弥散性血管内凝血 ( disseminated or diffuse intravascular coagulation,dic)
DESCRIPTION
弥散性血管内凝血 ( disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC). 凝血和抗凝血. 内凝系统. 外凝系统. K. PK. Ⅻa. 胶原. HK. Ⅹa. TF. Ⅻ. Ⅻa. Ⅶa. Ⅶ. Ⅺ. Ⅺa. Ca 2+. Ca 2+. (组织因子). 选择通路. Ⅸ. Ⅸ. Ⅸ aⅧa. 传统通路. PL+Ca 2+. ⅩⅢ. Ⅹ. Ⅹ aⅤa. Ca 2+. Ⅹ. ⅩⅢ a. 血液凝固机制. PL+Ca 2+. Ca 2+. 凝血酶. 凝血酶原. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
弥散性血管内凝血( disseminated or diffuse
intravascular coagulation , DIC )
内凝系统
胶原
凝血酶原 凝血酶
选择通路传统通路
外凝系统
纤维蛋白原 纤维蛋白单体
K PK
Ⅻ ⅫaHK
ⅪaⅪ
ⅫaⅩa
ⅦTFⅦaCa2+
ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+
Ca2+
Ⅸ
Ⅹ Ⅹ aaⅤ
PL+Ca2+
ⅩⅩⅢ
ⅩⅢaCa2+
Ca2+
稳定的纤
维蛋白
(组织因子)
纤溶酶原
纤溶酶
活化素纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血酶
FDP ( FY 、 FX 、 FD 、FE )
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一系列分子量由大到小的
解裂碎片
Fidrin (ogen) degradation products
抗凝血作用 抑制血小板聚集和黏附
纤维蛋白溶解系统和 FDP
第二节 弥散性血管内凝血的
原因和机制
在某些致病因子的作用下,凝血因子和血小板被激活 , 大量促凝物质入血,凝血酶增加,从而引起一个凝血功能障碍为主要特征的病理过程。
此时微循环中有纤维蛋白性微血栓和血小 板团块形成,同时一系列血浆凝血因子被消耗,血小板减少,并继发性纤维蛋白溶解功能增强,临床主要表现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血
一、概念:
类 型 主 要 疾 病感染性疾病
肿瘤性疾病
妇产科疾病
创伤及手术
革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等
各种恶性肿瘤 ,如胰腺癌、结肠癌等
流产、妊娠中毒症、子痫、胎盘早剥、羊水栓 塞、子宫破裂、剖腹产手术等 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、 脏器大手术、器官移植术等
二、 DIC 常见病因
三、发病机制(一) 启动外源性凝血系统 1 、原因:大手术、 创伤、感染、产科意外、 恶性肿瘤或实 质脏器坏死等 2 、机制:组织受损 → 组织因子释放 → 与凝 血因子Ⅶ结合 →启动外源性凝血 系统
1 、原因: 细菌、病毒、螺旋体、高热、持续的缺 氧、酸中毒、 抗原抗体复合物、内毒素、 羊水、转移的肿瘤细胞 。 2 、机制: ⑴ 、血管内皮细胞损伤释放组织因子 ⑵ 、血管内皮细胞的抗凝作用降低(血栓调节蛋白 / 蛋白 C 和 硫酸乙酰肝素 / 抗凝血酶系统功能降低)。
(二)血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝血调控失衡
凝血酶原
凝血酶
血栓调节蛋白
凝血活性降低蛋白C
活化蛋白 C 灭活Ⅴ a Ⅷ、 a
蛋白 S内皮细胞表面
蛋白 C 蛋白 S 及血栓调节蛋白的作用
⑶ 血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少,纤溶酶原
激活物抑制物增多,纤溶活行降低。
⑷ 血管内皮受损使 NO 、 PGI2 、 ADPase 等产生减少,血小板黏
附聚集。
