Протокол ведения больных с последствиями травм...

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

Москва 2007

Разработчик Департамент здравоохранения г. Москвы

Главный редактор А. П. Сельцовский

Редакторы С.В. Поляков, В.А. Шевченко, Л.Г. Костомарова,

Ш.М. Гайнуллин, А.Н. Бойко, В.В. Крылов, В.И. Корышев, А.Н. Шеина, М.В. Ромасенко, Ю.Ф. Сахно, З.Г. Орджоникизде

Составители

С.А. Воловец, И.Н. Новоселова, А.А. Гринь, Г.В. Васина, Л.Н. Зима, Р.И. Самохвалов

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению

без соответствующего разрешения

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общие положения 4

Введение 5

Классификация травматической болезни спинного мозга:

6

Особенности патогенеза и клинической картины у больных с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах

7

Этапы оказания специализированной медицинской помощи при травме спинного мозга

12

Противопоказания к восстановительному лечению и реабилитации

13

Клинико-инструментальное обследование больных с ТБСМ

14

Лечение в восстановительном периоде ТБСМ 38

Диспансерное наблюдение 58

Ожидаемые результаты 59

Приложение 1 Сестринский уход за больными с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах

61

Приложение 2 Алгоритм обследования больного

63

Список литературы 66

3

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Данный протокол определяет гарантированный перечень организацион-

ных, диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, подлежащих вы-

полнению при оказании медицинской помощи пациентам с травматической бо-

лезнью спинного мозга в восстановительном и позднем периодах.

2. Настоящий протокол рекомендован для больниц восстановительного ле-

чения, отделений восстановительного лечения многопрофильных больниц, спе-

циализированных реабилитационных центров для больных с травматической бо-

лезнью спинного мозга.

3. Обязательные процедуры – это минимальный уровень, ниже которого

медицинская помощь недопустима. Дополнительные исследования и лечебно-

реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям и зависят от катего-

рии и возможностей ЛПУ.

4. Сроки стационарного лечения, указанные в протоколе, соответствуют

средним срокам, в течение которых может быть достигнут требуемый результат

реабилитационного лечения при соблюдении медицинской технологии.

5. Протокол должен периодически пересматриваться, и дополняться новы-

ми рекомендациями главных профильных специалистов.

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы травматической болезни спинного мозга обуслов-

лена отчетливой тенденцией увеличения в последнее десятилетие количества

больных, пострадавших в результате промышленного или транспортного травма-

тизма, а также от огнестрельных ранений. По данным Всемирной организации

здравоохранения число больных с поражением спинного мозга составляет около

30 человек на 100 000 населения. В России численность больных с последствиями

травм спинного мозга ежегодно увеличивается до 8 тысяч человек, признанных

инвалидами первично, что, несомненно, требует значительных экономических

затрат государства на их лечение и реабилитацию. По данным главного нейрохи-

рурга Департамента здравоохранения г. Москвы В. В. Крылова и соавторов (2004)

пациенты с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой составляют 2 – 3 % от

всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения, а у 50 %

больных она сочетается с повреждениями других органов и тканей.

Сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и

периферической нервной системы, возникающий при механической травме спин-

ного мозга, а также нарушения деятельности внутренних органов и систем объе-

диняют в единую нозологическую форму – травматическую болезнь спинного

мозга (ТБСМ). Травматическая болезнь спинного мозга является системным по-

ражением, включающим в себя не только нарушение функции спинного мозга и

внутренних органов и систем организма, но и психические изменения, возникаю-

щие вследствие разрушения сложившихся в течение жизни стереотипов и, как

следствие, социальную дезадаптацию. Несмотря на большую распространенность,

частую летальность и высокую инвалидизацию трудоспособного населения, от-

сутствуют единые подходы к диагностике, восстановительному лечению, медико-

социальной и психолого-педагогической реабилитации больных в восстанови-

тельном периоде ТБСМ, что затрудняет выбор тактики и методов реабилитацион-

ного процесса.

5

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА:

по срокам

1. Острый период (первые 3 суток)

2. Ранний период (от 3 суток до 4 недель)

3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)

4. Восстановительный период (после 3 месяцев)

5. Поздний период (более 3 лет)

по видам повреждения невральных структур

1. Сотрясение спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов

2. Ушиб спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов

легкой степени

средней тяжести

тяжелой степени

3. Сдавление спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинно-мозговых

нервов

по сегментарному уровню поражения

1. Кранио-спинальный

2. Шейный отдел

3. Грудной отдел

4. Поясничное утолщение

5. Конус

6. Корешки конского хвоста

7. Многоуровневое поражение

6

по стадиям изменения функционального состояния спинного мозга

1. Полная арефлексия (выключение всех произвольных движений с потерей

всех видов чувствительности ниже уровня поражения соответствующих

сегментов) – длится 4-6 недель (стадия спинального шока)

2. Появление рефлекторных реакций (небольшое движение пальцев, в пер-

вую очередь большого пальца) – от 2 недель до нескольких месяцев

3. Восстановление и/или усиление рефлекторных реакций (появляются па-

тологические рефлексы, наблюдается сгибание стопы, а затем и колена) –

начиная с 4-го месяца

4. Хроническая стадия ТБСМ (преобладают сгибательные рефлекторные ре-

акции)

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

У БОЛЬНЫХ С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

Особенности патогенеза и клинической картины у больных ТБСМ в

восстановительном и позднем периодах отражены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Основные звенья патогенеза, клиническая картина и особенности течения заболевания в зависимости от периода

спинно-мозговой травмы

Периоды травмы

спинного мозга

Основные звенья патогенеза

Клиническая картина

Особенности течения

заболевания

Острый (первые 3 суток после травмы)

Острое сдавление спин-ного мозга, его магист-ральных сосудов и ко-решков спинно-мозговых нервов, обусловленное внедрением в позвоноч-ный канал костных фрагментов, травматиче-ской грыжей диска, по-врежденной желтой связ-кой, структурами смещенных позвонков

Состояние спинального шока

Возможно со-четание с ЧМТ, повреж-дениями дру-гих органов и тканей, усу-губляющее те-чение ТБСМ

7

Продолжение табл.1







Ранний (3 дня – 4 недели после травмы)

Развитие первичных нек-розов на месте приложе-ния силы, размягчение распространяется выше и ниже повреждения на 1 - 1,5 сегмента. Формирует-ся раннее сдавление спинного мозга, обуслов-ленное эпидуральной или внутримозговой гемато-мой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным сме-щением позвонков, суб-дуральной гидромой

Появление и (или) нараста-ние невроло-гической спи-нальной симптоматики, ниже уровня поражения, выраженные вегетативно-трофические расстройства

Возможны ос-ложнения, свя-занные с осо-бенностями течения ТБСМ и (или) с опера-тивным лече-нием (хирурги-ческой техникой и так-тикой), отяг-чающие тече-ние раннего периода, а по-рой приводя-щие к леталь-ному исходу

Промежуточный (1 – 3 месяца по-сле травмы)

Возникновение вторич-ных некрозов, являю-щихся следствием рас-стройства кровообращения и лик-вороциркуляции, на гра-нице очага размягчения развивается грануляци-онная ткань. Начинает формироваться позднее сдавление спинного моз-га (рубцово-спаечный процесс)

Формирование чувствитель-ных и двига-тельных нару-шений ниже уровня пора-жения, нару-шение функ-ции тазовых органов, при-соединение урогениталь-ной инфекции, трофических нарушений и психоэмоцио-нальных рас-стройств

Частичное восстановле-ние некоторых функций за счет постепен-ного регресса проявлений спинального шока. Воз-можно програ-диентное тече-ние заболевания, ухудшающее клинический прогноз, осо-бенно у неопе-рирован-ных больных

Восстановитель-ный (более 3 месяцев после травмы)

Развитие в очаге пораже-ния сначала глиального, а затем соединительнот-канного рубца, приводя-щего к продолжению формирования позднего сдавления спинного моз-га вследствие присоеди-

Стойкие чув-ствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения функции тазо-

Постепенное восстановле-ние двигатель-ных навыков и чувствитель-ности за счет процессов компенсации

8

Окончание табл. 1







нения костно-хрящевых разрастаний или рубцо-во-спаечного процесса в позвоночном канале, об-разования напряженной кисты

вых органов и психоэмоцио-нального со-стояния

или замещения утраченных функций

Поздний (более 3 лет по-сле травмы)

Завершена денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположен-ными ниже уровня пора-жения спинного мозга; устранена обратная связь высших отделов ЦНС с периферией за счет ра-зобщения афферентных путей; сформированы за-стойные очаги возбужде-ния в коре головного мозга и сегментах спин-ного мозга

Стойкие чув-ствитель-ные и двига-тельные рас-стройства ниже уровня поражения, нарушения со стороны внут-ренних орга-нов, ста-билизация психоэмоцио-нального со-стояния

Стабильное течение ТБСМ

Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение,

грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) опреде-

ляет клиническую картину и, соответственно, способность больного к самооб-

служиванию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедея-

тельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться

повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей си-

лы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, разви-

тия травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уро-

вень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного

мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную

иннервацию обеих сторон тела.

В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезно-

вения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигатель-

ных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направле-

ны на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции

9

позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстано-

вительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного то-

нуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах),

ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупре-

ждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальней-

шее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию по-

страдавшего.

Таблица 2

Характеристика клинических проявлений и реабилитационный прогноз в зависимости

от уровня поражения спинного мозга

Уровень поражения

Характеристика клинических проявлений

Реабилитационный прогноз

Кранио-спинальный переход С1 – С4 сегменты

Так называемая, "высокая" тет-раплегия, сопровождающаяся не только двигательными нару-шениями в верхних и нижних конечностях, чувствительными и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вслед-ствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц

Реабилитационный прогноз не-благоприятен, так как выжившие больные с тяжелой травмой вы-ше уровня С4 нуждаются в ис-кусственной вентиляциии легких и лишены малейшей возможно-сти самообслуживания

Шейное утолщение С5 – С8

Частичное нарушение прово-димости на шейном уровне проявляется смешанным верх-ним и спастическим нижним парапарезом, расстройством чувствительности сегментарно-го типа на руках и проводнико-вого типа ниже уровня пораже-ния с нарушением функции тазовых органов по централь-ному типу, корешковыми бо-лями в верхних конечностях. При высокой шейной локали-зации нередки стволовые сим-птомы, преимущественно бульбарные, вестибулярные головокружения

Прогноз и эффективность реа-билитации больных с повреж-дением шейного утолщения на уровне сегмента С5 определя-ются возможностью сгибания руки в локтевом суставе; на уровне С6 - возможностью сги-бания в локтевом суставе и ра-диального разгибания кисти в кистевом суставе; на уровне С7 - возможностью сгибания и раз-гибания руки в локтевом суста-ве, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; на уровне С8, допол-нительно к вышеуказанному, сохранностью сгибания пальцев

10

Продолжение табл. 2


Характеристика клинических проявлений

Реабилитационный прогноз

Грудной от-дел Th1 – Th12

Спастический нижний парапарез или параплегия (в период спи-нального шока – вялая), наруше-ние чувствительности ниже уров-ня поражения по проводниковому типу, расстрой-ство функции тазовых органов по центральному типу. Поврежде-ние верхнегрудного отдела спин-ного мозга приводит к наруше-нию функции дыхательных мышц грудной клетки, что со-провождается резким ослаблени-ем дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, по-скольку эти сегменты осуществ-ляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне Тh10-Th12 сементов - параличом мышц брюшного пресса. При уровне поврежден

-

-

г-

ия ниже Тh12 дыха-

ч-

,

а

тельная функция обычно не страдает

Прогноз восстановления двига-тельных функций нижних коненостей при клинике полного по-ражения спинного мозга выше уровня Тh9 неблагоприятный. Чем каудальнее уровень пораже-ния, тем более вероятно восста-новление функции мышц ног, особенно в сгибателях бедра и разгибателях голени. При невро-логическом уровне поражения, соответствующем Тh1 сегменту иниже, сохраняется функция рукчто обеспечивает больному воз-можность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения Тh12 и ниже велика вероятность того, что больной научится вставать нноги и передвигаться без помощивелоколяски

Поясничное утолщение L1 – S1

анов (задержка мочи и стула с периодическим недержанием)

за,

ер

е- с

фиксирующих аппара-тов для этого сустава

Вялый паралич всех или толькодистальных отделов нижних конечностей, выпадение сухо-жильных рефлексов, анестезияниже уровня повреждения, на-рушение функции тазовых ор-г

Благоприятный в отношении вос-становления ходьбы прогноз даетсохранность функции мышц тавозможность сгибания ног в та-зобедренных суставах, сохран-ность функции четырехглавой мышцы бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие про-приоцептивной чувствительностив тазобедренных и голеностоп-ных суставах; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедможет быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих движния в голеностопном суставе, -помощью

11


ия Реаби Уровень

пораженХарактеристика

клинических проявлений литационныйпрогноз

Конус S2 – S5

са

-ти в аногенитальной

бласти

е функ-

уро-генитальных инфекций

Изолированное повреждение конуспинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением функ-ции тазовых органов по перифери-ческому типу и нарушением чувствительносо

Реабилитационный прогноз благоприятный, основные ле-чебные мероприятия направ-лены на восстановлениции тазовых органов, профилактику и лечение

Корешки конского хвоста

о-

х

-раженным болевым

индромом

-лению ходьбы наибольший

При повреждении корешков конскго хвоста – вялые парезы дисталь-ных отделов нижних конечностей с атрофией соответствующих мышеч-ных групп, угнетение сухожильнырефлексов, расстройства чувстви-тельности по корешковому типу с гипоанестезией, но чаще с гиперестезией с выс

Прогноз самый благоприят-ный и потенциал к восстанов

СПЕЦИАЛ ОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА

нений, проводится кинезите-

рапия

с нозологическими и антропологическими особенностями характера

больного.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ П

1 э т а п – лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного

стационара (в остром и раннем периодах). По показаниям осуществляется ней-

рохирургическое и нейроортопедическое оперативное вмешательство, обеспечи-

вается профилактика и лечение соматических ослож

, психологическое тестирование и коррекция.

2 э т а п – реабилитация в специализированном реабилитационном центре

(осуществляется в промежуточном и восстановительном периодах). На этом

этапе используются различные методы восстановительного лечения: медикамен-

тозная терапия, кинезитерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия,

психотерапия, социально-бытовая реабилитация, подготавливаются условия для

социально-трудовой адаптации больных и их последующей профессиональной

ориентации. Применяются также социально-психологические программы, тесно

увязанные

12

3 э т а п – динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов

медицинской реабилитации (в позднем периоде). Осуществляется поликлиникой

по месту жительства пациента.

