СБорник научных Статей ВыПуСК № 9 · на протяжении...

Комитет по здравоохранению Санкт-ПетербургаРоссийское глаукомное общество

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

СБорник научных Статей

Санкт-Петербург2014

ВыПуСК № 9

Научное издание

Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции Сборник научных статей: / Под редакцией: проф. В.Н. Алексеева, доц. В.И. Садкова – СПб.: Изд-во «Чело век и его здоровье», 2014. - 124 с.

Подготовлено на основе статей, присланных авторами. Полная версия сборника статей находится на сайте www.congress-ph.ru

© Издательство «Человек и его здоровье», составление, оформление, 2014© Коллектив авторов, 2014

ISBN ------------------------

3

Конференция Глаукома: теория и практика. Горизонты нейропротекции

роССийСкий оПыт антиГЛаукоМатоЗной хирурГии С ПриМенениеМ иМПЛанта ГЛаутекС

абросимова е.В., адлейба о.а., алексеев и.Б., апякин а.П., афонина е.В., Бабушкин а.Э., Бикбов М.М., Борис н.а., Волик е.и., Волик С.а.,

Голушков Г.а., Гамзаев М.Г., Жуков С.С., Зеленцов к.С., Зеленцов С.н., карлова е.В., клоков а.В., козлова М.и., Молоткова и.а., Максимов В.Ю.,

новокрещенов а.В., оренбуркина о.и., радайкина М.В., рахманов В.В., Слонимский а.Ю., Щава а.и.

Вологодская областная офтальмологическая больница, Уфимский НИИ глазных болезней, МНПЦБТ клиника №2, Госпиталь для ветеранов войн,

Калужский МНТК «Микрохирургия глаза», Краснодарский МНТК «Микрохирургия глаза», МАПО, ОКБ ДЗМ, «Центр лазерной коррекции зрения и микрохирургии»,

СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, ГМПБ №2 г. Волгоград, г. Уфа, Москва, г. Краснодар, г. Калуга,

г. Саратов, г Самара, Санкт-Петербург

Цель:Оценить эффективность применение биорезорбируемого эксплантодренажа

Глаутекс на основе полимолочной кислоты.Материалы и методы: Нами была произведена оценка эффективности, процент осложнений, степень

местной тканевой реакции, а так же сроки резорбции биорезорбируемого экслантодренажа на основе полимолочной кислоты. Оценка результатов производилась по данным 239 случаев хирургического лечения глаукомы с использованием импланта Глаутекс. В ис-следовании участвовало 11 клиник на территории Российской федерации. Во всех случа-ях было произведено хирургическое лечение глаукомы различного типа ( проникающая, непроникающая) с формированием склерального лоскута. Сроки наблюдения составили от 6 до 12 месяцев с момента проведения операции.

результаты: Отмечена полная резорбция дренажа в сроке от 4-5 месяцев, отсутствие местной

тканевой реакции на дренажный материал. Не было выявлено каких-либо осложнений связанных с дислокацией, отторжением или инкапсуляцией дренажа, не потребовалось его удаление. Декомпенсация офтальмотонуса отмечена в 12 случаях (5.0%) в раннем послеоперационном периоде. Декомпенсация в позднем послеоперационном периоде составила 15 случаев (6,3%) . Проведение десцеметогониопунктуры в 51 случаи 26,8% от общего числа непроникающей хирургиив, в послеоперационном периоде позволило сохранить офтальмотонус в пределах нормы на весь период наблюдения. В 2-х случаях, выявлено вставление корня радужки во внутреннюю фистулу, что потребовало проведение повторного хирургического вмешательства.

Заключение: Имплант Глаутекс прост в использовании подходит для любого типа хирургии

глаукомы с формированием склерального лоскута. Материал имплатна обладает высокими качествами биосовместимости. Глаутекс способствует формированию фильтрационной подушки т.к. сроки полной резорбции совпадают с окончанием основ-ных процессов рубцевания в зоне операции.

4


ключевые слова:Хирургия глаукомы, биорезорбируемый дренаж, рубцевание послеоперационной зоны.Хирургическое лечение глаукомы является методом выбора при отсутствии

эффективности местной гипотензивной терапии. ( Егоров Е.А. 2008 ) Однако, не редко мы сталкиваемся с рядом осложнений, которые приводят к снижению эффективности хирургического лечения. (Нестеров А.П. 1995) Биорезорбируемые импланты одно из перспективных направлений для стабилизации и пролонгации эффективности антиглаукоматозных операций. ( Слонимский А.Ю. 2012)

Цель:Оценить эффективность применения биорезорбируемого эксплантодренажа

Глаутекс на основе полимолочной кислоты, по данным мультицентравого исследования проводимого в различных клиниках России.

Материалы и методы. Глаутекс изготовлен из композиции на основе полимолочной кислоты (полилактида). – дренаж представляет собой пористую, биорезорбируемуюпленку белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом;– дренаж имеет форму прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) 2,5 -5,5- 0,15 мм

в сложенном виде с толщиной 80 мкм, диаметр пор 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую толщину и не разбухает, не оказывая избыточного давления на окружающие ткани;

Имеются различные формы дренажей. Для синустрабекулоэктомии может быть использован Глаутекс с «зубцом». В ходе операции, при имплантации зубец входит во внутреннюю фистулу, предотвращая ее абтурацию кровью, экссудатом, рубцами.

– сроки полной резорбции – 4-5 мес.– продуктом распада дренажа является молочная кислота, молекула которой в 2

раза меньше молекулы глюкозы, самостоятельно проникает через клеточную мембрану и является источником энергии для внутриклеточных структур.

Полимеры на основе молочной кислоты были одобрены Агентством по контролю за лекарствами и продуктами питания США (FDA), как первые безопасные материалы для тканевой инженерии. Используются они в качестве матрицы-носителя при трансплантации клеток и обладают основными критериями биологической совместимости – отсутствие цитотоксичности и воспалительной реакции, достаточная механическая прочность и биорезорбируемость обычными метаболическими путями.

В 11 клиниках России в течении года было произведено 239 антиглаукоматозных опе-раций с использованием импланта Глаутекс. Из этого числа 48 операции проникающего типа, операций непроникающего типа 190. Одна операция с единовременной установкой дренажа Глаутекс и шунта Ex-press.

5


таблица 1.типы и количество операций в группе исследования

тип операции количествоНепроникающего типа 190

Проникающего типа 48С установкой шунта Ex-press 1

Всего 239239 человек участвовало в исследовании. из них женщин 117 человек, мужчин 122

Средний возраст пациентов составил 65 лет. Самому молодому прооперированному пациенту был 31 год, самому пожилому 89 лет

Наблюдение больных в динамике осуществлялось в течение от 6 до 12 месяцев после операции. Оценивалась степень послеоперационной тканевой реакции глазного яблока, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, гипотензивный эффект операции, в течении всего срока наблюдения, осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода, необходимость проведение дополнительного хирургического лечения.

результаты.Во всех центрах проведения исследования отмечалось полное отсутствие местной

тканевой реакции на дренажный материал в раннем и позднем послеоперационном периодах. Ни в одном из случаев не потребовалось удаление импланта. Отсутствовали какие-либо осложнения связанные с дислокацией, отторжением или инкапсуляцией дренажа. В 10 случаях было зафиксировано расхождение швов и обнажение дренажа. В раннем послеоперационном периоде, выявлено 4 (8,1%) случаев плоской отслойки сосудистой оболочки, при проведении хирургии проникающего типа, которые не потребовали проведения дополнительного хирургического вмешательства. В группе непроникающей хирургии был выявлен 1 (0,5%) случай плоской отслойки сосудистой оболочки.

Наблюдение больных в динамике в случае проведение проникающей антиглаукоматозной хирургии выявило 4 случая (9,5%) повышение внутриглазного

6


давления, что потребовало назначения местной гипотензивной терапии. 51 пациенту (26%) после проведения хирургии непроникающего типа, в течении первых 6 месяцев потребовалось проведение лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП), что привело к стойкому снижению офтальмотонуса на весь период наблюдения.

В 2-х случаях после проведение ДГП произошло вставление корня радужки во внутреннюю фистулу, что потребовало проведение хирургического вмешательства. Полная резорбция дренажа Глаутекс наблюдалась в срок от 4-5 месяцев после проведения операций.

Выводы Имплант Глаутекс прост в использовании, подходит для любых типов АГО с

формированием поверхностного склерального лоскута. Материал обладает высокими качествами биосовместимости не вызывает

воспаления в послеоперационном периоде Глаутекс способствует формированию фп т.к. сроки полной резорбции совпадают с

окончанием основных процессов рубцевания в зоне операции. Использование глаутекс повышает эффективность АГОПростота использования, надежность и эффективность привели к широкому

использованию импланта глаутекс в офтальмологических клиниках России.

рис. 1. оСт до ДГП

рис. 2. оСт после ДГП

7


ЭкСПериМентаЛьное иССЛеДоВание ЭкСтраокуЛярных иЗМенений При ГЛаукоМе

алексеев В.н.1, Газизова и.р.2, никитин Д.н.1, Фарзад Захеди1

¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, г. Уфа

В последние годы первичную открытоугольную глаукому (ПОуГ) относят к ней-родегенеративным заболеваниям. Основной причиной развития нейрооптикопатии при глаукоме принято считать интолерантное внутриглазное давление. Заболевание разви-вается с возрастом и характеризуется прогрессивным течением даже на фоне нормали-зованного уровня офтальмотонуса (Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2004). Механизм гибели клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва при глаукоме, как и при всех ней-родегенеративных расстройствах, – это физиологически запрограммированный апоптоз (Егоров Е.А. с соавт., 2001; Quiglei H. et al., 1998; Tatton W.G., 1999; Haefliger I. et al., 2000).

При этом, особенно в иностранной литературе, все чаще встречаются работы, в ко-торых проповедуется родственность ПОуГ с такими нейродегенеративными заболева-ниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона (Bayer A.U. et al., 2002; McKinnon S.J. 2003; Bizrah M. et al., 2011) Несомненно, между ними есть много общего: рост забо-леваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, одинаковый ме-ханизм гибели нервной клетки. Возможно, что при ПОуГ патологические изменения не заканчиваются в диске зрительного нерва, а распространяются на всем протяжении про-водящих путей зрительного анализатора. В связи с этим особый интерес представляет изучение состояния центральных отделов в зависимости от длительности глаукомного процесса, чем и обусловлена цель нашего исследования.

Цель: изучить особенности строения центральных отделов зрительного анализа-тора при экспериментальной глаукоме в различные сроки патологического процесса.

Материалы и методы: для экспериментальных исследований нами была воспро-изведена адреналин-индуцированная глаукома (АИГ) на 20 кроликах породы «Серая Шиншилла». Данная модель глаукомы разработана в НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова (Липовецкая Е.М., 1966). Опытным животным через день в ушную вену вводили 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в течение 3-х месяцев для моделирования характерных признаков глаукомы. Морфологическое иссле-дование проводили через 3 и 9 месяцев после воспроизведения глаукомного процесса на кафедре патологической анатомии ГБОу ВПО «СЗГМу им. И.И. Мечникова» МЗ РФ под руководством чл.-корр. РАМН, д.м.н. проф. Н.М. Аничкова. Иммуногистохимическое исследование проводилось в Лаборатории функциональной морфологии центральной и периферической нервной системы ФГБу «НИИ ЭМ» Северо-Западного отделения РАМН, под руководством заведующего отделом общей и частной морфологии, д.м.н. Д.Э. Коржевского.

Исходный уровень ВГД у кроликов в нашем эксперименте на правом глазу составил 14,3±0,26мм рт. ст., на левом - 13,6±0,27 мм рт. ст. В период 3-месячного введения адре-налина наблюдалось отчетливое повышение тонометрических показателей уровня ВГД на протяжении каждого месяца, которое к концу эксперимента достоверно увеличилось (р<0,001): в группе кроликов с АИГ- на правом глазу с 14,3±0,26 мм рт. ст. до 24,3±0,17 мм рт. ст. (72 %); на левом глазу с 13,6±0,27 мм рт. ст. до 23,5±0,22 мм рт. ст. (73 %).

8


После выведения из эксперимента проводили морфологические исследования го-ловного мозга. Структуры проводящих путей (зрительный нерв и хиазма), а также под-корковые зрительные центры (бугры и четверохолмия) окрашивались гематоксилином и эозином. Затем в ходе работы фрагменты зрительных бугров и четверохолмий кроликов окрашивались специальной методикой, использующейся для окрашивания клеток нерв-ной ткани при помощи метиленового синего (окраска по Нисслю). Так же проводили иммуногистохимическое окрашивание срезов проводящих путей.

результаты: При исследовании морфофункционального состояния центральных отделов зрительного анализатора у кроликов экспериментальных групп 6 и 12 меся-цев после начала эксперимента, были выявлены следующие изменения, нараставшие с увеличением длительности эксперимента: дегенерация нервных волокон, которая визу-ально проявлялась участками неравномерной плотности миелина и мелкоочаговой ва-куолизации (как правило, периваскулярной), уменьшением количества и истончением нервных волокон на срезе; атрофия эндоневральных соединительнотканных структур, близлежащих и связанных с мелкими кровеносными сосудами, на что указывал рыхлый характер соединительной ткани, наличие зон отека и клеток фибробластического ряда; выраженная атрофия нервной ткани, наличие крупных участков группового расположе-ния пикнотичных, сморщенных нейронов в преднекротическом состоянии, у них выяв-лены истонченные отростки, гомогенная цитоплазма, без тигроида, пикнотичные ядра; артериолы и капилляры спавшиеся, с участками дистонии (с неравномерно суженым просветом) и микроаневризмами, стенки сосудов микроциркуляторного русла несколь-ко утолщены и гомогенизированы.

Наблюдаемая морфологическая картина становится более яркой при увеличении длительности моделирования АИГ до 12 мес. При этом определяются разные стадии нейродегенеративного процесса: очаги разрежения и клеточной пролиферации, выяв-ленные в срезах, свидетельствуют о хроническом характере наблюдаемой патологии. Атрофический процесс имеет тенденцию усиливаться с удлинением продолжительно-сти эксперимента, при этом он носит распространенный характер.

При иммуногистохимическом исследовании зрительной коры и оценке морфо-функционального состояния микроглии не выявлено биологически значимых изме-нений количества, распределения и типичной формы микроглиоцитов коры кроликов при моделировании АИГ. Между тем, при увеличении длительности моделирования АИГ до 6 мес. выявляются наибольший спектр изменений при микроскопическом ис-следовании глубоких слоев коры. Так, в эти сроки эксперимента в IV–VI слоях коры наблюдается некоторое увеличение: количества контактов отростков микроглиоцитов с микрососудами; объема перинуклеарной цитоплазмы микроглиоцитов. При увеличении длительности эксперимента до 12 мес. в V–VI слоях коры кроликов коры выявляется ми-кроглиальная реакция в виде групп активированных микроглиоцитов. Перечисленные признаки являются, скорее всего, проявлением постепенно развивающейся нейродегене-рации в зрительной коре кроликов при АИГ.

Выводы: На модели адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов при мор-фологической характеристике слоев нервных волокон сетчатки, зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта и латеральных коленчатых тел выявлены значительные нейродегенеративные изменения в указанных структурах. Выраженность патологиче-ских изменений нарастала в зависимости от длительности моделируемого глаукомного процесса.

9


При иммуногистохимическом исследование зрительной коры экспериментальных животных с адреналин-индуцированной глаукомой выявлено наличие реакции микро-глии, которая наиболее выражена в белом веществе и глубоких слоях коры, что сви-детельствует о первичном поражении проводящих путей, а не эфферентных нейронов неокортекса.

Литература:1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных

первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. – С. 154-156.

2. Волков В.В. Глаукома при псевдонор¬мальном давлении: Руководство для вра-чей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.

3. Егоров Е. А., Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. - М., 2001. - 118 с.

4. Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания // Глаукома. – 2012. - №1. – С. 62-68.

5. Нестеров А.П. // Глаукома. – М.: Медицина, 2008. – 360 с.6. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neuro-

degenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137.

7. Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F. Glaucoma and Alzheimer’s disease in the elderly //Aging Health. - 2011. - №5. – р.719-733.

8. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degenera-tion in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol. – 2006. – Vol. 90. – P. 674-678.

9. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma by magnetic resonance imaging / Br. J. Ohthalmol. – 2008. – Vol. 93. – P. 56-60.

10. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the tra-becular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. – 2010. – Vol. 128. – N. 6. – P. 724-730.

МоЛекуЛярно-БиоЛоГичеСкие аСПекты ПроГреССироВания ГЛаукоМы

алексеев В.н.1, Газизова и.р.2, Мартынова е.Б.1, Малеванная о.а.1, Парамонова е.а.1, Фарзад Захеди1

¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ, Санкт-Петербург, Уфа

В последние годы первичную открытоугольную глаукому (ПОуГ) относят к ней-родегенеративным заболеваниям [1,4,6,31,32]. Все больше литературных данных на-капливается о том, что нейродегенеративные изменения при ПОуГ происходят не только в сетчатке и диске зрительного нерва, но и на протяжении всего зрительного пути [2,6,31,32]. Так при помощи МРТ диагностики F.G. Garaci с соавторами [23] показа-

10


ли достоверное уменьшение диаметра зрительного нерва и снижение плотности сигнала с области зрительной лучистости у пациентов с ПОуГ на различных стадиях заболева-ния. Зависимость изменений от стадии заболевания была очень высокой, коэффициент корреляции между группами составил в среднем г =0,8087, р<0,0001. Разрешение МРТ в 3 тесла позволило определить не только плотность и размер латеральных коленчатых тел (ЛКТ) у больных с глаукомой, но и измерить их объем [18]. Средние объемы ЛКТ в контрольной группе пациентов составили 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (сле-ва), а у пациентов с глаукомой были значительно меньше, соответственно 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 (р<0,001) [18]. Нейродегенеративные изменения ЛКТ и зрительной коры у больных ПОуГ также продемонстрированы в работах, как иностранных, так и россий-ских ученых [1,29,30].

В эксперименте у обезьян при офтальмогипертензии детально описаны патомор-фологические изменения в центральной части зрительного анализатора [16]. При морфо-логических исследованиях головного мозга животных с экспериментальной глаукомой установлена значительная атрофия ЛКТ, причем выраженность атрофии напрямую зави-села от длительности офтальмогипертензии и соответствовала изменениям в диске зри-тельного нерва. Воспроизведение адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов также приводило к развитию глаукомного симптомокомплекса не только в глазном яблоке, но и к нейродегенеративным изменениям зрительного пути до коры [2], степень этих изменений отягощалась длительностью эксперимента.

Открытым остается вопрос о механизмах нейродегенерации глаукомной оптиче-ской нейропатии [3,4,6]. Теория А.П. Нестерова о влиянии аксоплазматического тока на нейродегенерацию аксонов зрительного нерва подтверждается тем, что изменения при глаукоме выходят далеко за рамки глазного яблока. В литературе всё чаще встречаются работы, свидетельствующие о наличии тесных связей первичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона [4,13,32,53]. Несомненно, между ними есть много общего: рост численности заболевае-мости с возрастом, избранное поражение определенного вида нейронов, один и тот же механизм гибели нервной клетки. Патогенез болезни Альцгеймера до конца не изучен, как и в случае с ПОуГ, но значимыми факторами прогрессирования нейродегенерации при данном заболевании считаются наличие измененных протеинов: бета-амилоида и тау-белок [45].

В данном обзоре литературы обобщены данные о влиянии бета-амилоида и тау-белка на прогрессирование нейродегенеративного процесса при ПОуГ.

О значении бета-амилоида. Как известно, бета-амилоид является важным патогене-тическим звеном в болезни Альцгеймера. Образование этого белка происходит при фер-ментном расщеплении предшественника бета-амилоида APP (Amyloid precursor protein), который является трансмембранным белком. В процессе протеолиза АРР происходит скопление и агрегация нейротоксичной формы бета-амилоида. Отложения фибрилл и аморфных конгломератов бета-амилоида приводит к образованию внеклеточных ами-лоидных бляшек. Скопление бета-амилоида приводит к нарушению межсинаптической нейрональной передачи и формирование вторичной трансинаптической нейродегене-рации, разрастание астроцитов и активация нейроглии. В организме человека ген APP расположен на хромосоме 21 в виде трех основных изоформ (АРР695, АРР751 и АРР770) [25]. Экспрессия APP происходит в высших отделах головного мозга и затем транспор-тируется антерградно в нейроны (например от зрительной коры до гангионарных клеток

11


сетчатки) [14]. Биологическая функция АРР заключается в модуляции роста нейронов [36], синаптической активности [33,56,63] и межсинаптической передачи [72]. В сетчатки он необходим для полноценного ретиногенеза [21]. В эксперименте на мышах было пока-зано, что выключение экспрессии АРР приводит к нарушению дифференциации клеток сетчатки. Хотя основная роль АРР в сетчатке это все же осуществление межсинаптиче-ской нейропередачи [35].

О значении тау-белка. Тау-белок важный компонент внутриклеточного транс-порта биологических веществ. Он является связующим белком микротрубочек аксо-плазмотического тока. В определенных патологических условиях тау-белок может под воздействием реакции фосфорилирования образовывать нерастворимые нитевидные агреганты, которые являются основным компонентом нейрофибриллярных клубоч-ков (NFTs). Кодируется тау-белок геном тау-белка для стабилизации микротрубочек (МАРТ) в хромосоме 17 в положении 17q21. Экспрессия тау-белка происходит как в выс-ших отделах головного мозга, так и в аксонах нейронов [47].

Основной функцией тау-белка является стабилизация микротрубочек [67]. Однако он обладает свойствами универсального регулятора внутриклеточных взаимодействий в ЦНС. Благодаря способности разрывать связь в микротрубочках он останавливает процессы передачи патологического сигнала внутри нейрона [20]. Также тау-белок ока-зывает активное влияние на рост и развитие нейронов [40]. В эксперименте на мышах с выключением экспрессии тау-белка резко снижался нейрогенез [37].

В сетчатке тау-белок не только поддерживает цитоскелет и регулирует аксональ-ный транспорт в нейронах, но также влияет на накопление бета-амилоида и сигнализа-цию к устойчивости нервных клеток [50, 51, 57].

Зрительные нарушения у больных с болезнью Альцгеймера. Начиная с 1987 года в литературе описываются различные изменения зрительных функций у больных с бо-лезнью Альцгеймера [15]. Известно, что при болезни Альцгеймера нейродегенератив-ным изменениям подвергаются холинэргические нейроны и страдают в первую очередь когнитивные функции (память, рассудок и т.д.). При этом у них часто возникают труд-ности при чтении и в поиске предметов[42, 44, 46]. у таких больных констатировались нарушения восприятия глубины, структуры и цвета предметов [17,24,55]. Долгое вре-мя эти зрительные нарушения объясняли повреждением нейронов зрительного пути [49]. Однако, со временем появлялись доказательства, что про болезни Альцгеймера изменения происходят не только в ЦНС, но и в самой сетчатке [70]. При помощи оп-тической когерентной томографии сетчатки у больных с болезнью Альцгеймера было выявлено значительное уменьшение толщины сетчатки в парапапилярной зоне, по срав-нению с контрольной группой [5,12,39,60,62,]. Также у больных с болезнью Альцгеймера наблюдали изменения зрительного нерва. При помощи конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии было выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки, объема нейроретинального ободка и увеличение отношения экскавации к дис-ку зрительного нерва [19]. Эти данные были подтверждены при патологоанатомическом исследовании глаз. При гистопатологическом анализе сетчатки у больных с болезнью Альцгеймера выявляли уменьшение толщины слоя нервных волокон, количества круп-ных ганглионарных клеток и диаметра ДЗН [34,65].

Также у пациентов с болезнью Альцгеймера описана высокая частота встречаемо-сти ПОуГ [11,68]. По данным разных авторов у больных с болезнью Альцгеймера забо-леваемость глаукомой в 2,5-5 раз больше, чем в общей популяции. Примечательно, что

12


у больных с болезнью Альцгеймера также как и у больных с глаукомой происходит ги-бель ганглионарных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва по пути апоптоза [10]. Кроме того, наблюдаются схожие дефекты поля зрения и показатели ЭРГ [22,58,61,64]. Таким образом, возможно, что в механизмах нейродегенерации при глаукоме, как и в случае у больных Альцгеймером, определенную роль играют бета-амилоид и тау-белок.

Бета-амилоид и глаукома. В последние годы исследователи уделяют большое вни-мание роли бета-амилоида в развитии глаукомной нейрооптикопатии [74,75]. Так, при моделировании офтальмогипертензии у мышей было выявлено повышенное количе-ство белка - предшественника бета-амилоида у более взрослых мышей по сравнению с молодыми и интактными животными [26]. Другими авторами также было выявлено присутствие бета-амилоида у мышей с экспериментальной глаукомой, при этом уровень его носил дозозависимый эффект [54]. Введение веществ, блокирующих бета-амилоид (ингибитора бета-секретазы, антитела к анти-бета-амилоиду, антиагрегант бета-амило-ида «Конго красный»), оказывало нейропротективный эффект при экспериментальной глаукоме [27]. Также на культуре выделенных ганглионарных клеток сетчатки мышей было продемонстрировано нейротоксическое действие предшественника бета-амилоида в присутствии индуктора синтеза бета-амилоида. Дегенерация нейронов сетчатки была пропорциональна времени воздействия БА и его концентрации. При добавлении в куль-туру клеток ингибитора синтеза бета-амилоида гибель клеток прекращалась [69].

Сывороточный амилоид при помощи ПЦР-реакции был также обнаружен у паци-ентов с глаукомой в трабекулярной зоне, а его уровень в сыворотке крови был выше, чем у пациентов без глаукомы [71]. Существует мнение, что прогрессирование глаукомы напрямую связано с уровнем бета-амилоида и тау-белка в спинномозговой жидкости у пациентов ПОуГ [59]. В настоящее время активно рассматривается возможность апро-бации препаратов, применяемых в лечении нейродегенеративных расстройств при бо-лезни Альцгеймера, в терапии глаукомной нейрооптикопатии [8,43].

Особый интерес представляет результаты патологоанатомического исследования людей с ПОуГ [1]. В обоих случаях у умерших пациентов, при жизни страдавших ПОуГ, выявлены процессы нейродегенерации. В дегенеративный процесс были вовлечены все уровни центрального отдела зрительного анализатора, но наиболее заметно – область зрительной коры в районе шпорной борозды. Особо следует выделить тот факт, что в зрительном нерве и в IV–V слоях коры головного мозга были обнаружены амилоидные бляшки и тельца.

Митохондриальная дисфункция и бета-амилоид. Нейротоксичный эффект бета-амилоида напрямую связан с его способность открывать митохондриальные поры [8]. Механизм активации апоптоза по митохондриальному пути бета-амилоидом связыва-ют со нарушением баланса Са2+. При этом нарушается гомеостаз кальция в цитозоле нервной клетке, митохондрии набухают, высвобождаются активаторы каспаз, запуска-ется механизм необратимой гибели клетки по пути апоптоза [38,52,66]. Апоптоз это ос-новной механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях. Сигналы от поврежденных участков клетки сходятся на митохондриях, вызывая повышение прони-цаемости обеих мембран, снижение мембранного потенциала и высвобождение белков апоптоза - апоптоз-индуцирующего фактора (AIF), SMAC (second mitochondria-derived activator of caspases) и некоторых прокаспаз - из межмембранного пространства. При поступлении апоптотического сигнала происходит транслокация AIF из митохондрии в цитоплазму, а затем в ядро.

13


Клинические исследования показали, что средняя активность митохондриальной функции была снижена на 21% у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с людьми соответствующего возраста (р <0,001) [9].

Тау-белок и глаукома. При иммуногистохимическом исследовании ткани сетчатки у людей в возрасте от 49 до 87 лет была обнаружена прямая корреляция между количе-ством тау-позитивных ганглионарных клеток сетчатки и возрастом. Также диффузное расположение не фосфорилированного тау-белка было обнаружено во внутреннем ядер-ном слое сетчатки, а тау-белок в агрегатном состояние был обнаружен в цитоплазме фоторецепторов. При этом тау-белок в сетчатке присутствовал у всех людей старше 63 лет [48]. По данным исследователей тау-белок определяется и в сетчатке больных с гла-укомой, но в гораздо меньшем количестве. Однако, при исследование с моноклональны-ми антителами AT8 на выявление фосфорилированного тау-белка у больных глаукомой был выявлен гиперфосфорилированный тау-белок, который играет значимую роль в патогенезе болезни Альцгеймера. Локализован он был больше во внутреннем плекси-формном слое, а также в ганглионарных волокнах сетчатки [28]. Распределение тау-бел-ка в сетчатки у людей с глаукомой и у людей без глаукомы в той же возрастной группы показано на рисунке 2. Повышенное содержание фосфорилированного тау-белка у паци-ентов с глаукомой указывает на подтверждение гипотезы, что прогрессирование нейро-дегенерации при глаукоме происходит по сходному пути как при болезни Альцгеймера. Этим также объясняется факт большой встречаемости глаукомы у больных с болезнью Альцгеймера. Авторы также указывают, что изменение динамики движения и давления спинномозговой жидкости может влиять на транспортировку тау-белка и бета-амилоида в супрахориоидальное пространство и на прогрессирование глаукомы [28].

Таким образом, в представленном обзоре литературных данных мы попытались привести доказательную базу того, что прогрессирование нейродегенеративных изме-нений при глаукоме может быть обусловлено патологическим бета-амилоидом и гипер-фосфорилированным тау-белком. При этом остается не решеным вопрос о направлении прогрессировании нейродегенерации в проводящих путях зрительного анализатора при ПОуГ.

Литература:1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных пер-

вичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. 4. – С. 154-156.

2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Морфологические особенности цен-тральных отделов зрительного анализатора при экспериментальной глаукоме // В сборнике научных трудов по материалам конференции «Современные тех-нологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». – Спб.: ВМедА, 2013. -С. 13-14.

3. Волков В.В. Глаукома при псевдонор мальном давлении: Руководство для вра-чей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.

4. Газизова И.Р. Алмайсам Р. Нейродегенеративные изменения в головном мозге при глаукоме // Клиническая офтальмология. – 2012. - №3. - С. 88-91.

5. Еричев В.П., Панюшкина Л.А., Фомин А.В. Оптическая когерентная томо-графия сетчатки и зрительного нерва в диагностике болезни Альцгеймера // Глаукома. – 2013. - №1. – С.5-11.

14


6. Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания // Глаукома. – 2012. - №1. – С. 62-68.

7. Нестеров А.П. // Глаукома. – М.: Медицина, 2008. – 360 с.8. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия

нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17.9. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients

with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006- Vol. 47. – Nо 6. - P. 2533–2541.

10. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neuro-degenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137.

Полная версия списка литературы размещена на сайте www.congress-ph.ru и в электронной версии

аЛГоритМ иССЛеДоВания нейроДеГенератиВных иЗМенений ГоЛоВноГо МоЗГа При ПерВичной

открытоуГоЛьной ГЛаукоМеалексеев В.н.1, Газизова и.р.2, Малеванная о.а.1, Садков В.и.1,

Парамонова е.а.1¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ,

Санкт-Петербург, г. Уфа

По определению Европейского глаукомного общества первичная открытоугольная глаукома (ПОуГ) это хроническая, прогрессирующая оптическая нейропатия, которая характеризуется морфологическими изменениями в головке зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других глазных заболеваний и врожденных аномалий. При этом происходит прогрессивная гибель ганглионарных волокон сетчатки и сужение полей зрения (Европейское руководство по глаукоме).

В последнее время у исследователей в области глаукоматологии и неврологии, как в России, так и за рубежом, все больше доказательств накопилось в определении ПОуГ, как нейродегенеративного заболевания (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012; Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Gupta N., Yücel Y.H., 2007). В течение многих лет на ка-федре офтальмологии №1 СГМу проводятся фундаментальные исследования по учению влияния митохондриальной дисфункции на процессы нейродегенерации при ПОуГ. По ре-зультатам данных исследований был представлен проект определения глаукомы, как ней-родегенеративного заболевания: глаукома (первичная открытоугольная) это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергети-ки – митохондриальную дисфункцию. В свете полученных результатов исследований раз-работаны определенные практические рекомендации по применению полученных данных.

Таким образом, мы предлагаем разработанный нами диагностический алгоритм выявления нейродегенеративных изменений головного мозга при ПОуГ.

15


В практике офтальмологов зачастую сложно использовать дорогостоящие инстру-ментальные методы исследования зрительного тракта. В представленной на рисунке модели алгоритма отражены основные доступные методы диагностики нейродегенера-тивных изменений, воспользоваться которыми можно даже не прибегая к дополнитель-ной консультации неврологов.

По нашим данным основная клиническая картина нейродегенеративных измене-ний при ПОуГ характеризуется прогрессивным снижением периферического зрения, атрофией зрительного нерва, нейродегенеративными изменениями зрительного трак-та и коры головного мозга в области шпорной борозды, наличием митохондриальной дисфункции.

Механизм развития: нейродегенеративные изменения головного мозга при гла-укоме происходят при совокупности множества факторов и в настоящее время выде-лить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки принадлежит митохондриям. При различных состояниях (старение организма, «окислительный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воз-действии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и β-амилоида) из-меняется проницаемость митохондриальных пор. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита. Дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменён-ных клеток на интактные.

16


Дифференциально-диагностические мероприятия:- определение полей зрения на цвета. Выявляется сужение полей зрения сначала на

синий цвет, на зеленый цвет и далее на красный цвет. Это объясняется тем, что при гла-укоме в латеральных коленчатых телах дегенеративные изменения происходят сначала в магноцеллюларном слое, а затем затрагивается и парвоцелюллярный слой (Crawford M.L., Harwerth R.S., Smith E.L., et al. , 2000);

- ультразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва (Должич Г.И., ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р., 1996). В норме орбитальная часть зри-тельного нерва не должна быть менее 4,0 мм;

- МРТ-диагностика состояния латеральных коленчатых тел (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012). Средние объемы ЛКТ по данным МРТ 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (слева), а у пациентов с глаукомой объем ЛКТ значительно меньше 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 соответственно (Dai H., Mu K.T., Qi J.P., et al. , 2011);

- лабораторные исследования:- определение соотношения сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных (SS-)

групп (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012). Соотношение ниже 6,5, характеризует дис-функцию митохондрий, нарушение тканевого окислительно-восстановительного равно-весия и смещение его в сторону катаболических процессов;

- определение уровня лактата в крови. у пациентов с ПОуГ показатели уровня лак-тата в крови составляют более 4,33 ммоль/л (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н., 2011). Данный показатель характеризует метаболическую дисфункцию митохондрий, нарушения процессов тканевого дыхания.

Таким образом, на основе результатов собственных клинических исследованиях и данных литературных источников нами предложена модель алгоритма диагностики нейродегенеративных изменений у больных с ПОуГ.

Литература:1. Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной

открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- № 4, стр. 154-156.2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетическо-

го обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. кон-гресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15.

3. Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф. Возможные мишени для создания лекарственных препаратов для лечения болезни Альцгеймера: новые аспекты // Психиатрия. 2008. - № 4-6, с. 43-47.

4. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: ООО «Медицинское информаци-онное агентство», 2008. – 352 с.

5. Газизова И.Р. Митохондриальная патология и глаукома // Глаукома.- 2011. - №4. – С. 58-65.

6. Должич Г.И., Ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р. Компьютерная томо-графия зрительного нерва при глаукоме // Сб. науч. Трудов «Глаукома». – вып.2. – М., 1996. – с. 107-111.

7. Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А. Роль ми-тохондрий в реализации механизмов программированной гибели клетки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2007. - № 1 (53). – с. 103-107.

17


8. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17.

9. Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neuro-degenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 2002. - № 1. – р.135–137.

10. Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F. Glaucoma and Alzheimer’s disease in the elderly //Aging Health. - 2011. - №5. – р.719-733.


ДиаГноСтичеСкие ВоЗМоЖноСти иССЛеДоВания ФункЦий МитохонДрий у БоЛьных ГЛаукоМой

Газизова и.р.2, алексеев В.н.1, Мартынова е.Б.1, Малеванная о.а.1, Левко М.а.1


В последнее время у исследователей в области глаукоматологии и неврологии, как в России, так и за рубежом, все больше доказательств накопилось в определении первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ), как нейродегенеративного заболевания (Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012; Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Gupta N., Yücel Y.H., 2007). В течение многих лет на кафедре офтальмологии №1 СГМу проводятся фундаментальные исследования по учению влияния митохондриальной дисфункции на процессы нейродегенерации при ПОуГ. По результатам данных иссле-дований был представлен проект определения глаукомы, как нейродегенеративного за-болевания: глаукома (первичная открытоугольная) это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофиче-скими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию. В свете полученных результатов исследований разра-ботаны определенные практические рекомендации по применению полученных данных.

По нашим данным основная клиническая картина нейродегенеративных измене-ний при ПОуГ характеризуется прогрессивным снижением периферического зрения, атрофией зрительного нерва, нейродегенеративными изменениями зрительного трак-та и коры головного мозга в области шпорной борозды, наличием митохондриальной дисфункции.

Механизм развития нейродегенеративных изменений головного мозга при гла-укоме происходят при совокупности множества факторов и в настоящее время выде-лить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нервной клетки принадлежит митохондриям. При различных состояниях (старение организма, «окислительный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воз-действии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и β-амилоида) из-

18


меняется проницаемость митохондриальных пор. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита. Дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, изменён-ных клеток на интактные.

