добрянський 26.04.2013

Стабілізація стану, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим – Новий уніфікований клінічний протокол

Стабілізація стану, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим – Новий уніфікований клінічний протокол

Д.ДобрянськийЛьвівський національний

медичний університет

Робоча група Програми «Здоров’я

матері та дитини» і МОЗ України

Глобальні показники потреби реанімації новонароджених

< 1% потребують

повної реанімації Близько 3-6%

потребують початкової допомоги (штучна

вентиляція легень маскою)Близько 5-10% потребують простої

стимуляції (обсушування і розтирання), щоб почати дихати

самостійно

Всі новонароджені діти потребують негайної оцінки стану і стандартних медичних заходів

0,1% потребують НМС*0,05% вимагають уведення ліків• Вимагають наступної ІТ**• НИЗЬКИЙ рівень доказів

ефективності

≈ 1 мільйона дітей

Близько 6 мільйонів дітей

Близько 10 мільйонів дітей

130 мільйонів дітей

S. Wall et al. Int J Gynaecol Obstet. 107 Suppl 1 (2009) S47

* - непрямий масаж серця** - інтенсивна терапія

≈ 5000 дітей

≈ 30000 дітей

≈ 50000 дітей

Україна

Найважливіша популяція впливу

Орієнтовна структура причин смерті 3,1 млн. новонароджених у 193

країнах світу (2010 р.) – порівняння з нац. даними

Інші причини; 0,181 млн.

Природжені аномалії; 0,27

млн.

Неонатальні інфекції; 0,83

млн.; 27%

Інтранатальні ускладнення; 0,72 млн.;

23%

Ускладнення недоношеності; 1,08 млн.;

35%

Born too soon: the global action report on preterm birth: WHO, 2012.Li Liu et al. The Lancet 379 (2012) 2151

Україна, 2009

7%

15%

8%

2%

12%32%

8%

12%2%

Інші Аномалії ІнфекціїСепсис Асфіксія Захв. легеньПневмонії ВШК Пор цер. стат.

228 дітей

Динаміка смертності і тяжкої захво-рюваності немовлят з

ДММТ: VON

501-750 г 751-1000 г 1001-1250 г 1251-1500 гРокиМаса тіла

Дані 355 806 дітей масою 501-1500 г із 669 лікарень Північної Америки

J.D. Horbar et al. Pediatrics 2012;129:1019

• Протягом 2000-2009 рр. смертність немовлят масою 501-1500 г зменшилась від 14,3% до 12,4% (динаміка – 21,9%; 95% ДІ: 22,3-21,5%)

• Важка захворюваність у дітей, які вижили, зменшилась від 46,4% до 41,4% (динаміка – 24,9%; 95% ДІ: 25,6-24,2%)

• У 2009 р. смертність коливалась від 36,6% (501-750 г) до 3,5% (1251-1500 г), а захворюваність – відповідно, від 82,7% до 18,7%

•49,2% всіх дітей з ДММТ і 89,2% немовлят масою 501-750 г або померли або вижили з важкою неповносправністю

Передумови і потреба розробки нового протоколу (1)

Чинні національні рекомендації (Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007 р.) – нові Міжнародні рекомендації з реанімації новонароджених (ILCOR, 2010 р.)Розробка і реалізація нових концепцій початкової допомоги новонародженим у світі Потреба надавати початкову допомогу

новонародженим в умовах, які відповідають умовам сучасних відділень інтенсивної терапії новонароджених, а також із дотриманням сучасних стандартів такої терапії

Передумови і потреба розробки нового протоколу (2)

Розробка і реалізація нових концепцій початкової допомоги новонародженим у світі Необхідність забезпечити фізіологічну адаптацію

новонародженої дитини з урахуванням її гестаційного віку й уникнути вторинного ураження – стабілізація проти реанімації

Визначення додаткових заходів і методів підвищення ефективності і безпечності реанімаційних і стабілізаційних втручань

Доведення ефективності і безпечності лікувальної гіпотермії (ЛГ) у комплексі післяреанімаційних лікувальних заходів

Впровадження НП «Нове життя…»

Стабілізація стану проти реанімаціїПопередні настанови з реанімації чітко не

диференціювали втручання для 5-10% дітей, які дійсно потребують реанімації, і стабілізаційні заходи, необхідні, щоби запобігти захворюваності 90% новонародженихСтабілізації стану (допомоги у здійсненні адаптації) потребують новонароджені діти незалежно від терміну гестації, із самостійними дихальними зусиллями, дихальними розладами і ЧСС ≥ 100/хв. – переважно це недоношені діти «Більше» адекватного спостереження, менше необґрунтованих втручань («агресії»)!

