א בלש תארקל הנכה - isim · af is defined as a cardiac arrhythmia with the following...

פרפור עליות 'הכנה לקראת שלב א

.......תודה לכם

• Most common sustained cardiac arrhythmia

• 1–2% of the general population

• X5 risk of stroke, 1/5 of strokes

• Often ‘silent’\‘asymptomatic’ (1/3)

• Advances in pharmacological and Non-

pharmacological interventions.

Introduction

AF is defined as a cardiac arrhythmia with the

following characteristics: ECG -‘irregulary’ irregular RR intervals

ECG - No distinct P waves on the surface ECG • chaotic P-wave morphology

• Lead V1 frequently shows organized atrial activity that mimics AFL.

The atrial rate >300 bpm • PP interval (<200 ms)

Definition

עליותפרפור

Multiple Micro-Re-entry

רפרוף עליות קצב סינוס

Macro-Re-enrty

Macroscopic Anatomy of the Myocardial

Sleeves and the Pulmonary Veins

Saito T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (2000) 11: 888

Non-uniform

sleeve

Uniform

sleeve

Atrial-PV border

• The drivers/ origin: predominantly from the atrialized musculature that enters the

pulmonary veins.

כמקור לפרפור – )PV)ורידי הריאה

Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659

Superior vena cava

Inferior vena cava

Fossa ovalis

Coronary sinus

94%

25%

45%

9% 16%

Pulmonary Veins

Right Atrium Left Atrium

Triggers: PV ectopic

beats

Modulating Factors:

Autonomic NS Substrate: LA remodeling

HTN,CAD,DM,VHD,

thyrotoxycosis

Initiation of ‘Focal’ Atrial Fibrillation RSPV

RIPV LSPV

LIPV

Epidemiology

• Age as risk factor:

0.5% at 40–50 years

>5% of the adult population over 70

5–15% at 80 years

• Men > women.

• > 40 years - 25% lifetime risk

Outcome

• Loss of atrial contractility • Loss or coordinated AV contraction

• ↓ Cardiac output 5-15%

• More pronounce in patients with LV

diastolic dysfunction

• Inappropriate fast ventricular

response • Pulse deficit

• Tachycardia induced cardiomyopathy

(>120-130bpm)

Flow abnormalities • stasis (LAA(→ thromboembolic events

Hemodynamic

Hemodynamic

Types of AF

• Recurrence after initial diagnosis:

10% in the 1st year

5% per year thereafter

• Progression (paroxysmal → persistent → permanent(

(only 2-3% remain in paroxismal)

• Asymptomatic common also in symptomatic patients

Can we discontinue / continue therapy according to symptoms

‘Natural’ time course of AF

The management cascade for

patients with AF

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;

PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

• Relief of symptoms

• Assessment of AF associated risk

• Predisposing conditions

Initial management

• Preventing complications Antithrombotic

Ventricular Rate control

Treatment of heart diseases

• Reducing symptoms May require rhythm control

• Cardioverstion

• Antiarrhytmic drugs

• Ablation

General management

Anticoagulation

Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-

valvular AF

AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac

catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.

Valvular heart disease

1. Paroxysmal AF

2. Permanent AF

3. Atrial flutter

Q: Who has the lowest risk for stroke?

1. Paroxysmal AF

2. Permanent AF

3. Atrial flutter

Q: Who has the lowest risk for stroke?

Patients with paroxysmal AF should be regarded as having a

stroke risk similar to those with persistent or permanent AF, in

the presence of risk factors.

The risk of stroke linked to atrial flutter has been studied

retrospectively in a large number of older patients, and was

similar to that seen in AF.