Определить изменения зрительного пути и зрительного тракта при глаукоме воз-можно как косвенными методами (определение полей зрения на цвета, ЗВКП), так и ме-тодами с визуализацией (ультразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва, МРТ-диагностика состояния латеральных коленчатых тел, функциональная по-зитронно-эмиссионная томография головного мозга).

Более сложной задачей остается изучение функций митохондрий у пациентов с глаукомой. Однако на современном этапе существуют методы исследования активности данных органелл.

Биохимические аспекты исследования апоптоза. На ранних стадиях апоптоза функ-циональная активность митохондрий претерпевает существенные изменения, сопрово-ждающиеся интенсификацией оксидативных процессов с образованием АФК (Castedo M. et al., 2002; Curtin J.F. et al., 2002). Одним из основных признаков снижение функции митохондрий является изменение проницаемости митохондриальных пор. С одной сто-роны, это приводит к выходу цитохрома С и запуску апоптоза, с другой – снижается трансмембранный потенциал, что ведет к избыточной продукции АФК.

Снижение трансмембранного потенциала выявляют при помощи флюорохромов, которые селективно связываются с митохондриальной мембраной. По интенсивности люминесценции судят о наличии разности потенциа-лов в цитозоле клетки и митохон-дрии. Наиболее распространенным маркером изменения трансмембранного потенциала является краситель JC-1, который позволяет дифференцировать митохондрии с низким и высоким трансмембранным потенциалом (Castedo M. et al., 2002).

Выход растворимых внутримембранных белков из митохондрий можно регистри-ровать при помощи специфических иммунофлюоресцентных зондов. Такие методы ре-гистрации носят названия «люминесцентная микроскопия», «проточная цитометрия».

Комбинация методов исследования трансмембранного потенциала и белков из ма-трикса митохондрий позволяет оценить уровень сопряженности процессов высвобожде-ния индукторов апоптоза и изменение потенциала митохондриальных мембран (Castedo M. et al., 2002).

Иммуногистохимический метод исследования, основанный на определении фраг-ментации ДНК, которая происходит при апоптозе. Деструкция ДНК может быть выявлена с помощью электрофореза на агарозном геле, результаты которого оцениваются по флюо-ресценции фракций в ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе. В гистологических препаратах апоптоз определяют с помощью методики гибридизации in situ и метки на концах разрывов цепочек ДНК в местах, специфичных для апоптоза. Затем используют терминальную дезоксинуклеотидтрансферазу с последующим обнаружением меченых молекул, окрашивающихся диаминобензидином. Этот метод принято называть «TUNEL». Он позволяет выявить апоптоз не только в гистологических, но и цитологических препа-ратах. И, наконец, самым информативным методом является электронная микроскопия.

Диагностика митохондриальной дисфункции. В настоящее время для определения характеристик митохондриальных функций используются клинические, биохимические

19


(оценка уровней пирувата и лактата, антиоксидантной активности, продуктов перекисного окисления липидов крови) методы исследования. Суть данных исследований заключается в том, что при нарушении функций митохондрий (окислительном аэробном фосфорилирова-нии) происходит сдвиг внутриклеточных процессов в сторону катаболизма. Большинство процессов в клетке идет по анаэробному пути с образованием молочной кислоты. Кроме того дисфункция митохондрий сопровождается генерацией огромного количество АФК и развитием окислительного стресса, который усугубляет дисфункцию митохондрий. Активизируются процессы ПОЛ и окисления тиоловых групп мембранных белков.

Наиболее информативными являются молекулярно-генетические методы выявле-ния мутаций митДНК и ядерных мутаций, приводящих к нарушению синтеза митохон-дриальных белков.

Цитохимический метод исследования активности митохондрий в лимфоцитах. В Московском НИИ педиатрии и детской хирургии разработан и широко применяется ме-тод определения функциональной активности митохондрий с целью выявления наслед-ственных митохондриальных цитопатий - метод Пирса в модификации Р. П. Нарциссова. Цитохимическое выявление активности ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатде-гидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лейкоцитов периферической крови. Он основан на реакции дегидрогеназ образовывать гранулы формазана, которые при помощи микроскопии и специальных программ считают по количеству и плотности. Дегидрогеназы являются ферментами цикла Кребса в мембране митохондрий.

На сегодняшний день на кафедре офтальмологии №1 СГМу получены первые результаты цитохимического исследования активности митохондрий у пациентов с ПОуГ. По предвари-тельным данным получена высокая корреляционная зависимость стадии ПОуГ с дисфункци-ей митохондриальных дегидрогеназ. Исследования в данной области продолжаются.


вичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- № 4, стр. 154-156.

2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетическо-го обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. кон-гресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15.


4. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: ООО «Медицинское информаци-онное агентство», 2008. – 352 с.



7. Нарциссов Р.П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количе-ственной цитохимии дегидрогеназ лимфоцитов человека // Арх. анатомии, ги-стологии и эмбриологии. – 1969. – № 5. – С. 85-91.

20



9. Сухоруков В.С. Нарушения клеточного энергообмена у детей // Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. – 2002. – Т. 47, № 5. – С. 44-50.

10. Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О. Митохондрии как мишень действия нейропротекторных препаратов // Вест. Российс. АМН. – 2005. - №9. – с. 13-17.


иЗМенения В ГоЛоВноМ МоЗГе При ГЛаукоМеГазизова и.р.2, алексеев В.н.1, Мартынова е.Б.1, Садков В.и.1, Левко М.а.1


Еще в монографии Бинга Р. и Брукнера Р. под редакцией Трона Е.Ж. 1959 года «Мозг и глаз» упоминается исследование немецких ученых, где описывается «органиче-ская гибель нервных клеток в трех слоях наружного коленчатого тела у обезьяны после экспериментального повреждения сетчатки» (рис. 1). В последнее время многие авторы сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного тракта может происхо-дить в процессе вторичной транссинаптической нейродегенерации (дегенерация нерв-ных клеток, образующие один синапс, при нарушении их афферентной связи), при этом ключевым элементом их развития является аксонопатия.

Несмотря на многочисленные исследова-ния этиологии и патогенеза первичной откры-тоугольной глаукомы, у большинства больных с длительным течением заболевания даже на фоне нормализованного ВГД, происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом за-болевания в более тяжелую стадию. К сожалению, процесс имеет строго однонаправленный вектор развития, причем отрицательный. Наш обзор лите-ратуры обобщает данные о вероятности того, что нейродегенеративные изменения при ПОуГ про-исходят не только в сетчатке и диске зрительного нерва, но и на протяжении всего зрительного пути. Дегенеративные изменения, происходящие в го-ловном мозге, детально изучаются исследователя-ми таких заболеваний как болезни Альцгеймера и Паркинсона. Неврологи обладают некоторым арсе-налом средств для предотвращения и/или замедле-ния нейрональной гибели [Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф., 2008]. Существуют убедительные доказатель-ства того, что центральную роль в процессах необ-

рис. 1. – органическая гибель нервных клеток в трех слоях наружного коленчатого тела у обе-зьяны после экспериментального повреждения сетчатки (из Бродали – по Ле Гро кларку и Пенману)

21


ратимой гибели нервной клетки принадлежит митохондриям [Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А., 2007; Газизова И.Р., 2011]. И именно митохон-дрии являются мишенью воздействия нейропротекторных препаратов [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005].

Глаукома как нейродегенеративное заболевание. В последние годы ПОуГ относят к нейродегенеративным заболеваниям [Gupta N., Yücel Y.H., 2007]. Основной причиной развития нейрооптикопатии при глаукоме принято считать повышенное внутриглазное давление. Заболевание развивается с возрастом и характеризуется прогрессивным те-чением, и у большинства больных даже на фоне нормализованного уровня офтальмо-тонуса [Oliver J.E., Hattenhauer M.G., Herman D., et al., 2002]. Механизм гибели клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва при глаукоме, как и при всех нейродегенератив-ных расстройствах, это физиологически запрограммированный апоптоз [Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M., Tatton N.A., 2001].

В 1996 году Г.И. Должич и соавт. продемонстрировал, что процесс атрофии зри-тельного нерва при ПОуГ выходит за рамки глазного яблока [Должич Г.И., ушников А.Н., Абу Хайр Н.А., Орехов Е.Р., 1996]. При проведении компьютерной томографии ор-битальной части зрительного нерва у больных с ПОуГ наблюдалось достоверное умень-шение диаметра зрительного нерва (2,4±2,0 мм) по сравнению со здоровыми людьми (2,8±2,1 мм), снижалась и плотность изображения. Beathy S. 1998 с соавт. проводил уль-тразвуковое сканирование орбитальной части зрительного нерва у больных ПОуГ и вы-явил, что диаметр его уменьшался в среднем на 0,4 мм против нормы [Волков В.В., 2001].

Изменения в центральной части зрительного анализатора при офтальмогипертен-зии были продемонстрированы в эксперименте у обезьян [Crawford M.L., Harwerth R.S., Smith E.L., et al. , 2000]. При морфологических исследованиях головного мозга животных с экспериментальной глаукомой выявили значительную атрофию латеральных коленча-тых тел (ЛКТ), при чем выраженность атрофии напрямую зависит от длительности оф-тальмогипертензии и соответствует изменениям в диске зрительного нерва. Доказано, что дегенеративные нарушения в ЛКТ происходят сначала в магноцеллюларном слое, а затем затрагивается и парвоцелюллярный слой. Именно этим исследователи объясняют измене-ние цветового зрения при глаукоме. уменьшение количества нейронов было зафиксирова-но вплоть до коры головного мозга. Кроме того, было выявлено снижение метаболической активности этих клеток по уровню цитохром оксидазы [Yücel Y.H., Zhang Q., Weinreb R.N., et al., 2001]. Авторы допускают, что потеря нервных клеток по ходу зрительного трак-та от ганглионарных клеток сетчатки до коры головного мозга может непосредственно способствовать прогрессированию глаукомы, снижать зрительные функции и уменьшать порог восприимчивости зрительного тракта к повторным альтерациям.

Особый интерес имеют два клинических наблюдения, связанных с изучением случа-ев при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние цен-трального отдела зрительного анализатора у больных ПОуГ. Один случай в Канаде [Gupta N., Ang L-C., Noël de Tilly L. et al., 2006], другой у нас в Санкт-Петербурге [Алексеев В.Н., Газизова И.Р., 2012]. По полученным данным в зрительном нерве макроскопически на-блюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. ЛКТ были уменьшены в размерах в связи с дегенерацией значительного количества нейронов (рис. 2). При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофус-цина – одного из маркёров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациен-

22


тов выявлено видимое даже невооружённым глазом уменьшение толщины клеточного слоя.

На современном этапе диагностические воз-можности аппаратов магнитно-резонансной то-мографии (МРТ) позволяют определить не только размеры зрительного нерва, но и других структур зрительного тракта. Так в 2009 году F.G. Garaci с соавт. [Garaci F.G., Bolacchi F., Cerulli A., et al., 2009] показал достоверное уменьшение диаме-тра зрительного нерва и снижение плотности сигнала с области зрительной лучистости у паци-ентов с ПОуГ на различных стадиях заболевания. Зависимость изменений от стадии заболевания

была очень высокой, коэффициент корреляции между группами составил в среднем г =0,8087, р<0,0001. Разрешение МРТ в 3 тесла позволило другим авторам определить не только плотность и размер ЛКТ у больных с глаукомой, но и измерить их объем в 2011 году [Dai H., Mu K.T., Qi J.P., et al. , 2011]. Средние объемы ЛКТ в контрольной группе пациентов были 98,0 ± 27,2 мм3 (справа) и 93,7 ± 25,8 мм3 (слева), а у пациентов с глаукомой объем ЛКТ был значительно меньше и составлял 85,2 ± 27,1 и 80,5 ± 23,6 мм3 соответственно (р<0,001). Изменение объема ЛКТ в группе пациентов с глаукомой коррелировало со стадией заболевания. Авторы предлагают данные диагностические методики исследования для выявления глаукомы, уточнения стадии заболевания и кон-троля за динамикой нейропротективной терапии [Schneider K.A., Richter M.C., Kastner S., 2004; Iba-Zizen M.T., Istoc A., Cabanis E.A., 2008].

Глаукома и болезнь Альцгеймера. Объективным методом диагностики болезни Альцгеймера на сегодняшний день является МРТ. Но не только это делает эти два ней-родегенеративных заболеваний похожих друг на друга. Возраст пациентов, увеличение распространенности в возрастных популяциях, избирательное поражение одного вида нейрона, механизм гибели нервной клетки [Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P., 2002; Bizrah M., Guo L., Cordeiro M.F., 2011]. В последние годы доказано, что ключевую роль в нарушении нервной передачи при болезни Альцгеймера играет нейротоксичный белок β-амилоид (БА) [Бачурин С. О., Шевцова Е. Ф., 2008]. Продукция БА происхо-дит при мутации гена, кодирующего синтез белка-предшественника амилоида, или при наличии генетически детерминировании. БА нарушает передачу нервных импульсов внутри клеток головного мозга, встраиваясь в структурные цепи трансфера нервного сигнала. Нейротоксичный эффект БА связан с его способность открывать митохондри-альные поры [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. При этом нарушается гомеостаз кальция в цитозоле нервной клетке, митохондрии набухают, высвобождаются активаторы каспаз, запускается механизм необратимой гибели клетки по пути апоптоза. Апоптоз это основной механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях.

у большинства пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне расстройства когнитив-ных функций происходит и снижение зрения [Parisi V., Restuccia R., Fattapposta F., et al., 2001; Iseri P.K., Altinas O., Tokay T., Yuksel N., 2006]. Диагностировать их возможно только при объективном исследовании, т.к. данная категория больных не предъявляет жалоб на низкое зрение. Заболеваемость ПОуГ при болезни Альцгеймера в 5 раз выше, чем у паци-ентов той же возрастной группы [Blanks J.C., Schmidt S.Y., Torigoe Y., et al. , 1996].

рис. 2. – Дегенерация нервных во-локон латерального коленчатого тела при глаукоме (по нильсу). Gupta N., Ang L-C., Noël de Tilly L. et al.

23


В последние годы исследователи уделяют большое внимание роли БА в развитии глаукомной нейрооптикопатии [Yoneda S., Hara H., Hirata A., et al., 2005; Yin H., Chen L., Chen X., Liu X., 2008]. Так при моделировании офтальмогипертензии у мышей было выявлено повышенное количество белка предшественника БА у более взрослых мы-шей по сравнению с молодыми и интактными животными [Goldblum D., Kipfer-Kauer A., Sarra G.M., et al. , 2007]. Также другими авторами было выявлено присутствие БА у мышей с экспериментальной глаукомой, уровень его носил дозозависимый эффект [McKinnon S.J., Lehman D.M., Kerrigan-Baumrind L.A., et al., 2002]. Введение веществ блокирующих БА (ингибитора β-секретазы, антитела к анти-β-амилоиду, антиагрегант БА «Конго красный») оказывали нейропротективный эффект при экспериментальной глаукоме [Guo L., Salt Th.E., Luong V., Wood N., 2007]. На культуре выделенных ган-глионарных клеток сетчатки мышей было продемонстрировано нейротоксическое действие предшественника БА в присутствии индуктора синтеза БА. Дегенерация ней-ронов сетчатки была пропорциональна времени воздействия БА и его концентрации. При добавление в культуру клеток ингибитора синтеза БА гибель клеток прекращалась [Tsuruma K., Tanaka Y., Shimazawa M., Hara H., 2010].

Сывороточный амилоид был также обнаружен у пациентов с глаукомой при по-мощи ПЦР в трабекулярной зоне. А уровень его в сыворотке был выше, чем у пациен-тов без глаукомы [Wang W.H., McNatt L.G., Pang I.H., et al. , 2008]. Существует мнение, что прогрессирование глаукомы напрямую связано с уровнем БА и тау-белка в спинно-мозговой жидкости у пациентов ПОуГ [Nucci C., Martucci A., Martorana A., et al., 2011]. Современники все больше склоняются к возможности апробации препаратов применя-емых в лечении нейродегенеративных расстройств при болезни Альцгеймера в терапии глаукомной нейрооптикопатии [Jiahua F., Fagang J., Jingbo L., et al., 2012].

Механизм гибели клетки при нейродегенеративных заболеваниях. Большая часть нейродегенеративных заболеваний является полиэтиологическими и в настоящее время выделить пусковой механизм для каждого достаточно сложно. Тем не менее, существу-ют убедительные доказательства того, что центральная роль в процессах апоптоза нерв-ной клетки принадлежит митохондриям [Судаков Н.П., Никифоров С.Б., Константинов Ю.М., Лепехова С.А., 2007]. При различных состояниях (старение организма, «окисли-тельный стресс», накопление мутантной митохондриальной ДНК) и при воздействии различных веществ (нейротоксичных белков в том числе и БА) изменяется проницае-мость митохондриальных пор [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. Этот процесс приводит к выбросу из митохондрий ионов кальция и активаторов апоптоза, что и определяет необратимость процесса гибели нейроцита.

Существует модель для тестирования нейропротективных свойств веществ, при-меняемых в неврологии. В культуру выделенных митохондрий добавляют мощный нейротоксичный белок БА [Шевцова Е.Ф., Киреева Е.Г., Бачурин С.О., 2005]. Он явля-ется эффективным и специфическим индуктором открытия митохондриальных пор. Открытие пор изучают по набуханию митохондрий на спектрометре. Естественным эн-догенным нейропротектором является хронобиотик мелатонин. Его количество умень-шается с возрастом, вероятно провоцируя возрастные изменения организма. В опытах на выделенных митохондриях в присутствии паркинсоногенного нейротоксина мелатонин прекращал индукцию открытия митохондриальных пор и набухание данных органелл.

В 2003 г. под руководством академика В.П. Скулачева начата разработка ново-го митохондриально-адресованного антиоксиданта. Среди тестируемых соединений

24


– липофильные катионы (например, ионы фосфония), способные адресно проникать в митохондрии, движимые электрическим полем на митохондриальной мембране. Эти разработки основаны на хемиосмотической гипотезе П. Митчелла, постулировавшего наличие разности электрических потенциалов на мембране митохондрий. В 1974 г. та-кие соединения были названы известным американским биохимиком Д. Грином «иона-ми Скулачева». Было сконструировано и синтезировано вещество SkQ1, эффективность которого оказалась выше предыдущих аналогов в сотни раз [Архипова Л.Т., Архипова М.М., Бакеева Л.Е. и др., 2008].

Высокая терапевтическая активность глазных капель, содержащих митоходриаль-но-адресованный антиоксидант, показана при экспериментальной глаукоме. у кроликов с индуцированной глаукомой после инстилляции пластохинонилдецилтрифенилфос-фония бромида (ПДТФ) снижалось ВГД по сравнению с интактными глазами. Данное митохондриально-направленное соединение оказывало и выраженный нейропротек-тивный эффект на аксоны зрительного нерва. Отмечена полная сохранность аксонов преламинарной зоны зрительного нерва. ПДТФ легко проникает через бислойную фосфолипидную мембрану митохондрий, электрофоретически накапливается на вну-тренней мембране и оказывают высокую антиоксидантную активность [Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова-Маслова И.П. и др., 2011].

Возможно, в скором будущем мишенью для воздействия всех нейропротективных препаратов станут митохондрии. Как и в неврологии в офтальмологии не прекращается поиск адекватных средств для предотвращения эволюции нейродегенерации.

Вывод. Все больше литературных данных свидетельствуют о том, что при ПОуГ в процесс вовлечены не только ганглионарные волокна сетчатки и диск зрительного не-рва, но центральные отделы зрительного анализатора. Все эти исследования направлены на изучение причин прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии и снижения зре-ния. Возможно, совместные усилия с учеными занимающимися проблемами развития болезни Альцгеймера помогут найти способы предотвратить эволюцию нейродегенера-ции при глаукоме.


вичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. - 2012.- №. – С. 154-156.

2. Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н. Нарушение энергетическо-го обмена клетки как фактор прогрессирования глаукомного процесса // Профилактическая и клиническая медицина. Материалы ХIV Рос. нац. кон-гресса «Человек и его здоровье», СПб, 2011. - С. 12-15.

3. Архипова Л.Т., Архипова М.М., Бакеева Л.Е. и др. Производное пластохинона, адресованное в митохондрии, как средство, прерывающее программу старе-ния. Связанные с возрастом заболевания глаз. SkQ возвращает зрение слепым животным // Биохимия. – 2008. – Т.73, № 12. - С. 1641 – 1654.


5. Бинг Р., Брукнер Р. Мозг и глаз. Основы офтальмоневрологии / Под ред Трона Е.Ж. Лениград. Медгиз. 1959. 291.

25


6. Волков В.В. Глаукома при псевдонор мальном давлении: Руководство для вра-чей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.



9. Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова-Маслова И.П. и др. Доклиническое ис-следование безопасности и эффективности использования митохондриально-направленного антиоксиданта для профилактики и лечения глаукомы // Сб. статей IX междунар. конф. «Глаукома: теория, тенденции, технологии»: - М., 2011. – С.111-119.



оБЗор МетоДоВ МоДеЛироВания ГЛаукоМноГо ПроЦеССа В ЭкСПериМенте

Газизова и.р.2, алексеев В.н.1, Парамонова е.а.1, Фарзад Захеди1, аксенова а.Л.1


Моделирование глаукомного процесса является одной из сложных задач в офталь-мологии. И связано это в первую очередь с тем фактом, что до сих пор не определе-ны основные причины возникновения и прогрессирования глаукомы. Многочисленные работы по экспериментальным исследованиям в своей основе моделируют офталь-могипертензию. Однако существуют формы глаукомы, которые не зависят от уровня внутриглазного давления. Идеальной моделью глаукомы считается модель с развитием характерного симптомокомплекса, в котором ключевым симптомом являлась бы мед-ленно прогрессирующая экскавация диска зрительного нерва. Но с учетом новых знаний в патогенезе нейродегенеративных изменений при глаукоме к этой модели необходимо добавить и возможность изучить головной мозг, сосудистые факторы прогрессирова-ния, уровень нейромедиаторов, трофические факторы и т.д. В связи с этим мы попы-тались сделать анализ моделей глауком на различных экспериментальных животных и определить наиболее адекватные модели для изучения вопросов патогенеза глаукомы.

Критерии экстраполяции данных при экспериментальных исследованиях. Экстраполяция – это перенос данных с животных на человека при экспериментальных медико-биологических исследованиях. Как известно, экспериментальные исследования и моделирование патологического процесса широко используются в различных областях медицины и биологии (нормальной и патологической физиологии, биохимии, фармако-

26


логии, радиобиологии, авиационной, космической и военной медицине). Основанием для применения животных в моделировании болезни является необходимость установ-ления факторов или механизмов патогенеза и определения коэффициентов подобия для переноса результатов того или иного воздействия с биологической модели (лаборатор-ного животного) на человека. А в последующем – и апробация препаратов и способов лечения на животных на основании полученных патогенетических знаний.

Сложность проблемы заключается в особенностях генотипа и фенотипов различ-ных видов животных, уровне развития высшей нервной деятельности, продолжительно-сти жизни животных и человека, обновления клеточных популяций, скорости течения обменных и восстановительных процессов. Для экстраполяции экспериментальных данных с модели на человека необходимо соблюдать основные условия моделирования, а именно сходство (подобие) модели оригиналу. Принцип подобия реализуется через критерии подобия [8,12,13,14]. В биомедицине общепринятыми являются 5 критериев подобия:

- первый критерий отражает сходство или общность морфофункциональных ха-рактеристик органов и систем человека и его биологической модели;

- второй критерий отражает единство или сходство метаболических, нейрорегу-ляторных, двигательных, эндокринных и экзокринных функций в альтернативных моделях;

- третий критерий отражает единство или максимальное сходство эффектов крити-ческих систем и органов по их реагированию на исследуемое воздействие;

- четвертый критерий отражает сопоставимость констант или иных параметров, количественно оцениваемых у экспериментальных животных;

- пятый критерий подобия обозначается как временный вид подобия, или подобие условий однозначности при тождественности биологических констант, начальных и гра-ничных условий, функций и эффектов.

Видовые различия структур головного мозга в ряду млекопитающих. Орган зре-ния, как известно, имеет не только периферическую часть в виде глазного яблока и при-даточного аппарата, но и центральную часть. Именно изменение проводящих путей зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме (ПОуГ) и вызыва-ет интерес у исследователей. В большинстве медицинских исследований используются разные виды лабораторных животных, чаще всего это мыши, крысы, кролики, кош-ки, собаки, реже приматы. Существенные различия в ряду млекопитающих присущи уровню организации мозга животных и их высшей нервной деятельности. По общему признанию, высшие интегративные функции мозга связаны с развитием коры больших полушарий (преимущественно лобных ее отделов), таламуса и формированием ассоци-ативных структур мозга [11]. Генетическое преобразование неокортекса грызунов обу-словлено развитием, в основном, двух афферентных систем: соматической и зрительной. Такая морфологическая структура свидетельствует о достаточно примитивном корко-вом анализе и синтезе и узком диапазоне межанализаторной интеграции [4,11].

Кролик по степени цитоархитектонической зрелости коры мозга превосходит крысу [6]. у него в коре мозга уже выделены проекционные поля и зоны перекрытия анализаторов. Во фронтальной и париетальной областях мозга намечаются зоны поли-сенсорной конвергенции, а ассоциативная кора занимает уже 11 % неокортекса. Однако лобная область коры мозга кролика как самостоятельная категория не развита.

27


уровень элементарной рассудочной деятельности увеличивается по мере роста по-казателя отношения массы головного мозга животного к массе его тела. Этот показатель в сравнительном ряду млекопитающих составил: мышь – 0,088, крыса – 0,123, кролик – 0,195, собака – 0,464 [15]. В таблице приведены данные процентного соотношения массы тела к массе головного мозга [12].

таблица 1.Соотношение веса мозга с весом экспериментального животного

Животные и человекВес взрослого организма, г

Вес взрослого мозга, гВес мозга,

% от веса телаМышь 23 0,334 1,45Крыса 250 1,88 0,751

Морская свинка 270 3,42 1,27Кролик 2550 9,97 0,391Собака 14200 75,4 0,531

Макака-резус 4700 62 1,32Человек 70000 1530 2,19

Наиболее высокого уровня развития головной мозг достигает у приматов. у низ-ших обезьян (макака-резус) лобная кора уже занимает 12 % неокортекса [4]. Лобная кора у обезьян имеет мощные связи с таламусом и другими подкорковыми образованиями. условно лобная область у приматов разделяется на две части: лобная проекционная кора (связанная с ядрами таламуса) и собственно ассоциативная кора, которая впервые фор-мируется у приматов. В ассоциативной коре мозга можно получить ответы на стимулы разной модальности: на звук, свет, электрокожное раздражение [5].

Несмотря на выраженность видовых различий, накопленный обширный экспе-риментальный материал свидетельствует о морфофункциональном сходстве многих тканей, органов и систем у человека и животных, что говорит о принципиальной воз-можности переноса экспериментальных данных с животных на человека, с учетом, без-условно, соответствующих ограничений.

Моделирование глауком. Издавна для моделирования глаукомного процесса ис-пользовали животных разных видов [26,35,62]. В их числе крупные животные, такие как обезьяны [53], собаки, кошки [27,32] и свиньи [54]. Среди мелких животных это в основном грызуны: крысы и мыши [48]. Глаукома у них была либо спонтанной, либо индуцированной. Экспериментальные исследования, несомненно, несут ценную инфор-мацию о патогенезе глаукомы и методах лечения, но все модели имеют свои недостатки и проводить полную экстраполяцию данных на человека не возможно.

Все виды глауком объединяет то, что в конечном итоге происходит поражение ган-глионарных клеток сетчатки, формируется экскавация зрительного нерва, в результате чего появляются дефекты поля зрения, прогрессирует глаукомная оптическая нейропа-тия до полной слепоты и общий фактор риска развития и прогрессирования глаукомы – интолерантное внутриглазное давление. Описанные в литературе модели глауком на различных экспериментальных животных имеют свои положительные и негативные аспекты, облегчающие или затрудняющие исследование глаукомного процесса. В связи

28


с этим необходимо провести анализ основных моделей, определив, в первую очередь, условия адекватного биологического моделирования глауком.

Модели глаукомы у обезьян. Как известно, приматы наиболее схожи с человеком по многим фенотипическим признакам. Одним из них, является то, что обезьяны подвер-жены практически тем же заболеваниям, что и человечек. Так, в 1993 году были выявле-ны обезьяны, больные глаукомой. При исследовании популяции обезьян макак-резусов на предмет возрастных заболеваний заднего отрезка глазного яблока было обнаружено, что в этой популяции есть животные, больные глаукомой. Среди них были животные как с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), так и с псевдонормальным (ВГД ≥ 22 мм рт. ст.). При этом было выявлено, что в 40% случаев глаукома была унаследована от матери. На глазном дне определялась глаукомная экскавация диска зрительного не-рва (ДЗН). Регистрировалось снижение электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва [31].

Однако задолго до этого предпринимались попытки создать экспериментальную модель глаукомы у обезьян. Так, индуцированная глаукома у обезьян была описана D. Gaasterland и C. Kupfer (1974). Повышение ВГД добивались путем коагуляции трабеку-лярной зоны угла передней камеры аргоновым лазером при помощи гониолинзы. При этом повышение ВГД наблюдалось у 70% животных. Диапазон ВГД был от 24 до 50 мм рт. ст. и сохранялся в течение 25 дней после процедуры. После окончания эксперимента проводили гистологическое изучение структуры сетчатки и зрительного нерва. Было показано, что у этих животных имелось истончение слоя нервных волокон сетчатки и атрофия зрительного нерва. Данный метод экспериментальной глаукомы на обезьянах впоследствии использовался неоднократно. На протяжении многих лет исследователи патогенеза глаукомного процесса воспроизводили данную модель для дальнейшего опи-сания всех анатомических и функциональных изменений, которые происходят в гла-зу при глаукоме, и изучения всех возможных причин, приводящих к повышению ВГД [38,39,50-52,60].

Принципиально другие модели глаукомы и создания офтальмогипертензии у обе-зьян были разработаны H. A. Quigley и E. M. Addicks (1980). Для изменения дренажной функции глаза в переднюю камеру вводили аутологичную эритроцитарную массу, ко-торая блокировала отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) и провоцировала повышение ВГД. Далее проводили исследование гистологических препаратов угла передней каме-ры, они были имбибированы эритроцитами и гемосидерином. С этой же целью A. J. Weber и D. Zelenak (2001) в переднюю камеру обезьян вводили латексные микросферы. В этих моделях экспериментальной глаукомы также был получен весь симптомокоплекс, характерный для глаукомы.

Высокое морфологическое и функциональное сродство обезьяны и человека, бес-спорно, делает моделирование глаукомы на обезьянах самой адекватной моделью для изучения патогенеза глаукомы. К сожалению, доступ к обезьянам ограничен по этиче-ским соображениям и из-за их высокой стоимости. Эксперименты с обезьянами требуют специально оборудованных вольеров, большое количество обученного персонала для ухода за животными и работы с ними.

Моделирование глаукомы у собак. Как и в случае с приматами, у собак также была выявлена спонтанная глаукома – в 1981 г. описана наследственная форму глаукомы у гончей собаки [36]. Это оказался аутосомно-рецессивный тип наследования. На по-томках была получена модель наследственной глаукомы путем разведения собак этой

29


породы. Выявленный вид глаукомы характеризовался тем, что повышение ВГД было двусторонним, колебания ВГД было от 30 до 40 мм рт. ст. и тонометрически опреде-лялось снижение оттока ВГЖ. угол передней камеры в начале заболевания (2—4 года) был открыт, потом он закрывался корнем радужки вследствие подвывиха хрусталика и смещения стекловидного тела. На глазном дне формировалась специфическая атрофия зрительного нерва. Недавно у гончих собак были изучены мутации гена металлопроте-иназы с целью определения его роли в патогенезе глаукомы [42].

Использование собак в качестве экспериментальных животных для моделирования глауком имеет ряд положительных моментов. у них большие глаза и легко произво-дить офтальмологическое обследование. Кроме того, в изучение механизмов наследова-ния глауком собаки являются хорошей моделью, т.к. легко разводятся в лабораторных условиях. Но есть и отрицательные стороны: собаки могут быть агрессивны и, самое главное, у них нет склерального синуса, а это может исказить некоторые результаты исследований.

Моделирование глаукомы у мышей. На сегодняшний день мыши широко приме-няются для моделирования глаукомного процесса. С этой целью исследователи специ-альными селективными и генетическими методами выводят породу мышей с наличием мутаций генов, которые определяют возникновение и развитие глаукомы. Так были вы-ведены мыши с наличием мутации гена в аллели Tyr423His, который кодирует синтез ми-оцилина. Ген миоцилина был аналогичен соответствующей человеческой мутации MYOC Tyr437His, и экспрессия его у мышей приводила к развитию глаукомы [56,65]. Как извест-но, ген, кодирующий синтез миоцилина, является одним из генов, который приводит к развитию ПОуГ у человека [33]. у таких трансгенных мышей в возрасте 18 мес. было вы-явлено, что под воздействием миоцилина происходит потеря около 20% ганглионарных клеток сетчатки, атрофия аксонов зрительного нерва, дистрофия эндотелиальных клеток трабекулярной зоны, а также умеренное и стойкое повышение ВГД [56].

Другой вид трансгенных мышей был выведен с целью изучения влияния коллагена типа I в патогенезе глаукомы. Для этого был доставлен ген α1 с наличием мутации, кото-рый кодирует синтез субъединицы коллагена типа I. На этой модели было показано, что у таких мышей ВГД повышалось постепенно и корригировало с атрофией зрительного нерва. Авторы предположили, что существует определенная связь между ВГД и состоя-нием соединительной ткани глазного яблока [23,46].

Есть несколько преимуществ использования мышей для моделирования и исследо-вания глаукомы. К ним относятся высокая степень сродства геномов человека и мышей, что позволяет легко проводить генетические манипуляции по изменению генома мыши. Также мышей легко разводятся в лабораторных условиях, они не требуют большого и затратного ухода. К недостаткам подобной модели глаукомы на мышах можно отнести отсутствие решетчатой пластинки в диске зрительного нерва и очень маленькие раз-меры глазного яблока, что затрудняет клинические исследования офтальмостатуса. Эти недостатки являются ограничением для создания адекватной модели эксперименталь-ной глаукомы для изучения механизмов глаукомного процесса.

Моделирование глаукомы у крыс. Известно большое количество работ, в которых используют модель глаукомы у крыс. Так, многие моделируют офтальмогипертензию, ин-дуцированную местным введением раствора дексаметазона. Повышение ВГД возникает после двухнедельного введения глюкокортикоидов под конъюнктиву и характеризуется развитием симптомокоплекса, характерного для глаукомы. Однако данная модель приво-

30


дит к развитию воспалительного процесса в глазу и необратимым пролиферативным про-цессам. Именно эта модель была использована для изучения влияния гена миоцилина на развитие глаукомы. Авторы описывают, что на фоне офтальмогипертензии у крыс уровень миоцилина и мРНК в трабекулярной зоне угла передней камеры и в склеральном синусе был соизмерим с таковыми показателями у интактных животных. Исследователями был сделан вывод, что уровень миоцилина не может быть непосредственно связан с развитием офтальмогипертензии [55]. Терапевтическое действие многих препаратов для лечения гла-укомы также было апробировано на данной модели глаукомы [22].

В литературе также встречается описание других моделей глаукомы на крысах, например, при помощи коагуляции эписклеральных вен. Авторы описывают симпто-мокомплекс, характерный для глаукомного процесса: повышение ВГД в среднем в 1,6 раза, атрофия и протрузия ДЗН. Была установлена определенная корреляция между ги-белью ганглионарных клеток сетчатки и временем офтальмогипертензии [7,44,57,64]. Существует также модель глаукомы у крыс когда в переднюю камеру вводят гиалуро-ванную кислоту для создания блока оттоку ВГЖ [47].

Как и модель глаукомы на мышах, модель на крысах имеет много преимуществ: крыс легко содержать и разводить в лабораторных условиях, возможно генетическое моделирование заболевания у этих грызунов и т.д. Кроме того, у крыс угол передней камеры имеет такое же анатомическое строение, как у человека [30,61]. При моделирова-нии глаукомы у крыс развивается характерные симптомы данного заболевания, которые очень схожи с таковыми у человека. Весьма ценным в этой связи является изучение не только механизмов развития глаукомы, но и апробация различных методов лечения и диагностики ПОуГ. Однако прямую экстраполяцию данных, полученных во время экс-периментов на крысах, нельзя применять к человеку. Так, например, было описано, что некоторые препараты снижают ВГД в эксперименте на крысах, но не оказывают анало-гичного лечебного эффекта, как при терапии ПОуГ у человека [48].

Моделирование глаукомы у кроликов. В иностранной литературе часто встречают-ся работы, в которых моделирование глаукомы проводят у кроликов, в основном, путем длительного введения глюкокортикостероидов. Развитие офтальмогипертензии в данном случае связывают с уменьшением оттока внутриглазной жидкости. Впоследствии форми-руются характерные признаки глаукомного процесса [40,41]. Морфологические и функ-циональные характеристики глаукомного процесса при введение стероидов хорошо и детально описаны в литературе [25,28,37,58,59]. Авторы отмечают, что в ответ на длитель-ное введение преднизолона происходит значительное повышение ВГД, которое формиру-ются у 100% животных. Также особо отмечается, что после прекращения моделирования глаукомы, ВГД приходит в норму. В другом исследовании показано, что инъекции бета-метазона субконъюнктивально или α-химотрипсина в заднюю камеру у кроликов, также приводили к повышению ВГД, которое длится 7 недель [24,29,43]. Бесспорно, положитель-ным моментом данной модели следует считать тот факт, что ВГД повышается у всех кро-ликов, а уровень его достаточно высокий, чтобы проследить изменение параметров ВГД в процессе терапии. Кролики неприхотливы в содержании и более доступны, чем другие крупные животные. Тем не менее, для получения высоких цифр ВГД стероиды необходи-мо вводить длительно, и это приводит к возникновению побочных эффектов, таких как развитие гнойной язвы роговицы или формирование стероидной катаракты.