В больницы восстановительного лечения, реабилитационные центры или

отделения восстановительного лечения могут направляться больные с последст-

виями травм спинного мозга, имеющие благоприятный реабилитационный про-

гноз, с учетом давности травмы или операции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ

1. Травмы позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах

2. Все соматические заболевания в острой стадии и хронические в ста-

дии обострения или декомпенсации

3. Инфекционные заболевания (включая гнойные процессы и венери-

ческие заболевания) в острой или заразной формах

4. Наличие показаний к оперативному вмешательству или примене-

нию других специальных методов лечения

5. Обширные трофические нарушения и пролежни, требующие хирур-

гического лечения

6. Кожные заболевания

7. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведе-

нию активного восстановительного лечения:

• ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии

• нарушения ритма и проводимости, опасные для жизни

• стойкая, с высокими цифрами, артериальная гипертония

• перенесенный менее, чем 1 год назад, инфаркт миокарда

• сердечная недостаточность 2-3 степени

• заболевания легких с дыхательной недостаточностью

• почечная недостаточность

• сахарный диабет (декомпенсация или нестабильное течение)

• бронхиальная астма

• злокачественные новообразования и болезни крови

• все формы туберкулеза в активной стадии

13

• выраженный общий и церебральный атеросклероз

8. Психические заболевания, слабоумие, эпилепсия с частыми припад-

ками, изменения личности

9. Все формы наркомании и алкоголизма

10. Кахексия любого происхождения

11. Кровотечения различного происхождения (часто повторяющиеся и

обильные)

12. Беременность, начиная с 26-й недели

13. Надлобковые и эпицистостомические свищи

14. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, постоянный катетер

15. Неустраненная компрессия спинного мозга или недостаточная кон-

солидация перелома позвоночника

16. Флеботромбозы любой локализации

17. Другие заболевания, препятствующие применению комплекса вос-

становительного лечения, необходимого больным с ТБСМ

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТБСМ

Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций пациен-

тов с полным нарушением проводимости, следует учитывать, что минимальный

уровень локомоторных навыков необходим каждому больному, так как он повы-

шает социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие,

снижает риск трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие

даже с полным нарушением проводимости на уровне С7-Th1 способны передви-

гаться при помощи вспомогательных средств. Кроме того, в большинстве случаев

возможна положительная неврологическая динамика, которая тем вероятнее, чем

раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации.

Высокий показатель тревожности и состояние депрессии среди спинальных

пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реа-

билитационных мероприятий.

Для составления индивидуальной программы реабилитации пациента необ-

ходимо следовать определенному диагностическому алгоритму, который в вос-

становительном и позднем периодах ТБСМ включает следующие этапы:

14

а) сбор анамнеза у пациента и лица, доставившего больного в реабилита-

ционный стационар или отделение восстановительного лечения

б) изучение выписной документации из нейрохирургического отделения

многопрофильного стационара, где проходил первый этап лечения больного

в) осмотр и пальпация больного

г) исследование неврологического статуса пациента

д) лабораторные и инструментальные методы диагностики ( анализы крови

и мочи, электронейромиография, исследование регионального кровотока, элек-

трокардиография, рентгенодиагностические и ультразвуковые методы, исследо-

вание походки, ЭЭГ).

Сбор анамнеза

Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического

процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагруз-

ки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополни-

тельным методам исследования), наличие хронических воспалительных процес-

сов или других сопутствующих заболеваний.

Необходимо обращать особое внимание на жалобы пациента, позволяю-

щие оценить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприя-

тия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в

наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двига-

тельные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию об

установке на определенный лечебный комплекс.

На основании опроса больного можно составить точное представление о

предшествующем восстановительном лечении, чтобы с учётом уже имеющегося

опыта организовать преемственность реабилитации. Не следует категорично из-

менять привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению

врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует проводить постепенно, включая

новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена вырабо-

танного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому

срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.

При сборе анамнеза пациента в восстановительном периоде ТБСМ реко-

мендован тест, разработанный Американской Академией Физической Терапии и

15

Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедея-

тельности в реабилитационных учреждениях США «Мера Функциональной Неза-

висимости (Functional Independence Measure) или FIM». Шкала FIM состоит из 18

пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных

(пункты 14-18) функций. Навыки оценивает лечащий врач по 7-бальной шкале,

затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов

не допускается, если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствую-

щий пункт оценивается баллом «1»). Суммарная оценка может составлять от 18

до 126 баллов, чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в

повседневной жизни. Кроме того, пункты теста помогут лечащему врачу в со-

ставлении индивидуальной программы реабилитации больного и оценке эффек-

тивности реабилитационных мероприятий в динамике при последующих поступ-

лениях пациента.

Таблица 3

Тест Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации

МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FUNCTIONAL INDEPENDENCE MTASURE (FIM)

Семибальная шкала оценки пунктов:

7 – полная независимость в выполнении соответствующей функции (все

действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными

затратами времени)

6 – ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоя-

тельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете)

5 – минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблю-

дение персонала, либо помощь при надевании протеза/ортеза)

4 – незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в по-

сторонней помощи, однако более 75 % задания выполняет самостоятельно)

3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75 % необходи-

мых для исполнения задания действий)

2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50 % действий)

1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить

менее 25 % необходимых действий)

16

БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ

Навыки Баллы

Самообслуживание 1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание) 2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж) 3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением об-ласти спины) 4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса) 5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов) нижняя часть тела (ниже пояса) 6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов)

Контроль функции тазовых органов 7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания – катетера, и т.д.) 8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, исполь-зование специальных приспособлений – клизмы, калоприемника и т.д.)

Перемещение 9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вста-вать с них) 10. Туалет (способность пользоваться унитазом – садиться, вставать) 11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной)

Подвижность 12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на рас-стояние не менее 50 метров, баллу «1» - невозможность преодолеть расстояние более 17 метров) 13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12 – 14 ступеней, баллу «1» - невозмож-ность преодолеть высоту белее 4 ступеней)

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ Общение 14. Восприятие внешней информации (понимание речи и / или письма) 15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письмен-ным способом)

Социальная активность 16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медпер-соналом и прочими окружающими) 17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финан-сами, социальными и личными потребностями) 18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению получен-ной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окру-жающих)

ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ СУММАРНЫЙ БАЛЛ

17

Изучение выписной документации

При изучении выписной документации из нейрохирургического стациона-

ра, где больной находился на первом этапе лечения позвоночно-спинно-мозговой

травмы, для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритми-

зации реабилитационного процесса необходимо выявить все основные факторы,

лимитирующие нагрузки, оценить показания и противопоказания к восстановле-

нию локомоции у больных с ТБСМ. Эти данные будут потом дополнены резуль-

татами общего и неврологического осмотра, а также результатами лабораторных

и инструментальных методов исследования.

Осмотр и пальпация

Первичный осмотр и пальпация позволяют выявить наличие у больного

противопоказаний к реабилитационным мероприятиям.

В ходе общего осмотра определяют состояние и физическое развитие па-

циента, состояние тканей, пропорциональность сложения, оценивают двигатель-

ное поведение больного (способ передвижения и его симметричность, точность и

аккуратность движений). При осмотре конечностей изучают ось, наличие укоро-

чений и деформаций костей и суставов, выраженность трофических нарушений.

Положение конечности в состоянии покоя позволяет оценить тонические соотно-

шения и состояние сухожильно-мышечного аппарата. Например, если пальцы рук

пациента с шейным уровнем травмы находятся в положении разгибания, то наи-

более вероятными причинами этого являются более высокий тонус разгибателей

или тендовагинит разгибателей пальцев.

Пальпация позволяет определить тургор кожи, подкожной клетчатки,

мышц и связочного аппарата. Особое внимание необходимо уделить коже подош-

венной поверхности стопы. Истонченная и нежная кожа, с одной стороны, свиде-

тельствует об отсутствии адекватной нагрузки на ноги, с другой стороны, препят-

ствует дальнейшей двигательной реабилитации, так как может вызывать усиление

болевого и спастического синдромов.

В ходе осмотра выявляют сегменты конечностей с повышенным и пони-

женным тонусом, а также триггерные зоны, поддерживающие спастический син-

дром и провоцирующие извращенные двигательные реакции. Целесообразно из-

18

мерение объемов конечностей, если одна из основных задач - увеличение мышеч-

ной силы и массы.

При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий

совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-

сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-

кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы

данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18 %

случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутрен-

нее кровотечение.

Врач должен производить осмотр и пальпацию больного полностью, а не

только отдельных «профильных зон», что позволит свести к минимуму диагно-

стические ошибки и наиболее рационально составить индивидуальную программу

реабилитации.

Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообраз-

но использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosia-

tion/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal

Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной клас-

сификации повреждений спинного мозга). Шкала имеет цифровое выражение

оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного

мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, реф-

лекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают

проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спин-

ного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5 - Тh1) и 5 сегментов для нижних

(L2 – S1) конечностей.

Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие

клинические синдромы: центромедуллярный синдром - повреждение встречает-

ся практически только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувстви-

тельности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конеч-

ностях над нижними; переднемедуллярный синдром - нарушение двигательных

функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприо-

цептивной чувствительности; синдром Броун-Секара - нарушение двигательных

19

функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и по-

теря болевой и температурной чувствительности на противоположной (поло-

винное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и

опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и

арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

По степени повреждении спинного мозга всех больных делят на 5 типов (см.

табл. 4).

Таблица 4

Степень нарушения проводимости спинного мозга

Степень нарушения

проводимости спинного мозга*

Описание

А Полное: нет сохранных движений и чувствительности в сегментах S4 - S5

В Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах S4 - S5)

С Неполное: двигательные функции ниже неврологического** уров-ня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения – менее 3-х баллов

D Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3-х баллов

Е Норма: двигательные функции и чувствительность в норме

* сохранено обозначение оценочных уровней латинскими буквами, как в оригинале

** под неврологическим уровнем поражения понимают наиболее каудальный сегмент

спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннер-

вацию обеих сторон тела.

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируе-

мые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движе-

ния в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении

(преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением неко-

торого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления.

20

Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сег-

менте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-

то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят зна-

чок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой

стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокра-

щения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследо-

ванием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях,

но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного

мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необяза-

тельной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных

мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих

мышц бедра.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения

чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной

точке, относящейся к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор,

С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, C5 - ла-

теральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, C8 -

мизинец, Th1 - медиальная сторона локтевой ямки, Тh2 - вершина подмышечной

впадины, Тh3 -третий межреберный промежуток, Тh4 - уровень сосков, Тh5-Тh9 -

соответствующие межреберные промежутки, Тh10) - уровень пупка, Тh11 - один-

надцатый межреберный промежуток, Тh12 - паховая складка, L1 - половина рас-

стояния между Тh12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - меди-

альный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы

на уровне третьего плюс-нефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность

пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4 – S5 -

перианальная зона.

Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувстви-

тельности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность.

Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмот-

ра проставляют НТ.

Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оце-

нивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность

проверяют касанием ваткой или волосками Фрея.

21

Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке

28 сегментов с 2 сторон максимальное число баллов может составлять 56. Допол-

нительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреждения -

полная или неполная.

При оценке чувствительности предполагается определение положения ко-

нечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствую-

щие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предла-

гают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших

пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информа-

цию о степени повреждения.

Для более полной характеристики неврологического статуса также опреде-

ляют:

а) наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувстви-

тельными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц

не менее 3 баллов)

б) двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного

мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервиру-

ются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэто-

му отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному

сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при

отсутствии иннервации другим приведет к слабости. Двигательный уровень

определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов

при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную

силу - 5 баллов

в) чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга

с нормальной чувствительной функцией

г) зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальней невро-

логического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать

точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функ-

цией с двух сторон, - зону частичного поражения. К дерматому относят область

кожи, иннервируемую чувствительными аксонами одного нервного корешка, а к

миотому - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного

корешка.

22

Рисунок 1

23

В классификации используют следующие о п р е д е л е н и я.

Тетраплегия – потеря функций рук, ног, туловища, тазовых функций, воз-

никшая в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Параплегия – потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшая

в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спин-

ного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Тетрапарез – неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых

функций, возникшее в результате повреждения сегментов спинного мозга на шей-

ном уровне.

Парапарез – неполное нарушение функций рук или ног, тазовых функций,

возникшее в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром),

грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, повреждения

конуса или корешков конского хвоста.

Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки

неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Кон-

трольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны таким обра-

зом, что осмотр можно проводить в положении на спине. При этом достигается

полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Благодаря этому удается по-

лучить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и

точно определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является

принципиальным моментом для выбора тактики восстановительного лечения и

оценки эффективности реабилитации в динамике.

ОСЛОЖНЕНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ

Повреждения позвоночника и спинного мозга в восстановительном и позд-

нем периодах ТБСМ вызывают целый ряд осложнений, которые могут быть клас-

сифицированы следующим образом:

1) инфекционно-воспалительные осложнения

2) трофические нарушения

3) нарушения функции тазовых органов

4) деформации опорно-двигательного аппарата.

24

К инфекционно-воспалительным осложнениям в восстановительном и

позднем периодах ТБСМ относят хронический эпидурит, при котором хрониче-

ский воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку, и

арахноидит, протекающий по типу хронического продуктивного воспалительного

процесса и приводящий к сдавлению спинного мозга.

Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают вследствие из-

менения трофики тканей из-за повреждения спинного мозга, усугубляющегося

наличием очагов патологической ирритации в месте травмы спинного мозга, а

также из-за нарушения кровообращения в тканях вследствие их сдавления.

Нарушение функции тазовых органов чаще всего зависит от уровня и сте-

пени повреждения спинного мозга, при этом развиваются следующие формы ней-

рогенного мочевого пузыря:

1) н о р м о р е ф л е к т о р н а я, когда мочеиспускание наступает при нор-

мальном объеме мочевого пузыря в условиях нормального, пониженного или по-

вышенного тонуса

2) г и п о р е ф л е к т о р н а я, характеризующаяся низким внутрипузыр-

ным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом

мочеиспускания, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому

количеству остаточной мочи

3) г и п е р р е ф л е к т о р н а я, при которой опорожнение мочевого пузы-

ря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием или неудер-

жанием мочи

4) а р е ф л е к т о р н а я с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяже-

нием мочевого пузыря или истинным недержанием мочи.

Расстройство функции мочевого пузыря, как правило, осложняется разви-

тием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических процессов в

слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса.

Деформация опорно-двигательного аппарата заключается в деформациях

позвоночника в виде кифоза или сколиоза вследствие пареза или паралича мышц

туловища, с резким нарушением статики, а также к деформациям конечностей

вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и

параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций

опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической

профилактики в процессе лечения больного с ТБСМ.