Thus, thromboprophylaxis in patients with atrial flutter

should follow the same guidelines as in AF patients

CHADS2

• Risk for stroke High: >2

Moderate: 1-2

Low: 0

• CHADS ≥1 → OAC

Cardiac Failure, Hypertension, Age>75, Diabetes mellitus, Stroke

Score Risk Anticoagulation

Therapy

0 Low Aspirin

1 Moderate Aspirin or OAC

2 or greater Moderate or High OAC

• 55 male

• Cc: palpitations

• Hx:

Obese

Smoker

Alcohol abuse

COPD

HTN

Hyperlipidemia

Chronic Renal failure

• ECG - AF

• 70 female


• Hx:

Healthy

• ECG - AF

1CHADS2 =

Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke

0CHADS2 =

CHA2DS2VASc

Cardiac Failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65-74, Sex category

• Major risk factors

Age ≥ 75

Stroke

• Clinically relevant ‘non

major’ risk factors

CHF

HTN

DM

Vascular disease

Age 65-74

Female

• 55 male


• Hx:

Obese

Smoker

Alcohol abuse

COPD

HTN

Hyperlipidemia

Chronic renal failure

• ECG - AF

• 70 female


• Hx:

Healthy

• ECG - AF

2CHA2DS2VASc=

Cardiac Failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65-74, Sex category

1CHA2DS2VASc=

• Vit K antagonists (VKA) (RR reduction 64%↓( > anti-platelets

Small risk for intracranial therapy

INR 2.0-3.0 (major bleeding > 3.5), >60% time

• Aspirin + Plavix

(RR reduction 28%↓( > aspirin alone

• Aspirin Non significant (RR reduction 19% ↓(

Antithrombotic therapy

Novel Oral Anticoagulants

• Two main classes:

Oral direct thrombin inhibitors

• Dabigatran/Pradaxa (RE-LY study)

Oral direct factor Xa inhibitors

• Rivaroxaban/Xarelto (ROCKET AF study)

• Apixaban/Eliquis (AVERROES study,

ARISTOTLE study)

Current recommendations for

antithrombotic

therapy

CHA2DS2VASc Vs. HAS-BLED

Thromboembolism Vs bleeding

• Intra cerebral hemorrhage 0.1% – 0.6%

• INR > 3.5-4

• Aspirin ≈ VKA

• Bleeding risk score

HAS-BLED

Risk of bleeding

• The fear of falls may be overstated, as a

patient may need to fall 300 times per

year for the risk of intracranial

haemorrhage to outweigh the benefit of

OAC in stroke prevention.

Bleeding risk score

Score of ≥3 indicates

‘high risk’

להפסיק !!!! המשמעות היא לא

. טיפול אנטיקואגולציה

אלה להיזהר ולבצע שינויים

אפשריים

• 55 male


• Hx:

Obese

Smoker

Alcohol abuse

COPD

HTN

Hyperlipidemia

Chronic renal failure

• ECG - AF

• 70 female


• Hx:

Healthy

• ECG - AF

2CHA2DS2VASc=

1CHA2DS2VASc=

3HAS-BLED =

1HAS-BLED =

• Perioperative

INR < 1.5

Sub-therapeutic anticoagulation 48h

Resume “usual” dose

• Stable vascular disease (coronary\carotid)

VKA mono therapy - No need for antiplatelet

• ACS \ PCI

• Acute stroke

Special situation

ACS / PCI

Acute stroke and AF

Recurrence (2 weeks)

Intracranial hemorrhage /

hemorrhagic transformation

• AF Patients presenting with an acute stroke or TIA:

HTN managed before antithrombotic treatment.

Imaging performed to exclude hemorrhage.

• In the absence of hemorrhage:

CVA - Anticoagulation after 2 weeks.

TIA - Anticoagulation as soon as possible (if CT is normal)

• LAA occlusion Watchman system non inferior to VKA

• PROTECT-AF study

• Surgical LAA excition

Non Pharmacologic Stroke prevention

Rate Vs Rhythm

• Symptoms severity

• Cardiac function

Acute management

Restoration of sinus rhythm

Management of ventricular rate

Acute rate control in AF

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

Acute Rhythm control

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

Cardioversion

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;

SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

• Anti coaugulation:

• AF > 48h → 3 weeks AC

• 4 weeks post CV (atrial stunning)

Pharmacological cardioversion

Objectives 1. Prevention of thrombo-embolism.