Также как и на приматах, исследователи моделировали у кроликов офтальмогипер-тензию, создавая блок оттоку ВГЖ. В переднюю камеру глаза вводили препараты, которые

31


вызывали склерозирование трабекулярной зоны угла передней камеры и таким образов моделировали повышение ВГД [1]. В другом случае с этой же целью вводили в переднюю камеру кроликов вискоэластик [10]. В этих моделях глаукомы описаны повышение ВГД и характерные морфологические изменения заднего отрезка глазного яблока (потеря гангли-онарных волокон сетчатки, атрофия аксонов зрительного нерва). При помощи воссоздания офтальмогипертензии авторы апробировали новые вещества и технологические манипуля-ции для лечения глаукомы. Однако для введения веществ в переднюю камеру глаза всегда требуется наркоз для кроликов и специальные офтальмологические микрохирургические условия. Данные модели на кроликах сопровождаются воспалительными явлениями пе-реднего отрезка глазного яблока, что осложняет визуализацию клинических признаков сформированного симптомокомплекса, характерного для глаукомного процесса.

В нашей стране и в ближайшем зарубежье применяется экспериментальная мо-дель адреналин-индуцируемой глаукомы (АИГ) у кроликов по схеме Е. М. Липовецкой (1966). Эта модель является экспериментальным аналогом ПОуГ и характеризуется фор-мированием симптомокомплекса, включающего в себя трабекуло- и нейрооптикопатию в глазу [9,16,17,19-21,45].

На большом экспериментальном материале показано, что введение адреналина сопро-вождается стойким повышением ВГД у кролика, что приводит к морфофункциональным поражениям сосудов микроциркуляторного русла угла передней камеры, гребенчатой связ-ки, ганглиозных клеток сетчатой оболочки и их аксонов, зрительного нерва, его экскавации. При этом обнаруженные патоморфологические признаки развития адреналин-индуцируе-мой глаукомы развиваются одновременно в переднем (структуры угла передней камеры) и заднем (сетчатая оболочка и зрительных нерв) отрезках глаза. На модели адреналин-инду-цированной глаукомы установлена выраженная редукция сосудов микроциркуляторного русла зоны радужно-роговичного угла глаза преимущественно за счет артериол, прекапил-ляров и венул (в 2,5 раза), фиброз и атрофия корнеоувеальной и корнеомышечной частей трабекул, укорочение гребенчатой связки и отложение большого количества меланина в этих структурах [2,3,18]. В настоящее время на новом уровне морфологических техноло-гий экспериментальное исследование глаукомного процесса с использованием модели АИГ имеет особое значение, так как может дать новые сведения о пато- и морфогенезе ПОуГ, а так же способствовать поиску новых средств для нейропротекторного лечения.

Таким образом, выбор модели адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов обусловлен:

1. общим подходом к биологическим исследованиям в эксперименте, так как форми-руется характерный симптомокомплекс глаукомного процесса (повышение ВГД, за счет дистрофических изменение трабекулярной зоны угла передней камеры, они формируются из-за сосудистого фактора, симптомы эти медленно нарастающие и приводят к дегенера-ции ганглионарных клеток сетчатки, специфической атрофии зрительного нерва);

2. выбором адекватной модели именно на кроликах, так как эволюционное строе-ние головного мозга максимально приближенно к таковым у приматов;

3. доступностью метода: легко воспроизводить модель, возможность проводить полный спектр офтальмологического обследования, архитектоника головного мозга по-зволяет изучить его структурные морфологические изменения, не требуется специаль-ных дорогостоящих составляющих эксперимента.

Вместо вывода. Конечно, экстраполяция медико-биологических данных, получен-ных во время эксперимента, не может быть осуществлена в 100% объеме, с коэффициен-

32


том экстраполяции, равным 1,0. Однако существует уникальная возможность уточнить роль и значение различных факторов в патогенезе ПОуГ. Эти данные помогут понять или приблизиться к пониманию механизмов прогрессирования глаукомы и воздейство-вать на звенья патогенеза.

Литература:1. Азнабаев Б.М., Азнабаев М.Т., Кригер Г.С., Соломатникова С.Р. Способ создания

модели экспериментальной глаукомы // Патент России №2164396.1998. Бюл. № 14.2. Алексеев В.Н., Чурилина Н. Ю. Клинико-морфологические изменения передне-

го отрезка глаза при экспериментальной адреналин-индуцируемой глаукоме // Клин офталъмол , 2007 - №3 - Т 8 - С 112-114

3. Алексеев В.Н., Самусенко И.А. Клинико-морфологические изменения в переднем отрезке глаза при экспериментальной глаукоме // Глаукома, 2004 - .№1. – С. 3-7.

4. Батуев А.С. Эволюция лобных долей и интегративная деятельность мозга. Л., 1973.

5. Батуев А. С. Высшие интегративные системы мозга. АН СССР. - Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1981. - 255 с.

6. Василевский, Н. Н. Экологическая физиология мозга. - Л.: Медицина, 1979. - 200 с.7. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении: Руководство для вра-

чей. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.8. Даренская Н.Г., Ушаков И.Б., Иванов И.В., Насонова Т.А., Есауленко И.Э., Попов

В.И. Экстраполяция экспериментальных данных на человека в физиологии и радиологии. – М.»Воронеж: ИСТОКИ, 2004. - 232 с.

9. Думброва Н.Е., Липовецкая Е.М., Копп О.П. Сравнительная ультраструктур-ная характеристика изменений в путях оттока угла передней камеры глаза при экспериментальной глаукоме и транзиторных гипертензиях // Офтальмол. журн.- 1975.- № 7.- С. 536-539.

10. Иомдина Е.Н., Сенин И.И., Хорошилова–Маслова И.П. и др. Доклиническое ис-следование безопасности и эффективности использования митохондриаль-но–направленного антиоксиданта для профилактики и лечения глаукомы // Сб. статей IX междунар. конф. «Глаукома: теория, тенденции, технологии». М., 2011. С. 111–119.


ПатоГенеЗ ГЛаукоМной оПтичеСкой нейроПатии и ЭФФект «ПЛоСкоСтноГо ДаВЛения»

Запускалов и.В., кривошеина о.и., исайкина н.В., крылова а.а.Сибирский ГМУ,

г. Томск

резюме: в ходе проведенных исследований установлено, что при увеличении трансмурального давления на фоне повышения внутриглазного давления внутренняя

33


пограничная мембрана в центральных отделах диска зрительного нерва куполообраз-но продавливается в сторону решетчатой пластинки, сдавливая аксоны ганглиозных клеток и блокируя тем самым аксональный транспорт за счет «эффекта плоскостного давления».

В настоящее время «глаукома» определяется как оптическая нейропатия со спец-ифическим изменением диска зрительного нерва (ДЗН) и полей зрения (Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 2008). Согласно современным представлениям о патогенезе глау-комной оптической нейропатии (ГОН), важную роль в ее развитии играют сосудистый, метаболический, биомеханический факторы (Курышева Н.И., 2006, 2004; Gu Z., 2000).

Сторонники сосудистой концепции патогенеза ГОН (Курышева Н.И., 2004) полага-ют, что повышение офтальмотонуса влияет на ЗН и развитие глаукомной атрофии ДЗН опосредовано через нарушение циркуляции крови в глазу, приводящей к ишемии, кото-рая индуцирует гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки.

Сторонники метаболической концепции развития ГОН (Курышева Н.И., 2006; Gu Z., 2000) связывают возникновение ишемии ДЗН с метаболическими нарушениями вследствие чего тормозится белковый синтез, активизируется анаэробный гликолиз, нарушается ионный транспорт и дестабилизируются клеточные мембраны. Исходом является гибель ганглионарных клеток сетчатки, происходящая по двум основным ме-ханизмам: некрозу или апоптозу нейронов.

Сторонники биомеханической концепции (Bellezza A.J., 2003) рассматривают па-тогенез ГОН, в том числе при псевдонормальном давлении, как стойкое прогибание решетчатой мембраны склеры с компрессией аксональных пучков и нарушением аксо-ноплазматического транспорта.

Однако до настоящего времени практически отсутствуют работы по изучению структур, окружающих преламинарную часть зрительного нерва и оказывающих на неё механическое воздействие, - витреоретинальной пограничной области и входящей в её состав внутренней пограничной мембраны сетчатки.

Характерной особенностью гемодинамики глаза, отличающей его от других орга-нов, является пульсация глазного яблока и ритмичные изменения внутриглазного дав-ления (ВГД) синхронно с сердечным циклом. установлено, что в систолическую фазу сердечного цикла, когда пульсовая волна достигает артерий глаза, происходит увеличе-ние переднезаднего размера глазного яблока на 0,09-0,1 мм и повышение ВГД на 2 мм рт. ст. При прохождении пульсовой волны хориоидея увеличивается в объёме и «толкает» глазное дно кзади, увеличивая расстояние между ним и роговицей. В диастолическую фазу сердечного цикла переднезадний размер глаза и ВГД возвращаются к исходным величинам, объём хориоидеи уменьшается. Постоянный ток крови, остающийся в глазу во время диастолы, составляет около 2/3 от общего окулярного кровотока (общий оку-лярный кровоток в норме находится в пределах 600-900 мл/мин).

По морфофункциональным свойствам центральная артерия сетчатки (ЦАС) от-носится к артериям мышечного типа, стенки которых образованы преимущественно циркулярными гладкомышечными волокнами. Активность гладкомышечных клеток определяется миогенной ауторегуляцией и направлена на поддержание равновесия между растягивающей силой (трансмуральное давление) и сжимающей (вязкоупругие свойства эластина и мышечных волокон). Трансмуральное давление в этих сосудах подвергается постоянным пульсовым колебаниям в соответствии с фазами сердечного цикла.

34


у лиц молодого возраста часто наблюдается феномен пульсового перемещения ЦАС на ДЗН. При про-ведении офтальмодинамометрии, т.е. при механическом повышении ВГД, возникает пульсовое спадение ветвей ЦАС над ДЗН. Общепринято, что в данный момент ВГД становится выше трансмурального давления в ЦАС.

Центральная вена сетчатки (ЦВС), в отличие от ЦАС, обладает самостоятельной пульсацией, без до-полнительного воздействия на глаз, что называется спонтанным пульсом ЦВС. В литературе имеется боль-шое количество работ, посвящённых описанию пульсации ветвей ЦВС над ДЗН и оценке офтальмодинамо-метрических показателей (Голенков А.К., 2002), однако до настоящего времени отсутствует чёткое объясне-ние данного феномена.

Как известно, артериальный кровоток отражает фазы сердечного цикла: пульсовое расширение сосуда соответствует систолической фазе сердечного цикла и с учётом времени распространения пульсовой волны происходит через 0,13 секунд после сердечного выброса; в диастоличе-скую фазу кровоток спадает.

Проведение синхронной электрокардиографии с регистрацией пульсации ЦВС и ЦАС на ДЗН у соматически здоровых добровольцев позволило установить, что закрытие просвета ЦВС на ДЗН происходит в систолическую фазу при заполнении артериальных сосудов глаза кровью и повышении ВГД (рис. 1).

Просвет ЦАС во время систолы расширяется, а во время диастолы суживается.Результаты записи пульсовых колебаний ветвей ЦАС свидетельствуют о том, что

момент расширения артерии по времени и продолжительности соответствует показате-лям реоофтальмографии (РОГ) (рис. 2).

Согласно результатам записи пульсовых колебаний ЦВС, вена суживается во вре-мя анакроты РОГ и расширяется в конце катакроты.

При проведении офтальмодинамометрии наблюдаются пульсовые колебания вет-вей ЦАС над ДЗН. При этом закрытие просвета ЦАС в ходе офтальмодинамометрии не со-ответствует трансмуральному давлению крови, поскольку сжимающая сила сосудистой стенки в этот момент значительно превосходит растягивающую силу. Кратковременные спадения ветвей ЦАС появляются при повышении ВГД, создаваемом искусственным

рис. 1. особенности пульсации ЦВС

рис. 2. особенности пульсации ЦаС

35


путем с помощью склерокомпрессии, до 41±1 мм рт. ст. и соответствуют самой низкой точке РОГ – перед анакротой. При дальнейшем повышении ВГД происходит увеличение продолжительности времени спадения артерии за счёт более раннего появления в ката-кротическую фазу РОГ. При увеличении ВГД до 63±2 мм рт. ст. отмечается кратковре-менное раскрытие ветви ЦАС, соответствующее началу анакротической фазы РОГ. При этом средне-динамическое давление у пациентов составляет 92±0,9 мм рт. ст.

Полученные в ходе исследования результаты могут быть объяснены следующим об-разом. В норме во время распространения систолической пульсовой волны происходит наполнение артериальных сосудов глаза кровью. При этом ВГД повышается. Венозные коллекторы на выходе из глазного яблока пульсируют в соответствии с фазами сердеч-ного цикла. Закрытие просвета ЦВС на ДЗН, возможно, обусловлено дополнительным давлением, которое оказывает на данный сосуд внутренняя пограничная мембрана сет-чатки в момент повышения ВГД.

Внутренняя пограничная мембрана по гистологической номенклатуре входит в состав витреоретинальной пограничной области, состоящей из двух компонентов (Faulborn J., 1983; Heegaard S., 1994):

1) внутренний слой – фиксированные фибриллы стекловидного тела;2) наружный слой – внутренняя пограничная мембрана сетчатки.По своей структуре внутренняя пограничная мембрана неоднородна, в ней разли-

чают три части (Faulborn J., 1983; Heegaard S., 1994):1) lamina reticularis – наружная ретикулярная пластинка;2) lamina densa – зубчатая пластинка;3) lamina lucida – прозрачная пластинка.Внутренняя пограничная мембрана состоит из коллагена I и IV типов, протеогликанов,

ламинина и фибронектина, богата карбогидратными остатками, что обусловливает её гидро-фобность. Толщина мембраны в зависимо-сти от области расположения варьирует. Над ДЗН пограничная мембрана сетчатки идёт непрерывным слоем толщиной 84-167 нм и является зоной раздела между ВГД (в среднем около 20 мм рт. ст.) и давлением ре-тробульбарной части зрительного нерва (в среднем около 10 мм рт. ст.). Можно пред-положить, что на данном участке возникает трансмуральное давление, за счёт которого внутренняя пограничная мембрана сетчат-ки оказывает механическое воздействие на сосуды сетчатки, прижимая их к решет-чатой пластинке склеры (Запускалов И.В., 2005). Градиент трансмурального давления может, как увеличиваться за счёт повыше-ния давления по одну сторону мембраны в случае высокого ВГД, так и уменьшаться за счёт повышения давления по другую сто-рону мембраны в результате внутричереп-ной гипертензии (рис. 3).

рис. 3. Схема изменения градиента трансмурального давления.р1 – внутричерепное давление; р2 – внутриглазное давление; Dр – градиент давления

36


Механическое воздействие внутренней пограничной мембраны на центральный отдел ДЗН, на наш взгляд, является одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию ГОН. За счёт увеличения трансмурального давления на фоне повы-шения ВГД внутренняя пограничная мембрана куполообразно продавливается в сторо-ну решетчатой пластинки (рис. 4), сдавливая аксоны ганглиозных клеток и блокируя тем самым аксональный транспорт.

Как известно, для нормальной передачи нервных импульсов каждый нейрон еже-секундно вырабатывает около 60 везикул, содержимое которых выделяется клетками в синаптические щели посредством экзоцитоза (Запускалов И.В., 2005). При этом пузырь-ки диаметром около 2,02-4,18×103 мкм3, содержащие нейромедиатор, подходят к плазма-тической мембране. В местах контактов мембраны везикул и плазматическая мембрана сливаются, и содержимое пузырьков выходит во внеклеточную среду. Далее с потоком воды нейромедиатор направляется к другим клеткам. При этом в связи с необходимо-стью сохранения постоянства клеточного объема соответствующее равное количество жидкости и макромолекул должно поступить в нейроны с противоположной стороны, что осуществляется с помощью эндоцитоза (Запускалов И.В., 2005). В результате проис-ходит последовательный переход одних мембран в другие, и все мембранные структуры клеток находятся в состоянии динамического равновесия.

Необходимо отметить, что чем выше скорость направленного движения жидкости через клетки, тем интенсивнее происходит процесс эндоцитоза и тем, соответственно, большее количество веществ поступает внутрь клеток. Это, в свою очередь, определя-ет степень внутриклеточной метаболической активности. Скорость движения молекул воды внутри клеток обусловлена физическими силами – градиентом осмотического и гидравлического давлений по обе стороны клеток (Запускалов И.В., 2005). Чем выше

рис. 4. Схема деформации внутренней пограничной мембраны сетчатки при увеличении градиента трансмурального давления.D1 – внутричерепное давление; D2 – внутриглазное давление; Dр – градиент давления

37


этот градиент, тем быстрее происходит перемещение молекул воды внутри клеток и, со-ответственно, транспортных пузырьков, которые, перемещаясь от одного компартмента к другому, переносят подобным образом метаболиты.

указанные закономерности согласуются с результатами экспериментальных ис-следований Р. Юнга с соавторами, которыми было обнаружено направленное движение радиоактивной метки в нейронах сетчатки в сторону пигментного эпителия. Вероятнее всего, радиоактивная аминокислота фиксируется к цитоплазматической мембране фото-рецепторов, а затем перемещается указанным способом в сторону мембраны клеток ре-тинального пигментного эпителия.

Вследствие механического воздействия внутренней пограничной мембраны на центральный отдел ДЗН сдавливаются отростки ганглиозных клеток с последующим нарушением в них метаболической активности и блокадой аксонального транспорта.

Данный эффект назван нами «эффектом плоскостного давления» (Запускалов И.В., 2005).По мере прогрессирования заболевания происходит расширение и углубление экс-

кавации, занимающей всю поверхность ДЗН.Таким образом, в ходе клинических исследований установлено, что закрытие про-

света ЦВС на ДЗН происходит в систолическую фазу при заполнении артериальных со-судов глазного яблока кровью и повышении ВГД под влиянием внутренней пограничной мембраны сетчатки. Закрытие просвета ЦАС при офтальмодинамометрии не соответ-ствует трансмуральному давлению крови, поскольку сжимающая сила в этот момент значительно превосходит растягивающую силу. Механическое воздействие внутренней пограничной мембраны сетчатки на центральный отдел ДЗН обусловливает сдавление аксонов ганглиозных клеток за счет «эффекта плоскостного давления».

Литература:1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.- М.: Медицина, 2001.- 350 с.2. Голенков А.К. Спонтанный пульс вен сетчатки и застойный сосок зрительного

нерва // Окулист.- 2002.- № 3.- С. 20.3. Запускалов И.В., Кривошеина О.И. Механика кровообращения глаза.- Томск,

СибГМУ.- 2005. -112 с.4. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия.- М.: МЕДпресс-информ,

2006.- 136 с.5. Курышева Н.И., Нагорнова Н.Д. Роль вазоспазма в патогенезе глаукомной оп-

тической нейропатии // Глаукома.- 2004.- № 2.- С. 18-24. 6. Нестеров А.П. Глаукома.- М., 2008.- 360 с.7. Bellezza A.J. Deformation of the lamina cribrosa and anterior scleral canal wall in

early experimental glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2003. - Vol. 44, N 3. - P. 623-637.

8. Faulborn J. Combined macroscopic, light microscopic, scanning, and transmission electron microscopic investigation of the vitreous body. 3. The structure of the anterior border layer of the vitreous // Ophthalmic Res. – 1983. – Vol. 15, N 1. – P. 11-18.

9. Gu Z. Neuroprotective effect of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in an experimental glaucoma model in the rat // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi. – 2000. – Vol. 104, N 1. - P. 11-16.

10. Heegaard S. Structure of the human vitreoretinal border region // Ophthalmologica. – 1994. – Vol. 208, N 2. - P. 82-91.

38


СоотноШение аМПЛитуДы ГЛаЗноГо ПуЛьСа и БиоМеханичеСких ПараМетроВ корнеоСкЛераЛьной

оБоЛочки ГЛаЗ БоЛьных ПерВичной открытоуГоЛьной ГЛаукоМой

ПоСЛе СинуСтраБекуЛЭктоМиикиселева о.а., Макуха С.а., якубова Л.В.

МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва

Цель: изучить изменение показателей амплитуды глазного пульса (OPA) и био-механических свойств склеры больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОуГ) развитой и далекозашедшей стадии через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии.

Материал и методы: обследованы 23 пациента (23 глаза) с первичной открыто-угольной глаукомой развитой и далекозашедшей стадии, которым была произведена классическая синустрабекулэктомия на одном глазу. В качестве контрольного использо-вался парный глаз пациентов, который не подвергался хирургическому лечению. Всем больным проводилось общепринятое офтальмологическое обследование, измерение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову (груз 10г), ВГДдкт и амплитуды глазного пульса OPA при помощи динамического контурного тонометра Паскаль (ДКТ), коэффи-циента ригидности роговицы по Фриденвальду, корнеального гистерезиса, фактора ре-зистентности роговицы, до- и спустя 3 месяца после успешно проведенной классической синустрабекулэктомии (ВГДм < 20 мм рт. ст.).

результаты: выявлена корреляция между показателями внутриглазного давле-ния и амплитуды глазного пульса, измеренного с использованием тонометра Паскаль, у больных развитой и далекозашедшей стадиями ПОуГ после классической синустра-бекулэктомии (при нормализации офтальмотонуса). Корреляции параметров, харак-теризующих биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки с показателями амплитуды глазного пульса глаз пациентов до и через 3 месяца после классической си-нустрабекулэктомии выявлено не было.

ключевые слова: глаукома, фистулизирующая хирургия, амплитуда глазного пульса, коэффициент ригидности Фриденвальда, корнеальный гистерезис, фактор рези-стентности роговицы.

Высокое внутриглазное давление (ВГД), ухудшение перфузии глазного яблока, снижение амплитуды глазного пульса (OPA), рассматриваются как факторы риска раз-вития и прогрессирования глаукомы [5,7,9]. Кроме этого, согласно современным пред-ставлениям, нарушение биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в целом может играть существенную роль в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ) [2,6]. В связи с этим особый интерес представляет влияние фи-стулизирующей хирургии на изменение биомеханических показателей глаз больных глаукомой.

Динамический контурный тонометр Pascal представляет собой новую технологию для регистрации ВГД «прямым транссклеральным методом» и амплитуды глазного пульса (ОРА) в мм рт. ст., которая представляет собой разницу между диастолически-ми (нижними) и систолическими (верхними) пределами ВГД. Прибор, основанный на

39


принципе динамической контурной тонометрии (ДКТ), позволяет свести к минимуму влияние свойств роговицы на результаты измерений ВГД.

Параметрами, характеризующими биомеханические свойства склеры и упругого состояния капсулы глаза являются коэффициент ригидности Фриденвальда (Е), опре-деляемый методом дифференциальной тонометрии, корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР), определяемые при помощи анализатора био-механических свойств роговицы (ORA).

Согласно существующим в литературе данным, показатели КГ, ФРР и ОРА сни-жаются [1,4,10], а коэффициент ригидности – увеличивается по мере прогрессирования глаукомного поражения [3,8].

Математически описано, что ОРА теоретически может быть прямо пропорциональ-на величинам коэффициента ригидности глаза (Симановский А.И., 2005) и стадии глау-коматозного поражения глаз (Козлов В.И., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., 1983).

Свойства склеры, вероятно, оказывают свое влияние на показатели ОРА (Breusegem Ch., Fieuws S, Zeyen Th, Stalmans I., 2010). Повышенное ВГД может способствовать увели-чению значений ОРА через изменение биомеханических свойств склеры. Предполагается, что общее снижение жесткости склерального кольца в результате успешной фистулизи-рующей хирургии может быть причиной снижения OPA (Yang Y.C., Hulbert M.F., 1995).

Цель настоящего исследования – изучить изменение показателей амплитуды глазного пульса (OPA) и биомеханических свойств склеры больных первичной открыто-угольной глаукомой развитой и далекозашедшей стадии через 3 месяца после классиче-ской синустрабекулэктомии.

Материал и методы: В ходе работы были использованы результаты обследования 23 пациентов (23 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой развитой и далекозашед-шей стадии, которым была произведена классическая синутрабекулэктомия на одном глазу. Средний возраст больных составил 68,6+6,8 лет. В качестве контрольного исполь-зовался парный глаз пациентов, который не подвергался хирургическому лечению.

Помимо общепринятого офтальмологического обследования, всем больным прово-дились измерения ВГД по Маклакову (груз 10г), ВГДдкт и амплитуды глазного пульса OPA (Pascal, SMT Swiss Microtechnology AG), коэффициента ригидности роговицы по Фриденвальду (электронный тонограф глазной «GlauTest-60», Россия), корнеального ги-стерезиса, фактора резистентности роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert, США), до- и спустя 3 месяца после успешно проведенной классической синустрабекулэктомии (ВГДм < 20 мм рт. ст.).

Статистические методы: в связи с отсутствием нормального (биномиального) рас-пределения полученных показателей, в сравнительный и корреляционный анализ вклю-чались их медианы (середина распределения). Для оценки взаимосвязи количественного и (или) порядкового признаков применяли метод ранговой корреляции по Спирмену пу-тем расчета коэффициента корреляции R. С целью анализа равенства средних рангов использовали непараметрические методы (критерий Mann-Whitney).

результаты: Значения медиан показателей OPA, ВГДдкт, ВГДм через 3 месяца по-сле синустрабекулэктомии достоверно снизились, а ЦТР, КГ, ФРР, Е – достоверно не изменились (табл.1).

В контрольных глазах все эти показатели изменились недостоверно (табл.2).В нашем исследовании значения показателя OPA до операции в исследуемых гла-

зах умеренно положительно достоверно коррелировало со значениями ВГДдтк и ВГДм

40


(R=0,530, p=0,094 и R=0,741, p=0,010, соответственно). Через 3 месяца после операции положительная корреляция OPA с показателями ВГДдтк и ВГДм сохранилась в преде-лах умеренных значений, но эти изменения были статистически незначимы (R= 0,311, p=0,341 и R= 0,470, p=0,137 , соответственно).

Корреляционной связи между показателями КГ и ОРА обследованных глаз до- и через 3 месяца после операции не выявлено. Между показателями ФРР и ОРА до опера-

таблица 1.Показатели OPA, ВГДдтк, ВГДм, кГ, Фрр, Цтр, е до и после синустрабекулэктомии (мм рт.ст.), медиана

Показатель ора ВГДдкт ВГДм Цтр кГ Фрр еДо СТЭ 4,8 27,8 28 537,5 6,9 9,55 0,0144

После СТЭ 1,5* 14,3* 17* 537,5 8,15 8,45 0,01325

Примечание: Здесь и в таблице 2,3. OPA- амплитуда глазного пульса, ВГДдтк- внутриглазное давление методом динамической контурной тонометрии, ВГДм- внутриглазное давление по Маклакову, Цтр – центральная толщина роговицы, кГ- корнеальный гистерезис, Фрр- фактор резистентности роговицы, е- коэффици-ент ригидности Фриденвальда ,СтЭ - синустрабекулэктомия; *р< 0,05 (сравнение проведено по U-критерию Mann-Whitney).

таблица 2.Показатели OPA, ВГДдтк, ВГДм, кГ, Фрр, Цтр, е контрольных глаздо и после синустрабекулэктомии (мм рт.ст.), медиана

Показатель ора ВГДдкт ВГДм Цтр кГ Фрр еДо СТЭ 3,0 17,7 18 557 10,1 9,3 0,01265

После СТЭ2,3

р=0,23520,7

р=0,22318

р=0,947548

р=0,1778,5

р=0,3929,9

р=0,4290,0176

р=0,177

Примечание: сравнение проведено по U-критерию Mann-Whitney

таблица 3. корреляционный анализ биомеханических показателей глаз и ора до и после синустрабекулэктомии

Показателиора мм рт.ст.

До операции через 3 месяца после операцииКГ, мм рт.ст. R= 0,005; р= 0,989 R= 0,261; р= 0,418

ФРР, мм рт.ст. R= 0,855; р= 0,001 R= 0,348; р= 0,286ЦТР, мкм R= -0,593; р=0,61 R= 0,343; р=0,61Е, 1/мм3 R= -0,402; р=0,214 R= -0,282; р= 0,386

Примечание: R – коэффициент корреляции Спирмена, р – статистическая значимость

41


ции выявлена выраженная положительная значимая связь, которая не сохранилась после операции (табл.3).

Значения коэффициента ригидности склеры (Е) и ОРА обследованных глаз до и через 3 месяца после операции также не имели значимой связи (табл.3).

Между показателями ЦТР и ОРА до операции определяется разнонаправленная связь, в обоих случаях недостоверная (табл.3).

Выводы: снижение внутриглазного давления у больных развитой и далекозашед-шей стадией ПОуГ после классической синустрабекулэктомии (при нормализации оф-тальмотонуса) сопровождается уменьшением показателей амплитуды глазного пульса, измеренного с использованием тонометра Паскаль. При этом, изменения параметров, характеризующих биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаз паци-ентов до и через 3 месяца после классической синустрабекулэктомии не зависят от из-менений показателей амплитуды глазного пульса.

Литература:1. Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Л.А. Взаимосвязь корнеального ги-

стерезиса и структурно-функциональных параметров зрительного нерва при разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы // Рос. офтальм. журн.- 2009. -№ 3.-С.17-23.

2. Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Данилов Н.А. Биомеханика корнеосклеральной оболочки глаза при миопии и глаукоме: сходство и различия. Биомеханика гла-за: Сб.тр.- М. , 2009.- С. 110-114.

3. Светлова О.В., Суржиков А.В., Соболев Д.А. Биомеханическая оценка до-стоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидно-сти здоровых и глаукомных глаз // Биомеханика глаза: Сб.тр.- М., 2002.-С. 96-100.

4. Anand A., De Moraes C., Teng C. Hysteresis and Visual Field Asymmetry in OAG // Invest. Ophthal.Vis.Sci.- 2010.- V.51.-№.12.- P.6514-6518.

5. Drance S., Anderson Dr., Schulzer M. Risk factors for progression of visual field ab-normalities in normal-tension glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2001.- Vol. 131.- P. 699-708.

6. Ethier C.R. Scleral biomechanics and glaucoma – a connection? // Can.J. Ophthalmol. - 2006. - V. 41.- P. 9-12.

7. Fuchsjager-Mayrl G., Wally B., Rainer G. et al. Effect of dorzolamide and timolol on ocular blood flow in patients with primary open angle glaucoma and ocular hyper-tension // Br. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 89. - No.10.- P. 1293–1297.

8. Hommer A., Fuchsjager-Mayrl G., Rrsch H. et al. Estimation of ocular rigidity based on measurment of pulse amplitude using pneumotonometry and fundus pulse using laser inferometry in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. – 2008. – Vol. 49. – No.9. – P.4046-4050.

9. Schmidt K.G., von Ruckmann A., Pillunat L.E. Topical carbonic anhydrase inhibition increases ocular pulse amplitude in high tension primary open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1998.-Vol. 82.- No.7. - P. 758–762.

10. Stalmans I, Harris A, Vanbellinghen V, Zeyen T, Siesky B. Ocular pulse amplitude in normal-tension and primary open-angle glaucoma // J. Glaucoma. – 2008.- Vol.17.- No. 5.- P. 403-407.

42


СоВреМенные МетоДы иССЛеДоВания ГЛаЗноГо кроВотока

у БоЛьных ПоуГ В кЛиничеСкой Практике киселева т.н., киселева о.а., Журавлева а.н.

МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва

В настоящее время все большее внимание исследователей и клиницистов уделя-ется ультразвуковым методам изучения сосудов глаза в диагностике и динамическом наблюдении больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОуГ). Необходимость использования этих методов обусловлена патогенетическими механизмами развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Среди основных механизмов нарушения кро-вообращения в развитии ГОН в настоящее время рассматриваются: снижение глазного перфузионного давления; нарушение ауторегуляции глазного кровотока; механическая компрессия или коллапс сосудов, питающих головку зрительного нерва; атеросклероз магистральных сосудов; сосудистый эндотелиальный фактор; барьеры для доставки пи-тательных веществ, обусловленные возрастными изменениями экстрацеллюлярного ма-трикса головки зрительного нерва (ЗН). Изучение каждого из представленных факторов позволяет вовремя диагностировать заболевание, и оказывать влияние на его течение.

В последние годы в диагностике нарушений глазного кровотока широкое распро-странение получили ультразвуковые методы (цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсная допплерография) и лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

ультразвуковые методы исследования сосудов глаза дают возможность регистриро-вать показатели скорости кровотока и индекс периферического сопротивления в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артери-ях (ЗКЦА), центральной вене сетчатки (ЦВС), вортикозных венах и верхней глазной вене.

ЛДФ позволяет определять скорость кровотока в сосудах сетчатки и микрососудах головки зрительного нерва. Согласно результатам проведенных исследований, сканиру-ющая ЛДФ достоверно показывает снижение кровотока в сетчатке и головке ЗН у паци-ентов с ПОуГ (Harju M., Vesti E., 2001; Grozdanic S.D. et al., 2003).

Более поздние исследования наряду с дефицитом артериального кровотока в систе-ме ЦАС и ЗКЦА указывают на существенную роль венозной гемодинамики глаза в раз-витии ГОН. Так исследования, проведенные группой авторов (Киселева Т.Н., Курышева Н.И., 2012, 2013) показали, что венозный кровоток снижен уже на ранних этапах глауком-ного процесса и сам по себе влияет на его развитие. Причины этих изменений связаны не только с дефицитом артериального кровотока и повышенным уровнем офтальмотонуса, но и с сужением просвета ЦВС в месте выхода ее из глаза через решетчатую мембрану склеры, на что указывает в своих работах J. Jonas (2003).

Патология сонных артерий также рассматривается в патогенезе развития ГОН, од-нако, имеющиеся в литературе сведения достаточно противоречивы. L.E. Pillunat и соавт. (1988) и M. Muller и соавт. (1996) отрицают роль повреждений сонных артерий в проис-хождении ГОН, на основании того, что у больных с первичной глаукомой окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий наблюдаются с той же частотой (6–10%), что и у лиц, не страдающих глаукомой. Другие авторы основным фактором развития забо-левания считают сосудистую недостаточность вследствие вазоспастического синдрома,

43


гигантоклеточного артериита и атеросклеротического поражения магистральных арте-рий головы и шеи. Известно, что атеросклеротические изменения внутренней сонной артерии (ВСА) встречаются более чем у 90 % больных ПОуГ. (J.Gutman и соавт., 1993).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что на глазах с де-фицитом кровотока по глазным артериям имеет место наибольшая вероятность развития и прогрессирования ГОН (несмотря на коррекцию ВГД). Наиболее выраженные изменения ре-гионарного глазного кровотока имеют место у пациентов с глаукомой нормального давления.

Таким образом, ультразвуковые допплеровские методы исследования являются высокоэффективными в комплексной ранней диагностике ПОуГ и приобретают особую ценность при динамическом наблюдении за течением глаукомного процесса.

ВоЗМоЖноСти нейроПротекЦии При ГЛаукоМекорелина В.е., чекурова Л.В., Лаута В.Ф.

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Известно, что глаукома – это заболевание, при котором происходит нейроретинопатия.

По современным представлениям глаукомная оптиконейропатия является нейродегенеративным заболеванием.

В основе любого патологического состояния лежит гибель клетки. Смерть клетки - постоянное проявление жизнедеятельности организма. В здоровом состоянии оно сбалансировано регенерацией. Клетки изнашиваются, стареют, гибнут и требуют замены. Происходит естественное физиологическое их обновление.

Такая естественная гибель единичных клеток называется апоптозом. Процесс это регулируемый, текущий постоянно, генетически запрограммированный. Тело клетки после апоптоза фагоцитируется макрофагами.

При патологических состояниях, клетки могут умирать или в результате некроза - когда происходит гибель большого числа клеток под влиянием насильственных действий повреждающих (патогенных) факторов. Процесс не регулируемый. умирающие клетки воздействуют токсически на свое окружение. Или в результате усиления апоптоза. При этом происходит прогрессивное уменьшение количества клеток в ткани, т.е. атрофия - прижизненное уменьшение объема ткани или органа за счет уменьшения числа клеток, сопровождающееся снижением и прекращением функции. Атрофия лежит в основе любой нейродегенерации.

Каждый глаз у любого из нас теряет за счет апоптоза 5 тыс. ганглиозных клеток в год. Это физиологическая убыль. Она находится под контролем нейротрофических факторов, которые способны усиливать или замедлять скорость апоптоза (Brain Derived Nerve Factor (ВDNF) – мозговой нейротрофический фактор, FgF – фактор роста фибробластов, NgF – фактор роста нервов, CNF – цилиарный нейротрофический фактор).

Свое действие они оказывают через соответствующие гены. В настоящее время изучены некоторые гены, которые блокируют апоптоз (bcl-2, bcl-x, гены, кодирующие СОД) и наоборот стимулируют клеточную смерть (Bax-ген).