25

http://sci-rus.com/reference_book/ref_01.htm#2



Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Для оценки тяжести заболевания, прогнозирования результатов восстано-

вительного лечения, контроля динамики и целенаправленного поиска реабилита-

ционных мероприятий в восстановительном периоде ТБСМ необходимо исполь-

зовать весь современный лабораторно-инструментальный диагностический

комплекс, имеющийся в распоряжении врача.

Лабораторные исследования

Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской

практике так широко, как анализ крови. Клинический анализ периферической кро-

ви позволяет врачу предположить ту или иную патологию, что определяет даль-

нейшую тактику обследования и лечения больного. В восстановительном и позд-

нем периодах ТБСМ необходимо уделять особое внимание клеточному составу

крови, количеству гемоглобина и СОЭ, чтобы своевременно обнаружить наличие

болезней крови, анемии, воспалительного, инфекционного или аллергического

процесса и не усугублять их течение проведением реабилитационных мероприя-

тий.

Учитывая вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, а также

изменение вязкости и свертываемости крови и тенденцию к повышенному тром-

бообразованию у больных с ТБСМ, рекомендовано обязательное исследование

коагулограммы у всех пациентов этой группы еще до начала восстановительного

лечения.

Изменение показателей биохимического анализа крови приобретает диаг-

ностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками пораже-

ния внутренних органов, и служит врачу указанием к дальнейшему обследованию

пациента и выявлению патологии внутренних органов с помощью других диагно-

стических методов. Особое внимание следует уделить больным с поражением на

уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию орга-

нов брюшной полости и малого таза, а дефект спинного мозга на этом уровне со-

провождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов.

Исходя из того, что среди наиболее частых осложнений у больных с ТБСМ

выявлено нарушение функции тазовых органов и инфекционно-воспалительные

26

заболевания, общий анализ мочи - один из распространенных методов обследова-

ния. Изменение состава мочи, ее плотности, наличие патологических примесей

является противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий и

требует диагностики и лечения патологического процесса.

Рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Современные рентгенографические исследования – это важный информа-

тивный и широко распространенный метод определения изменений анатомиче-

ской структуры позвоночника у больных с ТБСМ. Рентгенография в 3 проекциях

позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков,

патологию кранио-вертебрального перехода и С2 позвонка, наличие костной де-

формации, и в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких

тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между раз-

личными костными структурами позвоночника, что дает представление о харак-

тере травмы.

Однако рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии отве-

тить на все вопросы, возникающие у реабилитолога, и только проведение компь-

ютерной томографии (КТ) позволяет выявить полный объем костной травмы.

При этом сама процедура не требует сложных укладок больного, а время обследо-

вания занимает всего несколько минут. Компьютерная томография позволяет с

большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить

его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, сус-

тавных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность

линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков.

Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в

просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах не всегда видны, бу-

дучи скрытыми дужками позвонков.

Практика обследования больных со спинальной травмой показала, что ме-

тода КТ недостаточно для точной оценки спинно-мозгового канала, тем более что

и резкость изображения значительно снижается при изменении формата снимка.

Миелография является дополнительным методом исследования, позволяя

определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень

блока, наличие разрывов твердой мозговой оболочки спинного мозга. Для уста-

27

новления нижней границы блока субарахноидального пространства производят в

о с х о д я щ у ю миелографию (введение контрастного вещества в промежутке

L4-L5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола

вниз. Для определения верхней границы блока выполняют нисходящую миело-

графию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочную

цистерну) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая паци-

ента на столе, после введения контрастного вещества врач может увидеть харак-

тер заполнения субарахноидального пространства контрастным веществом, обте-

кание «препятствий», локализацию компремирующего субстрата.

Метод компьютерной миелографии более чувствителен, поэтому для диаг-

ностики используют меньшее количество контрастного вещества, что является его

преимуществом. Кроме того, при компьютерной миелографии удается выявить

локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субду-

рального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.

В тех случаях, когда возникают сомнения в трактовке проведенных иссле-

дований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгеноло-

гическую и КТ-картину и есть необходимость визуализировать спинной мозг, це-

лесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

МРТ позволяет видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, меж-

позвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися

в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадураль-

ные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.

В диагностике посттравматических грыж дисков метод МРТ занимает ве-

дущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миело-

радикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной

патологии на МР-томограммах может быть выявлена посттравматическая грыжа

диска.

У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рент-

генологических признаков повреждения позвонков не наблюдается, а через 3-6-8

месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в месте преж-

ней травмы появляется резкая боль, и при проведении рентгенографии позвоноч-

ника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея-Кюммеля,

посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы про-

исходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возни-

28

кает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных ба-

лок, в результате чего позвонок через несколько месяцев «проседает». С помощью

метода МРТ такие кровоизлияния в тела позвонков легко обнаружить в остром

периоде спинальной травмы.

Электрофизиологические методы исследования нарушений двигательных и чувствительных функций

Электронейромиографическое (ЭНМГ) диагностическое обследование по-

зволяет качественно и количественно определять функциональное состояние

нервно-мышечной системы в условиях длительной адинамии и гиподинамии

больного с ТБСМ и проводится с целью выявления степени сохранившегося про-

извольного сокращения скелетной мышцы или эффективности лечебно-

восстановительного процесса в результате проведенного хирургического вмеша-

тельства, лечебной электростимуляции или физкультурно-реабилитационных ме-

роприятий. Электронейромиографию в зависимости от методов отведения и реги-

страции электрической активности мышц подразделяют на интерференционную,

локальную и электростимуляционную.

Интерференционная электронейромиография – метод отведения электри-

ческой активности от мышц накожными электродами при произвольных, вызван-

ных или спонтанных сокращениях мышц, отражающий суммарную электриче-

скую активность мышечных волокон. Этот метод является наиболее

распространенным в клинической практике и применяется для определения на-

рушения возбудимости и сократимости мышц или функционального состояния

нервно-мышечного аппарата, что отражается в изменениях частотных и ампли-

тудных параметров ЭНМГ. Однако у пациентов с ТБСМ этот метод в большинст-

ве случаев невозможен к применению, так как у этой категории больных мышцы

глубоко паретичны, что не позволяет использовать дозированную нагрузку, а от-

ведение ЭНМГ осуществляется во время максимально возможного сокращения

мышцы, и затем проводится спектральный анализ и интегрирование за опреде-

ленный промежуток времени.

Локальная электронейромиография – метод отведения электрической ак-

тивности от мышечных волокон, входящих в состав отдельных двигательных

единиц, с помощью коаксиальных игольчатых электродов, погруженных в мыш-

цу, или накожных электродов во время произвольных и спонтанных сокращений

29

скелетных мышц. Этот метод является одним из самых чувствительных электро-

физиологических методов, позволяющих выявить электрическую активность и

изменение функционального состояния отдельных двигательных единиц, являю-

щихся элементарными структурами нервно-мышечного аппарата. Метод локаль-

ной ЭНМГ можно использовать в диагностических целях для определения функ-

ционирования эфферентных путей у больных с ТБСМ после нейрохирургических

операций, лечебно-реабилитационных процедур, лечебной электростимуляции, а

также при определении развития атрофического процесса мышц после длитель-

ной гиподинамии или адинамии больного.

Электростимуляционная электронейромиография – наиболее информатив-

ный из диагностических методов при обследовании больных с ТБСМ, который

применяется для определения нарушения функции моносинаптической рефлек-

торной дуги с помощью регистрации Н-ответа. Это играет большую роль в диаг-

ностическом заключении о функциональном состоянии спинно-мозговых сегмен-

тарных нейрональных структур и объясняет возможный механизм нарушения

спинно-мозговых функций в различные посттравматические сроки и на различ-

ных уровнях поражения спинного мозга.

Другим распространенным электрофизиологическим методом исследова-

ния функционального состояния ЦНС является электроэнцефалография (ЭЭГ).

Учитывая большой процент сочетанной травмы у больных с ТБСМ, проведение

электроэнцефалографии в стандартных отведениях необходимо для исключения

эпилептической активности и снижения порога судорожной готовности, что явля-

ется прямым противопоказанием для проведения интенсивной медикаментозной и

физической стимулирующей терапии.

Для оценки функционального состояния афферентных нервных путей

спинного мозга и периферических нервных афферентных волокон у больных с

ТБСМ используется другой метод электроэнцефалографии - метод вызванных

потенциалов. Этот метод регистрирует колебания электрических потенциалов в

коре головного мозга при многократном раздражении периферического нерва и

основан на выявлении электрической активности мозга при раздражении дис-

тального звена различных анализаторов: зрительного, слухового, чувствительно-

го. Особенность методики обследования больных с ТБСМ с целью выяснения со-

хранности проведения возбуждения через область травмы или выявления

нарушения афферентной проводимости спинно-мозговых путей заключается в

30

том, что периферическое звено чувствительного анализатора раздражают ритми-

ческим импульсным током пороговой силы. При этом суммируются до 500-1000

ответов на стимуляцию периферического нерва, а для электрического раздраже-

ния, чаще всего, выбирают крупные периферические нервные стволы. Вызванные

потенциалы отводятся электродами, фиксированными на голове в проекции сома-

тосенсорного поля коры головного мозга. Основными показателями изменения

функционального состояния чувствительного анализатора являются наличие вы-

званного потенциала, его латентный период, величина его амплитуды и скорость

проведения возбуждения в определенных участках сенсорного пути, причем от-

водящие электроды, кроме расположенных на голове, могут находиться на уровне

разных сегментов спинного мозга или на нервных сплетениях. Отведение потен-

циалов по ходу распространения возбуждения дает возможность дополнительно

получать информацию о функциональных нарушениях сегментарной и спинно-

мозговой эфферентной проводимости у больных с ТБСМ.

Для исключения у больных с ТБСМ противопоказаний к реабилитацион-

ным нагрузкам со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения пациентам

адекватного восстановительного лечения и коррекции терапии всем больным с

ТБСМ необходимо проводить в динамике электрокардиографию. Особенно тща-

тельно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th3-Th5 сегментов,

поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца, и дефект спинного

мозга на этом уровне может сопровождаться нарушением сердечной деятельно-

сти.

Методы клинического анализа движений

Клинический анализ движений регистрирует и изучает локомоцию обсле-

дуемого пациента, используя при этом т р и основных двигательных теста – ходь-

ба, основная стойка и произвольные циклические движения в суставах и сегмен-

тах тела. Клинический анализ походки позволяет оценить ее ритмичность,

перекаты стопы по опоре, функцию суставов нижних конечностей, включение

мышц в двигательный акт, динамическую функцию конечностей и другие пара-

метры, позволяющие оценить функциональное состояние всего опорно-

двигательного аппарата. Изучение баланса тела спокойно стоящего человека на-

зывается стабилометрией и включает информацию о положении проекции обще-

31

го центра тяжести на плоскость опоры, его колебания около среднего положения,

амплитудно-частотные и другие характеристики. Стабилометрия позволяет оце-

нить состояние системы контроля баланса тела, опорно-двигательной, нервной,

вестибулярной, зрительной систем и чувствительной сферы. Кроме того, метод

очень сенситивен к воздействию на обследуемого любыми известными реабили-

тационными процедурами: ЛФК, физиотерапия, медикаментозная и мануальная

терапия и т. д., поэтому может использоваться не только для функциональной ди-

агностики двигательной патологии, но и для планирования лечебного процесса,

динамического наблюдения в период реабилитации, оценки отдаленного резуль-

тата и долговременного прогнозирования восстановительного лечения с после-

дующей коррекцией индивидуальной реабилитационной программы пациента.

Методы клинического анализа движений у больных с ТБСМ имеют огра-

ничение: их применяют только к пациентам, умеющим самостоятельно ходить

или ходить с помощью средств дополнительной опоры (костыли, трости и др.) и

самостоятельно стоять, без дополнительной поддержки или опоры в течение 30 -

60 секунд.

Ультразвуковые методы диагностики

Чтобы исключить противопоказания к проведению реабилитационных ме-

роприятий всем больным с ТБСМ необходимо проводить ультразвуковое иссле-

дование органов брюшной полости и малого таза, поскольку длительное вынуж-

денное положение этих пациентов приводит к развитию застойных явлений,

трофических нарушений и дискинетических синдромов. Особенно тщательно

нужно обследовать больных с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как

эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого та-

за, и дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нару-

шением деятельности внутренних органов.

Для диагностики нарушений кровоснабжения головного мозга, легких, пе-

чени, конечностей, органов малого таза и определения показателей центральной

гемодинамики больным с ТБСМ рекомендуется проводить ультразвуковую доп-

плерографию (УЗДГ), которая позволяет получить большое количество диагно-

стической информации о скорости движения крови по исследуемому участку со-

судистого русла, направлении движения крови, объеме кровяной массы,

32

движущейся с определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосно-

вать суждение о нарушении правильности кровотока, состоянии сосудистой стен-

ки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оце-

нить коллатеральное кровообращение. У больных с ТБСМ необходимо проводить

исследование венозной циркуляции в нижних конечностях, учитывая значитель-

ную частоту и опасность малосимптомных флеботромбозов у этой группы паци-

ентов. С этой целью применяется более современная методика – дуплексное ска-

нирование, которая позволяет не только оценить линейную скорость кровотока по

магистральным сосудам, но и получить в реальном времени изображение сосуди-

стой стенки, уточнить морфологию патологических образований и измерить сте-

пень стеноза артерий.

Нейропсихологическое обследование

Последствия травмы позвоночника и спинного мозга в связи со стойкими и

выраженными функциональными нарушениями, стойкой утратой двигательных

функций, длительностью периода восстановления, сенсорной и социальной де-

привацией, утратой профессионального, а нередко и семейного статуса приводят

к патологическим реакциям личности на болезнь, а впоследствии к деформации

личности и девиантному поведению, что препятствует активной направленности

на преодоление дефекта.

У больных с последствиями спинальной травмы в ранний и промежуточ-

ный периоды доминируют депрессивные реакции, аутизация, ощущения отчуж-

дения и изоляции, а также гиперкомпенсаторные реакции гетероагрессии и само-

обвинения. В восстановительном и позднем периодах психопатологические

реакции личности на болезнь, имевшие место на раннем этапе, нередко сменяют-

ся рентными установками, тенденцией к манипуляциям окружающими, инфанти-

лизацией личности и другими психопатологическими формированиями.

В восстановительном периоде ТБСМ особенно велика вероятность развития у

больных психопатологических состояний, связанных с резким нарушением при-

вычного жизненного стереотипа, несбывшимися ожиданиями быстрого восста-

новления нарушенных функций, осознанием тяжести развившихся нарушений.

Психоэмоциональные расстройства, в первую очередь тревожные и депрессив-

ные, обычно существенно нарушают активность больного при проведении вос-

становительного лечения, поэтому их раннее выявление очень важно для реаби-

33

литолога. Для оценки показателя тревожности и депрессии рекомендуется приме-

нять шкалу НИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева.

