第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱

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凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡

血管痉挛血管痉挛

血小板血栓形成血小板血栓形成

纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成

抗凝血系统抗凝血系统

纤溶系统纤溶系统

凝血系统凝血系统抗凝抗凝

凝血凝血

纤溶纤溶

止血的过程止血的过程

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Waterhouse-Friderichsen syndromeWaterhouse-Friderichsen syndrome

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凝血因子凝血因子：：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质

FⅠFⅠ ：纤维蛋白原：纤维蛋白原FⅠFⅠ ：纤维蛋白原：纤维蛋白原 FⅡFⅡ ：凝血酶原：凝血酶原FⅡFⅡ ：凝血酶原：凝血酶原

ⅢⅢ ：组织因子：组织因子 ,TF,TFⅢⅢ ：组织因子：组织因子 ,TF,TF ⅣⅣ ：： CaCa22 ＋＋ⅣⅣ ：： CaCa22 ＋＋

ⅤⅤ ～～ⅩⅢⅩⅢⅤⅤ ～～ⅩⅢⅩⅢ

一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活

第一节 凝血系统功能异常第一节 凝血系统功能异常

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内源性凝血系统内源性凝血系统

ⅫⅫ ⅫⅫaa

胶原胶原

ⅪⅪ ⅪⅪaa

ⅨⅨ ⅨⅨaa

ⅧⅧaa

PL+CaPL+Ca2+2+

ⅩⅩ ⅩⅩaaPL+CaPL+Ca2+2+

ⅤⅤaa凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块

CaCa2+2+

1.1.

2.2.

3.3.

ⅩⅩ 因子激活物因子激活物

凝血酶原激活物凝血酶原激活物

XIII XIII XIIIa XIIIa CaCa2+2+

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外源性凝血系统外源性凝血系统

ⅩⅩ ⅩⅩaaPL+CaPL+Ca2+2+

ⅤⅤaa凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块

TFTF

CaCa2+2+

ⅦⅦaa ⅦⅦ

ⅫⅫa, aⅩa, aⅩ

TF- aⅦTF- aⅦ 复合复合物物

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凝血系统凝血系统

1.1. 因子因子 FXFX 激活成激活成 FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2. 凝血酶原（凝血酶原（ FIIFII ）激活成凝血酶）激活成凝血酶 (FIIa(FIIa ）） 凝血酶的形成凝血酶的形成3.3. 纤维蛋白原纤维蛋白原 (Fbg) (Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白 (Fbn)(Fbn) 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成

共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：

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二、凝血因子的异常二、凝血因子的异常

11 、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病 22 、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 Vit KVit K 缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少

与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常

与血栓倾向有关的凝血因子异常与血栓倾向有关的凝血因子异常

凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。的凝血因子浓度增加均能引起血栓。

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与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病

11 、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。出血性疾病。

包括包括 : : 血友病血友病 AA （（Ⅷ缺乏症Ⅷ缺乏症））

血友病血友病 BB （（Ⅸ缺乏症Ⅸ缺乏症））

血友病血友病 CC （（Ⅺ缺乏症Ⅺ缺乏症））

血友病血友病 AA 是典型的性染色体（是典型的性染色体（ XX 染色体）隐性遗传疾染色体）隐性遗传疾病病

表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止

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欧洲皇室血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图

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与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病

22 、血管性假血友病、血管性假血友病病因： 病因： vWFvWF （血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏

plateletplatelet

vWFvWF

vWFvWF

GP b- -Ⅰ Ⅸ ⅤGP b- -Ⅰ Ⅸ Ⅴ GP b/Ⅱ Ⅲa

activedactived

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第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常

抗凝血系统抗凝血系统

纤溶系统纤溶系统

凝血系统凝血系统抗凝抗凝

凝血凝血

纤溶纤溶

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一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常

细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激

活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。

体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物

抗凝系统的组成抗凝系统的组成

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11 、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类

