безопасности при ис-пользовании обоих ингаляционных устройств былодинаков, а эффект от введения 50 мкг фенотеро-ла/20 мкг ипратропия через Респимат был эквива-лентен таковому от вдвое большей дозы, введеннойс помощью ДАИ, т. е. была доказана высокая эконо-мическая эффективность применения нового инга-ляционного устройства [30–31].

Многолетний опыт использования Беродуала убольных с бронхообструктивными заболеваниямидает основание утверждать, что, несмотря на по-явление новых комбинаций бронхолитиков дли-тельного действия, этот оригинальный комбиниро-ванный препарат не утратил своего значения и ещенадолго останется в клинической и амбулаторнойпрактике.

Литература

1. Carlone S., Angelici E., Palange P. et al. Tolerance to inhaled Du-

ovent. A long-term study. Respiration. 1986; 50: Suppl 2: 218–221.

2. Flint K.C., Hockley B., Johnson N.M. A comparison between a

combination of ipratropium bromide plus fenoterol in a single metered

dose inhaler (Duovent) and salbutamol in asthma. Postgrad. Med. J.

1983; 59: 724–725.

3. Imhof E., Elsasser S., Karrer W. et al. Comparison of bronchodilator

effects of fenoterol/ipratropium bromide and salbutamol in patients with

chronic obstructive lung disease. Respiration. 1993; 60: 84–88.

4. Philip-Joet F., Reynaud-Gaubert M., Jirou-Najou J.L., Arnaud A.

Comparison of Berodual and salbutamol in asthma: a multicenter eva-

luation. Respiration. 1990; 57: 379–383.

42

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ТЕРА

ПИ

Я БР

ОН

ХОО

БСТР

УКТИ

ВН

ЫХ

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЙ

5. Lowry R., Wood A., Johnson T., Higenbottam T. Antitussive proper-

ties of inhaled bronchodilators on induced cough. Chest. 1988; 93:

1186–1189.

6. Frњlund L., Madsen F., Svendsen U.G., Weeke B. Comparison of

two aerosols containing both fenoterol and ipratropium in a high (Du-

ovent) and low (Berodual) concentration, respectively. Respiration.

1986 ; 50 : Suppl 2 : 270–273.

7. Cecere L., Funaro G., De Cataldis G. et al. Long-term treatment

with 'Duovent' in elderly patients affected by chronic obstructive lung di-

sease. Respiration. 1986; 50: Suppl. 2: 245–248.

8. Чучалин А.Г., Колганова Н.А., Пашкова Т.Л. и др. Беродуал в

лечении бронхиальной астмы. Сов. Meд. 1985; 11: 81.

9. Шмелев Е.И., Хмелькова Н.Г., Ноников Д.В. и др. Опыт дли-

тельного применения беродуала в лечении больных хроническим

обструктивным бронхитом. Teр. архив. 1999; 3: 22–24.

10. Aagaard E., Gonzales R. Management of acute bronchitis in he-

althy adults. Infect. Dis. Clin. N. Am. 2004; 18: 919–937.

11. Buhagiar B. Acute Bronchitis. Malta Med. J. 2009; 21: 45–48.

12. Smucny J.J., Flynn C.A., Becker L.A. et al. Are b2-agonists Effec-

tive Treatment for Acute Bronchitis or Acute Cough in Patients Without

Underlying Pulmonary Disease? A Systematic Review. J. Fam. Pract.

2001; 50: 945–951.

13. Wenzel R.P., Fowler III A.A.. Acute Bronchitis. N. Engl. J. Med.

2006; 355: 2125–2130.

14. Логунов О.В., Яковлев В.Н., Корытников К.И. Нарушение

бронхиальной проходимости у больных острой пневмонией. Тер.

архив. 1979; 51: 27–28.

15. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Медленно разрешающаяся/

неразрешающаяся внебольничная пневмония. РМЖ. 2009; 17: 5:

361–367.

16. Степанян И.Э., Щербакова Г.В., Кубракова Е.П. К вопросу о

лечении бронхиальной обструкции у больных туберкулезом орга-

нов дыхания. Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004; 11:

12–18.

17. Визель А.А., Яушев М.Ф., Мустафин Р.Р., Гончарова Л.В.

Бронхолитическая активность дозируемых аэрозолей при актив-

ном туберкулезе органов дыхания. Пробл. туберк. 1995; 2: 7–9.

18. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Современные принципы лечения

бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких. Пробл.

туберк. 2001; 7: 36–40.

19. Евфимьевский В.П., Романов В.В. Нарушения механики вен-

тиляции у больных саркоидозом органов дыхания. Пробл. туб.

1989; 9: 34–37.

20. Нефедов В.Б. Функциональные исследования легких. Экзо-

генные аллергические альвеолиты / Под ред А.Г.Хоменко, Ст. Мюл-

лера, В.Шиллинга. М.: Медицина, 1987; 91–194.

21. Шмелев Е.И. Бесфреоновые жидкостные ингаляторы в лече-

нии обструктивных заболеваний легких. РМЖ. 2002; 23.

22. Maesen F.P., Greefhorst L.P., Smeets J.J. et al. Therapeutic equi-

valence of a novel HFA134a-containing metered-dose inhaler and the

conventional CFC inhaler (Berodual) for the delivery of a fixed combina-

tion of fenoterol/ipratropium bromide. A randomized double-blind pla-

cebo-controlled crossover study in patients with asthma. Respiration.

1997; 64: 273–280.

23. Huchon G., Hofbauer P., Cannizzaro G. et al. Comparison of the

safety of drug delivery via HFA- and CFC-metered dose inhalers in CAO.

Eur. Respir. J. 2000; 15: 663–669.

24. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакодинамика ингаляционных

бронхолитических средств, применяемых в одной дозе через небу-

лайзер у больных с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы.

Тер. архив. 2002; 3: 17–21.

25. Шмелев Е.И., Хмелькова Н.Г., Абубикиров А.Ф. Применение

небулайзерной терапии беродуалом у пациентов с обострением

хронического обструктивного бронхита. Тер. архив. 2000; 3: 26–28.

26. Лещенко И.В., Улыбин И.Б., Бушуев А.В. Клиническая и эко-

номическая эффективность небулайзерной терапии в неотложной

помощи при приступах бронхиальной астмы. Тер. архив. 2000; 8:

13–16.

27. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина,

2003.

28. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Передельская О.А., Аксель-

род А.С. Эффект высоких доз бронхолитиков на состояние сердеч-

но-сосудистой системы во время лечения тяжелых обострений

бронхиальной астмы. Кардиология. 2004; 2: 65–69.

29. Guerin C., Chevre A., Dessirier P. et al. Inhaled fenoterol-ipratro-

pium bromide in mechanically ventilated patients with chronic obstructi-

ve pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159:

1036–1042.

30. KКssner F., Hodder R., Bateman E.D. A review of ipratropium bro-

mide/fenoterol hydrobromide (Berodual) delivered via Respimat Soft

Mist Inhaler in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary

disease. Drugs. 2004; 64: 1671–1682.

31. Vincken W., Bantje T., Middle M.V. et al. Long-Term Efficacy and

Safety of Ipratropium Bromide plus Fenoterol via Respimat Soft Misttra-

de mark Inhaler versus a Pressurised Metered-Dose Inhaler in Asthma.

Clin. Drug Investig. 2004; 24: 17–28.

