УДК 616.8 С74

А в т о р ы :Спринц А. М., Сергеева Г. Н., Гольдблат Ю. В.,

Михайлов В. А., Филиппова И. Н., Буйневич Т. Г., Иванова О. П.

Нервные болезни (с элементами физиотерапии, игло- С74 терапии и массажа) : учебник для средних медицинских

учебных заведений / [А. М. Спринц и др.] ; под ред.А. М. Спринца. — 3-е изд., доп. и испр. — СПб.: СпецЛит, 2011. — 431 с . : ил.

ISBN 978-5-299-00433-5

Издание выполнено в соответствии с «Федеральным государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования», утвержденным 25.05.2009 г. Основная цель учебника — достижение студен­тами средних медицинских учебных заведений необходимого уровня профес­сиональной компетенции — знаний и умений при уходе за пациентами с за­болеваниями нервной системы и в профилактике последних.

Учебник содержит двадцать четыре главы и приложение: «Наиболее ча­сто встречающиеся неотложные состояния в неврологической практике», а также терминологический указатель и перечень рекомендуемой литерату­ры: традиционно он разделен на общую и специальную части. Кроме того, в соответствии с вышеуказанным стандартом выделены обязательная для обучения и вариативная части.

Общая часть учебника представлена в соответствии с положениями о «Профессиональных модулях»: анатомия и физиология нервной системы, симптоматология и синдромология нервных болезней, основные методы ис­следования пациентов, сестринский процесс. В сравнении с 1-м и 2-м изда­ниями обновлены данные об эргономике.

В специальной части последовательно приводятся данные об этиопатоге- незе, клинике, течении, прогнозе, терапии распространенных неврологических заболеваний и методах реабилитации пациентов. Широко использована совре­менная международная классификация болезней (10-й пересмотр), приводятся новые препараты, недавно вошедшие в неврологическую практику. Впервые введена отдельная глава о немедикаментозных методах лечения неврологиче­ских заболеваний. Главы, касающиеся отдельных нервных болезней, непремен­но завершаются описанием сестринского процесса при них.

Учебник предназначен для студентов и преподавателей медицинских училищ и колледжей: для работающих в неврологии медсестер амбулатор­ных и стационарных учреждений; для фельдшеров, работающих в системе неотложной помощи, возглавляющих фельдшерские пункты либо работаю­щих в здравпунктах.

УДК 616.8

ISBN 978-5-299-00433-5 © ООО «Издательство „СпецЛит"», 2010

Нажмите здесь, чтобы купить полную версию книги

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные сокращения................................................................................................................ 7Предисловие.................................................................................................................................. 8

Общая частьГ л а в а 1. П редмет «неврология» и ее связь с другими м едицинскими дисциплинами. О рганизация неврологической помощи в России (А. М . С п р и н ц ) ...................................................................................................10

Г л а в а 2. К раткий исторический очерк развити я неврологии(В. А. М и ха й л о в ) .....................................................................................................................12

Г л а в а 3. А натом о-ф изиологический очерк (Г. Н. Сергеева).......................163.1. Строение и функции спинного мозга. Оболочки мозга ..........................193.2. Строение и функции отделов головного мозга .........................................223.3. А нализаторы .........................................................................................................263.4. Цереброспинальная жидкость. Кровоснабжение м о зга ............................ 283.5. Вегетативная нервная система ....................................................................... 30

Г л а в а 4. С им птоматология и синдром ология нервны х болезней(Г. Н. С ергеева) .......................................................................................................................33

4.1. Нарушения движений. Виды параличей и парезов....................................... 334.2. Расстройства координации движений и мышечного тонуса.

Экстрапирамидный симптомокомплекс..........................................................364.3. Нарушения рефлексов. Патологические реф лексы ....................................404.4. Расстройства чувствительности....................................................................... 434.5. Поражение черепных нервов............................................................................ 474.6. Корковые нарушения. Афазии, апраксии, агнози и ....................................524.7. Вегетативные расстройства............................................................................... 554.8. Тазовые расстройства......................................................................................... 564.9. Симптомы повышения внутричерепного давления....................................58

4.10. Методика краткого неврологического исследования пациентов 59

Г л а в а 5. Л абораторны е и инструментальны е методы исследования неврологических больны х (В. А . М и х а й л о в ) ..........................................................61

5.1. Поясничная пункция и исследование спинномозговой жидкости . . . . 615.2. Рентгенологические м е т о д ы ........................................................................ . 645.3. Методы нейровизуализации............................................................................ 655.4. Ультразвуковые методы исследования ........................................................ 665.5. Электроэнцефалография.................................................................................... 685.6. Электромиография.............................................................................................. 70

3

Г л а в а 6.* Общ ие принципы ухода за неврологическими больны м и (О. П. И ва нова ) .......................................................................................................................72

6.1. Методы реабилитации ........................................................................................ 84

Г л а в а 7. Основы эргоном ики (О. П. И в а н о в а ) ................................................90

Г л а в а 8. С естринский процесс в неврологии (А. М. С п р и н ц ) ................. 988.1. Сбор информации................................................................................................1008.2. Выявление проблем пациента......................................................................... 1028.3. Планирование........................................................................................................1038.4. Сестринские вмешательства (выполнение).................................................. 1058.5. Оценка выполнения сестринских вмешательств........................................ 106

Специальная частьГ л а в а 9. В оспалительны е заболевания центральнойнервной системы (И. Н. Ф илиппова) ...........................................................................108

9.1. Менингиты.............................................................................................................1099.2. Энцефалиты и энцефаломиелиты ..................................................................1179.3. Миелиты ............................................................................................................... 1249.4. П олиомиелит........................................................................................................1269.5.* Арахноидит ........................................................................................................1299.6. Последствия перенесенных воспалительных заболеваний

центральной нервной системы. Варианты п р о гн о за .................................130

Г л а в а 10. Заболеван ия периф ерической нервной системы(Ю. В. Гольдблат )............................................................................................................... 132

10.1. Вертеброгенные поражения периферической нервной системы . . . . 13310.2. Невертеброгенные заболевания нервных корешков, сплетений

и спинномозговых нервов ............................................................................14710.3. Поражение черепных н ервов......................................................................... 15410.4. Полиневропатии................................................................................................ 15810.5. Лечение невертеброгенных заболеваний периферической нервной

системы..................................................................................................................16310.6. Профилактика заболеваний периферической нервной системы . . . . 17610.7. Сестринский процесс........................................................................................ 178

Г л а в а 11. Рассеянны й склероз (Т. Г. Б уй н еви г ) ................................................18411.1. Сестринский процесс........................................................................................ 191

Г л а в а 12.* Б оковой амиотроф ический склероз (А. М. Спринц) . . . . 19712.1. Сестринский процесс........................................................................................ 199

Г л а в а 13.* Д егенерации нервной системы, вы званны е алкоголем,другими токсическими веществами, в том числе лекарственны ми(А. М. С п р и н ц ) .................................................................................................................... 201

13.1. Интоксикации промышленными я д а м и .....................................................20113.2. Бытовые интоксикации................................................................................... 204

4

13.3. Передозировка лекарственных веществ и отравления и м и ................. 20613.4. Сестринский процесс........................................................................................ 208

Г л а в а 14. Э кстрапирамидны е и другие двигательны е расстройства(В. А. М и х а й л о в ) ..................................................................................................................208