2. Symptom relief

3. Optimal management of concomitant

cardiovascular disease

4. Rate control

5. Correction of rhythm disturbance

Long-term management

RATE Vs RHYTHM CONTROL

RACE trial AFFIRM trial

N Engl J Med 2002;347:1825-33 N Engl J Med 2002;347:1834-40

• Rhythm-control strategy offers no survival

advantage over the rate-control strategy

There are potential advantages:

• Lower risk of adverse drug effects, with the rate-control strategy.

• Rate control is needed for most patients with AF

• Rhythm control may be added to rate control if:

Patient is symptomatic despite adequate rate control

Rhythm control strategy is selected

Long term - rate and rhythm control strategies

Optimal level of heart rate control

Lenient control:

at rest <110 b.p.m

Strict control:

at rest <80 b.p.m

at exercise <110 b.p.m

Rate control Drugs

Class IA

Quinidine Procainamide Disopyramide

Class IC

Propafenone Flecainide

Class III

Sotalol Amiodarone Dronedarone

Rhythm Control for AF:

Commonly Used Oral

Antiarrhythmic Drugs

CTAF Trial

N Engl J Med. 2000;342:913-920.

Rhythm control

Rhythm control drugs

• Amiodaron –

Phlebitis, hypotension, thyroid disease, Lung

disease, liver, skin mild QT prolongation…….

• Sotalol + Class Ia–

QT prolongation torsade de point

• Class Ic (flecenaide, propafenon)-

Not suitable structural heart disease

atrial flutter with 1:1 conduction

Important Adverse effect

• Multichannel blocker – class III

Sodium, potassium, and calcium channels

Non-competitive anti-adrenergic activity

• Less efficacious but also less toxic

than amiodarone

• Contraindication:

Heart failure (NYHA 3/4 or unstable NYHA 2)

Permanent AF

Dronedarone

• Symptomatic despite therapy

• “Cure”, better rhythm outcome (77% Vs 52%)

• Operator experience

LA ablation

Segmental lesions to ablate the fibres connecting the left atrium and PV

Pulmonary vein isolation

Traditional Cox-Maze surgical procedure

adapted from Cox JL, et al. J Thor Cardivasc Surg (1991) 101: 569

RAA LAA

LA

IVC

• Failed rhythm \ rate control

• Radiofrequency AV node destruction

• Pace maker implantation

Choose pacemaker type (VVI/DDD/CRT)

AV Node ablation

“Pace and Ablate”

מתקבל לאשפוז עקב . ד וסוכרת"יל: ברקע 78בן •

. במסגרת הבירור מתגלה פרפור פרוזדורים. חולשה

:פרט לכל המשפטים הבאים נכונים באם החולה אינו יציב המודינמית יש לבצע היפוך חשמלי גם אם גיל הפרפור . א

. אינו ידוע

לאחר היפוך הקצב יש לתת -כיוון שמדובר בארוע ראשון של פרפור פרוזדורים . ב

. כ לעבור לאספירין"טיפול אנטיקואגלנטי בקומדין לחודש ימים ואח

אפשרי -flecainideטיפול ב, בהעדר מחלת לב כלילית ותפקוד לב שמור. ג

. באישפוז QTמצריכה ניטור SOTALOL-תחילת טיפול ב. ד

אינו PROPAFENON-מ טיפול ב"מ 18משמעותי של LVHבאם לחולה . ה

. מומלץ

שאלות

מתקבל לאשפוז עקב . ד וסוכרת"יל: ברקע 78בן •

. במסגרת הבירור מתגלה פרפור פרוזדורים. חולשה

:פרט לכל המשפטים הבאים נכונים באם החולה אינו יציב המודינמית יש לבצע היפוך חשמלי גם אם גיל הפרפור . א

