新制 評鑑評量表 8.6.1 ：評鑑基準
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新制 評鑑評量表 8.6.1 ：評鑑基準. 擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據醫院的目標與策略設定醫療品質改善之主題及目標。 採取 Plan-Do-Check-Action ﹝PDCA cycle ：計畫─執行─檢核─活動 ﹞ 步驟，並確認 Check 及 Action 部分的成效。 全體員工 ﹝ 含主管及醫師 ﹞ 積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果. 策略 ↓ 主題 ↓ 目標 ↓ 成效 ↓ 持續. 根據品安年度計畫，各單位繳交至醫品部且成效良好的 PDCA 案件，每年每部門至少 1 件。. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
彰基體系品安部
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彰基體系品安部新制評鑑評量表 8.6.1 ：評鑑基準 擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據醫院的目標與策略設定醫療品質改善之主題及目標。
採取 Plan-Do-Check-Action PDCA cycle﹝ ：計畫─執行─檢核─活動﹞步驟，並確認Check 及 Action 部分的成效。
全體員工﹝含主管及醫師﹞積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果
策略↓
主題↓
目標↓
成效↓
持續
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彰基體系品安部2009 年彰基體系品安年度計畫
根據品安年度計畫，各單位繳交至醫品部且成效良好的 PDCA 案件，每年每部門至少 1 件。
Quality Control Cycle QCC﹝ ﹞ Quality Improvement Team ﹝QIT﹞ Mini Q
RCA
FMEA
主題的內容決定選擇哪一種模式，但每種手法都須應用 PDCA 循環解決主題所描述的問題。
選擇哪種對於品質積分沒有影響，都平等；任何一種都符合上述的年度計畫要求。
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彰基體系品安部PDCA 循環起源 最早由舒瓦特﹝ Walter Shewhart﹞在 193
0 年代提出，之後在 1950 年代由品質管理大師戴明﹝ W. Edwards Deming﹞發表而成名。
由計畫﹝ Plan﹞、執行﹝ Do﹞、檢核﹝ Check﹞與活動﹝ Action﹞四個步驟所形成之改善品質活動。
又稱戴明循環﹝ Deming Cycle﹞、「戴明轉輪」﹝ Deming Wheel﹞或舒瓦特﹝ Shewhart Cycle﹞。
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彰基體系品安部
PDCA 循環第一步驟： PLAN
選擇主題 FOCUS-PDCA 等都是選擇主題的方法，但除了些品管圈之外，彰基體系同仁不必要〝找問題〞，因為： 品安指標系統健全 院外機構﹝健保局、醫院評鑑、 JCI 評鑑等﹞也要
求很多指標的管理 抱怨、醫糾、病房會議、個案討論會等都指出須解
決的問題 主題應來自醫院策略以及品安年度計畫﹝如新制評鑑 8.6.1﹞或不良結果的照護、治療、服務 。
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彰基體系品安部
PDCA 循環第一步驟： PLAN
不應該用 PDCA 循環處理的問題 漏帳
除了與會計有關的專業部門之外，醫院的同仁不應該當〝小會計師〞；應發揮個人訓練的專業
與錢有關的問題須立刻解決，並不擬草幾個月持續性改善的計畫慢慢的處理之
問題以及解決方法都明確 已知道該如何處理的問題，直接處理就好了 PDCA 循環投資很多資源是因為問題模糊或複雜
或有困難改善到理想的程度等；不少時間追究到底什麼是根本原因﹝ RCA﹞或創意解決的對策﹝ FMEA﹞
