แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน...

[แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555] ก

คานา

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาทางสาธารณสขทสาคญของจงหวดพระนครศรอยธยา ในป พ.ศ.2555 ประชากรจงหวดพระนครศรอยธยาเปนโรคเบาหวานจานวน 25,294 คน หรอคดเปน 3,227.58 ตอประชากรแสนคน และมอตราตายโดยมสาเหตจากโรคเบาหวาน เทากบ 4.59 ตอประชากรแสนคน ซงสงผลกระทบตอการดารงชวตและเศรษฐกจของผปวย ครอบครวและคาใชจายงบประมาณของรฐ

สงทสาคญทสด คอ การทผปวยไดรบการวนจฉยและไดรบการดแลรกษาตงแตในระยะแรกของโรค การดแลรกษาโรคเบาหวานอยางเปนองครวมโดยสหสาขาวชาชพ การตรวจคดกรองโรคแทรกซอนจากเบาหวานและการดแลรกษาโรคแทรกซอนจากเบาหวาน ทงน จากนโยบายในการยกระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลใหสามารถจดบรการและดแลผปวยเบาหวานทอยในเขตรบผดชอบ เพอเปนการลดภาระของแผนกผปวยนอกในโรงพยาบาลไดอยางเปนรปธรรม ผปวยไดรบบรการใกลบานใกลใจ ดงนน สานกงานสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา จงไดแตงตงคณะทางานจดทาแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง เพอจดทาคมอแนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวานจงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555 ฉบบน เพอใหแพทยและบคลากรไดมแนวทางเวชปฏบตทสามารถใชเปนแนวทางทถกตอง เหมาะสมและเปนไปตามมาตรฐานในการดแลรกษาผปวยตามบรบทของพนท

ในโอกาสน ขอขอบคณ นายแพทยชานนท นนทวงค แพทยประจาโรงพยาบาลบางปะหน ซงเปน แกนหลกในการจดทาคมอ นายแพทยกาญน จรธนา แพทยผเชยวชาญเฉพาะทางดานอายรกรรมทเปนพเลยง พรอมทงวางระบบการเชอมโยงของหนวยบรการแตละระดบ และคณะทางานทกทานทเสยสละเวลาอนมคาเพอ รวมกนดาเนนการจดทาแนวทางเวชปฏบตในครงน และหวงเปนอยางยงวาแนวทางเวชปฏบตเลมน จะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการใหบรการดานสขภาพทมประสทธภาพและเกดประโยชนสงสดแกประชาชน

นายแพทยสมพงษ บญสบชาต นายแพทยสาธารณสขจงหวดพระนครศรอยธยา

[แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555] ข

สารบญ

หวขอ หนา แนวปฏบตในการคดกรองโรคเบาหวาน 1 แนวปฏบตในการสงตรวจทางหองปฏบตการเมอไดรบคาวนจฉยเบาหวานครงแรก 5 การขนทะเบยนผปวยเบาหวานรายใหม 7 แนวปฏบตในการรกษาเมอไดรบคาวนจฉยเบาหวานครงแรก 9 ยาลดระดบนาตาลในเลอด 10 เปาหมายการรกษา การตดตาม และการประเมนผลการรกษา 15 การตดตาม การประเมนผลและการรกษาตอเนอง 16 การดแลผปวยเบาหวานทมความดนโลหตสง 19 แนวทางการตรวจคนและดแลภาวะแทรกซอนทางไต 23 แนวทางการตรวจคนและดแลภาวะแทรกซอนทางตา 29 แนวทางการตรวจคน การปองกนและดแลรกษาปญหาเทา 33 การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง 43 การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 47 การใหความรแกผปวยและญาตเพอการดแลตนเอง 55 การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง 59 มตการดแลดานอนๆ 62 เกณฑชวดในการดาเนนงานเบาหวาน 63 การใหรหสวนจฉยโรคดวย ICD10 65 ภาคผนวก

- ตวอยางแนวทางการเฝาระวงและดแลรกษาผปวยเบาหวานครบวงจร พ.ศ.2555 เครอขายโรงพยาบาลบางปะหน จงหวดพระนครศรอยธยา

67

[แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555] ค

คณะทางานจดทาแนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555

1 นายแพทยสมชย วโรจนแสงอรณ นกวชาการสาธารณสขเชยวชาญ ดานสงเสรมพฒนา สสจ.พระนครศรอยธยา

ทปรกษา

2 นายแพทยสรชย โชคครรชตชย นายแพทยเชยวชาญ ดานอายรกรรม รพ.พระนครศรอยธยา

ทปรกษา

3 นายแพทยกาญจน จรธนา นายแพทยเชยวชาญ ดานอายรกรรม รพ.พระนครศรอยธยา

ประธานคณะทางาน

4 นายแพทยประภทร ศขศรไพศาล นายแพทยเชยวชาญ ดานจกษเวชกรรม รพ.พระนครศรอยธยา

คณะทางาน

5 นายแพทยเชษฐพฒน สทธวาทนฤพฒ นายแพทยชานาญการพเศษ รพ.เสนา คณะทางาน 6 นายแพทยณธตธ ตอบญศภชย นายแพทยชานาญการพเศษ ดานอายรกรรม

รพ.เสนา คณะทางาน

7 แพทยหญงมยร คณเลศ นายแพทยปฏบตการ รพ.วงนอย คณะทางาน 8 นายแพทยอธพฒน อธพงษอาภรณ นายแพทยปฏบตการ รพ.บางปะหน คณะทางาน 9 นายนท ปนปทม เภสชกรชานาญการ รพ.สมเดจพระสงฆราช คณะทางาน 10 นายยงยศ ภทรวฒนาพรน เภสชกรชานาญการพเศษ รพ.พระนครศรอยธยา คณะทางาน 11 นางออนนอม ธปวโรจน พยาบาลวชาชพชานาญการพเศษ

รพ.พระนครศรอยธยา คณะทางาน

12 นางสาวจรรยา นอยอาง พยาบาลวชาชพชานาญการ รพ.เสนา คณะทางาน 13 นางสาวสายณ พงตระกล พยาบาลวชาชพชานาญการ รพ.บางปะหน คณะทางาน 14 นางพรทพย พงศกด พยาบาลวชาชพชานาญการ รพ.บางปะหน คณะทางาน 15 นางสาวเฉลมศร สะมะโน พยาบาลวชาชพชานาญการ รพ.บางซาย คณะทางาน 16 นางมาล ตรประชานาถ พยาบาลวชาชพชานาญการ รพ.อทย คณะทางาน 17 นางสาวรชนพร ทองประเทอง พยาบาลวชาชพชานาญการ รพสต.ปลายกลด

อ.บางซาย คณะทางาน

18 นายแพทยชานนท นนทวงค นายแพทยปฏบตการ รพ.บางปะหน เลขานการ 19 นางสาวเยาวรตน ศภกรรม เจาพนกงานทนตสาธารณสขชานาญการ

สสจ.พระนครศรอยธยา เลขานการ

[แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555] 1

แนวปฏบตในการคดกรองโรคเบาหวาน การคดกรองโรคเบาหวานในกลมประชากรกลมเสยงทกป มความสาคญในการวนจฉยและรกษาเบาหวานไดเรว ปจจบนมคาแนะนาใหตรวจคดกรองโรคเบาหวานในผปวยกลมเสยง ดงน เกณฑความเสยงสาหรบคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ

1. ผทมอาย 35 ป ขนไป 2. ผทอวน( BMI ≥ 25 กก./ม2 และ/หรอผชายรอบเอว>90 ซม. ผหญงรอบเอว>80 ซม.)

และมพอ แม พ หรอ นอง คนใดคนหนงเปนโรคเบาหวาน 3. เปนโรคความดนโลหตสงหรอกนยาควบคมความดนโลหตอย (BP ≥140/90 มม.ปรอท) 4. มระดบไขมนในเลอดผดปกต(HDL< 35 มก./ดล. หรอTriglycerides > 250 มก./ดล.) 5. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ หรอเคยคลอดบตรทนาหนกตวแรกเกดมากกวา 4 กโลกรม 6. เคยตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance หรอ impaired fasting glucose หรอ A1C ≥ 5.7% 7. มโรคหวใจและหลอดเลอด เชน โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารตบ โรคหลอดเลอดสมองตบ(อมพาต)

รปแบบท 1 แนวทางการคดกรองเบาหวานแบบอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง

FBS<100 มก./ดล. ปกต 1.ปรบเปลยนพฤตกรรม 2.ตรวจคดกรอง FBS ซาทกป

FBS 100 – 125 มก./ดล. Impaired fasting glucose (IFG)

1.ปรบเปลยนพฤตกรรม 2.ลงทะเบยนฐานขอมลกลม IFG

FBS ≥ 126 มก./ดล. วดระดบ FBS ซาอกครง ภายใน 4 สปดาห ≥ 126 มก./ดล.

1.วนจฉยวาเปนเบาหวาน 2.ลงทะเบยนฐานขอมล DM รายใหม 3.ปรบเปลยนพฤตกรรม 4.ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

ผใหญทมปจจยเสยง ในกลองขอความ

วดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว (DTX)

ระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว (DTX) ≥ 100 มก./ดล.

วดระดบ fasting plasma glucose (FPG/FBS)

2 [แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555]

รปแบบท 2 แนวทางการคดกรองเบาหวานแบบไมอดอาหาร

FBS<100 มก./ดล. ปกต 1.ปรบเปลยนพฤตกรรม 2.ตรวจคดกรอง FBS ซาทกป

FBS 100 – 125 มก./ดล. Impaired fasting glucose (IFG)

1.ปรบเปลยนพฤตกรรม 2.ลงทะเบยนฐานขอมลกลม IFG

FBS ≥ 126 มก./ดล. วดระดบ FBS ซาอกครง ภายใน 4 สปดาห ≥ 126 มก./ดล.


รปแบบท 3 แนวทางการคดกรองเบาหวานแบบไมอดอาหาร เมอมอาการ

1.วนจฉยวาเปนเบาหวาน 2.ลงทะเบยนฐานขอมล DM รายใหม 3.ปรบเปลยนพฤตกรรรม 4.ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม


วดระดบ capillary blood glucose จากปลายนว (DTX)

ระดบ capillary blood glucose จากปลายนว (DTX) ≥ 110 มก./ดล.

วดระดบ fasting plasma glucose (FPG/FBS)


วดระดบ capillary blood glucose จากปลายนว (DTX)

ระดบ capillary blood glucose จากปลายนว (DTX) ≥ 200 มก./ดล.

ซกประวตอาการโรคเบาหวาน (1) หวนามาก (2) ปสสาวะมากและบอย (3) นาหนกตวลดลง


รปแบบท 4 แนวทางการคดกรองเบาหวานในรายท Impaired fasting glucose (IFG)

เกณฑในการวนจฉยเบาหวาน วธการวดระดบนาตาล เกณฑวนจฉย

Fasting plasma glucose FPG ≥ 126 มก./ดล. หลงอดอาหารอยางนอย 8 ชวโมง 2-hr plasma glucose หลงทดสอบความทนตอกลโคส 75 กรม

2-hr plasma glucose ≥ 200 มก./ดล.

Random plasma glucose

Random plasma glucose≥ 200 มก./ดล. ในผปวยทมอาการเบาหวานชดเจน คอ หวนามาก ปสสาวะบอยและมาก นาหนกตวลดลงโดยไมมสาเหต

HbA1c*** HbA1c ≥ 6.5% (หองปฏบตการทมมาตรฐาน NGSP certified และมมาตรฐาน DCCT) สาหรบประเทศไทยยงไมแนะนาใหใชเนองจาก ยงไมม standardization และ quality control ของ HbA1c ทเหมาะสมเพยงพอ และคาใชจายในการตรวจสงมาก

ระดบนาตาล 75 g OGTT 140 - 199 มก./ดล.