Блокаторы апоптоза инактивируют свободные радикалы с помощью фермента собственной антиоксидантной системы супероксиддисмутазы (СОД).

44


В нормальных условиях существует динамическое равновесие между этими генами. Преобладание генов активаторов апоптоза приводит к необратимым явлениям.

Факторы влияющие на апоптоз хорошо изучены:- уровень ВГД - известно, что высокое давление оказывает на зрительный нерв ме-

ханическое действие, когда волокна ущемляются в прогнувшейся решетчатой пластинке и ишемическое, приводящее к ухудшению внутриглазного кровотока;

- возраст, при котором снижаются адаптационные возможности организма, ухудшается трофика, проявляются метаболические нарушения, усиливается естественная убыль клеток (апоптоз);

- ишемия - прогрессирующий атеросклероз, склонность к вазоспазмам, усиление периферического сопротивления;

- метаболические факторы - нарушение микроциркуляции, усиление окислитель-ных процессов;

- образование цитотоксических комплексов – это минеральные кислоты, выделяющиеся при гибели клетки, в частности глутамат. Высоко токсичное вещество, выделение которого приводит к окислению и последующей гибели других, соседних клеток;

- нарушение экстрациллюлярного матрикса, который состоит из коллагена, эластина, протеогликанов, структурных гликопротеидов. Они составляют основу тра-бекул в дренажной зоне и каркас решетчатой пластинки. Нарушение их целостности приводит к затруднению оттока ВГЖ, прогибу решетчатой пластинки и, следовательно, к увеличению экскавации. Все перечисленные явления приводят к гибели нервной ткани. Генетически запрограмированный апоптоз усиливается за счет цитотоксического воздействия глутамата, ишемических факторов, окислительного стресса.

Затем происходит повреждение волокон зрительного нерва, которому способствует высокий уровень ВГД, нарушение экстрациллюлярного матрикса, демиелинизация части зрительного нерва.

Можно ли противостоять такому повреждению?Под нейропротекторной терапией понимают мероприятия, препятствующие

поражению нейронов сетчатки и зрительного нерва.Она должна осуществляться когда поражение нервной ткани еще не стало необратимым.Нейропротекцию разделяют на прямую, когда используемые препараты непосред-

ственно защищают ретинальные ганглии и аксоны, и непрямую, когда действие оказы-вается на различные факторы риска и тем самым замедляется гибель нейроэлементов.

К прямым нейропротекторам относятся:- ингибиторы апоптоза (в настоящее время идет поиск лекарственных препаратов,

способных замедлять апоптоз при нейродегенерациях). - ферменты антиоксиданты - улавливают и нейтрализуют свободные радикалы, ин-

гибируют апоптоз. Один из самых сильных ферментов антиоксидантов - СОД. Препарат Рексод содержит рекомбинантную СОД.

- нейропептиды и пептидные биорегуляторы - стимулируют выработку нейротро-фических факторов, повышают выживаемость нейронов в условиях ишемии, усиливают передачу нервного импульса.

Основные механизмы действия пептидных биорегуляторов заключаются в регуляции внутриклеточного белкового синтеза в клетках сетчатки, сохранении пигментного эпителия, активации репаративных процессов и функционального взаимодействия клеток, коррекции метаболизма и предотвращении окислительного стресса.

45


К пептидным биорегуляторам относят цитомедины (ретиналамин и кортексин) и нейропептиды (семакс).

Непрямая нейропротекция представлена антиоксидантами (эмоксипин, мексидол, витамины А, С, Е), средствами улучшающими гемодинамику (аспирин, трентал, тиклид, гинкго билоба...), средства улучшающие регенеративные и репаративные процессы (пирацетам, винпоцетин, пикамилон, цитоколин). Эти препараты активно используются в офтальмологии и входят в комплекс консервативного лечения наших пациентов.

Возможности нейропротекторной терапии изучались нами, как в эксперименте на модели адреналин-индуцируемой глаукомы (АИГ), так и в клинике. АИГ воспроизводилась у кроликов в/в введением адреналина в течение 3 мес. Части животных одновременно с адреналином вводили с/к рексод. В другой группе производились п/б инъекции ретиналамина и в/м кортексина. Во всех группах проводились морфологические и электронно-микроскопические исследования дренажной зоны, сетчатки и зрительного нерва.

у интактного кролика в ганглиозном слое сетчатки различают крупные, средние и мелкие клетки. При АИГ происходит разрежение клеток сетчатки, они значительно дальше расположены друг от друга.

Морфометрические исследования показали, что у здорового кролика количество ганглиозных клеток в срезе составило в среднем 509, а при АИГ их число сократилось до 279. Таким образом, за 100 дней эксперимента потеря ганглиозных клеток составила 47,3%. Что привело к такой быстрой гибели?

Нам удалось выявить, что скорость апоптоза при АИГ увеличена в 100 раз по срав-нению с нормой. Резкая атрофия клеток в ганглиозном слое с потерей их аксонов заметно отразилась на толщине слоя аксонов, формировавших зрительный нерв.

При АИГ происходит истончение слоя аксонов почти на 40%.

Электронная микроскопия зрительных нервов выявила, что у интактных животных миелиновая оболочка плотно прилежит к волокнам на всем протяжении, нейротрубочки и нейрофиламенты равномерно распределены по аксоплазме. у кроликов с АИГ миелиновая оболочка разволокнена, образуются крупные вакуоли, которые приводят к деформации аксона, выраженная деструкция аксоплазмы.

рис. 1. интактный кролик. Слой аксонов при выходе из решетчатой пластинки. х 120

рис. 2. кролик с экспериментальной глаукомой. атрофия слоя аксонов ганглиозных клеток сетчатки при выходе из решетчатой пластинке. х 120

46


у экспериментальных животных, которым вводили изучаемые препараты, количество ганглиозных клеток в сетчатке оставалось приближенным к таковому у интактных кроликов. Соответственно, и толщина слоя аксонов была близка к норме.

таблица 1.толщина слоя аксонов сетчатки кролика

Группы животных интактныеЭкспериментальная

глаукомарексод

ретиналамин кортексин

Толщина слоя нервных волокон, мкм

129,15 ± 1,8678,85 ± 1,86 p<0,001**

110,67 ± 1,75 p<0,001*

88,53 ± 5,93 p<0,05

Каков же механизм действия нейропротекторов? Возможно, под действием изучаемых препаратов происходит значительная активация мюллеровских клеток, кото-рые кроме опорной, осуществляют функцию регуляторов метаболизма. Метаболическая и трофическая функция их заключается в нейтрализации избыточного количества глутамата и аспартата, в регуляции количества оксида азота.

Наши иммуногистохимические исследования выявили усиленное выделение мюллеровскими клетками глютаминсинтетазы, NO-синтазы, глиального фибриллярного кислого белка, виментина – белка промежуточных нитей мюллеровских клеток, белка связывающего ретиноевую кислоту.

В группе интактных животных мюллеровские клетки прокрасились и имели слабое флюоресцентное свечение.

В группе кроликов, получавших рексод и пептиды, имелось интенсивное окрашивание ядер и отростков мюллеровских клеток. Наиболее выраженная экспрессия отмечалась в группе с рексодом. Высокая экспрессия глютаминсинтетазы, свидетель-ствует о стимулирующем влиянии этих препаратов на функциональное состояние мюллеровских клеток, т.е. на повышение их роли в инактивации глутамата. С этим оче-видно связано их нейропротекторное действие.

Когда же нужно начинать нейропротекцию? В наших исследованиях было выявлено, что к концу 3 месяца эксперимента формируется не только трабекулопатия, но и значительные изменения в ганглиозных клетках сетчатки, их аксонах и зрительном нерве.

рис. 3. нормальное строение зрительного нерва кролика в ретроламинарной области. х 16000

рис. 4. Зрительный нерв кролика при экспериментальной глаукоме. Вакуолярные расширения миелиновых оболочек, деструкция аксоплазмы. х 18000

47


Морфологические изменения при АИГ, формируются одновременно в переднем и заднем отрезках глазного яблока, что позволяет нам утверждать, что нейропротекцию необходимо проводить с момента установления диагноза, не дожидаясь появления функциональных изменений, так как зрительный нерв при глаукоме может терять до 40% своих волокон, а изменений в поле зрения выявить еще не удается.

Нейропротекция возможна с помощью таких препаратов, как ретиналамин, кортексин и рексод.

кЛинико-ФункЦионаЛьные реЗуЛьтаты хирурГичеСкоГо Лечения ГЛаукоМной оПтичеСкой

нейроПатии С ПоМоЩьЮ ДекоМПреССии ДиСка ЗритеЛьноГо нерВа

кривошеина о.и., Запускалов и.В., исайкина н.В.Сибирский ГМУ,

г. Томск

резюме: разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургического лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью дисцизии внутренней погра-ничной мембраны на диске зрительного нерва, обеспечивающий стабильные клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде.

Проблема прогрессивного ослабления зрительных функций при компенсирован-ной глаукоме, несмотря на значительные достижения офтальмологии, остаётся актуаль-ной. Одним из факторов, способствующих развитию и прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН), является влияние внутренней пограничной мембраны на центральный отдел диска зрительного нерва (ДЗН). За счёт увеличения трансмурально-го давления на фоне повышения внутриглазного давления (ВГД) внутренняя погранич-ная мембрана сетчатки куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки и вследствие «эффекта плоскостного давления» сдавливает аксоны ганглиозных клеток, блокируя аксональный транспорт.

В ходе клинических исследований нами разработан новый метод декомпрессионного хи-рургического лечения ГОН, суть которого заклю-чается в трансвитреальном рассечении внутренней пограничной мембраны сетчатки на ДЗН. При этом в проекции плоской части цилиарного тела в косом меридиане выполняется прокол склеры с помощью инъекционной иглы, надетой на 2,0 мл шприц, со-держащий изотонический раствор хлорида натрия. Далее под офтальмоскопическим контролем в витре-альную полость вводится физиологический раствор до исчезновения пульсации центральной артерии сетчатки, после чего в бессосудистой зоне ДЗН в верхнем секторе с помощью иглы выполняется дис-цизия внутренней пограничной мембраны (рис. 1).

рис. 1. трансвитреальная дисцизия внутренней пограничной мембраны наДЗн Примечание: 1 – инъекционная игла, 2 – зона дисцизии на ДЗн

48


Клинические исследования проведены в группе из 38 пациентов (38 глаз) с III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ). Возраст пациентов - от 62 до 85 лет, среди них 28 женщин (73,7%) и 10 мужчин (26,3%). у 34 человек (89,5%) имела место III стадия ПОуГ, у 4 человек (10,5%) – IV стадия ПОуГ. Длительность заболевания составляла от 15 до 20 лет. До проведения декомпрессионной операции все пациенты на-ходились на консервативном гипотензивном лечении. Ранее 36 пациентам (94,7%) было выполнено оперативное лечение – синустрабекулоэктомия.

Средние показатели остроты зрения до оперативного вмешательства составляли 0,03 +/- 0,01; суммарная величина поля зрения (по 8 меридианам) - 61° +/- 17; лабильность зрительного нерва – 20 +/- 4.

ВГД у всех пациентов было стабилизированным и составляло в среднем 21,9 +/- 0,6 мм рт. ст.

Динамика зрительных функций (острота зрения, поле зрения) и лабильность зри-тельного нерва оценивались через 24 часа после операции, через 1 неделю, 1, 3 и 6 меся-цев после операции (рис. 2, 3, 4).

В раннем послеоперационном периоде (через 24 часа) у 6 пациентов (15,8%) отмече-но улучшение остроты зрения на 0,005-0,01; у 31 (81,6%) – острота зрения не изменилась. у 1 пациента (2,6%) зрение ухудшилось на 0,05 вследствие парциального гемофтальма, однако через неделю острота зрения восстановилась до исходного уровня – 0,08.

у 5 пациентов (13,2%) в раннем послеоперационном периоде отмечено расшире-ние границ поля зрения до 50, у 33 человек (86,8%) поле зрения осталось без изменений. Лабильность зрительного нерва у всех пациентов осталась на исходном уровне.

Через 1 неделю после операции улучшение остроты зрения на 0,005-0,01 отмечено у 9 пациентов (23,7%), у 29 пациентов (76,3%) острота зрения не изменилась. Поле зре-ния до 50-70 увеличилось у 22 пациентов (57,9%), у 16 пациентов (42,1%) - не изменилось. Лабильность зрительного нерва возросла у 4 пациентов (10,5%) на 1 Гц, у 34 (89,5%) осталась на прежнем уровне.

Через 1 месяц после оперативного вмешательства улучшение остроты зрения на 0,005-0,01 отмечено у 27 пациентов (71,05%), у 11 человек (28,95%) острота зрения не

рис. 2. Динамика остроты зрения после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗн у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой

49


изменилась (рис. 2). Поле зрения увеличилось на 50-100 у 26 пациентов (68,42%), у 12 пациентов (31,58%) не изменилось (рис. 3). Лабильность зрительного нерва возросла на 1 Гц у 9 пациентов (23,7%).

Через 3 месяца после оперативного вмешательства отмечено улучшение остроты зрения до 0,005 у 1 пациента (2,6%) (до операции острота зрения равнялась светоощу-щению с правильной проекцией). у 28 пациентов (73,7%) отмечено улучшение остроты зрения на 0,005-0,01, у 11 (26,3%) острота зрения не изменилась (рис. 2). Поле зрения у 32 пациентов (84,2%) увеличилось на 50-150, у 6 человек (15,8%) - не изменилось. Лабильность зрительного нерва повысилась у 18 пациентов (47,4%) на 1 – 2 Гц, у 20 боль-ных (52,6%) осталась на прежнем уровне.

рис. 3. Динамика показателей периметрии после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗн у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой

рис. 4. Динамика показателей лабильности зрительного нерва после дисцизии внутренней пограничной мембраны на ДЗн у пациентов III и IV стадиями первичной открытоугольной глаукомой

50


Через 6 месяцев после оперативного вмешательства улучшение остроты зрения от-мечено у 31 пациентов (81,6%) от 0,005 до 0,02, у 7 (18,4%) острота зрения не изменилась (рис. 2). Поле зрения увеличилось на 50-150 у 33 пациентов (86,8%), у 5 (13,2%) – не из-менилось (рис. 3). Лабильность зрительного нерва повысилась на 1-5 Гц у 25 пациентов (65,8%), у 13 (34,2%) – не изменилась (рис. 4).

Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику метод хирургиче-ского лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью дисцизии внутренней по-граничной мембраны на ДЗН, обеспечивающий стабильные клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде. Вероятно, устранение компрессионного воз-действия внутренней пограничной мембраны сетчатки на ДЗН обеспечивает функцио-нирование волокон зрительного нерва, ранее находившихся в состоянии депрессии.

Предложенный метод трансвитреальной декомпрессии ДЗН характеризуется отно-сительной простотой вмешательства и не требует длительной госпитализации.

ДинаМика ГЛаукоМноГо ПроЦеССа у БоЛьных, СоБЛЮДаВШих и неСоБЛЮДаВШих реЖиМ ДиСПанСерноГо наБЛЮДения и Лечения

кунин В.Д., редид а.а.Клиническая больница им. Н.А. Семашко,

г. Рязань

резюме.Изучено клиническое течение разных стадий первичной открытоугольной глау-

комы (ПОуГ) у 216 больных (432 глаза) на протяжении 13 лет, соблюдавших и не со-блюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения. у больных, не соблюдавших режим наблюдения и лечения, произошло прогрессирование болезни из начальной ста-дии в последующие в 99,4% случаев, из развитой стадии – в 48,7% и из далекозашедшей стадии – в 50% случаев.

у больных ПОуГ, соблюдавших режим наблюдения и лечения и наблюдавшихся у офтальмологов поликлиник и параллельно у глаукоматологов, удалось сохранить стаби-лизацию глаукомы.

ключевые слова: открытоугольная глаукома, соблюдавшие, не соблюдавшие ре-жим наблюдения и лечения.

Хорошо известно, что сохранение зрительных функций при ПОуГ зависит от её раннего выявления, выполнения больными всех рекомендаций и назначений офтальмо-лога и грамотного диспансерного наблюдения [2,6,7].

Больные глаукомой нуждаются в регулярном наблюдении у офтальмологов терри-ториальных поликлиник. Правильная организация диспансерного наблюдения является эффективным методом, способным стабилизировать течение глаукомы и предупредить прогрессирование болезни [2,4,9].

Согласно большинству исследований среди всех факторов риска повышенное вну-триглазное давление (ВГД) является главной причиной развития и прогрессирования глаукомного процесса. В настоящее время снижение ВГД до толерантного уровня явля-ется единственно подтвержденным способом профилактики прогрессирования глауко-

51


мы. Поэтому основное назначение длительного диспансерного наблюдения за больными ПОуГ заключается в постоянном поддерживании величины ВГД на уровне хорошо пе-реносимом зрительным нервом, регулярном назначении больным общего и местного ме-дикаментозного лечения, лечении сопутствующих заболеваний[1,5,6].

В литературе имеются единичные работы, авторы которых считают, что у больных ПОуГ, которые наблюдались и проводили обследование у офтальмолога каждые 2-3 ме-сяца и которым регулярно проводилось общее медикаментозное лечение, глаукомный процесс имел значительно лучшее течение в сравнении с теми больными, которые не регу-лярно наблюдались у офтальмолога и не выполняли его рекомендации и назначения [3,7,8].

Цель исследования – проанализировать динамику глаукомного процесса и вели-чину ВГД у больных с разными стадиями ПОуГ, регулярно наблюдавшихся у офталь-мологов и выполнявших все рекомендации, и у тех больных ПОуГ, которые нарушали режим диспансерного наблюдения и лечения.

Материал и методы:В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОуГ которые находились на

диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на протяже-нии 13 лет. Последние 3 года эти больные параллельно наблюдались у глаукоматологов областного глаукомного центра.

С начальной стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза), у которых в начале наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 3,6% глаз – высоким. С развитой стадией глаукомы было 117 больных (234 глаза), у которых в начале наблюде-ния в 1,3% глаз ВГД было нормальным, 48,3% глаз - умеренно повышенным и у 50,4% глаз – высоким. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 17 больных (32 глаза), у которых в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и у 78,1% глаз – высоким.

На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие 157 параме-тров. Создана компьютерная информационная система с использованием СуБД МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С# 2008.

результаты и обсуждения Больные с начальной стадией ПОуГ (164 глаза), имея довольно высокие зрительные

функции и бессимптомное течение болезни, в этой стадии еще полностью не осознают состояние своего положения, серьёзно не воспринимают наличия у них глаукомы. Да и сами офтальмологи поликлиник в этой стадии только в 21,6% случаев указывали боль-ным на наличие у них диагностированной начальной глаукомы, рассказывали о сущ-ности глаукомного процесса, его начальных проявлений, прогрессировании и исходе болезни, объясняли больным цель и смысл регулярного закапывания глазных гипотен-зивных капель и постоянного динамического наблюдения у офтальмолога на протяже-нии всего периода течения глаукомы.

Остальным 78,4% больным с начальной стадией ПОуГ офтальмологи поликлиник не совсем четко и понятно разъясняли наличие у них болезни, и все эти больные не смогли четко ответить на вопрос о существовании у них диагностированной глаукомы, не пони-мали сущности болезни и совершенно не оценивали ее последствия. В итоге это привело к тому, что только 16,2% больных с начальной стадией ПОуГ соблюдали режим диспансер-ного наблюдения и лечения, остальные 83,8% больных не соблюдали этот режим.

Анализ амбулаторных историй болезни больных с начальной стадией ПОуГ выя-вил, что 32,4% больных посещали офтальмолога с интервалом 1-3 года. Остальные боль-

52


ные (67,6%) посещали офтальмолога 1-2 раза в течение года. Активно больные на прием не приглашались. При очередном посещении исследовались как правило центральное зрение и уровень ВГД. Поле зрения исследовалось 1 раз в 6-10 месяцев. Исследование и описание диска зрительного нерва (ДЗН), состояния угла передней камеры (уПК) про-водилось 1 раз в 1,5-2 года, записи о стабилизации глаукомного процесса в амбулатор-ных историях болезни отражены не были.

Обращает внимание некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова у 69% больных. Отпечатанные кружки были нечеткими, с размытыми контурами, часто оваль-ной формы. Все это приводило к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса и, естественно, к заблуждению офтальмолога и его неправильной тактики дальнейшего наблюдения за больным. Нередко, в 27 – 42% случаев, в разные временные периоды на-блюдения офтальмологи поликлиник с уровнем тонометрического ВГД 25 – 26 мм рт. ст. приглашали больного на следующее посещение через 6 месяцев.

таблица 1. Динамика глаукомного процесса у больных с начальной стадией ПоуГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (163 глаза)

Время наблюдения

уровень ВГД оказана операция

Проопери- рованыI стадия II стадия III стадия

a b c a b c a b c абс. % абс. %Начало набл. 57 6

ч/з 1 год 18 3 1 1 44 27,2 1 2,3ч/з 2-3 года 1 3 1 9 6 3 4 47,4 3 4,7ч/з 4-5 лет 16 64 38 38 7 64 80,0 3 4,7ч/з 6-7 лет 5 1 14 0 6 2 16 80,0 2 12,5

ч/з 8-10 лет 2 1 28 4 3 2 1 33,3 1 100,0ч/з 11-13 лет 28 0 2 3 2

Такое низкое качество динамического наблюдения за уровнем ВГД и клиническим течением болезни ставит офтальмологов поликлиник в ложное, мнимое понимание бла-гополучного стабильного течения глаукомного процесса, из-за чего ни один больной с начальной стадией ПОуГ своевременно не был направлен на консультацию к глаукома-тологу. Это привело к нарушению тактики дальнейшего диспансерного наблюдения. В действительности оказалось, что в начальной стадии ПОуГ в разные периоды наблю-дения ВГД было некомпенсированным у 27 – 80 % больных (табл.1) при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти больные нуждались в прове-дении антиглаукомной операции. Однако были направлены на хирургическое лечение и прооперированы только 5,5% больных этой стадии (каждый 18-ый).

Общее медикаментозное амбулаторное лечение было проведено только 11% боль-ных начальной стадии ПОуГ, в условиях офтальмологического стационара лечение было проведено только одному больному.

Вышеизложенное показало очень низкое качество диспансерного наблюдения за больными с начальной стадией ПОуГ офтальмологами территориальных поликлиник. К окончанию 13– летного наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5%

53


глаз прогрессировал в развитую и в 7,9% глаз - в далеко зашедшую стадии. Только у од-ного больного (0,6%) с начальной стадией ПОуГ удалось сохранить стабилизацию гла-укомы. Это больной И. 64 лет, который был взят на диспансерное наблюдение с ПОуГ I b глаукомой OD и ПОуГ I b глаукомой OS . В правом глазу ВГД нормализовалось в первые месяцы наблюдения при медикаментозном лечении, в левом глазу в первый год динамического наблюдения была проведена антиглаукомная операция. Больной И., кро-ме офтальмолога поликлиники, регулярно наблюдался у глаукоматологов, строго вы-полнял все рекомендации врача и регулярно проводил общее медикаментозное лечение в условиях офтальмологического стационара.

Проанализировав амбулаторные истории болезни больных с развитой стадией ПОуГ (234 глаза), было выявлено, что и в этой стадии при повторном посещении в ос-новном исследовались центральное зрение и уровень ВГД. Исследование перифериче-ского зрения 2 раза в год проводилось только 33% больных, исследование и описание состояния ДЗН– 1 раз в 1,5 – 2 года. Также, как и у больных с начальной стадией ПОуГ, обращает внимание некачественное проведение измерения ВГД тонометром Маклакова. Отпечатленные кружки у 22% больных были трудно читаемые: по ним было невозможно с помощью линейки определить величину офтальмотонуса. Повторного измерения ВГД этим больным проведено не было. Данные случаи говорят о формальном проведении исследования ВГД и диспансерного наблюдения. Как же можно офтальмологу поликли-ники планировать лечебные мероприятия по дальнейшему наблюдению за больными глаукомой, не зная точного уровня его ВГД? Имея искаженные отпечатки тонометриче-ских кружков и неверное представление о величине ВГД, офтальмолог теряет контроль над правильным, грамотным динамическим наблюдением за больными ПОуГ.

Это привело к тому, что и в этой стадии офтальмологи поликлиник несвоевременно направляли больных на консультацию к глаукоматологу, несмотря на то, что на протя-жении всех 13 лет у этих больных уровень ВГД периодически повышался от 26 до 30 мм рт. ст. Естественно, это привело к нестабилизированному течению глаукомного процес-са у 48,7% больных (114 глаз). Это та часть больных с развитой стадией ПОуГ, которые находились на диспансерном наблюдении у офтальмологов поликлиник, нарушая режим динамического наблюдения и лечения (табл.2). Другая часть больных с развитой стадией ПОуГ – 51,3% (120 глаз)-параллельно с офтальмологами поликлиник регулярно наблюда-лись у глаукоматологов и выполняли все рекомендации врача. у этой половины больных глаукомный процесс на протяжении 13– летнего наблюдения удалось стабилизировать.

Анализируя амбулаторные истории болезни этих двух групп больных с развитой стадией ПОуГ, необходимо отметить, что отношение и офтальмологов территориаль-ных поликлиник к качеству диспансерного наблюдения, и самих больных к своему со-стоянию у данных групп было различным.

Больных первой группы, несмотря на повышенные цифры ВГД, офтальмологи по-ликлиник своевременно не направляли на консультацию к глаукома тологу для решения вопроса о проведении им антиглаукомной операции. Поэтому к окончанию первого года динамического наблюдения из 98 глаз, нуждавшихся в проведении антиглаукомной опе-рации, были прооперированы только 2 глаза (см. табл.2). На протяжении 2-3 годов на-блюдения из 82 глаз, нуждавшихся в антиглаукомной операции, были прооперированы всего лишь 6 глаз (7,6%). Это ничтожно мало.

В последующие периоды наблюдения: 4-5, 6-7, 8-10 годы - из нуждавшихся боль-ных в проведении антиглаукомной операции были прооперированы соответственно

54


32,9 ;52,9 и 52,4% глаз. Больные первой группы развитой стадии ПОуГ с нестабильным течением глаукомы в 71,2% случаев не регулярно соблюдали режим диспансерного на-блюдения и лечения. Нередко, в 32,7% случаев, после проведения больным этой группы антиглаукомных операций больные на протяжении двух–трех месяцев посещали оф-тальмологов поликлиник, после этого, убедившись, что ВГД нормализовалось, успо-каивались и «исчезали» на 2–3 и более лет и вновь обращались к офтальмологу, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Активно эти больные на прием не приглашались. Местное гипотензивное лечение больные данной группы в 62,7% случаев проводили нерегулярно. Общее медикаментозное лечение в амбулатор-ных условиях один раз в год проводилось 21,2% больных, два раза в год -14,3% больных, в условиях офтальмологического стационара - 9,7% больных.

Неоправданно низкий процент своевременного проведения антиглаукомной опе-рации, нарушение режима диспансерного наблюдения и лечения уже на 2-3 годах ди-намического наблюдения (см. табл.2) привело к прогрессированию развитой стадии в далеко зашедшую в 10,5% случаев, а к 6-7 годам процесс прогрессировал в 46,5% в дале-ко зашедшую и в 1,7%– в терминальную стадии. К окончанию 13–летнего наблюдения произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую в 82,5% и в терми-нальную стадию – в 17,5% случаев. Ни в одном случае у больных первой группы не удалось сохранить стабилизацию развитой стадии.

Совсем иначе протекал глаукомный процесс у больных второй группы развитой ста-дии ПОуГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов территориальных поликли-ник и консультировались у глаукоматологов областного глаукомного центра и у которых на протяжении 13– летнего наблюдения удалось сохранить стабилизацию глаукомы.

Необходимо отметить, что сами больные этой группы имели активную позицию по отношению к своему состоянию. Большинство из них (57,6%) сами предлагали оф-тальмологу поликлиники направить их на консультацию к глаукоматологу. Но и в этой группе 6,8% больных не регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и 4,6% больных не полностью выполняли рекомендации и назначения офтальмолога.

По данным анализируемого материала второй группы больных с развитой стадией ПОуГ так же, как и у больных первой группы, выявлено не качественное исследование уровня ВГД,

таблица 2.Динамика глаукомного процесса у больных развитой стадии ПоуГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (114 глаз)

Время набл.уровень ВГД Показана

операцияПроопе-

рированыII стадия III стадия IV стадияa b c a b c a b c абс. % абс. %

Начало набл.. 0 4ч/з 1 год 6 4 4 98 86,0 2 2,0

ч/з 2-3 года 20 62 20 2 2 8 82 80,4 6 7,3ч/з 4-5 лет 14 63 13 13 4 7 76 84,4 25 32,9ч/з 6-7 лет 8 46 5 24 21 8 2 51 86,4 27 52,9ч/з 8-10 лет 0 8 3 7 3 7 2 4 21 100,0 11 52,4ч/з 11-13лет 6 9 9 7 6 7

55


не регулярное исследование поля зрения, ДЗН, уПК, в амбулаторных историях болезни не было записи о стабилизации болезни. Только заключения глаукоматолога, выдававшиеся боль-ному на руки для передачи офтальмологу поликлиники, нивелировали вышеперечисленные недочеты. Однако и в этой группе в первые 1,5 года наблюдения офтальмологи поликлиник с опозданием направляли больных на консультацию к глаукоматологу, что отразилось на своев-ременности проведения антиглаукомной операции в этот период наблюдения (табл.3). Так, из 58 глаз, нуждавшихся в хирургическом лечении на протяжении первого года наблюдения, были прооперированы всего 12 глаз (20,7%).Но на протяжении последующих периодов наблюдения совместными усилиями офтальмологов поликлиник и глаукоматологов удалось своевременно провести хирургическое лечение 96,2% больных, нуждавшихся в этом лечении. Общее меди-каментозное лечение в амбулаторных условиях один раз в год проводилось 53,7% больных, два раза в год – 46,3%, в условиях офтальмологического стационара – 26,3% больных.

Таким образом, больным второй группы развитой стадии ПОуГ, которые регуляр-но наблюдались у офтальмологов поликлиник и у глаукоматологов и выполняли все ре-комендации и назначения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13– летнего периода.

При изучении и анализе амбулаторных историй болезни больных с далеко зашед-шей стадией ПОуГ (32 глаза) также, как и у больных начальной и развитой стадий, вы-явлено не качественное исследование уровня ВГД, не регулярное исследование поля зрении, ДЗН, уПК. И в этой стадии ни в одной амбулаторной карте не было записи о состоянии стабилизации глаукомы.

По результатам клинического течения далеко зашедшей стадии ПОуГ выделены 2 группы: 1-ая – больные, нарушавшие режим динамического наблюдения и лечения, и 2-ая – больные, выполнявшие все рекомендации и назначения врача.

Больные 1-ой группы (16 глаз) в основном наблюдались у офтальмологов поликли-ник, в 66,2% случаев нарушали режим наблюдения и лечения. Из-за некачественного измерения ВГД и неправильной ее трактовки больные данной группы несвоевременно на-правлялись на консультацию к глаукоматологу, что сказалось на стабилизации глаукомы.

таблица 3. Динамика глаукомного процесса у больных развитой стадии ПоуГ, соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (120 глаз)

Время набл.уровень ВГД Показана

операцияПрооперированыII стадия

а b c абс. % абс. %Начало набл. 3 3 4

ч/з 1 год 2 0 8 58 48,3 12 20,7ч/з 2-3 года 02 1 7 18 15,0 16 88,9ч/з 4-5 лет 7 3 - 23 19,2 23 100,0ч/з 6-7 лет 5 5 - 25 20,8 25 100,0ч/з 8-10 лет 01 9 - 19 15,8 19 100,0ч/з 11-13лет 07 1 2 13 10,8 12 92,3

Из табл.4 хорошо видно, что уже на первом году динамического наблюдения все 16 глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном использовании местного

56


гипотензивного лечения и все они нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако в этот период наблюдения были прооперированы всего 6 глаз, что состави-ло37,5% от нуждавшихся в операции.

Такая же картина прослеживалась и в последующие годы наблюдения: через 2-3 года, 4-5, 6-7 лет, когда процент прооперированных больных соответственно составлял 35,7 ;50 ; 60% от нуждавшихся в операции.

таблица 4. Динамика глаукомного процесса у больных далеко зашедшей стадии ПоуГ, не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (16 глаз)

Время набл.уровень ВГД

Показана операция абс. %

Прооперированы абс. %

III стадия IV стадияа b c а b с

Начало набл. 4 2ч/з 1 год 7 9 16 100,0 6 37,5

ч/з 2-3 года 1 0 4 1 14 93,3 5 35,7ч/з 4-5 лет 2 5 5 3 1 10 83,3 5 50,0ч/з 6-7 лет 3 2 3 4 3 1 5 62,5 3 60,0

ч/з 8-10 лет 1 6 7 2 1 100,0 1 100,0ч/з 11-13лет 5 8 3

Больные данной группы в 21,7% случаев после проведения им анти-глаукомой опе-рации по разным причинам прекращали наблюдение у офтальмолога и появлялись на прием через 2-3, иногда 4 года, когда глаукомный процесс прогрессировал в терминаль-ную стадию.

Общее медикаментозное лечения в амбулаторных условиях 1 раз в год проводи-лось 24,1% больных, 2 раза в год – 15,2%, в условиях офтальмологического стационара – 14,6% больных.

Несвоевременное направление больных на консультацию к глаукоматологу и позднее выполнение им антиглаукомных операций, нарушение режима динамическо-го наблюдения и лечения, явное недостаточное проведение общего медикаментозного лечения привели к нестабилизированному течению глаукомы у всех больных данной группы.

Больные второй группы далеко зашедшей стадии (16 глаз), соблюдавшие режим динамического наблюдения и лечения и регулярно наблюдавшиеся у глаукоматоло-гов (табл.5), смогли сохранить зрительные функции на протяжении всего 13– летнего периода.

Этому способствовали личная заинтересованность больных в выполнении всех на-значений и рекомендаций, своевременное проведение антиглаукомной операции, регу-лярное проведение общего медикаментозного лечения в амбулаторных условиях (100% случаев) и в условиях офтальмологического стационара – 87%.

Следовательно, при полном соблюдении режима динамического наблюдения у оф-тальмологов поликлиник и у глаукоматологов, выполнении назначаемого лечения впол-не возможно сохранить зрительные функции и стабилизацию глаукомного процесса у больных с далеко зашедшей стадией ПОуГ при 13-летнем наблюдении.

57


Выводы.Во всех стадиях ПОуГ выявлено низкое качество исследования ВГД, что приводит

к неправильной трактовке величины этого показателя и неверной тактике офтальмоло-гов поликлиник по дальнейшему наблюдению за больными.

у больных ПОуГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, про-изошло прогрессирование глаукомного процесса в начальной стадии у 99,4%, в развитой – у 48,7% и в далеко зашедшей – у 50%.

Больные ПОуГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения и параллельно с оф-тальмологом поликлиники наблюдавшиеся у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса в развитой стадии – в 51,3% и в далекозашедшей стадии–в 50% случаев. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только один больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса.

После выполнения антиглаукомной операции почти третья часть больных с раз-витой стадией и пятая часть больных с далеко зашедшей стадией, убедившись, что ВГД после операции нормализовалось, успокаивались и на протяжении двух – трех и более лет не посещали офтальмологов поликлиник, обращались вновь, когда глаукомный про-цесс прогрессировал в последующие стадии.

Литература:1. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Петров С.Ю., Антонов А.А. Влияние биомеханиче-

ских свойств фиброзной оболочки глаза на показатели тонометрии // Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф. – СПБ., 2012. – Вып. №7. – С. 8 – 15.

2. Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В., Тубаджи Ессам. О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном на-блюдении // Глаукома: теория и практика: сб. науч. тр. конф. – СПБ., 2012. – Вып. №7.- С.18 – 20.

3. Анисимова С.Ю. Роль индивидуального давления в мониторинге глаукомного процесса // Глаукома. – 2009. - № 1(Прил.). – С. 4.

4. Балалин С.В., Фокин В.П. О роли внутриглазного давления в диагностике и ле-чении первичной открытоугольной глаукомы // Клинич. офтальмология. – 2010. - №4. – С. 113 – 115.

таблица 5.Динамика глаукомного процесса у больных далеко зашедшей стадии ПоуГ, соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения (16 глаз)

Время набл.уровень ВГД Показана операция

абс. %Прооперированы

абс. %III стадия

b cНачало набл. 3

ч/з 1 год 3 3 3 18,7 3 100,0ч/з 2-3 года 4 1 1 2 12,5 2 100,0ч/з 4-5 лет 4 2 2 12,5 2 100,0ч/з 6-7 лет 5 1 1 6,2 1 100,0

ч/з 8-10 лет 6ч/з 11-13лет 3 2 1 3 18,7 3 100,0

58


5. Бикбов М.М., БабушкинА.Э., Матюхина Е.Н. К вопросу об эффективности дис-пансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой// Глаукома: те-ория и практика: сб. науч. тр. конф.- СПб., 2012. –Вып. №7.- С.45 – 47.

6. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Диагностика и мониторинг глаукомы // Национальное руководство по глаукоме.- 2-е изд. – М., 2011. – С. 45 – 80.

7. Еричев В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надеж-ных решений // Глаукома: проблемы и решения: сб. науч. ст. - М., 2004.- C. 43 - 46.