14.1.* Болезнь Паркинсона и паркинсонизм ................................................... 20814.2. Спастическая кривошея......................................................... : ....................... 221

Г л а в а 15. Н аследственные болезни нервной системы(А. М. С п р и н ц ) .................................................................................................................... 223

15.1. Хорея Гентингтона...........................................................................................22315.2. Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация,

болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова)........................................22715.3.* Семейная атаксия Ф ридрейха...................................................................... 23015.4.* Факоматозы ..................................................................................................... 23115.5.* Периодический семейный п ар ал и ч ............................................................ 233

Глава 16. Сосудистые мозговы е синдромы при цереброваскулярны х болезнях (Г. Н. С ергеева) ................................................................................................233

16.1. Классификация. Вопросы этиологии и патогенеза.Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга ..............................23316.2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга . . . 23916.3. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Малый инсульт .................................................................................................. 23916.4. Геморрагический и н с у л ь т .............................................................................24116.5. Инфаркт мозга, или ишемический инсульт ............................................. 24516.6. Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга . . . . 24716.7. Диагностика нарушений кровообращения головного мозга . . . . . . 24816.8. Сосудистые заболевания спинного м о зг а .................................................. 25016.9. Терапевтические мероприятия при сосудистых мозговых

расстройствах ................................................................................................ 25116.10. Сестринский процесс при сосудистых мозговых расстройствах.

Применение методов эргономики................................................................. 263Г л а в а 17. Э пилепсия и другие пароксизм альны е расстройства(В. А. М и х а й л о в ) ................................................................................................................. 280

17.1. Эпилепсия...........................................................................................................28017.2. М игрень..............................................................................................................31217.3.* Нарколепсия.....................................................................................................316

Г л а в а 18. Т равм ы головного и спинного м озга (Ю. В. Г ольдблат ).. 31918.1. Черепно-мозговая т р а в м а ............................................................................ 31918.2. Травмы спинного мозга................................................................................. 33018.3. Сестринский процесс...................................................................................... 344

Г л а в а 19. Опухоли центральной нервной системы (А. М . С п р и н ц ) . . 35119.1. Опухоли головного м о з г а ............................................................................ 35119.2. Опухоли спинного м о зга ...............................................................................357

* Вариативная часть учебника

5

19.3. Лечение опухолей головного и спинного м о з г а ..................................... 36019.4. Сестринский процесс при опухолях головного и спинного мозга . . 361

Г л а в а 20.* С ирингом иелия (А. М. С п р и н ц ) .....................................................363

Г л а в а 21. Заболеван ия нервно-мы ш ечного синапса и мышц(И. Н. Ф илиппова) ...............................................................................................................367

21.1. М и астени я ................................... 36721.2. Миотонии............................................................................................................ 37121.3. М иопатии......................................................................... 37321.4. Сестринский процесс при болезнях нервно-мышечного синапсаи м ы ш ц ............................................................................................................................377

Г л а в а 22. Б олезн и вегетативной нервной системы (А. М. С принц). . 37922.1. Гипоталамический синдром............................................................................37922.2.* Болезнь Рейно.................................................................................................. 384

Г л а в а 23. Д етский церебральны й паралич (Т. Г. Б у й н е ви г ) ....................38523.1. Сестринский процесс........................................................................................ 395

Г л а в а 24.* Н емедикаментозны е методы лечения в неврологии(Ю. В. Голъдблат ) ...............................................................................................................398

24.1. Физиотерапия.....................................................................................................39924.2. Лечебный м а ссаж ............................................................................................. 41224.3. Лечебная физкультура......................................................................................41424.4. Мануальная т ер ап и я ........................................................................................ 41724.5. Тракционное лечение (вытяжение) позвоночника ................................ 41924.6. Рефлексотерапия................................................................................................420

Терминологигеский словарь ................................................................................................423П р и л о ж е н и е . Н аиболее часто встречаю щ иеся неотлож ныесостояния в неврологической п ракти ке ................................................................. 427Литература ............................................................................................................................430

* Вариативная часть учебника.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АКТГ адренокортикотропный гормонАХ —ацетилхолин

АХЭ — антихолинэстеразные средстваБАС — боковой амиотрофический склерозвед —вегетативно-сосудистая дистонияВЧГ —внутричерепная гипертензиявчд —внутричерепное давление

ГАМК — гамма-аминомасляная кислотаГЭБ - гематоэнцефалический барьерДДТ — дихлордефинилтрихлорметилметанДЦП —детский церебральный паралич

ДЭ —дисциркулярная энцефалопатияивл —искусственная вентиляция легких

КТ — компьютерная томографиякомт — катехол-О-метилтрансфераза

к/с — колебаний в секундулп —люмбальная пункция

ЛФК — лечебная физкультураМДБ —мультидисциплинарная бригадаМРТ — магнитно-резонансная томографияМТА — миелинотоксическая активность

НПНКМ —начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

онмк - острые нарушения мозгового кровообращенияоэт —однофотонная эмиссионная томографияпде —позвоночно-двигательные сегменты

пнмк — переходящие нарушения мозгового кровообращенияпнп —полиневропатии

ПРНП — полирадикулоневропатиипэп — перинатальная энцефалопатияПЭТ —позитронно-эмиссионная томография

PC — рассеянный склерозРЭГ — реоэнцефалографиясм — спинной мозг

емж — спинномозговая жидкостьемт — синусоидальные модулированные токи

ТА —точки акупунктурыТИА —транзиторные ишемические атакитск — трансплантация стволовых клетокУЗИ —ультразвуковое исследование

хвдп хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейро­патия

хпзгм хронические прогрессирующие заболевания головного мозгацне — центральная нервная системацеж — цереброспинальная жидкостьчмт —черепно-мозговая травмачдд — частота дыхательных движенийэмг - электромиография (электромиограмма)

ЭхоЭГ —эхоэнцефалографияээг - электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Создавая новый учебник по нервным болезням для средних медицинских учебных заведений, мы принимали во внимание ряд обстоятельств, в частности то, что с недавних пор преподавание неврологии и психиатрии в средних меди­цинских учебных заведениях было разделено, и это позволило увеличить коли­чество учебных часов по каждому из этих предметов и соответственно увели­чить количество информации, передаваемой студентам как в теоретической час­ти, так и для приобретения практических навыков.

Мы учитывали и то обстоятельство, что болезни нервной системы у населе­ния России являются одними из самых распространенных и одними из наиболее частых причин летальных исходов и инвалидизации населения. Это касается, в первую очередь,— инсультов и травматических повреждений нервной системы. Растет число онкологических мозговых заболеваний и вегетативно-сосудистых расстройств нервного происхождения. Весьма большое число людей среднего и даже молодого возраста теряют работоспособность вследствие остеохондроза и связанной с ним патологией нервной системы. Все эти обстоятельства требуют улучшения качества обучения неврологии для медработников среднего звена.

Мы понимали, что создание современного учебника по нервным болезням немыслимо без детального изложения сестринского процесса — как общих тео­ретических его основ, так и его проведения при отдельных нервных заболева­ниях. Работа в неврологической клинике требует от медицинской сестры, спе­циалиста по уходу, разносторонних знаний и умений: оказывать неотложную помощь, владеть приемами реабилитации, причем разнообразными; иметь на­выки психотерапевтической работы, владеть некоторыми приемами нетрадици­онных (нелекарственных) методов лечения, осуществлять профилактику отдель­ных нервных болезней.