Таблица 5

Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева

И н с т р у к ц и я

Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и для ка-

ждого из них выберите ответ, соответствующий тому, как вы себя чувствуете в

последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных

или неправильных ответов нет.

№ п/п

Утверждения Варианты ответов

1 Я чувствую подавленность Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

2 Утром я чувствую себя лучше всего Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

3 У меня бывают периоды плача или близости к слезам

Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

4 У меня плохой ночной сон Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

5 Аппетит у меня не хуже обычного Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

6 Мне приятно смотреть на привлека-тельных женщин(мужчин), разговари-вать с ними, находиться рядом


7 Я замечаю, что теряю вес Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

34


№ п/п


8 Меня беспокоят запоры Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

9 Сердце бьется быстрее, чем обычно Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

10 Я устаю без всяких причин Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

11 Я мыслю так же ясно, как всегда Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

12 Мне легко делать то, что я умею Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

13 Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте


14 У меня есть надежда на будущее Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

15 Я более раздражителен, чем обычно Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

16 Мне легко принимать решения Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

17 Я чувствую, что полезен и необходим Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

18 Я живу достаточно полной жизнью Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно

35


№ п/п


19 Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру


20 Меня до сих пор радует то, что радо-вало всегда


При выявлении депрессивных установок пациента направляют к психотера-

певту или психиатру для более углубленного обследования и лечения.

Профессиональная ориентация для спинальных больных предусматривает

профессиональное тестирование (включая и наиболее престижные профессии),

определение установки на труд и трудовые интересы, проведение психологиче-

ской коррекции, подбор конкретной рекомендуемой профессии с учетом характе-

ра и условий труда в данной профессии.

Перечень диагностических процедур

Алгоритм обследования больного с ТБСМ в восстановительном и позднем

периодах должен содержать, таким образом, следующие диагностические проце-

дуры:

Лабораторная диагностика

обязательная

• Клинический анализ крови

• Коагулограмма

• Биохимический анализ крови

• Кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген

• Общий анализ мочи

36

Инструментальная диагностика

обязательная • Рентгенография:

а) для больных с поражением шейного отдела позвоночника – спонди-

лограммы в передней и боковой проекциях и через рот

б) для больных с поражением в грудном и поясничном отделе позво-

ночника - спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях соот-

ветствующих отделов

в) спондилограммы в специальных укладках (косая проекция для ис-

следования дугоотросчатых суставов и межпозвонковых отверстий)

• Электронейромиография:

а) интерференционная

б) локальная

в) электростимуляционная

• Электрокардиография

• Исследование двигательных функций:

а) обследование на компьютерном трехмерном сканере для регистрации

пространственного положения позвоночника, таза, плечевого пояса и

нижних конечностей

б) обследование на стабилометрическом комплексе для диагностики

патологии двигательной сферы и функции равновесия для проведения

активной реабилитации, основанной на принципах биологической об-

ратной связи

в) обследование на компьютерном комплексе для клинического анализа

движений с целью проведения активной реабилитации, основанной на

принципах биологической обратной связи

• Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и малого таза

дополнительная

• Электроэнцефалография и метод вызванных потенциалов

• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга

• Спирография

37

• Компьютерная томография позвоночника

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Консультации специалистов

обязательные

Невролог

Терапевт

Ортопед

Физиотерапевт

Врач ЛФК

Психолог

Гинеколог

Уролог

дополнительные

Нейрохирург

Офтальмолог

Психотерапевт

Психиатр

Логопед

Оториноляринголог

Инструктора по труду

ЛЕЧЕНИЕ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ

В восстановительном периоде ТБСМ эффективная реабилитация достигается

при помощи комплексных многоплановых лечебно-восстановительных программ,

которые включают медикаментозную терапию, физиотерапевтические факторы,

массаж, лечебную физкультуру, в том числе и с применением реабилитационного

оборудования, психолого-педагогическую коррекцию, социально-трудовую адап-

тацию и др. Кроме того, эффективность реабилитации зависит от специальных

психотерапевтических методик, ориентированных на личность конкретного боль-

ного, максимальное вовлечение его в восстановительный процесс и восстановле-

38

ние нарушенных в результате болезни психологических, социальных и экономи-

ческих связей.

Сложности построения реабилитационных программ для инвалидов в восста-

новительном и позднем периодах ТБСМ объясняются тем, что сложившаяся кар-

тина нарушений организующей и управляющей функции спинного мозга в виде

двигательных и чувствительных расстройств, изменений тканевого обмена, нару-

шений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распро-

страненностью поражения и носят стойкий характер.

Однако одним из важнейших условий эффективности реабилитационного

процесса является соблюдение правил сестринского ухода. Соблюдение личной

гигиены пациентами с ТБСМ предупреждает развитие многих осложнений и спо-

собствует скорейшей адаптации к возникшим новым условиям существования.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия в восстановительном и позднем периодах ТБСМ

сводится к назначению препаратов, нормализующих обмен веществ, улучшающих

капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующих

проводимость, повышающих реактивность, снижающих активность гиалуронида-

зы и смягчающих развитие глиозной ткани. Основные группы препаратов, реко-

мендуемые к применению:

ноотропы оказывают положительное влияние на обменные процессы и крово-

обращение мозга, стимулируют окислительно-восстановительные реакции, уси-

ливают утилизацию глюкозы, улучшают региональный кровоток в ишемизиро-

ванных участках мозга, повышают устойчивость мозговой ткани к гипоксии и

токсическим воздействиям

витамины (ретинол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, ас-

корбиновая кислота, никотиновая кислота) сопровождают функционирование

центральной и периферической нервной системы, оказывают влияние на проведе-

ние нервного возбуждения в синапсах, способствуют регенерации при воспали-

тельных и дегенеративных процессах кожи, принимают участие в обменных и

окислительно-восстановительных процессах

анаболические стероиды с малым андрогенным действием стимулируют бел-

ковый анаболизм у реконвалесцентов после тяжелых травм и операций, оказыва-

39

ют положительное влияние на азотистый обмен, способствуют фиксации кальция

в костях, улучшают компенсаторные и адаптационные процессы

вазо- и реологически активные средства улучшают мозговое, периферическое

и коронарное кровообращение и метаболические процессы, оказывают спазмоли-

тическое влияние на сосудистую стенку, понижают симпатикотонию, улучшают

снабжение тканей кислородом и утилизацию глюкозы, уменьшают агрегацию

тромбоцитов и вязкость крови

иммуноактивные препараты повышают общую сопротивляемость организма

или его неспецифический иммунитет, стимулируют иммунные процессы и про-

цессы регенерации, специфически активируют иммунокомпетентные клетки

биогенные стимуляторы и ферменты улучшают обменные процессы, оказы-

вают стимулирующее влияние, ускоряют регенерацию тканей, способствуют

адаптации тканей к неблагоприятным условиям

миорелаксанты обладают выраженным антиспастическим и вазодилатирую-

щим действием, снижают мышечный тонус и регидность мышц, дают обезболи-

вающий эффект, некоторые из них оказывают избирательное угнетающее влияние

на каудальную часть ретикулярной формации, что сопровождается уменьшением

спастичности

седативные средства (препараты из лекарственных растений, бромиды, бар-

битураты) усиливают процесс торможения или понижают процесс возбуждения,

оказывая регулирующее влияние на функции ЦНС, облегчают наступление есте-

ственного сна и углубляют его, купируют различные невротические состояния

транквилизаторы действуют успокаивающе на ЦНС, способствуют устра-

нению широкого круга невротических и неврозоподобных расстройств,

уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу и страх, оказывают тормо-

зящее влияние на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим

миорелаксацию.

Физиотерапевтическое лечение

Физические методы лечения направлены на восстановление функции опор-

но-двигательного аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение

регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных воз-

можностей организма, восстановление функции тазовых органов. В восстанови-

тельном и позднем периодах ТБСМ назначают электрофорез веществ противо-

40

воспалительного, медиаторного и сосудорасширяющего действия, ультразвуко-

вую терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, гидромассаж и гря-

зелечение.

Таблица 6

Физиотерапевтические методы лечения, применяемые при ТБСМ

в восстановительном и позднем периодах

Синдромы поражения Физиотерапевтический фактор

Место применения

Болевой синдром Импульсные токи: диа-динамические, синусои-дально-модулированные (СМТ)

Озокеритовые и грязевые аппликации

Электрофорез ганглиоб-локирующих и аналгези-рующих препаратов

Эуфиллин-электрофорез + СМТ СМТ-грязелечение

УФО по полям

Радоновые ванны (в т.ч. и суховоздушные)

Сегментарные зоны

Сегментарные зоны (по типу «брюк»)


Паравертебрально на уровне пораженных сегментов Поперечно на очаг поражения Сегментарные зоны

Общее воздействие

Двигательные и чувстви-тельные нарушения

Электростимуляция мышц: использование экспоненциальных, диа-динамических и сину-соидальных модулиро-ванных токов (ДДТ и СМТ) Магнитостимуляция

Ультразвук или ультра-фонофорез лекарствен-ных средств (трилон Б, компламин, эуфиллин)

Оба конца антагони-стов спастичных мышц

Оба конца антагони-стов спастичных мышц Паравертебрально на уровне пораженных сегментов и по зонам конечностей

41




Бальнеотерапевтические методы: грязелечение, гальваног-рязелечение,

сероводородные, радоно-вые, хлоридно-натриевые, бишофитные, йодо-бромные, вихревые и вибрационные ванны,

подводный душ-массаж, подводное вертикальное и горизонтальное вытя-жения

Массаж, сегментарный массаж, гидромассаж

Суховоздушная и крио-терапия Пневмокомпрессия

Лимфодренаж

Общие и местные (ручные, ножные)



По сегментарным зо-нам и ниже уровня поражения

Общая и локальная

Общая и локальная Сегментарные зоны, область поражения

Трофические нарушения

УФО в эритемных зонах

Электрофорез лидазы, контратубекс

Аэроионофорез биоген-ных стимуляторов

Дарсонвализация, ульт-ратонтерапия

Ультразвук Фонофорез Магнитотерапия

СВЧ-терапия Лазеротерапия

Область поражения



Края раны, рубцовые изменения, область пролежней

Сегментарные зоны и область поражения

Область пролежней с захватом окружаю-щей здоровой кожи

42




Нарушения функции тазо-вых органов по проводни-ковому типу,

по сегментарному типу

Недержание мочи

Задержка мочеиспускания

Электростимуляция ДДТ или СМТ

Электрическое поле УВЧ

Электрофорез атропина

Иглорефлексотерапия по тормозному методу

Наружная или трансрек-тальная электростимуля-ция

Электрофорез прозерина или пилокарпина

Иглорефлексотерапия Чередовать электрофорез атропина с гальванизаци-ей и облучением лампой соллюкс

Электрофорез пилокар-пина в сочетании с теп-лыми ваннами или грел-ками

Область мочевого пу-зыря Область мочевого пу-зыря Область мочевого пу-зыря

Рефлексогенные зоны

Область мочевого пу-зыря

Анод на пояснично-крестцовую область, катод - над лонным сочленением Рефлексогенные зоны

Анод на пояснично-крестцовую область, катод - над лонным сочленением Анод на пояснично-крестцовую область, катод - над лонным сочленением

Расстройство дефекации Наружная стимуляция кишечника импульсными токами (СМТ)

Электрофорез атропина

Электростимуляция рек-тальными электродами

Сегментарный массаж

Грязевые аппликации Грязевые тампоны

Область проекции кишечника

Область проекции кишечника

Ректально


Область живота Ректально

43

При выборе методов лечения следует учитывать состояние иммунной реак-

тивности организма, давность процесса, тяжесть функциональных расстройств

опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и психоэмоциональной сфе-

ры.

Электро- и магнитостимуляция мышц

Электростимуляция - это метод восстановления нарушенных функций им-

пульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность ис-

пользования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит

в отсутствии научно обоснованных принципов подбора параметров электрическо-

го импульса.

Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по воз-

можности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а ее побоч-

ные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов дан-

ного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому сила стимулирующего

сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно

электроды располагают в пунктах (уточненных опытным путем), где порог вызы-

вания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих

электродов зависит от формы, объема и степени сложности программируемой

двигательной реакции.

При реабилитации больных со спинальной параплегией электростимуля-

ция, как правило, способствует активации движений в парализованных мышцах,

снижению патологического гипертонуса мышц (спастики), сенсорной активации;

уменьшению болевого синдрома.

Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно иниции-

руются следующие рефлекторные автоматизмы:

Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц

или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электри-

ческих импульсов.

Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных

мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с

целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц,

лежащих ниже этого уровня.

44

Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов иницииру-

ется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания паль-

цев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда и туловища.

Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов иниции-

руется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разги-

бания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.

Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вы-

зываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, модели-

рующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удается вызвать фазу пе-

реднего переноса ноги.

Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полно-

стью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызыва-

ется напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разги-

бательных) мышц нижних конечностей.

Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электри-

ческой стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения

(например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых

им мышц.

Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлек-

сов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т. д.)

облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастическо-

го синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (есте-

ственно при адекватном подборе параметров электрического импульса).

Магнитостимиуляция – это физиотерапевтический метод, при котором

мышечное сокращение вызывают электрические токи большой плотности, инду-

цированные импульсным магнитным полем (ИМП) высокой интенсивности.

Плотность тока, наведенного изменяющимся магнитным полем, как и при

электростимуляции зависит от электропроводности биоткани, которая изменяется

в очень широких пределах от максимального значения для спинно-мозговой жид-

кости и сыворотки крови до минимального значения для сухой кожи и кости.

Магнитное поле равномерно проникает в тело человека, его влияние заметно на

расстояниях до 5—10 см, поэтому индуцированные токи оказывают воздействие

на все нейроны ствола нерва. По данным миографических исследований, магни-

45

тостимуляция оказывает более сильное и длительное возбуждающее действие на

мышечную систему, чем электростимуляция.

Вследствие активации миелинизированных толстых волокон нервов инду-

цированными токами блокируется афферентная импульсация из болевого очага

по спинальному механизму «воротного» блока. Болевой синдром ослабляется или

устраняется полностью уже после первой процедуры. Воздействие на мышечные

фибриллы, нервные окончания и проводящие пути вызывает значительное увели-

чение локального кровотока, что способствует удалению продуктов аутолиза кле-

ток из очага воспаления и, как следствие, уменьшению воспалительной реакции.

Под воздействием ИМП высокой интенсивности изменяются заряд клеток, дис-

персность коллоидов и проницаемость клеточных мембран, что приводит к

уменьшению или устранению отека тканей.

Лечебные эффекты магнитостимуляции: нейростимулирующий, анальге-

тический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимули-

рующий процессы регенерации в поврежденных тканях.