8. Ермакова В.Н., Ловпаче Дж.Н., Болотова Л.О., Малиновская Т.А. Возможно ли избежать слепоты у больных с далекозашедшей стадией глаукомы // Новости глаукомы. – 2010. - №2. – С 3 – 4.

9. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы// Глаукома. – 2009. - № 1 (Прил.). – С. 2 – 3.

реЗуЛьтаты ПриМенения СеДатиВной тераПии у БоЛьных открытоуГоЛьной ГЛаукоМой

Лысенко о.и., Малышев а.В., Сахнов С.н.Кубанский ГМУ,

г. Краснодар

50 больных глаукомой, использовавших для достижения «давления цели» более двух гипотензивных препаратов, были переведены с помощью седативных средств на монотерапию латанопростом 0,005 %. Такое лечение позволило нормализовать офталь-мотонус, улучшить зрительные функции и самочувствие пациентов, сэкономить денеж-ные средства.

ключевые слова: открытоугольная глаукома, монотерапия.Очень часто для достижения «давления цели у глаукомных больных возникает

необходимость длительного использования более одного гипотензивного препарата. Именно такие пациенты нарушают рекомендации лечащего врача: не соблюдают режим закапывания; путают лекарства; самостоятельно без консультации с офтальмологом прекращают их использование. Исследования показали, что чем проще порядок дозиро-вания и чем меньше побочных эффектов испытывает пациент, тем охотнее выполняются назначения. Наименьшие проблемы вызывают препараты, которые нужно закапывать 1 раз в день (Рябцева А. А.2001, Bloch S.1997, Olthoff C. M.2005).

Цель исследования: Путем применения препаратов успокаивающего действия по-пытаться создать условия для перехода на монотерапию латанопростом 0,005 % и сни-зить внутриглазное давление до индивидуальной нормы.

Материал и методы исследования.Работа выполнена в глазном отделении Краевой клинической больницы № 1 им.

проф. С. В. Очаповского. Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находились 50 пациентов с развитой (28 глаз) и далеко зашедшей (22 глаза) первичной открытоуголь-ной глаукомой, которые использовали для достижения «давления цели» два и более ги-потензивных средства. Это были амбулаторные пациенты, имеющие мотивированный отказ от хирургического лечения, и больные стационара, которым выполнялась опера-ция на парном глазу. Во время периода исследования на протяжении первых 7–10 дней

59


испытуемые осматривались ежедневно, затем было 4 запланированных визита: спустя 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев от начала лечения.

После беседы с пациентами проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биоми-кроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, пневмотонометрию и тонометрию по Маклакову.

Известно, что образование внутриглазной жидкости контролируется центральной нерв-ной системой (Архангельский В. Н.1962). Для глаукомных больных характерны повышенная тревожность, страх, раздражительность, эмоциональная лабильность. Поэтому в комплекс-ную терапию мы включили медикаменты, обладающие успокаивающим действием. Пациенты стационара получали «Феназепам» в дозировке 0,5–1,0 мг 1 раз в день за полчаса до отхода ко сну. Этот препарат входит в перечень жизненно необходимых препаратов, и поэтому это един-ственное таблетированое успокаивающее средство в арсенале отделения государственной больницы. При выписке из стационара и амбулаторным пациента мы рекомендовали приём феназепама ещё в течение 1-3 недель с постепенной отменой и дальнейший приём раститель-ных препаратов с успокаивающим и действием курсом до 6 месяцев. Больные переводились на монотерапию латанопростом 0,005 % по обычной схеме - 1 раз в день, вечером.

результаты исследования и их обсуждение.Во время собеседования 43 (86,0 %) пациента сообщили, что изменение привыч-

ного образа жизни, вызванное фактом болезни, необходимостью четкого выполнения рекомендаций врача, постоянные инстилляции нескольких препаратов, а также финан-совые затраты на приобретение гипотензивных глазных капель существенно понижают степень их удовлетворённости условиями жизни. Все опрошенные в той или иной мере имели трудности с соблюдением режима закапывания.

Инстилляции латанопроста 0,005 % на фоне седативной терапии позволили до-стигнуть средней величины ВГД 18,5±0,03 мм рт. ст. у 48 больных (96,0 %) . Эти цифры оставались стабильными на протяжении всего периода лечения. 28 (56,0 %) глаз улуч-шили зрительные функции: среднее значение повышения остроты зрения - 0,25±0,04; расширение поля зрения (суммарно по 8 меридианам) - 66,4±2,40.

42 (84,0 %) пациента через месяц после начала лечения сообщили нам об улучше-нии общего самочувствия: стабилизации цифр артериального давления, возвращение нормального сна, аппетита, понижении раздражительности и тревожности.

При такой терапии «выиграла» и экономическая сторона. Примерные денежные затраты пациентов на приобретение гипотензивных глазных капель для политерапии в течение месяца показывает табл. 1.

таблица 1.Стоимость гипотензивных глазных капель

название препарата Форма выпускаПримерная цена в аптечной

сети, р.Бета-адреноблокатор флакон-капельница, 5мл 260

Простогландин флакон-капельница, 2,5мл 468Ингибитор карбоангидразы флакон-капельница, 5мл 483

Ингибитор карбоангидразы+бета-

адреноблокатор (фиксированная комбинация)

флакон-капельница, 5мл 580

60


Финансовые средства, необходимые для покупки латанопроста 0,005 % и седатив-ных препаратов, приведены в табл. 2.

таблица 2.Примерная стоимость латанопроста 0,005% и седативных препаратов

название препарата Форма выпускаПримерная цена в аптечной

сети, р.Латанопрост 0,005% флакон-капельница 2,5 мл 419

Феназепам 0,5 мг таблетки 50шт 75Пустырник-фортэ Таблетки 40 шт 100

Снижение финансовых затрат на лечение представлено на диаграмме 1.

ВыводыВключение седативных препаратов в комплексное лечение глаукомных больных

может создать возможность для перехода на монотерапию, улучшить общее самочув-ствие, сэкономить денежные затраты пациентов.

Литература:1. Архангельский, В. Н. Руководство по глазным болезням. Т. 1. Кн.1. - М.:Медгиз,

1962. - C.91,3372. Рябцева, А. А. Некоторые современные гипотензивные препараты для лечения

офтальмогипертензии и глаукомы. // РМЖ. Клин. офтальмол. – 2001. – Т. 2. – № 2. – С. 70–73.

3. Bloch, S. Patient compliance in glaucoma / S. Bloch [et al] //British Journal of Ophthalmology. - 1977. - № 61. - P. 531-534.

4. Olthoff, C. M. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension. An evidence based review / C. M. Olthoff [et al] // Ophthalmology. - 2005. - № 11. - P. 953- 961

Диаг. 1. Снижение финансовых затрат на лечение

61


анаЛиЗ ВыяВЛяеМоСти ЗаБоЛеВаниеМ ГЛаукоМа По СтаДияМ

СреДи наСеЛения аЛтайСкоГо краяМакогон С.и., Макогон а.С.

Алтайский ГМУ, г. Барнаул

Цель: провести анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди на-селения Алтайского края.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 127 больных (249 глаза) ПОуГ, состоящих на диспансерном учете в ЦРБ Алтайского края.

результаты: проведенное исследование показало относительно низкое число слу-чаев выявления пациентов с начальной стадией заболевания (5,2%) и высокое число слу-чаев впервые выявленной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях (29%). Отмечается увеличение относительного числа пациентов с сочетанием терминальной и далеко зашедшей стадии, а также далекозашедшей стадии на обоих глазах.

ключевые слова: глаукома, выявляемость, Алтайский крайПроблема глаукомы и ее ранней диагностики является общемировой и, несмотря

на значительные достижения офтальмологии в последние десятилетия, продолжает оставаться актуальной, так как именно это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005).

Раннее выявление глаукомы на сегодня – один из самых болезненных вопросов противоглаукомной работы во всей стране. Залогом успешного лечения глаукомы яв-ляется начало ее лечения на ранних стадиях. В этих случаях больше шансов обойтись медикаментозным лечением, избежать хирургии и длительно сохранить пациенту зри-тельные функции (Нестеров А.П., 1985).

По данным отечественных офтальмологов наблюдается ухудшение эпидемиоло-гической ситуации по глаукоме, увеличивается уровень общей и первичной заболевае-мости. И в ближайшие 5 лет прогнозируется дальнейшее их увеличение (Комаровских Е.Н., 2011, 2013; Яблонская Л.Я., Попова О.Е., 2012). В «эпоху» профосмотров на глауко-му выявление заболевания происходило на ранних стадия (Дюдина З.Т. с соавт., 1970; Беркович М.Э., Золотарева А.И., 1986). Число выполненных исследований по анализу выявляемости глаукомы на разных стадиях заболевания на современном этапе незначи-тельно. Это и определило цель нашей работы.

Цель нашей работы – провести анализ выявляемости заболеванием глаукома по стадиям среди населения Алтайского края.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 127 больных (249 глаза) ПОуГ, состоящих на диспансерном учете в ЦРБ Алтайского края. По гендерному составу пациентов амбулаторные карты распределились следующим образом: женщин было 62 (48,8%), мужчин – 65 (51,2%). На момент постановки на дис-пансерный учет возраст пациентов составлял: от 40 до 50 лет – 5 человек (3,9%), от 51 до 60 лет – 33 человека (26%), от 61 до 70 лет – 45 человек (34,6%), от 71 и старше – 44 человека (34,6%).

62


результаты и обсуждение.Начальная стадия выявлена в 5,2% (13 глаз), развитая – в 66,7% (166 глаз), да-

леко зашедшая – в 13,7% (34 глаза) и терминальная - в 15,3% (38 глаз). у 3 пациен-тов при имеющейся развитой стадии на одном глазу, на другом глазу глаукомы не наблюдалось.

Сочетание терминальной и начальной стадии глаукомы на разных глазах паци-ентов имело место в 7,9% (у мужчин), терминальной и развитой – в 60,5% (в 73,9% у мужчин и 26,1% у женщин), терминальной и далекозашедшей стадии – в 31,6% (в 75% у мужчин и 25% у женщин).

Сочетание далеко зашедшей и начальной стадии на разных глазах пациентов было выявлено в 8,8% (66,7% мужчин и 33,3% женщин), далеко зашедшей и развитой - 32,4% (63,6% мужчин и 36,4% женщин), далеко зашедшая стадия на обоих глазах – в 23,5% (75% мужчин и 25% женщин).

Сочетание развитой и начальной стадии на разных глазах у одного и того же паци-ента наблюдалось в 3% (40% мужчин и 60% женщин), развитая стадия на оба глаза – в 74,7% (32,3% мужчин и 67,7% женщин).

Начальная стадия глаукомы на оба глаза зарегистрирована у одной пациентки (0,8%).Выводы: проведенное исследование показало относительно низкое число случаев

выявления пациентов с начальной стадией заболевания (5,2%) и высокое число случа-ев впервые выявленной глаукомы в далеко зашедшей и терминальной стадиях (29%). Отмечается увеличение относительного числа пациентов с сочетанием терминальной и далеко зашедшей стадии: каждый третий пациент с терминальной стадией глаукомы на одном глазу имел далекозашедшую стадию на другом глазу, а также далеко зашедшей стадии на обоих глазах: каждый четвертый пациент с далеко зашедшей стадией на од-ном глазу имел эту же стадию и на другом глазу.

Литература:1. Беркович М.Э., Золотарева А.И. Глаукома в Куйбышевской области // Сборник

научных трудов под редакцией проф. Мачехина В.А. и д.м.н. Затулиной Н.И. – Куйбышев,1986. – С.74-77.

2. Комаровских Е.Н. Заболеваемость глаукомой населения Амурской области / Е.Н. Комаровских, А.С. Выдров // Глаукома. - 2013. - № 3. - Ч.2. - С.83-89.

3. Дюдина З.Т., Глухова П.В., Каплина Г.П. Организация диспансерного обслу-живания больных глаукомой в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Методические материалы в помощь практическому врачу-окулисту.- Москва.- 1970.- С. 15.

4. Комаровских Е.Н. Изучение проблемы глаукомы в Красноярском крае, Республиках Тыва и Хакасия // Актуальные проблемы офтальмологии: мате-риалы научно-практической конференции офтальмологов. – Красноярск, 2011. – С.103-108.

5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению населения России // Всесоюзный съезд офтальмологов, 8-й: Тезисы докладов. – М., 2005. – С. 78-79.

6. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 256с.7. Яблонская Л.Я., Попова О.Е. Глаукома: оценка эпидемиологической ситуации

в Свердловской области // Новые технологии в офтальмологии: материалы Всероссийской конференции. – Казань, 2012. – С 153-154.

63


Факторы, ВЛияЮЩие на качеСтВо ЖиЗни БоЛьных ПерВичной открытоуГоЛьной ГЛаукоМой

Малеванная о.а., афонина е.а., Лаута В.Ф.СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург

резюме. Современным критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи населению являются показатели качества жизни, которые наряду с традици-онным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни. В ходе работы было установлено снижение качества жизни больных, страдающих первичной глаукомой, а также определены основные фак-торы, приводящие к его снижению.

ключевые слова: качество жизни, первичная открытоугольная глаукома.Введение. Одним из современных критериев оценки эффективности оказания ме-

дицинской помощи населению, получивших в последние годы широкое распростране-ние в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ). Исследования КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным катарактой, глау-комой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки.

Для оценки течения и эффективности лечения данной категории хронических за-болеваний врачи-офтальмологи ориентируются в основном на объективные показате-ли: состояние зрительных функций, изменения сетчатки и зрительного нерва, уровень ВГД и так далее. Однако эти показатели не оценивают самочувствие больных, а также удовлетворенность пациентов своей жизнью и лечением. Данные о КЖ – это тот необ-ходимый компонент, который наряду с традиционным медицинским заключением, сде-ланным врачом, позволяет составить полную и объективную картину болезни.

Поскольку глаукома является серьезным заболеванием, занимающим ведущее ме-сто среди причин слепоты и слабовидения не только в России, но и во всем мире, нам представляется актуальным проведение изучения КЖ больных первичной открытоу-гольной глаукомой (ПОуГ).

Целью исследования явилась оценка качества жизни больных ПОуГ, а также вы-явление факторов, влияющих на него.

Материалы и методы. Исследование КЖ больных ПОуГ проводилось методом анкетирования с использованием специально разработанного опросника (адаптирован-ная, русифицированная, сокращенная версия NEI VFQ – опросника, разработанного Национальным институтом глаза США), в который вошли вопросы, позволяющие оце-нить КЖ больных ПОуГ дома и вне дома (при условии оптимальной очковой коррек-ции), оценить социальные и психологические аспекты КЖ данной группы больных, а также определить основные факторы, снижающие его.

Исследование КЖ, методом анкетирования, было произведено у 100 пациентов с ПОуГ на различных стадиях заболевания, находившихся на обследовании и лечении в клинике микрохирургии глаза ГБОу ВПО СЗГМу имени И.И. Мечникова.

результаты исследования. Поскольку пациенты с ПОуГ, это, в основном, пожи-лые люди, пенсионеры, ведущие, как правило, малоподвижный образ жизни, особый ин-терес для нашей работы представляло исследование КЖ больных первичной глаукомой в быту. Для оценки КЖ пациентам были предложены вопросы, позволяющие оценить

64


(учитывая состояние зрения) возможность выполнения больными простых мероприятий по дому (таких как самостоятельно вымыться и одеться, приготовить обед, завтрак или ужин, произвести уборку квартиры), а также оценить наличие или отсутствие затрудне-ний при выполнении самых распространенных домашних занятий, связанных со зритель-ной нагрузкой (чтение книг и периодических изданий, просмотр телепередач и т.д.).

В результате при опросе было выявлено, что 23% пациентов испытывают труд-ности, из-за состояния своего зрения, при попытке самостоятельно вымыться, одеться, 33% - при уборке квартиры, 30% - при приготовлении обеда, завтрака или ужина. 88% пациентов отмечали затруднения при чтении книг и периодических изданий (в усло-виях оптимальной очковой коррекции), из них 53% пациентов отмечали значительные затруднения. В ходе исследования было установлено, что 72% пациентов испытывают ограничения при просмотре телепередач. Выполнение мелкой домашней работы (для женщин – вязание, вышивание, пришивание пуговиц и т.д., для мужчин – мелкий ре-монт мебели, домашней техники или аппаратуры) вызывает затруднения у 88%, причем почти у половины пациентов (46%) – значительные затруднения.

При исследовании качества жизни пациентов с ПОуГ вне дома (в условиях макси-мальной оптической коррекции) было выявлено, что в основном пациенты с глаукомой испытывают трудности при передвижении по улице в вечернее время (86%) и переходе через дорогу (60%) особенно при плохих погодных условиях (93%). 67% пациентов так-же отмечают затруднения при чтении уличных надписей и при распознавании номера подходящего транспорта.

В ходе исследования при оценке эмоционального благополучия, как показателя КЖ пациентов с ПОуГ было выявлено, что подавляющее большинство из них (90%) испытывают беспокойство и тревогу за свое зрение. В ходе опроса 80% больных ПОуГ отметили, что часто ощущают снижение трудоспособности и выносливости, а 73% па-циентов приходится ограничивать себя из-за состояния своего зрения в том, что раньше они могли сделать самостоятельно. И хотя 80% больных ПОуГ не испытывают трудно-стей, связанных со зрением при контакте с окружающими, половина опрошенных (53%) утверждают, что в связи со своим заболеванием они стали больше нуждаться в помощи других людей.

Как показало наше исследование больше половины слепых и слабовидящих паци-ентов с глаукомой вынуждены периодически прибегать к помощи постороннего челове-ка, а 21,4 % пациентов с ПОуГ нуждаются, по состоянию своего зрения, в постоянном уходе близкого родственника или сиделки.

В ходе исследования были определены основные факторы, приводящие к сниже-нию КЖ больных глаукомой:

1. Недостаточный уровень медицинской информированности пациентов с ПОуГ о сущности своего заболевания (3% больных вообще не подозревали, что у них глаукома, не смотря на то, что находились на диспансерном учете). Оказалось, что больные ПОуГ (67%) не знают как вести себя в обычной повседневной жизни, нужна ли специальная ди-ета, какие мероприятия возможны, а от каких следует воздержаться. Многие специально ограничивают себя практически во всем, самостоятельно усугубляя свое существование и снижая качество жизни.

2. Наличие «психологического давления» диагноза глаукомы на сознание больного. Большинство опрошенных нами пациентов (72%) при исследовании отмечали наличие повышенной тревожности и эмоционального угнетения, напряжения и страха слепоты в

65


связи с осознанием неизлечимости заболевания. Многие больные после выявления глауко-мы и постановки на диспансерный учет перестают считать себя здоровыми полноценными людьми (даже в начальных стадиях заболевания), что приводит к заниженной самооценке и оказывает влияние на образ и качество их жизни.

3. Низкие зрительные функции больных, ограничивающие их жизнедеятельность. При опросе большинство пациентов (92,4%) оценили состояние своего зрения как «пло-хое» или «посредственное» (рис.1).

Низкие зрительные функции вызывают у больных глаукомой трудности в самооб-служивании, не дают возможности заниматься любимым делом, а также ограничивают способность свободного самостоятельного передвижения, оказывая непосредственное влияние на качество жизни.

4. Необходимость постоянного диспансерного наблюдения. Глаукома относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза гла-укомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных. Наблюдение и лечение проводится даже после удачно выполненных гипотензивных операций или нор-мализации ВГД другими способами. Однако регулярное диспансерное наблюдение, по ре-зультатам проведенного исследования, осуществлялось лишь у трети больных глаукомой.

5. Одним из основных факторов, влияющих на качество жизни и приводящих к его снижению явилась, по нашим данным, необходимость постоянного использования местных лекарственных препаратов, а особенно необходимость сочетания (для усиления гипотензив-ного эффекта) лекарственных средств разных групп, что изменяет привычное время и крат-ность инстилляций, вызывает необходимость использования различного рода напоминаний.

На рисунке 2 представлены основные группы препаратов, используемых для сниже-ния уровня офтальмотонуса больных, страдающих ПОуГ.

С другой стороны, препарат для постоянного местного лечения должен не только обладать стойким и выраженным гипотензивным эффектом, быть удобным в использо-вании, но и быть безопасным, с минимальным количеством побочных эффектов. 69% опрошенных больных ПОуГ отмечали появление местных (дискомфорт, сухость, жжение, ощущение инородного тела и т.д.) и общих (одышка, слабость, боли в сердце, аритмии и т.д.) побочных эффектов после инстилляций гипотензивных препаратов. Чаще всего по-бочные эффекты были отмечены пациентами, использовавшими препараты группы несе-лективных β-адреноблокаторов (40%), миотиков (34%), реже простагландинов (28%).

рис. 1. Субъективная оценка остроты зрения больными ПоуГ

66


Выводы:1. В ходе исследования было выявлено снижение качества жизни больных, стра-

дающих ПОуГ, так как подавляющее большинство пациентов отмечают значительные ограничения, связанные со снижением зрительных функций, при повседневной деятель-ности (в быту и вне дома).

2. Для улучшения качества жизни необходимо информировать больных глаукомой и их родственников о сущности данного заболевания, так как достоверная информация позволяет им лучше адаптироваться в новых условиях, уменьшает ощущение напряже-ния и страха, повышает приверженность к лечению и качество жизни больных.

3. Проводить полноценное и качественное обследование данных больных в диспан-серные дни, с целью своевременного выявления признаков нестабилизации глаукомного процесса и изменения тактики ведения пациента.

4. Предпочтительно назначение современных гипотензивных препаратов (и их комбинаций) с кратностью инстилляций не более 1-2 раз в сутки, обладающих мини-мальным количеством побочных эффектов.

Понятие качеСтВа ЖиЗни В СоВреМенной МеДиЦине и оФтаЛьМоЛоГии

(научный оБЗор)Малеванная о.а., афонина е.а., Медведникова т.н.


резюме: Одним из важных критериев оценки эффективности оказания медицин-ской помощи населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни. Исследование качества жизни в медицине является уникальным подходом, позволяющим принципи-ально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Исследование КЖ применяется для оценки состояния больных в различных разделах медицине, в том числе и в офтальмологии.

рис. 2. частота назначений гипотензивных препаратов различных групп у больных ПоуГ при выявлении заболевания

67


ключевые слова: качество жизни, мониторинг лечения, опросники.Одним из важных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи

населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высо-ким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ) (Ионова Т.И., 1999, 2000; Новик А.А., 1999; 2002; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Либман Е.С., 2002; Robine J.M., 2000).

В 1966 г. J.R. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения послед-ствий болезни первым использовал словосочетание «качество жизни» (Степанов А.В., Зеленцов С.Н., 2005).

Понятие качества жизни появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине. В 70–80-е годы XX века закладывались основы концепции исследования КЖ, в 80–90-е – отрабатывалась методология исследований. В настоящее время исследования КЖ проводятся практически во всех разделах меди-цины, и количество их неуклонно растет (Софронов Г.А., 2000).

Дано специфическое медицинское определение качества жизни: «Качество жиз-ни» – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприя-тии. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». КЖ, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многопла-новый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного чело-века (Бредер В.В., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Исследование качества жизни в медицине является уникальным подходом, по-зволяющим принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Дополнение традиционного медицинского обследования данными о КЖ по-могает составить полную и объективную характеристику состояния больного человека (Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Исследование КЖ применяется для оценки состояния больных в кардиологии, он-кологии, гематологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, хирургии, пуль-монологии, эндокринологии, офтальмологии, неврологии и многих других областях медицины, которые отражают изменения качества жизни под влиянием болезни (Бредер В.В., 1999; Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

В России метод оценки качества жизни имеет большие перспективы в различных сферах медицины, как то: клинические исследования, клиническая практика, фармакоэ-кономика, экономика здравоохранения, оценка эффективности медицинских программ, профилактическая медицина (Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Robine J.M., 2000). Применение метода оценки качества жизни в каждой конкретной области медицины может дать значимые результаты (Ионова Т.И., Новик А.А., 2000; Robine J.M., 2000).

Для концепции исследования качества жизни характерны такие основные при-знаки как: многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его состояния. КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и финансовой. КЖ, свя-

68


занное со здоровьем, оценивает компоненты не ассоциированные и ассоциированные с заболеванием и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). КЖ меняется во времени в зависимости от состояния больного, обусловлен-ного рядом эндогенных и экзогенных факторов. Данные о КЖ позволяют осуществлять мониторинг состояния больного. Индивидуальный мониторинг, который проводится до начала лечения, в процессе лечения и на этапах реабилитации, позволяет врачу осу-ществлять постоянный контроль за течением болезни и при необходимости проводить коррекцию методов лечения (Ионова Т.И., 1999; Мозговая А.В., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002). В исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, особенно хронических заболеваний, КЖ широко при-меняется как надежный индикатор при оценке результатов терапии (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000). участие больного в оценке его состояния является особенно важным. Оценка КЖ, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния. Данные о КЖ, наряду с тради-ционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000).

В ряде случаев доказано прогностическое значение оценки КЖ. Данные о КЖ, по-лученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о динамике развития забо-левания и его исходе и таким образом помочь в выборе правильной программы лечения. КЖ как прогностический фактор может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больно-го (Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000).

Фармакоэкономические исследования – одна из современных методологий здраво-охранения, позволяющих определять стоимость различных технологий лечения с учетом их влияния на увеличение продолжительности и улучшение КЖ больного, сбережение ресурсов общества. Фармакоэкономический анализ может использоваться как для оценки лечебных технологий, так и эффективности диагностических (в частности, скрининговых исследований), профилактических, реабилитационных мероприятий. Одна из задач фар-макоэкономики состоит в том, чтобы обеспечить больному максимально высокое КЖ при минимальных затратах на лечение (Авксентьева М.В. и др., 2000; Захарченко М.П. и др., 2000; Зиборова И.В., Жданова С.Н., 2000; Фрисман М.В., Гельцер Б.И., 2000).

Существует связь между изменением симптомов и экономическими и временными тратами на лечение самих пациентов. Поэтому население должно обладать информацией не только о причинах возникновения того или иного заболевания, о факторах риска, но и о последствиях недугов, как медицинских, социальных, так и экономических. Прямые расходы при заболевании подразделяются на: медицинские, включающие в свой состав все издержки, понесенные системой здравоохранения и немедицинские, то есть налич-ные расходы пациентов на оплату сервисных услуг лечебно-профилактического учреж-дения (ЛПу) и лекарства. Общеизвестно, что удельный вес немедицинских расходов, в силу экономической несостоятельности российского здравоохранения, значительно вы-рос за последние 10 лет и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Авксентьева М.В. и др., 2000; Зиборова И.В., Жданова С.Н., 2000).

Нематериальные расходы включают в себя такие человеческие факторы, которые нельзя точно количественно измерить, так называемые скрытые потери – например,

69


боль и страдания, испытываемые пациентом в процессе лечения, дискомфорт, потеря деловой и производственной активности как самих больных, так и членов их семей. Общеизвестно, что наиболее «затратным» как с точки зрения прямых краткосрочных, так и скрытых расходов, считается во всем мире хирургическое лечение. Скрытые за-траты при медикаментозном лечении значительно ниже, так как позволяют избежать стресса от хирургического вмешательства и психологически это лечение более комфор-тно для всей семьи (Захарченко М.П. и др., 2000; Фрисман М.В., Гельцер Б.И., 2000; De-Graeve D., Nonneman W., 1996).

Согласно исследованиям социологов Российской академии наук (РАН), доля расхо-дов на лекарственную медицинскую помощь средней российской семьи выросла с 0,9 % совокупного дохода семьи в 1992 г. до 3,5 % в 1996 г. и продолжает расти в среднем на 2,0–3,0 % в год, превышая темпы роста доходов. При этом население с доходами ме-нее прожиточного минимума тратит на медицинское обслуживание и лекарства трое-кратно большую часть своих доходов, чем богатая часть населения. Последнее время, в результате стремления людей сохранить расходы семьи на медицинские нужды, а подчас из-за нехватки средств сокращается потребление медицинских услуг и лекарств (Гаспарян Ю.А., 1999; Бессокирная Г.П., Темницкий А.Л., 2000; Горшков М.К., 2000).

Большое значение в медицине имеет оценка КЖ на индивидуальном уровне. Изучение КЖ больного до начала лечения и в процессе терапии позволяет получить ис-ключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Анализ КЖ при планировании программы лечения и в ходе лечения является важным компонентом индивидуализации лечения и помогает врачу следовать известному принципу клинической медицины «лечить не болезнь, а больного» (Бредер В.В., 1999; Воробьев П.А., Комарова В.П., 1999; Ионова Т.И., 1999; 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Исследование КЖ является новым простым, надежным и эффективным инстру-ментом оценки состояния больного до лечения, в ходе лечения, в периоде реабилита-ции. Оценка КЖ позволяет осуществлять мониторинг течения болезни и способствовать улучшению результатов лечения (Шевченко Ю.Л., 2000). Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ (Янов Ю.К., Новик А.А., 2000).

Следует отметить особую важность оценки КЖ при экспертизе новых лекарствен-ных препаратов. Оценка КЖ, связанного со здоровьем, представляет собой неотъем-лемый элемент в комплексе мероприятий при испытании регистрации и внедрении лекарственного препарата (Софронов Г.А., 2000).

Базовым инструментом при проведении исследования КЖ являются специально разработанные для каждого раздела медицины опросники. участие больного в запол-нении опросника позволяет получить ценную информацию, которая по ряду параме-тров отличается от заключений, сделанных врачом. Нередко информация о состоянии больного, опирающаяся только на точку зрения врача, обобщающего как данные лабо-раторно-инструментальных исследований, так и собственные впечатления, оказывается недостаточной для создания полной картины болезни, включающей не только физио-логические константы, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни больного (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999).

Для проведения исследования качества жизни, связанного со здоровьем, в на-стоящее время применяется более 400 опросников, разработанных зарубежными и

70


отечественными учеными, которые делятся на общие и специальные. Общие опрос-ники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения (Новик А.А. и др., 1999; Софронов Г.А., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Янов Ю.К., Новик А.А., 2000; Либман Е.С. и др., 2002).

Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ или опре-деленных групп больных. Как и основная масса исследований КЖ, большинство специ-альных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим больным. За последние несколько лет были предложены различные специальные опросники для использования у офтальмологических больных, однако мно-гие вопросы структуры и содержания специального офтальмологического опросника по-прежнему остаются неразрешенными (Новик А.А. и др., 1999; Либман Е.С. и др., 2002).

Исследования по выработке общепринятых подходов к оценке КЖ больных с раз-личными видами офтальмопатологии ведутся во всем мире, но, как отмечается в печати, ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемых к опроснику КЖ институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого при-менения в качестве самостоятельного инструмента. В связи с этим офтальмологические опросники в исследованиях обычно используют одновременно с одной из общих мето-дик (Whitehouse R., 2001).

Наиболее известными из применяемых в настоящее время в офтальмологии опрос-никами являются ADVS, NEI-VFQ и VF-14 (Либман Е.С. и др., 2002; Alonso J. et al., 1997; Hart P.M. et al., 1998; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999).

ADVS – Activities of Daily Vision Scale – (1992, 1996) был создан для оценки вос-приятия нарушения зрительной функции у больных с катарактой и у больных с другими видами патологии практически не применяется. ADVS состоит из 21 вопроса, позволя-ющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность) (Либман Е.С. и др., 2002).

NEI-VFQ – National Eye Institute Visual Function Questionnaire – разработан в се-редине 90-х годов XX века в США коллективом авторов National Eye Institute. Среди основных задач при создании NEI-VFQ называлось максимальное отражение всего раз-нообразия изменений в жизни больного в связи со снижением функции зрения. NEI-VFQ состоит из 51 вопроса, ответы на которые составляют значения 13 субъективных показателей: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вожде-ние автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изме-нением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций. Имеется опыт использования NEI-VFQ при оценке КЖ лиц с раз-личными видами офтальмопатологии, в частности, при центральной инволюционной дистрофии сетчатки, диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте, цитомегалови-русном ретините. К числу недостатков NEI-VFQ относят весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного. В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 и 39 вопросов (Whitehouse R., 2001).

VF-14 – Visual Function – первоначально предназначался для оценки функциональ-ных последствий катаракты и влияния оперативного лечения на повседневную деятель-ность пациента, однако нашел применение в отношении больных с различными видами

71


офтальмопатологии, в частности, с хронической открытоугольной глаукомой, патоло-гией сетчатки и роговицы (Alonso J. et al., 1997; Boisjoly H. et al., 1999; Linder M. et al., 1999). VF-14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения мелкого шрифта, чтения шрифта обычной величины, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанции, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нор-мальной и пониженной освещенности. На основании ответов респондентов рассчитыва-ется суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций. Как отмечается в печати, благодаря краткости, удобству для заполнения и ин-теграции результатов структура VF-14 была принята за основу при создании ряда узко-специализированных опросников (Alonso J. et al., 1997; Linder M. et al., 1999).

Последующий анализ отдельных частей опросника по специальным шкалам либо по обобщающему индексу позволяет оценить восприятие больным своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, мнение его о степени своего общего благо-получия (Ионова Т.И., 1999; Новик А.А. и др., 1999; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002; Robine J.M., 2000).

Необходимо отметить, что правильный выбор опросника играет ключевую роль в получении достоверной и корректной информации, соответствующей задачам исследования.

Исследование КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки (Hart P.M. et al., 1998; Linder M. et al., 1999; Brown G.C. et al., 2000). Первые попытки всестороннего изучения последствий снижения зрительных функций, в частности, при катаракте, для повсед-невной жизни больного были предприняты датским исследователем Bernth-Peterson еще в начале 80-х годов XX века (Alonso J. et al., 1997), однако долгое время его работы не получали дальнейшего продолжения.

Значительный интерес к качеству жизни больных с различными видами офтальмо-патологии возник после опубликования в 1997 г. P.P. Lee и др. результатов масштабного исследования КЖ лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF-36 и последующим сопоставлением результатов с показателями КЖ лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является од-ним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превос-ходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни.

В России первые исследования КЖ были сделаны С.С. Дубняком (1999), который изучил медико-социальную характеристику больных первичной глаукомой с целью вы-явления уровня адаптации пациентов трудоспособного возраста со сниженным зрением.

Результаты его работы нашли продолжение в научном исследовании Е.В. Силабиридзе (2000), который оценил КЖ у слабовидящих инвалидов пожилого возрас-та для разработки мероприятий по повышению их относительно независимой жизнедея-тельности и дал популяционную оценку КЖ и состоянию здоровья населения в России.

В 2003 году Е.В. Козина, в связи с возросшим интересом к КЖ, исследовала вза-имосвязь между его уровнем и личностными характеристиками, особенностями пси-хологического статуса больных глаукомой. Было выявлено, что имеет место снижение КЖ, которое было связано с необходимостью лечиться, избегать ситуаций, ведущих

72


к эмоциональному напряжению, а также с ограничением трудовой деятельности. (Козина Е.В., 2003; 2004).

В работах Малеванной О.А. (2000, 2003, 2005) был изучен ряд факторов, снижаю-щих КЖ больных, страдающих глаукомой, к которым, прежде всего, следует отнести недостаточную информированность пациентов о сущности своего заболевания, наличие «психологического давления» диагноза глаукомы, побочные действия лекарственных препаратов и также необходимость постоянного использования гипотензивных средств. Таким образом, результаты оценки КЖ способствуют выявлению и нивелированию факторов, делающих невозможным полноценное лечение и наблюдение больных глау-комой у офтальмолога.

Другими словами, важно учитывать показатели КЖ, а не только объективные дан-ные для полной оценки эффективности лечения как глаукомы, так и любого другого со-матического заболевания (Шевченко Ю.Л., 2000; Зыкова А.И., Архангельская Г.В., 2002).

Литература:1. Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной

терапии (фармакоэкономический анализ) /Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. // – М.: Ньюдиамед, 2000. – 80 с.

2. Бессокирная Г.П., Темницкий А.Л. Рабочие в частном пред-приятии: Удовлетворенность жизнью // Социологические исследования. – 2000. – № 7. – С. 33–37.

3. Бредер В.В. Качество жизни, обусловленное здоровьем. Изучение качества жизни в онкологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 3. – С. 48–52.

4. Воробьев П.А., Комарова В.П. Оценка качества жизни как один из наиболее перспективных методов оценки эффективности лечения // Проблемы стан-дартизации в здравоохранении. – 1999. – № 4. – С. 103.

5. Гаспарян Ю.А. Семья на пороге 21 века: (социологические проблемы). – СПб: Петрополис, 1999. – 320 с.

6. Горшков М.К. Некоторые методологические аспекты анализа среднего класса в России // Социологические исследования. – 2000. – № 3. – С. 30–32.

7. Дубняк С.С. Медико-социальная характеристика больных первичной откры-тоугольной глаукомой трудоспособного возраста: Дисс. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 1999. — 23 c.

8. Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров А.В. Проблемы фармакоэко-номики в профилактической медицине // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000. – № 1. – С. 93.

9. Зиборова И.В., Жданова С.Н. Измерение неосязаемых затрат при лечении до-брокачественной гиперплазии предстательной железы // Проблемы стандар-тизации в здравоохранении. – 2000. – № 1. – С. 62–64.

10. Зыкова А.И., Архангельская Г.В. Субъективные оценки риска как характе-ристика здоровья населения // Исследования качества жизни в медицине: Материалы междунар. конф. – СПб, 2002. – С. 148–151.


