ö l üm acil serviste sık görülen p b psikiyatrik durumlar ... · derman tıbbi...

Derman Tıbbi Yayıncılık 412

1) Özkıyım (İntihar)Özkıyım, Latincedeki “suicide” kelimesinin karşılığı-dır ve kendine kasıtlı olarak zarar verme, öldürme an-lamında kullanılır. Eğer bir özkıyım eylemi tamamlan-mazsa bir başka deyişle ölümle sonuçlanmazsa, özkı-yım girişimi olarak adlandırılır. Özkıyım her yaşta özel-likle de ergenlik döneminde önde gelen ölüm nedenle-rindendir. Dolayısıyla bir halk sağlığı sorunudur. Günü-müzde özkıyımı öngörmede yardımcı olabilecek biyolo-jik bir gösterge henüz saptanmamıştır. Eylemi, önce-sinde kesin bir şekilde bilmek mümkün olmasa da kli-nisyene yardımcı olabilecek bazı ipuçları vardır.

a )Risk etkenleri- Cinsiyet: Kadınlarda özkıyım girişimi erkeklerden dört kat fazladır. Erkeklerde ise tamamlanmış özkıyım girişimi kadınlardan 3 kat fazladır. Erkekler ölümle so-nuçlanma oranı yüksek olan ateşli silah, ası gibi yön-temleri sık kullanırken, kadınlar ilaç ya da zehirli mad-delerden yüksek oranda alma yöntemlerini sık kullanır.-Yaş: Gençlerde özellikle de 15-34 yaş arasında özkı-yım girişimlerinin oranı yaşlı nüfusa göre daha yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte 65 yaş üstünde ise özkı-

Selvi Kayıpmaz

Acil Serviste Sık Görülen Psikiyatrik Durumlar

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4544Received: 08.04.2016 Accepted: 15.04.2016 Published Online: 17.04.2016Corresponding Author: Selvi Kayıpmaz, Psikiyatri Anabilim Dalı, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, 06490, Ankara, Türkiye. T.: +90 3122036868 F.: +90 3122237333 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 413Derman Tıbbi Yayıncılık 2

yım girişimlerinde daha ölümcül yöntemler kullanıldı-ğı ve ölümle sonuçlanma oranının yüksek olduğu bilin-mektedir.- Irk: Beyaz ırkta risk daha yüksektir.- Medeni durum: Boşanmış, dul ve bekar bireylerde evli bireylere göre daha yüksektir.- Fiziksel hastalık: Ağrılı, kronik, işlevselliği bozan ölümcül hastalıklarda risk yüksektir. Malign tümörler, kronik akciğer hastalıkları, hemodiyaliz uygulanan kro-nik böbrek yetmezliği, AIDS, Huntington hastalığı, epi-lepsi, demans, kanser, serebrovasküler olaylar, multipl skleroz ve kafa travmaları özkıyım riskinin yüksek ol-duğu hastalıklar arasındadır.- Ruhsal hastalıklar: Tamamlanmış özkıyım girişimle-rinin %90’nında majör bir psikiyatrik bozukluk saptan-mıştır. Duygudurum bozuklukları özellikle depresyon özkıyımla en ilişkili bulunmuş psikiyatrik hastalıktır.Özkıyım girişiminde bulunmuş bireylerin %50’sinde depresyon tespit edilmiştir. Depresyon teşhisi konu-lan hastaların ise %15’i özkıyım nedeniyle ölmekte-dir. Şizofrenide risk artmıştır. Özellikle de kendisine zarar vermesini emreden işitsel halüsinasyon öyküsü olan hastalarda ciddi risk söz konusudur. Şizofreni ve şizo-affektif bozukluk tanısı olan hastalarda ölümcül özkı-yım yöntemlerini kullanma oranı normal popülasyona göre yüksektir.Distimi, uyum bozukluğu, davranım bozukluğu, anksi-yete bozuklukları, madde kullanımıyla ilişkili bozukluk-lar ve kişilik bozukluklarında da risk artmıştır.Anksiyete ve panik ataklar riski artırır. Psikiyatrik ko-morbidite de riski arttırmaktadır. Özellikle duygudu-rum bozukluklarıyla kişilik bozukluklarının ve madde kullanımıyla ilişkili bozukların birlikteliğinde risk artar.