Лечебная физкультура, массаж и механотерапия

Одной из главных задач восстановительного лечения больных с ТБСМ яв-

ляется активизация движений и частичное или полное восстановление локомоции,

поэтому, наряду с другими реабилитационными мероприятиями, главная роль в

лечебно-восстановительном процессе отводится лечебной физкультуре. Много-

численные методы ЛФК, осуществляясь за счет развития компенсаторных меха-

низмов, являются наиболее физиологически адекватными и эффективными в реа-

билитации движений. Описанное многообразие лечебно-восстановительных

физкультурных методов, приемов, процедур позволяет в наиболее короткие сроки

активизировать движения, утраченные в результате ТБСМ, перевести больного в

вертикальное положение и обучить технике ходьбы с ортопедическими приспо-

соблениями за счет компенсаторных возможностей больного. Однако пациенты с

одинаковым уровнем и характером поражения могут иметь различные двигатель-

ные возможности. Стандартный комплекс двигательной реабилитации в одном

случае приводит к восстановлению ходьбы, в другом оказывается несостоятель-

ным, и социальным итогом реабилитационных мероприятий становится глубокая

инвалидность.

46

Лечебная физкультура в восстановительном и позднем периодах ТБСМ

включает в себя общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально-

физиологических положений, активацию двигательных центров коры, улучшение

кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией. Особое внимание уделяется

дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на ко-

ординацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишеч-

ной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спин-

ного мозга, для реализации функций хватания, стояния и ходьбы в условиях

патологии. Отработка вертикальной позы и передвижения способствует восста-

новлению функции тазовых органов, улучшает деятельность всех жизненно важ-

ных систем организма. Тренировки в передвижении необходимы даже при грубых

и функционально необратимых изменениях, когда усилия направляют на устране-

ние патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных кон-

трактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в

обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградно-

го передвижения. При этом создается новый стереотип ходьбы, требующий до-

полнительной работы мышц, а эффект обеспечивается восстановлением или ком-

пенсацией утраченных функций, замещением их другими или формированием

новых с помощью ортопедических приспособлений.

Учитывая особенности двигательной активности больных с парезами и па-

раличами, виды кинезитерапевтических воздействий можно классифицировать

следующим образом:

1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание

специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (си-

ла, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным. При невозможно-

сти восстановить специализированные произвольные движения для выполнения

утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные

системы, а также технические средства реабилитации.

2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых

вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента

тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пора-

женных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конеч-

ности, шейное тоническое облегчение и т. д.

47

3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозмож-

ности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц

плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-

коляске.

4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сиде-

ния, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манже-

ты, трости, костыли).

5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения, или

если больному необходима помощь другого человека.

6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности

выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние,

грубый вялый паралич, контрактуры).

7. Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в

специально созданных облегченных условиях (на подвеске, в воде, на скользкой

поверхности), поэтому в программу реабилитации входят занятия по обучению

ходьбе в бассейне.

Механотерапия

В последнее десятилетие в реабилитации больных с ТБСМ активно приме-

няются высокотехнологичные методы аппаратного восстановительного лечения,

использующие различные методики регулируемого отягощения и разгрузки: тре-

нажеры для разработки верхних и нижних конечностей с программой контроля

симметрии, балансировочные тренажеры-стендеры, трехблочные настенные и на-

польные колонны с тросами, тренажеры для восстановления движений в опреде-

ленных группах мышц, с ограничителями диапазона движения, изометрическим

измерителем силы и автоматическим процессом тренировки и т. д.

Принципы механотерапии были сформулированы российскими врачами в

начале ХХ века, когда были сконструированы первые механотерапевтические ап-

параты. В современной редакции эти принципы могут быть изложены следующим

образом:

1. Исходное положение пациента должно быть правильным с учетом ре-

шаемых реабилитационных задач и конституциональных особенностей пациента.

Это определяет необходимость четкой регламентации опорных и фиксационных

элементов аппарата и тренажера.

48

2. Движения и физические упражнения, выполняемые на аппарате и тре-

нажере, должны быть правильными с анатомической, физиологической и биоме-

ханической точек зрения.

3. Воздействие должно быть дозируемо и контролируемо, а именно: сопро-

тивление при движениях с сопротивлением, амплитуда при коррекционных и

гимнастических упражнениях и пр.

4. Сопротивление в аппаратах и тренажерах должно видоизменяться во

время выполнения упражнения согласно законам биомеханики и мышечной дея-

тельности.

Механотерапию и занятия на тренажерах рекомендуется осуществлять пу-

тем выполнения физических упражнений различных по характеру мышечного со-

кращения, амплитуде, темпу выполнения и продолжительности, при этом опера-

тивный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с

использованием параметров биоуправления.

Одним из самых прогрессивных методов восстановительного лечения

больных с двигательной патологией, отличающихся максимальной активизацией

собственных резервов организма, является метод биологической обратной связи.

Тренажеры имеют соответствующие биомеханические датчики, которые позво-

ляют до начала проведения тренировки выполнить тестирование и затем на осно-

вании функциональных данных пациента разработать программу тренировки. Ос-

нова процесса БОС-тренировки состоит в том, что пациент из пассивного объекта

воздействия становится активным его субъектом. Например, ЭМГ-БОС позволяет

показать те действия мышцы, которые лежат вне порога чувствительности нор-

мального или поврежденного сенсорного аппарата, а сигналы датчиков можно

использовать для того, чтобы снизить, например, спонтанную активность мышцы.

Собственно, процесс реабилитации для пациента выглядит как различного рода

мультимедийные игры и специализированные тренажеры с трехмерной графикой

и звуковым сопровождением, а двигательные параметры пациента являются

управляющими для игровых и тренажерных программ.

К реабилитационным технологиям нового типа относятся способы верти-

кализации и восстановления ходьбы методом внешней реконструкции (стол-

вертикализатор, роботизированный реабилитационный комплекс для ходьбы).

Это означает, что длительное использование внешнего привода в режиме ходьбы

у спинальных больных позволяет на рефлекторном уровне запустить автоматиче-

49

ские рефлексы и в определенной степени восстановить ходьбу. Основа этого ме-

тода – специальное устройство, включающее тредбан и экзоскелетон с внешним

приводом для нижних конечностей. Голеностопные суставы при этом фиксиру-

ются в нейтральном положении специальными стременами. Программное обеспе-

чение позволяет осуществлять сложные взаимные движения каждой нижней ко-

нечности в физиологическом режиме нормальной ходьбы в разных темпах,

синхронизируя их с движением ленты тредбана. Механическая стимуляция по-

средством физиологических локомоций позволяет предохранить чрезмерное раз-

витие остеопороза, глубоких дистрофических изменений в мышцах и других мяг-

ких тканях, поддержать активность безусловных рефлексов и нивелировать

многие другие негативные последствия отсутствия функции конечностей.

Процесс реабилитации для больного с ТБСМ в восстановительном и позд-

нем периодах условно можно разделить на несколько последовательно взаимосвя-

занных этапов ЛФК с определенной конечной целью для каждого пациента – вос-

становлением произвольных движений и освоением техники ходьбы. Главным

условием для каждого этапа реабилитационного процесса является органическая

связь с последующим этапом, который должен соответствовать физическому со-

стоянию больного, чтобы на каждом этапе увеличение нагрузки не было чрезмер-

ным и воспринималось как укрепляющая процедура. Этапность занятий преду-

сматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических

усложнений и включение разных мышечных групп в произвольную двигательную

активность, что в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных

средств опоры.

Гипербарическая оксигенация

Для ускорения процессов восстановления и терапии сопутствующей пато-

логии у больных с ТБСМ применяется еще один метод восстановительного лече-

ния - гипербарическая оксигенация (ГБО).

ТБСМ сопровождается прогрессивным развитием патологических процес-

сов в ряде органов и систем организма. В результате гипоксии нервной и мышеч-

ной ткани вследствие длительного адинамического состояния происходят необра-

тимые органические изменения, приводящие к значительным трофическим

нарушениям поверхностных тканей с образованием глубоких трофических язв.

Оксигенобаротерапия устраняет причины ишемических нарушений структур

50

спинного мозга и восстанавливает кислородообмен в ишемизированной ткани

мозга, что способствует улучшению двигательной активности больных с ТБСМ

после курса ГБО.

Другой положительный эффект ГБО у больных с ТБСМ проявляется в за-

живлении трофических язв, которые являются воротами поступления токсических

продуктов распада тканей в кровь больного. Повышенная концентрация кислоро-

да во время сеанса ГБО подавляет развитие патогенной флоры и уже к 5-6 сеан-

сам начинается отторжение гнойно-некротических масс и активный процесс гра-

нуляции с последующей эпителизацией. Во время сеанса ГБО происходит

насыщение кислородом межнейрональной и спинно-мозговой жидкости, что от-

ражается на повышении активности нейронов и приводит к восстановлению про-

извольных движений. Кроме того, оксигенобаротерапия вызывает наряду с вос-

становлением и повышением двигательной активности усиление регенеративных

процессов покровных тканей, улучшение самочувствия, проявляющееся в купи-

ровании депрессивного состояния, улучшении аппетита, нормализации сна и др.

Комплексом лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде

ТБСМ (3 года и более) в ряде случаев удается увеличить объем двигательной ак-

тивности пациентов, уменьшить степень чувствительных расстройств, устранить

болевой синдром, выработать автоматизм функционирования тазовых органов.

Психолого-педагогическая коррекция

В процессе восстановительного лечения следует учитывать патологические

реакции личности на болезнь, препятствующие формированию активной направ-

ленности на преодоление дефекта. С другой стороны, нечеткое сверхоптимисти-

ческое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного года-

ми лечиться в разных лечебных учреждениях страны, пытаясь достигнуть этого

уровня и упуская возможность профессионального и социального переориентиро-

вания.

Используя на всех этапах медико-социальной реабилитации различные

методы психологической и психотерапевтической коррекции, удается добиться

реальной оценки больным состояния своего здоровья и перспективы восстановле-

ния утраченных функций, его активного участия в восстановительном процессе и

адекватной оценки своего нового социального статуса.

51

Более раннее начало психотерапевтических мероприятий, а также социаль-

ная занятость больного (участие в спортивных тренировках и соревнованиях ин-

валидов, восстановление профессиональной и семейной роли, интеллектуальная

нагрузка и занятость) являются профилактикой деформации личности, ее патоха-

рактерологического развития, способствуют наиболее эффективному возвраще-

нию больного к посильному труду.

Кроме прямых психотерапевтических методов – индивидуальной психоте-

рапии, групповой и семейной – в реабилитации больных со спинальной травмой

применяется поддерживающая психотерапия, благодаря которой осуществляется

проведение психологической коррекции опосредованным, косвенным путем. К

косвенной психотерапии в процессе реабилитации относятся библиотерапия, те-

рапия занятостью, освоение бытовых навыков, коррекция высших психических

функций (память, внимание, праксис) с помощью дидактических тренажеров и

игротерапии; потенцирование лечебных процедур, терапия средой, культуротера-

пия, видеотерапия. Средства косвенной психотерапии используют для проведения

психотерапевтических установок в случаях неустойчивой мотивации больного к

другим методам психотерапии, выраженной конфронтации и стойкого негативиз-

ма. Косвенная психотерапия способствует укреплению позитивной установки на

лечение и восстановление нарушенных функций, побуждает к переключению на

определенную деятельность и к получению удовлетворения от этой деятельности,

уводит от мрачных мыслей, а освоение бытовых навыков повышает у больного

оптимистический прогноз восстановления нарушенных функций самообслужива-

ния и способствует эмоциональной стабилизации.

Анализ клинических и экспериментальных наблюдений свидетельствует о

том, что оправдывающая себя на первых этапах реабилитации адаптация к бли-

жайшей среде (инвалидов и родственников) в дальнейшем становится тормозом

гармонического развития инвалидов, блокирует их участие в информационном и

материальном обмене со здоровой средой. Чрезмерная опека родственников в

большинстве случаев мешает реализоваться потребности больного в полноценном

труде, получении образования, научной и творческой деятельности, может яв-

ляться фрустрирующим фактором, что приводит к усилению проявлений акцен-

туации черт характера или психопатическому развитию личности, а также к алко-

голизму или наркомании.

52

В связи с этим большое значение имеет наличие мотиваций к реабилита-

ции и желание больного интегрироваться в общество здоровых людей. Прямым

путем измерить нарушение мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оце-

нивают косвенно, измеряя «локус контроля» (locus of control, англ.). Locus of con-

trol – психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений па-

циента и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени

контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в обще-

ство. Под измерением «локуса контроля» в реабилитологии обычно понимают

оценку степени, в которой пациент считает себя контролирующим свою судьбу.

Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в вы-

здоровлении. Больной, читая высказывания, выражает степень согласия с каждым

из представленных в опроснике утверждений. Ответы на вопросы 1-5 оценивают-

ся следующим образом: «совершенно согласен» - 4 балла, «согласен» - 3 балла,

«не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 1 балл, «абсолютно не согласен» - 0 баллов;

ответы на вопросы 6-9 оцениваются в «зеркальном» порядке («совершенно согла-

сен» - 0 баллов, «согласен» - 1 балл, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 3 балла,

«абсолютно не согласен» - 4 балла). Суммарный балл может варьироваться от 0

до 36, более высокие баллы свидетельствуют о более высоком уровне мотивации

к достижению улучшения собственного состояния.

Таблица 7

Восстановление локуса контроля

RECOVERY LOCUS OF CONTROL

И н с т р у к ц и я

Прочтите, пожалуйста, каждое утверждение и выберете ответ, соответст-

вующий Вашей точке зрения:

№ п/п

Утверждение Степень согласия с утверждением

1 То, что со мною будет в будущем, за-висит от меня самого, а не от того, что для меня сделают другие люди

Совершенно согласен Согласен Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен

53


№ п/п

Утверждение Степень согласия с утверждением

2 Реальные изменения зависят от того, что я сам делаю, чтобы помочь себе


3 Я уверен, что, невзирая на обстоятель-ства, сделаю все возможное для дос-тижения наиболее полного восстанов-ления


4 Достижение улучшения – это теперь вопрос моей собственной решимости, а не чьей-то чужой воли


5 Неважно, сколько помощи ты получа-ешь – в конечном счете важны собст-венные усилия


6 Часто лучше всего подождать и по-смотреть, что произойдет


7 Мои собственные усилия не очень важны, в действительности восстанов-ление зависит от окружающих


8 Мой собственный вклад в мое восста-новление не должен быть очень боль-шим


9 Я почти не контролирую или совсем не контролирую процесс улучшения


Таким образом, психологическая и психотерапевтическая помощь больным с

ТБСМ должна быть направлена на коррекцию отношения к болезни и восстанови-

тельному лечению, повышение самооценки, формирование мотиваций и реабили-

54

тационной и жизненной перспективы, повышение фрустрационной толерантно-

сти.

