ДЕМИЈЕЛИНИЗАЦИОНЕ БОЛЕСТИЦЕНТРАЛНОГ

НЕРВНОГСИСТЕМА10. ПРЕДАВАЊЕ

Демијелинизација Демијелинизација је основна патолошка промена код

болесника са демијелинизационим болестима у којима настаје губитак мијелинског омотача путева у ЦНС-у

У раној фази су аксони релативно очувани Са развојем болести бивају оштећени и аксони Као последица оштећења мијелинског омотача

настаје поремећај проводљивости нервних путева са последичним неуролошким испадима

Демијелинизација ЦНС примарна као у мултиплој склерози и сродним

обољењима секундарна као имунски посредован процес после

вирусних обољења и вакцинације, као последица других инфекција или услед недостатка витамина Б12

Мултипла склероза Мултипла склероза (МС) је спорадично обољење код

кога настаје демијелинизаиција беле масе ЦНС у виду мултиплих плакова у мозгу и кичменој мождини као и оптичким нервима

Основни патолошки процес је хронична инфламација (запаљење)

Етиологија није разјашњена али се сматра да доминирају имунолошки, генетски и инфективни-вирусни фактори

Епидемиологија Преваленца MS је око 50 случајева на 100.000 опште

популације Болест може да почене било када између 10 и 80

година, али типично у трећој деценији живота и то чешће код жена

Ток болести је најчешће по типу егзацербација и ремисија (тзв. релапсно-ремитентна форма), али се јављају и примарно прогресивна (око 15%), секундарно прогресивна и најређа, прогресивно-релапсна форма

Епидемиологија Болест је чешћа у умереном и хладнијем климатском

подручју и све је ређа када се иде према екватору Узрок ове разлике у учесталости није познат Савремена терапија може да успори прогресију

болести па су рана дијагноза и лечење веома важни Улога наследних фактора је релативно мала јер је

конкордантност у монозиготних близанаца само 20-35%

Патофизиологија Почетни догађај у МС су атаци инфламације који

доводе до оштећења мијелина у ЦНС путевима али и самих аксона којима претходи миграција активираних мијелин-реактивних Т лимфоцита из крви у ткиво мозга

Лимфоцити луче проинфламаторне цитокине као што су интерферон гама и тумор некрозис фактор алфа

Промене су фокалне, у виду плакова (назив склероза потиче од тога што су плакови тврди) у којима се запажа и глиоза

Патофизиологија Оне могу да буду присутне у било ком делу мозга и

кичмене мождине Постоји предилекција за оптичке нерве,

перивентрикуларну белу масу, јукстакортиклну белу масу, понс, церебелум и цервикалну кичмену мождину

Смањен је број олигодендроцита који су ћелије које продукују мијелинске омотаче

Занимљиво је да нема јаке корелације између величине плакова и клиничких испољавања

Етиологија Етиолошки се сумња на аутоимуни процес али и утицај

вирусне инфекције механизмом молекуларне мимикрије

У овом случају микроорганизми и домаћин имају сличне антигене

Запажају се промене и хуморалног и целуларног имунитета

Такође се претпоставља наследна предиспозиција, а доказана је улога и ниског нивоа витамина Д3

Витамин Д сузбија дејство проинфламаторних цитокина и индукује продукцију антиинфламаторних цитокина

Етиологија Механизам дисфункција у MS је дисконекција

(раздвајање) кортикалних области услед прекида протока информација у нервним путевима

У каснијој фази преовлађују дегенеративни процеси Покушаји ремијелинизације се запажају чак и у

одмаклим случајевима Постоје докази у прилог хетерогености МС

Клиничка слика Клинички се МС испољава као захваћеност два или

више делова ЦНС у бар две одвојене (најмање месец дана) епизоде (дисеминација у времену и простору)

Ово је основни клинички критеријум болести Процес може да захвати мозак, оптичке нерве и