План научно-практических мероприятий и специализированных выставокГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России на 2011 год

27–28 января

XXVIII Научно-практическая конференция с международным участием Рахмановские чтения «Генодерматозы: современное состояние, проблемы»

Специализированная выставка «Дерматовенерология: диагностика и лекарственная терапия»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

10–11 марта

Общественный международный форум, приуроченный к Всемирному дню почки «Здоровье нации – наше общее дело»

Специализированная выставка «Нефрология сегодня»

Место проведения: г. Коломна, Московская область, Конькобежный центр «Коломна»

30 марта

Ежегодная научно-практическая конференция «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины»

Специализированная выставка «Лекарственные средства для лечения болезней уха, горла и носа»

Место проведения: Медицинский центр Управления делами Президента (г. Москва, Романов переулок, д. 2)

25–27 мая

III Научно-образовательный форум с международным участием «Медицинская диагностика – 2011»совместно с V Всероссийским национальным конгрессом лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2011»

Специализированная выставка «Меддиагностика – 2011»

Место проведения: г. Москва, МВС «Крокус-Экспо»

4 октября

Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Фундаментальные и клинические аспекты клеточных, тканевых и нанотехнологий в уронефрологии»

Место проведения: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы № 1, конференц-зал, II этаж

6–7 октября

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей»

Специализированная выставка «Туберкулез – профилактика, диагностика и лечение туберкулеза у детей»

Место проведения: г. Москва, ул. Достоевского, д. 4, НИИ фтизиопульмонологии

13–14 октября

Всероссийская Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»

Специализированная выставка «Современные технологии и средства диагностики, надзора и профилактики инфекционных болезней»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

13–14 октября

VII Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс»

Место проведения: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы № 1, конференц-зал, II этаж

28 октября

Научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты взаимодействия акушеров-гинекологов, урологов и венерологов»

Специализированная выставка «Женское и мужское здоровье»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

3–4 ноября

IV Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

9 ноября

Научно-практическая конференция «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога и косметолога»

Специализированная выставка «Новые лекарственные препараты в дерматовенерологии и косметологии»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

18–19 ноября

Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному»

Специализированная выставка «Новые лекарственные препараты в педиатрии, питание и средства ухода за малышом»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

08 декабря

Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Василенковские чтения»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

Декабрь 2 дня

II Всероссийская конференция «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения»

Специализированная выставка «Лечение когнитивных и других нервно-психических нарушений»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

Университетский технопарк ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Тел: (499) 248-50-16; (495) 609-14-00 доб.30-56, 30-58; факс: (495) 609-14-00 доб. 30-59; e-mail: technopark@mma.ru

44

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КОРР

ЕКЦ

ИЯ

ИМ

МУН

ОЛ

ОГИ

ЧЕС

КИХ

ДИ

СФУН

КЦИ

Й Особенности секрециицитокинов у больных

с ограниченными гнойно-

воспалительнымижидкостными

скоплениями брюшнойполости

А.В. Наумов1,2, А.М. Мануйлов2

1Краснодарская клиническая больницаскорой медицинской помощи

2Кубанский государственный медицинскийуниверситет, Краснодар

Цитокины, представляя из себя продукты активи-рованных клеток, главным образом иммунной си-стемы, являются ее регуляторными и эффекторны-ми молекулами, модулирующими процессы по-вреждения, воспаления, элиминации эктопическихи метаплазированных клеток, супрессии и даже ре-генерации (ростовые и колониестимулирующиефакторы). Исследование секреции цитокинов мо-жет стать информативным тестом, отражающимкак активность местного воспалительного процесса,так реакции отдельных звеньев иммунной системыв условиях иммуноориентированной терапии [1, 2].

При различной соматической патологии, инфек-ционных заболеваниях и развитии неблагопри-ятных последствий воздействия на организм факто-ров внешней среды работа цитокиновой сети нару-шается. Возникает функциональный дисбаланс си-стемы цитокиновой регуляции, а затем структурно-морфологический дисбаланс всей системыиммунореактивности. Это проявляется в уменьше-нии количества иммунокомпетентных клеток, воз-никновении их функциональной несостоятельности(анергии), повышении или снижении продукцииэффекторных и регуляторных молекул, в аномаль-ной экспрессии молекул клеточной адгезии. В ре-зультате формируются иммунные дисфункции,клинически проявляющиеся различными синдро-мами. В частности, при неблагоприятном развитииинфекционного процесса и гнойно-септической па-тологии нередко наблюдается дисбаланс междуфункциональными группами цитокинов, и одно-временно развивается иммунодепрессия, котораяможет быть связана в том числе с нарушением взаи-модействия между моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами [3–5]. Необходим поиск современныхметодов коррекции иммунологических дисфунк-ций, этиологическим предиктором которых явилисьинфекционные и воспалительных дисфункции.

Препаратом с возможными как системными, так иместными (интраперитонеальным) иммунокорреги-

рующими эффектами является Ронколейкин®. Рон-колейкин® – это современный отечественный био-технологический продукт, генноинженерный ана-лог эндогенного цитокина – интерлейкнна-2 (IL-2)человека. Рекомбинантную форму IL-2 (гIL-2) полу-чают методами генной инженерии и биотехнологиииз клеток продуцента – рекомбинантного штамманепатогенных пекарских дрожжей вида Saccha-romyces cerevisiae, в генетический аппарат которыхвстроен ген человеческого интерлейкина [6, 7].

Активной субстанцией Ронколейкина® являетсяодноцепочечный полипептид из 133 аминокислот смолекулярной массой 15,3±0,2 кДа. В отличие отбактериального rIL-2 Ронколейкин® полностьюструктурно аналогичен пептидному компонентуrIL-2 человека и от эндогенного цитокина отличает-ся только отсутствием полисахаридного фрагмента.В молекуле эндогенного IL-2 существует один уча-сток гликозилирования, однако его наличие невлияет на функцию, но увеличивает длительностьциркулирования цитокина в крови [8].

Основная цель использования Ронколейкина® вкачестве медицинского препарата – это восполнениедефицита и воспроизведение биологической актив-ности в организме эндогенного IL-2, одного из важ-ных комнонентов системы полипептидных медиато-ров – цитокинов [9].

Вышесказанное обусловило цель проведенного ис-следования, которая состояла в изучении влияниярекомбинантной формы IL-2 (Ронколейкин®) на ци-токиновый спектр иммунной системы у больных сограниченными гнойно-воспалительными жидкост-ными скоплениями (ОГВЖС) брюшной полости приего местном (внутриперитониальном) и системном(подкожном) введении.

Материалы и методыВ исследование включены 202 пациента с ОГВЖС

брюшной полости за период с 2002 по 2009 гг. Все па-циенты были разделены на три репрезентативныегруппы исследования: две основные (I и II) и группусравнения (III). Группу I составили 60 пациентов;группа II сформирована из 113 больных и 29 обсле-дуемых входили в группу сравнения.

Больным первой группы наряду с традиционны-ми методами лечения: дезинтоксикации, антибакте-риальной и противовоспалительной терапией про-водилась малоинвазивная хирургия – пункция идренирование гнойного очага под УЗ-контролем споследующим интраперитонеальным введением250000 ЕД Ронколейкина® в 0,9% растворе хлориданатрия в объеме 50 мл, также одновременно препа-рат в той же дозе вводился системно в виде подкож-ных инъекций в две точки в объеме 1 мл. Процедуруповторяли дважды с интервалом 48 ч. В группе IIлечение ограничивалось только проведением пунк-ции и дренирования гнойного очага под УЗ-контро-лем в сочетании с традиционной, представленнойвыше терапией.

Группа сравнения сформирована из условно здо-ровых пациентов, обратившихся в хирургическоеотделение с болевым синдромом и у которых послепроведенного комплексного клинико-диагностиче-ского обследования данных за острую хирургиче-скую, гнойную патологию органов брюшной поло-сти выявлено не было.

Исследовался цитокиновый спектр плазмы пери-ферической крови пациента, в частности секрецияпровоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8 иTNF-α. Концентрацию цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8,TNF-α в сыворотке крови определяли твердофаз-

45

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ХИРУ

РГИ

Яным иммуноферментным методом с использовани-ем наборов и по прилагаемым методикам (Cal-tagLaboratories, USA). Регистрацию производили накомплексе приборов фирмы Anthos.