Социально-трудовая адаптация

Основной задачей социальной реабилитации пациентов с последствиями

травм позвоночника и спинного мозга является восстановление личного и соци-

ального статуса больных, подготовка к социально-бытовой компенсации и инте-

грация их в общество. Таблица 8

Реабилитационные задачи трудовой терапии и социально-трудовой реадаптации у больных с ТБСМ

Стационарная трудовая терапия Внебольничный труд

1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап

Тренировка наиболее сохранных мышечных групп

Тренировка наиболее поражен-ных мы-шечных групп

Реадаптация в быту, профессио-нальное тес-тирование

Задачи этапной трудовой терапии

Обучение самообслуживанию, профес-сиональное тестирование, восстановле-ние утраченных профессиональных на-выков, начало профессионального переобучения

Восстановление утра-ченного профессио-нального навыка, профессиональное пе-реобучение. Включение в произ-водственную деятель-ность

Этапы со-циально-трудовой реадаптации

Обучение работе на аппаратах- трена-жерах, имитирующих различные виды трудовых операций (пиление, строга-ние, забивание гвоздей, сверление от-верстий, работа с отверткой, напильни-ком и др.), а также обучение выполнению специально подобранных трудовых операций, работа в лечебно-производственных мастерских

Надомный труд, обу-чение в ПТУ, выпол-нение работы по дому, работа на обычном производстве (по спе-циальности на преж-ней должности, по специальности на по-ниженной должности и т.д.)

Правильно организованная система лечебно-трудовых мероприятий, наряду с

тренирующим режимом, направленным на борьбу с гиподинамией и локальное

восстановление нарушенных функций, активизирует сохранные стороны лично-

сти больного, возрождает его трудовые и социальные установки. Труд повышает

эмоциональный тонус больного, мобилизует волевые качества, приучает к кон-

55

центрации внимания, развивает компенсаторные возможности, способствует при-

влечению больного к активному участию в реабилитационных мероприятиях. В

процессе трудовой терапии велика роль психотерапевтического фактора: успеш-

ное действие укрепляет самооценку больного, повышает трудовые установки,

создает перспективу восстановления профессионального статуса.

Лечебный труд подбирается на основании оценки общего функционального

состояния больного, характера имеющегося дефекта, с учетом прежней профес-

сии, интересов и наклонностей больного к освоению того или иного трудового

процесса, а также прогноза восстановления. Осуществляется индивидуальный

подбор трудовых операций, обладающих наибольшей восстановительной способ-

ностью и позволяющих добиваться постепенного вовлечения пострадавшей

функции в трудовую деятельность. Таблица 9

Результаты социально-бытовой и трудовой реабилитации

Градация Критерии восстановления функций

КЛАСС I

Выполнение основных занятий в полном объеме. Возвращение к прежней работе работавших до травмы; выполнение пациентами прежних домашних обязанностей; полная независимость от окру-жающих в повседневной жизни

КЛАСС II

Возвращение к прежней работе с ограничениями или с понижением в должности или переход на менее квалифицированную работу рабо-тавших до травмы; для занимавшихся до травмы домашним хозяйст-вом – ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Независимость в повседневной жизни. Ходьба по квартире и по ули-це без посторонней помощи

КЛАСС III

Невозвращение работавших до травмы к работе; у занимавшихся до травмы домашним хозяйством – ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Частичная зависимость в повседневной жизни. Ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице – с помощью

КЛАСС IV

Невозвращение работавших до травмы к работе; у занимавшихся до травмы домашним хозяйством – значительное ограничение в выпол-нении прежних домашних обязанностей или даже полная неспособ-ность к ним. Значительная зависимость в повседневной жизни. Ходь-ба по квартире с посторонней помощью, по улице больной не ходит или очень редко ходит с посторонней помощью

КЛАСС V

Полная утрата любой производственной деятельности. Полная зави-симость от окружающих в повседневной жизни

В случае адекватного социального функционирования (профессиональной за-

нятости, самоутверждения в семье, заочного обучения в высшей школе), т. е. ис-

56

тинной ресоциализации – восстановления «в правах» среди здоровых людей на-

блюдается более гармоничное развитие личности больного.

Мероприятия по социально-бытовой адаптации инвалидов должны быть ши-

роко представлены в индивидуальных программах реабилитации (ИПР). Это пре-

жде всего касается постороннего и частично постороннего ухода на дому, меро-

приятий по адаптации квартир инвалидов к их локомоторным возможностям

(расширение дверных проемов, приспособление санузла и кухни, установка пан-

дусов, поручней и др.), использование разнообразных вспомогательных техниче-

ских средств, способствующих приготовлению и приему пищи, организации ра-

боты по дому, самообслуживанию, соблюдению личной гигиены, уходу и т.д.

Важными мероприятиями профессиональной реабилитации, которые необ-

ходимо осуществлять, особенно среди инвалидов молодого возраста, являются

профессиональная ориентация и профессиональное образование. Профессиональ-

ная ориентация для спинальных больных предусматривает проведение профессио-

нального тестирования (включая и наиболее престижные профессии), определение

установки на труд, определение трудовых интересов, проведение психологической

коррекции, установление конкретной рекомендуемой профессии, определение ха-

рактера и условий труда в данной профессии. В отдельных случаях возможно обу-

чение в учебном заведении общей системы образования (среднем, высшем, профес-

сионально-техническом, курсы, циклы) по обычным или специальным программам

(очное или заочное). Чаще рекомендуется обучение в специальном учебном заведе-

нии. Все инвалиды в процессе обучения должны быть обеспечены специальными

вспомогательно-техническими средствами для его осуществления.

Подавляющему большинству инвалидов в процессе реабилитации необхо-

димы мероприятия по социально-средовой ориентации и социально-бытовому об-

разованию, включающие подбор адекватного вида общественной, семейной дея-

тельности и обучение практическим навыкам, которые необходимы для этой

деятельности (пользование бытовыми предметами, восстановление основных бы-

товых навыков и манипуляций и др.).

Для инвалидов с хорошим реабилитационным эффектом должна быть пре-

дусмотрена возможность трудоустройства по своей специальности с уменьшенным

объемом деятельности или по другой специальности, но с использованием профес-

сиональных навыков. При организации трудотерапии важно обеспечить помимо

57

соответствия нагрузок состоянию больного еще и социальную значимость выпол-

няемой работы, что является дополнительным фактором социальной реабилитации.

Одним из средств реабилитации больных с ТБСМ и способов развития у них но-

вых коммуникативных связей является спорт, цель которого пробудить мотивацию

пациента к активной деятельности, позволяющей перестроить нейромоторику путем

тренировок, улучшить его психический статус, повысить самооценку пациента.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Для решения вопроса о тактике динамического наблюдения больных с позво-

ночно-спинальной травмой предполагается использовать модель этапно-курсовой

реабилитации, предусматривающую чередование курсов стационарного восстано-

вительного лечения и периодов самостоятельных тренировок инвалидов под ру-

ководством специалистов поликлиники по месту жительства. Это позволит на

протяжении длительного периода проводить реабилитацию, соблюдая этапность и

преемственность используемых средств восстановительного лечения, осуществ-

лять динамический контроль состояния основных систем организма инвалида и

проводить целенаправленную коррекцию реабилитационных мероприятий.

Таблица 10

Диспансерное наблюдение больных с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах

Период ТБСМ

Место проведения

Кратность проведения

Основные мероприятия

Требования к результатам реабилитации

Восста-нови-тель-ный (от 3 мес. до 3 лет по-сле трав-мы)

Амбулатор-но-поликлини-ческие от-деления или кон-сульта-тивные ка-бинеты специали-зированных реабилита-ционных центров

До 1 года после по-лучения травмы - 1 раз в квар-тал, от 1 года до 3 лет – 2 раза в год

Лабораторная и инст-рументальная диагностика. Консультации специа-листов. Медикаментозное ле-чение. Физические и актив-ные методы реабили-тации. Психолого-педагогическая кор-рекция и социальная адаптация.

Клиническое улучшение. Стабилизация неврологической симптоматики. Восстановление функций. Уменьшение бо-левого синдрома. Регресс вегета-тивных наруше-ний. Восстановление навыков самооб-служивания.

58


Период ТБСМ

Место проведения

Кратность проведения

Основные мероприятия

Требования к результатам реабилитации

Позд-ний период (более 3 лет после трав-мы)

Поликли-ника по месту жи-тельства пациента.

1 раз в год Клинический анализ крови и мочи. Коагулограмма. Биохимия крови. Консультация невро-лога, врача ЛФК, фи-зиотерапевта. Медикаментозное ле-чение. Физические и актив-ные методы реабили-тации. Социальная адапта-ция.

Стабилизация течения ТБСМ.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Восстановление (компенсация) утраченных функций при ТБСМ колеблется от

полного выздоровления в медицинском и социальном плане с возможностью вер-

нуться к ранее выполняемой работе до различной степени инвалидизации пациен-

та. Процент удовлетворительных результатов реабилитации пациентов с ТБСМ

снижается пропорционально времени, прошедшему с момента травмы и до начала

комплексного, в первую очередь оперативного лечения.

В позднем периоде ТБСМ возможности медицинской реабилитации, как пра-

вило, оказываются исчерпанными, и основное влияние должно уделяться вопро-

сам социальной адаптации пациентов. Для скрининг-оценки состояния пациентов

и исходов реабилитации в этом периоде целесообразно использовать короткие

тесты, дающие глобальную оценку результатов восстановительного лечения.

Примером таких тестов может служить Шкала Неспособности Рэнкин, оцени-

вающая как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизне-

деятельности.

59

Таблица 11

Шкала Рэнкин

RANKIN SCALE

Градация Описание

0 Нет симптомов 1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря

на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности

2 Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять неко-торые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи

4 Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи

5 Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недер-жание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинско-го персонала

Опыт работы в области реабилитации больных с травматической болезнью

спинного мозга показывает, что только объединение совместных усилий специа-

листов в области медицины, реабилитации, социологии, психологии и взаимодей-

ствие учреждений системы здравоохранения, социальной защиты, общественных

организаций, благотворительных фондов позволяет улучшить исходы нарушений

функций спинного мозга у пациентов с ТБСМ, сократить сроки временной нетру-

доспособности, снизить процент инвалидизации этой группы больных, добиться

максимальной интеграции их в общество и оптимизировать расходы на проведе-

ние реабилитационных мероприятий.

60

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ


Манипуляции Кратность процедур

Затрачен-ное время, (минуты)

Шейный отдел С5 – С8

Гигиенические процедуры: умывание пациента уход за полостью рта уход за носом, ушами и глазами бритье мытье головы уход за ногтями подмывание и переодевание гигиенический душ гигиеническая ванна мытье ног обтирание пациента (частичная санитарная обработка). Перестилание постели Смена белья: постельного нательного Медицинские процедуры: пассивная вертикализация боль-ного дыхательная гимнастика постуральный массаж постуральная гимнастика профилактика опрелостей профилактика пролежней. Очистительная клизма Кормление Обучение родственников уходу за больным

2 раза/день 2 раза/день 1 раз/день 1 раз/день 1 раз/неделю 1 раз/неделю 4 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/10 дней 1 раздень 1 раз/день 2 раз/день 1 раз/10 дней 1 раз/3 дня 2 раза/день 3 раза/день 1 раз/день 2 раза/день 1 раз/день 1 раз/2 часа 1 раз/3 дня 4 раза/день 1 раз/день

20 20 15 30 30 20 30 45 60 15 30 30 30 20 10 10 10 10 10 15 40 20 30

Грудной отдел Th1 – Th12

Гигиенические процедуры: уход за ногтями гигиенический душ гигиеническая ванна подмывание и переодевание Медицинские процедуры: дыхательная гимнастика высаживание в коляску перекладывание в постель профилактика опрелостей профилактика пролежней. Очистительная клизма Обучение родственников уходу за больным

1 раз/неделю 1 раз/3 дня 1 раз/10 дней 4 раза/день 3 раза/день по необход. по необход. 1 раз/день 2 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/день

20 45 60 30 10 10 10 10 15 40 30

61

Окончание табл.


Манипуляции Кратность процедур

Затрачен-ное время, (минуты)

Поясничное утолщение L1 – S1

Гигиенические процедуры: гигиенический душ гигиеническая ванна подмывание и переодевание Медицинские процедуры: высаживание в коляску перекладывание в постель профилактика пролежней. Очистительная клизма Обучение родственников уходу за больным

1 раз/3 дня 1 раз/10 дней по необход. 2 раза/день 2 раза/день 2 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/день

30 40 20 10 10 15 40 30

Конус спинно-го мозга S2 – S5

Гигиенические процедуры: гигиеническая ванна Медицинские процедуры: профилактика пролежней. Обучение родственников уходу за больным

1 раз/10 дней 2 раз/день 1 раз/день

30 15 30

62

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Диагностические

процедуры

Частота встречае-мости

(на 100 боль-ных)

Кратность проведения за период госпитали-

зации

Показания к проведению исследования

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

100

1 раз в 10 дней

Выявление противопоказаний к проведе-нию реабилитации: острые воспалительные состояния обострение хронических воспалительных заболеваний анемии аллергические реакции

Коагулограмма

100

1

Нарушение реологических свойств крови и склонность к повышенному тромбообразо-ванию, связанные с вынужденным положе-нием больного

Биохимический анализ крови

100

1

Выявление противопоказаний к проведе-нию реабилитации, особенно при наличии клинических признаков поражения внут-ренних органов

Кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген

100

1

Выявление инфекций, передающихся па-рентеральным путем

Общий анализ мочи

100


Выявление противопоказаний к реабилита-ции со стороны мочевыделительной систе-мы (инфекционно-воспалительные заболе-вания)

Инструментальная диагностика Рентгенография органов грудной клетки

100

1

Декретированный контингент, проведение исследования 1 раз в год

Рентгенография позвоночника

100 1 Выявление посттравматических спондили-тов

Электронейро-миография

100

2

Диагностика функционального состояния нервно-мышечного аппарата для определе-ния дальнейшей тактики ведения больного и реабилитационного прогноза

Электрокардио-графия

100


Выявление противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма, кровоснабжения и т.д.) и коррекция реабилитационных нагрузок, особенно у больных с поражением на уровне Th3-Th5 сегментов

63

Продолжение табл. Диагностические

процедуры




зации


УЗИ органов брюшной полос-ти и малого таза

100

1

Выявление противопоказаний к проведе-нию реабилитационных мероприятий со стороны органов брюшной полости и мало-го таза (вынужденное положение способст-вует развитию застойных явлений, трофи-ческих нарушений и дискинетических синдромов), особенно у больных с пораже-нием на уровне Th9 - S4 сегментов

Исследование двигательных функций

45

2

Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата и способности к пе-редвижению для определения тактики веде-ния больного и реабилитационного прогноза

Электро-энцефалография

45

1

Определение порога судорожной готовно-сти у больных с сочетанной травмой для выявления противопоказаний к назначению физиотерапевтических процедур

УЗДГ сосудов головного мозга

45

1

Диагностика недостаточности кровоснаб-жения по магистральным сосудам головно-го мозга вследствие деформации шейно-грудного отдела позвоночника