Гіпоксія,

ішемія

ФЗЄЛ, неадекват-ний газо-обмін

Дихальна

депресія,

брадикар-дія

Основні причини порушення адаптації щойно народжених

доношених і недоношених дітей

Доношений новона-роджений

Недоношений новонароджений

Фетальний і плацентарний об’єми крові

Загальний об’єм крові у фетальній/плацентарній циркуляції протягом гестації становить 110-115 мл/кгНа момент термінових пологів – 2/3 цього об’єму знаходиться у судинах плода й ½ - у плацентіУ ГВ 30 тиж ці об’єми приблизно однаковіНегайне перетискання пуповини – об’єм крові у новонародженого ≈ 45 мл/кг («втрата» – 25-35 мл/кг)15-20 мл міститься у пуповині; «половина» довжини пуповини – 10 мл4 «відтискання» – 40-50 мл трансфузії

N. Aladangady et al. Pediatrics 2006;117;93Rabe H. et al. Obstet Gynecol. 2011; 117(2 Pt 1):205

Доведена користь від плацентарної трансфузії для недоношеної дитини ОЦК

Менше переливань крові [ВР-0,61; 95% ДІ 0,46-0,81] артеріальний тиск і менша потреба призначати інотропи [ВР-0,42; 95% ДI 0,23-0,77]Кращий кровоплин у верхній порожнистій веніКращий лівошлуночковий викид індекс церебральної оксигенаціїМенша частота будь-яких ВШК [ВР-0,59; 95% ДI 0,41-0,85] (відсутні відмінності за частотою важких ВШК)Менша частота НЕКу [ВР-0,62; 95% ДI 0,43-0,90]

Raju T.N.K., Singhal N. Clin Perinatol 2012;39:889Rabe H. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8

Рандомізовані і контрольовані КД «відтискання» пуповини

5 РКД (2008-2012)*8 контрольованих дослідженьНа жаль, поки немає систематичного огляду і мета-аналізуПопередній висновок: ті самі позитивні клінічні результати, що отримані для пізнього перетискання пуповиниВідсутність негативних ефектів такої практики для доношених і недоношених новонароджених

* Hosono08, Minami08, Rabe11, Erickson-Owens12, Gotwal12

Об’єктивна оцінка стану щойно народженої дитини

Візуальна оцінка кольору шкіри (у всіх дітей) й адекватності самостійного дихання (у глибоконедоношених новонароджених) є неточною і суб’єктивноюСтандартні методи визначення ЧСС (аускультація і пальпація) є неточнимиДостатньо суб’єктивним є й оцінювання за шкалою Апґар, особливо проблематичне у глибоконедоношених дітей

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260Chitkara R. et al., Resuscitation (2012), In press

J.A. Dawson et al. Pediatrics 2010;125;e1340

Хвилини після народження

SpO

2 (%

)

10й 25й 50й 75й 90й

Перцентилі

«Нормативні» показники SpO2 в перші хвилини після народження

1 хв2 хв3 хв4 хв5 хв10 хв

60-65%65-70%70-75%75-80%80-85%85-95%

Точність пульсоксиметрії (ПО) у визначенні ЧСС

новонародженогоЯкщо ПО показує ЧСС < 100/хв, імовірність дійсної брадикардії становить 83%Якщо ПО показує ЧСС > 100/хв, імовірність відсутності брадикардії становить 99%

ЧСС

ПО

мін

ус Ч

СС за

дан

ими

ЕКГ

Середня ЧСС

2SD02SD

C. Kamlin et al. J Pediatr 2008;152:756

+ 2 SD (24 уд./хв.); 0: середнє (-2 уд./хв.); - 2 SD (-28 уд./хв.)

90й

75й

50й

25й

10й

Динаміка ЧСС у новонароджених, які не потребували реанімації

J.A. Dawson et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F177

ЧС

С

Хвилини після народження

Показник 50-го перцентиля – менше 100/хв через 1 хв після народження!