Impaired glucose tolerance (IGT)

ผใหญทมผลตรวจระดบนาตาล FBS 100 – 125 มก./ดล.

Impaired fasting glucose (IFG)


ทดสอบความทนตอกลโคส OGTT 75 g Oral Glucose Tolerance Test

ระดบนาตาล 75 g OGTT ≥ 200 มก./ดล.


คาแนะนาในการวดรอบเอว (Waist circumference) 1. วดรอบเอวในชวงเชา ขณะยงไมไดรบประทานอาหาร 2. ตาแหนงทวดไมควรมเสอผาปด ถามควรเปนเสอผาเนอบาง 3. อยในทายน เทาทงสองขางหางกนประมาณ 10 เซนตเมตร 4. หาตาแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรานและขอบลางของชายโครง 5. ใชสายวดพนรอบเอวทตาแหนงจดกงกลางระหวางขอบบนของกระดกเชง

กรานและขอบลางของชายโครง โดยใหสายวดอยในแนวขนานกบพน 6. วดในชวงหายใจออก โดยใหสายวดแนบกบลาตวพอดไมรดแนน

คาแนะนาในการทดสอบความทนตอกลโคส OGTT : 75 g Oral Glucose Tolerance Test 1. ผถกทดสอบทากจวตรประจาวนและกนอาหารตามปกต ซงมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวนละ 150 กรม

เปนเวลาอยางนอย 3 วนกอนการทดสอบ การกนคารโบไฮเดรตในปรมาณทตากวาน อาจทาใหผลการทดสอบผดปกตได

2. งดบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน ยา ภาวะตดเชอ 3. ผถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10 – 16 ชวโมง ในระหวางน สามารถดมนาเปลาได การงดอาหารเปน

เวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจะทาให FPG สงผดปกตได และการงดอาหารเปนเวลานานกวา 16 ชวโมง อาจทาใหผลการทดสอบผดปกตได

4. เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดดา (Fasting venous blood sample) หลงจากนน ใหผทดสอบดมสารละลายกลโคส 75 กรม ในนา 250 – 300 มล. ดมใหหมดใน 5 นาท เกบตวอยางเลอดหลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง

5. เกบตวอยางเลอดในหลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนลมในปรมาณ 6 มก. ตอเลอด 1 มล. ปนและแยกเกบพลาสมาเพอทาการวดระดบพลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถวดระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไว

เอกสารอางอง สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร. (2554). แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน 2554. กรงเทพมหานคร: บรษท ศรเมองการพมพ จากด.

American Diabetes Association. (2012). Standards of Medical Care in Diabetes—2012. Diabetes care 2012;35 (Suppl 1) , S11-S63.


แนวปฏบตในการสงตรวจทางหองปฏบตการ เมอไดรบคาวนจฉยเบาหวานครงแรก

คาแนะนาในการสงตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการเมอไดรบคาวนจฉยเบาหวานครงแรก แนะนาใหทาอยางยง (ตองทา) แนะนาใหทาเพมเตม (ควรทา)

Fasting blood sugar (FBS) HbA1c* Serum creatinine คานวณหาคา eGFR Blood urea nitrogen (BUN)

Urine protein (Urinalysis) Microalbuminuria หรอ Urine albumin/Cr ratio (UACR) Lipid profile (Total cholesterol, TG, HDL)

คานวณหาคา LDL-C จากสตร LDL = Total cholesterol – TG/5 – HDL กรณทระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสงมาก

ใหสงตรวจ directed LDL-C แทน

Electrocardiography ในรายทมอาการบงช โรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอาย

ตรวจจอประสาทตา ** ในผปวยเบาหวานชนดท 2 * HbA1c เปนคาแนะนาใหทาเพมเตม จากมตทประชมของคณะทางานทมปฏบตการจดทาแนวเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคเบาหวาน ** รปแบบการตรวจจอประสาทตา ไดแก

1) การตรวจจอประสาทตา โดยการขยายมานตา และวด visual acuity โดยจกษแพทย 2) ในกรณทไมมจกษแพทย ใชการถายภาพดวย digital fundus camera โดยขยายหรอไมขยายมานตา และอานภาพถายจอประสาทตาโดยผชานาญการ

กรณทเปนความดนโลหตสงรวมดวย ใหสงตรวจเพมเตม ดงน

แนะนาใหทาอยางยง (ตองทา) แนะนาใหทาเพมเตม (ควรทา) Potassium Electrolyte

Hemoglobin, hematocrit Complete blood count Electrocardiogram Chest X-ray

6 [แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555]]

กรณทเปนโรคไตเรอรงระยะท 3-5 รวมดวย ใหสงตรวจเพมเตม ดงน แนะนาใหทาอยางยง (ตองทา) แนะนาใหทาเพมเตม (ควรทา)

Electrolyte 24 hour urine sodium Urine protein และ/หรอ Microalbuminuria หรอ

Urine albumin/Cr ratio (UACR) Intact Parathyroid hormone เมอสงสยภาวะ

hyperparathyroid ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 Calcium, phosphorus, uric acid, albumin

Hemoglobin (Serum iron/ TIBC) x 100 กรณ Hb < 10 g/dL Chest X-ray

Electrocardiogram

เอกสารอางอง American Diabetes Association. (2012). Standards of Medical Care in Diabetes—2012. Diabetes care 2012;35 (Suppl 1) , S11-S63.

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคไตเรอรงกอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ.2552. กรงเทพมหานคร: บรษท เบอรงเกอร อนเกลไฮล(ไทย) จากด.

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย ในพระราชปถมภสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร. (2554). แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน 2554. กรงเทพมหานคร: บรษท ศรเมองการพมพ จากด.

สานกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข (2548). แนวทางเวชปฏบตการคดกรองและการดแลรกษาจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและแนวทางการวนจฉย การปองกนและรกษาโรคไตจากเบาหวาน. กรงเทพมหานคร.:ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จากด

สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. (2555). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป(Guidelines on the treatment of hypertension). http://www.thaihypertension.org/2012 Guideline in the Treatment of

Hypertension.pdf (Accessed 10 March 2012).


การขนทะเบยนผปวยเบาหวานรายใหม Per

iphera

l vas

cular

exam

D.pedi

s full

P.tibi

al full

10/

01/55

D.pedi

s fai

nt Rt

P.tibi

al full

10/

02/55

D.pedi

s full

P.tibi

al full

10/

02/55

Neuro

pathy

exam

Norm

al 10/

01/55

Loss

protec

tive

both

10/02/

55

Norm

al 10/

02/55

Retin

al exa

m

No DR

10/

01/55

Mild

NPDR

10/

02/55

No DR

Urine

pro

tein

/UACR

Neg/

25.00

10/01/

55

Trace/

28.

50 10/

02/55

Trace/

28.

50 10/

02/55

LDL/

TG/

HDL

120/

190/

45 150/

100/

40 100/

160/

50

บหร

2530

Activ

e

2520

2545 20 pac

k-yr

No

Cr/

eGFR

1.05/ 85 1.35/ 40 1.20/ 62

นาหน

ก/สง/

BMI/

รอบเอ

ว

80/170

/ 27.

68/

95.5 c

m

60/155

/ 24.

97/

78.5 c

m

60/180

/ 18.

52/

80 cm

โรครวม

หร

อโรค

แทรกซอ

น

No

HT, C

AD

HT

A1C 8.0

7.2

7.0

FBS ท

วน

จฉย

183

190

140

130

127

128

วนเดอ

นป

ทวนจ

ฉย

01/01/

55

02/02/

55

05/02/

55

อาย/ เพศ

45/ ช 60/

ญ 50/ ช

ชอ –ส

กล

นายส

นต

มประโยชน

นางส

วรรณ

มโ

ชควเศ

ษ

นายส

มชาต

มโชค

ชย

ลาดบ

1 2 3 4 5


การขนทะเบยนผปวยกลม Pre-diabetes(IFG, IGT) รวมค

วามเสย

ง (ขอ

)

บหร No

2520

2555 20 pac

k-yr

2520

2553 30 pac

k-yr

LDL/

TG/

HDL

170/

150/

35 160/

120/

45 190/

200/

40

ประวต

CVD No

No

TVD

2553

S/P 2D

ES

HT/

BP

130/65

132/68

152/85

GDM/

คลอด

บตร

BW>4

kg

ไมม

ไมม

ไมม

ประวต

DM ใน

ครอบ

ครว

มารดา D

M

บดา พ

ชาย

ยาย มา

รดา

พสาว

นาหน

ก/สง/

BMI/

รอบเอ

ว

60/155

/ 24.

97/

78.5 c

m

80/170

/ 27.

68/

95.5 c

m

90/175

/ 29.

39/

105 cm

A1C 6.3 - 6.4

FBS

คดกรอง

120

109

125

75gOG

TT

= 190

อาย/ เพศ

40 42 50

ชอ-สก

ล

นางส

มบรณ

อว

นสข

นายป

ระเสร

ฐชย

ดวงดมาก

นายจตบ

รสทธ

คด

การณ

ไกล

วนเดอ

นป

ทวนจ

ฉย

01/01/

55

02/02/

55

05/02/

55

ลาดบ

1 2 3 4 5


แนวปฏบตในการรกษาเมอไดรบคาวนจฉยเบาหวานครงแรก

Basal insulin: NPH 0.1 – 0.15 unit/kg/day 21.00 – 23.00 น. ปรบขนาดขน 2-4 unit ทก 3-7 วน จนไดตามเปาหมาย

Premixed insulin: Humulin 70/30 0.4 – 0.6 unit/kg/day แบงใหกอนอาหารเชา 2/3 สวน และกอนอาหารเยน 1/3 สวน ปรบขน 1 -2 U เมอ FBS<180 หรอ 2 – 4 U เมอ FBS>180

ผปวยเบาหวานไดรบการวนจฉยครงแรก ไดรบการตรวจ HbA1c และตรวจทางหองปฏบตการอน (หนา 5)

ประเมนโรครวม

วด BP ถา BP ≥ 130/80 mmHg ไปหนา 19 Lipid profile ถา LDL ≥100, TG ≥150 ไปหนา 41-43 Creatinine(eGFR) ถา Cr>1.5(ช),1.4(ญ) ไปหนา 25-28 Urine protein ถา 1+,2+,3+,4+ ไปหนา 23-28 การปองกน CVD ไปหนา 41

ประเมนผปวยโดยใชขอมลอยางเปนองครวม และกาหนดเปาหมายการควบคมระดบนาตาลรวมกน

ประเมนพฤตกรรม

BMI ถา ≥23 กก./ม2 หรอรอบเอว ช>90,ญ>80ไปหนา 43-49 กจวตรประจาวน ออกกาลงกาย ไปหนา 49 การรบประทานอาหาร ไปหนา 46 การสบบหร ถาสบหรอรบควนบหร ไปหนา 43 ประเมนความรการดแลตนเอง/ครอบครวและญาต

FBS < 180 มก./ดล. และ HbA1c < 8%

ปรบพฤตกรรม โภชนบาบด ออกกาลงกาย

FBS 180 - 249 มก./ดล. หรอ HbA1c > 8%

เลอกใชยากน 1 ชนด ปรบพฤตกรรม

FBS 250 - 350 มก./ดล.หรอ HbA1c > 9%

ใชยากน 2 ชนด ปรบพฤตกรรม

FBS > 300 มก./ดล หรอ HbA1c > 11%

ใชยาฉดอนซลน เนนปรบพฤตกรรม

เขากลมยอย ตงเปาหมายรวมกน

FBS<70, > 500 มก./ดล. ภาวะฉกเฉน แกไขภาวะฉกเฉน อาจพจารณาสงตอ

Metformin (ลกษณะดออนซลน)

Gliclazide หรอ Glipizide (ลกษณะขาดอนซลน)

BMI ≥ 23 กก./ม2 หรอรอบเอว ผชาย >90 ซม., ผหญง >80 ซม.