Diğer risk etkenleri: Yineleyen özkıyım girişimi,Ümitsizlik, çaresizlik duyguları,Dürtüsellik,

Derman Tıbbi Yayıncılık 414 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Değersiz hissetme utanç duyguları,Uykusuzluk,Ajitasyon ve başkalarına yönelmiş şiddet duyguları Ateşli silahlara sahip olmaMali sorunlar, işsizlik, stresli iş ortamı, Sosyal desteğin düşük olması Çocukluk çağı olumsuz yaşam olayları: fiziksel ve cin-sel kötüye kullanımAilede tamamlanmış özkıyım girişimi riski artıran et-kenlerdendir.

b) Değerlendirme ve tanıAcil servise özkıyım girişimiyle başvuran hastada ilk olarak genel tıbbi durumun yönetilmesi esastır. Tıb-bi durum kontrol altına alınır alınmaz psikiyatrik de-ğerlendirme yapılmalıdır. Özkıyım hem hastanın kendi-si hem de yakınları için tedirgin edici bir kriz durumu-dur. Uygun yaklaşımla hasta ve yakınlarının sakinleşti-rilmesi önemlidir. Hasta acil serviste tedavi kararı için beklerken acil psikiyatrik yaklaşımın güvenlik basama-ğı gözden kaçırılmamalıdır. Hasta acil serviste yakın gözlem altında olmalı, yalnız başına kalmamalı ve et-rafında olası yeni özkıyım girişiminde kullanılabilecek nesneler bulunmamalıdır. Psikiyatrik değerlendirme esnasında şu sorulara da cevap aranmalıdır:• Özkıyım girişimini hazırlayıcı etkenler nelerdir (örne-ğin kayıp, ölüm ayrılık, fiziksel ve ruhsal hastalık)? Bu etkenler ortadan kalkmış mı yoksa devam mı etmekte-dir?• Özkıyım eğilimi, ne zaman, hangi nedenle başlamış ve neden şimdi gerçekleştirilmiştir?• Daha evvel planlanmış bir eylem mi yoksa ani dürtü-sel bir eylem midir?• Bu girişim nedeniyle pişman ve üzgün mü yoksa ta-mamlanmadığı için hayal kırıklığına uğramış mıdır?• Yeni özkıyım planları var mıdır, nasıldır?• Geçmişte özkıyım girişimi olmuş mu, olmuşsa nasıl olmuştur?• Ailede özkıyım öyküsü var mıdır?


• Sosyal desteği nasıl?• Hasta yakınından mutlaka bilgi alınmalıdır. Özellikle ergen hastalarda ve işbirliği yapmış gibi görünmesine rağmen klinisyenin işlerin yolunda gitmediğini sezdiği durumlarda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulabilir.Psikiyatrik değerlendirme sonrasında klinisyen risk et-kenleri ve koruyucu etkenlere dair elde ettiği bilgilerle ön tanı, risk düzeyi tahmini ve riskin yönetimine yöne-lik bir plan oluşturmalıdır.

c) Tedavi ve çıkışTedavi planına, altta yatan psikiyatrik hastalık tanı-sı, hastalığın şiddeti, özkıyım riski ve hastanın işbirliği kurma kapasitesine göre karar verilmelidir. Buna göre ayaktan tedavi veya kapalı psikiyatri servisinde yata-rak tedavi kararı verilebilir. Ağır depresif nöbet tanı-sı düşünüldüğünde eğer aile hastayı yakın denetim al-tında tutabilecekse ayaktan tedavi sürdürülebilir ancak tedaviye en kısa zamanda başlanmalıdır. Eğer klinis-yen hastanın işbirliği kurduğundan, kendine zarar ver-meyeceğinden emin değilse hastanın acil servisten ta-burcu olmasına izin vermemeli, hastanede yatırarak tedaviyi düşünmelidir.Şizofreni tanısı konulan hastada özkıyım düşünceleri mutlaka araştırılmalıdır. Alkol bağımlılığı öyküsü olan hastalarda özkıyım düşünceleri dikkatli değerlendiril-melidir. Eğer girişim alkol alımıyla beraber olduysa bu hastalar ayıkken mutlaka yeniden değerlendirilmelidir.Hastanın yargılamasının bozulduğu durumlarda hasta-nın yakınıyla veya vasisiyle görüşülerek istem dışı ya-tış kararı alınabilir.Eğer hasta psikiyatri polikliniğinde ayaktan takip edi-lecek ise bir sonraki hafta içerisinde bir randevu ayar-lanmalıdır.Hastanın özkıyım düşünceleri yönünden sık aralıklarla kontrolü uygundur.İlaç tedavisi yatarak tedavi edilecek hasta da serviste-ki ayrıntılı değerlendirme sonrası belirlenebilir.Yasal açıdan klinisyenden beklenen, özkıyım riskini ay-


rıntılı olarak değerlendirmesi ve tedavi planını yapma-sıdır. Bu nedenle tedavi planını da içeren ayrıntılı kayıt tutulmalıdır. Adli rapor düzenlenmelidir.