Оцінка стану щойно народженої дитини – сучасні рекомендації

Наявність центрального ціанозу в перші хвилини після народження не є свідченням порушеної адаптації і не вказує на потребу реанімації/допомогиСучасним стандартом моніторингу стану є пульсоксиметрія (показання – реанімація, дихальна підтримка, використання додаткового кисню)ЧСС < 100/хв. протягом першої хвилини життя може бути варіантом норми за наявності адекватного СД!Шкалу Апґар таки рекомендується застосовувати для всіх новонароджених, які потребували допомоги, – важливою є стандартизація методики оцінювання

Реанімація й оцінка стану новонародженої дитини за шкалою

АпґарОзнака 0 1 2Час

1 хв 5 хв 10 хв 15 хв 20 хв

Серцеві скорочення Відсутні Брадикардія

(ЧСС <100/хв) ЧСС ≥100/хв

Дихання Відсутнє Брадипное, нерегулярне

Регулярне, крик

М’язовий тонус

Різко знижений

Помірне згинання кінцівок Активні рухи

Рефлекторна збудливість

Реакція відсутня Гримаса Кашель,

чхання

Колір Ціаноз або блідість Ціаноз кінцівок Рожевий

Загальна оцінка

Коментарі: Реанімація

Хвилини 1 5 10 15 20

Кисень

ШВЛ/СРАР

Інтубація

НМС

АдреналінААР. Pediatrics 117 (2006) 1444

Під час реанімації усі ознаки, що входять у шкалу Апґар, оцінюють за їх фактичним

станом, незважаючи на реанімаційні заходи, що застосовуються (зокрема, у паузах між

вентиляціями визначають наявність й адекватність самостійного дихання, що і

визначає оцінку цієї ознаки за Апґар)

Початкова допомога новонародженому

Показання (будь-що із зазначеного) – типово визначають на животі у матері Передчасні пологи (термін гестації менше 37

тиж) Відсутність самостійного дихання [СД] або СД

типу ґаспінґ Явно знижений м’язовий тонус

Надання початкової допомоги передбачає Відокремлення дитини від матері Забезпечення теплового захисту (за винятком

ситуацій, в яких імовірне застосування лікувальної гіпотермії)

J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Стандартна початкова допомогаВідокремити від матері, забезпечивши плацентарну трансфузію («відтискання» пуповини)Помістити у мішок (< 28 тиж) й утримувати нижче рівня плаценти 30-45 с (наявне самостійне дихання)Забезпечити правильне положення (валик під плечима) на сухій, теплій, освітленій, чистій поверхніСанувати верхні дихальні шляхи (ВДШ) – показання: Значна кількість секрету або кров у ВДШ Потреба ШВЛ (явна дихальна депресія – апное або

ґаспінґи в цей момент) Наявність дихальних розладів (ДР)

Обсушити (термін вагітності ≥ 28 тиж) і знову надати положення J. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Початкова допомога новонародженим з підвищеним ризиком САМ (1)Уникати тактильної стимуляції (обсушування) до

моменту виключення потреби надання початкової допомогиПотреба спеціальної початкової допомоги – показання: Забруднення вод (шкіри дитини) меконієм

ПЛЮС Явна дихальна депресія – апное або ґаспінґи в

цей момент)

І/АБО Явно знижений м’язовий тонус


Початкова допомога новонародженим з підвищеним ризиком САМ (2)Відокремити від матері, забезпечивши плацентарну

трансфузію й уникаючи тактильної стимуляціїНадати правильного положенняСанувати вміст ВДШ і нижньої глотки під контролем прямої ларингоскопії (катетер 12-14F) Інтубувати і санувати трахею за допомогою ЕТТ й аспіратора меконію (витягуючи трубку; не довше 5 с)

Обсушити

Оцінити наявність показань до подальших дій

Розпочати ШВЛ через ЕТТ за наявності показаньJ. Wyllie et al. Resuscitation 81S (2010) e260

Визначення потреби реанімації/ стабілізації стану

Після початкової допомоги Потреба реанімації (ШВЛ/«Наповнення» легень) Відсутність самостійного дихання або дихання

типу ґаспінґ) АБО Стійка брадикардія

(ЧСС<100/хв.)

Потреба стабілізації стану Наявність ДР за наявності

самостійного дихання і ЧСС ≥100/хв.

Термін гестації < 32 тиж


Початкова дихальна підтримка – основний захід

реанімації/стабілізаціїПоказання Потреба реанімації Дихальні розлади Термін гестації < 32 тиж

Штучна вентиляція легень під позитивним тиском Частота вентиляції – 40-60/хв, тривалість – 30 с Піковий тиск на вдиху (РІР) – 40-20 см Н2О Позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР) – 5

см Н2О Може здійснюватись з відносно тривалим

(«наповнення легень») або коротким (традиційна ШВЛ) Ті


Альтернативні методи дихальної підтримки

«Наповнення» легень СРАР або ШВЛ? Потреба реанімації у дитини з терміном гестації

< 32 тиж

Лише СРАР? Потреба стабілізації

стану новонародженої дитини з ДР

Термін гестації < 32 тиж

Інтубація і ШВЛ?