Пункция отграниченных гнойных очагов в брюш-ной полости выполнялась с использованием ультра-звуковых приборов Aloka SSD-500 (Япония) с кон-вексным (с пункционным адаптером) датчик 3,5мГц. В работе использовались комплекты специ-ального одноразового оборудования (иглы, провод-ники, расширители, дренажи Malecot и Pigtail) фир-мы Cook (Дания).

Анализ результатов исследования проводился доначала лечения больного, на 8-е и 13-е сутки прово-димой терапии.

Статистическая обработка проводилась с исполь-зованием программного обеспечения Statistica 6,0 иBiostat 2008.

Результаты исследованияРезультаты лечения больных обеих групп c

ОГЖВС изучены по нозологическим принципам,что отражено на рисунке.

Как следует из таблицы в группе здоровых добро-вольцев (группа сравнения) сывороточная концент-рация провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α была минимальной и находилась в боль-шинстве случаев почти на пределе чувствительно-сти метода.

При поступлении на лечение у больных c ОГВЖСконцентрация IL-1β была увеличена в среднем в 5раз (р<0,001 ), IL-6 – в 5,25 раза (р<0,001), TNF-α – в2,72 раза (р<0,01) и IL-8 – в 6,6 раза (р<0,001), что под-тверждалось сравнительным анализом показателей.При этом наметившиеся существенные особенностив секреции провоспалительных лимфокинов в груп-пах обследуемых больных объяснялись достоверны-ми различиями концентраций цитокинов в плазмекрови. В частности, секреция IL-1β в группе сравне-ния до начала лечения достоверно была ниже (t=4,5и t=4,1, р<0,001), чем в основных группах I и II. Дан-ный факт свидетельствовал о наличии выраженноговоспалительного процесса, вернее всего бактериаль-ной этиологии, но без фатальной антигенемии с раз-витием иммунопатологических состояний. Анало-гично наметились на высокодостоверном уровнеразличия в представленных группах и в показателяхконцентрации лимфокина IL-6 (t=4,2 и t=4,8, т. е.р<0,001), а также TNF (t=3,0 и t =2,8, т. е. р<0,01). Приэтом стоит отметить, что статистическое сравнениеуровня секреции IL-8 между основной группой I игруппой сравнения III до начала проведения этио-

тропного лечения также обнаружило достоверныеразличия в секреции цитокина (t=2,3, т. е. р<0,05 ),однако различия между группами II и группойсравнения находились за границами доверительнойвероятности «р» и расценивались нами как тенден-ция (t=1,7, т. е. р<0,1).

После окончания курса иммунотропной терапии,то есть на фоне продолжающихся эффектов Ронко-лейкина®, концентрация IL-1b в I основной группеповысилась по сравнению с исходной в 1,76 раза (р <0,05 ), IL-6 – в 1,78 раза (р<0,05 ), в то время как кон-центрации IL-8 и TNFα снизились соответственно в2,08 и 1,53 раз (р<0,01; р<0,05), о чем свидетельство-вали результаты статистического сравнения. Уро-вень не связанного с мембраной IL-1 оказался досто-верно выше на 8-е сутки лечения (при внутригруп-повом анализе секреции интерлейкина (t=2,2, т. е.р<0,05 ), также как и концентрация IL-6 (t=2,0, т. е.р<0,05). При этом следует отметить, что в основнойгруппе II на этом сроке исследования в той или инойстепени имело место снижение сывороточной кон-центрации всех цитокинов, но без достижения имизначений группы сравнения, о чем свидетельствова-ли результаты статистического сравнения, в частно-сти: tIL-1β II до лечения-II 8 с лечения=0,7, т. е. р<0,05; tIL-6I Iдо лечения-

II 8 с лечения=1,3, т. е. р<0,05; tIL-8II до лечения–II 8 сут лечения = 0,4,т.е. р<0,05. Проявившиеся достоверные различия вснижении концентрации TNF группы II (при внут-ригрупповом сравнении t=2,0, т. е. р<0,05), с нашейточки зрения рассматривается скорее как эпизодич-

Распределение больных с внеорганными гнойно-воспалительными образованиями в зависимости от методовлечения (в %).

Группа I – терапия Ронколейкином® (n=60)Группа II – терапия без Ронколейкина® (n=113)

Подпеченочные Поддиафрагмальные Множественные Аппендикулярные Межкишечные абсцессы абсцессы абсцессы абсцессы абсцессы

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных c ОГВЖС в процессе мониторинга (М±m)

ГруппыПоказатели

IL-1β, пг/мл IL-6, пг/мл IL-8, пг/мл TNF-α, пг/мл

Группа сравнения III 3,4±0,8*º 6,4±1,1**ºº 11,3±2,7*** 16,7±2,9****•ººº

До начала леченияI 16,9±2,9*• 33,6±6,4**•• 79,3±27,4*** 45,7±9,3****

II 17,3±3,3º 31,1±5,1ºº 75,2±38,9 46,4±10,1ººº•

8-е сутки леченияI 29,7±4,9•^ 59,9±11,2••^^ 38,1±6,2^^^ 29,9±4,8

II 13,8±3,4^ 22,3±4,7^^ 59,6±8,7^^^ 24,7±4,1•

13-е сутки леченияI 3,9±0,9 8,1±1,3 13,9±2,8 13,3±3,5

II 9,4±1,9 10,7±2,9 21,3±3,3 17,2±3,4

*Примечание. Достоверность различий t-критерий Стьюдента. *В сравнениях: IL-1β группа III–I (до лечения) t=4,5, (p<0,001); **IL-6 группа III–I (долечения) t=4,2, (p<000,1); ***IL-8 группа III–I (до лечения) t=2,3, (p<0,05); ****TNF группа III–I (до лечения) t=3,0, (p<0,01); ºIL-1β группа III-II (долечения) t=4,1, (p<000,1); ººIL-6 группа III–II (до лечения) t=4,8, (p<000,1); ºººTNF группа III–II (до лечения) t=2,8, (p<0,01); • IL-1β группа I (долечения) – I (8 сут лечения) t=2,2, (p<0,05); •• IL-6 группа I (до лечения) – I (8 сут лечения) t=2,0, (p<0,05); •TNF группа II (до лечения) – II (8 сутлечения) t=2,8, (p<0,01); ^ IL-1β группа I–II t=4,3, (p<0,001); ^^ IL-6 группа I–II t=3,2, (p<0,001); ^^^ IL-8 группа I–II t=2,8, (p<0,01).

46

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

КОРР

ЕКЦ

ИЯ

ИМ

МУН

ОЛ

ОГИ

ЧЕС

КИХ

ДИ

СФУН

КЦИ

Й ность, а не системность за счет высокой дисперсион-ности, обусловленной присутствием в группе не-скольких больных с низкими показателями TNF,приближающихся к референтным значениям.

На уровне тенденций оказались различия в секре-ции IL-8 и TNF в основной группе I при сравнениипоказателей до и на 8-е сутки лечения внутри груп-пы (t = 1,5).

Концентрации IL-1β и IL-6 в основной группе I бо-лее чем в 2 раза (р<0,01 ) превышали аналогичныепараметры основной группы II (t=4,3 и t=3,2, т. ер<0,001), а концентрация IL-8 у пациентов первойгруппы была достоверно более низкой, чем в группеII (t=2,0, т. е. р<0,05), с отсутствием различий в кон-центрации TNF между группами (t = 0,8, т. е. р>0,05).Ввиду того, что лечение, проводимое пациентам I иII групп за исключением иммунотропной терапии,было идентичным, данные эффекты можно отнеститолько за счет прямых и опосредованных эффектовРонколейкина®.