Создаваемый учебник предназначен как для медсестер и акушерок, так и для фельдшеров, которым умение оказать неотложную помощь совершенно необходимо. Фельдшерам нужны и некоторые знания по диагностике и диффе­ренциальной диагностике, что мы также учли при создании учебника. Надеем­ся, что учебник окажется полезным и для формирования нового типа специали­ста: «медсестра с высшим образованием».

Содержание нового издания учебника соответствует «Федеральному госу­дарственному образовательному стандарту среднего профессионального обра­зования» и по существу излагаемого материала, и по требованиям к «знанию» и «умению» будущего медработника среднего звена. В частности, это касается ведения сестринского процесса. Отметим, что «сестринский процесс в невроло­гии» в нашем учебнике представлен впервые как в отдельной главе, так и при­менительно к каждой рассматриваемой нозологической единице.

Учебник традиционно разделен на «общую» и «специальную» части, а так­же на обязательную для обучения и вариативную части. Сохранение глав и раз­делов последней в учебной программе определяется выбором преподавателя, с учетом, например, региональных и временных особенностей.

В «общей части», выполненной по системе «Профессиональных модулей», придающих изложению определенную логичность и завершенность, предлага­ется определенная последовательность глав: «Анатомо-физиологическийочерк», «Симптоматология и синдромология нервных болезней», «Лаборатор­ные и инструментальные методы исследования неврологических больных»,

8

«Сестринский процесс в неврологии». Во многие из этих модулей входят «меж­дисциплинарные курсы».

В «специальной» гасти учебника изложены данные об основных распро­страненных неврологических заболеваниях в одинаковой строгой последова­тельности: этиология, патогенез, клиника, течение, диагностика (если это необ­ходимо); прогноз, терапия, профилактика, сестринский процесс. Использованы изменения в наименованиях болезней в свете требований новой классификации (МКБ-10).

Нововведением является глава «Немедикаментозные методы лечения в неврологической практике». Такие методы в неврологии представлены так широко, как ни в одной другой медицинской практике. Кроме того, зачастую упоминания о том, что при той или иной болезни применяются, например, фи­зиотерапия, ЛФК, массаж, акупунктура, студентами запоминаются механически, без представления об условиях проведения и цели применения того или другого немедикаментозного метода лечения, и наш учебник восполняет этот недоста­ток. С введением вышеуказанной главы учебник может быть использован и при преподавании смежных дисциплин — например, «физиотерапии» и «массажа». В «специальную» часть учебника нами введена отдельная таблица по наиболее часто встречающимся неотложным состояниям в неврологии (при которых уме­ние оказывать помощь предусмотрено Государственным образовательным стан­дартом).

Авторы рассчитывают на интерес преподавателей средних медицинских учебных заведений и медработников среднего звена к новому учебнику и будут благодарны за любые критические замечания.

А в т о р ы :

Спринц Анатолий Михайловых - преподаватель высшей категории, докт. мед. наук

Сергеева Гулънур Наилевна — преподаватель высшей категории ГОУ Санкт-Петербургского медико-технического колледжа Минздрава РФ, канд. мед. наук

Гольдблат Юрий Вильгельмовых — врач высшей категории физиоте­рапевтического отделения Санкт-Петербургского психоневрологического на­учно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, канд. мед. наук

Михайлов Владимир Алексеевых — научный руководитель отдела реабилитации неврологических больных, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского психоневрологического научно-исследовательского института им В. М. Бехтерева, докт. мед. наук

Филиппова Инна Николаевна — преподаватель высшей категории ГОУ медицинского училища № 9 Комитета по здравоохранению админист­рации Санкт-Петербурга

Буйневих Татьяна Геннадьевна — преподаватель первой категории, специалист ООО «Поликлиника частных охранников и детективов», врач

Иванова Ольга Пантелеевна — преподаватель высшей категории ГОУ медицинского колледжа № 2 Комитета по здравоохранению админи­страции Санкт-Петербурга

И л л ю с т р а ц и и : И. Ю. Сергеева, Р. А. Цуранова

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Гла ва 1 ПРЕДМЕТ «НЕВРОЛОГИЯ»

И ЕЕ СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ. ОРГАНИЗАЦИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Неврологию определяют как науку о нервной системе челове­ка в норме и патологии. Она включает в себя нейроанатомию и ней­рофизиологию (науки о строении и функциях нервной системы) и, что представляет специальный интерес для студентов средних медицинских учебных заведений (как и высших), включает в себя невропатологию — науку о болезнях нервной системы (причинах и механизмах возникновения, симптомах и лечении). Освоение невропатологии без знания строения и функций нервной систе­мы — немыслимо. Отдельной отраслью, также входящей в невроло­гию, является — нейрохирургия, которая рассматривает оперативное лечение болезней нервной системы.

Невропатология изучает те болезни нервной системы, которые выражаются в расстройствах нормальных движений и их координа­ции; расстройствах чувствительности, рефлексов, функционирова­ния органов чувств и речи. Все расстройства, изучаемые невропато­логией, можно увидеть, услышать или измерить. В этом основное отличие невропатологии от смежной науки — психиатрии, где не­посредственное чувственное восприятие расстройств (например, галлюцинаций или нарушений мышления) невозможно, и данные о пациенте получают путем наблюдений с соответствующими умо­заключениями и путем опроса пациентов и/или их близких.

Невропатология тесно связана не только с психиатрией, а и с целым рядом других медицинских дисциплин, и это неудивитель­но, учитывая интегративную функцию нервной системы, ее контро­лирующее воздействие на деятельность всего организма. Импульса- ция в нервную систему идет от всех внутренних органов, в том чис­ле при изменении их деятельности. Поражение ряда отделов го­ловного и спинного мозга сказывается на работе сердца, легких, выделительных органов, желез внутренней секреции (например, при опухолях мозга); часто изменения нервной системы и внутрен­них органов идут параллельно (например, атеросклероз поражает10

как сосуды мозга, так и коронарные и другие сосуды; ведет как к инфарктам, так и к инсультам, и иногда к возникновению паркин­сонизма). Наконец, при неврологических наследственных заболева­ниях генные изменения могут вести к «сцепленным» поражениям нервной ткани и ряда других, например кожи, печеночной ткани.

Таким образом, как и врач-невролог, фельдшер и медсестра, ра­ботающие в неврологии и осуществляющие квалифицированный уход за пациентами, должны быть широко образованными специа­листами. Они обязаны уметь оказывать помощь, в том числе неот­ложную, при целом ряде патологических состояниях, в том числе не относящихся к неврологическим.

Так, при воспалительных заболеваниях нервной системы сред­ний медперсонал должен сочетать навыки ухода за неврологиче­скими и инфекционными больными; при полиневропатиях, обус­ловленных диабетом, уметь осуществлять специфический уход за пациентами с этим достаточно тяжелым заболеванием; у больных с атеросклерозом уметь, помимо неврологического ухода, постоян­но следить за функцией сердечно-сосудистой системы; у пациентов с травмами головного мозга уметь осуществлять неотложные меро­приятия в остром периоде и реабилитационные в отдаленном. Можно привести еще ряд подобных примеров.