BMI < 23 กก./ม2 หรอ รอบเอวไมเกนมาตรฐาน

BP ≥ 130/85 มม.ปรอท หรอ ไดยาลดความดนโลหต

มอาการจากนาตาลในเลอดสงชดเจน เชน

TG > 250, HDL < 35 มก./ดล. พบ acanthosis nigricans

ชอยา เรมตน (มก.)

A1C

(%) Metformin 1,000 1-2 Gliclazide 80* 1-2 Glipizide 5* 1-2

Glibenclamide 5* 1-2 Pioglitasone 15. 1.4

ขอหามใช Metformin 1.Cr ≥1.5(ชาย), ≥1.4(หญง) 2.อาย > 80 ป และ GFR ลด 3.มโรคตบ/พษสราเรอรง 4.acute/chronic acidosis 5.ตงครรภ 6.มภาวะhypoxemia/sepsis/ dehydration 7.มประวตแพยา metformin

*อาจพจารณาลดขนาดยาเรมตนลงครงหนงในผปวยสงอาย

%A1C eAG 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298

eAG = (28.7 x A1C) – 46.7


ยาลดระดบนาตาลในเลอด ยาลดระดบนาตาลในเลอด แบงออกเปน 3 กลม คอ ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด(ยากน) ยาฉดอนซลน และยาฉด GLP-1 analog ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด

ยา ขนาดทใช กลไกการออกฤทธ ขอด ขอเสย กลม Biguanides Metformin

A1C 1-2% เรมตน 1,000 มก. เพมครงละ 500 มก. ขนาดสงสด 2,500 มก. แบงให 1 – 3 ครง/วน หลงอาหาร

1.ลดการสรางกลโคสทตบ 2.ลดการดดซมกลโคสทลาไส 3.เพมการทางานของอนซลน

1.ไมทาใหนาหนกเพม 2.ไมทาใหนาตาลในเลอดตา 3.ลดอตราตายจาก/และ Cardiovascular event

1.GI side effect (ปวดทอง ถายเหลว) 2.Lactic acidosis (rare) 3.Vit B12 def. 4.หามใชในผปวยทมไตเสอม

กลม Sulfonylureas Glipizide

A1C 1-2% Gliclazide

A1C 1-2% Glibenclamide

A1C 1-2%

เรมตน* 5 มก. เพมครงละ 2.5-5 มก. ขนาดสงสด 20 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร เรมตน* 80 มก. เพมครงละ 40-80 มก. ขนาดสงสด 320 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร เรมตน* 5 มก. เพมครงละ 2.5-5 มก. ขนาดสงสด 20 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน กอนอาหาร

1.เพมการหลงอนซลน 1.เพมการหลงอนซลน 1.เพมการหลงอนซลน

1.ลดอตราตายจาก/และ Cardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได 1.ลดอตราตายจาก/และ Cardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได 1.ลดอตราตายจาก/และ Cardiovascular event 2.ผปวยสามารถทนได

1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา 3.blunt MI preconditioning 1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา 3.blunt MI preconditioning 1.นาหนกตวเพมขน 2.นาตาลในเลอดตา (พบไดบอยกวา Glipizide และ Gliclazide)

Thiazolidinediones Pioglitazone

A1C 0.5-1.4%

เรมตน 15-30 มก. เพมครงละ 15 มก. ขนาดสงสด 30 มก. แบงให 1 – 2 ครง/วน หลงอาหาร

1.เพมการตอบสนองตออนซลน

1.ไมทาใหนาตาลในเลอดตา 2.HDL เพมขน 3.TG ลดลง

1.ตวบวม/นาหนกตวเพม 2.หามใชในผปวยหวใจวาย 3.เสยงตอกระดกหก 4.ราคาแพง

*อาจพจารณาลดขนาดยาเรมตนลงครงหนงในผปวยสงอาย


ยา ขนาดทใช กลไกการออกฤทธ ขอด ขอเสย

Alpha-glucosidase inhibitors Acarbose Volglibose Migitol

A1C 0.5-0.8% (ไมมใชใน รพช.)

1.ลดการดดซมสารอาหารคารโบไฮเดรตทลาไส

1.ลดระดบนาตาลหลงอาหาร

1.GI side effect (ทองอด ถายเหลว) 2.ราคาแพง

Glinides Repaglinide Nateglinide

A1C 1 - 1.5% (ไมมใชใน รพช.)

1.เพมการหลงอนซลน

1.เหมาะสาหรบผทกนอาหารไมตรงเวลา

1.นาตาลในเลอดตา 2.blunt MI preconditioning

DPP-4 inhibitors Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin

A1C 0.8% (ไมมใชใน รพช.)

1.เพมระดบ active GLP-1 2.เพมระดบ active GIP 3.เพมการหลงอนซลน 4.ลดการหลงกลคากอน

1.ไมทาใหนาตาลในเลอดตา 2.ไมมการเปลยน แปลงของนาหนก

1.ราคาแพง

ยาฉดอนซลน ชนดยา ระยะเวลาทเรมออกฤทธ

(Onset) เวลาทมฤทธสงสด

(Peak) ระยะเวลาการออกฤทธ

(Duration) อนซลนออกฤทธสน Regular insulin 30 – 45 นาท 2 – 3 ชวโมง 4 – 8 ชวโมง อนซลนออกฤทธปานกลาง NPH 2 – 4 ชวโมง 4 – 8 ชวโมง 10 – 16 ชวโมง อนซลนผสมสาเรจรป Premixed 30% RI + 70% NPH Premixed 50% RI + 50% NPH

30 – 60 นาท 30 – 60 นาท

2 และ 8 ชวโมง 2 และ 8 ชวโมง

12 – 20 ชวโมง 12 – 20 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว Insulin lispro (Humalog) Insulin aspart (Novorapid)

5 – 15 นาท 10 – 20 นาท

1 – 2 ชวโมง 1 – 2 ชวโมง

3 – 4 ชวโมง 3 – 4 ชวโมง


ชนดยา ระยะเวลาทเรมออกฤทธ

(Onset) เวลาทมฤทธสงสด

(Peak) ระยะเวลาการออกฤทธ

(Duration) อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว Insulin glargine (Lantus) Insulin detemir (Levemir)

2 ชวโมง 2 ชวโมง

ไมม ไมม

24 ชวโมง 18 - 24 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกผสมสาเรจรป Premixed 30% aspart + 70% aspart protamin suspension Premixed 25% aspart + 75% aspart protamin suspension

10 – 20 นาท

10 – 20 นาท

1 และ 8 ชวโมง

1 และ 8 ชวโมง

10 - 20 ชวโมง

10 - 20 ชวโมง

ขอบงชการรกษาดวยอนซลน

1. เปนเบาหวานชนดท 1 2. เกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน มภาวะ diabetic ketoacidosis หรอ hyperglycemic hyperosmolar

nonketotic coma 3. เปนเบาหวานชนดท 2 ทมปญหาตอไปน

- ภาวะนาตาลในเลอดสงมาก - ใชยาเมดรบประทาน 2 ชนดในขนาดสงสดแลวควบคมระดบนาตาลในเลอดไมได - อยในภาวะผดปกต เชน การตดเชอรนแรง(sepsis) อบตเหตรนแรงและมระดบนาตาลในเลอด

สง รวมทงภาวะขาดอาหาร(malnutrition) - ระหวางการผาตด - ตงครรภ - มความผดปกตของตบและไตทมผลตอยา - แพยาเมดรบประทาน

4. เปนเบาหวานขณะตงครรภทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดดวยการปรบพฤตกรรม 5. เปนเบาหวานจากตบออนถกทาลาย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน


การใชยาฉดอนซลน *ไมไดกลาวถงการใช Long acting insulin 1. ผปวยเบาหวานชนดท 1 แนะนาใหใชยาฉดอนซลนตงแตแรกทวนจฉยพรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาอนซลน การออกฤทธของยา วธการฉดยา การเกบยาทถกตองและการออกกาลงกายอยางเพยงพอ ขนาดเรมตน(total insulin) 0.4-0.6 unit/kg/day วธท 1 ใช NPH เปน basal insulin ฉดกอนนอน(21.00 - 23.00 น.) รวมกบการฉด RI กอนอาหารทกมอ(แตละมอประมาณ ¼ ของ total insulin) และแบงประมาณ 1/4 - 1/3 ฉดกอนนอน โดยปรบเพมอนซลนตามระดบนาตาลกอนอาหาร ถา BS<180 mg/dL ใหเพมขนาด ครงละ 1-2 unit ถา BS>180 mg/dL ใหเพมขนาด ครงละ 2-4 unit วธท 2 ใช Pre-mixed insulin วนละ 1-2 ครง แบงมอเชา 2/3 และมอเยน 1/3 ของ total insulin 2. ผปวยเบาหวานชนดท 2 แนะนาใหใชยาฉดอนซลนตามขอบงชพรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาอนซลน การออกฤทธของยา วธการฉดยา การเกบยาทถกตองและการออกกาลงกายอยางเพยงพอ วธท 1 ใช NPH ขนาด 0.1 – 0.15 unit/kg/day เปน basal insulin ฉดกอนนอน(21.00 - 23.00 น.) โดยปรบเพม 2-4 units ทก 3-7 วน จนไดระดบนาตาลตามเปาหมาย สาหรบผปวยทฉดอนซลนกอนนอนควรตรวจนาตาลในเลอดตอนเชาขณะอดอาหารอยางนอย 3 ครง/สปดาห และปรบยาทก 3 – 7 วน ถายงควบคมไมไดอาจใชวธท 2 (ฉดอนซลนกอนอาหารทกมอ) วธท 2 เหมอนวธท 1 ของผปวยเบาหวานชนดท 1 (ขอเสยคอยงยากทสด มกพจารณาเปนรายๆ) วธท 3 ใช Pre-mixed insulin วนละ 1-2 ครง แบงมอเชา 2/3 และมอเยน 1/3 ของ total insulin ทงน อาจพจารณาใหยาเพมความไวของอนซลน(Metformin, Glitazone) รวมดวย ถาหากใชอนซลนเกน 0.8 unit/kg/day ตาแหนงทฉดอนซลน


ยาฉด GLP-1 analog เปนยากลมใหมทสงเคราะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอทาใหออกฤทธไดนานขน ยากลมนออกฤทธโดยการกระตนการหลงอนซลนและยบยงการหลงกลคากอน นอกจากน ยงมผลลดการบบตวของกระเพาะอาหารทาใหอมเรวขน และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธทศนยความอยากอาหารทไฮโปธาลามส ยากลมนไดแก exenatide


เปาหมายการรกษา การตดตาม และการประเมนผลการรกษา ตารางท 1 เปาหมายการควบคมเบาหวานสาหรบผใหญ

การควบคมเบาหวาน เปาหมายการควบคม ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร 70 – 130 มก./ดล. ระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง 140 – 180 มก./ดล. ระดบนาตาลในเลอดสงสดหลงอาหาร < 180 มก./ดล. ระดบนาตาลสะสม Hemoglobin A1c < 7% ตารางท 2 เปาหมายการควบคมปจจยเสยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอด

การควบคม/การปฏบตตว เปาหมาย ระดบไขมนในเลอด ระดบคอเลสเตอรอลรวม (Total cholesterol) ระดบแอล ด แอล คอเลสเตอรอล (LDL cholesterol)* ระดบไตรกลเซอไรด (Triglyceride) ระดบเอช ด แอล คอเลสเตอรอล (HDL cholesterol): ผชาย ระดบเอช ด แอล คอเลสเตอรอล (HDL cholesterol): ผหญง

< 170 มก./ดล. < 100 มก./ดล. < 150 มก./ดล. ≥ 40 มก./ดล. ≥ 50 มก./ดล.