. אינו ידוע

לאחר היפוך הקצב יש לתת -כיוון שמדובר בארוע ראשון של פרפור פרוזדורים . ב

. כ לעבור לאספירין"טיפול אנטיקואגלנטי בקומדין לחודש ימים ואח

אפשרי -flecainideטיפול ב, בהעדר מחלת לב כלילית ותפקוד לב שמור. ג

. באישפוז QTמצריכה ניטור SOTALOL-תחילת טיפול ב. ד

אינו PROPAFENON-מ טיפול ב"מ 18משמעותי של LVHבאם לחולה . ה

. מומלץ

מגיע למרפאה , ללא מחלות רקע , 60גבר בן •

כעת , לאחר שני אירועי פרפור סימפטומטים

.אקו לב תקין, בסינוס

:1שאלה •

:איזה טיפול נוגד קרישה תמליץ •

טיפול באספירין

טיפול בקומדין

טיפול בNOAC

טיפול באספרין ולפלביקס

ללא טיפול נוגד קרישה או טסיות

לאחר חצי שנה לאותו חולה שוב אירוע , המשך •

לאחר הסבר הוא מבקש טיפול , פרפור

....אנטיאריטמי לפני שקילת אבלציה

:2שאלה •

איזה טיפול אנטיאריטמי תמליץ תוך התחשבות •

:בפרופיל תופעות לוואי

טיפול בAMIODARON

טיפול בPROCAINAMIDE

טיפול בSOTALOL

טיפול בPROPAFENON

לאחר חצי שנה לאותו חולה שוב אירוע , המשך •

לאחר הסבר הוא מבקש טיפול , פרפור

....אנטיאריטמי לפני שקילת אבלציה

:2שאלה •

:איזה טיפול אנטיאריטמי תמליץ •

טיפול בAMIODARON

טיפול בDRONEDARON

טיפול בSOTALOL

טיפול בPROPAFENON

Rhythm control

לאחר חודשיים מגיע למיון עם , המשך •

:פלפיטציות וחולשה באקג

:שאלות לדיון•

מה האבחנה?

מה הניהול במיון?

האם יכולנו לעשות משהו כדי להקל?

לאחר אדנוזין•

מהווה גורם אינומי מהבאים , בחולים הסובלים מפירפור פרוזדורים

?Stroke -סיכון ל

. הצרות מיטרלית משמעותית) א

סוכרת ) ב

יתר לחץ דם ) ג

ספיקת לב -אי) ד

מ"ס 4.0פרוזדור שמאל מוגדל מעל ) ה

היפרליפידמיה) ו

שנה 65גיל מעל ) ז

כל הבאים מקובלים , בחולים הסובלים מפירפור פרוזדורים•

: פרט ל, כסמנים לסיכון גבוה לאירוע מוחי תסחיפי

?בפרפור פרוזדורים Stroke -מהווה גורם סיכון ל אינומי מהבאים

. הצרות מיטרלית משמעותית) א

סוכרת ) ב

יתר לחץ דם ) ג

ספיקת לב -אי) ד

מ"ס 4.0פרוזדור שמאל מוגדל מעל ) ה

היפרליפידמיה) ו

שנה 65גיל מעל ) ז

מה האבחנה , חולה מגיע למיון עם האקג הבא•

המבדלת

אקג קודם . בחור צעיר שמגיע למיון בפרפור פרוזדורים•

. נראה כך, שנעשה בזמן שהיה בסינוס, שלו

?מה הטיפול

.אדנוזין. 1

.פרוקאינאמיד. 2

.ורפמיל. 3

.דיגוקסין. 4

.מטופרולול. 5

יתכנו מספר ACESSORY PATHWAYשיש •

:הפרעות באקג

אקסיטציה-פרה

AVRT

1:1פרפור עם העברה

Pre excitation / WPW ECG

Abnormality הנמצאים מחוץ , מוליכים, נגרם על ידי סיבי שריר•

החדרומקשרים את העלייה עם , למערכת ההולכה

:באקגביטוי •

–PR < 120 msec at sinus

Deltaהופעת גלי –

אל מעבר ל QRSהארכת ה –

120 msec בשל גל הדלתא.