К 13-м суткам мониторинга концентрация иссле-дованных цитокинов в сыворотке крови пациентовосновной группы, в комплексную терапию которыхвключалось системное и местное применение Рон-колейкина®, значительно снизилась и практическине отличалась от соответствующих значений здоро-вых людей. Что касается пациентов II группы, то, не-смотря на значительное снижение, сывороточнаяконцентрация IL-1β и IL-8 по-прежнему достовернопревышала как значения контроля, так и парамет-ры основной группы.

Обсуждение результатовПо мнению В.К. Козлова [8, 10], А.Ю. Анисимова

[11], широкий спектр биологических эффектов IL-2позволяет понять, почему рекомбинантные препа-раты этого цитокина рассматриваются специалиста-ми как потенциальные средства терапии вторичнойиммунной недостаточности. Опыт практическогоиспользования рекомбинантных препаратов IL-2 вразличных клинических ситуациях показал, что онине только восстанавливают количество иммуноком-петентных клеток, но и увеличивают их функцио-нальную активность, в частности цитотоксичностьспецифических и естественных киллеров, а такжеактивированных моноцитов; способность различ-ных клеток к синтезу цитокинов и эспрессии моле-кул клеточной адгезии, способность активирован-ных плазматических клеток секретировать имму-ноглобулины большинства изотипов и, наконец, по-вышается устойчивость клеток к программирован-ной клеточной гибели – апоптозу. Полученныерезультаты проведенного исследования согласуютсяс данными литературы и позволяют говорить о вы-раженных положительных иммунокорригирующихэффектах IL-2, в частности препарата Ронколей-кин®. По рекомендации А.Л.Костюченко [12], В.А.Лазановича и др. [13] Ронколейкин®, как компонентпатогенетической терапии, у пациентов с гнойно-септической патологией должен использоватьсяпосле санации хирургически значимых очагов ин-фекции. Его назначают вместе со средствами деток-сикационной терапии, гиперэнергетическим пита-нием, анаболиками и антиоксидантами, а также все-ми необходимыми препаратами симптоматическойтерапии.

Ронколейкин® хорошо сочетается с антибиотика-ми, детоксицирующими средствами, иммуноглобу-линами и другими применяемыми при лечениигнойно-септической патологии лекарственнымипрепаратами [14].

Таким образом, наличие у рекомбинантного IL-2 –препарата Ронколейкин® – многосторонней биоло-гической активности предоставляет возможностьприменять его не только для коррекции иммуннойнедостаточности, но и для оптимизации функцио-нирования всей системы иммунореактивности приее адаптации к воздействиям специфических и не-специфических стимулов [15]. Использование дан-ного иммунокорректора в комплексных схемахлечения хирургических больных позволяет пред-отвращать развитие тяжелых гнойно-септическихосложнений, существенно влияет на течение развив-шейся гнойно-септической патологии и на ее исход.

Литература

1. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб.: 2008; 552.

2. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические

функции. Цитокины и воспаление. 2004; 3: 2: 16–23.

3. Смирнов М.Н., Гринев М.В., Громов М.И., Тарелкина М.Н., Пи-

воварова Л.П., Широков Д.М, Разумова Н.К. Цитокиновая терапия

хирургического сепсиса Ронколейкином® . Тезисы докладов V Рос-

сийского национального конгресса «Человек и лекарство».М.:

1998; 197.

4. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.:

2000; 432.

5. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.: 1999; 608.

6. Мясников А.Н., Смирнов М.Н., Авот А.Я., Грен Э.Я. и др. Ре-

комбинантная плазмидная ДНК pJDB (MSIL), обеспечивающая син-

тез интерлейкина-2 человека в клетках дрожжей Saccharomyces

cerevisiae, способ ее получения и штамм дрожжей Saccharomyces

cerevisiae – продуцент интерлейкина-2 человека. Патент SU №

1770359 Дата приоритета 24.03.92.

7. Смирнов М.Н., Хромов-Борисов Н.Н. Ронколейкин® – интер-

лейкин-2 человека рекомбинантный дрожжевой: производство и

клинические испытания. Материалы II-й международной конфе-

ренции «СПИД, рак и родственные проблемы». СПб.: 1995; 77.

8. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургиче-

ского сепсиса. Вестник РВМА. 2002; 2 (8): 12–22.

9. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокиновый

баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая

мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепси-

са. Медицинская иммунология. 2001; 3: 3: 415–429.

10. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе

сепсиса: возможности диагностики. Цитокины и воспаление. 2006;

5: 2: 15–29.

11. Анисимов А.Ю. Иммунотерапия Ронколейкином® в комплекс-

ном лечении больных абдоминальным сепсисом. Пособие для вра-

чей. Казань, 2004; 28.

12. Костюченко А.Л. Ронколейкин®: иммунокоррекция в лечении

сепсиса. СПб.: 2000; 11 .

13. Лазанович В.А., Смирнов Г.А., Маркелова Е.В., Силич Е.В.,

Семехин А.И., Корявченкова И.В. Ронколейкин® в лечении септиче-

ских больных. Медицинская иммунология. 2000; 2:2: 224.

14. Рожков А.С., Лебедев В.Ф., Кобиашвили М.Г. Сепсис. Из-

бранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство

для врачей. СПб.: 2005: 855–878.

15.Останин А.А. Иммунопатогенетические аспекты и цитокино-

терапия хирургических инфекций. Афтореф. дисс. на соиск. ученой

степени докт. мед . наук. СПб.: 1999; 44.

48

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

П Боль в спиневоспалительного генеза:

серонегативныеспондилоартропатии –

основные подходы кдиагностике и терапии

Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, Д.В.Абельдяев,Л.А.Котлярова

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова

Национальный Исследовательский РГМУ им. Н.И.Пирогова Росздрава, Москва

Боль в спине (БС) для большинства людей это пер-вый серьезный недуг, который влечет за собой огра-ничение трудоспособности. Обоснованность и ра-циональность диагностической и лечебной тактикив отношении развившегося болевого эпизода, вбольшинстве случаев, является основополагающимфактором исхода заболевания. Клинически БС мо-жет проявляться в соответствии с одним из указан-ных типов болей:• механическая (простая) боль, усиливается во вто-

рой половине дня, после физической нагрузки иуменьшается после отдыха, может быть обуслов-лена функциональными или дегенеративными из-менениями в структурах спины;

• воспалительная боль – максимально выражена впервой половине дня, проявляется утренней ско-ванностью, уменьшается при физической нагруз-ке, существенно облегчается от приема нестероид-ных противовоспалительных средств [1].БС в рамках механического синдрома имеет наи-

большую распространенность и может быть связанакак с формирующейся протрузией или грыжей дис-

ка, так и с поражением мягких тканей (мышечно-связочной дисфункцией) – спазмом и растяжениеммышц и связок.

В происхождении БС особое место занимают серо-негативные спондилоартропатии (ССА) – группавзаимосвязанных и клинически пересекающихсяхронических воспалительных ревматических забо-леваний, которая включает идиопатический анки-лозирующий спондилоартрит (АС), реактивныйартрит (РеА) (в том числе болезнь Рейтера), псориа-тический артрит (ПА) и энтеропатические артриты(ЭА), связанные с воспалительными заболеваниямикишечника. Некоторые менее очерченные клиниче-ские формы отнесены в категорию недифференци-рованных спондилоартропатий (табл. 1).

Наиболее характерной клинической особен-ностью семейства ССА является воспалительнаяболь в спине. Согласно оценочным данным Между-народного Общества по Спондилоартритам (The As-sessment of SpondyloArthritis international Society –ASAS, 2009), определены следующие критерии вос-палительной БС (табл. 2) [3].

В основе болевого синдрома в спине лежит воспа-лительный процесс в илиосакральных сочленениях,в местах прикрепления связочного аппарата к телампозвонков (энтезиты), а также в телах позвонков(спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска(спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах.