⑸ 启动内源性凝血系统。接触激活: 致病因素 → 血管内皮细胞受损→ 内膜 下胶原暴 露 →与因子 Ⅻ结合→精氨酸构型改变 →丝氨酸残基暴露 →Ⅻ 因子激活。酶性激活 纤溶酶 胰蛋白酶 激肽释放酶原
激肽释放酶
Ⅻ Ⅻa
血管内皮细胞的抗凝作用
外 伤肾上腺素凝血酶ADP NO PGI2 ADPase
抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解
组织因子途径抑制物
Ⅹ a Ⅶ、 a 、TF -
+
肝素血栓调节蛋白
蛋白C
活化凝血酶
蛋白 S
灭 活Ⅴ a 、Ⅷ a
抗凝血酶Ⅲ
Ⅹ a Ⅱ、 a-
纤溶酶原激活物
纤溶酶
⑹ 激肽系统激活后可激活补体系统促进 DIC 的形成
(三)、血细胞大量破坏,血小板被激活
• 红细胞破坏→红细胞素、 ADP→ 凝血• 白细胞 凝血• 血小板 第二信使 生理效应
内毒素、 IL-1 、 TNFα
激活剂
胶原 凝血酶 肾上腺素ADP TXA2
PAF
cAMPIP3
DG
血小板黏附 活化 聚集
释放
强激活剂
TX 合成酶弱激活剂分泌肌动球蛋白
Ca2+-钙调蛋白
肌浆网
(血小板内)
(膜)
TXA2 TXA2 PGG2/PGH2 AA
CO
PE
PLA2 PC
Gp
PLC
PKC
DG
PIP2 IP3
血小板激活过程
ADP 5-HT 纤维蛋白原 凝血酶敏感蛋白 纤维连接蛋白
激活剂 血小板 第二信使
纤维蛋白原二聚体 GP b/Ⅱ ⅢGP b/Ⅱ Ⅲ
血小板骨架蛋白再构筑
血小板的扁平、伸展、聚集、活化
磷脂酰丝氨酸
或肌醇磷脂
含有 -羧基谷氨酸的Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原等
Ca2+
凝血酶纤维蛋白网
坚固血栓
配体诱导的结合 部位
活化的血小板膜 上
的纤维蛋白原受体
+
(四)、促凝物质进入血液
胰蛋白酶入血
急性坏死性胰腺炎
凝血酶原
凝血酶
凝血
含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒
Ca2+
锯鳞蝰蛇毒
Ⅴ活性↑
DIC 发生机制
第二节 影响弥散性血管内凝血 发生发展的因素
一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、 FDP 及内毒素的能 力↓→功能处于“封闭”状态→ DIC 发生 。
二、肝功能严重障碍 1 、蛋白 C 与抗凝血酶Ⅻ( AT- )Ⅲ 抗凝物质合成减少 2 、 F aⅨ 、 F aⅩ 、 F aⅪ 等促凝物质灭活降低 3 、肝细胞坏死,释放组织因子
1 、妊娠 ①、妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子 ( I Ⅱ、 、
V 、Ⅶ、Ⅸ、 X Ⅻ、 等)↑;而 AT - Ⅲ、纤溶酶原激活物
( t - PA )、尿激酶 u - PA↓;
②、 胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物
( plasminogen activalor inhibitor , PAI ↑)
三、血液高凝状态
2 、酸中毒 ① 损伤血管内皮细胞,启动内源和外源性凝血 系统,引起 DIC 的发生。 ② 血液 PH 降低,使凝血因子的酶活性 升高; ③ 肝素的抗凝活性减 弱;
④ 血小板聚集性加强等,使血液处于高凝状态 四、微循环障碍
①、酸中毒
②、内皮损伤
③、血液淤滞
五、不适当地应用纤溶抑制剂
6 一氨基已酸 、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统,也可导致 DIC 的发生。
第三节 弥散性血管内凝血 的分 期和分型
一、分期 1.高凝期 特点:血液的高凝 状态 2.消耗性低凝期 特点:凝血因子和血小 板被消耗而减少 3.继发性纤溶亢进期 特点:激活纤溶系统血液处于低凝状态
二、分型(-)按DIC 发生快慢分型 1.急性型 特点:在数小时或 l - 2天内发病,临床表现明显, 常以休克和出血为主,病情迅速恶化。常见于 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。 2.慢性型 特点:病程长,机体有一定的 代偿能力,临床表 现较轻,不明显 。常见于恶性肿瘤、胶原病 3 亚急性型 特点:在数天内逐渐形成 DIC ,其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。