以抗凝血酶Ⅲ为代表以抗凝血酶Ⅲ为代表

可灭活可灭活 F aⅡF aⅡ ，， F aⅦF aⅦ ，， F aⅨF aⅨ ，Ⅹ，Ⅹ aa ，Ⅺ，Ⅺ aa 等等

凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- ⅢAT- Ⅲ 灭活灭活

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内皮细胞内皮细胞

22 、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白 -- 蛋白蛋白 CC 系统系统

蛋白蛋白CC

激活的蛋白激活的蛋白 CC （（ APAPCC ））

凝血酶凝血酶灭活灭活 FⅤaFⅤa ，， FⅧaFⅧa

蛋白蛋白 SS

＋＋ ＋＋

血栓调节蛋白血栓调节蛋白 TMTM凝血酶凝血酶

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33 、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物

肝素肝素 TFPITFPI++F a-TFPIⅩF a-TFPIⅩ 复复

合物合物

F a-TFPI-FⅩF a-TFPI-FⅩa-TFⅦa-TFⅦ 四四合体合体

( tissue factor pathway inhibitor )( tissue factor pathway inhibitor )

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抗凝系统功能异常相关疾病抗凝系统功能异常相关疾病

抗凝血酶抗凝血酶 -Ⅲ-Ⅲ 减少或缺乏与血栓形成倾向 减少或缺乏与血栓形成倾向

获得性缺乏获得性缺乏

合成减少合成减少 丢失消耗增多丢失消耗增多

EE

肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍

肝脏功肝脏功能障碍能障碍

外服外服雌激素雌激素

肾病患者肾病患者丢失丢失 AT-ⅢAT-Ⅲ

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(( 一一 ) AT-Ⅲ) AT-Ⅲ 缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向

遗传性缺乏遗传性缺乏

AT-ⅢAT-Ⅲ 缺乏、异常症缺乏、异常症通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。 族性深部静脉血栓症。

AT-ⅢAT-Ⅲ 基因位于基因位于 11 号染色体，约号染色体，约 19Kb19Kb 。由于遗传因素。由于遗传因素引起的引起的 AT-ⅢAT-Ⅲ 基因变异，可导致基因变异，可导致 AT-ⅢAT-Ⅲ 缺乏、异常症的发缺乏、异常症的发生。 生。

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(( 二二 )) 蛋白蛋白 CC 和蛋白和蛋白 SS 缺乏与血栓形成倾向缺乏与血栓形成倾向

获得性缺乏获得性缺乏

Vit KVit K 缺乏或应用缺乏或应用 Vit KVit K 拮抗剂等拮抗剂等

严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等

口服避孕药、妊娠等情况 口服避孕药、妊娠等情况

PCPC 和和 PSPS 缺乏的原因：缺乏的原因：

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22 、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和 APCAPC 抵抗抵抗

PCPC 缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。

（（ 11 ）蛋白）蛋白 CC 缺乏、异常症缺乏、异常症

（（ 22 ）蛋白）蛋白 SS 缺乏、异常症 缺乏、异常症

PSPS 是是 APCAPC 分解分解 FVaFVa 、、 FⅧaFⅧa 的辅助因子。的辅助因子。 PSPS 缺乏、缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。。

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22 、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和 APCAPC 抵抗抵抗

（（ 33 ）） APCAPC 抵抗 抵抗

正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入 APCAPC ，由于，由于 APCAPC

可使可使 FVaFVa 和和 F aⅧF aⅧ 失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间 (APTT)(APTT) 延延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的同样的 APTTAPTT 延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的 APCAPC ，，通常将这一现象称为通常将这一现象称为 APCAPC 抵抗抵抗。。

定义定义

原因原因

抗抗 PCPC 抗体、抗体、 PSPS 缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及 FVFV 或或 FⅧFⅧ 基因突变 基因突变

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二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常

纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶

纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物

降解纤维蛋白降解纤维蛋白

水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子

纤溶抑制物纤溶抑制物 (PAI-1(PAI-1 等等 ))

＋＋

--

内源性凝血时内源性凝血时 PKPK 分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的 tPAtPA 和和 uPuPAA

纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制

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二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常