בכיוון ST/Tיכולים להיות שינויי –

Delta/QRSהפוך ל

Ortho-dromy

AVRT

Anti- dromy

WPW with atrial fibrillation

התקבלה בתמונה של פרפור פרוזדורים מהיר בעל משך 56בת .•

מהי התרופה שבה לא כדאי להתחיל טיפול בשלב הזה . לא ידוע

?של מחלתה

אטנולול. א

דיגוקסין. ב

אמיודארון. ג

ורפמיל. ד

דילתיאזם. ה

Rate control Drugs

מתקבל עם פרפור מהיר לראשונה , היפרטנסיבי, 60בן •

מי מהטיפולים . 130/90לחץ הדם של החולה . בחייו

?לאחר מתן חסמי בטא, הבאים מתאים לחולה זה

.1IV הפרין והיפוך דחוף כעת.

שבועות והזמנה להיפוך אלקטיבי 3 -אנטיקואגלוציה ל2.

. שבועות של אנטיקואגלוציה 4ולאחריו

.3TEE - אם אין טרומבוס היפוך ואין צורך באנטיקואגלוציה

. כלל

מתקבל עם פרפור מהיר לראשונה , היפרטנסיבי, 60בן •

מי מהטיפולים . 130/90לחץ הדם של החולה . בחייו

?לחולה זההבאים מתאים

.1IV הפרין והיפוך דחוף כעת.

שבועות והזמנה להיפוך אלקטיבי 3 -אנטיקואגלוציה ל2.

. שבועות של אנטיקואגלוציה 4ולאחריו

.3TEE - אם אין טרומבוס היפוך ואין צורך באנטיקואגלוציה

. כלל

Cardioversion

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;

SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

• Anti coaugulation:

• AF > 48h → 3 weeks AC

• 4 weeks post CV (atrial stunning)

איזה מהממצאים הבאים שכיח בבדיקה גופנית של חולים שקצב

?ליבם פרפור פרוזדורים

קול רביעי .א

מודגשים בבדיקתה ורידי הצואר aגלי .ב

Pulse deficit.ג

קצב לב מהיר וסדיר .ד

עוצמה קבועה של הקול הראשון .ה

• Pulse deficit - Definitions:

1. the absence of palpable pulse

waves in a peripheral artery for

one or more heart beats;

2. heart rate minus pulse rate

?איזה אוושה תשנה בנוכחות פרפור עליות

אושפז במחלקה , לא מטופל בקומדין, סובל מפרפור פרוזדורים כרוני 80בן

מוח מודגם אוטם גדול CT -ב. לאחר אירוע מוחי עם המיפלגיה שמאלית

?מה יהיה הטיפול בהמשך. ללא דמם, בהמיספרה הימנית

. מידיית OACלהתחיל טיפול ב . א

. להתחיל אספירין בלבד ללא קומדין בהמשך. ב

. למרות ההתוויה לאור נפילות בממוצע פעם בחודשיים לא נתחיל קומדין. ג

. חוזר CTיכול להתחיל בעוד חודשיים לאחר OACטיפול ב. ד

. יכול להתחיל בעוד שבועיים OACטיפול ב. ה

Acute stroke and AF

Recurrence (2 weeks)

Intracranial hemorrhage /

hemorrhagic transformation

• AF Patients presenting with an acute stroke or TIA:

HTN managed before antithrombotic treatment.

Imaging performed to exclude hemorrhage.

• In the absence of hemorrhage:

CVA - Anticoagulation after 2 weeks.

TIA - Anticoagulation as soon as possible (if CT is normal)

:פרט לכל המשפטים הבאים נכונים לגבי פרפור עליות

הטיפול בקומדין מפחית שכיחות אירועים , בפרפור עליות כרוני1.

תרומבואמבוליים בכשני שליש

הסיבה העיקרית לאיבוד הכרה היא פרפור , בחולים עם פרפור עליות התקפי2.