Наиболее тяжелое поражение позвоночника на-блюдается при АС. Боль в нижней части спины приАС обычно имеет скрытое начало и невыраженныйхарактер. Постепенно БС «поднимается» вверх по по-звоночному столбу, охватывая шейно-грудной отделпозвоночника, а также реберно-позвоночные суста-вы. Появляется ограничение подвижности позвоноч-ника, связанное с выравниванием поясничного лор-доза, увеличением грудного кифоза, рефлекторнымнапряжением мышц спины. Ограничение подвижно-сти развивается во всех плоскостях – сагиттальной,фронтальной, а также по вертикальной оси и с тече-нием времени усугубляется за счет анкилозированиядугоотростчатых суставов, оссификации межпозвон-ковых дисков и образования синдесмофитов.

В дальнейшем у пациентов с АС формируется«поза просителя», проявляющаяся выраженным ки-фозом грудного отдела позвоночника, наклономвниз и сгибанием ног в коленных суставах, а такжерезким ограничением экскурсии грудной клетки.Необходимо отметить, что скорость и результатописанного процесса существенно зависят от адек-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНестероидный противовоспалительный препарат, производное пропио-новой кислоты. Оказывает анальгезирующее, противовоспалительное ижаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Воздей-ствуя на циклооксигеназное и липооксигеназное звено метаболизмаарахидоновой кислоты, кетопрофен ингибирует синтез простагландинов,лейкотриенов и тромбоксанов. Анальгезирующее действие обусловленокак центральным, так и периферическим механизмами. Обладает анти-брадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны.

ПОКАЗАНИЯНПВП для лечения болевого синдрома.Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и вос-паления на момент использования, на прогрессирование заболевания невлияет.

Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательногоаппарата: ревматоидный артрит; серонегативные артриты: анкилозирую-щий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, реактив-ный артрит (синдром Рейтера); подагра, псевдоподагра; остеоартроз.Болевой синдром: тендинит, бурсит, миалгия, невралгия, радикулит; ми-грень; посттравматический и послеоперационный болевой синдром; бо-левой синдром при онкологических заболеваниях; альгодисменорея.

Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, С осторожностью, Спо-соб применения и дозы, Побочное действие, Передозировка, Лекарст-венное взаимодействие, Особые указания – см. в инструкции по приме-нению препарата.

ФЛАМАКС (Сотекс Фармфирма, Россия), КетопрофенКапсулы 50 мг; Раствор для в/в и в/м введения, 50 мг/мл 2 мл

ФЛАМАКС ФОРТЕ, таблетки п. о. 100 мг

Информация о препарате

49

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

Я

ватности используемой реабилитации и получаемо-го пациентом медикаментозного лечения. Рентгено-графические признаки поражения позвоночникавключают симптом «квадратизации» позвонков,формирование синдесмофитов. С течением време-ни позвоночник приобретает классический «бамбу-ковый» вид (рисунок).

При развитии энтезопатий в местах прикреплениясухожилий могут быть обнаружены очаги деструк-ции костной ткани.

Поражение позвоночника при РеА, большинствеслучаев ПА является причиной серьезного наруше-ния функции позвоночника. При хронических фор-мах РеА и ПА известны характерные для этих забо-леваний рентгенологические признаки пораженияпозвоночника – асимметричные грубые синдесмо-фиты (паравертебральные оссификации). Пример-но в 10% случаев реактивного артрита заболеваниеэволюционирует (в том числе по характеру пораже-ния осевого скелета) в картину АС.

Одним из основных диагностически значимыхпроявлений БС при ССА является сакроилиит. По-

следний возникает исподволь, локализуется в обла-сти ягодиц, может носить перемежающий характер(т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и ир-радиировать в проксимальные отделы бедер. Не-обходимо отметить, что зачастую сакроилиит отчет-ливо выявляется не клинически, а с помощью ин-струментальных методов обследования.

Последнее десятилетие привнесло фундаменталь-ные изменения в диагностику и лечение ССА. Прио-ритетной составляющей пересмотра критериев за-болевания явилась проблема ранней диагностики илечения, внедрение новых инструментальных мето-дов обследования. Предложены диагностическиекритерии аксиального спондилоартрита, основан-ные на двух диагностических составляющих: нали-чия генетического маркера – HLA-B27 или сакрои-лиита, подтвержденного с помощью магнитно-резо-нансной томографии или рентгенографии (табл. 3).

Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сак-роилиита, позволяющей выявить изменения в илио-сакральных сочленениях на ранней стадии болезни.Для диагностики ранних признаков (острое воспа-

Таблица 1. Классификация серонегативных спондилоартропатий(Berlin, 2002) [2]

А. Анкилозирующий спондилоартрит

Б. Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера

В. Псориатический артрит

Г. Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона инеспецифическим язвенным колитом

Д. Недифференцированные спондилоартриты

Таблица 2. Критерии воспалительной БС*

1. Возраст начала БС < 40 лет

2. Постепенное начало БС

3. БС уменьшается после физических упражнений

4. БС не уменьшается в покое

5. БС присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущенийпосле пробуждения)Примечание. *Боли в спине считаются воспалительными при наличиилюбых 4 признаков.

Таблица 3. ASAS-критерии аксиального спондилоартрита (у пациентов с БС > 3 мес. и возрастом началом БС до 45 лет) [2]

Сакроилиит, подтвержденный инструментальными методами # + ≥ 1 признак СпА* ИЛИ HLA-B27 + ≥ 2 признак СпА*

Признак СпА* Сакроилиит, подтвержденный инструментальными методами #

• Воспалительная БС• Острое воспаление в илиосакральных сочленениях при МРТ,ассоциированное со СпА

• Артрит • Рентгенологические признаки сакроилиита:

• Энтезит (талалгия) двусторонний (≥ 2 ст.)

• Увеит односторонний (3–4 ст.)

• Дактилит

• Псориаз

• Болезнь Крона/НЯК

• Положительный эффект от НПВП

• Семейный анамнез СпА

•HLA-B27

• ↑ СРБ

Таблица 4. Особенности МРТ-диагностики сакроилиита

Ранние признаки (острое воспаление) Поздние признаки (хроническое воспаление)

(STIR/Т-1 взвешенный режим изображения с контрастированием) (Т-1 взвешенное изображение, обычный режим)

Остеит Эрозии

Капсулит Склероз

Синовит Отложения жира

Энтезит Синдесмофиты/анкилоз

Поздняя стадия АС. А – ограничение подвижностипозвоночника у пациента с АС; Б – рентгенологическиеизменения в позвоночнике (синдром «бамбуковой палки»).

А Б

50

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЛЕЧ

ЕНИ

Е М

ОЧ

ЕКА

МЕН

НО

Й Б

ОЛ

ЕЗН

И

ление), таких как капсулит, энтезит, синовит, остеитпредпочтительно использовать STIR/Т-1 взвешен-ный режим изображения с контрастированием.Хронические признаки воспалительного процесса:эрозии, склероз, отложения жира,синдесмофиты/анкилоз диагностируются в обыч-ном режиме с использованием Т-1 взвешенногоизображения (табл. 4).

При общности клинических проявлений БС приССА указанной группе присущи значительные ва-риации в частоте выявления других клиническихпризнаков (табл. 5).

В лечении отдельных форм серонегативных спон-дилоартропатий (РеА) должна присутствовать этио-тропная терапия. В случае, когда при недавнем де-бюте заболевания удается установить присутствиеэтиологического фактора (Clamidia trachomatis приурогенном реактивном артрите), возможно этио-тропное лечение соответствующими антибиотика-ми, дополняемое другими видами терапии. В случаепостэнтероколитического артрита антибиотикоте-рапия не эффективна.