2) Anksiyete BozukluklarıAnksiyete, akut tehdit karşısında, yoğun korku hissi ve otonomik sinir sisteminin artmış aktivasyonuna bağlı bedensel belirtilerin gözlendiği durumdur. Her bireyde akut bir tehdit karşısında anksiyetenin bazı bileşenle-ri gözlenebilir. Anksiyete bozukluklarında ise anksiyete ya müphem bir tehdit algısına yöneliktir ya da var olan tehditle orantısız olarak şiddetli ve sürekli olabilir. Bu durum bireyi rahatsız eder ve işlevselliğini bozar. Ank-siyete bozuklarında çeşitli fiziksel ve psikolojik belirti-ler gözlenebilir.Belirtiler: Otonom sinir sistemi aktivasyonunun art-masına bağlı gelişen belirtiler: Çarpıntı, sık idrara çık-ma, ishal, ağız kuruluğu, flushing ya da solukluk, terle-me, titreme, seğirme, parestezi, baş ağrısı, sırt ağrı-sı, yutkunma güçlüğü, irkilme yanıtı, huzursuzluk, ateş basması ya da üşüme, ürperme, nefes darlığı veya hi-perventilasyon, kaslarda gerginlik ve yorgunluk belirti-leri gözlenebilir. Ayrıca kötü şeyler olacağı hissi, kötü haber alacakmış gibi hissetme, konsantrasyon güçlü-ğü, insomnia (uykusuzluk), libidonun azalması, boğaz-da düğümlenme hissi, midede rahatsızlık hissi gibi be-lirtiler gözlenebilir.Tanı: Anksiyete bozukluğu tanısı konulan hastalar, özellikle de panik bozukluk tanısı alanlar sıklıkla acil servislere, kardiyoloji kliniklerine veya birinci basamak sağlık kurumlarına başvurmaktadırlar. Anksiyete be-lirtileri tıbbi hastalıklarla karıştırılabilir veya tıbbi du-rumlara eşlik edebilir. Acil servise anksiyete belirtile-riyle başvuran hastada öncelikle tıbbi durumlar dışlan-malıdır. Anksiyetenin ayrıcı tanısının yapılması gere-ken organik nedenler Tablo 1’de gösterilmiştir. Anksiyete bozukluğu tipleri : Tedavi: Belirtiler bazen kendiliğinden veya anksiyete bozukluğuna dair bilgilendirme yapıldıktan sonra yatı-


şabilir. Belirtilerin ısrarcı olduğu durumlarda anksiyoli-tik, benzodiazepin türevi ilaçlar verilebilir.

Panik bozuklukPanik bozukluk, panik atakları ve bu durumun yeniden yaşanacağına dair duyulan kaygı (beklenti anksiyete-si) ile karakterize bir anksiyete bozukluğu tipidir. Panik atak, anksiyete belirtileriyle birlikte yoğun “kalp krizi geçirme, kontrolü kaybetme, çıldırma, bayılma, ölüm” korkularının gözlendiği tablodur. Yaklaşık olarak 10 da-kika içinde en yüksek düzeye çıkar daha sonra giderek azalır.Değerlendirme: Panik atak belirtileriyle acil servise başvuran hastada diğer anksiyete bozukluklarında ol-duğu gibi öncelikle anksiyete ile karışabilen ya da eş-lik eden tıbbi nedenler dışlanmalıdır. Psikiyatrik hasta-lıklardan özellikle travma sonrası stres bozukluğu, dep-

Tablo 1. Anksiyetenin ayırıcı tanısının yapılması gereken tıbbi (organik) ne-denler