Сурфактант профілактич- но?

ШВЛ/ Наповнення легень зі створенням РЕЕР

Чому створення РЕЕР є важливим для глибоконедоноше-них новонароджених? Сприяє створенню ФЗЄЛ Полегшує аерацію Покращує оксигенацію Захищає легені від ушкодження (запобігає ателектазу)

Можливо з використанням Реанімаційної Т-системи Мішка, який наповнюється потоком Мішка, який наповнюється самостійно (лише за

наявності спеціального додаткового клапана і газового потоку – приєднане джерело газу!)

Roehr C.C. et al. Neoreviews 2012;13;e343

СРАР чи рутинна інтубація і сурфактант?

Сумарно смерть або БЛД у 2 групах…СРАР

рутинно від народження

Інтубація + сурфактант

профілактичноДослідження Відносний ризик і 95% ДІ

Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3

На користь СРАР

На користь інтубації

Використання додаткового кисню під час дихальної

підтримки• Вентиляцію легень дитини з гестаційним віком ≥ 32

тиж рекомендується здійснювати повітрям (21% О2)

• Для більш незрілих новонароджених (< 32 тиж) початкова концентрація О2 30%

• Початок ШВЛ, СРАР або використання додаткового кисню визначають необхідність безперервної пульсоксиметрії

• В подальшому концентрацію О2 (FiO2) змінюють залежно від показників SpO2

• Вентиляція легень 90-100% киснем показана під час НМС

J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260© 2010 American Heart Association, Inc.

Обладнання для дихальної підтримки

Можуть використовуватись реанімаційні мішки, що наповнюються самостійно або потоком, або Т-системи

Т-системам сьогодні надають перевагу у розвине-них країнах. Вони рекомендуються Європейським Консенсусом з профілактики і лікування РДС 31% в Ірландії; 45% в Іспанії; 80% в Австрії; 41% у Німеччині; 20% у Швейцарії; 80% у Польщі

C.P. Hawkes et al. Resuscitation 83 (2012) 797European Consensus Guidelines, Neonatology 97 (2010) 402


Лицеві маски Круглі маски частіше використовуються Забезпечують можливість застосування ШВЛ,

НЛ, РЕЕР і СРАР Використання може досить часто супроводжува-

тись обструкцією ДШ і/або витоком повітря

Носова трубка/ спеціальні канюлі Вкорочена ендотрахеальна трубка Значний витік повітря Можуть бути ефективнішими,

ніж маска

Неінвазивна дихальна підтримка після народження – лицевий пристрій

Моніторинг під час реанімації/ стабілізації стану новонародженогоПостійно контролювати ефективність всіх

реанімаційних процедур (насамперед, ДП) ЧСС, самостійне дихання, SpO2

Уникати надмірних рухів грудної клітки під час ШВЛ, особливо у недоношених дітейВикористовувати пульсоксиметріюВимірювання тиску у дихальних шляхах може допомогти оптимізувати вентиляціюНедостатньо даних, щоб рекомендувати вимірювання дихального об’ємуВикористовувати детектори СО2 для контролю успішності інтубації

J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Інші найважливіші зміни у новому протоколі

Щоби забезпечити ефективну ШВЛ у дітей ≥ 34 тиж і > 2000 г може використовуватись ЛМРекомендована тривалість НМС – 45-60 сІнтубація трахеї для введення ліків не показана, а прийнятна тривалість відповідної спроби – 30 с Стандартні ліки для первинної реанімації – адреналін і фізіологічний розчин Рекомендований шлях уведення адреналіну - ВВ;

ендотрахеальна доза – 0,5-1,0 мл/кг 0,01% розчину

За вирішенням відповідального лікаря тривалість реанімації може перевищувати 10 хв за відсутності серцевої діяльності у дитини

Новий вітчизняний протоколВраховує всі нові положення Міжнародного Наукового Консенсусу 2010 р.Включає концепцію початкової стабілізації стану недоношених новонародженихПередбачає потребу використання сучасних методів дихальної підтримки і моніторингу (реанімаційна Т-система, ларингеальна маска, детектори СО2, пульсоксиметри)Містить окремі деталізовані алгоритми надання допомоги недоношеним новонародженим, розширену шкалу АпґарПредставляє концепцію паліативної допомогиМістить окремий протокол лікувальної гіпотермії

Залишити з матір’ю

НАРОДЖЕННЯ

30 с

60 с

Доношена вагітність?Дихає або кричить?