В остальных случаях можно говорить только о па-тогенетической терапии, которая включает приме-нение медленно действующих («базисных») препа-ратов, таких как сульфасалазин, метотрексат, леф-люномид (в том числе при АС с поражением пери-ферических суставов). В терапии аксиальной фор-мы АС показано использование генноинженерныхантицитокиновых препаратов (инфликсимаб).

Существенное значение в поддержании БС имеетрефлекторный спазм паравертебральных мышц, за-кономерно выявляемый при клиническом осмотреу каждого пациента, и требующий применения мио-релаксантов.

Несмотря на то, что лечение может отличаться взависимости от нозологической формы, в комплексмедикаментозной терапии обязательно входят симп-томатические препараты, непосредственно влияю-щие на воспаление и боль. Среди последних цент-ральное место занимают нестероидные противовос-

палительные препараты (НПВП). Одним из совре-менных препаратов указанной группы является ке-топрофен (Фламакс) – производное арилкарбокси-ловой кислоты. Препарат оказывает выраженныепротивовоспалительное и анальгезирующее дей-ствия, связанные с подавлением активности ЦОГ-1 иЦОГ-2, регулирующих синтез простагландинов.Препарат быстро и полностью всасывается послеперорального приема, время достижения пиковойконцентрации в плазме крови составляет 1 час, био-доступность – 90%. Преимуществом Фламакса яв-ляется его представленность в разных формах: таб-летки 100 мг, капсулы 50 мг, ампулы 2 мл 50 мг/мл.Клиническая эффективность данного препарататакже доказана при хронических болевых синдро-мах, остеоартрозе, ревматоидном артрите, подагре.

Таким образом, воспалительная боль в спинепредставлена широким спектром серонегативныхспондилоартропатий, отличающихся как по частоте,так и по тяжести проявлений в зависимости от нозо-логической формы. В соответствие с тем, какое ме-сто в клинической картине заболевания занимаетпоражение позвоночника, определяется и индиви-дуальный для каждого пациента план медикамен-тозной терапии и адекватной реабилитации.

Литература

1. Hadler N. M. Low back pain. Arthritis and Allied conditions: a text-

book of rheumatology, 13th ed. Ed. by William J. Koopman. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1997; 2: 1821–1835.

2. Braun J., Sieper J. Building consensus on nomenclature and dis-

ease classification for ankylosing spondylitis: results and discussion of a

questionnaire prepared for the International Workshop on New Treat-

ment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18–19 Jan-

uary 2002. Ann Rheum Dis. 2002; 61.

3. Dougados M., Hermann K.G., Landewe R. et al. Assess spondy-

loarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The As-

sessment of spondyloArthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1–44.

4. Kataria R.K., Brent L.H. Spondyloarthropathies. Am Fam Physi-

cian. 2004; 69 (12): 2853–60.

Таблица 5. Сравнительная характеристика клинических особенностей основных спондилоартропатий [4]

Клинические особенностиАнкилозирующийспондилоартрит

Реактивный артрит(включая болезнь Рейтера)

Псориатический артрит Энтеропатический артрит

Возраст начала болезни Молодые люди, подростки Молодые люди, подростки 35–45 лет Любой

Пол (мужчины/женщины) 3:1 5:1 1:1 1:1

HLA-B27 90–95% 80% 40% 30%

Сакроилиит 100%, двусторонний 40–60%, односторонний 40%, односторонний 20%, двусторонний

Синдесмофиты Мелкие, краевые Массивные, не краевые Массивные, не краевые Мелкие, краевые

Периферический артритИногда, асимметричный,

нижние конечностиОбычно, асимметричный,

нижние конечностиОбычно, асимметричный,

любые суставыОбычно, асимметричный,

нижние конечности

Энтезит Обычно Очень часто Очень часто Иногда

Дактилит Не характерно Часто Часто Не характерно

Поражение кожи НетЦиркулярный баланит,

кератодермияПсориаз

Узловатая эритема,гангренозная пиодермия

Поражение ногтей Нет Онихолизис Онихолизис Утолщение

Поражение глаз Острый передний увеитОстрый передний увеит,

конъюнктивитХронический увеит Хронический увеит

Поражение слизистой рта Язвы Язвы Язвы Язвы

Поражение сердцаАортальная регургитация,нарушения проведения

Аортальная регургитация,нарушения проведения

Аортальная регургитация,нарушения проведения

Аортальная регургитация

Поражение легких Верхнедолевой фиброз Нет Нет Нет

Желудочно-кишечныепоражения

Нет Диарея НетБолезнь Крона, язвенный

колит

Поражение почек Амилоидоз, IgA-нефропатия Амилоидоз Амилоидоз Нефролитиаз

Мочеполовые поражения Простатит Уретрит, цервицит Нет Нет

51

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

УРО

ЛО

ГИЯОценка клинической

эффективностипрепарата Трометамол Н

в комплексной терапииуратного и смешанного

уролитиаза

В.П.Авдошин, М.И.Андрюхин,М.Н.Исрафилов, А.В.Анненков,

Е.В.Ольшанская

Кафедра урологии и оперативнойнефрологии РУДН, Москва

ВведениеМочекаменная болезнь является наиболее частым

заболеванием, встречающимся в урологических ста-ционарах, и при этом составляет 30–40% всех уроло-гических больных [1, 2]. В Российской Федерациимочекаменная болезнь диагностируется у 34,2% па-циентов с урологическим заболеванием, доля урат-ного уролитиаза составляет 15% [3]. Современнаяурология использует различные консервативные,оперативные и комбинированные методы леченияуратного уролитиаза. «Золотым стандартом» лече-ния уратных камней является литолитическая тера-пия цитратными смесями, которые могут приме-няться как в виде самостоятельного метода лечения,так и в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. Эффективность препара-тов для растворения уратных камней зависит отплощади поверхности и состава конкрементов. Онасущественно повышается при сочетании с экстра-корпоральной ударно-волновой литотрипсией [4–6].С другой стороны, применение литолиза в качествемонотерапии уменьшает травматизацию паренхи-мы почки, тем самым предотвращает возникнове-ние осложнений, в первую очередь острого пиело-нефрита.

Цель исследования – оценка клинической эффек-тивности растворения уратных конкрементов па-рентерально введенным препаратом Трометамол Нв качестве монотерапии и в комбинации с экстра-корпоральной ударно-волновой литотрипсией.

Материалы и методыВ урологической клинике РУДН 42 пациентам в

возрасте от 19 до 75 лет проведен литолиз уратных исмешанных конкрементов путем парентеральноговведения препарата Трометамол Н (Берлин-ХемиАГ/Менарини Групп, Германия). Данный препаратне связывается белками крови и не вызывает гемо-лиз эритроцитов. Отличительной особенностью егоявляется то, что он полностью выводится в неизме-ненном виде почками, что создает благоприятныеусловия для растворения конкрементов.

Диагностика уратного уролитиаза и динамиче-ский контроль во время и после лечения проводи-лись посредством комплекса клинико-лаборатор-ных исследований, включающих определение уров-ня мочевой кислоты крови и мочи, исследованиеуровня мочевины и креатинина крови, скоростиклубочковой фильтрации, УЗИ почек с допплеро-графией, рентгенообследование.

Как свидетельствуют приведенные данные, наибо-лее часто уратный уролитиаз наблюдается у лицтрудоспособного возраста: до 40 лет – у 19,1%, 40–50лет – у 23,8%, 51–60 лет – у 33,3%, 61–70 лет – у 14,3%,старше 70 лет – у 9,5% (рис. 1).

Анализ распределения пациентов по половомупризнаку показал, что мужчины составляют 45,2%(19 пациентов), женщины – 54,8% (23 пациента).

На основании проведенного до начала леченияобследования было установлено, что наиболее частоконкременты локализуются в почках – 18 (42,9%) на-блюдений, затем в верхней трети – 10 (23,8%), в сред-ней трети – 8 (19,0%) и в нижней трети – 6 (14,3%)мочеточника (табл. 1).