Hipoglisemi Anjina pektoris Serebral travma Antihipertansif kesilmesi

Vitaminb12 eksikliği

Tiroid işlev bozukluğu

Serebrovasküler hastalık

Opioid kesilmesi

Pellegra Feokromositoma Subaraknoid kanama

Civa intoksikasyonu

Üremi Pitüiter işlev bozukluğu

Migren Amfetamin intoksikasyonu

Hipoksi Adrenal işlev bozukluğu

Ensefalit Antikolinerjik intoksikasyonu

Anemi Karsinoid sendrom

Multipl skleroz Kafein

Ateşli hastalıklar Lupus eritematozus

Wilson hastalığı Kanabis

Kronik enfeksiyonlar

Huntington hastalığı

Kokain

Enfeksiyöz mononükleoz

Epilepsi Halusinojenler

Organofosfat intoksikasyonu


resyon ve diğer anksiyete bozuklukları ayrıcı tanıda dü-şünülmelidir. Ayrıca partner şiddeti, cinsel saldırı ve di-ğer stres durumları sorgulanmalıdır. Ruhsal durum muayenesi yapılırken özkıyım düşünce-leri sorgulanmalıdır. Fizik muayene yapılmalı ve gerek-li görülen tetkikler istenmelidir.Tedavi ve çıkış: Hastaya panik atak geçirdiğine dair psiko-eğitim verilmesi önemlidir. Hiperventilasyon gözlenen hastada nefes alışverişini düzenlemek ama-cıyla gevşeme egzersizleri nefesini yavaşlatma egzer-sizleri ya da kese kağıdına soluma önerilebilir.Akut belirtileri kontrol altına almak için benzodiazepin-ler kullanılabilir. Lorezapam 1-2 mg (per oral), alpra-zolam 0.25-0.5 mg (per oral) kullanılabilir. Ülkemizde kullanılan benzodiazepin türü ilaçlar Tablo 2’de göste-rilmiştir.

Hastaya, durumu kontrol altına alındıktan sonra uzun vadede ilaç tedavisi ve psikoterapinin düzenlenme-si için ayaktan psikiyatri kontrolü önerilmelidir. Uygun hastalarda uzun süreli tedavi acil serviste başlanabi-lir. Panik bozukluğun uzun vadede farmakolojik teda-visinde selektif seratonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve seratonin norepinefrin reuptake inhibitörleri (SNRI) önerilebilir.

4) Konversiyon bozukluğu Psikolojik bir çatışmanın veya stresin sonucunda is-

Tablo 2. Ülkemizde kullanılan benzodiazepinler, eş değer dozları ve etki başlangıçları

Jenerik ismi Ticari ismi

Kullanım şekli

Etki süresi

Eşdeğer dozu

Günlük dozaralığı

Lorezapam Ativan®

expidet® per oral Kısa- orta 1 mg 1-6 mg

Alprazolam Xanax® per oral Kısa-orta 0.25 mg 0.5-6 mg

Klonazepam Rivotril® per oral uzun 0.5 mg 0.5-5 mg

Diazepam Diazem®, nervium®

per oral/intramus-küler

uzun 5 mg 2-50 mg


temsiz olarak ortaya çıkan, motor veya duyusal nöro-lojik işlev bozulmalarına benzer belirtilerle karakteri-zedir. Paralizi, parestezi, hiperestezi, anestezi, nöbet, hafıza kaybı, hareket bozuklukları (tremor, distoni, mi-yoklonus vb.), yutmayla ilişkili belirtiler, konuşmayla ilişkili belirtiler (dizartri, disfoni), duyu organlarıyla iliş-kili belirtilerden (körlük, sağırlık vb.) biri veya birkaç ta-nesi birlikte gözlenebilir. Konversiyon bozukluğunda gözlenen fiziksel belirtiler, istemli ve bilinçli olarak ortaya çıkarılmamaktadır. Bili-nen fizyolojik mekanizmalarla açıklanamaz ve herhan-gi bir maddenin etkisine bağlı değildir. Muayene bulgu-ları hastada gözlenen belirtilerle bilinen nörolojik veya medikal tanı arasında uyumsuzluğa işaret eder. Belirti-ler psikolojik stres ile ilişkili veya bağımsız olarak geli-şebilir. Ayrıca bu belirtiler kişinin kültürel yaşantısıyla açıklanamaz. Konversiyon bozukluğu tanısı alan hasta-ların ilk başvuruları sıklıkla acil servislere olur. Tanı: Ayrıntılı değerlendirme sonucu tıbbi nedenlerin dışlanmasıyla konur. Hasta mahremiyetinin korunaca-ğı fiziksel ortam sağlandıktan sonra ruhsal durum mu-ayenesi yapılmalıdır Ayrıntılı bir öykü alınması, psiko-sosyal stres etkenlerinin sorgulanması ve fizik muaye-nenin yapılması önemlidir. Nörolojik hastalıklarla ayrı-mı önemlidir. Nörolojik durumlarla konversiyon bozuk-luğunun ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken mua-yene bulguları Tablo 3’te özetlenmiştirTedavi ve çıkış: Konversiyon belirtilerinin çoğu ken-diliğinden iyileşir. Hastalar iyileşeceklerini telkin eden her türlü tedaviye yanıt verebilirler. Bu durum yakın-ları ve hekimlerinde, hastanın belirtileri kasıtlı olarak ürettiği, çıkar gözettiği, yapmacık oldukları düşünce-sini uyandırabilir dolayısıyla hastaya öfke duyabilirler. Hekimler bu nedenle tedavide ağrılı enjeksiyon gibi ce-zalandırıcı yöntemler uygulayabilmektedir. Bu, belirti-lerin pekişmesine de neden olabilen hastayı anlamak-tan uzak ve yanlış bir yaklaşımdır bu nedenle kaçınıl-malıdır. Hasta empatik olarak dinlenmeli bedensel be-lirtilerin altında yatan ruhsal çatışmalar ve psikososyal