ความดนโลหต** ความดนโลหตซสโตลก (Systolic BP) ความดนโลหตไดแอสโตลก (Diastolic BP)

< 130 มม.ปรอท < 80 มม.ปรอท

นาหนกตว ดชนมวลกาย รอบเอว: ผชาย รอบเอว: ผหญง

18.5 – 22.9 กก./ม2 หรอใกลเคยง

< 90 ซม. หรอใกลเคยง < 80 ซม. หรอใกลเคยง

การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงรบควนบหร การออกกาลงกาย ตามคาแนะนาของแพทย การปรบเปลยนพฤตกรรม ไดรบการสอนเรองปรบเปลยนพฤตกรรม * ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมดวย ควรควบคมให LDL-C ตากวา < 70 มก./ดล. ** ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ความดนโลหตซสโตลก (Systolic BP) ไมควรตากวา 110 มม.ปรอท และความดนโลหตไดแอสโตลก (Diastolic BP) ไมควรตากวา 70 มม.ปรอท


การตดตาม การประเมนผลและการรกษาตอเนอง

Metformin (ลกษณะดออนซลน)

Gliclazide หรอ Glipizide (ลกษณะขาดอนซลน)

BMI ≥ 23 กก./ม2 หรอรอบเอว ผชาย>90 ซม., ผหญง>80 ซม.

BMI < 23 กก./ม2 หรอ รอบเอวไมเกนมาตรฐาน

BP ≥ 130/85 มม.ปรอท หรอ ไดยาลดความดนโลหต

มอาการจากนาตาลในเลอดสงชดเจน เชน

TG > 250, HDL < 35 มก./ดล. หามให MFM เมอ Cr≥1.5 ช และCr≥1.4 ญ พบ acanthosis nigricans

ชอยา เรมตน เพมทละ สงสด Metformin 500 bid 500 2500 Gliclazide 80 (40*) 40 - 80 320 Glipizide 5 (2.5*) 2.5 - 5 20

Glibenclamide 5 (2.5*) 5 20

ยาทางเลอกตวท 3: Pioglitasone, DPP4-inhibitor, alpha-GI

Basal insulin: NPH 0.1 – 0.15 unit/kg/day 21.00 – 23.00 น. ปรบขนาดขน 2-4 unit ทก 3-7 วน จนไดตามเปาหมาย

Premixed insulin: Humulin 70/30 0.4 – 0.6 unit/kg/day แบงใหกอนอาหารเชา 2/3 สวน และกอนอาหารเยน 1/3 สวน ปรบขน 1 -2 U เมอ FBS<180 หรอ 2 – 4 U เมอ FBS>180

ผปวยเบาหวานทกรายไดรบการตรวจตดตามระดบนาตาลในเลอดโดยใช FBS หรอ DTX ตอเนองทก 1 – 3 เดอน

FBS 131 – 179 มก./ดล.

FBS70 – 130 มก./ดล. ควบคมไดตามเกณฑ คนหาขอมลลวง ปรบพฤตกรรม

สงกวาเกณฑ เพมขนาดยาตวเดม ปรบพฤตกรรม

FBS 180 – 250 มก./ดล. สงกวาเกณฑมาก ใชยากน 2 ชนด ปรบพฤตกรรม

FBS 250 – 350 มก./ดล. สงกวาเกณฑมาก ใชยากน 3 ชนด ปรบพฤตกรรม

FBS > 300 มก./ดล. สงกวาเกณฑมาก ใชยาฉดอนซลน ปรบพฤตกรรม เขากลมยอย

FBS<70, > 500 มก./ดล. ภาวะฉกเฉน แกไขภาวะฉกเฉน อาจพจารณาสงตอ

ซกประวตภาวะแทรกซอนเบาหวาน

แผลทเทา/แผลอกเสบทอวยวะ เจบหนาอก/หอบเหนอย ตามวลง มองเหนไมชด ขา/ตวบวม ปสสาวะเปนฟอง

ประเมนผปวยโดยใชขอมลอยางเปนองครวม พจารณาความสอดคลองกบระดบนาตาลและกาหนดเปาหมายรวมกน

ซกประวตนาตาลในเลอดผดปกต ซกประวตการควบคมพฤตกรรม

ใจสน มอสน เหงอแตก หวบอย ออนเพลย มนงง ปวดศรษะ ปสสาวะบอย มมดตอม หวนา การแกไขปญหาเมอมอาการ

ควบคมอาหารหวาน/มน/เคม ออกกาลงกาย วธการ ระยะเวลา งดหรอลดบหร เลยงบหร การกนยา/ฉดยาสมาเสมอ

*ลดขนาดเรมตนลงครงหนงในผปวยทเสยงภาวะนาตาลตา




Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program. (2011). Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines 2011. http://www.dhs.wisconsin.gov/health/diabetes/index.htm. (Accessed 20 September 2011).


บนทก . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


การดแลผปวยเบาหวานทมความดนโลหตสง รายละเอยด

นยามโรคความดนโลหตสง ความดนโลหต 140/90 มม.ปรอท หรอมากกวา ซงอาจเปนคาบนหรอคาลางกได เปาหมายการควบคมความดนโลหตในผปวยเบาหวาน

นอยกวา 130/80 90 มม.ปรอท

แนวทางการรกษาและควบคมความดนโลหตดวยยา กลมผปวย แนวทางการรกษาดวยยา

มโรครวมเปนความดนโลหตสงอยางเดยว

• อายนอยกวาหรอ 55 ป พจารณาใช ACE inhibitors(ACEI) เปนอนดบแรก กรณททนตอผลขางเคยงไมได(ไอ)ใหใช angiotensin receptor blocker แทน

• อายมากกวา 55 ปขนไป พจารณาใช dihydropyridine calcium channel blocker(CCB) หรอ Thiazide อนดบแรก (NICE2011 ใช thaizide-like diuretic)

อายนอยกวาหรอเทากบ 55 ป อายมากกวา 55 ป Step 1 A C/D Step 2 A + C/D C/D + A Step 3 A + C + D Step 4 A + C + D + spironolactone หรอ furosemide กอนการให β-blocker/α-blocker

คายอ A: ACEI หรอ ARB, C: Calcium channel blocker, D: Diuretic-thiazide มภาวะโปรตนรวในปสสาวะ จากเบาหวาน (ทงภาวะ macroalbuminuria และ microalbuminuria) หรอ ผปวยโรคไตเรอรงจากเบาหวาน

• พจารณาใช ACE inhibitors(ACEI) ขนาดปานกลางหรอสงหากไมมขอหาม กรณททนตอผลขางเคยงไมได(ไอ)ใหใช angiotensin receptor blocker แทน ควรปรบขนาดยาจนปรมาณโปรตนถงเปาหมาย เพอชะลอการเสอมของไต

• ควรตดตามระดบ serum creatinine และ potassium เปนระยะตามความเหมาะสม และยงคงใช ACEI หรอ ARB ตอไปไดในกรณทมการเพมขนของ serum creatinine ไมเกน 30% จากคาพนฐานในระยะเวลา 4 เดอน หรอ serum K นอยกวา 5.5 mmol/L

• ผปวยโรคไตเรอรงสวนใหญจาเปนตองใชยาลดความดนโลหตอยางนอย 2 ชนดรวมกน เพอควบคมความดนโลหตใหอยในระดบเปาหมาย โดยอาจพจารณาใช dihydropyridine calcium channel blocker(CCB), beta blocker, alpha blocker จากขอบงช หรอ ขอหามใช

มโรครวมเปนโรคหวใจและหลอดเลอด

• ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร พจารณาจากขอบงชการใชยา ไดแก beta blockers, ACE Inhibitors(ACEI), calcium channel blockers(CCB)

• ผปวยทมภาวะหวใจวาย พจารณาจากขอบงชการใชยา ไดแก beta blocker, ACE Inhibitors(ACEI), diuretic, angiotensin receptor blocker(ARB)


การบรหารยาลดความดนโลหต ขนาดเรมตน(มก.) ขนาดสงสด

(มก.) แบงใหตอวน

(ครง) ขอหามใชและขอควรระวง

ACE Inhibitors

ขอบงช อาย < 55 ป, albuminuria, heart failure, post-MI, LV dysfunction, LV hypertrophy, nephropathy, atrial fibrillation, metabolic syndrome, carotid atherosclerosis

Enalapril Captopril Quinapril

2.5-5 12.5-25

10

40 100 80

1-2 1 1

1.ตงครรภ 2.Bilateral renal artery stenosis 3.Hyperkalemia

Angiotensin receptor blockers

ขอบงช อาย < 55 ป, albuminuria, heart failure, post-MI, LV dysfunction, LV hypertrophy, nephropathy, atrial fibrillation, metabolic syndrome, carotid atherosclerosis

Losartan Valsartan Candesartan

25 80 8

100 320 32

1-2 1-2 1

1.ตงครรภ 2.Bilateral renal artery stenosis 3.Hyperkalemia

CCBs -dihydropyridine

ขอบงช อาย ≥ 55 ป, Isolated systolic hypertension, angina pectoris, LV hypertrophy, carotid/coronary atherosclerosis, pregnancy

Amlodipine Nifedipine-SR Felodipine

2.5 30 2.5

10 60 20

1 1 1

1.Peripheral edema: reassure แกผปวย 2.Congestive heart failure

Beta blockers ขอบงช angina pectoris, post MI, heart failure, tachyarrhythmia, glaucoma Atenolol Metoprolol Propanolol

25 50 40

100 100 160

1 1-2 2

1.Second/third degree AV block 2.Asthma/COPD 3.Peripheral arterial disease

Diuretic-thiazide ขอบงช Isolated systolic hypertension, heart failure HCTZ 12.5 50 1 1.Gout, hyperglycemia, hyperlipidemia Diuretic-loop ขอบงช end stage renal disease, heart failure Furosemide 20 80 2 Antialdosterone ขอบงช heart failure, post MI Spironolactone 25 50 1 1.Hyperkalemia Alpha blockers ขอบงช benign prostate hypertrophy Prazosin 1-2 20 2-3 1.CHF Vasopressors Hydralazine 25 100 2 Centrally acting Methyldopa 250 1000 2 1.Hepatotoxicity


แนวทางการเลอกและหลกเลยงการใชยาลดความดนโลหตในผสงอายทมภาวะอนรวมดวย

Diuretics BBs CCBs ACEIs ARBs AAs Abs โรคเบาหวาน โรคไตเรอรง โรคหลอดเลอดสมอง โรคกลามเนอหวใจตาย ภาวะหวใจวาย ตอมลกหมากโต

โรคกระดกพรน Thiazide

โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน

Bilateral renal artery stenosis

AV block (grade 2 หรอ 3)

non-DHP

โรคหลอดลมอดกนเรอรง

ปสสาวะราด Gout

คายอ ชอยา BBs Beta blockers

CCBs Calcium channel blockers ACEIs Angiotensin-converting enzyme inhibitors ARBs Angiotensin II receptor blockers AAs Aldosterone antagonists ABs Alpha blockers

Non-DHP CCBs Non-dihydropyridine calcium channel blockers


แนวทางการรกษาและควบคมความดนโลหตโดยไมใชยา วธการ ขอแนะนา ประสทธภาพการลด SBP

การลดนาหนก ควบคมให BMI = 18.5 – 24.9 kg/m2 5 – 20 มม.ปรอท ตอการลดนาหนกตว 10 กก.