Как следует из приведенной табл. 2 у 15 (37,5%)пациентов размеры конкрементов были до 1 см, у 12(28,6%) пациентов – до 2 см, до 3 см – у 9 (21,4%) па-циентов и свыше 3 см – у 6 (14,3%) больных.

Исходя из выше приведенных данных все пациен-ты были распределены на 2 группы.

Первую группу составили 27 (64,3%) пациентов суратными камнями. Размеры конкрементов у дан-ных больных колебались от 0,5 до 2,0 см. Этим паци-ентам проводился парентеральный литолиз препа-ратом Трометамол Н. Во вторую группу вошли 15(35,7%) пациентов с уратными и смешанными кон-крементами размером более 2 см, длительно стра-давших уратным уролитиазом. Этим больным былопроведено внутреннее стентирование почки и верх-них мочевых путей с последующей экстракорпо-ральной ударно-волновой литотрипсией и паренте-ральным литолизом препаратом Трометамол Н(табл. 3, 4). Внутреннее стентирование верхнихмочевых путей обусловлено длительным нахожде-нием конкрементов в лоханке почки и наличиемхронического пиелонефрита, большими размерамиконкремента.

Таблица 1. Локализация конкрементов

Локализация ПочкаМочеточник

в/3 с/3 н/3

Количество пациентов, абс. (%) 18 (42,9) 10 (23,8) 8 (19,0) 6 (14,3)

Таблица 2. Размеры конкрементов

Размеры До 1 см От 1 до 2 см От 2 до 3см Более 3 см

Количество пациентов, абс. (%) 15 (35,7) 12 (28,6) 9 (214) 6 (14,3)

Таблица 3. Распределение больных по группам

Группа1-я группа

(без стентирования верхних мочевых путей)2-я группа

(со стентированием верхних мочевых путей)

Количество пациентов, абс (%) 27 (64,3) 15 (35,7)

52

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЛЕЧ

ЕНИ

Е М

ОЧ

ЕКА

МЕН

НО

Й Б

ОЛ

ЕЗН

И

При бактериологическом исследовании мочи на-ми выявлена бактериурия 104 и выше у 11 (26%) па-циентов. При этом наиболее часто выделяемые мик-роорганизмы Escherichia coli у 7 (16,7%) пациентов,Proteus mirabilis у 4 (9,5%) больных, чувствительные кпрепаратам группы аминогликозидов, цефалоспо-ринов II–III поколения, фторхинолонов. В связи счем до проведения и во время проведения литолизаэтим пациентам проводилась целенаправленная ан-тибактериальная терапия, согласно чувствительно-сти выделенной микрофлоры к антибактериальнымпрепаратам.

Для растворения уратных конкрементов препа-рат Трометамол Н вводился внутривенно капельносо скоростью от 30 до 60 капель в минуту. В течениеодного сеанса литолиза объем инфузии составлял до500 мл препарата.

При парентеральном литолизе необходимо учи-тывать то обстоятельство, что у больных мочекамен-ной болезнью на стороне локализации конкрементавсегда имеет место снижение функции почки. В ре-зультате этого большая часть лекарственных препа-ратов, вводимых в организм больного выводитсяздоровой контрлатеральной почкой, лишь малаячасть – больной. В связи с чем, для улучшения мик-

роциркуляции в паренхиме почки, мы сочетали ли-толиз с проведением наружной магнито-лазернойтерапии.

Результаты исследованияОценка эффективности проводимого литолиза

осуществлялась по данным ультразвукового и рент-генологического мониторинга, а также определенияконцентрации мочевой кислоты в крови и моче доначала и после окончания курса литолиза (рис. 2, 3).

Данные на рис. 2 свидетельствуют о том, что доначала литолиза у 34 (81%) пациентов отмечено по-вышение уровня мочевой кислоты в сыворотке кро-ви. При этом у 12 (28,6%) пациентов ее уровень со-ставил от 426 до 600 мкмоль/л, у 16 (38,1%) – от 601до 775 мкмоль/л и у 6 (14,3%) – свыше 776мкмоль/л.

После проведения курса литолиза на фоне прие-ма препарата Трометамол Н отмечалось достовер-

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППААнтиацидемическое средство.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮЛечение тяжелых форм метаболического и дыхательного ацидозов.Лечение послеродовых ацидозов, трансфузионного ацидоза в резуль-тате длительной гемотрансфузии. Коррекция клеточного ацидоза придиабетической коме. При тяжелых ожогах, для борьбы с шоком, приостановке сердца и кровообращения, в сердечно-сосудистой хирургиис использованием искусственного кровообращения, для терапии отекаголовного мозга, при тяжелых формах токсического отека легких, прифункциональной послеоперационной почечной недостаточности. Приотравлениях барбитуратами, салицилатами и метиловым спиртом.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫДозу устанавливают в зависимости от степени тяжести имеющегосяацидоза. Методом выбора является целенаправленная буферная тера-пия под контролем кислотно-щелочного состояния крови. Соответ-ственно необходимое для вливания количество Трометамола Н про-порционально рассчитанной отрицательной величине избытка осно-вания (BE) и массе тела и, если не предписано иное, составляет:

1 мл Трометамола Н = BE (мМ/л) × кг массы тела × 2 (коэффициент 2получен в результате уменьшения буферной емкости после добавле-ния 100 мМ ацетата/л).Слепое буферирование:

Если технические условия для определения показателей кислотно-щелочного состояния крови отсутствуют, то при наличии клиниче-ских показаний можно провести слепое буферирование Трометамо-лом Н. Средняя доза для взрослых составляет, если не предписаноиное, 5–10 мл Трометамола Н/кг массы тела/ч, что соответствует500 мл/ч. Суточная доза составляет 1000–(2000) мл.Суточная доза для детей от 1 года составляет:

10–20 мл Трометамола Н/кг массы тела. Максимальная доза –1,5 г/кг/сутки.Способ и длительность применения. Только для внутривенного приме-нения. Длительно капельное вливание в течение не менее одного часа.

Разделы: Фармакологические свойства, Фармакокинетика, Противо-показания, Особые указания, Побочные действия, Взаимодействие сдругими средствами – см. в инструкции по применению.

ТРОМЕТАМОЛ Н (Берлин Хеми АГ/Менарини Групп, Германия)Раствор для инфузий, фл. по 500 мл

Информация о препарате

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту (n=42) Рис. 2. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови упациентов c уратным уролитиазом до и после проведениялитолиза (n=42)

Коли

чест

во п

ацие

нтов

До 425 мкмоль/л426–600 мкмоль/л601–775 мкмоль/л≥ 776 мкмоль/л

До лечения После лечения

Таблица 4. Число сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ) у больных 2-й группы

Количество пациентов, абс. (%)

Камни почек – 11 (73,3) Камни мочеточника – 4 (26,7)

1 сеанс 2 сеанса 3 сеанса

8 (19,0) 5 (11,9) 2 (4,8)

ное снижение уровня мочевой кислоты в сывороткекрови. Как видно из диаграммы нормальные пока-затели мочевой кислоты сыворотки крови наблюда-лись у 20 (47,6%) пациентов, у 17 (40,5%) пациентовэти показатели были субнормальными (от 426 до600 мкмоль/л) и у 5 (11,9%) пациентов показателимочевой кислоты сыворотки крови были от 601 до775 мкмоль/л. Следует особо отметить, что ни у од-ного из пациентов не наблюдался уровень мочевойкислоты сыворотки крови свыше 776 мкмоль/л.

Таким образом, приведенные данные свидетель-ствуют о положительном воздействии препаратаТрометамол Н при лечении пациентов с уратнымуролитиазом, приводящим к нормализации показа-телей мочевой кислоты в сыворотке крови.