etkenler anlaşılmalıdır. Tedavide esas hastaya, duygu ve düşüncelerini sözel olarak ifade edemediğinde be-denselleştirdiğinin öğretilmesidir. Hastanın anksiyete-sinin çok yoğun olduğu, yatıştırılamadığı nadir durum-larda benzodiazepinler kullanılabilir. Belirtiler kontrol altına alınamıyorsa psikiyatri konsültasyonu istenmeli-dir. Belirtiler yatışmışsa ayaktan psikiyatri muayenesi önerileriyle taburcu edilebilir.

5) Ajitasyon ve saldırgan davranışAjitasyon, psikomotor aktivitenin artışıyla birlikte has-tanın kendisine ve çevresindekilere zarar verebildiği bir durumdur. Genellikle amaçsız içsel gerilime yanıt

Tablo 3. Konversiyon bozukluğunun ayırıcı tanısı

Nörolojik Konversiyon

Anestezi(duyusal kayıp)

Dermatoma uyarPolinevrit: eldiven çorap şek-linde ama DTR azalır veya kaybolur

Dermatoma uymaz Eldiven – çorap şeklindeBaştan ayağa kadar tek taraf-lı duyu kaybı olabilirDTR normal

Motor Motor yollara uyarPatolojik refleksler Fasikülasyon, spastisite, atrofi

Motor yollara uymaz, tutar-sızdırPatolojik refleks yokturDTR bozulmaz Spastik paralizi, klonus, dişli çark rijiditesi olmazAtrofi olmaz (uzun süreli kul-lanmamaya bağlı nadiren ola-bilir)

Nöbet Genellikle aura vardırİnkontinans, motor kontrol kaybı, dil ısırma EEG bozulurPostiktal dönemde Babinski bulgusu görülür

İnkontinans, motor kontrol kaybı, dil ısırma nadirdirEEG normaldir (normal eriş-kinlerin %10-15 ‘inde de anor-mal EEG bulguları olabilir)

Sağırlık Eğer çift taraflı işitme kay-bı varsa odyolojik testler bo-zuktur.

Çift taraflı olur Kulak muayenesi normalOdyolojik testler normalRinne ve Weber testlerinde hasta duymadığını söyler

Körlük Pupiller yanıt yoktur (oksipital lob lezyonları hariç)Takip etme hareketleri bozulur

Göz ve sinir sistemi bulguları normaldir.


olarak gelişir. Saldırgan davranış (agresyon), öfke, nef-ret, düşmanlık gibi duyguların ifadesi olarak zarar ver-meyi, yaralamayı amaçlayan, zorlayıcı sözel veya fizik-sel motor aktivitedir. Kişinin kendisine, çevresindekile-re veya cansız objelere yönelebilir. Ajitasyon ve saldır-gan davranış tıbbi veya ruhsal bozukluklara eşlik ede-bilir. Bu durumlar durumlar Tablo 4’te gösterilmiştir.