73


неинВаЗиВные МетоДы иССЛеДоВания кроВооБраЩения В оФтаЛьМоЛоГии

Мартынова е.Б., николаева е.Б., Зубкова т.Г., Лайдинен н.Г., Салахова н.Э.СЗГМУ им. И.И. Мечникова,


реферат: В последние годы накоплен определенный опыт в оценке глазного кро-вотока. Для исследования гемодинамики глаза существует ряд неинвазивных методов, многие из которых ограничиваются преимущественно оценкой кровенаполнения уве-ального тракта и не позволяют судить о состоянии кровообращения в зрительным не-рве. Для оценки кровообращения в заднем отрезке глазного яблока используется метод неинвазивной диагностики допплеровского ультразвукового цветового картирования, которое дает возможность не только визуализировать кровоток в глазничной артерии, артериях и венах сетчатки, но и одновременно регистрировать гемодинамические харак-теристики потока крови в изучаемом сосуде.

ключевые слова: глазной кровоток, ультразвуковая допплерография, первичная открытоугольная глаукома.

Большое значение в диагностике патологии сонных артерий и сосудов глазного яблока имеют неинвазивные методы исследования, которые позволяют выявить качественные и ко-личественные изменения кровотока по артериям, определить уровень поражения сосудов и установить состояние коллатерального кровообращения [8, 38, 30]. Основными требованиями к методам исследования сосудов являются безопасность, объективность и информативность.

Офтальмодинамометрию изначально предложил Bayart 1917 году, как метод изме-рения внутричерепного давления. Позднее было показано, что результаты метода отра-жают давление в глазничной артерии.

При выполнении офтальмодинамометрии один из исследователей прикладывает к склере пружинящий плунжер офтальмодинамометра Байара и постепенно начинает сдавливать глазное яблоко; другой наблюдает за сосудами на диске зрительного нерва. Затем регистрируют уровень склеральной компрессии, при котором начинается пульса-ция ЦАС на диске зрительного нерва и второй уровень, при котором она прекращается. По таблице Мажито-Байара проводят необходимые расчеты.

Результаты исследования отражают уровень артериального давления в глазничной арте-рии и состояние циркуляции крови в системе внутренней сонной артерии (ВСА). Длительное время офтальмодинамометрию рекомендовали для диагностики окклюзий сонных артерий [6, 16]. По данным Т.И. Форофоновой (1985), диагностическая ценность офтальмодинамоме-трии при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий составляет 29%, а при окклю-зии увеличивается до 57%. Информативность метода снижается при хронических окклюзиях, гемодинамически незначимых стенозах и двусторонних поражениях сонных артерий.

Офтальмодинамометрия имеет ряд недостатков. Исследования должно проводить-ся двумя специалистами, субъективная оценка каждого из которых может повлиять на результаты. Также необходимо наличие прозрачных оптических сред для осмотра глаз-ного дна, а сама деформация глазного яблока существенно затрудняет офтальмоскопию. На результаты измерений могут повлиять вагусные рефлексы, сдавление ретробуль-барных сосудов, скорость и направление движения плунжера прибора. Перечисленные недостатки послужили стимулом для усовершенствования офтальмодинамометров и

74


разработке новых моделей с использованием вакуумных чашечек-присосок для дозиро-ванной компрессии глазного яблока.

Офтальмодинамография – графическая регистрация давления в глазничной арте-рии, осуществляемая специальными приборами: М. уемуры, Хагера [4, 43]. Существует усовершенствованная модель вакуум офтальмодинамографа конструкции ВНИИМП [1].

Офтальмодинамографии присущи многие недостатки динамометрии, в первую очередь, компрессия сосудов орбиты и выраженное влияние орбитального пульса. Однако данный метод позволил объективизировать результаты измерений и проводить исследование при непрозрачных оптических средах.

Методом исследования глазного пульса давления является офтальмосфигмогра-фия. Первый прибор был предложен R. Thiel (1925), действие которого основывалось на электрической регистрации движений плунжера, возникающих в результате движений роговицы в систолу и диастолу.

Необходимо отметить, что при офтальмосфигмографии (как и при офтальмопле-тизмографии) проводиться регистрация только, так называемого, систолического при-роста пульсового объема, который составляет около 10% от основного тока крови, не отражающего на пульсовых колебаниях глазного яблока и орбиты.

В современной клинической практике для сфигмографии используются различные электронные тонографы. Полученные данные в мм рт. ст. можно пересчитать на данные объемного пульса в мм³ по специальным номограммам. Нужно сказать, что предложен-ные для этих целей номограммы J. Friedenwald (1955) и их модификации не учитывают ригидность фиброзной капсулы глаза и отток внутриглазной жидкости у различных лиц при различных уровнях внутриглазного давления (ВГД).

Офтальмоплетизмография - метод измерения и записи колебаний объема глазного яблока, возникающих при изменениях кровенаполнения внутриглазных сосудов.

В 1964 году на основании многочисленных разработок В.К. Ждановым и А.Я. Буниным был предложен офтальмоплетизмограф, состоящий из емкостного датчика, индикатора дав-ления с фазовой модуляцией и записывающего прибора. Съемник пульса представляет со-бой полый цилиндр, который устанавливается перилимбально и соединяется с емкостным датчиком. Колебания роговицы, возникающие вследствие изменения объема глазного ябло-ка в ходе сердечного цикла, вызывают колебания воздуха внутри цилиндра, что улавлива-ется датчиком объема. Пульсации преобразуются в электронный сигнал. Для исключения влияния орбитальной составляющей пульса использовался специальный противовес.

Одним из вариантов офтальмоплетизмографии является реоофтальмография, вве-денная в широкую клиническую практику Л.В. Кацнельсоном и применяемая в практи-ческой офтальмологии на протяжении 30 лет [7]. Метод основан на изменении общего сопротивления (импеданса) при прохождении тока через ткани глаза. Чем быстрее дви-жется кровь, тем выше ее электропроводимость. Характер реограммы определяется колебаниями кровенаполнения, причем главную роль играет активное сопротивление. Реограмма отражает фазы сужения и расширения сосудов, а также скорость кровотока и пульсовые изменения в сосудистой системе глаза [22].

Реофтальмография имеет ряд ограничений при двустороннем поражении сонных ар-терий и у больных с гемодинамически незначимым стенозом. Главный недостаток метода заключается в том, что он не позволяет выявить точную локализацию патологических из-менений, их распространенность и степень стеноза артерии, поэтому его часто используют лишь для отбора пациентов с офтальмопатологией для ангиографических исследований.

75


Иным направлением неинвазивного исследования глазного кровотока и, в частности, кровообращения в зрительном нерве, является ультразвуковая допплерография, своим появлением обязана австрийскому физику Х.А. Допплеру, имя которого стало нарица-тельными в области неинвазивных диагностических методов. Изучая особенности рас-пространения и отражения звуковых колебаний в 1842 году, Х.А. Допплер сформулировал принцип, позволяющий оценивать направление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него эхосигнала. Если объект перемещается с определенной скоростью, то время, через которое эхосигнал возвращается к источнику излучения, от-личается от времени возврата эхосигнала от неподвижного объекта [3]. В офтальмологию этот диагностический способ был перенесен из неврологии, ангиологии и ангиохирургии, где уже были разработаны основные принципы его клинического применения и сформу-лированы общие критерии оценки параметров кровотока [2, 9, 12, 18, 19, 28, 41].

В конце 60-х годов ХХ века E.C. Brockenbrough опубликовал первые результаты проведения супраорбитального допплерографического теста с целью выявления ок-клюзии ветвей а.carotis communis. Вариантом этого способа можно считать надбровный гемодинамический тест, предложенный Ю.М. Никитиным для оценки состояния кол-латерального церебрального кровообращения по ветвям а.ophthalmica. В последствии, этот тест был модифицирован автором для изучения глазного кровообращения и при-менялся разными учеными в том или ином виде [12].

Так при исследовании сосудистых заболеваний глаза, М.М. Краснов и И.И.Кузнецова использовали метод ультразвуковой допплерографии и пришли к выводу о высокой ин-формативности и диагностической ценности данного метода в изучении ряда глазных заболеваний, связанных с поражением сонных артерий [9].

Изучая возможности ультразвуковых методов в оценке состояния артериального и венозного кровотока у больных с различными формами глаукомы, В.Ф. Шмырева с соавт. в 1981 году отметили высокую вероятность участия венозной дисциркуляции в развитии глаукоматозного процесса [23].

М. Spencer и J. Reid в 1981 году подробно описали способ прямого исследования крово-тока в глазной артерии трансорбитальным доступом при помощи постоянно-волнового доп-плеровского режима. В последующем этим методом был исследован кровоток в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) [24, 25]. Предпринимались попытки иссле-довать кровоток по а.ophthalmica, ЦАС, ЦВС и задних коротким цилиарным артериям (ЗКЦА) при помощи импульсного допплеровского уЗ-режима в комбинации с уЗ-сканированием в серой шкале [14]. Однако отсутствие прямой визуализации потока затрудняло регистрацию спектра допплеровского сдвига частот с исследуемого сосуда. Применение допплеровского ультразвукового цветового картирования дало возможность не только визуализировать кро-воток в ЦАС, ЦВС, ГА и задних цилиарных артериях, но и одновременно регистрировать ге-модинамические характеристики потока крови в изучаемом сосуде [19, 20, 17].

В последние годы появился ряд сообщений об использовании цветового доппле-ровского картирования для диагностики состояния кровообращения в цилиарных ар-териях у пациентов, страдающих глаукомой [29, 31, 34, 33]. Была отмечена тенденция к снижению кровотока в ретробульбарных сосудах у больных глаукомой по сравнению с возрастной нормой уже на ранних стадиях ее развития [35, 36, 40, 44]. Так, O. Zeitz, P. Galambos с соавт. в 2006 году, исследуя различия орбитальной гемодинамики у пациен-тов с прогрессирующей и стабильной глаукомой у 114 человек в течение 1 года, выявили существенное снижение пиковой систолической скорости (ПСС) и конечной диастоли-

76


ческой скорости (КДС) в ЗКЦА и в ЦАС у пациентов с прогрессирующей глаукомной оптической нейропатией (ГОН) по сравнению с пациентами со стабильным течением глаукомы и контролем. Также авторы отметили наибольшую корреляцию между сниже-нием линейной скорости кровотока (ЛСК) в ЗКЦА и прогрессированием ГОН.

Наряду с исследованиями, констатирующими те или иные нарушения ретробульбарного кровотока при различных формах глаукомы, предпринимались попытки использовать метод цветового допплеровского картирования для оценки влияния местной гипотензивной терапии на кровоснабжение зрительного нерва [13, 27, 37, 46]. В 2005 году О.В. Чудинова с соавт. про-вела комплексное ультразвуковое обследование (β-сканирование в режиме серой шкалы в со-четании с цветовым и энергетическим допплеровским картированием) 52 пациентов (76 глаз) с ПОуГ с целью изучения влияния латанопроста на изменение перфузии ДЗН. Исследования подтвердили, что на глазах с глаукомой в зависимости от стадии и по мере прогрессирования процесса параметры гемодинамики имели тенденцию к снижению. Индекс резистентности току крови в глазничной артерии (ГА), ЦАС и ЗКЦА был значительно выше у больных с гла-укомой по сравнению с показателями зарегистрированными у пациентов с возрастной нор-мой. Наряду с этим, авторы предположили, что на фоне применения латанопроста происходит улучшение гемодинамики в ЦАС за счет увеличения минимальной диастолической скорости кровотока и улучшается гемоперфузия в ЗКЦА за счет увеличения максимальной систоличе-ской скорости и минимальной диастолической скорости, а также за счет снижения показате-лей индекса периферического сопротивления и пульсаторного индекса.

А. Martinez и M. Sanchez в 2005 году была предпринята попытка использовать цветовое допплеровское картирование для прогнозирования прогрессивного ухудшения зрительных функций у пациентов с ПОуГ. В течение 3 лет каждые 6 месяцев пациентам исследовали поле зрения, измеряли ВГД и регистрировали индекс резистентности в ГА и ЗКЦА. В ре-зультате проведенного анализа авторами были получены следующие результаты. В группе с прогрессирующей ГОН средний индекс резистентности в ГА был равен 0,82, в ЗКЦА - 0,73. у пациентов со стабильным течением глаукомы этот параметр имел значение 0,7 и 0,63 со-ответственно. Придя к заключению о том, что индекс резистентности в ГА И ЗКЦА может служить прогностическим признаком прогрессивного ухудшения зрительных функций при ПОуГ, авторы предложили оптимальные его значения:0,72 для ГА и 0,65 для ЗКЦА.

Таким образом, за прошедшие годы накоплен определенный опыт в оценке состо-яния кровообращения в зрительном нерве, как в клинических условиях, так и путем морфологического анализа.

Тем не менее, степень значимости сосудистых факторов риска в прогрессировании ГОН, приоритетность взаимовлияния между ними и механическими факторами в насто-ящее время изучены недостаточно [11, 10]. Методы исследования глазного кровотока не обеспечивают достаточную точность и диагностическую информативность при оценке тяжести заболевания, измерения касаются только какой-либо одной из составляющих кровотока. В настоящее время достоверной корреляции между результатами этих ме-тодов нет [5, 10]. Также отсутствуют нормативы, характеризующие взаимоотношения параметров кровотока, уровня ВГД и степени прогрессирования ГОН.

Развитие в стране за последнее время широкой сети клинических диагностических центров и возможности осуществлять специальные офтальмологические исследования на общемедицин-ских ультразвуковых диагностических системах позволяют надеяться на получение новой кли-нической информации. Появление новых диагностических режимов прижизненного определения кровотока обуславливает необходимость выработки определенных методических показаний и

77


разработки алгоритма комплексного ультразвукового исследования состояния кровообраще-ния в зрительном нерве как для каждого из существующих режимов, так и для их комбинации. Анатомо-топографические и технологические предпосылки для этого в настоящее время есть.

Литература:1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Соколов В.О. Глазоорбитальный пульс при сосу-

дистых нарушениях в сетчатке и зрительном нерве // VI съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 1994. – С. 118.

2. Астахов Ю.С., Соколов В.О. Современные методы лучевой диагностики в оф-тальмологии – М., 2004. – С. 176-177.

3. Борисова С.А. Гемодинамические и функциональные изменения у больных пер-вичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1999.

4. Бунин А.Я., Жданов В.К. Офтальмодинамография больных с глаукомой // 1-я научная конференция по практическому использованию электрофизиологиче-ских исследований органа зрения. Тезисы конференции. – М., 1994 – С. 23-25.

5. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М.: Медицина, 2001. – С. 352.6. Золотаревский А.В., Куман И.Г., Иоффе Д.И., Руднева М.А. Изменения поля зре-

ния у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Офтальмол. журн. – 1987. – №6. – С. 356.

7. Кацнельсон Л.А. Реография глаза. – М.: Медицина, 1977. – С. 118.8. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. –

М.: Медицина, 1990. – С. 272.9. Краснов М.М., Кузнецова И.И. Ультразвуковая допплерография в диагностике со-

судистых заболеваний глаза // Вестник Офтальмологии. – 1981. – №6. – С. 26-27. 10. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник

офтальмологии. – 2008. – Т. 124. – №1. – С. 3-7.


неучтеннные МеханиЗМы ПроГреССироВания ГЛаукоМноГо ПроЦеССа

Мартынова е.Б.1, алексеев В.н.1, Газизова и.р.2, Малеванная о.а.1¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ²БГМУ,

Санкт-Петербург, г. Уфа

В мире глаукомой страдают более 60 миллионов человек [8]. До сих пор заболевание является причиной необратимой потери зрения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих глазных заболеваний. В нозологической структуре слепоты и слабо-видения доля глаукомы составляет 29%. Несмотря на многочисленные фундаментальные и клинические исследования патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ), у большинства больных с длительным течением глаукомы, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую форму [1,2].

78


На наш взгляд причиной сложившейся ситуации могут быть неизученные на сегод-няшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомного процес-са [1,3,10]. Таким неучтенным фактором может быть так называемая митохондриальная патология. На сегодняшний день именно митохондриям отводится ведущая роль в ста-рении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах. Авторы, занимающиеся данной проблемой, считают, что митохондриальная патология является базой, на основе кото-рой развиваются многие сочетанные заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело [1,6,7,9]. При болезнях Паркинсона и Альцгеймера первичное патогенетическое поражение митохондрий уже доказано [7,9]. В последние годы и ПОуГ относят к ней-родегенеративным заболеваниям. Основной причиной развития нейрооптикопатии и гибели аксонов зрительного нерва при глаукоме принято считать повышенное внутри-глазное давление (ВГД).

Митохондрия – внутриклеточная органелла, продуцирующая АТФ и содержащая уни-кальный геном, наследуемый по материнской линии. Изначально митохондрии всех клеток организма имеют одинаковую копию ДНК. Однако при воздействии патологических факто-ров развивается митохондриальная дисфункция. Клетка с поврежденными митохондриями неспособна производить достаточное количество энергии для своей жизнедеятельности, не может поддерживать необходимый уровень кальция и вырабатывает повышенное количе-ство повреждающих ее молекул-окислителей [6,7,9]. В связи с этим становиться актуальным изучение состояния митохондрий различных структур глазного яблока при ПОуГ.

Цель исследования: изучить ультраструктуру митохондрий клеток шлеммова ка-нала у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Материалы и методы. Нами было проведено изучение состояния митохондрий клеток трабекулы и шлеммова канала у 10 больных ПОуГ на III и IV стадиях заболева-ния. С этой целью была выполнена электронная микроскопия десяти блокэксцизий струк-тур трабекулярной зоны радужно-роговичного угла, полученных во время проведения гипотензивных операций больным ПОуГ. Изучение ультраструктур митохондрий прово-дили в эндотелиальных клетках и фибробластах. В итоге просмотрено более 60 срезов.

результаты и обсуждение. Особый интерес вызывает возможность визуально оценить состояние митохондрий клеток в структурах глазного яблока при ПОуГ. Единственным до-ступным материалом для электронной микроскопии является блокэксцизия угла передней камеры, полученная во время проведении проникающей глубокой склерэктомии.

На электроннограммах были зафиксированы клетки эндотелия шлеммова кана-ла, а также фибробласты соединительной ткани, в которых обнаруживались несколько увеличенные в размерах митохондрии с электронноплотным матриксом. Кристы ми-тохондрий были укорочены и редуцированы. В единичных митохондриях отмечались явления дегенерации и деструкции. Все зарегистрированные структурные изменения митохондрий находились в различной степени выраженности.

В соединительно-тканной части преобладают фиброциты, окруженные пучками коллагеновых волокон различного строения. Контуры митохондрий клеток фибробла-стического ряда волнистые, кристы деформированы. Наружная полость митохондрий светлая, выглядит оптически пустой. В матриксе определяется мелкозернистое веще-ство, повышенной электронной плотности.

В некоторых фибробластах с выраженными дистрофическими изменениями встре-чались резко набухшие митохондрии. В них были видны вакуоли и фрагменты крист, расположенные вблизи оболочки. Матрикс внутренней полости резко просветлен.

79


В эндотелии изменения митохондрий были менее выражены, чем в клетках фи-бробластического ряда. Отмечались фрагментация крист митохондрий. Во внутренней полости митохондрий эндотелия также определялось мелкозернистое вещество, повы-шенной электронной плотности.

При проведении морфологических, в частности электронно-микроскопических исследований митохондрий в трабекулярной зоне глазного яблока нами выявлены вы-раженные изменения структуры изучаемых органелл. Нарушения структуры митохон-дрий может привести к выраженному угнетению их функций. С возрастом происходит активация свободно-радикального перекисного окисления липидов клеточных мембран. Так же возможно генетически детерминированное снижение функции митохондрий. Структурно-функциональные изменения митохондрий приводит к чрезмерной про-дукции активных форм кислорода. Митохондрии являются главным источником созда-ния супероксидных анионов в клетках. В ходе транспорта электронов к молекулярному кислороду, от 1 до 5 % электронов в цепи дыхания теряются, участвуя в формировании супероксид-аниона. Происходит повреждения генома митДНК свободными радикалами – используя 90% клеточного кислорода, митохондрии являются лучшими кандидатами на окислительное повреждение ДНК. Снижение продукции АТФ и нарушение гомеостаза кальция при митохондриальной дисфункции является пусковым механизмом в развитии нейродегенерации, происходящей по механизму «метаболической» эксайтотоксичности. Набухание митохондрий приводит к высвобождению активаторов каспазы (таких, как ци-тохром С), что запускает процесс апоптоза – запрограммированной гибели [3,4,5,11].

Мы предполагаем, что нарушение функций митохондрий, играет определенную роль в развитии глаукомы посредством прямого участия в ряде окислительных кле-точных процессах. Определение роли митохондрий в патогенезе глаукомы может дать нам новые возможности для ранней диагностики, патогенетического лечения глаукомы, предупреждения развития и прекращения прогрессирования оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме.

Выводы. Нами выявлены изменения структуры митохондрий трабекулярной зоны у больных ПОуГ. Это может привести к нарушению функций митохондрий как структу-ры, отвечающей за энергетические процессы в клетке. умеренно снижение биоэнергети-ки клетки не может проявляться как самостоятельное заболевание, однако сказывается на характере течения например первичной открытоугольной глаукомы.

Литература:1. Алексеев В. Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А. и др. Значение митохондри-

альной патологии в медицине и в офтальмологии // «Глаукома: теория и прак-тика». Материалы конференции. – СПб., 2011, - С.3-5.

2. Нестреров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клин. офтальмология. – 2000. – Т.1, № 1. – С. 4-5.

3. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006- Vol. 47. – P. 2533–2541.

4. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi М. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch.Ophthalmol. – 2010. - Vol. 128. - N6. - P. 724-730.

5. Ju W.K., Crowston J.G., Weinreb R.N. Elevated hydrostatic pressure triggers mitochondrial fission and decreases cellular ATP in differentiated RGC-5 cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. - Vol. 48. – Р. 2145–2151.

80


6. Mauro di S., Schon E.A. Mitochondrial respiratory-chain diseases // N. Engl. J. Med. – 2003 – Vol. 348. - P 2656-2668.

7. McKenzie M., Liolitsa D., Hanna M.G. Mitochondrial disease: mutations and mechanisms // Neurochem. Res. - 2004 – Vol. 29.- P. 589–600.

8. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. – 2006 - Vol. 90. - Р.262–267.

9. Schmiedel J., Jackson S., Schefer J., Reichmann H. Mitochondrial сytopathies // J. Neurol. – 2003 – Vol. 250. – P. 267-277.

10. Tanwar M., Dada R., Dada T., Sihota R. Mitochondrial DNA analisis in primari congenital glaucoma // Mol. Vis. - 2010 – Vol. 16. – P. 518-533.


ЛиПиДный СПектр СыВоротки кроВи у БоЛьных ПоуГ С норМаЛиЗоВанныМ

уроВнеМ оФтаЛьМотонуСаниколаева е.Б., Мартынова е.Б., Матерова Ю.В., корелина В.е.


резюме: В работе представлены результаты биохимического исследования ли-пидного спектра сыворотки крови у больных в группах со стабилизацией и нестаби-лизацией глаукомного процесса. Биохимические сдвиги при первичной глаукоме носят преимущественно общий характер и имеют прямую взаимосвязь с общей соматической патологией.

ключевые слова: липидный спектр сыворотки крови, атеросклероз, микроциркуляция.Введение. Первичная открытоугольная глаукома (ПОуГ), как известно, забо-

левание главным образом лиц пожилого и старческого возраста, для которого рас-пространенной возрастной патологией является атеросклероз. Ряд авторов в своих исследованиях основное внимание уделяют липидному обмену у больных ПОуГ (Винецкая М.И., Супрун А.В., 1973; Затулина Н.И., Ильичева Т.С., 1976; Ерошевский Т.И., Затулина Н.И., Ильичева Т.С., 1981; Кривицкий А.К., Артемов А.В., 1982, 1985; Луценко Н.С., 2011), но до сих пор нет четко сформированного мнения по этому во-просу. Дальнейшие исследования, по-видимому, должны быть направлены на выяс-нение нарушения взаимосвязи и взаимозависимости компонентов, характеризующих липидный обмен.

Цель исследования – изучить липидный спектр сыворотки крови и характер его изменения у больных ПОуГ.

Материалы и методы. Исследование липидного спектра сыворотки крови было проведено у 84 больных ПОуГ с нормализованным уровнем офтальмотонуса. Из числа обследованных было сформировано две группы: 34 больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса и 50 больных II группы с нестабилизацией гла-укомного процесса. Возрастной и половой состав групп сравнения оказался практи-

81


чески одинаковым наибольшее количество составили больные в возрастной группе от 60 до 69 лет.

Всем пациентам были выполнены следующие офтальмологические методы иссле-дования: визорефрактометрия, кинетическая и статическая периметрия, вакуум-ком-прессионная периметрическая проба, биомикроскопия, тонометрия, тонография.

Глаукомный процесс считали нестабилизированным, если вакуум-компрессион-ная периметрической пробе была положительной, увеличивались размеры и глубина скотом в центральном поле зрения, суживались периферические границы поля зрения по какому-либо из меридианов на 10º и более.

Кроме перечисленных офтальмологических методов исследования у больных определялся липидный спектр сыворотки крови. Кровь для определения липидов брали утром натощак (через 12-14 часов после последнего приема пищи) в пробирки, содержа-щие сухую динатриевую соль ЭДТА (1 мг/дл крови).

Определяли концентрации в плазме крови общего холестерина (ХС), триглице-ридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) осуществляли энзиматическим колориметрическим методом на приборе COBAS INEGRA 400/700/800 в биохимической лаборатории ГБОу СЗГМу им. И.И. Мечникова. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле А.Н. Климова (1984): КА = (ХС-ХС-ЛПВП)/ ХС-ЛПВП

Результаты исследования. Из общей сопутствующей патологии наиболее часто у обследуемых больных были отмечены атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сте-нокардия, гипертоническая болезнь и гипотония. Атеросклероз и гипертоническая бо-лезнь у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса были отмечены в 38,2% случаев, а у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – в 76,0% случаев, превышая первый показатель почти в 2 раза. Более подробно полученные ре-зультаты представлены в таблице 1.

Биохимические сдвиги при первичной открытоугольной глаукоме носят преиму-щественно общий характер и имеют прямую взаимосвязь с общей сопутствующей па-тологией. По-видимому, именно с этих позиций и следует рассматривать полученные результаты, которые представлены в таблице 2.

таблица 1. наличие общей сопутствующей патологии в группах клинического прогноза (М±m; n=84)

Вид

ы о

бщей

со

путс

твую

щей

па

толо

гии

/ Гру

ппы

кл

инич

еско

го п

рогн

оза

Вы

раж

енны

е пр

оявл

ения

ат

ерос

клер

оза

и

гипе

ртон

ичес

кой

боле

зни

Гипо

тони

я

(аД

не

боле

е

115/

70 м

м р

т. с

т.)

Дру

гие

забо

лева

ния

Без о

бщей

со

путс

твую

щей

па

толо

гии

общ

ее ч

исло

бол

ьны

х

I 13 (38,2%) 1 (2,9%) 1 (2,9%) 19 (55,9%) 34 (100%)II 38 (76,0%) 10 (20,0%) 2 (4,0%) - 50 (100%)

82


Общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), коэффициент атерогенности (КА).

Средний показатель ХС у больных I группы со стабилизацией глаукомного процес-са составил – 5,53±0,30 (P=0,1), а у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса соответствовал – 5,69±0,27 (P<0,05). Показатели в группах клинического про-гноза были несколько выше нормы.

Средние показатели ТГ находились в пределах нормы. у больных I группы со стаби-лизацией глаукомного процесса среднее количество ТГ составило 1,30±0,12 (Р=0,1) и было выше у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 1,7±0,20 (Р=0,1).

Среднее количество ЛПВП у больных I группы со стабилизацией глаукомного про-цесса составляло 1,46±0,08 (P>0,05) и практически не отличалось у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 1,39±0,60 (P>0,05). Показатели в группах кли-нического прогноза были ниже нормы.

Показатель ЛПНП у больных I группы со стабилизацией глаукомы соответствовал 3,42±0,24 (P>0,05) и практически не отличался у больных II группы с нестабилизацией глаукомного процесса – 3,45±0,22 (P=0,1) и были выше среднего показателя нормы.

Средний показатель КА у больных со стабилизацией составил 2,88±0,19 (P>0,05) и был существенно ниже данного показателя у больных с нестабилизацией глаукомного процесса – 3,18±0,25 (P=0,1) и не выходил за пределы нормы.

обсуждение результатов. В группах обследуемых больных средние показатели уров-ня триглицеридов и коэффициента атерогенности оставались в пределах нормы. При этом обращает на себя внимание более высокое содержание в сыворотке крови общего холе-стерина и липопротеидов низкой плотности и низкое содержание липопротеидов высокой плотности, что имеет принципиальное значение на фоне прогрессирования атеросклероза.

Известно, что в основе атеросклеротического поражения сосудов лежит имбибиция эндотелия циркулирующими липидами низкой плотности. В свою очередь эти молекулы

таблица 2.Показатели липидного спектра сыворотки крови в группах клинического прогноза (М±m; n=80)

Пок

азат

ели

липи

дног

о сп

ектр

а/ Г

рупп

ы

клин

ичес

кого

про

гноз

а

хС

мм

оль/

л

тГ

мм

оль/

л

ЛП

ВП

мм

оль/

л

ЛП

нП

мм

оль/

л

ка

(коэ

фф

ицие

нт

атер

оген

ност

и)

мм

оль/

л

I5,53±0,30

P=0,11,30±0,12

P=0,11,46±0,08

Р>0,053,42±0,24

Р>0,052,88±0,19

Р>0,05

II5,69±0,27

P<0,051,7±0,20

Р=0,11,39±0,60

P>0,053,45±0,22

P=0,13,18±0,25

P=0,1Норма <5,2 <2,3 >1,6 <3,4 <3,5

P-достоверность различий между показателями

83


существенно меняют плазменное окружение тромбоцитов, обеспечивая их повышенную адгезивность. Повреждение тромбоцитарных клеток в процессе их склеивания (вязкий ме-таморфоз) вызывает высвобождение тромбоцитарных факторов свертывания, в частности, тканевого тромбопластина. В свою очередь тканевой тромбопластин является причиной активации кининовой системы, оказывая тем самым дополнительное повреждающее дей-ствие на сосудистую стенку. Прогрессирующий атеросклеротический процесс приводит к систематической альтерации сосудистого эндотелия, что является важнейшей причиной микроциркуляторных нарушений и в дальнейшем приводит к полной обтурации сосудов.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что больным ПОуГ, страдающим такой общей сопутствующей патологией, как атеросклероз, необходимо рекомендовать исследование показателей липидного спектра сыворотки крови с целью коррекции нарушений липидного метаболизма.

Литература:1. Винецкая М.И. О возрастных изменениях содержания холестерина в крови

больных первичной глаукомой/ М.И. Винецкая, А.В. Супрун // Вестн. офталь-мол. – 1973. – N2. – С. 46-49.

2. Ерошевский Т.И. О целесообразности консервативного, патогенетически ори-ентированного лечения глаукомы как общего патологического процесса / Т.И. Ерошевский, Н.И. Затулина, Т.С. Ильичева //Офтальмол. журн. – 1981. – №3. – С. 154.

3. Затулина Н.И. Глаукома как заболевание всего организма / Н.И. Затулина, Т.С. Ильичева // Офтальмол. журн. – 1976, №3. – С.207-211.

4. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева / Л.: Медицина. – 1984. – С. 164.

5. Кривицкий А.К. Состояние микроциркуляторного русла переднего отдела гла-за у больных атеросклерозом / А.К. Кривицкий, А.В. Артемов // Офтальмол. журн. – 1982. – № 7. – С.423-426.

6. Кривицкий А.К. Функционально-морфологическая оценка состояния дренажной зоны глаза и различных отделов сосудистой системы организма у больных атеросклеро-зом / А.К. Кривицкий, А.В. Артемов // Офтальмол. журн. – 1985, № 7. – С. 423-425.

7. Луценко Н.С. Проявления липидного дистресс-синдрома у больных первич-ной открытоугольной глаукомой / Н.С. Луценко // Матер. науч.-практ. конф. «Филатовские чтения» – Одесса – 2011. – С. 113-114.

ноВые ПеПтиДные БиореГуЛяторы В коМПЛекСноМ Лечении коМПенСироВанной открытоуГоЛьной

ГЛаукоМы 1-2 СтаДииосокина Ю.Ю.

Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург

Нейропротекция является неотъемлемой частью лечения глаукомы. В последние годы в России проводилось большое количество исследований по применению пептид-ных биорегуляторов при глаукоме. Санкт-Петербургский Институт биорегуляции и ге-

84


ронтологии СЗО РАМН представляет результаты применения препарата пинеалон при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме.

Пинеалон - пептидный комплекс, регулирующий процессы метаболизма в клет-ках головного мозга. Пинеалон оказывает трофическое и стабилизирующее действие на морфологическую сохранность и регенерацию нервной ткани головного мозга и зри-тельного нерва, обладает антиоксидантными свойствами.

Цель исследования. Оценка эффективности применения пептида пинеалон в ком-плексном лечении компенсированной открытоугольной глаукомы I-II стадии.

Материалы и методы. Клиническое изучение эффективности применения пи-неалона проводили с участием 35 пациентов (68 глаз) с диагнозом компенсирован-ная открытоугольная глаукома I (начальной) (30 глаз) и II (развитой) (38 глаз) стадий. Давность заболевания составила от 1 до 15 лет. Все пациенты получали традиционную местную гипотензивную терапию (бета-блокаторы, простогландины, ингибиторы кар-боангидразы). Возраст больных составлял от 56 до 81 лет. Лечение включало курс пи-неалона по схеме: по 2 капсулы препарата 2 раза в день во время еды в течение 30 дней.

Эффективность лечения оценивали по динамике остроты зрения, компьютерной периметрии, данных электрофизиологического исследования, вакуум-компрессионно-му тесту с контролем зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). Контроль осуществляли сразу после окончания курса лечения (32 день), и через 3 месяца после окончания курса лечения (125 день). Наиболее информативными для оценки результатов были данные обследования через 3 месяца после завершения курса лечения.

результаты.Под действием пептидного биорегулятора острота зрения повысилась в 86 % случаев,

только в 14% случаев осталась без динамики. Острота зрения пациентов с I стадией глаукомы к 32 дню на 28 глазах повысилась на 0,21, на 2 глазах – без видимой динамики; у пациентов с II стадией глаукомы на 32 глазах на 0.18, на 6 глазах не изменилась. При повторном осмотре через 3 месяца (125 день) после окончания курса лечения острота зрения незначительно снизилась (у пациентов с I стадией глаукомы на 0.04; у пациентов с II стадией глаукомы на 0.06 (рис. 1).

Статистически достоверное улучшение показателей отмечено через 3 месяца после лечения.По данным компьютерной периметрии в 88% случаев отмечалось увеличение пло-

щади поля зрения и переход абсолютных скотом в относительные. После курса лечения количество норма-тест-объектов возросло с 67,3% до 78,2%, а количество абсолютных скотом уменьшилось с 10,4% до 6,3%. (рис.2)

рис. 1. Динамика остроты зрения в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (пинеалон) при глаукоме

85


улучшение зрительных функций в результате лечения соответствовало динамике показателей ЭФИ сетчатки. Под действием препаратов у всех пациентов было отмече-но улучшение амплитудно-временных показателей общей ЭРГ: достоверное повышение амплитудной активности и снижение времени латентности I и II нейронов. Амплитуда волны «А» увеличилась с 30,3±1,5 мкВ до 33,5±1,4 мкВ, волны «В» – с 219,5±11,6 мкВ до 250,3±8,7 мкВ; время проведения I нейрона снизилась с 27,1±2,0 мС до 26,6±2,2 мС, II нейрона – с 57,7±4,0 мС до 54,3±3,5 мС.

Анализ разницы показателей изменений латентности и амплитуды ЗВКП на фоне вакуум-компрессионной пробы у пациентов в I и II стадии о/у глаукомы до и на фоне приема комплекса пептидных биорегуляторов (нормофтала и пинеалона) позволил объ-ективно оценить эффективность данной схемы лечения. Эффективность биорегулирую-щей терапии при вакуум-компрессионной пробе с контролем ЗВКП в 1 стадии глаукомы по периоду латентности составила 39,7%, по амплитуде 43,3%, в 2 стадии – по латент-ности 45,2% и 50,1% по амплитуде (рис.3).

рис. 2. Динамика данных периметрии пациентов с I- II стадиями о/у глаукомы в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (пинеалон) при глаукоме

рис. 3. Эффективность применения пептидных биорегуляторов (нормофтал, пинеалон) при глаукоме по данным вакуум-компрессионной пробы с контролем зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВкП) пациентов с I-II стадией глаукомы

86


Выводы. Результаты применения пептидного биорегулятора пинеалон на фоне традиционной местной гипотензивной терапии глаукомы (бета-блокаторы, простоглан-дины, ингибиторы карбоангидразы) показали улучшение зрительных функций в 91% случаев, что свидетельствует о патогенетически обоснованном включении нормофтала и пинеалона в комплекс терапии пациентов с компенсированной открытоугольной гла-укомой I и II стадий. Однако, стоит подчеркнуть, что пептидная терапия в комплексном лечении глаукомы не исключает гипотензивной терапии или, при необходимости, хи-рургического лечения глаукомы для стабилизации зрительных функций.