кичмену мождину Промене настају у току неколико дана или недеља и

најчешће спонтано регредирају

Клиничка слика Испади сензибилитета (хемихипестезија, „висећи“

сензибилитет, ниво сензибилитета) Смањење оштрине вида (оптички неуритис са замућеним

видом и ретроорбиталним болом којим почиње око 20% случајева МС)

Спастичне слабости екстремитета (обично хемипарезе или парапарезе)

Церебеларни знаци (интенциони тремор, нистагмус, дисметрија, атаксија, скандирани говор)

Двослике (диплопије) Заморљивост Сметње сфинктера Испади виших кортикалних функција

Клиничка слика Lhermitte-ов знак је бол у виду удара електричне

струје дуж кичме приликом савијања (флексије) главе услед цервикалне демијелинизације

Такође може да се испољи и бол

Лечење Скоро сваки неуролошки знак може да се испољи у

МС Дефицити се надодају после сваке егзацербације

болести повећавајући инвалидитет Треба тражити узроке погоршања МС што је типично

циститис

Неуропсихолошки поремећаји Неуропсихолошки испади се срећу у око 30-50%

оболелих На когнитивном плану нарушени су пажња, обрада

информација, дугорочно памћење, апстрактно мишљење, планирање, егзекутивне функције, ређе и други домени

Најчешћа когнитивна сметња у MS је снижена брзина обраде информација што утиче и на радну меморију и дугорочно памћење

Неуропсихолошки поремећаји Бихевиорални поремећаји - измене личности,

еуфорија и депресија Когнитивни и бихевиорални испади значајно ремете

квалитет живота ових болесника Моторна онеспособљеност може у тежим случајевима

да буде знатна и да доведе до тешког инвалидитета Релапси се углавном дешавају у просеку на 1-2 године Промене на МР су много екстензивније него клиничка

испољавања

Основни типови тока МС По типу егзацербација и ремисија (тзв. релапсно-

ремитентна форма - 85-90%) Симптоми се јављају (релапс) и трају по неколико

дана или недеља и потом по правилу спонтано нестају (ремисија)

Основни типови тока МС Примарно прогресивна форма (око 15%) се

карактерише постепеним погоршавањима без јасних егзацербација

Ови болесници су обично старији и слабије реагују на терапију

Основни типови тока МС Секундарно прогресивна форма настаје на основу

релапсно-ремитентне болести са постепеним накупљањем инвалидитета и даљим погоршањем без видљивих егзацербација и ремисија

Основни типови тока МС Прогресивно-релапсна форма је најређа и могуће

је секундарно прогресивна форма са непрепознатим релапсима

Прогноза Бенигне форме МС (минимална онеспособљеност

после 15 година) 5-10% Малигне форме (брза прогресиа и тешка

онеспособљеношћу па и смртни исход током са еволуцијом од само неколико месеци)

Сем у малигним формама животни век ових болесника није значајно скраћен али код значајног броја оболелих настаје тешки инвалидитет и зависност од околине

Најтежа је Марбург варијанта МС која може да доведе до смрти за неколико дана

Могуће су различите компликације које могу и да угрозе живот болесника

Дијагноза Дијагноза МС се заснива на клиничког процени

неуролошких испада и додатних анализа јер нема патогномоничних знакова

Морају се искључити друге могуће болести Актуелни су Criteria from the Revised International Panel

on MS Diagnosis (тзв. ревидирани McDonald-ови критеријуми) који нису још увек довољно специфични и осетљиви

Критеријуми захтевају две или више егзацербација, објективни клинички доказ о две независне лезије ЦНС

Такође су разрађене могућности дијагностике када постоји само једна клиничка лезија

Дијагноза Магнетна резонанца мозга и кичмене мождине је

метода избора у доказивању промена код МС На Т2 секвенци се региструју у белој маси овалне или

округласте хиперинтензне промене Типична места промена у МС су перивентрикуларно,

јукстакортикално, инфратенторијално (мождано стабло и мали мозак) и кичмена мождина

