规范的孕期产检

吕跃峰

产科门诊常规检查的重要性

• 定期规律的产前检查是减少孕产妇患病率、死亡率必要的措施

• 无产前保健孕产妇死亡率 884.9/10 万，是有 7 次产前检查的 6.2 倍

• 初检小于 12 周死亡率 30.1/10 万• 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇

死亡率

孕期的划分

• 早孕期（ first trimester ）从 LMP 开始前 3 个月

• 中孕期（ second trimester ）第 4 ～ 6个月

• 晚孕期（ third trimester ）第 7 ～ 9 月• 围产期（ perinatal period ）第 28 周～

产后 1 周

孕周的计算• 核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作• 月经规律，根据末次月经计算• 如为辅助生育，根据受精的时间计算• 根据同房日期推算• 根据早孕反应出现时间（一般 40 天左右开始出现

）、胎动出现时间（一般孕 17 周左右开始出现）• 早期超声推算（一般以 20 周前的超声计算， 8 周

前用胎芽大小推算， 8 ～ 14 周用头臀长计算， 14～ 20 周用 BPD （双顶径）来推算， 20 周后的超声准确性下降）

8 ～ 14 周计算公式

• 根据超声测定的头臀长（ CRL ）计算孕周

孕周 ＝ CRL （ cm ）＋ 6.5

• 根据 BPD 计算孕周

孕周 -2SD MEAN +2SD

14 2.5 2.8 3.2 15 2.8 3.2 3.6 16 3.1 3.5 3.9 17 3.3 3.8 4.3 18 3.6 4.2 4.6 19 3.9 4.5 5.0 20 4.2 4.8 5.4

产前检查的时间间隔

• 早、中孕期：每月一次• 28 周以后：每 2 周一次• 36 周以后：每 1 周一次• 妊娠合并症者适当缩小检查的时间

早孕期检查内容• 确定妊娠• 核实孕周（月经不规律或者不能记得 LMP 者可考虑行超

声检查确定孕周）• 注意早孕期并发症• 测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症• 听诊胎心（ 10 周以后）• 血、尿常规• 生化检查：肝肾功、甲状腺功能• 感染筛查：乙肝、丙肝、 HIV 、梅毒• ABO 血型、 Rh 因子• 建议前三月补充叶酸（ 0.4mg QD ）或多种维生素（爱乐

维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸 5mg/d 。

早期发现内科合并症的处理• 糖尿病

– 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加• 甲亢、甲减

– 测定甲状腺功能，（内分泌科会诊）• 心脏病

– 心功能Ⅲ级以上建议终止妊娠• 免疫病

– 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠• 肺动脉高压

– 建议终止妊娠

早孕期异常情况的处理• ALT 升高

– 筛查肝脏感染性疾病– 可采用保肝治疗

• 联苯双脂• 血常规异常

– 贫血• 补铁、叶酸治疗治疗

– wbc 、 Plt 异常• 转内科进一步明确诊断

• 尿常规异常– 除外污染，取清洁中段尿– 除外肾脏疾病

早孕期异常情况的处理• 阴道出血、腹痛

– 妇科检查– 超声– 血 βhCG 检查

• 正常情况下孕 4-8 周每 2-3 天倍增一倍– 孕酮

• 正常妊娠 >25ng/ml• 妊娠剧吐

– 纠正酮症– 少食多餐，清淡饮食– VitB6

第 2 次产前检查内容• 完成产科门诊病历• 做骨盆内测量（测骨盆 DC 、坐骨棘情况、 TO

）• 宫颈刮片检查• 常规检查血压、体重、宫高、腹围• 听诊胎心• 参加孕妇学校宣教讲课一次

孕产妇宣教• 早孕期营养、饮食宣教• 胎动监测• 异常情况的处理• 有关孕期检查知识的普及

胎动自我监测

• 30 周后开始监测• 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动 1 小

时，总次数小于 10 次，应及时就诊

妊娠期糖尿病的筛查• 孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应• 孕 24 ～ 28 周行 75gOGTT 试验

– 口服 75g 葡萄糖，测定空腹及服糖后 1 、 2 小时的血糖– 正常标准不超过 5.1 ， 10 ， 8.5mg/dl

– 如 2 个点超，诊断 GDM （妊娠期糖尿病）， 1 个点超过正常值诊断 GIGT （妊娠期糖耐量低减）

• GDM 和 GIGT 患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（ PBG>120mg/dl ）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生

孕期体重增长• 20 周前增长不超过 2.5kg ，晚孕期体重增

加不超过 0.5kg/w ，整个孕期不超过12.5kg

• 防止营养过剩

28 ～ 35 周产前检查内容• 每 2 周一次产前检查• 了解孕妇情况• 检查血压，体重• 测宫高，腹围了解胎儿发育情况• 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）• 听诊胎心（ 1 分钟）• 尿常规