纤溶系统激活机制纤溶系统激活机制

纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能

主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。生等。

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二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常

纤溶因子的异常 纤溶因子的异常

纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：

（（ 11 ）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进 ①① 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 ② ②某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量 tPAtPA 入血入血 ③ ③肝功障碍时合成肝功障碍时合成 PAIPAI减少及减少及 tPAtPA 灭活减少灭活减少 ④ ④DICDIC 时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进 ⑤ ⑤溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进

（（ 22 ）遗传性纤溶亢进 ）遗传性纤溶亢进

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二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常

纤溶因子的异常 纤溶因子的异常

纤溶功能降低与血栓形成倾向 纤溶功能降低与血栓形成倾向 （（ 11 ）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性 PLgPLg异常症异常症

（（ 22 ）获得性血浆纤溶活性降低 ）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有 tPAtPA 降低降低及及 PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。

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血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常

抗凝因子低下 抗凝因子低下 AT-Ⅲ AT-Ⅲ 缺乏、异常症缺乏、异常症PCPC 缺乏、异常症 缺乏、异常症 PSPS 缺乏、异常症缺乏、异常症APCAPC 抵抗（肝素辅因子Ⅱ缺乏、异常症）抵抗（肝素辅因子Ⅱ缺乏、异常症）

纤溶功能低下 纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物 -1-1增多症 增多症

其 他 其 他 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症 同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症 富组氨酸糖蛋白缺乏症

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第三节 血管、血细胞的异常第三节 血管、血细胞的异常

血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。 挥重要作用。

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一、血管的异常一、血管的异常

血管内皮细胞的抗凝作用 血管内皮细胞的抗凝作用

VECVEC 正常时不表达正常时不表达 TFTF

生成生成 PGIPGI22 ，， NONO ，及，及 ADPADP 酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制 PLTPLT 聚聚集集

产生产生 tPAtPA ，， uPAuPA 等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物

抗凝作用抗凝作用

产生产生 TFPITFPI

表达表达 TMTM

表达肝素样物质表达肝素样物质

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一、血管的异常一、血管的异常

血管的异常 血管的异常

血管内皮细胞的损伤 血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少 少 TFTF 和和 TFPITFPI、、 tPAtPA 、、 PAI-1PAI-1、、 ADPADP 酶和酶和 PGIPGI22 等物质等物质的产生。 的产生。 血管壁结构的损伤 血管壁结构的损伤 （（ 11）获得性血管损伤）获得性血管损伤 Ⅰ Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤 （（ 22）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜

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二、血细胞的异常二、血细胞的异常

血小板在凝血中的作用 血小板在凝血中的作用

血小板在凝血中的作用及其异常 血小板在凝血中的作用及其异常

血小板异常血小板异常

血小板减少血小板减少

血小板增多血小板增多

血小板功能异常血小板功能异常

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11 、血小板在凝血中的作用、血小板在凝血中的作用

血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附（（ adhesionadhesion ））

血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露

血小板与胶原结合血小板与胶原结合

被胶原被胶原 ,,凝血酶凝血酶 ADADP,TXAP,TXA22,PAF,PAF 激活激活

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血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程

聚集（聚集（ aggregationaggregation ）） —— ——血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时 无聚集静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

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血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程

释放释放（（ releaserelease ）） 致密颗粒释放致密颗粒释放 ADPADP ，， 5-HT5-HT αα 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶 CC ，， TXATXA22等等

收缩收缩（（ constrictconstrict ）） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固

吸附吸附（（ adsorptionadsorption ）） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

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22 、血小板数量异常、血小板数量异常

（（ 11 ）血小板减少）血小板减少 少于少于 100×10100×1099/L/L

生成障碍生成障碍 破坏或消耗增多 破坏或消耗增多 分布异常 分布异常

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22 、血小板数量异常、血小板数量异常

多于多于 400×10400×1099/L/L 原发性增多原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等 继发性增多继发性增多