פרוזדורים מהיר

אין הוכחה ברורה ליעילות הטיפול באנטיקואגולנטים בפרפור עליות התקפי 3.

לא הוכח שטיפול אנטיאריטמי ממושך עדיף על טיפול לשליטה על הקצב 4.

)למשל בדיגוקסין ) בלבד

שעות מתחילת הפרפור ניתן לבצע היפוך חשמלי ללא טיפול 48תוך 5.

באנטיקואגולנטים

. עקב פרפור פרוזדורים מטופל בקומדין, 55בן •

איזו תרופה שעשוי להיות מטופל בה תשנה את

? INR -איזון ה

.מטופרולול. 1

.דיגוקסין. 2

.פרוקור. 3

.חסם אלפא. 4

מי מהבאים מעלה את הסיכוי לחוסר הצלחה •

?בהיפוך חשמלי בחולה עם פרפור פרוזדורים

78גיל החולה 1.

מ"מ 40גודל העליה 2.

פרפור פרוזדורים בן שבעה ימים3.

תפקוד לבבי תקין בבדיקת אקו לב4.

. סובל ממחלת לב איסכמית ופרפור פרוזדורים התקפי 70בן •

(PAF .( סימוביל , אמיודורון , קומדין , מטופל באטנולול

בדיקה . מתלונן על קוצר נשימה בחודשים אחרונים . וקונברטין

צילום חזה . גופנית תקינה למעט פקעים יבשים בבסיסי הראות

VC=50%:ציור אינטרסטיצאלי מוגבר בתפקודי ריאה

FEV1/VC=85% מה תעשה?

להפסיק נורמיטן•

להפסיק קונברטין•

להפסיק אמיודורון•

לבצע ברונכוסקופיה •

לבצע ביופסית ריאה•

עבר היפוך , ל שהגיע למיון עם פרפור"חולה עם אס•

ג .ק.ולאחר מכן מגיע עם א, חשמלי עם תרופה מסויימת

עם איזו תרופה . 'ג נוסף ב.ק.שמתדרדר לא' מצורף א

?הכי סביר שניסו להפוך אותו

•

פרופפנון•

פלקנייד•

סוטלול•

פרוקאינאמיד•

וראפאמיל•

אקג א

אקג ב

ללא . הידוע כסובל מפרפור פרוזדורים התקפי 70בן •

מתקבל עם פרפור מהיר אשר החל . אנטיקואגלוציה

מי . 130/90לחץ הדם של החולה . בלילה טרם קבלתו

?מהטיפולים הבאים אינו מתאים לחולה זה

•metoprolol

•digoxin

•electrical cardioversion

•flecainide

•amiodarone

ללא . הידוע כסובל מפרפור פרוזדורים התקפי 70בן •

מתקבל עם פרפור מהיר אשר החל . אנטיקואגלוציה

מי . 130/90לחץ הדם של החולה . בלילה טרם קבלתו

?מהטיפולים הבאים אינו מתאים לחולה זה

•metoprolol

•digoxin

•electrical cardioversion

•flecainide

•amiodarone

?קשה להעריך למה התכוונו

טופל . אירוע פרפור מהיר לראשונה בחייו, 75בן •

. 100טכיקרדיה , ג סינוס"באק. בפרוקור והפך לסינוס

החולה . הגדלה קלה של חדר ועליה שמאל -באקו לב

?מה ההמשך. ידוע כהיפרטנסיבי

המשך פרוקור -א

Bחוסמי -ב

קומדין לשלושה חודשים -ג

TEEאנטיקואגולציה עד ל -ד

אף תשובה אינה מלאה לדעתי•

CHADS2 =2 – צריךOAC לכל החיים

צריךRATE CONTROL סביר להניח עם חסם

בטא

וניתן , ניתן לשקול להפסיק פרוקור ולנסות בלעדיו

להמישך פרוקור תוך כדי מעקב תופעות לוואי

.כמקובל

א בלש תארקל הנכה - isim · af is defined as a cardiac arrhythmia with the following...

Documents