Заболевания, изучаемые в курсе неврологии, весьма распро­странены. Достаточно упомянуть инсульты, эпилепсию, паркинсо­низм, болезни периферической нервной системы. Ряд из них пред­ставляет опасность для жизни пациентов (например, те же инсуль­ты, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз). Дру­гие могут вести к глубокой инвалидизации, ухудшать качество жизни пациентов. Велика роль специалиста со средним медицин­ским образованием в первичной и вторичной профилактике нерв­ных болезней. Напомним, что, согласно «Федеральному государст­венному стандарту» от 25.05.2009 г., один из объектов деятельно­сти специалистов со средним медицинским образованием — здоро­вое население, а обязанность этих специалистов — обучение населения здоровому образу жизни, организация занятий в «Шко­лах здоровья» и диспансеризация населения.

Организация неврологической помощи в России (в отли­чие от психиатрической) мало отличается от принятой в терапии и других сферах медицины. Помощь пациентам оказывается в рай­онных поликлиниках (85% пациентов) и в неврологических отде­лениях стационаров (15%), а также в некоторых научно-исследо­вательских учреждениях (например, институт неврологии АМН в Москве, психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева в Санкт-Петербурге). В ряде крупных стационаров, госпиталей и институтов неврологические отделения специализированы: напри-

l l

мер, для лечения сосудистых заболеваний мозга, эпилепсии; невро­логической реабилитации. Как отдельные функциональные едини­цы работают нейрохирургические отделения. Специализированны­ми нередко являются санатории для лечения неврологических пациентов (например, в г. Старая Русса). В последнее время раннее распознавание болезней осуществляется в «диагностических цент­рах», оснащенных современным оборудованием, например выявле­ние сосудистой неврологической патологии. В то же время в по­следние годы появились отделения сестринского ухода для пациен­тов, которые нуждаются скорее в призрении, чем в лечении (по­следствия тяжелых травм и воспалительных заболеваний ЦНС, для детей с детским церебральным параличом и др.).

Контрольные вопросы

1. Дайте определения неврологии и невропатологии.2. Чем отличаются расстройства, изучаемые в невропатологии

и психиатрии?3. Почему медработник среднего звена, работающий в невропато­

логических амбулаториях и стационарных подразделениях, должен быть специалистом по уходу за больными широкого профиля?

4. В каких учреждениях России оказывается помощь неврологиче­ским больным?

Г ла ва 2 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИИНовые стандарты призывают студентов бережно относиться

к историческому наследию. Историю неврологии необходимо знать хотя бы в упрощенном виде. Неврология как самостоятельная кли­ническая дисциплина сформировалась в XIX в. — веке бурного раз­вития естествознания и техники, физиологического эксперимента, патоморфологических методик и выделения отдельных нозологи­ческих форм болезней. Вместе с тем история неврологии восходит своими корнями к древним векам.

Первые сведения о заболеваниях нервной системы появляются в рукописных источниках по философии и медицине Древнего мира (Индия, Китай, Египет, Греция). Так, уже в египетских папи­русах (более 2000 лет до н. э.) имеются сведения о параличах и на­рушениях чувствительности. В древнеиндийской книге Аюрведа (IX— III вв. до н. э.) сообщается о судорожных припадках, обморо­ках, головных болях.12

Великий древнегреческий ученый и врач Гиппократ (460— 377 гг. до н. э.) отмечал, что повреждения головного мозга вызыва­ют паралич в противоположных конечностях или судорожные по­дергивания в них. В трактате «О священной болезни» им впервые был введен термин эпилепсия. На основании своих наблюдений ученый пришел к мысли, что причины этого заболевания не более таинственны, чем причины других болезней: «эпилепсия есть бо­лезнь мозга». Он изучал инсульт, энцефалит, полиомиелит. Пред­ложенное Гиппократом разделение людей, в зависимости от осо­бенностей нервной системы, на четыре типа (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик) не потеряло своего значения и в наши дни.

Первые попытки изучения структуры и функции головного мозга принадлежат знаменитому римскому врачу Клавдию Галену (131—211 гг. н. э.), который в экспериментах на животных впервые показал, что разрушение спинного мозга приводит к развитию па­раличей. Он предложил делить все параличи на церебральные и спинальные, описал семь пар черепных нервов и четверохолмие, высказал мысль о том, что «душевные способности» локализуются в головном мозге.

В XI в. достижения древней и арабской медицины были обоб­щены известным врачом Абу Али Ибн Синой — Авиценной (980— 1037). В его труде «Канон врачебных наук» содержатся сведения как по анатомии нервной системы, так и о болезнях — эпилепсии, менингитах, невралгии седалищного нерва, нарушениях мозгового кровообращения.

В эпоху Возрождения А. Везалий, К. Варолий, Я. Сильвиус нача­ли изучать морфологию нервной системы на трупах. Т. Сиденгам описывает малую хорею. В круг известных медикам болезней вошли невралгия тройничного нерва, миелиты, туберкулезный менингит, сифилитическое поражение мозга, токсические полиневриты.

В XVII—XVIII вв. формируется понятие о рефлексе (Р. Декарт), закладываются основы нейрофизиологии, клинико-морфологического направления в изучении заболеваний нервной системы (Дж. Морга- ньи). Мери и Уайт описали зрачковые реакции, Мистичелли — геми­парез на стороне, противоположной очагу поражения, Бард — синд­ром поражения теменной доли, Туш — мозжечковый нистагм.

В XVIII в. возникает понятие невроза — функционального нару­шения нервной системы (У. Куллен).

В 1861 г. французский врач Пьер Брока, изучая расстройства речи у больных гемиплегией, отметил, что моторная афазия наблю­дается при поражении лобных извилин левого полушария. В даль­нейшем эта область головного мозга получила название центра Брока (центр моторной речи). В 1870 г. Густав Фритч и Эдуард Гит- циг путем электрического раздражения или эктомии участков мозга

13

показали наличие двигательных центров в коре больших полуша­рий. Они обнаружили в коре мозга область — переднюю централь­ную извилину, при раздражении которой током возникали судоро­ги и парезы. Известный немецкий невролог Карл Вернике в 1874 г. описал сенсорную афазию.

Большое значение для развития неврологии имела разработ­ка методики исследования спинномозговой жидкости. Г. Квинке в 1891 г. произвел первую диагностическую спинномозговую пунк­цию. Он получил цереброспинальную жидкость у живого человека с целью выявления туберкулезной палочки.

К середине XIX в. успехи неврологии создали предпосылки для выделения ее в самостоятельную отрасль медицины. Постепенно симптоматологическая классификация нервных болезней перерас­тает в нозологическую. Большую роль в этом процессе сыграла дея­тельность выдающегося французского невролога Жана Шарко (1825—1893), выделившего неврологию из терапии в качестве са­мостоятельной дисциплины. Начиная с 1860 г., он в течение 30 лет руководил кафедрой неврологии медицинского факультета Париж­ского университета и одновременно заведовал неврологическим от­делением в больнице Сальпетриер. Ж. Шарко подробно описал це­лый ряд заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, боко­вой амиотрофический склероз, истерию и т. д.) и установил ее тро­фические функции. Ж. Шарко (рис. 1) создал всемирно известную неврологическую школу, представителями которой были выдающи­еся ученые Г. Дюшен, Ж. Дежерин, П. Мари, Ж. Бабинский, Ф. Рай-

мон, Д. Бурневиль, Е. Бриссо и др. Име­нами многих из этих неврологов назва­ны описанные ими заболевания и симп­томы.