急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人

（（ 22 ）血小板增多）血小板增多

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33 、血小板功能的异常、血小板功能的异常

遗传性因素遗传性因素

获得性因素获得性因素

先天性缺乏先天性缺乏 GP b/Ⅰ ⅨGP b/Ⅰ Ⅸ: : 巨大血小板综合征巨大血小板综合征

GP b/ aⅡ Ⅲ 先天异常 :Glanzmann 血小板无力症

GP a/ aⅠ ⅡGP a/ aⅠ Ⅱ 异常异常

血小板功能降低： 尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等

血小板功能增强：血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病 等糖尿病 等

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（二）白细胞异常（二）白细胞异常

激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质底膜和基质急性白血病早期急性白血病早期 40%40%患者可有出患者可有出血倾向 血倾向

白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍

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（三）红细胞异常（三）红细胞异常

红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高

红细胞释放红细胞释放 ADPADP 增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集

红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生 DICDIC

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第三节 弥散性血管内凝血第三节 弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（（ disseminated intravascular coagulatidisseminated intravascular coagulati

on on ，， DICDIC ））是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下 , , 大量促凝物大量促凝物质入血质入血 , , 凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活 , , 凝血酶增加，引凝血酶增加，引起血管内起血管内微血栓形成微血栓形成 (( 高凝状态高凝状态 ))同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝状（低凝状态）态） ,,使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血 , , 贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍的病理过程的病理过程 ..

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DICDIC 凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程

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一、一、 DICDIC 的原因和发病机制的原因和发病机制

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病 例病 例

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（二）（二） DICDIC 的发病机制的发病机制

组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统

创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外

肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

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DICDIC 的发病机制的发病机制

损伤的损伤的 VECVEC 释放释放 TF TF ，启动外源性凝血系，启动外源性凝血系统统

VECVEC 的抗凝作用降低的抗凝作用降低

产生产生 tPAtPA 减少，减少， PAI-1PAI-1 增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低

NONO 、、 PGIPGI22 、、 ADPADP 酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制 PLTPLT粘附，粘附，聚聚

集的功能降低集的功能降低

胶原暴露，激活胶原暴露，激活 FⅫFⅫ ，启动内源性凝血系，启动内源性凝血系统统

血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤

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DICDIC 的发病机制的发病机制

RBCRBC破坏，释放大量破坏，释放大量 ADPADP ，促进血小板粘附，聚集，促进血小板粘附，聚集

WBCWBC破坏释放破坏释放 TFTF 样物质，样物质， WBCWBC受刺激表达受刺激表达 TFTF

PLTPLT 激活、粘附、聚集，促进凝血激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活

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DICDIC 的发病机制的发病机制

急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原

蛇毒激活蛇毒激活 FⅤFⅤ，， FⅩFⅩ 等，促进等，促进 DICDIC 发生发生

肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质

羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质

内毒素刺激内毒素刺激 VECVEC 表达表达 TFTF ，损伤，损伤 VECVEC

促凝物质释放入血促凝物质释放入血

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严重感染引起严重感染引起 DICDIC 的发病机制的发病机制

1

2

3

4

感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使 TTFF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的表达增加；而同时又可使内皮细胞上的 TMTM、、HSHS 的表达明显减少的表达明显减少

内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。激活剂，促进血小板的活化、聚集。

白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞胞

细胞因子可使血管内皮细胞产生细胞因子可使血管内皮细胞产生 tPAtPA 减少，而减少，而PAI-1PAI-1产生增多。产生增多。

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二、影响二、影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物

清除纤溶酶，清除纤溶酶， FDPFDP ，内毒素等，内毒素等

坏死组织，细菌等“封闭”其功能坏死组织，细菌等“封闭”其功能

全身性全身性 ShwartzmanShwartzman反应反应

单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

蛋白蛋白 CC 、、 AT-ⅢAT-Ⅲ 、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少

凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍

肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放 TFTF

肝功能严重障碍肝功能严重障碍

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

孕妇孕妇 33 周始血小板，凝血因周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低子增多，抗凝物质降低