Дијагноза МР је веома осетљива али и не специфична метода јер

хиперинтензне Т2 промене могу да се виде и у другим стањима

Давање парамагнетног контраста гадолинијума може да процени стање крвно-мождане баријере

Због оштећења баријере у активним плаковима контраст прелази у мождано ткиво

Критеријуми захтевају 9 и више лезија у мозгу према налазу МР Т2 секвенце или две или више лезија на кичменој мождини

Дијагноза Други значајан критеријум за доказивање МС је

олигоклонални одговор у цереброспиналној течности (ликвору) на изоелектричном фокусирању уз негативан налаз у серуму што указује на интратекалну синтезу имуноглобулина

Олигоклоналне траке су присутне у преко 90% свих болесника са МС

Такође је повишен IgG индекс Некад постоји и блага хиперпротеинорахија и

плеоцитоза (до 50 лимфоцита у мм3)

Дијагноза За доказивање немих лезија у ЦНС могу да

послуже евоцирани потенцијали (визуелни, соматосензорни)

Диференцијална дијагноза болест малих крвних судова мозга васкултиси различите врсте тумори краниоцеребралне аномалије болест мотонеурона спиноцеребеларне дегенерације друге болести које захватају церебелум

Диференцијална дијагноза саркоидоза инфекције ЦНС (Лајмска болест, HIV инфекција,

Виплова болест, Бартонелоза и друго) акутни дисеминовани енцефаломијелитис (АДЕМ) Schilder-ова болест Baló-ова концентрична склероза

Диференцијална дијагноза трансверзални мијелитис недостатак витамина Б12 адренолеукодистрофија постирадијациони мијелитис артериовенске фистуле у тораколумбалном пределу друго

Терапија Терапија МС је имуносупресивна и симптоматска Излечење не постоји али је могуће знатно унапредити

квалитет живота ових болесника За сада етиолошка терапија МС не постоји Кортикостероиди (метилпреднизолон, преднизон) који

се дају у погоршањима (релапсима, шубовима) болести Ова терапија убрзава опоравак али евентуални

дугорочни позитивни ефекти нису доказани Примењују се високе дозе лекова (500-1000 мг) током 3-

5 дана (пулсна теапија) Ови лекове смањују актуелне сметње али утичу могуће

и на даљи ток болести

Терапија Постоји више лекова за које се сматра да модификују

ток болести Терапија интерфероном бета (IFN-β) смањује

учесталост рецидива Такође се примењују и друге имуносупресивне и

имуномодулаторне терапије као што су примена митоксантрона, глатирамер ацетата и натализумаба

У резистентним случајевима се примењује плазмафереза

Симптоматска терапија Побољшање квалитета живота Терапија когитивних сметњи: донепезил, инхибитор

холинестеразе, са извесним успехом Лечење заморљивости - амантадин и модафинил Терапија спастицитета може да буде фармаколошка уз

примену баклофена, тизанидина и бензодијазепина, као и интрамускуларних ињекција ботулинусног токсина

Ургенције мокрења могу да се третирају оксибутинином

У лечењу болова могу да користе габапентин, нестеродни антиреуматици и други лекови

Неуромијелитис оптика Неуромијелитис оптика (neuromyelitis optica, Devic-ова

болест) Посебан ентитет који се доста преклапа са МС али је

знатно ређи од ње Карактерише се понављаним оптичким неуритисом и

екстензивним трансверзалним мијелитисом који се лонгитудинално пружа дуж три или више сегмената кичмене мождине

Нађена су специфична антитела на aquaporin-4 водени канал у астроцитима који се налазе уз капиларни зид

Акутни дисеминовани енцефаломијелитис Акутни дисеминовани енцефаломијелитис (АДЕМ) Монофазна (изолована) акутна аутоимуна болест у

којој настају многобројне инфламације и демијелинизације у ЦНС

АДЕМ може да се јави после вирусних инфекција или вакцинације са латентним периодом до три недеље