Добрий м’язовий тонус?

Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити,

стимулювати

Рутинний догляд• Забезпечити тепло• Звільнити дихальні

шляхи• Обсушити• Оцінювати стан в

динаміці

Так

Апное, ґаспінґи або ЧСС<100?Утруднене дихання або стійкий

ціаноз?

ШВЛ, потреба SpO2 моніторингу

Звільнити ДШ, потреба SpO2 моніторингу, СРАР

Ні

Ні

Ні

Так Так

ЧСС < 100?

Потреба інтубаціїРозпочати НМС, координувати з

ШВЛ

Контроль адекватності вентиляції

Так

Так

Післяреанімаційна допомога

1 хв.2 хв.3 хв.4 хв.5 хв.10 хв.

60-65%65-70%70-75%75-80%80-85%85-95%

Норми предукт. SpO2

Адреналін ВВ

Корекція ШВЛІнтубувати, якщо немає

рухів!

Можливість:• Гіповолемії• Пневмотораксу

Ні

ЧСС < 60?

ЧСС < 60?

© 2010 American Heart Association, Inc.J. Wyllie et al. / Resuscitation 81S (2010) e260

Так

≥ 32тиж!


30 с

60 с

• Перенести на реанімаційний стіл• Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити,

стимулювати • Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку

(предуктально)• Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2

• Санувати ВДШ (за показаннями)

• Апное, ґаспінґи АБО • ЧСС<100 АБО• SpO2 < 40%

Самостійне дихання

• «Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО

• ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)

СРАР 5-7 см Н2О****

Так Так

ЧСС збільшилась?

• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)

Так

Ні

Апное, ґаспінґи

< 32 тиж!

Самостійне дихання (СД) наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*; забезпечити тепловий захист

Самостійне дихання (СД) відсутнє *...

• Самостійне дихання• ЧСС ≥ 100• SpO2 ≥ 40%

• Моніторинг:1. Наявність СД 2. Важкість ДР3. SpO2

4. ЧСС5. Колір шкіри6. Активність

• Переводити у відділення ІТН

• Сурфактант (у разі інтубації і FiO2>0,3)

• Адекватне наповнення/вентиляція?

• Повторити НЛ, розпочати ШВЛ

Оцінка:ЧСС, SpO2, СД

Почат-кова ДП

Оцінка стану




ЧСС<60

• Інтубувати трахею***

• Розпочати НМС• Продовжити ШВЛ (РІР

20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Координувати НМС і ШВЛ

60<ЧСС<100 ЧСС>100


• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 40%)

Оцінка:ЧСС, SpO2

ЧСС<60 60<ЧСС<100

ЧСС>100

• Увести адреналін у трахею


• Продовжити НМС• Катетеризувати вену

пуповини


• Увести адреналін ВВ• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25

см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Продовжити НМС• Увести фізрозчин ВВ*****

ЧСС<60

< 32 тиж!


30 с

60 с

• Перенести на реанімаційний стіл• Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити,

стимулювати • Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку

(предуктально)• Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2

• Санувати ВДШ (за показаннями)

• Апное, ґаспінґи АБО • ЧСС<100 АБО• SpO2 < 40%

Самостійне дихання

• «Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО

• ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)

СРАР 5-7 см Н2О****

Так Так

ЧСС збільшилась?


Так

Ні

Апное, ґаспінґи

СД наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*

Самостійне ди- хання відсутнє..

• Самостійне дихання• ЧСС ≥ 100• SpO2 ≥ 40%

• Моніторинг:1. Наявність СД 2. Важкість ДР3. SpO2

4. ЧСС5. Колір шкіри6. Активність

• Переводити у відділення ІТН

• Сурфактант (у разі інтубації)



Оцінка:ЧСС, SpO2, СД

Почат-кова ДП

Оцінка стану

< 28 тиж!

• Помістити дитину у пластиковий мішок




ЧСС<60

• Інтубувати трахею***• Розпочати НМС• Продовжити ШВЛ (РІР

20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Координувати НМС і ШВЛ

60<ЧСС<100 ЧСС>100




ЧСС<60 60<ЧСС<100

ЧСС>100

• Увести адреналін у трахею


• Продовжити НМС• Катетеризувати вену

пуповини


• Увести адреналін ВВ• Продовжити ШВЛ (РІР 20-25

см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)

• Продовжити НМС• Увести фізрозчин ВВ*****

ЧСС<60

< 28 тиж!