Saldırganlık riskinin arttığı durumlar:1. Erkek cinsiyet2. 15-24 yaş3. Sosyoekonomik düzeyin düşük olması4. Sosyal desteğin zayıf olması5. Yakın geçmişte saldırganlık davranışı, eşyaya, hay-

Tablo 4. Ajitasyon ve saldırgan davranışın gözlenebildiği durumlar

Tıbbi nedenler Psikiyatrik nedenler İlaç ve maddeye bağlı

AIDSBeyin tümörleriTravmatik beyin hasarı Serebrovasküler hastalıklar EnsefalitMenenjit Huntington hastalığıHiper-hipotroidizmHipoglisemiMultiple sklerozParkinson hastalığıSistemik lupus eritematozusPorfiriVitamin eksik-likleriWilson hastalığıOrganik kişilik değişiklikleri (frontal lob sendromu vb.)Epilepsi

Şizofreni (özel-likle paranoid tip)Kısa psikotik bozukluk Sanrısal bo-zukluk Katatonik eksi-tasyonBipolar bozukluk (mani)Ajite depresyonPsikotik özellikli depresyonDissosiyatif bozuklukTravma sonrası stres bozukluğuMadde ile ilişkili bozukluklar Davranım bozukluğuDeliryum, demans gibi bilişsel bozuk-luklar

Mental retar-dasyonKarşıt olma karşıt gelme bozukluğuAntisosyal kişilik bozukluğu Borderline (sı-nır)kişilik bozuk-luğuParanoid kişilik bozukluğu

AkatiziStreoid yan etki-lerine bağlı Antikolinerjik ilaçlara bağlı de-liryumAmfetamin in-toksikasyonuAnksiyolitik di-sinhibisyonuAlkol intoksikas-yonuAlkol yoksunluğu Kokaine bağ-lı psikotik bo-zuklukKokain intoksi-kasyonu

*Kaplan Sadock Handbook of Emergency Psychiatry’den düzenlenmiştir.


vanlara zarar verme öyküsünün olması6. Sözel ya da fiziksel tehditte bulunma7. Saldırı düşünceleri, eylem planlarının varlığı8. Üzerinde silah bulundurma9. Psikotik hastada paranoid özelliklerin, emir veren işitsel sanrıların, katatonik eksitasyonların varlığı10. Çocukluk döneminde saldırganlık öyküsü11. Çocukluk döneminde saldırıya maruz kalma, özellik-le ebeveynler tarafından istismar edilme11. Tablo 4 ‘te bahsedilen hastalıklar ve kişilik örüntü-lerinin varlığı

Değerlendirme ve tanı: Hekimin öncelikle hastanın kendisinin ve çevresindekilerin güvenliğiyle ilgili ön-lemler alması gerekir. Bu nedenle hastanın ilk izleni-minde saldırganlık sezilirse, açıkça tehditkar konuşu-yorsa veya saldırgan davranışlar sergiliyorsa deneyim-li personel aracılığıyla hastanın üzerinde silah aranma-sı ve silahlı bir hastayla görüşme yapılmaması uygun-dur, silahın güvenlik personeli tarafından teslim alın-ması gerekir. Ambulansla veya polis eşliğinde acil ser-vise getirilen hastayla görüşmeden önce hastayı geti-ren ekipten hasta hakkında bilgi edinilmelidir. Saldır-gan davranış sergileyebileceği tahmin edilen hastay-la yalnız görüşülmemeli ya da görüşme odasının kapısı açık tutulmalıdır. Hekim, görüşme odasında ihtiyaç ha-linde güvenlik personelinden yardım alabilecek şekil-de konumlanmalıdır. Görüşme odasında hastanın ken-dine veya etrafına zarar vermek için silah olarak kulla-nabileceği eşyalar bulundurulmamalıdır. Görüşme oda-sı mümkün olduğunca sessiz olmalı ve havalandırma-sı yeterli düzeyde olmalıdır. Hastayla hekim arasında-ki mesafe hastanın kişisel alanına saygı duyulduğunu gösterecek ve aynı zamanda hekimin güvenliğini sağ-layacak şekilde ayarlanmalıdır. Değerlendirmeye baş-lamadan önce hastaya kendini tanıtmak ve görüşme-nin amacını anlatmak, hastaya yardım etme amacını açıkça ortaya koymak önemlidir. Hasta (özellikle para-noid düşünceleri olan) tarafından tehdit olarak algıla-


