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Catarina Fontes Ruivo | 2 de Fevereiro de 2011
CLÍNICAUNIVERSITÁRIA DE RADIOLOGIAHOSPITAIS DAUNIVERSIDADE DE COIMBRA
DIRECTOR: PROF. DOUTOR FILIPE CASEIROALVES
Moderadora: Dr.ª Cristina Marques
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Massas de TMs são frequentes na prática clínicadiária Alterações não neoplásicasTumores benignos / malignos Caracterização problemática Distinção benigno/maligno nem sempre possível
Características clínicas / radiológicasimportantes para o DD: História clínica Localização Mineralização em RX Características da IS em RM
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Detecção / confirmação de lesão tumoral Elaboração do diagnóstico ou DDxsapropriados
Estadiamento Avaliação pós‐QT/RT Detecção de recidiva tumoral
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Exame preferencial: RM Excelente contraste de TMs Definição da relação com estruturas neuro‐vasculares (superior à TC)
1.º Radiografia 2.º RM
Ecografia Sólido / líquido
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Radiografia Tumor ósseo? Lesão óssea concomitante? Gás? Calcificações características?▪ Flebólitos▪ Miosite ossificante▪ Osteocondromatose sinovial
Difícil avaliação por RM
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Protocolos técnicos RM variáveis de acordo com o tipo de estudo planeado
Optimização dos protocolos RM – equilíbrio de factores: Relação sinal / ruído Resolução espacial Definição anatómica Contraste tecidular Controlo de artefactos Tempo de aquisição de imagem (tolerância do doente, artefactos de movimento)
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SEQUÊNCIAS
T1, T2, STIR, T2* T1FS antes e após Gd Diferenciação sólido/líquido Determinação da
vascularização
PLANOS
Axial Coronal / Sagital / Oblíquo Extensão cranio‐caudal Relação com estruturas
vizinhas
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Critérios de benignidade / malignidade Dimensões Regularidade e definição dos limites Homogeneidade do sinal em T1 e T2 Edema perilesional Envolvimento das estruturas ósseas ou neurovasculares adjacentes
Não específicos!!!
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Idade História Clínica Localização Multiplicidade Comportamento em RM: Intensidade de sinal Morfologia Níveis líquido / líquido Comportamento dinâmico
(...)
ASSOCIAÇÃO DEVÁRIOS
CRITÉRIOS
> SENSIBILIDADE E
ESPECIFICIDADE
Diagnóstico específico:24‐44%
(1) Kransdorf et al. AJR 153:541‐547(2) Gielen et al. Eur Radiol 2004 14:2320
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História Clínica Idade Antecedentes (pessoais / familiares) Variação dimensional
Exame Físico Massa única / múltiplas Massa fixa ou móvel Alterações cutâneas associadas
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Localização Nevroma de Morton▪ Pé (vertente plantar do 2º ou 3º espaço interdigital)
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Localização Fibromatose plantar
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Localização Sarcoma sinovial
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Localização Elastofibroma▪ Região dorsal (subescapular)
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Localização TCGs das bainhas sinoviais▪ Tendão
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Localização Articular / Para‐articular▪ Quistos▪ Bursite▪ Osteocondromatose sinovial▪ Sinovite vilonodular pigmentada
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Intensidade de sinal Lesões com hipersinal em T1 Lesões com hipossinal em T2 Lesões com acentuado hipersinal em T2 (cystlike)
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Lesões com hipersinal em T1
Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA
RX!
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Lipoma Massa composta exclusivamente (ou quase) por gordura Finos septos; sem componentes nodulares sólidos não‐lipomatosos
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Lipoma atípico (LS bem diferenciado) > 10 cm, com septos com espessura > 2 mm e/ou componentes nodulares/globulares não lipomatosos; ou < 75% gordura
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Hemangioma Lobulados / serpiginosos, com hipersinal em T2 Podem conter vasos serpiginosos, gordura, músculo liso, hemossiderina, flebólitos (RX!) Atrofia gorda nos músculos circundantes ou esclerose reactiva em ossos adjacentes
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Hemangioma
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Hemangioma
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Metástase de melanoma
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Hematoma (sub‐agudo)
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Leiomiossarcoma hemorrágico
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Miosite ossificante
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Lesões com hipossinal/sinal intermédio em T2
Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA
RX!
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Fibromatose plantar
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Desmóide
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TCG das bainhas sinoviais
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Lesões com acentuado hipersinal em T2
Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA
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Abcesso
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Abcesso
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Mixoma
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Sarcoma mixóide
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Mixofibrossarcoma
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Tumor maligno das bainhas nervosas periféricas
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Neurofibroma / schwannoma
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Morfologia Fusiforme: fibroma, neurofibroma Redonda: quisto, schwannoma Alvo: neurofibroma (++), schwannoma Serpiginosa: hemangioma, neurofibromaplexiforme “Bolas de sabão”: lipoma arborescente
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Alvo
Neurofibroma
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Serpiginosa
Neurofibroma plexiforme Hemangioma
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Bolas de sabão
Lipoma arborescente
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Difusão ADC dos tumores benignos vs. malignos: sem diferença significativa▪ Difusão superior nas massas de TMs benignas comparativamente com as malignas – contribuição da perfusão para os valores de ADC (fracções de perfusão superiores nos tumores malignos) (van Rijswijk C et al. JOURNAL OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING (2002) 15:302–307)
ADC afectado pela matriz extra‐celular▪ Tumores . mixóides / T. quísticos ‐ADC significativamente + elevado
▪ T. não mixóides / T. sólidos –ADC mais baixo▪ Se ADC > 1.35 × 10−3 mm2/s baixa probabilidade de malignidade
(Nagata S et al. Radiat Med (2008) 26:287–295 )
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Difusão – Neurofibroma plexiforme
b50 ADCb700
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Espectroscopia Detecção e quantificação de colina e derivados
(componentes importantes no metabolismo fosfolipídico das células –aumento da biossíntese de membranas e marcador de proliferação celular )
▪ 1,5T▪ 19 malignas , 17 benignas – 3 FPs (lesões com hipercelularidade, hipervascularização e/ou grande número de células inflamatórias), 1 FN (OS parosteal densamente mineralizado) (WangCK et al. Radiology 2004;232:599–605)
▪ 3T▪ 27 lesões msk: E: 87,5%; S: 68,4% (ChanWha Lee et al. Clinical Imaging 34 (2010) 47–52)
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Espectro de entidades benignas e malignas é muito vasto e a sua diferenciação nem sempre é possível.
Com base na história clínica, localização da lesão, mineralização nas radiografias e aspecto em RM, entre outros, o radiologista pode formar uma lista de diagnósticos diferenciais curta e apropriada.
A RM revela‐se a técnica mais fidedigna para a caracterização de massas de TMs, sendo particularmente útil nas lesões benignas que não requerem follow‐up ou biópsia.
Nos casos em que as massas são consideradas indeterminadas, com base nos dados clínicos e imagiológicos, a biópsia deve ser considerada.