уДаЛение хруСтаЛика В Лечении БоЛьных ЗакрытоуГоЛьной ГЛаукоМой

Правосудова М.М., Балашевич Л.и.МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,


резюмеЦель данного проспективного исследования - оценка эффективности и безопасности

ленсэктомии в варианте ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраоку-лярной линзы у больных с закрытоугольной глаукомой (ЗуГ), учитывая современные ис-следования, указывающие на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока. Анализ результатов 86 операций факоэмульсификации на глазах с ЗуГ по-казал эффективность данного вмешательства как в отношении нормализации внутриглазно-го давления (ВГД), так и улучшении и стабилизации зрительных функций у больных с ЗуГ. Вмешательства описанного типа оказались полезными как в оптическом отношении, так и в плане создания благоприятных условий для облегчения оттока из глаза водянистой влаги.

ключевые слова: закрытоугольная глаукома, внутриглазное давление, факоэмульсификация.

Возвращение зрения больным с катарактой и глаукомой имеет большое социальное значение. 70 миллионов человек в мире страдают первичной глаукомой и одна треть из них первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗуГ). Одной из основных причин разви-тия ПЗуГ является относительный зрачковый блок. В результате исследований выяснен

таблица 1.Данные ЭФи в ходе исследования: применения пептидных биорегуляторов (нормофтал, пинеалон) при глаукоме

Показатель нормаДо лечения

через 3 месяца после лечения (125 день)

(n= 68) (n= 68)Общая волна

«А»мкВ 30-60 30,3±1,5 3,5±1,4мС 15-25 27,1±2,0 25,6±2,2

Общая волна «В»

мкВ 200-400 219,5±11,6 250,3±8,7мС 37-50 57,7±4,0 54,3±3,5

87


механизм возникновения относительного зрачкового блока. Водянистая влага продуци-руется в заднюю камеру глаза, в норме протекает между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика, через зрачок поступает в переднюю камеру, затем про-ходит через трабекулярную сеть. Относительное сопротивление току водянистой влаги из задней камеры в переднюю является нормальным, приблизительно подсчитано, что разница в давлении между камерами составляет 0,23 мм рт. ст. Этот показатель может значительно увеличиться, когда изменяется пространство между радужкой и хрустали-ком таким образом, что ток водянистой влаги становится более затрудненным (Silver D.M., Quigley H.A., 2004). В связи с возрастающей разницей в давлении радужка стано-вится более выпуклой. Клинически значимый зрачковый блок появляется, когда такая выпуклость приводит к тому, что радужка прилежит к трабекулярной сети или прибли-жается к ней настолько, что возможно развитие зрачкового блока в будущем.

Интенсивно были изучены факторы, которые влияют на ток ВГЖ через иридохру-сталиковый канал “ pinch-region”, на разницу в давлении и изменение профиля радужки, связанное с этим. Такие факторы, как размеры переднего сегмента глаза и толщина хру-сталика, являются наиболее существенными в формировании профиля радужки (Heys J.J., Barocas V.H., Taravella M.J., 2001). Эти пространственные параметры изменяются и могут стать факторами риска для определения профиля радужки и развития зрачкового блока в глазах, которые становятся подвержены закрытию угла передней камеры (уПК) глаза. ПЗуГ - это заболевание, которое связано с особенностями строения глаза. Анатомическими предпосылками к возникновению относительного зрачкового блока глаза являются: корот-кий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Наиболее значимым объяснением измельчения передней камеры является возрастное увеличение толщины хрусталика и его более переднее положение. Аксиальная толщина хрусталика в глазах с ПЗуГ значительно больше, а утолщенный хрусталик занимает более переднее по-ложение, чем в «нормальных» глазах». Рост хруcталика происходит в течение жизни за счет продолжающегося увеличения количества фибрилл, что приводит к увеличению толщины хрусталика и его передней кривизны (Lee D.A., Brubaker R.F., Ilsrup D.M., 1984).

Таким образом, должно быть ясно, что хрусталик играет основную (стержневую) роль в патогенезе ПЗуГ, которая развивается вторично в результате механизма зрачкового бло-ка. После выполнения лазерной иридотомии или иридэктомии потенциал давления между передней и задней камерой и деформация радужки становятся минимальными, что ведет к снятию зрачкового блока. Несмотря на то, что в настоящее время имеется достаточно большой выбор лазерных методик, которые позволяют купировать явления относительно-го зрачкового блока, все они, в основном, влияют только на острый период заболевания и не всегда способны воздействовать на последующее течение хронического процесса. В даль-нейшем, вследствие как возрастного роста хрусталика, так и прогрессирования катаракты происходит уменьшение передней камеры глаза, дальнейшее сужение уПК с образованием органических сращений и, как результат, прогрессирование хронического процесса.

Для нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций в тече-ние длительного периода времени в таких глазах применяются хирургические методы. Однако традиционные хирургические методы лечения ПЗуГ направлены не на саму причину, а на следствие болезни. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика спо-собствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления ВГД (Правосудова М.М., Балашевич Л.И., 2008, Малов И.В., Габдрахманов Л.М., Малов В.М., 2009, Файзиева у.С., Егорова Э.В., Каланходжаев Б.А. 2009).

88


Целью настоящей работы является оценка эффективности операций уЗ факоэмуль-сификации с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у больных с закрытоугольной глаукомой, ее влияния на внутриглазное давление (ВГД) и течение глаукоматозного про-цесса в отдаленные сроки.

Материал и методы:Проанализированы результаты 86 операций, которые были выполнены 74 больным с

закрытоугольной глаукомой в возрасте от 56 до 86 лет в сроки от 1 до 6 лет. В 20 глазах па-тологический процесс достиг первой стадии развития, в 47 — второй и в 19 — третьей. В анамнезе острый приступ офтальмогипертензии имел место у 32 больных, в том числе у 11 пациентов непосредственно перед операцией. В качестве предоперационной подготовки всем больным произведена периферическая лазерная иридэктомия (за исключением тех пациентов, кому она была выполнена ранее). В результате этого вмешательства, а также применения медикаментозных средств, ВГД удалось стойко нормализовать в 59 глазах, но в 27 оно оставалось повышенным (до 28-30 мм рт.ст.). Особенностью предоперационной подготовки больных, которым проводилась факоэмульсификация катаракты с импланта-цией ИОЛ, было то, что накануне и в день операции назначалась местная противовоспа-лительная терапия в виде инсталляций нестероидных препаратов - «индоколлира» или «наклофа» 0,1% и 0,3% раствора противомикробного препарата «флоксал» 4 раза в день.

Исследование включало визометрию, рефрактокератометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, кинетиче-скую периметрию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего от-резка глаза на аппарате “Visante” (Carl Zeiss Meditec”).

уЗ факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ была выполнена всем больным, во-шедшим в группу анализа. Факоэмульсификация производилась по общепринятой ме-тодике. Первым этапом выполнялись два парацентеза на 10 и 2 часах. Переднюю камеру заполняли вискоэластиком с целью защиты роговицы и поддержания объема передней камеры. Далее выполнялся роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,8-3,2 мм. Однако, учитывая особенности глаз с ПЗуГ, возникла необходи-мость в дополнительных манипуляциях. При наличии синехий между передней кап-сулой хрусталика и радужкой в 52 глазах производилось их разъединение шпателем, проведённым через парацентез. Эта манипуляция оказалась достаточной для увеличения диаметра зрачка лишь в 7 случаях. Ещё на 7 глазах мидриаз был достигнут путём уста-новки 3 полимерных ирис-ретракторов по методике, предложенной Б. Э. Малюгиным с соавт. [13], а в остальных 38 – с помощью более простой методики, предложенной этими же авторами, но несколько изменённой нами. Через 2 парацентеза (на 2 и 10 часах) прово-дили ирис-крючки, которыми захватывали зрачковый край радужки, и последующими движениями их в противоположных направлениях увеличивали размер зрачка. Далее (после выполнения кругового капсулорексиса и гидродиссекции) через парацентез на 2 часах вводили специальный инструмент, представляющий из себя чоппер с вырез-кой на конце в виде ретрактора (рац. предл. №19 20.05.2004). Используя этот инстру-мент, удавалось свободно вращать ядро хрусталика и, отодвигая радужку, разделять его даже при минимально расширенном зрачке. После выполнения кругового капсулорек-сиса, гидродиссекции и гидроделинеации проводилась факоэмульсификация. Способ дробления ядра зависел от степени плотности ядра. Кортикальные массы удалялись с помощью ирригационно-аспирационной системы. Имплантированы различные модели ИОЛ как жесткие Т-26 (31), так и гибкие различных модификаций фирмы «Alcon» (55).

89


Оперированные пациенты наблюдались и обследовались ежедневно в течение 3-10 суток пребывания в стационаре. Дальнейшее наблюдение осуществлялось амбулаторно через 1-3 месяца и в отдаленном периоде через 1-6 лет.

результаты и обсуждение:В процессе выполнения операции зафиксировано осложнение только у одного

больного — разрыв задней капсулы хрусталика. Послеоперационное течение в целом было благоприятным. В 11 глазах (12,8%) отмечена кратковременная кератопатия, в 8 (9,3%) развился передний увеит, купированный применением консервативных средств в течение 5-10 дней. у трех пациентов (3,5%) имел место кратковременный макулярный отёк сетчатки. Подъём ВГД в раннем послеоперационном периоде отмечен у трех боль-ных, однако он был нивелирован инстилляцией местных гипотензивных препаратов.

Непосредственно после операции отмечено значительное повышение остроты зре-ния во всех группах больных (рис.1).

рис. 1. Динамика показателей максимально корригируемой остроты зрения больных ПЗуГ

90


Основными причинами сравнительно низкой остроты зрения (< 0,3) у некоторых больных из первых двух групп были такие, как выявившиеся после операции диабетиче-ские, посттромботические и дистрофические изменения сетчатки, а также выраженная атрофия зрительного нерва у пациентов с глаукомой в III стадии развития.

В отдалённые сроки после операции (от 1 до 6 лет) осмотрены 60 пациентов (65 глаз). Развитие вторичной катаракты выявлено в 3-х глазах, что потребовало производства ла-зерной дисцизии. Обследования показали достаточно высокие функциональные исходы операций у больных во всех стадиях глаукомы (рис.1).

С целью углублённого обследования были выполнены гониоскопия и ОКТ как до операции, так и в отдалённые сроки.

Гониоскопические исследования 65 глаз показали, что угол передней камеры до операции был закрыт полностью в 35 глазах, частично – в 30. В отдалённом послеопе-рационном периоде гониоскопическая картина значительно изменилась. угол передней камеры открылся на большем протяжении во всех глазах, за исключением участков, где имелись органические сращения. Полное раскрытие угла передней камеры произошло в 45 глазах, в 20 он расширился, но полностью не раскрылся. Анализ данных, полученных с помощью ОКТ, выявил значительное углубление передней камеры глаза у проопери-рованных больных в среднем с 1,94±0,02 мм до 3,14±0,05 мм (p<0,001), увеличение ири-докорнеального угла с 17,2±5,6º до 36,9±5,7º (p<0,001). Таким образом, было выявлено достоверное изменение всех параметров переднего отрезка глаза: увеличение объема и глубины передней камеры, расширение угла передней камеры.

Тонометрические исследования показали, что до операции только в 4 глазах ВГД было компенсировано без применения дополнительных медикаментозных средств, в 55 глазах нормализации офтальмотонуса удалось достичь путем частых инстилляций и перорального приема различных гипотензивных средств, в 27 случаях полной компен-сации ВГД достичь не удалось. В отдаленные сроки после операции ВГД было стойко компенсировано у всех больных. Средние значения ВГД составляли 19,50±1,77 мм рт. ст. Необходимо отметить, что компенсация ВГД была достигнута без применения каких-либо медикаментозных средств на протяжении всего срока наблюдения в 34 глазах (53%), в 29 случаях (45%) оказалось достаточным использование только ß-адреноблокаторов (рис.2).

Проводилась кинетическая и статическая периметрия в динамике (как до опера-ции, так и в отдалённые сроки). Стабилизация зрительных функций отмечена у всех больных в течение всего срока наблюдения.

рис. 2. Динамика изменения количества гипотензивных средств, применяемых для нормализации офтальмотонуса у больных с ПЗуГ

91


Анализ проведенных исследований выявил достоверные отличия в параметрах то-пографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика. В результате этих изме-нений устраняются явления относительного зрачкового блока, происходит полное или частичное открытие уПК, освобождается трабекулярная зона, что способствует стой-кой компенсации ВГД, улучшению и стабилизации зрительных функций. Это подтверж-дается данными наших исследований.

Таким образом, предлагаемый метод хирургического лечения больных с закрытоу-гольной глаукомой позволяет достичь высоких функциональных результатов. удаление хрусталика методом уЗ факоэмульсификации приводит к углублению передней камеры глаза и открытию уПК на большем протяжении, что способствует стойкой компенсации ВГД и стабилизации зрительных функций у данной категории пациентов.

Литература:1. Малов И.В., Габдрахманов Л.М., Малов В.М. и др. К тактике лечения больных

первичной закрытоугольной глаукомой и катарактой // Тезисы докладов X Международной научно-практической конференции «Современные техноло-гии катарактальной и рефракционной хирургии -2009». М., 2009. С.155-159.

2. Правосудова М.М., Балашевич Л.И. Возможности операции факоэмульсифика-ции в лечении больных с закрытоугольной глаукомой // Современные техноло-гии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008: Сб. науч. статей ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». М., 2008. С.206-210.

3. Файзиева У.С., Егорова Э.В., Каланходжаев Б.А. Оценка результативности фа-коэмульсификации в нормализации офтальмотонуса при первичной закрыто-угольной глаукоме // Тезисы докладов X Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хи-рургии - 2009». М., 2009. С.217-222.

4. Heys J.J., Barocas V.H., Taravella M.J. Modeling passive mechanical interaction between the aqueous humor and iris // J. Biomech Eng. 2001. Vol.123. P.540-547.

5. Lee D.A., Brubaker R.F., Ilsrup D.M. Anterior chamber dimensions in patients with nar-row angles and angle-closure glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1984. Vol.102. P.46-50.

6. Silver D.M., Quigley H.A. Aqueous flow through the iris-lens channel: estimates of differential pressure between the anterior and posterior chambers // J. Glaucoma. 2004. №13. P.1006-1012.

ВЗГЛяД на ПроБЛеМу ГЛаукоМы В труДах ПроФеССора МихаиЛа иоСиФоВича аВерБаха

рагимли н.а.1, Фролов М.а.2, Морозова н.С.2 , Фролов а.М.2

1Азербайджанский ГМУ им. Н. Нариманова, 2РУДН

г. Баку, Москва

29 июля 2014 г. исполняется 75 лет со смерти выдающегося хирурга, замечательного учёного и педагога Михаила Иосифовича Авербаха. Вся жизнь М. И. Авербаха представ-ляет собой яркий пример преданного служения своему делу. Своей верой в успех Михаил

92


Иосифович мог увлечь любого, имеющего отношение к его деятельности. Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучший даром и чудеснейшим произведени-ем творческой силы природы. Поэты воспевали, ораторы восхваляли, философы прослав-ляли его как мерило, указывающее на то, к чему способны органические силы, а физики пытались подражать ему, как недостижимому образцу оптических приборов.

Михаил Иосифович Авербах родился 17 (29) мая 1872 г. в городе Мариуполе, где окончил классическую гимназию. В 1890 г. поступил на медицинский факультет Московского университета, после окончания которого молодой врач Авербах работал в университетской клинике глазных болезней. После успешной защиты диссертации на степень доктора медицины в 1900 г. Авербах М.И. был приглашён ординатором в глаз-ную больницу им. Алексеевых В.А. и А.А. и вскоре советом врачей больницы Михаил Иосифович был избран её директором и главным врачом.

Проблемой глаукомы занимались многие крупные учёные, как отечественные, так и зарубежные. Нельзя не отметить большой вклад Михаила Иосифовича Авербаха в науку, особенно в проблему глаукомы, аномалий рефракции, травм органа зрения, профилак-тику травматизма. М.И. Авербах написал оригинальную книгу «Офтальмологические очерки» и был создателем и первым директором Института глазных болезней им. Г. Гельмгольца, заведующим кафедрой глазных болезней 2-го Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова. Важное место в «Офтальмологических очерках» отведено проблеме глаукомы. Автор уделяет роли эмоциональных факторов на развитие глауко-мы. «Люди, резко реагирующие на всякие нервные эмоциональные переживания, в осо-бенности неприятного характера, особенно склоны к приступам болезни» [1]. Авербах красочно рассказывает о больном, проводившем ночи в клубе за картами. Когда он под утро возвращался домой, жена его всегда узнавала, выиграл он или проиграл. Если он приходил с приступом глаукомы - значит проиграл, если он приходил без приступа гла-укомы – значит выиграл [2].

Автор всесторонне описал острый приступ глаукомы и отмечал, что нужно руко-водствоваться совокупностью всех симптомов, отличающих острый приступ глаукомы от ирита, а не базироваться на одном каком-либо признаке, ибо отдельные симптомы могут иметь место и при глаукоме, и при ирите. В «Офтальмологических очерках» приводит-ся таблица, наглядно показывающая различия в признаках этих болезней [2]. Академик Авербах М.И. призывал всех офтальмологов серьезно относиться к ранней диагностике глаукомы. «Глаукому надо констатировать возможно раньше; тот период болезни, ког-да в промежутках между первыми продромальными приступами еще нет видимых рас-стройств зрительных функций, особенно дорог с точки зрения возможности и надежности нехирургического лечения» [3]. В случаях, когда Авербах и сам больной убеждались, что консервативное лечение не даёт положительного результата, то и на единственном глазу Михаил Иосифович советовал делать операцию. В «Офтальмологических очерках» под-робно рассматриваются все аспекты глаукомы. Книга написана живым, интересным язы-ком, с целым рядом примеров из жизни. «Офтальмологические очерки» были настолько популярны у современных читателей, что многие студенты последних курсов мединсти-тутов выбрали офтальмологию своей специальностью во многом благодаря этой книге.

Профессор М.И. Авербах в 1918 году создал самостоятельную базу для кафедры глаз-ных болезней путём присоединения Голицынской больницы к 1-й Градской и открытия в ней глазного отделения. Михаил Иосифович Авербах является создателем научной шко-лы, из которой вышла плеяда известных отечественных ученых: Каминская З.А., Краснов

93


М.Л., Плетнева Н.А., Тальковский С.И., Тихомиров П.Е., Фрадкин М.Я. и другие, сыграв-шие значительную роль в изучении проблемы глаукомы. В годы Великой Отечественной войны М. И. Авербах передал присуждённую ему Сталинскую премию в Фонд обороны.

Благодаря таланту хирурга и удивительным способностям организатора Московский НИИ глазных болезней имени Г.Гельмгольца является в настоящее вре-мя одним из ведущих научных и лечебных учреждений этого профиля. Современные технологии диагностики и лечения органа зрения, внедрение новых суперсовременных технологий лечения ряда заболеваний глаз – вот далеко неполный перечень проблем, которыми в настоящее время в прямом смысле на мировом уровне занимаются ведущие офтальмологи благодаря тем инновациям, которые были внедрены М.И.Авербахом.

В настоящее время многочисленные ученики и последователи дела Михаила Иосифовича Авербаха работают не только во многих уголках нашей необъятной Родины, но и за рубежом, сохраняя и преумножая достижения своего учителя.

Литература:1. Wikipedia2. Емельянова Н.А. Академик Авербах М.И. и изучение проблемы глаукомы в со-

ветский период // Глаукома. 2004. №4. Стр. 59-61.

к.и. ноиШеВСкий и еГо ВкЛаД В оФтаЛьМоЛоГиЮ и неВроЛоГиЮ

рейтузов В.а., кириллов Ю.а.ВМедА им. С.М. Кирова,


В статье освещена научная деятельность российского и польского офтальмолога К.И. Ноишевского. Рассматривается его вклад в изучение глаукомы, застойного соска, остроты зрения и зрительной атаксии, описанию оптической атаксии, возможности вос-приятия при амаврозе, дифференциальной диагностике галлюцинаций и псевдогаллю-цинаций, волосковой чувствительности.

ключевые слова: глаукома, зрительная атаксия, монокулярная диплопия, зри-тельные галлюцинации и псевдогаллюцинации, электроофтальм.

В 2014 г. исполняется 155 cо дня рождения Казимира Людвига Василия-Иосифа Ноишевского, который вошел в историю офтальмологии благодаря широте научных ин-тересов, оригинальным для своего времени подходом к решению целого ряда проблем в офтальмологии, в том числе глаукомы.

В 1883 г К.И. Ноишевский отличием окончил медицинский факультет Московского университета. В течение 2-х лет находился в заграничной командировке, где усовершен-ствовался в офтальмологии клинках Кракова (профессор L. Rydel), Венского универси-тета (проф. M. Borysiekiewicz, E. Jaeger), в Париже (проф. P. Panas). С 1887 более 30 лет К. Ноишевский работал в г. Диннабурге (ныне г. Даугавпилс, Республика Латвия), где открыл первую в городе частную глазную клинику.

В 1897 г. профессор В.М. Бехтерев предложил ему проводить свои научные ис-следования в стенах Военно-медицинской академии окончившиеся защитой 1990 г.

94


докторской диссертации. С 1908 г, в течение 10 лет, по приглашению академика Л. Г. Беллярминова, он преподавал курс по физиологии и патологии глаза в должности приват-доцента кафедры офтальмологии. Наиболее важные направления его научной деятельности:

1. Глаукома. К.И. Ноишевский впервые предложил гипотезу и экспериментально подтвердил свою гипотезу существования псевдонормального давления. уже на проб-ной лекции в Конференции Военно-медицинской академии, прочитанной автором 15 декабря 1908 года, был поставлен вопрос: «Не может ли быть причиной вдавления соска зрительного нерва при простой глаукоме разница между давлением внутри глаза и вну-три черепа, при том предположении, что внутриглазное давление, оставаясь в пределах нормы, будет всё-таки больше внутричерепного давления».

Автор провёл экспериментальное подтверждение своей гипотезы. В лаборатории И.П. Павлова приват-доцент Б.П. Бабкин у большой чёрной собаки «Цыган» 20 янва-ря 1910 года произвел трепанацию черепа диаметром 10 см2 в области лобных долей. В конце февраля у этой собаки развилась глаукоматозная экскавация. Гистологические срезы были продемонстрированы на заседании С.-Петербургского офтальмологического общества 27 января 1911 г.

К.И. Ноишевский также провёл исследование в тёмной комнате у больного, которо-му проводилась люмбальная пункция и обнаружил, что в момент прокола, вокруг свечи, образуются радужные круги, кроме того, при ретроспективном анализе им были обна-ружены описание двух больных, у которых при спино-мозговой пункции появлялись головные боли, головокружения, радужные круги вокруг лампы, которые автор расце-нивал, как реакцию на понижение внутричерепного давления.

Им были описаны несколько случаев успешного оперативного и консервативного лечения глаукомы псевдонормального давления.

Рассматривая существующие теории происхождения глаукомы К.И. Ноишевский отмечает, что нарушение равновесия между внутриглазным и внутричерепным давле-ниями является причиной развития любой формы глаукомы.

2. Застойный сосок. Гипотеза венного и артериального пульса. К. И. Ноишевский выдвинул и экспериментально подтвердил гипотезу о том, что повышение внутриче-репного давления вызывает «застойный сосок». Он повышал внутричерепное давление у кроликов при введении физиологического раствора под твёрдую мозговую оболочку через трепанационное отверстие, а затем исследовал глазное дно. При офтальмоскопии он наблюдал расширение вен, сужение артерий и «смещение дна физиологической экс-кавации на соске зрительного нерва вперед». В монографии «Воспаление сетчатки и зрительного нерва», им описан клинический случай, внезапного повышения внутриче-репного давления вследствие чрезмерного давления давящей повязки, наложенной по-сле проведенной энуклеации левого глаза.

3. Острота зрения и зрительная атаксия. Характерной особенностью работ К.И. Ноишевского в области физиологии зрения служит исследование взаимосвязи основ-ных функций органа зрения в связи с изменениями в нервно-психической сфере боль-ных. Под атаксией К.И. Ноишевский понимал нарушение связей между двигательными и чувствительными актами. Он выделял несколько степеней клинический проявлений оптической атаксии. Наиболее лёгкая не имеет клинического значения, однако важна для военной офтальмологии, т.к. по мнению автора, она является причиной снижения меткости при стрельбе при наличии хорошего зрения.

95


В 1903 г. им была разработаны таблица для исследования букв и квадратов. С це-лью выявления оптической атаксии было предложено проводить исследование остроты зрения с оптотипами обоих типов (при этом подразумевалось, что при чтении буквен-ного оптотипа исследуется интегральная острота зрения, а при исследовании квадратов – интегральная).

При обследовании 314 военнослужащих, он выявил, что в 4% случаев (13 чел.) диф-ференциальная острота зрения была выше интегральной, в 56% (175 чел.) они равные и в 40% (125 чел.) острота зрения для букв была выше. Он отметил, что у снайперов превалировала дифференциальная острота зрения. Им же была описана больная со зри-тельной атаксией, у которой интегральная острота зрения была 1,0, а дифференциальная – 0,1 и таким образом, показано, что при наличии выраженного различия в интегральной и дифференциальной остроте зрения по этим таблицам можно выявить это заболевание.

4. Описание клинически значимых форм оптической атаксии. Дальнейшее разви-тие учения об оптической атаксии явилось большим вкладом в развитие отечественной неврологии. Оно называлось «душевная слепота и gono-asinopia». «Душевную слепоту» он определял как потерю изображения предметов, т.е. изображения последовательно-сти рядов движений взглядов. Он первым разделил душевную слепоту на две формы: амнестическую, проявляющуюся в потере видимых линий предметов, и атаксическую, выражающуюся в невозможности обводить предметы взглядом. утверждение К.И. Ноишевского, что любая атаксия – это нарушение связей между двигательными и чув-ствительными актами – было новой, прогрессивной для того времени точкой зрения, способствующей изучению патологии нервной системы человека.

5. Роль оптической атаксии в монокулярной диплопии. С целью выявления второй составляющей оптической атаксии - времени фиксации взгляда, К.И. Ноишевским был разработан специальный прибор – фиксометр, который представлял собой метроном к маятнику которого прикреплялась маленькая белая карточка с двумя чёрными квадра-тами Перед маятником находился экран с вертикальной щелью. Изменяя размер щели и частоту колебаний маятника, он определял время предъявления знака обследуемому. Исследование проводилось монокулярно. При предъявлении объекта с частотой коле-бания маятника метронома в 1/12, даже в норме наблюдалась монокулярная полиопия. В результате дальнейших исследований он пришёл к выводу, что время фиксации боль-шее, чем 1/3 секунды свидетельствует об атаксии.

Он опроверг утверждение, что причиной монокулярной полиопии или как её наибо-лее простого варианта - монокулярной диплопии, является астигматизм или поликория. И указал, что poliopia monocularis является одним из симптомов зрительной атаксии. По мнению Ноишевского, зрительная линия во время самой фиксации колеблется, и если эти колебания значительны, то предмет будет то центральным местом на сетчатке, то парацентральным.

6. Проблема зрительных псевдогаллюцинаций. Эта проблема изучалась им в оф-тальмологическом аспекте. По данным К.И. Ноишевского, представления о зрительной величине предмета при истинных зрительных галлюцинациях и при оптических псев-догаллюцинациях не только различны, но и противоположны. Псевдогаллюцинаторный зрительный образ, по его мнению, находится в непрочной связи с двигательным актом, которая легко может быть заменена новой связью. Он подчеркивал, что больной не мо-жет отвернуться от псевдогаллюцинаций в отличие от истинных галлюцинаций (при-знак псевдогаллюцинации Ноишевского).

96


7. Проблема восстановления восприятия при амаврозе. В 1889 г. он сконструировал прибор - электроофтальм, в котором была заложена идея перевода зрительных раздра-жений в тепловой эффект, что достигалось способностью пластинки из селена менять электропроводимость под влиянием света. Прибор позволял ориентироваться совершен-но слепым людям в пространстве. Присутствие светящегося или освещаемого предмета воспринималось как тёплое ощущение в поле перцепции; тёмный предмет на светлом фоне - как периферическое тёплое ощущение и как отсутствие его в центре. Этот при-бор с успехом демонстрировался в 1889 г. на Всемирной парижской выставке и заслужил одобрительную оценку известного невролога профессора J. Charcot.

8. Волосковая чувствительность. С 1886 г. К.И. Ноишевский проводит работы по фи-зиологии рецепции кожи, в особенности осязания и изучает роль в ней чувствительности волоскового покрова. Он обратился с просьбой проведения дальнейшей разработки во-проса к В.М. Бехтереву. Научные исследования К.И. Ноишевского окончились докторской диссертацией на тему: «Волосковая чувствительность кожи в норме». Присутствующие на защите диссертации профессора В.М. Бехтерев и И.П. Павлов подчеркнули приоритет К.И. Ноишевского в открытии волосковой чувствительности и создании метода её исследования.

Взгляды К.И. Ноишевского, предположившего в качестве возбудителя трахомы са-профитный грибок - microsporum trahomatosum, опровергнуты в середине 30-х годов XX века, исследования по адаптометрии также носят уже исторический интерес. Он - автор 180 научных работ на русском, немецком, французском и польском языках, которые ох-ватывают различные области офтальмологии, нейроофтальмологии и неврологии.

В дальнейшем, в условиях гражданской войны, он стал работать в Министерстве здравоохранения в воссозданной Польше. В 1919 году организовал кафедру глазных бо-лезней в Вильнюсском университете, а в 1921 г. - в Варшавском университете, которую возглавлял до 1929 г. Он организатор Всепольского съезда офтальмологов в Варшаве в 1920 г. В этом же году избран первым председателем Польского научного медицинского общества офтальмологов. В 1923 г. основал первый польский офтальмологический жур-нал «Klinika Oczna», редактором которого был до самой смерти в 1930 г.

Он - автор 180 научных работ на русском, немецком, французском и польском язы-ках, все свои монографии, изданные им в России он перевел на польский язык.которые охватывают различные области офтальмологии, нейроофтальмологии и неврологии.

Таким образом, несомненен существенный вклад К.И. Ноишевского в развитие от-ечественной и польской офтальмологии и неврологии.

Литература:1. Архангельский Г.В. Роль К.И. Ноишевского в развитии отечественной клиниче-

ской неврологии. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1987, т. 87, вып. 5. – С. 764-768.

2. Ноишевский К.И. «Волосковая чувствительность кожи» СПб, диссертация доктора медицины, 1900. – 127 с.

3. Ноишевский К.И. Обзор методов исследования остроты зрения. - СПб, Из-во К.Л. Риккера, 1912 – 40 с.

4. Ноишевский К.И. Глаукома, её этиология и лечение». – Петроград, Из-во «Практическая медицина» (В.С. Этингер), 1915 – 62 с.

5. Ноишевский К.И. Воспаление и атрофия сетчатки и зрительного нерва». - Петроград, 19 государственная типография, 1918 – 46 с.

97


ноВая конЦеПЦия ЭтиоПатоГенеЗа троМБоЗа ретинаЛьных Вен

(теоретико-кЛиничеСкое иССЛеДоВание)рудковская о.Д.

ГМУ им. Б.Л. Радзиховского Буковинского, г. Черновцы, Украина

резюме: в статье представлены факты, подтверждающие концепцию автора о том, что генетически детерминированная слабость аккомодации является триггером первич-ной глаукомы. На основе анализа клиники тромбоза ЦВС (частое сочетание с первичной глаукомой, идентичное соотношение больных с «мягким» и злокачественным течени-ем - 2/3 и 1/3, наличие афферентного зрачкового дефекта) обосновано предположение о том, что триггером тромбоза ретинальных вен также может быть слабость аккомодации. Аналитически сделан вывод о том, что эффективным методом лечения тромбоза ЦВС может быть метод, аналогичный методу лечения глаукомы: хирургическое истончение склеры в проекции цилиарного тела. Это даст возможность восстановить аккомодатив-ную функцию глаза и стабилизировать патологический процесс в сетчатке.

ключевые слова: первичная глаукома, тромбоз ретинальных вен, слабость аккомодации.

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей составляет 60-70% всей со-судистой патологии глаза [20, 24].

В настоящее время ни один метод лечения тромбозов ретинальных вен (консер-вативный, лазерный, хирургический) не гарантирует благоприятный исход процесса [5,25]. В связи с серьезными осложнениями тромбоза ЦВС - кистозной макулярной деге-нерацией, ретинальной неоваскуляризацией, экссудативной или тракционной отслойкой сетчатки, вторичной неоваскулярной глаукомой, ведущими к слепоте - лечение больных с окклюзией ретинальных вен остается нерешенной проблемой офтальмологии.

На наш взгляд, это связано с тем, что патогенез тромбоза ЦВС до конца не изучен [9]. Следовательно, отсутствуют патогенетически ориентированные методы лечения.

Основными этиологическими факторами считаются гипертоническая болезнь и атеросклероз, однако только у 2-3% больных с указанными заболеваниями возникают тромбозы вен сетчатки. Поэтому гипертоническая болезнь и атеросклероз не предо-пределяют развитие сосудистых катастроф органа зрения [21,22]. Среди факторов риска называются снижение общего периферического сопротивления, повышение вязкости крови, снижение фибринолитической активности крови по сравнению с показателями здоровых лиц [21]. Однако, на наш взгляд, это всего лишь механизмы, срабатывающие в организме при включении неизвестного пускового фактора и реализующие болезнь.

В литературе есть мнение, что окклюзия сосудов сетчатки может быть идиопати-ческой [7].

Среди заболеваний, наиболее часто сочетающихся с тромбозом ретинальных вен, отмечают первичную (открыто- и закрытоугольную) глаукому [8].

Согласно предложенной нами (Рудковская О.Д., 2005) концепции этиопатогенеза глаукомы, триггером первичной глаукомы является генетически детерминированная слабость аккомодации [10, 11, 15]. Это обусловлено анатомическими факторами: «тес-ным» передним сегментом глазного яблока. В таких случаях в определенный период

98


жизни (чаще - пресбиопический), расстояние между экватором хрусталика и цилиарным телом становится меньше возрастной нормы. Цинновы связки провисают больше обыч-ного, влияние цилиарной мышцы на хрусталик сильно ослабевает и объем аккомодации резко уменьшается (больше, чем в здоровых глазах). При чрезмерной слабости аккомо-дации организм запускает компенсаторные реакции, направленные на то, чтобы создать аккомодационному аппарату комфортные условия функционирования. Такое внимание к аккомодации связано с тем, что в процессе эволюции она играла первостепенную роль в выживании человека как вида (сканирование опасности на разных расстояниях).

Организм может запускать разнообразные компенсаторные реакции, реализую-щиеся как начальные стадии различных глазных заболеваний. В каждом случае мозг просчитывает, какая реакция (т.е. какая болезнь) будет наиболее эргономически выгодной. Другими словами, какой патологический процесс с наименьшими энергозатратами при-ведет к восстановлению аккомодативной функции глаза.

При начальной глаукоме создаются условия (ишемизация переднего отдела глаза, блокирование цитотоксическими продуктами путей оттока внутриглазной жидкости) для подъема офтальмотонуса и растяжения капсулы глаза. Это в определенном количе-стве случаев (2/3) ведет к увеличению натяжения цинновых связок и восстановлению объема аккомодации. Глаукома при этом стабилизируется («мягкое» течение).

Если же в результате указанной компенсаторной реакции аккомодация не восста-навливается, глаз попадает в порочный круг и слепнет -1/3 больных (злокачественное течение) [15].

Последние данные литературы подтверждают нашу концепцию: объем аккомода-ции у пресбиопов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ) достоверно меньше, чем у пресбиопов без ПОуГ, резервы аккомодации у пресбиопов с ПОуГ ниже в 1.5-2 раза , чем у пресбиопов без ПОуГ [3].

Кроме того, ультразвуковая микроскопия показала, что при глаукоме хрусталик уплощается, а, следовательно, его диаметр увеличивается, и расстояние от экватора хру-сталика до цилиарного тела, соответственно, уменьшается. Дистанция «радужка - цин-новы связки» (перпендикуляр от задней поверхности радужки до ближайшей цинновой связки) достоверно увеличивается, что подтверждает обоснованное нами теоретически провисание цинновых связок в глаукомном глазу. Этот процесс сопровождается слабо-стью аккомодации, возрастанием величины коррекции пресбиопии [2].

Таким образом, анатомически детерминированная слабость аккомодации может быть пусковым фактором глаукомного процесса.

Исходя из нашей концепции, глаукому можно стабилизировать на ранней стадии (до снижения зрения), хирургически расширяя кольцо цилиарного тела. При этом уве-личивается расстояние «экватор хрусталика - цилиарное тело», возрастает натяжение цинновых связок, увеличивается воздействие цилиарной мышцы на капсулу хрусталика и восстанавливается объем аккомодации, что стабилизирует глаукоматозный процесс.

Принцип операции - истончение склеры над проекцией цилиарного тела [12, 13, 16, 17, 18].По нашим клиническим наблюдениям тромбоз ЦВС на одном глазу часто сопро-

вождается ПОуГ на парном глазу пациента. Это говорит о том, что пусковой механизм этих заболеваний может быть один и тот же - анатомически обусловленная слабость аккомодации.

Поскольку все известные хирургические методы лечения тромбоза ЦВС и его осложнений (интравитреальное введение авастина, триамцинолона, имплантация кла-

99


пана «Ахмед», панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, инфракрасная циклофо-токоагуляция, витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, радиальная оптическая нейротомия и т.д.) не эффективны, так как не подтверждаются результатами проспективных рандомизированных клинических исследований [4, 20, 24, 25, 27], мы предлагаем свой подход к лечению тромбоза ретинальных вен.