(二)按 D1C 的代偿情况分型 根据凝血物质的消耗与 代偿情况可将 DIC
分为: 1 失代偿型 特点:凝血因子和血小板的消耗 超过生成。 2.代偿型 特点:凝血因子和血小板的消耗与 其代偿基本上 保持平衡 3.过度代偿型 特点:凝血因子和血小板代偿性生成迅速,甚至 超过其消耗
第四节 弥散性血管内凝血 的功能 代谢变化
DIC 的临床表现
出血脏器功能障碍
休克
贫血
(一)表现: 出血常为 DIC患者最初的表现。 可有多部位出血倾向,如皮肤瘀斑,紫癜,呕血,黑便,咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一,严重者可同时多部位大量出血;轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。
一、出血
(二)机制 : 1 、凝血物质被消耗而减少 2 、纤溶系统激活 作用: 降解纤维蛋白 水解凝血因子 3 、 FDP 的形成 作用:① X , Y , D 片段均可妨碍纤维蛋白 单体聚合 →抗血栓形成 ② Y , E 片段有抗凝血酶作用→抗凝血 ③ 多数碎片可与血小板膜结合→血小板 的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓
(三)、检查 FDP 片段在 DIC 的诊断中的意义:
1 “. 3P”试验即鱼精蛋白副凝试验( plasma
protamin paracoagulation test ) DIC患者呈阳性反应 2 . D 一二聚体检查 不仅是反映继发性纤溶亢进的重要 指标也是
DIC诊断的重要 指标
纤溶酶
纤维蛋白(原)
纤维蛋白单体可溶性复合物( SFMC FM+x′ )
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
硫酸鱼精蛋白(或乙醇)蛋白
自我融合
沉淀
FM FDP ( x′ )
FDP ( X 、 Y 、 D、 E )
血浆鱼精蛋白副凝实验原理
DIC→ 微血管内微血栓→缺血性器官功能障碍。 累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死,导
致华一佛综 合 征 ( Waterhouse-Friderichsen syndrome )。
累及垂体发生坏死,可致席汉综合征( Sheehan syndrome )。
神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、 昏迷、惊厥等非特异症状。
(二)脏器功能障碍
DIC 和休克可互为因果,形成恶性循环 机制: 1 、微血管内大量做血栓形成→ 回心血量↓↓ 2 、广泛出血→ 血容量 ↓ 3 、心肌损伤 →心输出量 ↓ 4 、激肽系统、补体系统和纤溶系统激活→ 血管活性物质→微血管平滑肌舒张→ 通透性增高→外周阻力↓→ 回心血量↓ 5 、 FDP → 微血管的舒张→外周阻力↓
(三) 休克
● 微血栓形成 ,回心血量↓
● 血管活性物质↑→通透性↑
● 出血
● 脏器功能↓
●FDP 的作用
DIC
休克
● 血液高凝状态血流速度变慢
● 血管内皮损伤激活内源性凝血系统
● 组织因子入血,启动外源性凝血系统
● 血细胞破坏
性质: 微血管病性溶血性贫血 ( microangiopathic hemolytic anemia ) 临床表现:除具有贫血的一 般特征外,其外周血 涂片中可见裂体细胞(盔形、星形、新 月形等) 机制 : 1 、 DIC→ 微血管内纤维蛋白丝→红细胞 被切割 →红细胞碎片 2 、内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑
(四) 贫血
微血管病性溶血性贫血血片中的裂体细胞
红细胞碎片的形成机制
第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理 基础
1.防治原发病 2 改善微循环 3.建立新的凝血纤溶 间的动 态平衡