В Германии авторами классических работ по неврологии были А. Куссмауль, Э. Лейден, А. Штрюмпель, К. Вестфаль, К. Вернике, М. Ромберг, Н. Фридрейх,В. Эрб, Г. Оппенгейм и др. Английская неврология представлена такими выдаю­щимися учеными, как Д. Паркинсон, X. Джексон (рис. 2), У. Говере, А. Том­сен, Р. Вильсон и др.

Формирование неврологии как от­дельной клинической дисциплины в Рос-

РкСмя7ч^1яог̂ РКО сии связано’ прежде всего, с именами А. Я. Кожевникова и В. М. Бехтерева.

14

Рис. 2. Хьюнглинг Джексон ?ис■ -*■ Алексей Яковлевич(1835—1911) Кожевников (1836—1902)

А. Я. Кожевников (1836—1902) создал одну из первых в мире не­врологическую клинику (1869 г.) и возглавил первую в России ка­федру нервных болезней в Московском университете (1870 г.). Этим выдающимся ученым был разработан ряд крупных неврологических проблем, в том числе сформулировано представление о синдроме по­стоянных клонических судорог в конечностях, который в дальней­шем в мировой науке получил название «кожевниковской эпилеп­сии». А. Я. Кожевников (рис. 3) создал московскую школу нев­рологов, представителями которой стали такие известные ученые, как В. К. Рот, С. С. Корсаков, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо.

В Петербурге курс нервных болезней стал читаться с 1857 г. на первой в России кафедре психиатрии, руководимой И. М. Ба- линским, а затем И. П. Мержеевским. Их ученик и приемник, вы­дающийся невролог и психиатр, академик В. М. Бехтерев в 1897 г. создал клинику нервных болезней при Военно-медицинской акаде­мии (рис. 4). В. М. Бехтеревым внесен большой вклад в развитие отечественной и мировой неврологии. Ему принадлежит свыше 700 научных работ, его имя присвоено заболеваниям (болезнь Бех­терева), анатомическим образованиям (ядро Бехтерева), реф­лексам (рефлекс Бехтерева), лекарственным прописям (микстура Бехтерева). В. М. Бехтеревым создана петербургская школа нев­рологов (М. И. Аствацатуров, М. Н. Жуковский, М. П. Никитин, А. В. Гервер, А. Ф. Лазурский и др.). По инициативе выдающегося ученого на базе учрежденного им Санкт-Петербургского психонев­рологического института (ныне институт им. В. М. Бехтерева) была

15

открыта первая в России нейрохирур­гическая клиника под руководством ученика В. М. Бехтерева профессора JI. М. Пуссепа.

Общая неврология всегда была тес­но связана с физиологией. Работы все­мирно известных русских физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Вве - денского, А. А. Ухтомского, в которых раскрыты основные закономерности деятельности организма человека (реф­лекторная природа нервных процессов, учение о высшей нервной деятельности и др.), послужили фундаментом для

Рис. 4. Владимир Михайлович развития как отечественной, так и ми- Бехтерев (1857-1927) ровой неврологии.

Контрольные вопросы1. Расскажите о первых открытиях в неврологии.2. Расскажите о научных достижениях А. Я. Кожевникова.3. Расскажите о научных достижениях В. М. Бехтерева.

Гла ва 3 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Нервная система человека состоит из центральной и перифери­ческой, каждая из которых, в свою очередь, условно подразделяет­ся на соматическую и вегетативную нервные системы. Она управля­ет работой всех систем и органов, при этом соматическая часть обеспечивает чувствительную функцию организма и произвольные движения (сокращения поперечно-полосатых мышц), а вегетатив­ная часть регулирует деятельность внутренних органов и систем (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, а также мо­чеполовой и эндокринной).

Нервная система обеспечивает функциональное единство орга­низма, воспринимает внешний мир с помощью зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания, приспосабливает наш организм к меняющейся окружающей среде.16

Структурной единицей нервной системы является нервная клет­ка, иначе нейрон.

Центральная нервная система включает в себя спинной и головной мозг, которые состоят из белого и серого вещества. Серое вещество — это скопление тел нейронов, а белое — это отростки нейронов, нервные волокна.

Серое вещество в головном мозге представлено корой большого мозга и мозжечка, а также отдельными ядрами в глубине белого ве­щества, в спинном мозге оно расположено в центре в виде бабочки, или буквы Н.

Белое вещество находится под корой головного мозга и по пе­риферии спинного мозга.

Периферигесгсая нервная система состоит из нервных кореш­ков, нервных узлов (ганглиев), черепных и спинномозговых нер­вов, их ветвей и сплетений.

Нейрон состоит из тела и отростков. Опорной тканью служит нейроглия.

Отростки, по которым нервный импульс поступает к телу ней­рона, называются дендриты (их может быть несколько десятков).

По аксону (один отросток) импульсы направляются к другой нервной клетке или рабочему органу. Между собой нейроны кон­тактируют через синапсы при помощи определенных химических веществ — медиаторов (ацетилхолин, адреналин и др.).

Различают т р и т и п а нейронов:• чувствительный, или афферентный:• вставочный, или ассоциативный;• двигательный, или эфферентный, или мотонейрон.Тела чувствительных нейронов находятся в узлах (ганглиях) пе­

риферической нервной системы; вставогные нейроны — в централь­ной нервной системе, а тела двигательных — в центральной нерв­ной системе или на периферии.

Чувствительными, или сенсорными, называются нервные клет­ки, объединенные в цепи, которые воспринимают внешний мир или контролируют события внутри нашего тела, а двигательными, или моторными, — нейроны, вызывающие мышечные сокращения.

Функциональной единицей нервной системы является рефлекс. Рефлекс — это ответная реакция организма на воздействие внешней или внутренней среды, осуществляемая через нервную систему.

Все рефлексы п о д р а з д е л я ю т с я на;• безусловные и условные;• простые и сложные;• поверхностные и глубокие.

17

Безусловные рефлексы — это врожденные и постоянные для дан­ного вида реакции (хватательный, сосательный, защитный и т. д.).

Условные рефлексы появляются в процессе жизни человека, в результате накопления новых навыков. Они формируются в мозге человека на базе безусловных рефлексов.

Простые и сложные рефлексы имеют свои рефлекторные дуги.Простейшая рефлекторная дуга представлена двумя нейрона­

ми — чувствительным и двигательным: п е р в ы й н е й р о н распо­ложен в спинномозговом ганглии (периферический отросток этой клетки заканчивается рецептором и воспринимает внешнее или внутреннее раздражение, а центростремительный отросток направ­ляется в спинной мозг); в т о р о й н е й р о н находится в сером ве­ществе спинного мозга (центробежный отросток этого нейрона на­правляется к рабочему органу) — рис. 5.

Сложная рефлекторная дуга, кроме чувствительного и двига­тельного нейронов, включает один или несколько вставогных ней­ронов, которые находятся на уровне спинного или головного мозга.

По месту локализации рецепторов рефлексы подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные рефлексы определяются со слизистых или кожи прикосновением, уколом или термическим воздействием.

Глубокие рефлексы вызываются с рецепторов сухожилий, суста­вов, надкостницы или мышц при помощи неврологического моло­точка. (Более подробно эти рефлексы будут рассматриваться в под- разд. 4.3 «Нарушения рефлексов».)

4

Рис. 5. Схема простейшей рефлекторной дуги:1 — чувствительные рецепторы в коже; 2 — чувствительный (афферентный) нейрон; 3 — спинно­мозговой ганглий; 4 — серое вещество спинного мозга; 5 — двигательный (эфферентный) нейрон;

6 — окончание двигательного волокна в мышце

18

3.1. Строение и функции спинного мозга. Оболочки мозга

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала и пред­ставляет собой цилиндрический тяж длиной около 45 см. Начина­ется на уровне верхнего края I шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка (рис. 6).