ТГ < 25 тиж ТГ ≥ 25 тиж

• Припинити реанімацію

• Розпочати паліативну допомогу

Паліативна допомога (ПД)

Відмова від реанімації або її припинення не означають ненадання медичної допомоги пацієнту, а визначають перехід до, так званої, паліативної або «комфортної» допомоги, якщо дитина залишається живоюПД новонародженій дитині – це повний комплекс заходів, які запобігають додатковим стражданням або полегшують їх, а також покращують умови останнього періоду життя дитиниПД новонародженій дитині показана у 3 ситуаціях: наявність летальних аномалій розвитку; невідповідність реанімації найкращим інтересам дитини; очевидна марність інтенсивної терапії

Catlin A. J. Perinat. 2002; 22:184Palliative care. Nuffield Council on Bioethics, London, 2006: 97

Тривала ШВЛ (> 60 с) або повна* реанімація

Короткочасна ШВЛ маскою повітрям (≤ 60 с)

Алгоритм післяреанімаційної допомоги новонародженому

• Оцінка за Апґар на 5 хв ≥ 7 балів• Протягом 15 хв після закінчення ШВЛ

– ЧСС > 100/хв– SpO2 > 85%, відсутній центральний ціаноз

(без додаткового О2)– Відсутні дихальні розлади– Задовільний або незначно знижений

м’язовий тонус– Відсутність будь-яких інших патологічних

ознак

• Вдягнути шапочку і шкарпетки• Повернути дитину на грудну клітку матері,

забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри• Накрити пелюшкою і ковдрою• Продовжити спостереження (додаток 4)

Стабільний стан з N показниками моніторингу

Нестабільність стану з відхиленням будь-якого показника від

N

• Повне об’єктивне обстеження відразу після закінчення реанімаційних заходів

• Невідкладне переведення у палату (відділення) інтенсивної терапії новонароджених

• Призначення додаткового кисню або СРАР за наявності показань

• Забезпечення судинного доступу і внутрішньо-венне введення рідини за наявності показань

• Моніторинг і підтримання стану життєво важливих функцій

• Консультація з регіональним центром*• Виклик транспортної бригади за наявності

показань*

• Негайне повне об’єктивне обстеження

• Стандартні медичні заходи

Відповідність критеріям включення у програму

лікувальної гіпотермії (п. 4.19)**

• Початок охолоджен-ня (п. 4.5)

Так Ні

Так Ні• Дотримання вимог «теплового ланцюжка»

Клінічна ефективність лікувальної гіпотермії

Shah P.S. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 15 (2010) 238

СмертністьНеврологічна Н*

Тяжкий ДЦПMDI < 70PDI < 70

Тяжкий ДЗ*Тяжкий ДС*

ЕпілепсіяПаліативна Д*

Н – неврологічна неповносправність; ДЗ – дефіцит зору; ДС – дефіцит слуху; Д – паліативна допомога

Результат

№ досліджень/ № дітей

Відносний ризик

Відносний ризик

Гіпотермія Нормотермія

- 22%- 33%- 33%- 30%- 30%- 41%

Статистично вірогідний

ефект

Лікувальна гіпотермія (ЛГ) у національному протоколі

Результати міжнародного рандомізованого клінічного дослідження, яке виконувалось у США, Канаді, Австралії і Новій Зеландії, продемонстру-вали ефективність і безпеку системної ЛГ з використанням простих засобів охолодження (гелеві пакети)

Протоколом передбачається можливість застосування різних типів ЛГ (системна і селективна) і використання найпростіших методів охолодження

Jacobs S.E. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 165 (2011) 692

«Незважаючи на існуючі офіційні рекомендації фактична реанімаційна допомога новонародже-ним часто «відхиляється» від вимог, а описи втручань у медичній документації відрізняються від реальних дій медичного персоналу»ОрганізаціяВідеореєстрація, самооцінка і дебрифінгНавчання у симуляційному середовищіМоніторинг результатівНалежна документація

Управління якістю й аудит

M. Rüdiger et al. Early Human Development 87 (2011) 749W.D. Rich et al. Clin Perinatol 37 (2010) 189

Finer N. & Rich W.D. Journal of Perinatology (2010) 30, S57

«Жодна інша медична професія не має цього унікального привілею – забезпечувати перший вдих, а не лише

запобігати останньому…» D.Vidyasagar

добрянський 26.04.2013

Entertainment & Humor