ใช DASH diet ใหรบประทานผก ผลไมทไมหวานจดใหมาก ลดปรมาณไขมนในอาหารโดยเฉพาะไขมนอมตว

8 – 14 มม.ปรอท

จากดเกลอในอาหาร ใหลดการรบประทานเกลอโซเดยมตองนอยกวา 2,400 กรมโซเดยม ตอวน


การออกกาลงกาย ควรออกกาลงกายชนดแอโรบก อยางสมาเสมอ เชน การเดนเรวๆ อยางนอย 30 นาทตอวน และเกอบทกวน


งดหรอลดการดมแอลกอฮอล

จากดการดมแอลกอฮอลไมเกน 2 drinks/วนสาหรบผชายและไมเกน 1 drink/วนสาหรบผหญง โดย 1 drink คอ ethanol 30 กรม เชน เบยร 720 มล. ไวน 300 มล. วสกทยงไมผสม 90 มล.


เอกสารอางอง สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย. (2555). แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป(Guidelines on the treatment of hypertension). http://www.thaihypertension.org/2012 Guideline in the Treatment of

Hypertension.pdf (Accessed 10 March 2012).

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2551). คมอแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ.2551. กรงเทพมหานคร: บรษท สไตลครเอทฟเฮาส จากด.


The JNC7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289‐2560‐2572.

The Task force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105‐1187.

Management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guideline 127. National Institute for Health and Clinical Excellene. http://www.nice.org.uk/guidance/CG127 (Accessed 20 September 2011).


แนวทางการตรวจคนและดแลภาวะแทรกซอนทางไต การตรวจคดกรองภาวะโปรตนรวในปสสาวะ รปแบบท 1 การตรวจคนโดยใช microalbuminuria dipstick * คาแนะนาของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ควรตรวจพบ albuminuria อยางนอย 2 ครง ในเวลา 3 เดอน จงจะวนจฉยวามภาวะแทรกซอน microalbuminuria หรอ microalbuminuria แตในทางปฏบตอาจพจารณาตามความเหมาะสม

ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ Urine protein ทก 1 ป (ไมมการตดเชอในปสสาวะ)

Urine protein ใหผลเปน Negative หรอ trace

Urine protein ใหผลเปน 1+, 2+, 3+ หรอ 4+

ตรวจเพมเตม microalbuminuria dipstickโดยเกบปสสาวะตอนเชา

วนจฉย Macroalbuminuria เมอไมพบสาเหตของโรคไตอน

microalbuminuria dipstick < 20 mg/l หรอใหผลลบ

microalbuminuria dipstick ≥20 mg/l หรอใหผลบวก

ไมมภาวะแทรกซอน ทางไต

ตรวจซาทกป คม HbA1c < 7% คม BP<130/80 มม.ปรอท

วนจฉย Microalbuminuria เมอไมพบสาเหตของโรค

1.ลงทะเบยนโรคไตจากเบาหวาน 2.รกษาดวย ACEI (Enalapril) ถามผลขางเคยง (ไอ) ใช ARB (Losartan) เมอ Cr < 2.0 มก./ดล.และ eGFR > 60 mL/min/1.73m2 3.ควบคมระดบนาตาล ไขมนในเลอด และความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย 4.เลกสบบหรและเลยงสมผสบหร 5.จากดโปรตน 0.8 กรม/กก.นาหนก/วน 6.สงตอพบแพทยเฉพาะทางเมอ Cr > 2.0 มก./ดล.หรอ eGFR< 60 mL/min/1.73 m2


รปแบบท 2 การตรวจคนโดยใช Urine albumin/creatinine ratio (UACR) * คาแนะนาของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ควรตรวจพบ albuminuria อยางนอย 2 ครง ในเวลา 3 เดอน จงจะวนจฉยวามภาวะแทรกซอน microalbuminuria หรอ microalbuminuria แตในทางปฏบตอาจพจารณาตามความเหมาะสม

Urine protein ใหผลเปน Negative หรอ trace

Urine protein ใหผลเปน 1+, 2+, 3+ หรอ 4+

ตรวจเพมเตม urine albumin/Cr โดยเกบปสสาวะตอนเชา

วนจฉย Macroalbuminuria เมอไมพบสาเหตของโรคไตอน

UACR <30 mg/g UACR 30-299 mg/g

ไมมภาวะแทรกซอน ทางไต

ตรวจซาทกป คม HbA1c < 7% คม BP<130/80 มม.ปรอท

วนจฉย Microalbuminuria เมอไมพบสาเหตของโรค

1.ลงทะเบยนโรคไตจากเบาหวาน 2.รกษาดวย ACEI (Enalapril) ถามผลขางเคยง (ไอ) ใช ARB (Losartan) เมอ Cr < 2.0 มก./ดล.และ eGFR > 60 3.ควบคมระดบนาตาล ไขมนในเลอด และความดนโลหตใหไดตามเปาหมาย 4.เลกสบบหรและเลยงสมผสบหร 5.จากดโปรตน 0.8 กรม/กก.นาหนก/วน 6.สงตอพบแพทยเฉพาะทางเมอ Cr > 2.0 มก./ดล.หรอ eGFR< 60 mL/min/1.73m2.

ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ Urine protein ทก 1 ป (ไมมการตดเชอในปสสาวะ)

UACR >300 mg/g

การคานวณหาคา Urine albumin/creatinine ratio (UACR) ใชสตร

มหนวยเปน mg albumin/g creatinine


การประเมนอตราการกรองของไต (eGFR) การแบงระยะความรนแรงของโรคไตเรอรง

ระยะ คาจากดความ GFR (mL/min/1.73m2) 1 ไตผดปกต และ GFR ปกตหรอเพมขน ≥ 90 2 ไตผดปกต และ GFR ลดลงเลกนอย 60 – 89 3 GFR ลดลงปานกลาง 30 – 59 4 GFR ลดลงมาก 15 – 29 5 ไตวายระยะสดทาย < 15 หรอ ไดรบการบาบดทดแทนไต

การประเมนอตราการกรองของไต (eGFR) ใชวธใดวธหนง ดงตอไปน 1.คานวณอตราการกรองของไต โดยใชสมการของ MDRD

eGFR (mL/min/1.73m2) = 186.3 x SCr (jaffe) −1.154 x Age −0.203 x (0.742 สาหรบผหญง) 2.คานวณอตราการกรองของไต โดยใชสมการของ CKD-EPI

ผหญง SCr ≤ 0.7; eGFR = 144 x (SCr/0.7) −0.329 x 0.993Age

ผหญง SCr > 0.7; eGFR = 144 x (SCr/0.7) −1.209 x 0.993Age

ผชาย SCr ≤ 0.9; eGFR = 141 x (SCr/0.9) −0.411 x 0.993Age

ผชาย SCr > 0.9; eGFR = 141 x (SCr/0.9) −1.209 x 0.993Age

3.คานวณอตราการกรองของไต โดยใชสมการของ Crockcoft-Gault

/

0.85 สาหรบผหญง

4.ใชตารางการแปลงคาครอะตนนเปนอตราการกรองของไตโดยประมาณ


ตารางแสดงอตราการกรองของไตโดยประมาณ(eGFR) โดยสตร MDRD ในผชาย (mL/min/1.73m2)


ตารางแสดงอตราการกรองของไตโดยประมาณ(eGFR) โดยสตร MDRD ในผหญง (mL/min/1.73m2)


แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรงจากเบาหวาน ระยะท 1

eGFR ≥ 90 ระยะท 2

eGFR 60 – 89 ระยะท 3

eGFR 30 - 59 ระยะท 4

eGFR 15 - 29 ระยะท 5

eGFR< 15 การตรวจตดตาม SCr และ eGFR

ม albuminuria หรอ eGFR ไมคงท : ตรวจ SCr ทก 6 เดอน ไมม albuminuria หรอ eGFR คงท : ตรวจ SCr ทก 12 เดอน

ตรวจ SCr ทก 3 เดอน

ตรวจ SCr ทก 3 เดอน

การสงปรกษา สงพบแพทย สงพบอายรแพทยเมอคม BP ไมได

สงพบแพทยเฉพาะทาง อายรศาสตรโรคไต

การควบคมโปรตน 0.6 – 0.8 กรม/ก.ก.นาหนกตว/วน 0.6 กรม/ก.ก.นาหนกตว/วน

การสรางภมคมกน คดกรองไวรสและภมคมกนตบอกเสบบ คดกรองไวรสและภมคมกนตบอกเสบบฉดวคซนปองกนไขหวดใหญปละ 1 ครง

ยาลดความดน* ตามขอบงช ACEI (Enalapril) ขนาดเรมตน 2.5 มก. สงสด 40 มก.ตอวน แบงให 1 – 2 ครง/วน

หรอ ARB (Losartan) ขนาดเรมตน 25 มก. สงสด 100 มก.ตอวน แบงให 1 – 2 ครง/วน

การควบคมระดบนาตาล

เชนเดยวกบเปาหมายการควบคมระดบนาตาลในเบาหวาน (FBS<130 mg/dL, HbA1c <7%) ไมแนะนาใหใช Metformin เมอ Cr > 1.5 (ในผชาย) หรอ Cr >1.4 (ในผหญง)

ไมแนะนาใหใช Glibenclamide เมอ eGFR < 30 mL/min/1.73m2 ใช glipizide และ gliclazide อยางระมดระวง เมอ eGFR < 10 mL/min/1.73m2

การใชยาอนๆ หลกเลยงการใช NSAIDs เชน diclofenac, ibuprofen, mefenemic acid (Ponstan), piroxicam, celecoxib * ผปวยทไดรบยา ACEI หรอ ARB ควรไดรบการตดตาม SCr และ K เปนระยะตามเหมาะสมและยงคงใชยาดงกลาวอยได ถาการเพมขนของ SCr ไมเกน 30% จากคาพนฐานในระยะเวลา 4 เดอน และ K<5.5 mmol/L ทงนควรระมดระวงการใช ACEI หรอ ARB มากขนในผปวยทม SCr >2 mg/dL


สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคไตเรอรงกอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ.2552. กรงเทพมหานคร: บรษท เบอรงเกอร อนเกลไฮล(ไทย) จากด.

สานกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข (2548). แนวทางเวชปฏบตการคดกรองและการดแลรกษาจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและแนวทางการวนจฉย การปองกนและรกษาโรคไตจากเบาหวาน. กรงเทพมหานคร.:ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จากด


��ก�� ก��ก��ก��ก��ก��

1. �� !��" 2. ��%�� !&�� '��'�"�� 3. ')��ก��ก�� (��+� 4. �� - ��.�� (� !�'�� '�"'�� - ��5. '0� �1�� 2��)��ก� 6. ��0��.�"� ��%"� ()��4��5�� 7. �� !��7

��ก��ก ��

1. ก��.�� -��ก��0��"�� 2. 1�ก�8��'�"�� ก9%�+��7 15�ก��:"��+��

�"��+:"��.��-��)��5&��;ก��

��ก��ก ��

[��5�<�� .&�� -�� +��=��%>

��ก�� ก��ก��ก��ก��ก��

�� !��" 5 �?0@!�'�

��+� microalbuminuria, macroalbuminuria ��2�'�.2��ก�� !�'�� '�"'�� - ��)

)��4��5�� 1)

��ก ��

ก��.�� -��ก��0��"�� visual acuity -�� ก9%�+��7 1�ก�8��'�"�� ก9%�+��7 15�ก��:"��+�� digital fundus camera -��0��2�'�"0��"�� "��+:"��.��-��)��5&��;ก��

��ก��ก ��"��#��$%&��'��(

�� +��=��%>�� +.=.2555] 29

��ก�� ก��

��2�'�.2��ก��)

-�� ก9%�+��7 -��0��2�'�"0��"��

30 [��*�+��,��-�� .