Известно, что клиника тромбоза ретинальных вен обычно развивается в утренние часы. учитывая преобладание в ночное время парасимпатической иннервации, зрачок во сне максимально сужен. Если накануне была какая -то стрессовая ситуация (физи-ческое или умственное переутомление), это также ведет к сильному сужению зрачка. В анатомически предрасположенных глазах эти 2 фактора (ночной миоз и постстрессовый миоз), резонируя, приводят к чрезмерному сужению зрачка, а, соответственно, и коль-ца цилиарного тела (синергичная иннервация). Это вызывает сильное провисание цинновых связок и резкое падение аккомодативной функции глаза.

В организме есть системы, контролирующие состояние аккомодации, поскольку, как было отмечено выше, в процессе эволюции она играла важную роль в выживании человека. В ответ на резкое падение аккомодативной способности глаза включаются (при наличии соответствующих предрасполагающих факторов) механизмы, обеспечи-вающие компенсаторную реакцию - возникновение неишемического тромбоза ЦВС. Данный тип тромбоза ведет к частичному снижению зрения (отек макулы), но имеет в большинстве случаев (2/3) благоприятный прогноз [25]. Снижение зрения облегчает нагрузку на аккомодационный аппарат, создавая более комфортные условия для его функционирования.

В 1/3 случаев неишемический тип тромбоза ЦВС переходит в ишемический [25]. Это случаи, когда объем аккомодации не восстановился, и окклюзионный процесс в со-судах сетчатки не удалось стабилизировать. Глаз попадает в порочный круг, ведущий к слепоте.

Мы обратили внимание на интересный факт: при неишемическом тромбо-зе ЦВС афферентный дефект зрачка отсутствует, а при ишемическом - наблюдается. Афферентный дефект зрачка состоит в умеренном расширении зрачка, который вяло реагирует на свет. Это природная защитная реакция, направленная на то, чтобы отклю-чить ослабленную аккомодацию в условиях, когда восстановить ее невозможно (мидриаз сопровождается естественной циклоплегией в связи с общей иннервацией мышц радуж-ки и цилиарного тела). у больных с ишемическим тромбозом мы усиливали указанную природную реакцию медикаментозной циклоплегией обоих глаз 1% атропином и про-водили традиционную терапию тромбоза на фоне полностью выключенной аккомода-ции [19]. Положительный результат лечения таких больных (восстановление зрительных функций) проявлялся быстрее и полнее, чем в контрольной группе пациентов, леченных без циклоплегии, однако достигнутый эффект был непродолжительным [14].

Исходя из вышеизложенного, мы предлагаем при неишемическом тромбозе ретинальных вен производить хирургическое истончение склеры в области цилиарного тела, чтобы, не дожидаясь осложнений, расширить «тесный» передний отдел глаза и со-здать комфортные условия для работы аккомодационного аппарата. Этим, возможно, мы сможем профилактировать переход неишемического тромбоза в ишемический.

В случае диагностирования у пациента ишемического тромбоза ЦВС аналогичное хирургическое вмешательство будет, на наш взгляд, способствовать более мягкому те-чению заболевания и предупреждать развитие тяжелых осложнений (кистозного маку-

100


лярного отека, неоваскуляризации ретины, вторичной неоваскулярной глаукомы и т.д.), ведущих к полной слепоте.

Практика подтвердит или опровергнет наши предположения.Однако идентичный тип развития клиники тромбоза ЦВС и первичной глаукомы

(2/3 больных - «мягкое» течение, 1/3 больных - злокачественное течение), а также час-тое сочетание указанной патологии на парных глазах пациентов наталкивают на мысль, что пусковой фактор данных заболеваний может быть один и тот же, и, следовательно, методы лечения - аналогичны.

Однако здесь надо учитывать следующий момент.Половина черепно-мозговых нервов (6 пар из 12-ти) обслуживают зрительный ана-

лизатор. На это расходуется примерно 50% энергоресурсов мозга. Большая часть идет на обеспечение аккомодативной функции глаз (цилиарная мышца - самая активная в человеческом организме).

Если в организме возникает патологический процесс, требующий для его купиро-вания контроля со стороны мозга с большими энергозатратами, а ресурсов не хватает, мозг ищет эргономически выгодный вариант. Может быть принято решение, что для сохранения здоровья или жизни индивидуума целесообразно «погасить» один или оба глаза (используя соответствующие биологические реакции). Сэкономленные энергоре-сурсы используются для оптимального управления теми органами и системами, кото-рые находятся в некомпенсированном состоянии и угрожают смертью человеку.

Мы полагаем, что в таких случаях никакие усилия офтальмолога (медикаментоз-ное, хирургическое лечение глаз) не увенчаются успехом, поскольку действует закон жизнедеятельности человеческого организма, выработанный в процессе эволюции.

Иллюстрацией этого закона может быть факт «выключения» глаз при декомпен-сированном сахарном диабете или злокачественной гипертонии. Наблюдающиеся при этом диабетическая и гипертоническая ретинопатии не поддаются лечению и вызывают слепоту. Таким образом организм, жертвуя глазами, экономит энергоресурсы мозга и стремится на какой -то период продлить свое существование.

Выводы:1. Генетически детерминированная слабость аккомодации может быть триггером

многих глазных заболеваний, в том числе тромбоза ЦВС.2. Хирургические методы восстановления аккомодации (истончение склеры в про-

екции цилиарного тела) могут быть успешными, если в организме достаточно ресурсов для обеспечения работы зрительного анализатора (в том числе - его аккомодативной функции).

Литература:1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Алгоритм лечения неоваскулярной глаукомы //

Офтальмология.-2013.-Т.10, №2. - С.73-75.2. Бездетко П.А.,Абдула А.М., Щадных М.А. Зависимость морфометрических и

функциональных характеристик аккомодационного аппарата от уровня вну-триглазного давления и стадии развития первичной открытоугольной глауко-мы // Офтальмологический журнал. - 2013.-№1.-С.6-9.

3. Бездетко П.А., Абдула А.М., Щадных М.А. Состояние аккомодационной функции у пресбиопов без и с наличием первичной открытоугольной глаукомы при раз-личных видах рефракции// Офтальмологический журнал. - 2013.-№2.-С.11-14.

101


4. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. и др. Интравитреальное декомпрес-сионное вмешательство в хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатки // Офтальмология. - 2006.-Т.3,№4.-С.41-45.

5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В. и др. Фотоиндуцированная модель тром-боза ветви центральной вены сетчатки // Офтальмология.-2011.-Т.8,№2.-С.22-26.

6. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шацких А.В. и др. Экспериментальное обоснова-ние фотоиндуцированной модели тромбоза ветви центральной вены сетчат-ки // Офтальмохирургия. - 2011.-№4.-С.54-58.

7. Ермакова Н.А., Алекберова З.С., Насонов Е.Л. и др. Роль антифосфолипидных антител в окклюзии сосудов сетчатки при различных сосудистых заболевани-ях глаза // Вестник офтальмологии. - 2002.-Т.118, №2.-С.29-32.

8. Клініка Віллса. Діагностика і лікування очних хвороб. За ред. Д.Каллома та Б.Чанга.- Медицина світу, Львів, 1999.-С.297-301.

9. Петрачков Д.В., Кривошеина О.И., Запускалов И.В. Наш опыт лечения тромбо-за центральной вены сетчатки и ее ветвей с помощью эпиретинального введе-ния гемазы //Офтальмохирургия. - 2008.-№4.- С.32-34.

10. Рудковська О.Д. До питання про етіологію та патогенез первинної відкритоку-тової глаукоми та короткозорості // Буков. мед. вісник.-2005.-Т.9, №1.-С.162-165.


кЛиничеСкие аСПекты ПриМенения ПреПарата ЦереБруМ - коМПоЗитуМ

и ЭЛектроМаГнито - СтиМуЛяЦия Сетчатки и ЗритеЛьноГо нерВа у ПаЦиентоВ

С ПерВичной открытоуГоЛьной ГЛаукоМойСозаева М.а., айларова М.М., Лайтадзе и.а.

Северо-Осетинская ГМА, г. Владикавказ

резюмеВ настоящее время принято считать, что несмотря на прогресс в методах лечения,

глаукома остается одной из главных причин снижения зрительных функций и необратимой слепоты. (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г, 2004; Басинский С.Н., Басинский А.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Нестеров А.П., 2009.). И это обстоятельство волнует всех офтальмологов.

Одно из важных направлений в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия, оказывающая влияние на процессы, происходящие в сетчатке и зрительном нерве. Основным направлением в лечении ПОуГ является эффективное и рациональное снижение ВГД (консервативным, лазерным или хирургическим способом).

Современные представления о патогенезе ПОуГ, основной клинической характеристикой заболевания является наличие глаукомной оптиконейропатии. Применение адекватного гипотензивного лечения уменьшает риск развития ПОуГ (Kats J., Sommer A., 1988).

102


В исследовании оценивалось нейропротекторное действие антигомотоксической терапии в сочетании с методами электромагнитостимуляции, возможности их примене-ния для стабилизации и улучшения зрительных функций, в частности, повышение остро-ты зрения, расширение поля зрения, уменьшение абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения, снижению ВГД на 3-7 единиц и их переносимости пациентами.

ключевые слова: Первичная открытоугольная глаукома, нейропротекторное лечение, препарат - церебрум–композитум, электромагнитостимуляция.

Актуальность. Глаукома - хроническая болезнь органа зрения, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД) с развитием трофических расстройств в передних путях оттока водянистой влаги, сетчатке и зрительном нерве, обусловливающих появление дефектов в поле зрения и развития и развитием краевой глаукомной экскавации зрительного нерва.

Примечательно, что зрительные функции часто продолжают ухудшаться даже при нормализации ВГД, а непосредственной причиной слепоты при глаукоме является патология зрительного нерва, атрофия которого происходит вследствие ухудшения его кровообращения.

Фармакотерапия первичной открытоугольной глаукомы (ПОуГ) является одной из актуальных задач офтальмологии. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома в нашей стране остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. Ее роль в этом процессе возросла в последние десятилетия с 12 до 20%. Это связано, прежде всего, с распространенностью заболевания и социальной значимостью глаукомы. Так, по данным А. П. Нестерова, ПОуГ страдает 0,1% населения в возрасте 40-45 лет, в 50-60 лет - 1,5 - 2,0%, в 75 лет и старше - около 14,3%.

В настоящее время принято относить ПОуГ к мультифакториальным заболеваниям. По современным воззрениям, в патогенезе глаукомы определенная роль принадлежит генетическим, биомеханическим, иммунологическим и биохимическим факторам, состоянию трабекулярной сети, соотношению внутричерепного и внутриглазного давления. Однако ведущая роль принадлежит повышению толерантного уровня ВГД. Для снижения ВГД больным в течение длительного времени проводится местная гипотензивная терапия в виде инстилляций аллотропических средств. Так как, наряду с нарушением регуляции офтальмотонуса, в патогенезе глаукомы принимают участие метаболические и гемодинамические процессы, необходима их коррекция.

В настоящее время внимание широкого круга врачей привлекают комплексные гомеопатические средства, способные нормализовать нарушенные функции различных биологических систем организма - нервной, иммунной, гормональной; корригировать изменения метаболизма; улучшать зрительные функции и общесоматическое состояние пациентов.

Цель исследования. Разработка и клиническая оценка комплексного метода терапии антигомотоксическими препаратами в сочетании с физиотерапевтическим методом электромагнитостимуляции, направленного на интенсификацию процессов, восстановление зрительных функций у пациентов с ПОуГ.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 79 больных, страдающих ПОуГ I-II стадии с компенсированным ВГД.

Первую группу контроля (25 человек) составили пациенты, которые получали толь-ко традиционное лечение: эмоксипин парабульбарно 0,5 мл ежедневно № 15; милдронат 5,0 мл внутривенно №10 ежедневно; пикамилон 2,0 мл внутримышечно №10 на курс; мильгамма 2,0 мл внутримышечно через день №10; солкосерил 4,0 мл внутривенно №10; аскорбиновая кислота внутримышечно ежедневно.

103


Вторую группу (28 человек) составили пациенты, которые, кроме традиционного аллопатического лечения, принимали препарат Церебрум-композитум 2,2 мл внутри-мышечно через день.

Третья группа больных (26 человек) дополнительно получала физиотерапевтическое лечение методом электромагнитостимуляции. Магнитостимуляцию осуществляли с помощью разработанного НПО «Элис» аппарата «Дета-квантум», который работает в диапазоне частот от 0,1 до 100 Гц. Воздействие электрического тока, электромагнитных полей, инфракрасным и ультрафиолетовым/излучениями на биологические ткани приводит к разной степени образования тепла. Локальное повышение температуры тканей снимает сосудистый спазм, снижает тонус кровеносных сосудов, приводит к усилению местного кровообращения.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы обследования: визометрию, компьютерную кампиметрию на программном комплексе «Окуляр», биомикроскопию глаза, офтальмоскопию, тонометрию. Все больные продолжали закапывать ранее назначенные гипотензивные препараты - тимолол, пило-карпин, ксалатан (изолированно или в сочетании). у большинства больных ВГД было компенсировано оперативным путем.

Наблюдение за больными проводили первые три месяца через каждые 2-3 недели, а затем через каждые 1,5-2 месяца.

результаты. Согласно научным и клиническим представлениям, гипоксия, развившаяся вследствие нарушения микроциркуляции в зрительном нерве, а также изменения реологических свойств крови, являются пусковым моментом развития целого ряда патологических процессов, приводящих к глаукомной атрофии зрительного нерва. В связи с этим, устранение причин гипоксии является наиболее важным звеном в комплексном лечении пациентов с ПОуГ.

Известно, что основным терапевтическим действием комплексных гомеопатических препаратов, применяемых в данной схеме, является улучшение гемодинамических и метаболических процессов, что в свою очередь активизирует тканевое дыхание и окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса.

Сравнительный анализ динамики состояния зрительных функций выявил наиболее выраженный терапевтический эффект в третьей группе, где он составил 69% больных. Во второй группе больных, получавших традиционное лечение в сочетании с препаратом Церебрум-композитум, терапевтический эффект составил 53%. В первой группе больных, получавших традиционное лечение, терапевтический эффект проявил-ся у 37% больных.

Выводы. Проведение антигомотоксической терапии в сочетании с методами электромагнитостимуляции способствует улучшению зрительных функций, в частности, повышению остроты зрения, расширению поля зрения, уменьшению количества абсолютных и относительных скотом в центральном поле зрения, снижению ВГД на 2-7 единиц. Кроме того, во время проведения антигомотоксической терапии и сеансов электромагнитостимуляции не отмечено побочных эффектов или случаев непереносимости препаратов.

Литература:1. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методах определения давления цели. //

Материалы III Всероссийской школы офтальмологов. – М., 2004. – С. 16-21.

104


2. Басинский С.Н., Басинский А.С. Эффективность комплексной терапии больных первичной нестабилизованной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом // Клиническая офтальмология. – 2000. – T/6 - №2. – С. 62-64.

3. Бронштейн P.M. Изменение внутриглазного давления под влиянием светотерапии у больных глаукомой. Проблемы физиологической оптики. 1955. Т. 11.

4. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М. 2001. – 118 с.

5. Еричев В.П., Непомнящих В.А. Фармакотерапия глаукомы // Фармацевтический вестник. М., 2000. №24.

6. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // VIII Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докл. – М., 2005. – С. 78-79.

7. Линник Л.Ф., Шпак А.А., Оглезнева O.K. Неинвазивная магнитная стимуляция в лечении патологии органа зрения // Офталъмохирургия, 1996, №3.

8. Непомнящих В.А., Зайцева Н.С. и др. Опыт применения гомеопатических лекарственных средств в терапии некоторых видов офталъмопатологии //Актуальные вопросы офтальмологии. Воронеж. 1998.

9. Нестеров А.П. Глаукома. М., 2008.-131 с.10. Федоров С.Н., Линник Л.Ф. Функциональные показатели электростимуляции

зрительного нерва при частичной атрофии в результате сосудистой недостаточности // Офталъмохирургия. 1989. №3-4.


атроФия ЗритеЛьных нерВоВ ЛеБера С МитохонДриаЛьныМ наСЛеДоВаниеМ

Фролов М.а.1, Морозова н.С.1, Фролов а.М.1, рагимли н.а.2

1РУДН, 2Азербайджанский ГМУ им. Н. Нариманова, Москва, г. Баку

Нейроны чрезвычайно чувствительны к недостатку кислорода и дефектам окислительно-го фосфорилирования, в связи с чем первичная и вторичная митохондриальная недостаточность закономерно сопровождаются развитием повреждения вещества мозга. Первичная митохондри-альная недостаточность характерна для митохондриальных болезней – группы заболеваний, обусловленных генетическими и структурно-биохимическими дефектами митохондрий [2]. Характер и тяжесть клинических проявлений митохондриальных болезней определяется тяже-стью мутации митохондриальной ДНК, её процентным содержанием в конкретных органах и тканях, их энергетической потребностью и функциональным резервом, содержащих мутант-ную ДНК. К типичным фенотипам митохондриальных энцефаломиопатий относятся синдромы MELAS, MERRF, NARP, синдром Кернса–Сэйра, атаксия Фридрейха, болезнь Лея и др [1]. Эти болезни характеризуются полисистемностью и полиорганностью, наличием острых эпизодов в начале заболевания или в его развернутой стадии, углублением симптоматики с возрастом. Вторичная митохондриальная недостаточность имеет место при ряде нейродегенеративных за-болеваний – болезни Паркинсона, Альцгеймера, оливопонтоцеребеллярной атрофии и др.

105


Понятие «митохондриальная дисфункция» – новый термин, впервые примененный в России для объяснения нарушений синтеза энергии в клетке при разных патологиче-ских состояниях, которые, в свою очередь, отражают подавление активности ферментов различных участков митохондриальной дыхательной цепи и сопровождаются широким спектром функционально-метаболических нарушений, в том числе и со стороны нерв-ной системы. В настоящее время установлена последовательность инактивации этих ферментов на разных стадиях патологического процесса. Одним из наиболее уязвимых его звеньев является перенос электронов от первого к третьему ферментному комплексу митохондриальной дыхательной цепи. Причинами нарушения этого процесса могут быть либо дисфункция самого первого ферментного комплекса, развивающаяся как неспецифи-ческая реакция на ранних стадиях любой патологии, либо дефицит коэнзима Q10 (CoQ10) – переносчика электронов на этом участке, либо и то, и другое. Все это делает актуальной проблему фармакологической коррекции нарушений энергетического аппарата клетки, а также поиск так называемых энерготропных средств, т.е. веществ, способствующих вос-становлению функции дыхательной цепи, а следовательно, и аэробного синтеза энергии. К ним, прежде всего, относятся вещества, имеющие в структуре хиноновые радикалы, обладающие окислительно-восстановительными свойствами, которые, играя роль пере-носчика восстановительных эквивалентов, могут формировать пути переноса электронов на поврежденном участке и осуществлять их взаимодействие с дыхательной цепью.

Атрофия зрительных нервов Лебера, самое частое заболевание с митохондри-альным наследованием. Чаще заболевают молодые мужчины, манифестация – острая/подострая, потеря зрения с картиной ретробульбарного неврита, у 30 % больных обна-руживаются негрубые неврологические симптомы (гиперрефлексия, тремор) и/или из-менения на магнитно-резонансной томографии. Известна атрофия зрительных нервов Лебера, имитирующая рассеяный склероз, особенно у женщин с мутацией G11778A, ко-торая была диагностирована в семье с тремя больными: у матери 52 лет в 31 год разви-лась атрофия зрительных нервов со слепотой, с 36 лет спастический парапарез, тазовые расстройства (прежний диагноз: РС); у дочери 28 лет с 26 лет спастический парапарез, парестезии, очаговая демиелинизация на магнитно-резонансной томографии, зрение в норме; у 70-летней бабушки 54 лет со снижением зрения (диагноз: нисходяшая атрофия зрительных нервов); у всех найдена мутация G11778A в состоянии гомоплазмии [5].

В последние годы был предложен ряд препаратов, способных благоприятно влиять на разные звенья энергетического обмена при болезнях клеточной энергетики. В первую оче-редь к ним относятся разные препараты с антиоксидантной активностью [4]. Лечение ми-тохондриальных заболеваний должно быть направлено на разные звенья энергетического метаболизма клетки и включать препараты следующих групп: 1) переносчики электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10 и его улучшенный аналог идебенон, янтарная кислота, витамины К1, К3), 2) кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (никотинамид, рибофлавин, L-карнитин и др.), 3) корректоры лактатацидоза (димефосфон), 4) антиокси-данты (идебенон, витамин Е и др.). Важно при этом избегать приёма препаратов, угнетаю-щих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, кортикостероиды, статины и др.).

Литература:1. Wikipedia2. Лукьянова Л.Д. Фармакология митохондриальных дисфункций. Consilium medi-

cum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 104-105.

106


3. Иллариошкин С.Н. Первичная и вторичная митохондриальная недостаточ-ность в неврологии и подходы к её коррекции. Consilium medicum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 107-108.

4. Ершова М.В., Иллариошкин С.Н. Применение идебенона для коррекции мито-хондриальной патологии при болезни Фридрейха. Consilium medicum. М., 2011, Т. 9, №8, С. 109.

5. Захарова Е. Ю., Иткис Ю. С. и др. Митохондриальные болезни, иммитиру-ющие рассеянный склероз. Материалы Всероссийской науч-практич конф. Ежегодные Давиденковские чтения. Сп-б., 2012. С. 250-251.

ПриМенение ПреПарата аЛьФаГан у ПаЦиентоВ ПерВичной открытоуГоЛьной ГЛаукоМой

Шульгина н.а.1, рогачева е.В.2, ходыкина н.П.2

1Тихоокеанский ГМУ, 2ВКДЦ,

г. Владивосток

резюме. Оценена эффективность и переносимость применения препарата альфаган в виде моно- и комбинированной терапии у 28 пациентов с I-III стадиями первичной от-крытоугольной глаукомой. Альфаган показал свой больший гипотензивный эффект на ранних стадиях глаукомы и в комбинации с фиксированными комбинациями, включаю-щими β-блокаторы и аналоги простагландинов на поздних стадиях.

ключевые слова: первичная глаукома, альфаган в виде моно- и комбинированной терапии.

актуальность. Первичная открытоугольная глаукома остается одной из серьезней-ших проблем офтальмологии. увеличение распространенности и инвалидизации заставля-ет искать новые пути и средства ее лечения [2]. Протекая бессимптомно, заболевание ведет к подъему внутриглазного давления, постепенному ухудшению зрительных функций и развитию глаукоматозной атрофии зрительного нерва [3]. Случайно выявленное повышен-ное внутриглазное давление позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях. Длительно неопределяемая глазная гипертензия ведет к появлению жалоб, связанных с на-рушением зрительных функций и постановке диагноза глаукома в более поздних (развитой и далеко зашедшей) стадиях. Назначение эффективных гипотензивных препаратов и их сочетаний, основанных на синергизме, позволяет подобрать индивидуальные комбинации нормализующие внутриглазное давление до толерантного и целевого и остановить про-грессирование глаукоматозной оптической нейропатии у пациентов с первичной откры-тоугольной глаукомой [4]. Появление в практике офтальмологов эффективных препаратов новых групп требует личной оценки и накопления собственного опыта в работе с ними [1].

Цель. Изучить эффективность и переносимость представителя нового класса гипо-тензивных препаратов α – адреномиметика - Альфаган в виде моно- и комбинированной терапии у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.

Материалы и методы. Проведено обследование у 28 больных (56 глаз) с I-III стади-ей первичной открытоугольной глаукомы в возрасте от 52 до 73 лет. Пациентов распре-делили на две группы. 1-я группа пациентов – 10 человек (20 глаз) получали Альфаган в виде монотерапии, 2-я группа – 18 человек (36 глаз) получали его в комбинации с фик-

107


сированными препаратами (дуотрав и ксалаком) при их недостаточном снижении цифр внутриглазного давления. Кратность инстилляции Альфагана в двух группах составила три раза в день. Глаукома была впервые выявлена у 16 человек. Комплекс обследования офтальмостатуса при постановке и подтверждении диагноза глаукома, определении ста-дии глаукоматозного процесса включал визометрию, тонометрию по А.Н. Маклакову, компьютерную статическую периметрию. Оценка состояния зрительного нерва прово-дилась прямой офтальмоскопией и морфометрическим методом оптической когерент-ной томографии (OCT) или Гейдельбергской ретинальной томографии (HRT). Срок наблюдения составил десять месяцев.

результаты и обсуждение. Пациентов с I стадией в I-ой группе было 6 глаз со средним ВГД 23,8 мм рт., во II-й группе – 8 и 24,4 мм рт. ст., соответственно. Больные со II-й стадией в I-ой группе – 10 глаз / 23,2 мм рт.ст., во II-й группе - 14 / 24,5 мм рт.ст., со-ответственно. Пациентов с III – стадией в I-ой группе - 4 / 25,7 мм рт.ст. и во II-й группе -14 / 26,2 мм рт.ст.

Средний исходный уровень внутриглазного давления в 1-ой группе составил 24,8 мм рт.ст., во 2-ой группе – 25,0 мм рт.ст. Гипотензивный эффект Альфагана у больных с 1-ой стадией в 1-й и 2-й группах составил соответственно: 18,8 мм рт.ст. (21,0%) и 18,0 мм рт.ст. (26,2 %). у пациентов со II – стадией - 19,2 мм рт.ст. (21,6%) и 18,6 мм рт.ст. (24,1 %) в этих группах, а с III – стадией - 20,8 мм рт.ст. (19,1%) и 19,4 мм рт.ст. (26,0 %).

Назначение Альфагана в 1-ой группе, как препарата монотерапии привело к сни-жению среднего уровня внутриглазного давления до 19,6 мм рт.ст. на 20,6 %, а во 2-ой группе до 18,7 мм рт.ст. на 25,4 %. устойчивый гипотензивный эффект отмечен весь период наблюдения десять месяцев. За это время прослежена стабилизация остроты зрения, данных статической периметрии и морфометрических показателей диска зри-тельного нерва. Препарат хорошо переносился всеми пациентами не вызывая местных и системных побочных эффектов.

Выводы. Новый альфа – адреномиметик Альфаган показал свой больший ги-потензивный эффект на ранних стадиях глаукомы и в комбинации с фиксированны-ми препаратами, включающими β-блокаторы и аналоги простагландинов на поздних стадиях. Применение препарата за исследуемый период наблюдения указывает на стойкий гипотензивный эффект, позволяющий рассчитывать на стабилизацию глау-комного процесса.

Литература:1. Алигаджиева Л.Г., Гафурова Л.Г., Илимова М.Р. и др. Безопасность, перено-

симость и гипотензивная эффективность препарата Альфаган в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Сборник статей X Международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии – HRT клуб Россия 2012» - М., 2012. – С. 22-24.

2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. и др. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии - М., 2004. – 954 с.

3. Нестеров А.П. Глаукома – М.: ООО «МИА», 2008. – 360 с. 4. Kuprjanowicz L., Karczewicz D. Neuroprotection in glaucoma // Ann. Acad. Med.

Stetin. – 2007 – Vol. 53. – No. 1. – P. 22-29.

109


аВторСкий укаЗатеЛь

аАбросимова Е.В. 3Адлейба О.А. 3Айларова М.М. 101Аксенова А.Л. 25Алексеев В.Н. 7, 9, 14, 17, 20, 25, 77Алексеев И.Б. 3Апякин А.П. 3Афонина Е.А. 63, 66Афонина Е.В. 3

ББабушкин А.Э. 3Балашевич Л.И. 86Бикбов М.М. 3Борис Н.А. 3

ВВолик Е.И. 3Волик С.А. 3

ГГазизова И.Р. 7, 9, 14, 17, 20, 25, 77Гамзаев М.Г. 3Голушков Г.А. 3

ЖЖуков С.С. 3Журавлева А.Н. 42

ЗЗапускалов И.В. 32, 47Зеленцов К.С. 3Зеленцов С.Н. 3Зубкова Т.Г. 73

иИсайкина Н.В. 32, 47

кКарлова Е.В. 3Кириллов Ю.А. 93Киселева О.А. 38, 42Киселева Т.Н. 42Клоков А.В. 3Козлова М.И. 3Корелина В.Е. 43, 80Кривошеина О.И. 32, 47Крылова А.А. 32Кунин В.Д. 50

ЛЛайдинен Н.Г. 73Лайтадзе И.А. 101Лаута В.Ф. 43, 63Левко М.А. 17, 20Лысенко О.И. 58

ММакогон А.С. 61Макогон С.И. 61Максимов В.Ю. 3Макуха С.А. 38Малеванная О.А. 9, 14, 17, 63, 66, 77Малышев А.В. 58Мартынова Е.Б. 9, 17, 20, 73, 77, 80Матерова Ю.В. 80Медведникова Т.Н. 66Молоткова И.А. 3Морозова Н.С. 91, 104

нНикитин Д.Н. 7Николаева Е.Б. 73, 80Новокрещенов А.В. 3

110


оОренбуркина О.И. 3Осокина Ю.Ю. 83

ППарамонова Е.А. 9, 14, 25Правосудова М.М. 86

рРагимли Н.А. 91, 104Радайкина М.В. 3Рахманов В.В. 3Редид А.А. 50Рейтузов В.А. 93Рогачева Е.В. 106Рудковская О.Д. 97

ССадков В.И. 14, 20Салахова Н.Э. 73Сахнов С.Н. 58Слонимский А.Ю. 3Созаева М.А. 101

ФФарзад Захеди 7, 9, 25Фролов А.М. 91, 104Фролов М.А. 91, 104

хХодыкина Н.П. 106

чЧекурова Л.В. 43

ШШульгина Н.А. 106

ЩЩава А.И. 3

яЯкубова Л.В. 38

111


СоДерЖание

РОССИЙСКИЙ ОПыТ АНТИГЛАуКОМАТОЗНОЙ ХИРуРГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТА ГЛАуТЕКСАбросимова Е.В., Адлейба О.А., Алексеев И.Б., Апякин А.П., Афонина Е.В., Бабушкин А.Э., Бикбов М.М., Борис Н.А., Волик Е.И., Волик С.А., Голушков Г.А., Гамзаев М.Г., Жуков С.С., Зеленцов К.С., Зеленцов С.Н., Карлова Е.В., Клоков А.В., Козлова М.И., Молоткова И.А., Максимов В.Ю., Новокрещенов А.В., Оренбуркина О.И., Радайкина М.В., Рахманов В.В., Слонимский А.Ю., Щава А.И. ................................................................................................. 3

ЭКСПЕРИМЕНТАЛьНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСТРАОКуЛЯРНыХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ГЛАуКОМЕАлексеев В.Н., Газизова И.Р., Никитин Д.Н., Фарзад Захеди .............................................. 7

МОЛЕКуЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТы ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАуКОМыАлексеев В.Н., Газизова И.Р., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А., Парамонова Е.А., Фарзад Захеди ............................................................................................ 9

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНыХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМЕАлексеев В.Н., Газизова И.Р., Малеванная О.А., Садков В.И., Парамонова Е.А. ............................................................................................... 14

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ФуНКЦИЙ МИТОХОНДРИЙ у БОЛьНыХ ГЛАуКОМОЙГазизова И.Р., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А., Левко М.А. ................................................................................................ 17

ИЗМЕНЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ПРИ ГЛАуКОМЕГазизова И.Р., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Садков В.И., Левко М.А. ........................ 20

ОБЗОР МЕТОДОВ МОДЕЛИРОВАНИЯ ГЛАуКОМНОГО ПРОЦЕССА В ЭКСПЕРИМЕНТЕГазизова И.Р., Алексеев В.Н., Парамонова Е.А., Фарзад Захеди, Аксенова А.Л. ............................................................................................... 25

ПАТОГЕНЕЗ ГЛАуКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ И ЭФФЕКТ «ПЛОСКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ»Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Исайкина Н.В., Крылова А.А. ................................. 32

СООТНОШЕНИЕ АМПЛИТуДы ГЛАЗНОГО ПуЛьСА И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КОРНЕОСКЛЕРАЛьНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗ БОЛьНыХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙ ПОСЛЕ СИНуСТРАБЕКуЛЭКТОМИИКиселева О.А., Макуха С.А., Якубова Л.В. ......................................................................... 38

СОВРЕМЕННыЕ МЕТОДы ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНОГО КРОВОТОКА у БОЛьНыХ ПОуГ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Киселева Т.Н., Киселева О.А., Журавлева А.Н. .................................................................. 42

ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ГЛАуКОМЕКорелина В.Е., Чекурова Л.В., Лаута В.Ф. ........................................................................... 43

112


КЛИНИКО-ФуНКЦИОНАЛьНыЕ РЕЗуЛьТАТы ХИРуРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАуКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ С ПОМОЩьЮ ДЕКОМПРЕССИИ ДИСКА ЗРИТЕЛьНОГО НЕРВАКривошеина О.И., Запускалов И.В., Исайкина Н.В. ........................................................... 47

ДИНАМИКА ГЛАуКОМНОГО ПРОЦЕССА у БОЛьНыХ, СОБЛЮДАВШИХ И НЕСОБЛЮДАВШИХ РЕЖИМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯКунин В.Д., Редид А.А. .......................................................................................................... 50

РЕЗуЛьТАТы ПРИМЕНЕНИЯ СЕДАТИВНОЙ ТЕРАПИИ у БОЛьНыХ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙЛысенко О.И., Малышев А.В., Сахнов С.Н. ........................................................................ 58

АНАЛИЗ ВыЯВЛЯЕМОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГЛАуКОМА ПО СТАДИЯМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯМакогон С.И., Макогон А.С. .................................................................................................. 61

ФАКТОРы, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛьНыХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙМалеванная О.А., Афонина Е.А., Лаута В.Ф. ...................................................................... 63

ПОНЯТИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ И ОФТАЛьМОЛОГИИ (НАуЧНыЙ ОБЗОР)Малеванная О.А., Афонина Е.А., Медведникова Т.Н. ........................................................ 66

НЕИНВАЗИВНыЕ МЕТОДы ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОФТАЛьМОЛОГИИМартынова Е.Б., Николаева Е.Б., Зубкова Т.Г., Лайдинен Н.Г., Салахова Н.Э. ............................................................................................... 73

НЕуЧТЕНННыЕ МЕХАНИЗМы ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАуКОМНОГО ПРОЦЕССАМартынова Е.Б., Алексеев В.Н., Газизова И.Р., Малеванная О.А. ..................................... 77

ЛИПИДНыЙ СПЕКТР СыВОРОТКИ КРОВИ у БОЛьНыХ ПОуГ С НОРМАЛИЗОВАННыМ уРОВНЕМ ОФТАЛьМОТОНуСАНиколаева Е.Б., Мартынова Е.Б., Матерова Ю.В., Корелина В.Е. .................................... 80

НОВыЕ ПЕПТИДНыЕ БИОРЕГуЛЯТОРы В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМы 1-2 СТАДИИОсокина Ю.Ю. ......................................................................................................................... 83

уДАЛЕНИЕ ХРуСТАЛИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛьНыХ ЗАКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙПравосудова М.М., Балашевич Л.И. ..................................................................................... 86

ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМу ГЛАуКОМы В ТРуДАХ ПРОФЕССОРА МИХАИЛА ИОСИФОВИЧА АВЕРБАХАРагимли Н.А., Фролов М.А., Морозова Н.С. , Фролов А.М. .............................................. 91

К.И. НОИШЕВСКИЙ И ЕГО ВКЛАД В ОФТАЛьМОЛОГИЮ И НЕВРОЛОГИЮРейтузов В.А., Кириллов Ю.А. ............................................................................................. 93

113


НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ТРОМБОЗА РЕТИНАЛьНыХ ВЕН (ТЕОРЕТИКО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)Рудковская О.Д. ...................................................................................................................... 97

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТы ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЦЕРЕБРуМ - КОМПОЗИТуМ И ЭЛЕКТРОМАГНИТО - СТИМуЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛьНОГО НЕРВА у ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙСозаева М.А., Айларова М.М., Лайтадзе И.А. .................................................................. 101

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛьНыХ НЕРВОВ ЛЕБЕРА С МИТОХОНДРИАЛьНыМ НАСЛЕДОВАНИЕМФролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М., Рагимли Н.А. ............................................. 104

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА АЛьФАГАН у ПАЦИЕНТОВ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРыТОуГОЛьНОЙ ГЛАуКОМОЙШульгина Н.А., Рогачева Е.В., Ходыкина Н.П. ................................................................. 106

Научное издание

Конференция Глаукома: теория и практика.Горизонты нейропротекции

Под редакциейпроф. В.Н. Алексеева,

доц. В.И. Садкова

Издательство «Человек и его здоровье»191025, Санкт-Петербург, а/я 2

Тел./факс: +7 (812) 380-31-55, [email protected]

www.congress-ph.ru

Технические редакторы: Кольцова И.В., Андреева А.А.

Дизайн, верстка: Куделина Т.П.

Отпечатано в типографии ООО «Светлица»Адрес: 196143, Санкт-Петербург, Московское ш., д. 25

Подписано в печать 06.02.14Формат 60х90 1/16. Бумага офсетная.

Гарнитура «Таймс Нью Роман»Печать офсетная. Тираж 400 экз.

СБорник научных Статей ВыПуСК № 9 · на протяжении...

Documents