Сверху спинной мозг переходит в продолговатый мозг, а в ниж­ней части продолжается в тонкую терминальную нить. Спинной мозг весит в среднем около 35—40 грамм. Он имеет два утолщения: шейное и пояснигно-крестцовое.

При посредстве передней срединной щели и задней срединной борозды спинной мозг подразделяется на две симметричные поло­вины — правую и левую.

Спинной мозг имеет 31 сегмент, каждому из которых соответ­ствуют две пары корешков — передних и задних (рис. 7).

Передний корешок состоит из отростков двигательных (мотор­ных) нервных клеток, расположенных в переднем роге серого ве­щества спинного мозга.

Спереди Сзади

Рис. 6. Спинной мозг с корешками

Рис. 7. Сегмент спинного мозга:1 — серое вещество; 2 — белое вещество; 3 - задний корешок; 4 - передний корешок; 5 - спинномозговой ганглий; 6 — спин­

номозговой нерв

19

Задний корешок представлен отростками чувствительных нейро­нов, расположенных в спинномозговом узле и идущих к задним ро­гам спинного мозга.

Корешков всего 31 пара. Передний и задний корешки у внут­реннего края межпозвоночного отверстия соединяются в спинно­мозговой нерв. Следовательно, от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют сегментам.

Различают следующие отделы спинного мозга:• шейный отдел — состоит из 8 шейных сегментов;• грудной отдел — из 12 грудных сегментов;• поясничный отдел — из 5 поясничных сегментов;• крестцовый отдел — из 5 крестцовых сегментов.Самым нижним является один копчиковый сегмент. Каждый

сегмент иннервирует определенную мускулатуру:• I—IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;• V—VIII шейные и I—II грудные иннервируют мышцы верх­

них конечностей;• III—XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру

туловища;• II—V поясничные и I—II крестцовые иннервируют мышцы

нижних конечностей;• III—V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежно­

сти и мочеполовые органы.В процессе роста мозг отстает в длине от позвоночника и ока­

зывается короче, чем позвоночник, именно поэтому нижний отдел спинного мозга оказывается на границе I и II поясничных позвон­ков. Следовательно, корешки лишь в шейном отделе расположены горизонтально, а начиная с грудного отдела, идут косо книзу, и по­яснично-крестцовые корешки располагаются почти отвесно, обра­зуя «конский хвост».

На поперечном срезе спинного мозга различают центральный канал, серое вещество вокруг него и белое вещество по периферии (рис. 8).

На всем протяжении серое вещество образует столбы (перед­ний, задний и боковой), которые на поперечном срезе имеют вид одноименных рогов. Выше VIII шейного и ниже II поясничного сег­ментов боковые столбы отсутствуют.

В передних рогах расположены двигательные (моторные), в задних рогах — чувствительные (сенсорные), а в боковых рогах — вегетативные нейроны.

В белом веществе различают передний, задний и боковой кана­тики, являющиеся отростками нервных клеток, которые образуют тракты, или проводящие пути.

20

4 7 8

9 6

Рис. 8. Поперечный срез спинного мозга:1 — задний рог; 2 — боковой рог; 3 — передний рог; 4 — задний канатик; 5 — боковой канатик; б - передний канатик; 7 — центральный канал; 8 - задний корешок; 9 - передний корешок

Спинной мозг окружен т р е м я мозговыми оболочками: твер­дой (наружная), паутинной (средняя) и мягкой (внутренняя). Меж­ду мягкой и паутинной оболочками располагается субарахноидаль- ное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость, или ликвор.

• Твердая мозговая обологка фиксирована в позвоночном кана­ле связочным аппаратом и имеет форму продолговатого мешка. Сверху она продолжается в твердую оболочку головного мозга, внизу заканчивается слепо на уровне II крестцового позвонка.

• Паутинная обологка возле межпозвонковых отверстий срас­тается с твердой и представляет собой тонкую пластинку.

• Мягкая обологка прилегает к спинному мозгу и имеет внут­ренний и наружный слои, между которыми расположены сосуды, кровоснабжающие спинной мозг. Основными сосудами являются передняя и две задние спинномозговые артерии, которые отходят от позвоночной, глубокой шейной, задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий.

21

3.2. Строение и функции отделов головного мозгаГоловной мозг располагается в полости мозгового черепа, имеет

верхнелатеральную и нижнюю (основание головного мозга) поверх­ности. Он, как и спинной мозг, покрыт т р е м я мозговыми обо­лочками.

Головной мозг является одной из самых сложных живых струк­тур, и вся деятельность человека, сознательная и бессознательная, полностью контролируется им.

В среднем головной мозг взрослого человека весит 1200— 1300 грамм. Бытует мнение, что степень таланта и ума человека за­висит от массы головного мозга, но это опровергается исследова­ниями Института мозга РАМН. Приведем данные Г. Поляковой и И. Боголеповой, где указана масса мозга (в граммах) знаменитых людей: Тургенев — 2012, Маяковский — 1700, Эйзенштейн — 1650, Островский — 1632, Россолимо — 1543, Мичурин — 1522, Павлов — 1517, Сахаров —1440, Горький —1420, А. Толстой — 1400, Франс —1017.

Головной мозг состоит из левого и правого полушарий, которые соединены между собой спайкой, или мозолистым телом.

Поверхностный слой полушарий — кора, которая вместе с не­сколькими структурами, лежащими в глубине, составляет передний мозг. Также имеется промежуточный, средний, задний (мост и моз­жечок) и продолговатый мозг (рис. 9).

Средний мозг, мост и продолговатый мозг объединены в ствол мозга.

Продолговатый мозг граничит со спинным мозгом и имеет форму усеченного конуса. На передней поверхности имеется сре­динная щель, по бокам от которой расположены пирамиды и оли­вы. Нервные волокна пирамид на границе продолговатого и спин­ного мозга частично переходят на противоположную сторону и образуют перекрест пирамид. На задней поверхности проходит срединная борозда, по бокам от которой находятся тонкий и кли­новидный пучки. Верхняя часть задней поверхности является дном IV желудочка, заполненного ликвором.

Продолговатый мозг состоит из расположенного внутри серого вещества и находящегося снаружи белого вещества. Серое вещест­во — это ядра IX, X, XI, XII пар черепных нервов, т. е. языкоглоточ­ного, блуждающего, добавочного и подъязычного.

В продолговатом мозге заложены центры дыхания, сердечной деятельности, центры безусловных пищеварительных рефлексов (слюноотделение, глотание), защитных рефлексов (кашель, чиха­ние, рвота) и др., поэтому поражения этой части мозга особенно опасны для жизнедеятельности человека.22

Передний мозг

НИИ мозг /Таламус

Г ипоталамус

Задний мозг /Мост /

Мозжечок Продолговатый мозг

Передний мозг

Л обная доля

ДвигательнаяKOf a Сенсорная кора

Теменная доля

Задний мозг представлен мостом и мозжечком. Мост мозга иначе называется варолиев мост и располагается над продолгова­тым мозгом. В нем различают переднюю и заднюю части. Передняя часть моста построена преимущественно из белого вещества, а зад­няя часть содержит ядра (серое вещество) V (тройничного), VI (от­водящего), VII (лицевого) и VIII (слухового) пар черепных нервов.