��ก��ก ��"��#��'��(

��ก��/�ก��0��0��ก1��ก��ก��

��

��',��0"��02��

��%��-0��

��$�%��"��02��

ก��%��

ก��&.��ก13�.��(

�-�� .��4��35�� ..4.2555]

��ก��ก ��"��#��'��(

��ก��/�ก��0��0��ก1��ก��ก��

��/��%��

HbA1c < 6.5-7% ��2� FBS 70-130 mg/dL

BP< 130/80 mmHg

LDL< 100 mg/dL, TG< 150 mg/dL, HDL≥50()��;��) ��2� ≥40 )��5��

Mild NPDR ��!&� �%ก 6 ��2�� Moderate PDR ��!&��%ก 3-6 ��2��

��2��+� Severe NPDR, PDR ��2� Macular edema

Macular edema

[��5�<�� .&�� -�� +��=��%>�� +.=.2555] 31

��&��9ก

32 [��*�+��,��-�� .��4��35�� ..4.2555]

�0�กก��"��3�49ก1��2��ก��ก��ก&��#��

1. 1��ก��ก ��.��)��ก��ก�� .&�� ;"�.�� &��1�ก��.��'�"��ก��)��ก�

2. ��&�1��)��4��"��+��7-��i��.%��2��ก��)��ก��ก��ก �.�� 3. )��4��:@��. �+ �>70��ก��%�� !&�� 1�� 2��ก �ก��ก��.��

)��ก��ก�� +2��ก��%��1�� !�1� ��"��2�1�ก�� ก9��1��0@!� 4. )��4��:@��.&�� ;0�� - ��.��) "��.��)��ก��ก

�� '�� ก�� - ��%ก�� !��+��+��7 � �'�� ก�� ก9��:�ก��ก�� - ��.��

5. )��4��:@��.&�� ;0��'0� �1�� 2��)��ก� � ��%�1��'��j�� 6. )��4��"� 3 ��2��ก0��ก�� !��7��'�� ก��-�� ก9%�+��7 � ��

'�� ก��"��.��&��.�� ก�� !��7��% +��0�� ก9%�+��7

��ก��

.��-��"��='�� 1�+��5��: ��7.��i+��+� ��5.%��k .��5ก%��. (2554). ��

�� 2554. ก�%��+��: ��9 � =��2��ก��+��+7 &�ก �.

.&�� ก+ m��5�ก��+��7 ก��ก��+��7 ก��.�>��8.%0 (2548). �� ก�� ก��ก�� ก �!�

��"��ก��!�ก��ก��!# $ ก��%��ก �� ก ��&�!�ก��. ก�%��+��.:��

��ก�ก��ก �� ก��

American Diabetes Association. (2012). Standards of Medical Care in Diabetesn2012. Diabetes care 2012;35

(Suppl 1) , S11-S63.

Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program. (2011). Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care

Guidelines 2011. http://www.dhs.wisconsin.gov/health/diabetes/index.htm. (Accessed 20 September

2011).


แนวทางการตรวจคน การปองกนและดแลรกษาปญหาเทา

ผปวยเบาหวานทกรายไดรบการซกประวตเกยวกบเทา/แผลทเทาทกครงและตรวจเทาอยางละเอยดอยางนอยปละ 1 ครง

ตรวจโครงสรางเทา

ตรวจเทาทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา สนเทา ซอกนวเทา)

ตรวจผวหนงทวเทา(สอณหภม ขน ตาปลา)

ตรวจเลบ (เลบขบ) ตรวจลกษณะผดรป

การเดน การลงนาหนก

ประเมนระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหการปองกนแผลทเทา ตามตารางท

ตรวจหลอดเลอดทเทา

ซกประวตปวดนองเวลาเดน (claudication)

คลาชพจรทง 2 ขาง - dosalis pedis - posterior tibial - femoral

วด ABI (ปกต ABI ≥0.9)

ตรวจระบบประสาททเทา

ซกประวตชาทเทา ตรวจ ankle reflex ตรวจดวยสอมเสยง

ความถ 128 Hz ตรวจดวย

Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 (10g)

ตรวจแผลทเทา

ประเมนชนดแผล - Neuropathic ulcer - Ischemic ulcer - acute ulcer (บาดเจบ)

ตรวจการอกเสบ/ การตดเชอ/ตดเชอรา

ประเมนขนาดแผลและความรนแรง

ความเสยงปานกลาง เทาผดปกต - ไมมแผล

ความเสยงตา เทาปกต - ไมมแผล

ความเสยงสง เทาผดปกต - ไมมแผล

มแผลทเทาหรอนวเทา

ตองมครบเกณฑทกขอ • ไมเคยมแผล/ถกตดขา • ไมมเทาผดรป • ผวหนงและเลบปกต • คลาชพจรทเทาปกต หรอ ABI ≥ 0.9

• การรบรความรสกปกต

ตองมเกณฑ • ไมเคยมแผล/ถกตดขา • ไมมเทาผดรป แตมขอใดขอหนง ดงน

• ผวหนงและเลบผดปกต • คลาชพจรทเทาผดปกต หรอ ABI < 0.9

• รบรความรสกผดปกต

มขอใดขอหนง ดงน • เคยมแผล/ถกตดขา • มเทาผดรป • ผวหนงและเลบผดปกต • คลาชพจรทเทาผดปกต หรอ ABI < 0.9

• รบรความรสกผดปกต

• แยกชนดของแผล • ประเมนการตดเชอ • แบงชนดความรนแรง โดยใช Wagner grading แบงออกเปน 5 ระดบ

• ไปทหนา 36-37


แนวปฏบตในการปองกนแผลทเทาจาแนกตามระดบความเสยง แนวปฏบต ความเสยงตา ความเสยงปานกลาง ความเสยงสง

การใหความร ใหความรเกยวกบการดแลเทาทวไป เนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะไดรบจากการดแลเทาทด

แนะนาดแลเทาดวยตนเอง แนะนาใหผปวยดแลเทาตวเอง(Self foot care) อยางถกตอง เพอลดโอกาสหรอ ความเสยงทผปวยจะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจาเปน

ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย ตดตามพฤตกรรม ตดตามพฤตกรรม

เขมงวดขน ตดตามพฤตกรรม

เขมงวดขน ควบคมระดบนาตาล ความดนโลหตและระดบไขมน ควบคมใหไดตามเปาหมาย

การสบบหร งดสบบหร นดตรวจเทาอยางละเอยด

ทก 1 ป ทก 6-12 เดอน อยางนอยทก 6-12 เดอนหรอตามความจาเปน

การประเมนซา ประเมนซาเมอมอาการเปลยนแปลง การตดรองเทาพเศษ ไม ไม พจารณารองเทาพเศษ การพบผเชยวชาญ

ไม ไม สงปรกษาผเชยวชาญ

(ศลยกรรม) การประเมนความรนแรงของแผลทเทา

Wagner grading Characteristics Grade 0 Pre-ulcerative lesions (healed ulcer, presence of bony deformity) Grade 1 Superficial ulcer without subcutaneous tissue involvement Grade 2 Penetration through the subcutaneous tissue (may expose bone, tendon, ligament or

joint capsule) Grade 3 Osteitis, abscess or osteomyelitis Grade 4 Gangrene of digit Grade 5 Gangrene of the foot requiring disarticulation


การแยกชนดของแผลทเทา

ชนดของแผล คาอธบาย แผลปลายประสาทเสอม (Neuropathic ulcer)

- มกเกดบรเวณฝาเทา โดยเฉพาะตาแหนงทมการรบนาหนก รปรางแผลคอนขางกลม และขอบนนจากพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจากมเนอเยอ granulation - ผปวยมกไมมอาการเจบแผล และมกมอาการชารวมดวย โดยเฉพาะบรเวณฝาเทา - มประวตเปนแผลบอยๆ - ตรวจรางกายพบวา ผปวยไมมความรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝาเทา อาจมเทาผดรป โดยนวเทามการหงกงอ (Claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทาแหงและแตกงาย

แผลขาดเลอด (Ischemic ulcer)

- มกเกดบรเวณนวเทา แผลจะมการลกลามจากสวนปลายนวมายงโคนนวและลามขนมาถงเทา ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอาจตรวจพบมการตายของนวเทาขางเคยงรวมดวย - ในระยะแรกของการขาดเลอดผปวยมกมอาการปวดบรเวณขา/นองเวลาเดน ซงดขนเมอพก (intermittent claudication) และในระยะทายของการขาดเลอดจะมอาการปวดทเทาขณะพก (rest pain) - ผปวยมประวตเปนแผลทเทาและหายยาก - ตรวจรางกายพบวา ผวหนงแหง เยนและสซด ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนอนองลบลง และคลาชพจรทเทา คอหลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ posterior tibial ไดเบาลงหรอคลาไมได

แผลตดเชอ (Infective ulcer)

- แผลทมการอกเสบเฉยบพลน พบลกษณะ ปวด บวม แดง รอน กดเจบทแผลและรอบแผล อาจมหนองไหลออกมา - แผลทมการอกเสบเรอรง มลกษณะบวม แดงและรอนบรเวณแผล อาจไมมาก - ผปวยทมการอกเสบตดเชอรนแรงมกมอาการปวดและไขรวมดวย และอาจมอาการของตดเชอในกระแสเลอด ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตลงลง และซมลง ถามการลกลามออกไปจากแผลจะพบวาบรเวณเทาและนองบวม ตง กดเจบ มถงนาสคลา

แผลทเกดจากการบาดเจบ (Acute ulcer)

- แผลทเกดจากอบตเหตหรอไดรบบาดเจบจากสาเหตอน


แนวทางการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา*

Severity of infection Mild Moderate Severe Route of administration P.O. P.O. I.V. Dicloxacillin or Clindamycin or Cefalexin

Amoxycillin/Clavulanate or Co-trimoxazole

Levofloxacin Ceftriaxone or Cefoxitin Ampicillin/Sulbactam Cefuroxime with or without Metronidazole

Ticarcillin/Clavulaniate Piperacillin/Tazobactam Ciprofloxacin or Levofloxacin + Clindamycin

Imipenem / Cilastatin Vancomycin + Ceftazidime +/- Metronidazole

P.O. = ใหโดยการกน I.V. = ใหโดยการฉดเขาหลอดเลอดดา = แนะนาใหเลอกใช


ระยะเวลาการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา

Site and Extent of Infectious Route Setting Duration Soft tissue only Mild T.C. / P.O. OPD 1 – 4 สปดาห Moderate I.V. P.O. IPD / OPD 2 – 4 สปดาห Severe I.V. P.O. IPD OPD 2 – 4 สปดาห Bone and Joint No residual infected tissue e.g. post amputation

I.V. / P.O. IPD OPD 2 – 5 วน

Residual soft tissues (not bone) I.V. / P.O. IPD OPD 2 – 4 สปดาห Residual infected viable bone I.V. P.O. IPD OPD 4 – 6 สปดาห Residual dead bone/ No surgery I.V. P.O. IPD OPD > 3 เดอน T.C. = ใหโดยทาทผว, P.O. = ใหโดยการกน, I.V. = ใหโดยการฉดเขาหลอดเลอดดา, IPD = inpatient department, OPD = outpatient department การใหคาแนะนาในการปฏบตตวทวไปเพอปองกนการเกดแผลทเทาสาหรบผปวยเบาหวาน