Дуплексное ска-нирование сосу-дов нижних ко-нечностей

100

1

Исключение микрофлеботромбоза и фле-ботромбоза, связанного с изменением рео-логических свойств крови и вынужденным положением больного

Спирография

30

1

Выявление осложнений со стороны органов дыхания, развившихся вследствие дефор-мации верхнегрудного отдела позвоночника (встречается в 60 - 70 % случаев поражения верхнегрудного отдела)

Компьютерная томография по-звоночника

35

1

Необходимость оценки состояния спинно-мозгового канала при посттравматических костных деформациях

МРТ

15

1

При клинических проявлениях компресси-онной миелорадикулярной симптоматики и отсутствии на рентгеновских снимках кост-ной патологии

Консультации специалистов Невролог 100 ежедневно Коррекция неврологического дефицита (ле-

чащий врач) Терапевт

100

1

Выявление противопоказаний к проведе-нию реабилитации со стороны внутренних органов (острые и обострение хронических заболеваний)

64

Окончание табл. Диагностические

процедуры




зации


Ортопед

100

по показа-ниям

Назначение ортопедических пособий и ук-ладок для проведения реабилитации, осо-бенно в восстановительном периоде ТБСМ

Физиотерапевт

100


Назначение физиотерапевтического лече-ния и осуществление контроля за его эф-фективностью

Врач ЛФК

100


Назначение лечебной физкультуры и меха-нотерапии и контроль за эффективностью реабилитационных мероприятий

Психолог

100

2

Психологическое тестирование для адек-ватного назначения реабилитационных ме-роприятий, выявления патохарактерологи-ческих особенностей личности и депрессивных состояний

Гинеколог

30

1

Выявление у женщин противопоказаний к проведению реабилитационных мероприя-тий (острые и обострение хронических за-болеваний органов малого таза)

Уролог

60

1

Выявление противопоказаний к проведе-нию реабилитационных мероприятий, свя-занных с патологией мочевыделительной системы (урологическая патология – наибо-лее часто встречающееся осложнение ТБСМ)

Нейрохирург

15 1 Выявление состояний, требующих нейро-хирургической коррекции

Психотерапевт 60 1 Коррекция психического статуса Психиатр 10 1 Коррекция психического статуса Логопед 25 1 Коррекция речевых нарушений при соче-

танной травме Офтальмолог

60

1

Выявление противопоказаний к реабилита-ционным нагрузкам у больных с сочетан-ной травмой

Оторинолярин-голог

30 1 Выявление противопоказаний к реабилита-ционным нагрузкам у больных с сочетан-ной травмой

Инструктор по труду

80 по показа-ниям

Обучение навыкам самообслуживания и трудовым навыкам

65

Список литературы

1. А м е л и н а О.А. Травма спинного мозга // Клиническая неврология с осно-

вами медико-социальной экспертизы/ Под ред. А.Ю. Макарова. – СПб.:

ООО Золотой век, 1998. – С. 232 – 248.

2. А н т р о п о в а М.И. Электростимуляция // Техника и методики физиотера-

певтических процедур/ Под ред. В.М. Боголюбова.- М.: Медицина, 1983.

3. Б а б и ч е н к о Е.И. Классификация позвоночно-спинно-мозговой травмы. //

Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.

Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 252-253.

4. Б а б и ч е н к о Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга // Нейротрав-

матология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.-

М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 292-294.

5. Б а с а к ь я н А.Г. Апоптоз при травматическом повреждении спинного моз-

га: перспективы фармакологической коррекции // А. Басакьян, А.В. Бас-

ков, Н.Н., Соколов, И.А. Борщенко.- Вопросы медицинской химии, 2000.

- № 5.

6. Б а с к о в А.В. Хирургическое лечение пролежней // Нейрохирургия. – 2001.

- № 4. – С. 3-12.

7. Б а с к о в А.В., Г р и н ь А.А., Я р и к о в Д.Е. Хирургическое лечение при

травме шейного отдела позвоночника // Нейрохирургия. – 2003. - № 1. –

С. 6-13.

8. Б а с к о в А.В., Ш е в е л е в И.Н., Я р и к о в Д.Е. Новые возможности хи-

рургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отде-

лов позвоночника // Вопросы нейрохирургии. – 1999. - № 3 – С. 6-9.

9. Б а т ы ш е в а Т.Т., С к в о р ц о в Д.В., Т р у х а н о в А.И. Современные тех-

нологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии // Биб-

лиотека восстановительной медицины. - М. Медика, 2005. – 256 с.

10. Б е л я е в В.И. Травма спинного мозга - М.: Владмо, 2001. – 240 с.

11. Б о е в а Е.М., С а ф и н а А.А., С т а р о в о й т о в а И.М. Врачебно-

трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов

66

вследствие спинно-мозговой травмы // Метод, рекомендации для врачей

ВТЭК. - М., 1991.

12. Б р е х о в А Н. Морфологическое и биохимическое состояние поврежден-

ного сегмента спинного мозга в условиях его стабилизации // Автореф.

дис. канд. мед. наук. - Симферополь, 1986.

13. В е й с с М., З е м б а т ы й А. Физиотерапия.- М.: Медицина,1986.

14. В и ш н е в с к и й А.А., Л и в ш и ц АВ. Электростимуляция мочевого пу-

зыря.- М.: Медицина, 1973.

15. В о г р а л и к В.Г. Основы китайского лечебного метода Чжень-Цзю.- Горь-

кий: Горьковское книжное издательство, 1961.

16. Г а й д а р Б.В., Ш у л е в Ю.А., Р у д е н к о В.В. и др. Реабилитация при

позвоночно-спинальной травме: Медицинская реабилитация/ Под ред.

Ю.Н. Шанина.- СПб.: Специальная литература, 1997.- С.496-506.

17. Г е о р г и е в а С.В., Б а б и ч е н к о И.Е., П у ч и н ь я н Д.М. Гомеостаз,

травматическая болезнь головного и спинного мозга. - Саратов, 1993.

18. Г р и н ь А.А., К р ы л о в В.В., Л е б е д е в В.В. и др. Профилактика и ле-

чение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга //

В сб. «Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной

Мозг». М. – 2003. – С. 2 - 8.

19. Г р и н ь А.А., Я р и к о в Д.Е. О стандартизации неврологических наруше-

ний при изолированной травме позвоночника и спинного мозга // Нейро-

хирургия. М. – 2000. - № 4. - С. 37 – 39.

20. Д а ш у к И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подго-

товке к обучению ходьбе больных со спинно-мозговой травмой: Мате-

риалы конференции «Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и

травмами спинного мозга». - М. - 1976. - С. 50 – 51

21. Д е м и д е н к о Т.Д., Е р м а к о в а Н.Г. Основы реабилитации неврологи-

ческих больных. – С.-Пб.: Фолиант, 2004. – 304 с.

22. Е п и ф а н о в В.А. (ред.). Лечебная физическая культура: Справочник.- М.:

Медицина, 1987.

23. Е р м о л о в А.С., К р ы л о в В.В., Г р и н ь А.А., И о ф ф е Ю.С. Диагно-

стика и тактика лечения пострадавщих с травмой позвоночника и спинно-

го мозга // Методические рекомендации (№ 42). - М. – 2003. – 27 с.

67

24. З е л ь ц е в А. К. и др. Фундаментальные и прикладные вопросы реабили-

тации больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой// Сборник науч-

ных трудов. - Симферополь,1989.- С. 53 - 57.

25. К а р е п о в Г. В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных

травматической болезнью спинного мозга// Монография.

26. К а ч е с о в В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника

и спинного мозга. – С.-Пб. - 2005 – 127 с.

27. К о г а н О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного

мозга. - М.: Медицина, 1975.

28. К о р ж А.А. и др. Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации

больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой// Сборник научных тру-

дов. - Симферополь, 1989. - С. 91 - 94.

29. К о с и ч к и н М.М. Социально-гигиеническая характеристика инвалидно-

сти вследствие травматического поражения спинного мозга и потреб-

ность инвалидов в медико-социальной помощи: Обзор, информ. - М.,

1996.

30. К о с и ч к и н М.М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности

вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития

медико-социальной экспертизы и реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед.

наук. - М., 1996.

31. К о с и ч к и н М.М., Г р и ш и н а Л.П. // Медико-социальная экспертиза, и

реабилитация. - 1998. - № 1. - С. 34 - 37.

32. К р и в и ц к а я Т.Н. Патоморфология позвоночно-спинномозговой трав-

мы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана,

А.А.Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 276 - 277.

33. К у к у ш к и н а Т.Н., Д о к и ш Ю.М., Ч и с т я к о в а Н.А. Руководство по

реабилитации больных, частично утративших трудоспособность.- Л.: Ме-

дицина, 1981.

34. Л и ф ш и ц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинно-

мозговой травме// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

Лихтермана, А.А. Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С.289 - 292.

35. Л у ц и к А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга// Нейротрав-

матология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.-

М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 300 - 301.

68

http://sci-rus.com/rehabilitation/karepov/karepov_00.htm

http://sci-rus.com/rehabilitation/karepov/karepov_00.htm

http://paralife.narod.ru/library/kachesov/contents.htm

http://paralife.narod.ru/library/kachesov/contents.htm

36. Л у ц и к А.А. Позвоночно-спинно-мозговая травма (диагностика, лечение,

реабилитация) // Сб. трудов кафедры нейрохирургии. – Новокузнецк. –

1988. - С.84 – 96.

37. Л у ц и к А.А. Оперативное лечение позвоночно-спинно-мозговой травмы //

Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.

Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 265 - 267.

38. Л у ц и к А.А. К вопросу о классификации и лечении позвоночно спинно-

мозговой травмы // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохи-

рургии. – Балаково: Элита-Принт. – 2003. – С.161 – 167.

39. М а к а р о в А.Ю., А м е л и н а О.А. Медико-социальная экспертиза и реа-

билитация при травмах спинного мозга: Лекция для слушателей. - Л.,

1994.

40. М а х к а м о в К.Э., К а р а б а е в О.В., К а р и м о в А.А. Анализ причин

осложнений после оперативного лечения больных с травмами шейного

отдела позвоночника и спинного мозга // Повреждения и заболевания

шейного отдела позвоночника: Материалы симпозиума с международным

участием. – М. – 2004 – С.120 – 121.

41. М а ч е р е т Е.Л., С а м о с ю к И.З., Л ы с е н ю к В.П. Рефлексотерапия в

комплексном лечении заболеваний нервной системы. - Киев: Здоровья,

1989.

42. М е л а м у д Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночно-

спинно-мозговой травмы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновало-

ва, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 281.

43. М о ш к о в В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болез-

ней. - М.: Медицина, 1982.

44. Н е с м е я н о в а Т. Н. Стимуляция восстановительных процессов при

травме спинного мозга. - М., 1971.

45. П а р ф е н о в А.Я. Отек спинного мозга // Нейротравматология/ Под ред.

А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро,

1994.- С. 272 - 273.

46. П е р к и н Г.Д. Диагностические тесты в неврологии. М. – 1994. – 304 с.

47. П е р л ь м у т т е р О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. - Н. Нов-

город, 2000.

69

48. П о д а ч и н В.П. Структурно-функциональные основы компенсации функ-

ций при травме спинного мозга / В.П. Подачин, Г.Г. Мусалов, Н.И. Не-

злина. - М.: Наука. - 1983. - 190 с.

49. П о л я е в Б.А., И в а н о в а Г.Е., Б у р м и с т р о в а М.В.,Ч е р е м е н и н

Д.С., А л е к с е е в а О.В. Современные технологии применения механо-

терапии и тренажеров в практике лечебной физической культуры // Ме-

тодические рекомендации для специалистов по лечебной физической

культуре. – С.-Пб. - 2005.

50. П о т е м к и н И.М. Уход за больными с позвоночно-спинно-мозговой

травмой// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтер-

мана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 294 - 295.

51. П о т е м к и н И.М. и др. Проблемы лечебно-восстановительных мероприя-

тий при повреждениях позвоночника: Обзор. информ. - Омск, 1982.

52. П о т е х и н Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, ос-

ложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адек-

ватной реабилитации: дис. канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.

53. П о т е х и н Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией:

Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физ-

культуры; врачей-физиотерапевтов./ Под ред. К.Б. Петрова. - Новокуз-

нецк, 2002. - 67 с.

54. П р а в о с у д о в В.П.(ред.). Учебник инструктора по лечебной физической

культуре. - М.: Физкультура и спорт, 1980.

55. П я т а к о в а Г.И. Коррекция нарушений мочеиспускания у больных с

ТБСМ / Г.И. Пятакова, В.П. Кельмаков, М.А. Леонтьев // Восстанови-

тельное лечение и медицинская реабилитация// Сборник научных трудов.

- Новокузнецк, 1997. - С. 112 – 113.

56. Р а з д о л ь с к и й И.Я. Общие вопросы диагностики травматических по-

вреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника// Многотомное

руководство по хирургии - М. – 1963. - Т. 4. - С. 181.

57. Р о м о д а н о в А.П. Некоторые проблемы травмы позвоночника и спинно-

го мозга по данным зарубежной литературы/ А.П. Ромоданов, К.Э. Рудяк

// Вопросы нейрохирургии. - 1980. - № 1. - С.56 – 61.

70

http://sci-rus.com/rehabilitation/kinesitotherapy.htm

58. С а в ч е н к о А.Ю. Исходы позвоночно-спинно-мозговой травмы // Нейро-

травматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, АА Потапо-

ва.- М.: Вазар-Ферро, 1994 - С. 250.

59. С а в ч е н к о П.А. Реабилитация инвалидов с позвоночно-спинно-мозговой

травмой в условиях ортопедического центра/ П.А. Савченко, М.А. Леон-

тьев, Л.Д. Потехин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигатель-

ных функций: Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 2. - С.

192 - 194.

60. Современные технологии восстановительной медицины/ Под ред. Трухано-

ва А.И.// Библиотека восстановительной медицины. - М. – 2004 – 288 с.

61. С о л е н ы й В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинно-

мозговой травмы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 267 - 268.

62. С о л е н ы й В.И. Врачебно-трудовая экспертиза при позвоночно-спинно-

мозговой травме// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.

Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 303 - 304.

63. С о с и н И.Н. (ред.). Клиническая физиотерапия: Справочник. - Киев:

Здоров'я, 1996.

64. С т е п а н я н-Т а р а к а н о в а А. М. Травматическая болезнь спинного

мозга. - М., 1959.

65. С ы т и н Л.В. Реабилитация: понятие и некоторые методологические ас-

пекты / Л.В. Сытин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигатель-

ных функций: Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 1. - С.44

- 46.

66. Т а г е р И.Л., Д ь я ч е н к о В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позво-

ночника. - М.: Медицина. – 1971. – 344 с.