IV желудочек является полостью продолговатого и заднего моз­га, он сообщается с центральным каналом спинного мозга, с выше­лежащим III желудочком и с подпаутинным пространством. Благо­даря этому возможна циркуляция спинномозговой жидкости.

Мозжегок расположен в задней черепной ямке и имеет правое и левое полушария, соединенные при помощи червя мозжечка. Серое вещество образует кору мозжечка и ядра внутри белого вещества (зубчатое, шаровидное и т. д.). Белое вещество находится под корой.

Три пары ножек (нижние, средние и верхние) соединяют моз­жечок с продолговатым мозгом, мостом и средним мозгом.

Основная функция мозжечка — это обеспечение сохранения по­ложения тела в пространстве и координация движений.

Средний мозг состоит из двух ножек и крыши (пластинки чет­верохолмия). Каждая ножка имеет основание и покрышку, на гра­нице которых находится ядро — черное вещество. Также имеются красные ядра, ядра III (глазодвигательного) и IV (блокового) пары черепных нервов. Черное вещество и красные ядра являются частью экстрапирамидной системы и участвуют в регуляции тонуса мышц. В белом веществе ножек проходят проводящие пути.

Крыша среднего мозга (пластинка четверохолмия) состоит из четырех холмиков (два верхних и два нижних) и пластинки крыши.

Ядра верхних холмиков осуществляют зрачковый рефлекс и зрительный ориентировочный рефлекс (поворот головы на внезап­ные световые раздражения), ядра нижних холмиков участвуют в слуховом ориентировочном рефлексе (поворот головы на внезап­ные слуховые раздражения).

Промежутогный мозг включает таламус (зрительный бугор), гипоталамус (подталамическая область) и III желудочек. В зритель­ном бугре находятся первичные зрительные и чувствительные цент­ры. К зрительным буграм присоединяется шишковидное тело — эпифиз, являющийся железой внутренней секреции.

Гипоталамус участвует в образовании дна III желудочка. К ги­поталамусу относятся: серый бугор (воронка и гипофиз), зритель­ный тракт, зрительный перекрест, сосцевидные тела. В области промежуточного мозга также расположены вегетативные центры, регулирующие все виды обмена веществ (вегетативные) и центры, регулирующие состояние эмоций.24

Передний мозг (иначе большой, или конечный) состоит из двух полушарий, между которыми проходит продольная щель. На поверхности полушарий имеются извилины и борозды. Извилины представляют собой валики (возвышения) мозгового вещества, а борозды — углубления между извилинами.

В каждом полушарии различают по ч е т ы р е доли: лобную, теменную, височную и затылочную (см. рис. 9). Лобная доля отгра­ничена от теменной доли центральной бороздой (иначе роландова).

Висогная доля отделена от лобной и теменной долей латераль­ной (сильвиевой) бороздой. Между затылочной и теменной долями располагается теменно-затылочная борозда. Перечисленные бороз­ды делят поверхность мозга на извилины.

В л о б н о й доле имеются предцентральная извилина и верх­няя, средняя и нижняя лобные извилины. В предцентральной из­вилине локализована двигательная зона, т. е. там спроецированы части тела (кроме туловища), как бы вверх ногами (рис. 10). Про­екция туловища представлена в верхней лобной извилине. От этих извилин начинается двигательный, или пирамидный, путь для ин­нервации мышц противоположной стороны тела (правое полуша­рие иннервирует левую половину тела, и наоборот).

При поражении двигательной зоны (инсульты, травмы, опухо­ли) наблюдаются парезы и параличи.

В лобной доле также расположена зона моторной речи (спо­собность произносить слова): у правшей — в левом полушарии, и наоборот.

В висогной доле имеются верхняя, средняя и нижняя извилины, где находятся корковые концы анализаторов слуха, обоняния и вкуса. Центры сенсорной речи (способность понимать устную речь) залегают в коре верхней височной извилины.

Теменная доля представлена постцентральной извилиной. В эту зону поступает информация из чувствительных рецепторов (темпе­ратура, боль, осязание) противоположной половины тела.

На медиальной поверхности затылогной доли расположена зри­тельная зона.

На с т ы к е трех долей — височной, теменной и затылочной — находится зона письменной речи и осуществляется запоминание знакомых слов и счета.

Кора (серое вещество) покрывает полушария сплошным слоем и называется плащом. Под корой расположено белое вещество, в котором имеются базальные ядра: хвостатое и чечевицеобразное; они относятся к так называемой экстрапирамидной системе (см. выше). Узкая полоска белого вещества между ядрами называется

25

внутренней капсулой, где располагаются восходящие и нисходящие проводящие пути. Кора содержит более 10 миллиардов нейронов, которые образуют 6 слоев и осуществляют высшие функции нерв­ной системы, т. е. анализ и синтез всех раздражений, поступающих из внутренней и внешней среды, и выработку ответных реакций, регулирующих все виды деятельности организма.

Внутри соответствующего полушария находятся боковые желу­дочки, которые посредством межжелудочкового отверстия сообща­ются с III желудочком.

3.3. АнализаторыИ. П. Павлов создал учение о функциональном единстве нейро­

нов, относящихся к различным отделам нервной системы, — от ре­цепторов на периферии до коры головного мозга (учение об анали­заторах). Центр анализатора — это его высший корковый отдел.26

Каждый анализатор связан с определенными областями коры го­ловного мозга (см. подразд. 3.2).

Большие полушария представляют собой совокупность анали­заторов. От всех долей (от коры) идут эфферентные проводники, соединяющие корковые концы анализаторов с исполнительными органами при помощи подкорковых, стволовых и спинальных пу­тей. Система начинает действовать тогда, когда какой-либо раздра­житель воспринимается чувствительными нейронами (рецепто­рами). В рецепторе каждый фактор (свет, звук, тепло, давление и т. д.) преобразуется в нервный импульс, который передается в воспринимающий центр, ответственный за данный вид ощуще­ний. Из этих импульсов извлекается информация (например, при восприятии цветка мы выделяем его цвет, запах, форму, размер и т. д.) и вырабатывается ответная реакция (при прикосновении к горячему мы сразу же отдергиваем руку).

Мы воспринимаем зрительные, слуховые, осязательные, вкусо­вые и обонятельные стимулы.

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание доставляют также сведе­ния о положении источника сигнала в пространстве, различают ка­чества сигнала (мы видим цвета гг их яркость, чувствуем сладкий, кислый или соленый вкус, слышим тембр и высоту звука, различа­ем температуру, характер давления на кожу).

Разберем более подробно строение анализаторов.Зрительный анализатор реагирует на световые раздражите­

ли. Свет — это электромагнитные излучения, которые попадают на сетчатку глаза (палочки и колбочки); от нее нервный импульс по­ступает в четверохолмие и в таламус по зрительным нервам, затем через внутреннюю капсулу достигает коры затылочной доли, т. е. центра. Поражение зрительного пути ведет к полной или частичной потере зрения.

Слуховой анализатор. Чувствительным органом данного ана­лизатора является улитка. Звуковые колебания от барабанной пе­репонки передаются через слуховые косточки перилимфе и эндо­лимфе, преобразуются в нервный импульс, который проходит по улитковой части VIII пары черепных нервов в мост, четверохолмие, таламус и далее в центр — в кору верхней височной извилины. По­ражение слухового тракта ведет к снижению или потере слуха.