根据宫高腹围估测胎儿大小宫高 腹围

孕周 下限 均值 上限 孕周 下限 均值 上限

20 15.5 19.0 22.0 20 74.0 81.0 88.0

21 16.3 19.8 22.8 21 75.1 81.8 88.9

22 17.0 20.5 23.5 22 76.2 82.5 89.8

23 17.8 21.3 24.3 23 77.2 83.5 90.7

24 18.5 22.0 25.0 24 78.1 84.5 91.5

25 19.3 22.8 25.9 25 79.2 85.4 92.4

26 20.1 23.5 26.8 26 80.2 86.2 93.2

27 21.1 24.3 27.3 27 81.0 87.1 94.1

28 22.1 25.0 28.5 28 81.8 88.0 95.0

29 22.9 25.9 29.2 29 82.7 88.8 95.8

30 23.7 26.8 29.8 30 83.5 89.5 96.5

31 24.4 27.4 30.7 31 84.3 90.3 97.4

32 25.0 28.0 31.5 32 85.0 91.2 98.2

33 26.0 28.8 32.2 33 86.1 92.1 99.1

34 27.0 29.5 32.8 34 87.1 93.0 100.0

35 27.9 30.4 33.5 35 88.0 93.8 100.8

36 28.8 31.2 34.1 36 88.8 94.5 101.5

37 29.1 31.7 34.2 37 89.4 95.2 102.3

38 29.3 32.1 34.3 38 90.0 95.9 103.0

39 29.3 32.6 35.2 39 90.6 96.2 103.5

40 29.7 33.0 36.1 40 91.2 96.5 104.0

41 30.0 33.6 36.2 41 91.8 97.0 104.5

孕期超声检查• 第一次 18 ～ 20 周

– 目的：筛查畸形，核实预产期• 第二次 32 ～ 34 周

– 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常

• 第三次 38 周– 目的：了解胎儿大小（根据 BPD 和 AC 计算胎儿大小

） ，决定分娩方式• 第四次 41 周

– 目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况

胎儿经线的核实双顶径 股骨长

孕周 -2SD MEAN +2SD 孕周 -2SD MEAN +2SD

14 2.5 2.8 3.2 14 1.2 1.5 1.8

15 2.8 3.2 3.6 15 1.5 1.9 2.2

16 3.1 3.5 3.9 16 1.8 2.2 2.5

17 3.3 3.8 4.3 17 2.1 2.5 2.8

18 3.6 4.2 4.6 18 2.4 2.8 3.2

19 3.9 4.5 5.0 19 2.7 3.1 3.5

20 4.2 4.8 5.4 20 3.0 3.4 3.8

21 4.5 5.1 5.7 21 3.3 3.7 4.1

22 4.8 5.5 6.0 22 3.6 4.0 4.4

23 5.1 5.8 6.4 23 3.8 4.2 4.7

24 5.4 6.1 6.7 24 4.1 4.5 5.0

25 5.7 6.4 7.0 25 4.3 4.8 5.2

26 6.0 6.7 7.3 26 4.6 5.0 5.5

27 6.3 7.0 7.6 27 4.8 5.3 5.7

胎儿经线的核实（续）双顶径 股骨长

孕周 -2SD MEAN +2SD 孕周 -2SD MEAN +2SD

28 6.6 7.3 7.9 28 5.0 5.5 6.0

29 6.8 7.5 8.2 29 5.2 5.7 6.2

30 7.1 7.8 8.5 30 5.5 6.0 6.5

31 7.3 8.0 8.7 31 5.7 6.2 6.7

32 7.6 8.3 9.0 32 5.8 6.4 6.9

33 7.8 8.5 9.2 33 6.0 6.6 7.1

34 8.0 8.7 9.4 34 6.2 6.8 7.3

35 8.2 8.9 9.6 35 6.4 7.0 7.5

36 8.4 9.1 9.8 36 6.5 7.1 7.7

37 8.6 9.4 9.9 37 6.7 7.3 7.9

38 9.7 9.5 10.0 38 6.9 7.5 8.1

39 8.9 9.5 10.1 39 7.0 7.6 8.3

40 9.0 9.6 10.2 40 7.1 7.8 8.4

胎心率监护• 产前检查有以下情况应该考虑行 NST 检查

– 听诊胎心率 <120bpm 或 >160bpm– 存在高危因素，每周监护

• 妊娠高血压疾病• 母胎血型不合• GDM• 严重贫血• 内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）

– 胎动减少

常规检查• 尿常规

– 从 28 周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病

• 血常规– 32 周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况

• 阴拭子– 34-36 周左右行阴拭子检查，除外 β 溶血性链球菌感染

，如果阳性，临产后用抗生素治疗• 超声

36 周后的产前检查• 每 1 周一次产前检查• 了解孕妇情况• 检查血压，体重• 测宫高，腹围了解胎儿发育情况• 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固

定情况）• 听诊胎心（ 1 分钟）• 尿常规

入院指征• 临产• 胎膜早破（ PROM ）• 早产、先兆早产• 异常出血• 胎儿监护异常• 羊水过少 / 过多• 择期剖宫产

– 38 ～ 39 周– 双胎： 37 ～ 38 周

• 引产– 正常 41 周– 合并症 39 ～ 40 周（ GDM 、 IGT 、 FGR 、血型不合、胎儿偏大）– 病情进行性加重，根据情况决定引产时间

产后随诊• 产后 6 周随诊• 询问产后的情况

–恶露情况–乳汁分娩情况–伤口情况

• 子宫、附件检查• 计划生育宣教• GDM 患者重复 OGTT 试验