Приведенные на рис. 3 данные свидетельствуюто том, что в моче концентрация мочевой кислотыпосле проведения курса литолиза повысилась с110±34 мкмоль/л до 540±74 мкмоль/л (в среднем в5 раз).

Результаты исследования уровня мочевины икреатинина крови у 42 больных до начала леченияпоказали, что у 33 (78,6%) из них были признакихронической почечной недостаточности. У 8 (21,4%)из 42 больных до лечения отмечались нормальныепоказатели уровня креатинина (рис. 4). В то же вре-мя у 12 (28,6%) пациентов эти показатели были суб-нормальными и составляли от 100 до 149 мкмоль/л,у 16 (38,1%) пациентов уровень креатинина состав-лял от 150 до 199 мкмоль/л и у 6 (11,9%) пациентовсвыше 200 мкмоль/л. После проведенного курса ли-толитической терапии нормальные показателикреатинина отмечены у 23 (54,8%) больных. Суб-нормальные цифры креатинина отмечены у 15(35,7%) больных, у 4 (9,5%) больных после леченияуровень креатинина составил 150–199 мкмоль/л и

Рис. 3. Уровень мочевой кислоты в моче у пациентов с уратнымуролитиазом до и после проведения литолиза (n=42)

Рис. 4. Динамика уровня креатинина крови в процессе терапии

Коли

чест

во п

ацие

нтов

Коли

чест

во п

ацие

нтов

До лечения После лечения

До лечения После лечения

До 100 мкмоль/л101–275 мкмоль/л276–449 мкмоль/лВыше 450 мкмоль/л

До 100 мкмоль/л100–149 мкмоль/л150–199 мкмоль/л≥ 200 мкмоль/л

только у 1 (2,7%) больного сохранился уровень креа-тинина выше 200 мкмоль/л.

Следует отметить, что ни у одного из пациентовпосле литолиза не наблюдалось повышения уровнякреатинина свыше 200 мкмоль/л, что свидетель-ствует об уменьшении проявлений ХПН.

Рис. 5 демонстрирует, что до лечения у 33 (78,6%)больных имело место нарушение кровотока в па-ренхиме почек, скорость кровотока ниже 0,21 м/с.При этом выраженное нарушение кровотока менее0,15 м/с отмечено у 9 (21,4%) больных. У 18 (42,9%)пациентов скорость кровотока определялась науровне 0,15–0,18 м/с. У 6 (14,3%) больных скоростькровотока определялась на уровне 0,19–0,21 м/с, итолько у 9 (21,4%) больных определялись нормаль-ные показатели скорости кровотока выше 0,21 м/с.УЗИ с допплерографией почек после лечения про-демонстрировало положительную динамику. У 21(50,0%) пациента отмечена нормализация скоростикровотока (выше 0,21 м/с). У 11 (26,2%) пациентовскорость кровотока приблизилась к нормальным ве-личинам и составила 0,19–0,21 м/с. Группа пациен-тов со скоростью кровотока 0,15–0,18 м/с уменьши-лась до 9 (21,4%) человек. Скорость кровотока до0,15 м/с после терапии сохранилась только у 1(2,4%) пациента, при этом отмечено улучшение по-казателя систолического кровотока по сравнению сисходным.

Результаты обследования показали, что у 16(38,1%) пациентов до лечения было отмечено выра-женное снижение скорости клубочковой фильтра-ции до 50 мл/мин (рис. 6). У 13 (30,9%) пациентов от-мечено снижение СКФ – 51–63 мл/мин, у 6 (14,3%)пациентов СКФ составляла 64–75 мл/мин и только 7(16,7%) пациентов имели скорость клубочковойфильтрации выше 75 мл/мин. После лечения от-мечено достоверное улучшение показателей СКФ убольных. У 12 (28,6%) пациентов показатели СКФ со-ставили выше 75 мл/мин, у 8 (19,0%) пациентовСКФ составляла 64–75 мл/мин. Количество пациен-тов с СКФ 51–63 мл/мин уменьшилось до 12 (28,6%)человек, и только у 10 (23,8%) пациентов сохранилсяуровень клубочковой фильтрации до 50 мл/мин.

В первой группе у 27 (64,3%) пациентов для раство-рения конкрементов потребовалось от 3 до 12 сеан-сов парентерального литолиза препаратом Тромета-мол Н в качестве монотерапии. У 19 (69,1%) пациен-тов уратные камни растворились полностью, у 5(19,0%) – после частичного литолиза самостоятельноотошли фрагменты размерами до 0,4 см, и 3 (11,9%)пациента были выписаны на амбулаторное лечение сразмерами фрагментов конкремента до 0,5 см.

Во второй группе у 15 (35,7%) пациентов, размерыконкрементов составили больше 2 см. Этим пациен-там проводилась комплексная литолитическая тера-пия препаратом Трометамол Н в сочетании с удар-но-волновой литотрипсией, на фоне стентированияверхних мочевых путей. При этом у 11 (73,4%) паци-ентов уратные конкременты растворились пол-ностью, у 2 (13,3%) – после частичного литолиза са-мостоятельно отошли фрагменты до 0,4 см, и 2(13,3%) больных были выписаны на амбулаторноелечение с размерами фрагментов конкремента до0,5 см.

Скорость растворения конкрементов колебаласьот 0,5 до 2 мм/сут.

ВыводыТаким образом, применение препарата Тромета-

мол Н в комплексной терапии уратного уролитиазаявляется патогенетически обоснованным, так какприводит не только к снижению уровня мочевойкислоты в сыворотке крови, но и увеличению ее вы-ведения из организма. При этом достоверно улуч-шается функциональное состояние почки, про-являющееся снижением уровня азотистых шлаковсыворотки крови, увеличением скорости клубочко-вой фильтрации, а также улучшением микроцирку-ляции в паренхиме почки. На фоне проводимой те-рапии отмечается растворение уратных конкремен-тов, при этом скорость растворения составляет от 0,5до 2 мм в сутки и достижение полного литолиза – в97,1% случаев.

Литература

1. Тиктинский О.Л, Александров В.П. Мочекаменная болезнь.

СПб.: Питер; 2000.

2. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни

– комплексная медицинская проблема. Consilium Medicum. 2003;

22.

3. Аполихин О.И. Состояние оказания урологической помощи в

России и задачи службы по реализации национального проекта

«Здоровье». Книга: Пути улучшения образования уролога. М.: Ди-

пак; 2007.

4. Дзеранов Н.К, Бешлиев Д.А., Багиров Р.И. Литолитическая те-

рапия уратного нефролитиаза. Журнал Эффективная фармакоте-

рапия в урологии. 2006.

5. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. Цитратная тера-

пия в лечении уратного нефролитиаза. Урология и нефрология.

1999.

6. Лопаткин Н.А, Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт приме-

нения ДЛТ в лечении мочекаменной болезни. В книге: Материалы

пленума Правления Всероссийского общества урологов, Сочи.

2003.

54

Труд

ный

паци

ент

№ 1

, ТОМ

9, 2

011

ЛЕЧ

ЕНИ

Е М

ОЧ

ЕКА

МЕН

НО

Й Б

ОЛ

ЕЗН

ИРис. 5. Динамика показателей систолического кровотока упациентов с уратным уролитиазом до и после проведениялитолиза (n=42)

Коли

чест

во п

ацие

нтов

До 0,15 м/с0,15–0,18 м/с0,19–0,21 м/с> 0,21 м/с

До лечения После лечения

Рис. 6. Динамика показателей скорости клубочковойфильтрации (мл/мин) у пациентов с уратным уролитиазом до ипосле проведения литолиза (n=42)

Коли

чест

во п

ацие

нтов

До 59 мл/мин51–63 мл/мин64–75 мл/мин> 75 мл/мин

До лечения После лечения