Обонятельный анализатор. Запахи воспринимаются рецеп­торными обонятельными клетками, расположенными в слизистой верхних отделов полости носа. Отростки этих клеток направляются в обонятельную луковицу, и далее по обонятельному тракту нерв­ные волокна идут в кору височной доли, где находится центр обо­

27

няния. Патология анализатора приводит к снижению или отсутст­вию обоняния.

Вкусовой анализатор. Вкус воспринимается рецепторами, рас­положенными на поверхности языка. Они различают четыре основ­ных вкусовых качества: сладкий и кислый вкус (вкусовые сосочки на кончике языка); горький и соленый вкус (вкусовые сосочки у осно­вания языка). Вкусовые раздражители трансформируются в нервный импульс, который направляется в кору височной доли. Поражение вкусового анализатора ведет к различным расстройствам вкуса.

Кожный анализатор. Посредством этого анализатора мы ощущаем прикосновения, температуру, болевые раздражения, чувст­во давления. Кожные рецепторы, воспринимая стимулы, преобразу­ют их в нервный импульс, который поступает по нервным волок­нам в спинномозговой ганглий (1-й нейрон), далее проводники бо­левого и температурного чувства достигают задних рогов спинного мозга (2-й нейрон), переходят на противоположную сторону и по боковым столбам спинного мозга проходят в продолговатый мозг, мост (варолиев), ножки мозга, таламус (3-й нейрон) и заканчива­ются в постцентральной извилине.

Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и час­ти тактильного чувства, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают в задний столб и по своей стороне поднимаются до про­долговатого мозга (2-й нейрон), совершают перекрест и на про­тивоположной стороне присоединяются к проводникам болевой и температурной чувствительности, заканчиваясь в постцентраль­ной извилине. При патологии нервной системы могут нарушаться как все виды чувствительности, так и отдельные ее виды.

3.4. Цереброспинальная жидкость.Кровоснабжение мозга

Цереброспинальная жидкость, иначе спинномозговая жид­кость, или ликвор, окружает мозг снаружи. Она несет защитную функцию, защищая мозг от толчков и сотрясений, участвует в пита­нии и обмене веществ, создает осмотическое равновесие в тканях мозга, выполняет барьерную функцию (наличие гематоэнцефаличе- ского, или гематоликворного, барьера обеспечивает проникновение в мозг из крови одних и задержку других веществ).

Спинномозговая жидкость находится в желудочках мозга, в центральном канале спинного мозга и в подпаутинном простран­стве головного и спинного мозга.

Ликвор выделяется, в основном, сосудистыми сплетениями же­лудочков мозга, его общий объем у взрослого человека составляет28

150—200 мл. Циркуляция жидкости происходит в разных направле­ниях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, ды­хания, движений головы и позвоночника.

Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, из него через водопровод мозга в IV желудочек и далее циркулирует в подпау- тинное пространство и центральный канал спинного мозга. Всасы­вание ликвора осуществляется лимфатической и венозной система­ми посредством грануляций паутинной оболочки.

При травмах, объемных процессах, инфекциях (менингиты) и некоторых других патологических состояниях возможно повыше­ние внутричерепного давления (гипертензивный синдром) из-за на­рушения продукции или всасываемости ликвора, что ведет к увели­чению его количества.

Исследование состава цереброспинальной жидкости (клеточно­го состава, белка и т. д.) чрезвычайно важно при ряде заболеваний и будет рассмотрено в подразд. 5.1.

Кровеносные сосуды головного мозга представлены ветвя­ми внутренних сонных и позвоночных артерий. Внутренняя сон­ная артерия разделяется на переднюю и среднюю мозговые арте­рии и заднюю соединительную артерию.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверх­ность полушарий До теменно-затылочной борозды. Средняя мозго­вая артерия обеспечивает кровью нижнюю и среднюю лобные из­вилины, большую часть теменной доли, верхнюю и среднюю ви­сочные извилины. Задняя соединительная артерия анастомозирует с задней мозговой и внутренней сонной артериями.

Позвоногные артерии на основании мозга образуют базил- лярную (основную) артерию, которая разделяется на заднюю моз­говую и мозжечковые артерии.

На основании головного мозга находится артериальный круг большого мозга, или виллизиев круг, образованный из всех мозго­вых и соединительных артерий. Отток крови из головного мозга осуществляется через вены, которые впадают в синусы твердой мозговой оболочки.

Наиболее серьезными являются нарушения в бассейне средней мозговой артерии, так как ббльшая часть головного мозга питается за счет нее.

Спинной мозг получает кровоснабжение от позвоночной арте­рии, глубокой шейной артерии, а также от межреберных, пояснич­ных и крестцовых артерий.

Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное ве­нозное сплетение.

29

3.5. Вегетативная нервная системаВегетативная, или автономная, нервная система обеспечивает

иннервацию внутренних органов: пищеварения, дыхания, кровооб­ращения, выделения, размножения и желез внутренней секреции.

Вегетативная нервная система состоит из д в у х отделов: сим­патического и парасимпатического, которые действуют в противо­положном направлении, т. е., если одна система усиливает работу органов, другая — тормозит (рис. 11).

Чтобы понять, как действует на органы симпатигеская нерв­ная система, нужно представить возбужденного животного, гото­вого к борьбе, или человека, убегающего от опасности. При преоб­ладании этого отдела зрачки расширяются, частота сердечных со­кращений возрастает, кровь отливает от кожи и внутренних орга­нов к мышцам и мозгу, моторика желудочно-кишечной системы ослабевает, процессы пищеварения замедляются, увеличивается частота дыхания. Медиаторами, осуществляющими эти изменения, служат норадреналин и адреналин.

Преобладание парасимпатигеской нервной системы создает условия для «отдыха и восстановления организма» и напоминает состояние покоя, которое наступает после сытной еды. Зрачки су­жаются, частота сердечных сокращений снижается, повышается приток крови к пищеварительному тракту, усиливаются продви­жение пищи через кишечник и секреция пищеварительных фер­ментов, просвет дыхательных путей уменьшается. Парасимпатиче­ская нервная система функционирует благодаря медиатору — аце- тилхолину.

Вегетативная нервная система состоит из центрального и пери­ферического отделов.

Центральный отдел включает вегетативные ядра, располо­женные в спинном и головном мозге (в мозговом стволе, VIII шей­ном, грудных, двух верхних поясничных и трех крестцовых сегмен­тах). Симпатическая часть представлена нейронами боковых рогов от VIII шейного до II поясничного сегментов спинного мозга, а парасимпатическая — ядрами в среднем и продолговатом мозге и нейронами в крестцовом отделе спинного мозга.

Периферигеский отдел включает вегетативные узлы (ганглии) и вегетативные нервные волокна, которые подразделяются на пре- ганглионарные и постганглионарные волокна. Симпатическая часть состоит из ганглиев симпатического ствола, который расположен вдоль позвоночника слева и справа в виде парного образования. К симпатическому стволу от нейронов подходят преганглионарные,30

Парасимпатическая нервная система

^Сужение

Симпатическая нервная система

Расширение у

Расширение ;

УменьшениеПотоотделение

^Усиление моторики

^Уменьшение секреции

НадпочечникШшшШ

Желудок

Ослабление моторикиу

Усиление секреции ;

Рис. 11. Вегетативная нервная система

Нажмите здесь, чтобы купить полную версию книги