nabilecek uzun süreli ve yoğun direkt göz temasından ve yüzleştirmelerden kaçınılmalıdır. Hastaya fiziksel temastan ve bu yolla yatıştırmaya çalışmaktan kaçı-nılmalıdır. Hastanın öfkesinin nedeni anlaşılmaya çalı-şılmalı ve sözel olarak yatıştırılmaya çalışılmalıdır. Sö-zel yatıştırmada dikkat edilmesi gereken, hastayı etkili şekilde dinlemek, kışkırtıcı olmamak, karmaşık cümle-ler ve soyut kavramlardan uzak, sade, samimi bir dille geri bildirimde bulunmak, hastanın ne istediği, o anda-ki duygusunu ve düşüncelerini belirlemeye çalışmak ve sorunun çözümü için seçenek sunmaktır.Sözel yatıştırmanın yetersiz kaldığı durumlarda farma-kolojik tedaviden yararlanılabilir. Farmakolojik ajanlar-la sedasyon sağlanarak saldırgan davranışın önüne ge-çilebilir. Bu amaçla etkisi hızlı başlayan ajanlar tercih edilmelidir. En son çözüm olarak fiziksel tespit (fiziksel kısıtlama) ve izolasyona ihtiyaç duyulabilir. Hastanın tespiti için bu konuda eğitimli, yeterli sayıda personel-den (tercihen beş, en az dört kişi) yardım alınmalıdır. Bu sayı bazen hastanın bu aşamada şiddet davranı-şından vazgeçilmesinde de etkili olabilmektedir. Tespit edilmiş hastanın başı hafifçe kaldırılmalı ve aspiras-yon riski azaltılmalıdır, böylece hastanın savunmasız-lık duygusu da bir miktar rahatlatılabilir. Fiziksel tespit uygulanmadan önce işlem ve gerekçesi hastaya açık-lanmalıdır. Amacın hastanın, kendisine ve çevresin-dekilere zarar vermesini engellemek olduğu, kendisini kontrol edemediği için bu şekilde kontrol altına alındı-ğı sözel olarak açıklanmalı aynı zamanda, yüz ifadesi, beden duruşu, ses tonu ile desteklenmelidir. Hastanın onuru ve mahremiyeti korunmalıdır. Tespit esnasında bir yandan fiziksel bakım ve izlem devam ettirilmeli-dir. Fiziksel tespit mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.Güvenlik için gerekli tedbirler alındıktan sonra tanı-sal ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın fizik muayenesi yapılmalı, vital bulguları değerlendirilme-lidir. Ajitasyon veya saldırgan davranışa neden olabi-lecek, Tablo 4’te belirtilen organik nedenler dışlanma-lı bu amaçla gerekli tetkikler istenmelidir. Psikiyatrik


anamnezi alınırken, geçmiş saldırganlık ve özkıyım öy-küsü varsa öğrenilmelidir. Özkıyım riski açısından de-ğerlendirilmelidir.

Tedavi: Ayrıntılı değerlendirme sonucu konulan tanı-ya göre şekillendirilmelidir. Hastayı yatıştırmak ve far-makolojik tespit için benzodiazepinler ve antipsikotik-ler kullanılabilir:

Antipsikotikler:- Haloperidol: Hasta yatışana kadar her 30-60 dakika-da bir defa 5-10 mg intramusküler (i.m.), günlük doz en fazla 30 mg olmak üzere uygulanabilir.- Risperidon: 2 mg oral verilebilir.- Olanzapin: 5-10 mg oral veya i.m. uygulanabilir.Hastaya daha önceden tanı konulmuş ve antipsikotik ilaç başlanmışsa kendi ilacından ek doz verilebilir. An-tipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etkilere neden ola-bileceği unutulmamalıdır bu yan etkilere yönelik bipe-riden i.m. veya oral uygulanabilir.Benzodiazepinler: Hızlı etkililer tercih edilmelidir.Lorazepam (1-2,5mg) preperatlarının oral tablet for-mu verilebilir.Benzodiazepinler ve antipsikotikler bir arada da veri-lebilir. Deliryum tanısı düşünülen hastalarda benzodi-azepinlerden kaçınılmalıdır (Madde yoksunluğuna bağ-lı deliryum hariç). Hastada tıbbi nedenler dışlandıysa psikiyatri konsültasyonu istenebilir. Psikotik hastalık-larla ilişkili saldırganlık durumunda gerektiğinde psiki-yatri servislerinde yatırılarak tedavi edilmelidir.