Карактеристична је перивентрикуларна моноцитна инфилтрација и демијелинизација

Акутни дисеминовани енцефаломијелитис У клиничкој слици акутно настају моторни, сензорни,

церебеларни знаци, поремећаји кранијалних живаца и енцефалопатија

Јављају се слика трансверзалног мијелитиса, лезија можданог стабла, знаци енцефалитиса, церебеларни знаци, менингеални синдром и главобоља

Постоји и хеморагијска варијанта АДЕМ-а Тешко је разликовати АДЕМ од првог шуба МС Морталитет је висок, чак и до 30% У терапији се примењују кортикостероиди

Централна понтина мијелинолиза Није ограничена искључиво на понс Назива још и синдром осмотске демијелинизације Промене се јављају и у другим деловима мозга као

што су таламус, мождана кора, путамен и др Болест настаје по правилу услед пребрзе надокнаде

дефицита натријума и сматра се осмотским ефектом

Централна понтина мијелинолиза и код: Хипокалијемије Хипернатремије Трансплантације јетре и бубрега Хроничног алкохолизма Карцинома Малнутриције Анорексије нервозе Аутоимуних болести и других стања Код етиличара, потхрањених особа и слично

Централна понтина мијелинолиза Болесници могу да имају благе сметње али поремећај

може да се продуби све до коме Сметње настају неколико дана после корекције

хипонатремије: поремећај булбомотора Дизартрије Атаксија Пирамидни и екстрапирамидни дефицити Епилептички напади

Друге демијелинизационе болести ЦНС Постоји преко 100 болести, повреда и интоксикација

које погађају белу масу мозга доводећи до низа когнитивних и бихевиоралних измена прекидајући везе у одговарајућим неуронским мрежама

Друге демијелинизационе болести ЦНС Генетски поремећаји који погађају белу масу Системске болести везивног ткива Инфекција Инфламација Токсичка оштећења Метаболичке лезије Васкулне лезије Трауматска оштећења Тумори Хидроцефалус

Друге демијелинизационе болести Метахроматска леукодистрофија чешћа у деце, ретко може да

буде и адултног почетка и праћена је психозом и потом деменцијом

СЛЕ може да доведу до оваквих оштећења AIDS-деменција комплекс погађа белу масу као и прогресивна

мултифокална леукоенцефалопатија (ПМЛ) која га често прати као компликација, али може да се јави и изоловано

ПМЛ је изазвана вирусом Примена толуена код особа које злоупотребљавају раствараче

може да доведе до тешке леукоенцефалопатије и деменције Недостатак витамина Б12 погађа белу масу и један је од

најчешћих лечивих деменција

ЦВБ Бинсвангерова болест Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical

infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) - наследна ВаД Дифузна аксонална лезија у склопу затворене механичке

повреде главе превасходно оштећује супкортикалне нервне путеве

Глиоматоза мозга је ретка неоплазма која доводи до инфилтрације беле масе

Хидроцефалус различитог узрока врши компресију на перивентрикуларну белу масу

Когнитивни поремећаји услед лезија беле масе Различити степени тежине, од супклиничких облика

до тешке деменције Оштећења беле масе су по правилу дифузна док су

фокална знатно ређа Когнитивни профил не зависи толико од етиологије и

прилично је сличан у многим стањима, те је уведен и термин деменција беле масе

У овим случајевима могу да се нађу поремећај продужене пажње, дисегзекутивни синдром, сметње спонтаног присећања и визуоспацијалне сметње

Успорена је брзина обраде информација

Фокална оштећења ређа, али могу да буду разноврсна кондуктивна афазија апраксија леве руке алексија без аграфије други ентитети

Психијатријска испољавања Депресија Манија Психоза Еуфорија Посебно се промене беле масе повезују са депресијом у

старости Из супротног угла, код болесника са схизофренијом су

нађене дискретне промене у белој маси У дијагностици ових поремећаја доминантно место после

клиничког прегледа има МР мозга, нарочито Diffusion tensor imaging (DTI) и функционални МР имиџинг (fMRI)