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彰基體系品安部
PDCA 循環第一步驟： PLAN
設定目標
釐清要做到的結果﹝數值化﹞ 健保局最優先，查明健保局網站及公文的要求 其次為各種醫院評鑑訂定的指標 全國性資料庫，如 TQIP 、 THIS 等同儕資料 以文獻回顧瞭解世界水準 品質改進作業因問題不斷的在變，常找不到上
述的資料，所以推薦以半衰期預測目標的方法 ﹝曾經上過的課程﹞
以 SMART 描述目標﹝曾經上過的課程﹞
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彰基體系品安部
PDCA 循環第一步驟： PLAN
半衰期協助設定品質改善目標
2/1
0
expmin0min t
tta
YYYY
跨圈 /跨期的品管圈 半衰期協助估計多久的完全解決問題 可協助設定六個月內可行的目標為何
Y =缺點程度Y min =達到最少缺點 = 零Y0 = 最初的缺點程度
t0 =開始時間a = ln(2)t½ =半衰期間
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彰基體系品安部目標的描述～ SMART
Specific 明確具體的 ﹝ 6W ﹞
Measurable 可測量的
Achievable 可行的
Realistic 實際的
Time bound 有時間的限制
6 W Who: 與誰有關 What: 想達到的成果是什麼
Where:作業的地點 When: 多久之內要完成 Which: 有何限制或條
件 Why:達到目標所帶來
的好處
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彰基體系品安部目標內容的表達
在十一月底前，急診檢驗報告平均等候時間由 30 分鐘降至 15 分鐘
明年六月底前，健檢病人滿意度由 68% 提升至 80%
【完成期限】 ＋ 【完成項目】 ＋ 【目標值】
完成期限：十一月底前完成項目：急診檢驗報告平均等候時間目標值： 15 分鐘
完成期限：明年六月底前完成項目：健檢病人滿意度目標值： 80%
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彰基體系品安部
複雜性
時間品 質
PDCA 循環第一步驟： PLAN
規劃衡量工具 盡量選已有的衡量工具﹝指標﹞ 都須監測 process﹝過程﹞及 outcome﹝結果﹞方面
各對策：過程：監督各對策是否落實﹝遵從性﹞ 結果：評價各對策個別的效果﹝達成率﹞
各循環：主題改善的程度 結案時：
過程：各對策對主題改善的貢獻，認出關鍵成功因素﹝ CSF﹞
結果：主題改善程度、成本效益分析
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彰基體系品安部
PDCA 循環第一步驟： PLAN
訂定指標 各指標的分子、分母和計算公式，指標單位﹝ % 、‰等﹞，抽樣的量、
對象及頻率，適當的管制圖或其他統計分析、標竿或其他可比較的同儕資料庫、負責人
注意事項： 抽樣的件數是否足夠：如意外事件都是件數少，一年一件的案例降到零不證明〝有效改善〞
收集資料頻率的可能性：如管制圖需要 25 個資料點開始畫，靠月報要收集兩年多的資料才能分析
收集資料的方法：盡量使用已有的資料﹝如彰基 2000 ─﹞ 〝電腦可以做到的不要叫人用手做〞《陶曰》
設計的衡量工具有辦法認得出改善前後的差異是否有意義：如管制圖的中線不只是移動到新的位置，並且 ANOVA證明其距離有顯著、 95%信賴區間無重疊等；品管圈國內常見的〝改善幅度百分比〞並不夠
自己不會的﹝如件數少的管制圖、成本分析﹞會診院內專家幫忙！不要認為都要自己做！
改善幅度
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PDCA 循環第一步驟： PLAN
擬定對策 以腦力激盪、文獻回顧等擬定改進措施﹝對策﹞
以優先次序矩陣或要因對策圖計算對策之間的權重 對考慮施行的對策以反向魚骨圖評估施行上的困難。
針對預測的副作用擬定應變措施再決定是否要施行。 對每一個入圍施行的對策設計其衡量工具及目標，以利每次的循環算出該對策的改善程度，並結案時算出其整體的貢獻。期待這樣能從施行的對策中分析出關鍵成功因素。
改進措施應多元化，不要只有一個對策。