酸中毒时凝血因子酶活性升酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱活性减弱

血液的高凝状态血液的高凝状态

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影响影响 DICDIC 发生发展的因素发生发展的因素

休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍

巨大血管瘤时微血管血流缓巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流慢，出现涡流

低血容量时，肝肾抗凝和纤低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损溶功能受损

微循环障碍微循环障碍

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三、三、 DICDIC 的分期的分期

分期分期 凝血状态凝血状态 表现表现

高凝期高凝期 凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝状态血液高凝状态

消耗型低凝消耗型低凝期期

凝血因子，血小板因消耗而凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活减少；纤溶系统激活

血液低凝血液低凝出血出血

继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期

纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生 ,FDP,FDP 形成形成 出血明显出血明显

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出 血出 血

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

11 、、凝血物质被消耗而减少凝血物质被消耗而减少 22 、、纤溶系统激活纤溶系统激活 33 、、 FDPFDP 形成形成 纤溶酶水解纤溶酶水解纤维蛋白原纤维蛋白原（（ FbgFbg ）和）和纤维蛋白纤维蛋白（（ FbFb

nn ）产生的各种片段，通称为）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物（（ FDPFDP ）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

出血的机制出血的机制

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四、四、 DICDIC 的功能代谢变化的功能代谢变化

““3P”3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与 FDPFDP 结合，使原本与结合，使原本与 FDPFDP 结合的纤维蛋白单结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。体分离并彼此聚合而凝固。 DICDIC 患者“患者“ 3P”3P”试验阳性。试验阳性。

D-D- 二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标

凝血酶凝血酶

FbgFbg FbnFbn

纤溶酶纤溶酶

纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体

D-D- 二聚体二聚体

FDP 在 DIC诊断中的意义

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（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍

肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehan’s syndrome

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（三）休 克（三）休 克

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（四）贫 血（四）贫 血

微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血

红细胞碎片红细胞碎片

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五、五、 DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础

11 、防治原发病、防治原发病

22 、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）

33 、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 、建立新的凝血纤溶间的动态平衡

抗凝治疗抗凝治疗

补充凝血因子补充凝血因子

抗纤溶治疗抗纤溶治疗

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课后练习课后练习

抗凝血系统抗凝血系统

纤溶系统纤溶系统

凝血系统凝血系统抗凝抗凝

凝血凝血

纤溶纤溶

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课后练习课后练习

ⅫⅫ ⅫⅫaa

胶原胶原

ⅪⅪ ⅪⅪaa

ⅨⅨ ⅨⅨaa

ⅧⅧaa

PL+CaPL+Ca2+2+

PL+CaPL+Ca2+2+

ⅩⅩ ⅩⅩaa

ⅤⅤaa凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块

CaCa2+2+

1.1.

2.2.

3.3.

ⅩⅩ 因子激活物因子激活物

凝血酶原激活物凝血酶原激活物

XIII XIII XIIIa XIIIa CaCa2+2+

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填 空 题填 空 题

影响影响 DICDIC 发生发展的因素有：发生发展的因素有：

DICDIC 的发展过程可以分为：的发展过程可以分为：

等三期。等三期。

单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能受损受损 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 血液的高凝状态血液的高凝状态

高凝期高凝期

继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期

消耗性消耗性

低凝期低凝期

微循环障碍 。微循环障碍 。

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单 选 题单 选 题

严重组织损伤引起严重组织损伤引起 DICDIC 的主要机制是 的主要机制是 AA 、凝血因子Ⅲ入血、凝血因子Ⅲ入血

DD、血小板受损、血小板受损CC 、凝血因子Ⅻ被激活、凝血因子Ⅻ被激活BB、凝血因子Ⅴ被激活、凝血因子Ⅴ被激活

引起引起 DICDIC 最常见原因是 最常见原因是 AA 、创伤及手术、创伤及手术

DD、感染性疾病、感染性疾病CC 、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病BB、妇产科疾病、妇产科疾病

D-D- 二聚体检查阳性表明患者处于二聚体检查阳性表明患者处于AA 、高凝期、高凝期

DD、有潜在发生、有潜在发生 DICDIC 的可能的可能CC 、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期BB、消耗性低凝期、消耗性低凝期

制作