67. Т р а н к в и л л и т а т и А.Н. Возможность восстановления произвольных

движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга./

А.Н. Транквиллитати// В сб. «Восстановление функций при поражениях

центральной и периферической нервной системы». - Л. - 1967. - С.107 -

112.

68. Трансплантационное лечение последствий спинно-мозговой травмы// Ново-

сибирский Центр Иммунотерапии и Транспланталогии.

71

http://sci-rus.com/transplantation/Novosibirsk.htm

69. Т р и у м ф о в А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы./

А.В. Триумфов - М.: Медпресс. – 1997. - 268 с.

70. У г р ю м о в В.М., Б а б и ч е н к о Е.И. Закрытые повреждения позвоноч-

ника и спинного мозга. - М.: Медицина, 1973.

71. У с и к о в В.Д, Б о н о х о в А.И., О с т р о в и д о в а Г.Н. Функциональное

лечение в системе раннего послеоперационного ведения больных с тяже-

лыми повреждениями позвоночника// Проблемы хирургии позвоночника

и спинного мозга. – Новосибирск. – 1996 - С. 60 - 61.

72. Ц и в ь я н Я.Л. Хирургия позвоночника.- Новосибирск, 1993.

73. Ч ж у Л я н ь. Руководство по современной Чжень-Цзю терапии. - М.:

ГИМЛ, 1959.

74. Ш а п к и н В.И., Б у с а к о в С.С., О д и н а к М.М. Рефлексотерапия в ком-

плексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - М.: Медици-

на, 1987.

75. Ш е в е л е в И. Н. Восстановление функции спинного мозга: современные

возможности и перспективы исследования/ И. Н. Шевелев, А. В. Басков,

Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко // Вопросы нейрохирургии. - 2000. - № 3.

76. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Руководство для

врачей и научных работников./ Под ред. Беловой А.Н. и Щепетовой О.Н.

- М..: Антидор. – 2002. – 448 с.

77. Я с н о г о р о д с к и й В.Г. Электродиагностика и электростимуляция// Ку-

рортология и физиотерапия./ Под ред. В.М. Боголюбова. - Т. 1. - М.: Ме-

дицина, 1985.

78. American Spinal Injury Association: International standarts for neurological clas-

sification of spinal cord injury. Chicago American Spinal Injury Association,

1992.

79. A r r o w o o d J. M o h a n t y P., T h a m e s M. Cardiovascular problems in the

spinal cord injured patients // Phys.Med. Rehab. – 1987. - № 1 - P. 443 - 456.

80. B e d b r o o k G. Spinal injuries with tetraplegia and paraplegia // J. Bone Joint

Surg.Br. – 1979. - 1461 - P. 267 - 284.

81. B r a c h B., M o s e r K.,C e d a r L. et al. Venous thrombosis in acute spinal

cord paralysis // J.Trauma- 1977. - № 17.- P. 289 - 292.

72

http://sci-rus.com/pathology/regeneration.htm

http://sci-rus.com/pathology/regeneration.htm

82. B r a c k e n M., S h e p a r d M., C o l l I n s W. et al. Methylprednisolone or

naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1 year follow-up data//

J.Neurosurg. - 1992. - № 76. - P. 23 - 31.

83. C a r l s o n S., P a r r I s h M.. S p r I n g e r J., D o t y K., D o s s e t L. Acute in-

flammatory response in spinal cord following impact injury// Exp.Neurol. -

1998. - № 151 - P. 77 - 88.

84. C h a u C., B a r b e a u H., R o s s I g n o l S. Early locomotor training with clo-

nidine in spinal cats// J.Neurophysiol. - 1998. - № 79. - P. 392 - 409.

85. C h e n H., A l m s t r o m S.,G I m e n e z l o r t L. et al . Gait analysis of adult

paraplegic rats after spinal cord repair// Exp.Neurol. - 1997. - № 148 - P. 544 -

557.

86. C o s m a n B., S t o n e J., P e r k a s h I. The gastrointestinal system/In: Whit-

eneck G.G (ed). Aging with spinal cord injury. - New-York: Demos, 1993. - P.

117 - 127.

87. C r o z I e r K., C h e n g L., G r a z I a n i V. et al. Spinal cord injury: prognosis

for ambulation based on quadriceps recovery// Parapдegia. – 1992. - № 30 - P.

762 - 767.

88. D e n I e r P., B r e g m a n B. Fetal spinal cord transplants support growth of su-

praspinal and segmental growth after spinal cord injury and transplantation in

the adult rat// Exp.Neurol – 1998. - № 149 - P. 13 - 27.

89. D e V I v o M., B l a c k K., S t o v e r S. Causes of death during the first 12 years

after spinal cord injury//Arch. Phys. Med. Rehab. – 1993. - № 74. - P.248 -

254.

90. D I t u n n o J. Predicting recovery after spinal cord injurya rehabilitation impera-

tive// Arch.Phys.Med.Rehab – 1999. - Vol. 80 - № 4 - P. 361 - 364.

91. D o n o v a n W., D I m I t r I j e v I c M., D a h m L. et al. Neurophysiological

approaches to chronic pain following spinal cord injury// Paraplegia – 1982/-

the 20 - P. 135 - 146.

92. E r I c k s o n R. Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and medical man-

agement// Arch.Phys.Med.Rehab – 1980. - № 61 - Р. 431 - 440.

93. F e r a b o l I - L o h n h e r r D., O r s a l D., Y a k o v l e f f А. et al. Recovery of

locomotor activity in the adult chronic spinal rat after sublesional transplanta-

tion of embryonic nervous cells: specific role of serotonergic neurones//

Exp.Brain Res. - 1997. - № 113. - Р. 443 - 454.

73

94. F I n e P., D e V I v o M., M c E a c h r a n A. Incidence of acute traumatic hospi-

talized spinal cord injury in the United States. 1970 - 1977// Am. J. Epidemiol.-

1982. - № 15. - P. 475 - 477.

95. F l u t e r G.C. Pulmonary embolism presenting as supraventricular tachycardia in

paraplegia: a case report// Arch. Phys. Med. Rehab – 1993 - № 74.- P. 1208 -

1210.

96. G u t t m a n L., F r a n k e l H. The value of intermittent catheterization in the

early management of traumatic paraplegia and tetraplegia // Paraplegia.- 1966.-

№ 4. - P. 63 -82.

97. H a l l R., H I r s c h J., S a c k e t t D. et al. Combined use of leg scanning and

impedance plethysmography in suspected deep venous thrombosis: an alterna-

tive to venography// N.Engl. J.Med. - 1977. - the 296 - P. 1497 - 1500.

98. H e I n e m a n n A.W., D o n o h u e R., K e e n M. et al. Alcohol use by persons

with recent spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. – 1988. - № 69. - P.

619 - 624.

99. H u s s e y R.W., S t a u f f e r E.S. Spinal cord injury: requirements for ambula-

tion// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1973. - № 54. - P. 544 - 547.

100. J a e g e r R.J., Y a r k o n y G.M., R o t h E.J. et al. Estimating the user popula-

tion of a simple electrical stimulation system for standing// Paraplegia. - 1990.

- № 28. - P. 505 - 511.

101. J o h n s t o n e B.R., J o r d a n C.J., B u n t I n e J.A. A review of surgical re-

habilitation of the upper limb in quadriplegia// Paraplegia. – 1988. - № 26 - P.

317 - 339.

102. K I e r s t e a d H., H u g h e s H., B l a k e m o r e W. A quantifiable model of

axonal regeneration in the demyelinated adult rat spinal cord// Exp. Neurol. –

1998. - № 151. - P. 303 - 313.

103. K e l l e y M.A., C a r s o n J.L., P a l e v s k y H. et al. Diagnosing pulmonary

embolism: new facts and strategies//Ann. Intern. Med. - 1991. - № 114 - P.

300 - 306.

104. K r a u s J.F, F r a n t i C.E., R I g g I n s R.S. et al. Incidence of traumatic spi-

nal cord lesions// J.Chron. Dis - 1975. - № 28 - P. 471 - 492.

105. L a r s o n L.F. Overview of disabled drivers' evaluation process// Physical Dis-

abilities Special Interest Section Newsletter. – 1987. - № 10 - P. 4.

74

106. L e n s I n g A., P r a n d o n i P., B r a n d j e s D. et al. Detection of deep-vein

thrombosis by real-time B-mode ultrasonography// N.Engl. J.Med – 1989. - №

320. - P. 342 - 345.

107. L I n d a n R., J o I n e r E., F r e e h a f e r A.A. et al. Incidence and clinical

features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord inju-ries// Para-

plegia. - 1980. - № 18. - P. 285 - 292.

108. M a u r y M. About pain and its treatment in paraplegics// Paraplegia. - 1977. -

№ 15. - P. 349 - 352.

109. M a y n a r d P.M., G l e n n G.R., F o u n t a I n S., et al. Neurological progno-

sis after traumatic quad-riplegia/ AJ.Neurosurg. - 1979. - № 50. - P. 16 - 24.

110. M e r I I G. Management of deep vein thrombosis in spinal cord injury// Chest. -

1992. - № 102. - P. 652 - 657.

111. M e r I I G., H e r b I s o n G., D I t u n n o J. et al. Deep vein thrombosis in

acute spinal cord injured patients// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1988. - № 69. - P.

661 - 664.

112. M e r r I t t J. Management ofspasticity in spinal cord injury// Mayo Clin. Proc. -

1981. - № 56. - P. 614 - 622.

113. M u k h I n A., I v a n o v a S., K n o b l a c k S., F a d e n A. New in vitro

model of traumatic neuronal injury evaluation of secondary injury and gluta-

mate receptor-mediated neurotoxicity// J.Neuotrauma. - 1997. - № 14. – P. 651

- 663.

114. N I x o n V. Spinal cord injury: a guide to functional outcomes in physical ther-

apy management. - Rockville, Md. Aspen - 1985.

115. P I e r c e S. Formula for developing a driving program for the disabled// Physi-

cal Disabilities Special Interest Section Newsletter. – 1987. - № 10. - P. 4.

116. P r I v a t A., C h a u v e t N., G I m e n e z y R I b o t t a M. Neuronal regenera-

tion and the glial barrier// Rev. Neurol - 1997. - № 153. - P. 515 - 520.

117. R a m o n – C u e t o A., A v I l a J. Olfactory ensheat-ing glia:properties and

functions// Brain Res. Bull – 1998. - № 46 - P. 175 - 187.

118. R I b o t t a M., P r I v a t A. Biological interventions for spinal cord injury//

Current opinion in neurology. - 1999. - Vol 11. - № 6. - P. 647 - 652.

119. R I v a s D.A., C h a n c e l l o r M.B., H I l l K. et al. Neurological manifesta-

tions of baclofen withdrawal// J.Urol. - 1993. - № 150. - P. 1903 - 1905.

75

120. R o s s I g n o l S., D u b u c R. Spinal pattern generation//Curr. Opin. Neurol. -

1994. - № 4. - P. 894 - 902.

121. S t o v e r S.L, F I n e P.R. (eds). Spinal Cord Injury: The facts and Figures. -

Birmingham University of Alabama at Birmingham. - 1986.

122. S t o v e r S.L., H a t a w a y C.J., Z e I g e r H.E. He-terotopic ossification in

spinal cord injured patients// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1975. - № 56 - P. 199 -

204.

123. S t o v e r S.L., L l o y d L.K., W a I t e s K.B. et al. Urinary tract infection in

spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1989. - № 70. - Р. 47 - 54.

124. S t o v e r S.L., N I e m a n n K.M., M I l l e r J.M. Disodium etidronate in the

prevention of postoperative reccurence of heterotopic ossification in spinal

cord injury patients// AJ.Bone Joint Surg. Am. - 1976. - № 58. - P. 683 - 688.

125. S t o v e r S.L., N I e m a n n K.M., T u l l o s s J.R. Experience with surgical re-

section of heterotopic bone in spinal cord injury patients// Clin. Prthop. - 1991.

- № 263. - P. 71 - 77.

126. T e n g Y, M o c c h e t t i I., W r a t h a l l J. Basic and acidic fibroblast growth

factors protect spinal motor neurones in vivo after experimental spinal cord in-

jury// Eur. J. Neurosci. - 1998. - № 10. - P. 798 - 802.

127. T r I e s c h m a n n R.B. (eds). Spinal Cord Injuries: Psychological, Social and

Vocational Adjustment. - Elmsford, N.Y., Pergamon Press. - 1976.

128. V I e s S.L., L o g e m a n n S.A. Dysphagia after spinal cord injury, abstract//

ASHA. - 1991. - № 33 - P. 112.

129. V e n I e r L.H., D I t u n n o J.F. Heterotopic ossifi cation in the paraplegic pa-

tient//Arch.Phys. Med. Rehab. - 1971. - № 52 - P. 475 - 479.

130. W a r I n g W.P., K a r u n a s R.S. Acute spinal cord injuries and the incidence

of clinically occurring thromboembolic disease// Paraplegia. – 1991. - № 29 -

P. 8 -16.

131. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. Definition of complete spinal

cord injury// Para-plegia. - 1991. - № 9. - P. 573 - 581.

132. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. et al. Motor and sensory recov-

ery following incomplete paraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab - 1994. - № 75.

- P. 67 - 72.

76

133. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. et al. Motor and sensory re-

covery following complete tetraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1993. - №

74. - P. 242 - 247.

134. W a t e r s R.L., Y a k u r a J.S., A d k I n s R.H., et al. Determinants of gait per-

formance following spinal cord injury// Arch.Phys.Med. Rehab. – 1989. - №

70. - P. 811 - 818.

135. W e l c h R.D., L o b l e y S.J., O' S u l l I v a n S.B. et al. Functional independ-

ence in quadriplegia: critical levels// Arch.Phys.Med. Rehab. – 1986. - № 676.

- P. 235 - 240.

136. V a c c a r o A.R., B e t z R.R., Z e I d m a n S.M. Principles and practice of

spine surgery.// Mosby – 2003. – 864 p.

137. Y a r k o n y G, R o t h E., C y b u l s k i G. еt al. Neu-romuscular stimulation in

spinal cord injury. Prevention of secondary complications//

Arch.Phys.Med.Rehab. - 1992. - № 73. - P. 195 - 200.

138. Y a r k o n y G., C h e n D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries //

In: R.Braddom (eds). Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders

Company. - 1996. - P. 1149 - 1179.

139. Y o u n g R., D e l w a I d e P. Drug therapy: spas-ticity// N.Engl. J.Med. - 1981.

- № 304. - P. 96 - 99.

140. V a n e k P., T h a l l m a I r M., S c h w a b M., K a p f h a m – m e r J. In-

creased lesion-induced sprouting of corticospinal fibres in the myelin-free rat

spinal cord// Eur. J. Neurosci. - 1998. - № 10. - P. 45 - 56.

77

Протокол ведения больных с последствиями травм...

Documents