Kaynaklar1. U Bediz, Ç Aydemir, AD Başterzi, C Kısa, S Cebeci, E Göka. Hekimle-rin konversiyon bozukluğuna yaklaşımını etkileyen faktörler. Klinik Psikiyat-ri 2004;7:73-9.2. Öztürk MO, Uluşahin NA, editors. Ruh sağlığı ve bozuklukları 13. Baskı. An-kara: Nobel Tıp Kitabevleri; 2015. 3. Işık E, Taner E, Işık U, editors. Güncel klinik psikiyatri. Ankara: Golden Print Matbaası; 2008. 4. Petit JR, editor. Handbook of emergency psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2004. 5. Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Pocket handbook of emergency psychiatry


medicine. NewYork: Williams&Wilkins; 1993. 6. Fries AB, Shirtcliff EA, Pollak SD. Neuroendocrine dysregulation following early social deprivation in children. Dev Psychobiol 2008;50(6):588–99.7. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH, Zeller SL, Wilson MP, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012;13(1):17-25.8. Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in the psychiatric emergency. Prog Neuropsychopharmacol and Biol Psychi-atry 2006;30(4):586-98.9. Jacobs DG, Baldessarini RJ, Conwell Y, Fawcett JA, Horton L, Meltzer H, et al. American Psychiatric Association: Practice guideline for the assess-ment and treatment of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003:160(Suppl):S1–60.10. Deacon B, Lickel J, Abramowitz JS: Medical utilization a cross the anxiety disorders. J Anxiety Disord 2008;22(2)344–50.11. Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 sui-cides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004; 4(1):1-11.12. Goldsmith SK, Pellmar TC, Kleinman AM, Bunney WE, editors. Reducing su-icide: a national imperative. Washington DC: National Academy Press; 2002. 13. Fawcett J. Treating impulsivity and anxiety in the suicidal patient. Ann N Y Acad Sci 2001;932(1):94–105.14. Wulsin L, Liu T, Storrow A, Evans S, Dewan N, Hamilton C. A randomized, controlled trial of panic disorder treatment initiation in an emergency depart-ment chest pain center. Ann Emerg Med 2002;39(2):139–43.15. Swanson JW, Holzer CE, Ganju VK, Jono RT. Violence and psychiatric disor-der in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area Sur-veys. Hosp Community Psychiatry 1990;41(7):761–70.16. Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Elbogen EB, Wagner HR, Rosenbeck RA, et al. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2006;63(5):490–99.17. Henning K, Feder L. A comparison between men and women arres-ted for domestic violence: who presents the greater threa? J Fam Violence 2004;19(2):69–81.18. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. The World Report on violence and health. The Lancet 2002;360(9339):1083-88.19. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition. Washington DC: APA Press; 2013. 20. Hillard R, Zitek B, editors. Emergency psychiatry. New York: McGraw-Hill Professional; 2004. 21. Yazıcı AE. Bunaltı giderici ilaçlar. In: Yüksel N, editör. Temel Psikofarmako-loji. Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği; 2010. p.452-79.22. Centers for Disease Control and Prevention: Suicide facts at a glance, Summer 2009. Erişim adresi: http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/pdf/Suicide-DataSheet-a.pdf. Erişim tarihi: 6 Nisan 2016.23. Jacobs DG, Brewer M, Klein-Benheim M. Suicide assessment: an overview and recommended protocol. In: Jacobs DG, editor. Harvard Medical School Gu-ide to Suicide Assessment and Intervention. San Francisco CA: Jossey-Bass; 1999. p.3–39.24. Moscicki EK. Epidemiology of suicide. In: Jacobs DG, editor. Harvard Me-dical School Guide to Suicide Assessment and Intervention. San Francisco CA: Jossey-Bass; 1999. p.40–51.


25. Chu JA. Trauma and suicide. In: Jacobs DG, editor. Harvard Medical School Guide to Suicide Assessment and Intervention. San Francisco CA: Jossey-Bass; 1999. p.332–54.26. Resnick P. Risk assessment for violence: course outline (forensic psychi-atry review course). Chicago IL: American Academy of Psychiatry and the Law; 2006. p.112–4.

ö l üm acil serviste sık görülen p b psikiyatrik durumlar ... · derman tıbbi...

Documents