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彰基體系品安部反向魚骨圖﹝ Reverse Cause-Effect Diagram﹞ 對策成效圖即所謂「反向魚骨圖」，用來評估成效和對策
的實施，協助在出錯前，找出行動可能的後果。
A1舉辦員工旅遊
員工
皆參加旅遊
A1-1經費不足 A1-2意願不足
負面結果 應變措施 是否接受A1-1經費不足 另外編列預算 是
A1-2意願不足 依年資給予高額補助 是
決議：採行此對策方案
擬定對策
對策可能產生的負面結果
期待的結果
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PDCA 循環第二步驟： DO
施行細節寫清楚對策起迄時間、負責人、指標細節﹝抽樣、發放等﹞
每次循環寫清上述資料紀錄施行時的問題點、相關情況等
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PDCA 循環第三步驟： CHECK
檢核及解析 使用適當的圖示等表達規劃的指標跟著時間的變化：趨勢圖或
管制圖。如果有，與規劃的標竿或同儕資料庫比較 做定量及定性的分析：
定量分析：監測的指標隨時間有何改變？往上呢？往下呢？都沒變嗎？這反應進步或退步？偵測的系統穩定呢，或者變異性大呢？變異性是否特別原因所引起的？與目標或標竿比起來如何？
定性分析：為甚麼這樣﹝需考慮所有相關原因﹞？如何確認？有哪些促成因素？對整個作業有何影響？
30%
15%
7%
系統不穩定 系統穩定 降低變異改變中線位置
改善移動系統
以國內為目標
改善移動系統
以國外為目標
國內水準國外水準
Time
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彰基體系品安部
PDCA 循環第四步驟： ACTION
反省原計畫、升級、再衝循環 參照 CHECK 的解析決定循環的狀態：此對策到底要不要繼續施行 ?
四選一： 此次循環效果極大→解決主題問的問題→結案→轉給 SOP化 此次循環效果極大→但尚未完全解決→繼續原計畫﹝不改﹞ 此次循環效果有，但不夠→調整原計畫，加強對策的效能 此次循環無效→討論調整原計畫，或放棄﹝終止﹞此對策
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彰基體系品安部
PDCA 循環第四步驟： ACTION 續反省原計畫、升級、再衝循環 檢討：如果對策有效應在合理的時間內造成明顯的改善。是否對策得到需要的結果？如果是，是否增設對策嗎？如何維持此改善？如果不是，需要更多的時間嗎？測量的項目〝適當〞﹝反應結果﹞嗎？是否繼續監測之？需要增設其他指標嗎？進一步了解的是什麼？根據這些問題的回答決定繼續或調整計畫。
以腦力激盪、創意、思考等決定下一個循環的對策。規劃其施行的時間和負責人。有效的與相關人員溝通。
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PDCA 循環結案時如何證明成效
先與自己比：管制圖中線顯著的移動到好位置 後與同儕比：在國內進步到最好的 再邁向世界的冠軍
同時以成本分析數值化浪費、省錢、其他效益
30%
15%
7%
系統不穩定 系統穩定 降低變異改變中線位置
改善移動系統
以國內為目標
改善移動系統
以國外為目標
國內水準
國外水準
Time
ANOVA
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彰基體系品安部出版社的十字樣本過度簡化 課本常用十字分頁反
應 PDCA 的順序 在書上好看，但內容過度簡化了
建議使用 Word檔展開出版的樣本，將每一個階段依 P-D-C-A 順序寫的完整
特別注意計畫、每一個對策、每一次循環都要提供完整的紀錄
P D
CA
為了美觀放棄內容嗎 ?
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彰基體系品安部結語 各種品質改善作業基於 PDCA 循環 不要只有一個對策、不要只有一個循環 指標須要有 process + outcome Outcome 指標至少兩種：
回答主題問的問題是否解決的﹝主要指標﹞ 效益﹝浪費、省錢、品質的代價﹞
醫院新制評鑑評量表到處要求 PDCA 有效的應用；彰基品安年度計劃要求每個部門一年至少一件有成效的 PDCA 循環案例。