1. ทาความสะอาดเทาทกวนดวยนาสะอาดและสบออน วนละ 2 ครง และทาความสะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก และเชดเทาใหแหงทนท รวมทงบรเวณซอกนวเทา

2. สารวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา วามแผล หนงดานแขง ตาปลา รอยแตก หรอการตดเชอราหรอไม

3. หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดสารวจเทาและรองเทาใหทกวน 4. หากผวแหงควรทาครมบางๆ แตไมควรทาบรเวณซอกระหวางนวเทา เนองอาจทาใหอบชน ตดเชอรา และ

ผวหนงเปอยเปนแผลไดงาย 5. หามแชเทาในนารอนหรอใชอปกรณใหความรอน (เชน กระเปานารอน) วางทเทาโดยไมไดทดสอบ

อณหภมกอน 6. หากจาเปนตองแชเทาในนารอนหรอใชอปกรณใหความรอนวางทเทา จะตองทดสอบอณหภมกอน โดยให

ผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของนาและอปกรณใหความรอนกอนทกครง ผปวยทมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนได ควรใหญาตหรอผใกลชดเปนผทดสอบอณหภมแทน

7. หากมอาการเทาเยนเวลากลางคน ใหแกไขโดยการสวมถงเทา 8. เลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด ถกสขลกษณะ เหมาะสมกบรปเทา และทาจากวสดทนม (เชน หนงทนม)


แบบรองเทาควรเปนรองเทาหมสน เพอชวยปองกนอนตรายทเทา ไมมตะเขบหรอมตะเขบนอย เพอไมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ Velcro ซงจะชวยใหสามารถปรบความพอดกบเทาไดอยางยดหยนกวารองเทาแบบอน

9. หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาททาดวยยางหรอพลาสตก เนองจากมโอกาสเกดการเสยดสเปนแผลไดงาย 10. หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา 11. หากสวมรองเทาทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานานๆ หลายชวโมงตอเนองกน

ควรใสสลบกบรองเทาเการะยะหนง จนกระทงรองเทาใหมมความนมและเขากบรปเทาไดด 12. ผปวยทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาตอเนองกนหลายชวโมงในแตละวน ควรมรองเทาหมสน

มากกวา 1 ค สวมสลบกน และควรผงรองเทาทไมไดสวมใหแหงเพอไมใหรองเทาอบชนจากเหงอทเทา 13. สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบ (หากถงเทามตะเขบใหกลบดานในออก) ทา

จากผาฝายซงมความนมและสามารถซบเหงอได ซงจะชวยลดความอบชนไดด และไมรดแนนจนเกนไป นอกจากนควรเปลยนถงเทาทกวน

14. สารวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมในรองเทาหรอไม เพอปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

15. หามตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตามแนวของเลบเทานนโดยใหปลายเลบเสมอกบปลายนว หามตดเนอเพราะอาจเกดแผลและมเลอดออก

16. หามตดตาปลาหรอหนงดานแขงดวยตนเอง รวมทงหามใชสารเคมใดๆ ลอกตาปลาดวยตนเอง 17. หามเดนเทาเปลาทงภายในบาน บรเวณรอบบาน และนอกบาน โดยเฉพาะบนพนผวทรอน เชน พนซเมนต

หาดทราย 18. หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขาตบ 19. ควบคมระดบกลโคสในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด 20. พบแพทยตามนดอยางสมาเสมอเพอสารวจและตรวจเทา 21. หากพบวา แผลแมเพยงเลกนอย ใหทาความสะอาดทนท และควรพบแพทยโดยเรว 22. ควรแนะนาใหผปวยเลกสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร

การทดสอบการรบความรสกของเทาโดยใช Semmes-Weinstein monofilament Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณททาจากใยไนลอน ซงใชในการประเมนการบความรสกในสวน Light touch ไปถง deep pressure ซงมหลายขนาด แตละขนาดมคาแรงกดมาตรฐานเปนหนวยกรม โดยทวไปสามารถรบความรสกวาม monofilament มากดได เมอนาปลาย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทจาเพาะทจน monofilament เรมงอ การตรวจดวย monofilament ทใชกนอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอขนาดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนาดทสามารถประเมนวา ผปวยมระดบการรบรความรสกทเพยงพอตอการปองกนการเกดแผล (Protective sensation) ทเทาหรอไม และมความไวและความจาเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหผลการตรวจซาตางวนกนทมความแนนอน (reproducibility) สงดวย


การเตรยม monofilament กอนการตรวจ 1. Monofilament ทใชม 2 ชนดคอ ชนดทสามารถใชตรวจซาได (Reusable) และชนดทใชชวคราว

(disposable) โดย monofilament ทเปนทยอมรบตองไดจากผผลตทไดรบการรบรองมาตรฐาน ทงน ยงไมมการรบรองคณภาพวา monofilament ทบรษทเวชภณฑนามาใหใชนนไดมาตรฐานหรอไม

2. ควรตรวจสอบสภาพของ monofilament วาอยในสภาพใชงานไดด โดยตองเปนเสนตรง ไมคด งอหรอบด 3. เมอจะเรมใช monofilament ในการตรวจแตละวน ใหกด monofilament 2 ครงกอนเรมตรวจครงแรก

เพอใหความยดหยนของ monofilament เขาท 4. Monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวา 10 ราย (ผปวยแตละรายจะถกตรวจ

ประมาณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวา 100 ครงในวนเดยว ควรพกการใช monofilament อยางนอยประมาณ 24 ชวโมง เพอให monofilament คนตวกอนนามาใช

ตาแหนงสาหรบการตรวจการรบความรสกดวย monofilament 1. ตาแหนงทตรวจแตละขางม 4 ตาแหนง คอ นวหวแมเทา และ Metatarsal head ท 1, 3 และ 5 2. ถาตาแหนงทตรวจม callus, แผล หรอแผลเปน ใหเลยงไปตรวจบรเวณใกลเคยง

วธการตรวจดวย monofilament (ตามคาแนะนาของ The American College of Physicians 2007)

1. ตรวจในหองทมความเงยบและสงบ 2. อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนตรวจ เรมตรวจโดยใชปลายของ monofilament

แตะและกดทบรเวณฝามอหรอทองแขนของผปวยดวยแรงททาให monofilament งอตวเลกนอย นานประมาณ 1-1.5 วนาท เพอใหผปวยทราบและเขาใจถงความรสกทกาลงจะตรวจ

3. ใหผปวยนงหรอนอนในทาทสบาย และวางเทาบนทวางเทาทมนคง ซงมแผนรองเทาทคอนขางนม


4. ใหผปวยหลบตากอนเรมตรวจและขณะตรวจ 5. ใช monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในตาแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน monofilament ม

การงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคางไวนาน 1-1.5 วนาท จงเอา monofilament ออก จากนนใหผปวยบอกวาม monofilament มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณเมอมความรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

6. เพอใหแนใจวา ความรสกทผปวยตอบเปนความรสกจรง และไมใชการแสรงหรอเดา ในการตรวจแตละตาแหนงใหทาการตรวจ 3 ครง โดยเปนการตรวจจรง 2 ครง (real application คอ มการใช monofilament แตะและกดลงทเทาผปวยจรง) และตรวจหลอก 1 ครง (sham application คอ ไมไดใช monofilament แตะทเทาผปวย แตใหถามผปวยวา “รสกวาม monofilament มาแตะหรอไม?”) ซงลาดบการตรวจจรงและหลอกไมจาเปนตองเรยงลาดบเหมอนกนในการตรวจแตละตาแหนง

7. ถาผปวยสามารถตอบรบความรสกไดถกตอง 2 ครงใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอก 1 ครง) ของการตรวจแตละตาแหนง แปลวา เทาของผปวยยงม protective sense อย

8. ถาผปวยสามารถตอบรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครงใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอก 1 ครง)หรอตอบไมถกตองเลย ใหตรวจซาใหมทตาแหนงเดม ขอพงระวง ผปวยทมเทาบวมหรอเทาเยนอาจใหผลตรวจผดปกตได

9. ถาตรวจซาแลวผปวยยงคงตอบรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครงใน 3 ครง หรอตอบไมถกเลยเชนเดม แสดงวา เทาของผปวยมการรบความรสกผดปกต

10. ตรวจใหครบทง 4 ตาแหนง ทง 2 ขาง โดยไมจาเปนตองเรยงลาดบตาแหนงทตรวจเหมอนกน 2 ขาง 11. การตรวจพบการรบความรสกผดปกต แมเพยงตาแหนงเดยว แปลผลวาเทาของผปวยสญเสย protective

sensation (insensate foot) 12. ผปวยทมผลตรวจปกต ควรไดรบการตรวจซาปละ 1 ครง

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง(ตามคาแนะนาของ The American College of Physicians 2007) 1. เลอกใชสอมเสยงชนดทมการสนความถ 125 เฮรทซ 2. ตรวจในหองทมความเงยบและสงบ 3. อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนตรวจ ใชสอมเสยงวางทขอมอหรอขอศอกใน

ขณะทสอมเสยงกาลงสน และหยดสน เพอใหผปวยทราบและเขาใจถงความรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยางถกตอง


4. ใหผปวยหลบตากอนเรมตรวจและขณะตรวจ 5. ตาแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทาบรเวณ distal interphalangeal joint ทงสองขาง 6. เรมการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสยงซงไมสนตรงตามตาแหนงทตรวจ จากนน

ใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบถกตองวา “ไมสน” เพอใหแนใจวาผปวยมความเขาใจทถกตองเกยวกบความรสกสน

7. จากนนใหตรวจจรง โดยวางสอมเสยงทมการสนตรงตาแหนงทจะตรวจในแนวตงฉากและนาหนกคงท จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวาสอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสามารถทาใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลา ในขณะทผตรวจใชมอขางหนงจบสอมเสยงวางลงทนวหวแมเทาของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขางหนงแตะทใตนวหวแมเทาของผปวยขางทกาลงตรวจ เพอรบทราบความรสกสนไปพรอมกบผปวย ซงชวยใหผตรวจสามารถประเมนความนาเชอถอของคาตอบทผปวยตอบได ในการตรวจแตละครงจะไดคาตอบ 2 คาตอบ คอ เมอเรมรสกวาสอมเสยงสน และเมอรสกวาสอมเสยงหยดสน

8. ตรวจตามขอ 7 ทนวหวแมเทาขางเดมซาอก 1 ครง จะไดคาตอบจากการตรวจ 2 ครง รวม 4 คาตอบ 9. ตรวจอกเทาอกขางซา 2 ครง เชนกน เปนการตรวจครบ 1 รอบ 10. ตรวจตามขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขาง รวมการตรวจทง 2 รอบจะไดคาตอบ 8 คาตอบสาหรบการตรวจ

แตละขาง 11. การแปลผล ถาผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 คาตอบในแตละขาง แปลผลวา ผปวยมการรบความรสก

ผดปกต หรอม peripheral neuropathy




Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program. (2011). Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines 2011. http://www.dhs.wisconsin.gov/health/diabetes/index.htm. (Accessed 20 September 2011).


การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน ของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวาประชากรทวไป ทาใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร และโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบาหวานเกดภาวะกลามเนอหวใจตายจะมพยากรณโรคเลวรายกวาผไมเปนเบาหวาน ปจจยททาใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนมหลากหลาย การดแลรกษาผปวยเบาหวานเพอปองกนโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตน จาเปนตองดแลปจจยตางๆ หรอดแลแบบองครวมอยางเขมงวดสามารถลดอตราตายไดชดเจนและมความคมคา

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง ปจจบนยงไมมคาแนะนาใหตรวจคนโดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจ หรอภาพถายรงสปอดในผปวยเบาหวานทมอาการปกตหรอไมมอาการ ทงนผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการคดกรองปจจยเสยงททาใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง ไดแก

1. การสบบหร 2. ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว 3. ความดนโลหตสง 4. ภาวะไขมนในเลอดผดปกต 5. ภาวะ peripheral arterial disease 6. การตรวจพบ albuminuria ทง microalbuminuria และ macroalbuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention) Blood pressure ควบคมใหตากวา 130/80 มม.ปรอท (หนา 17) LDL-cholesterol ควรตากวา 100 มก./ดล. ควรแนะนาใหผปวยปรบเปลยนพฤตกรรมชวต โดยภายหลง

จากปรบเปลยนพฤตกรรมชวต ถาระดบ LDL-C ยงสงกวาเปาหมาย ควรใหยากลม statin - ผปวยอายมากกวา 40 ป และมปจจยเสยงรวมดวย ควรไดรบยา statin ถาไมมขอหาม - ผปวยอายนอยกวา 40 ป ทมระดบ LDL-C ระหวาง 100-129 มก./ดล.และไมมปจจยเสยงอน อาจไมจาเปนตองเรมยาลดไขมน แตตองเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต

HDL-cholesterol เนนการลดนาหนก ออกกาลงกาย และควบคมอาหาร ขาว แปงและนาตาลมากขน Triglycerides - ถาระดบ TG อยระหวาง 200-499 มก./ดล. แนะนาใหใช non-HDL-C เปนเปาหมายท

สอง ตอจาก LDL-C คอให non-HDL-C < 130 มก./ดล. - ถาระดบ non-HDL-C ยงสงกวาเปาหมายในขณะไดยา statin ขนาดสง พจารณาใหยากลม fibrate หรอ niacin รวมดวย

- ถาระดบ TG ≥500 มก./ดล. ใหพจารณาเรมยากลม fibrate หรอ niacin กอน statin


Smoking ควรหามาตรการชวยเลกบหรและเนนไมใหสบบหร หลกเลยงควนบหรมากเปนประจา Antiplatelet ตามแผนภมดานลาง

แนวทางการรกษาภาวะไขมนในเลอดสง กรณ LDL-C สงกวาปกต

≥100 มก./ดล.ในผปวยทไมม CVD ≥70 มก./ดล.ในผปวยทม CVD

เชน Ischemic stroke, Coronary arterial disease

เปาหมาย LDL-C

<70 มก./ดล.

ตดตาม LDL-C หลงเรมยา 4 สปดาห

อาย <40 ป เปาหมาย LDL-C

<100 มก./ดล.

อาย ≥40 ป เปาหมาย LDL-C

<100 มก./ดล.

ปรบเปลยนพฤตกรรม เนนคมอาหารไขมนสง

1.พจารณาให ยาในกลม Statin หากไมมขอหาม Drug Dose(mg/d) Max dose % LDL % TG Simvastatin 20-40 80 35-41 7-30 Atorvastatin 10 80 39 7-30 Rosuvastatin 5-10 40 39-45 7-30 2.ใหคาแนะนาเกยวกบการควบคมไขมน ปจจยเสยงและการปองกนโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

LDL Cholesterol สงกวาปกต

ควบคม LDL-Cไมไดตามเปาหมาย 1.เพมขนาดยาเปนสองเทา และตดตาม LDL-C ทก 4-6 เดอน 2.เพมการควบคมอาหารยงขน + plant sterols/stanols 2 g/day + soluble fiber 10-25 g/day 3.เพมยากลมอน เชน ezetimibe, bile acid sequestrant, niacin

ควบคม LDL-C ไดตามเปาหมาย 1.คงระดบขนาดยาไวตามเดม 2.ตดตาม LDL-C ทก 4-6 เดอน 3.ควบคม non-HDL-C ใหนอยกวา 130 มก./ดล. ในกรณท Triglycerides ≥ 200 มก./ดล.


แนวทางการรกษาภาวะไขมนในเลอดสง กรณ Triglycerides สงกวาปกต

Triglycerides 200-499 มก./ดล. ใหพจารณาท LDL-C กอน

Triglycerides ≥500 มก./ดล. ใหรกษาภาวะ Triglyceridemia กอน เพอปองกนภาวะตบออน

อกเสบ <70 มก./ดล.

ตดตาม LDL-C ,TG หลงเรมยา 4 สปดาห

LDL-C ≥100 มก./ดล. รกษาแบบ LDL สง เปาหมาย LDL-C

<100 มก./ดล.

LDL-C <100 มก./ดล. เปาหมาย non HDL-C

<130 มก./ดล.

ปรบเปลยนพฤตกรรม เนนคมอาหารไขมนสง

1.พจารณาให ยาในกลม Fibrate, Niacin หากไมมขอหาม Drug Dose(mg/d) % HDL % LDL % TG Gemfibrozil 600 bid 10-35 5-10 7-30 Fenofibrate 130-145 10-35 5-10 20-50 Nicotinic acid Immediate release Sustained release Extended release

50/4.5 500/2 500/2

15-35 15-35 15-35

5-25 5-25 5-25

20-50 20-50 20-50

Omega-3 4g/d 9 44 45

Triglycerides สงกวาปกต

ควบคม LDL-Cไมไดตามเปาหมาย 1.เพมขนาดยาเปนสองเทา และตดตาม LDL-C ทก 4-6 เดอน 2.เพมการควบคมอาหารยงขน + plant sterols/stanols 2 g/day + soluble fiber 10-25 g/day 3.เพมยากลมอน เชน ezetimibe, bile acid sequestrant, niacin

ควบคม LDL-C ไดตามเปาหมาย 1.คงระดบขนาดยาไวตามเดม 2.ตดตาม LDL-C ทก 4-6 เดอน 3.ควบคม non-HDL-C ใหนอยกวา 130 มก./ดล. ในกรณท Triglycerides ≥ 200 มก./ดล.


ขอบงชในการใหยาปองกนการเกาะกลมของเกรดเลอด (Antiplatelet)



ผชาย อาย นอยกวา 50 ป ผหญงอายนอยกวา 60 ป

ผชาย อาย มากกวา 50 ป ผหญงอายมากกวา 60 ป

ประเมนความเสยง Framingham 10 year risk

มขอใดขอหนงดงตอไปน ความดนโลหตสง สบบหร ไขมนในเลอดสง ประวตโรคหวใจและหลอด

เลอดในครอบครว

มโปรตนรวในปสสาวะ

≤ 10% > 10%

ไมตองให Aspirin

1.พจารณาให Aspirin ขนาด 75 – 162 มก.ตอวน หากไมมขอหาม 2.ใหคาแนะนาเกยวกบการควบคมปจจยเสยงและการปองกนโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง 3.ใหความรเกยวกบสญญาณเตอน 4.แนะนาชองทางดวน Stroke Fast Track, STEMI Fast Track กรณทแพยา Aspirin พจารณาให Clopidogrel 75 มก.ตอวนแทน aspirin

ผปวยเบาหวานทกรายไดรบการประเมนความเสยง ของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง


การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต การรกษาผปวยเบาหวานตองการความรวมมอระหวางผปวย แพทย และทมสหสาขาวชาชพ โดยควรมการดาเนนการตางๆ ดงตอไปน

1. ตงเปาหมายระดบการควบคมโรคใหเหมาะสมกบอายและสภาวะของผปวย (ระดบนาตาล ความดนโลหต ไขมนในเลอด)

2. แนะนาอาหารใหเหมาะสมกบผปวย และสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมได 3. แนะนาการออกกาลงกายทเหมาะสมกบสภาพผปวย และสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมได 4. ใหความรโรคเบาหวานทเหมาะสมแกผปวย ครอบครว เพอน และครในกรณผปวยเดก 5. สงเสรมการดแลตนเองและประเมนผลการรกษาดวยตนเอง

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต (Lifestyle modification) หมายถง การบรโภคอาหารตามหลกโภชนาการ และการมกจกรรมทางกายทเหมาะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภาพทด เชน งดสบบหร ดงนน แพทยหรอบคลากรทางการแพทยควรใหความรแกผปวยทนททไดรบการวนจฉยโรค เพอใหสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมและนาไปสการควบคมระดบนาตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหตได

การสบบหร แนะนาใหผปวยเบาหวานทกคนงดหรอหยดสบบหร รวมทงหลกเลยงการไดรบควนบหรปรมาณมากดวย

แนวทางการชวยเหลอใหผปวยเลกสบบหร (Smoking cessation) การชวยเหลอใหผปวยเลกสบบหรจงมความสาคญอยางมาก มขนตอนสาคญ (5A) คอ 1.ASK: ปจจบนน การสบบหรอยางตอเนองจดวาเปนโรคเรอรง แพทยทกคนควรจะถามเกยวกบประวตการสบบหรวาสบมานานเทาไร ปรมาณการสบตอวน และควรจะบนทกประวตการสบบหรลงในประวตผปวยและ ใหถอวาการสบบหรเปน active problem ในการดแลผปวยเสมอจนกวาผปวยจะเลกสบบหรได 2.ADVISE: แพทยตองใหขอมลเกยวกบผลเสยของการสบบหรและประโยชนของการเลกสบบหรใหผปวยทราบและเสนอความชวยเหลอในการเลกบหรทกครงทมโอกาส และจะตองสามารถใหคาแนะนาผปวยเกยวกบเรองการเลกบหรหรอสามารถสงตอผปวยไปรบการดแลทเหมาะสมได 3.ASSESSMENT: เปนการประเมนวาผปวยมความตองการทจะเลกบหรหรอไม ถาผสบมความตองการจะลงมอเลกบหร แพทยควรใหคาแนะนาทเหมาะสมเพอชวยใหผปวยลงมอเลกสบบหร สวนผสบทยงไมตองการเลกสบบหร ควรมคาแนะนาเพอกระตนใหผปวยเรมลงมอเลกสบบหรทกครงทมโอกาส (motivation counseling) 4.ASSIST: เปนการชวยเหลอใหผปวยสามารถหยดบหรได โดยแพทยจะตองอธบายถงขนตอนการเลกบหร และแนวทางปฏบตตวระหวางการลงมอเลกสบบหรใหผปวยทราบ หลงจากทไดอธบายใหผปวยทราบถงแนวทางการ


เลกบหร กควรมการกาหนดวนทจะเลกบหรขนภายในเวลา 1 เดอน โดยแพทยสามารถแนะนาถงแนวทางการปฏบตตวในชวงกอนจะเลกและในวนทเลกบหร ถาวางแผนจะใชยาชวยเลกบหร กสามารถจายยาและแนะนาวธใชทถกตอง 5.ARRANGE: (Follow up) ภายหลงจากการลงมอเพอเลกสบบหร แพทยควรมการนดผปวยกลบมาเพอตดตามผลการรกษาและใหคาแนะนาทเหมาะสมตอไป

แนวทางรกษาผทตองการเลกบหร การรกษาทพบวาสามารถทาใหผสบมโอกาสเลกสบบหรไดมากขน ประกอบดวยแนวทางสาคญ 2 แนวทางคอ 1. การใหคาปรกษาเพอเปลยนพฤตกรรม เปนการรกษาทสาคญและประสบความสาเรจมากทสด พบวาการใหคาปรกษาผปวยแมใชเวลาสนๆ (Brief counseling) กสามารถเพมโอกาสในการเลกสบบหรใหสาเรจในผปวยไดมากขน การใหคาปรกษาทใชเวลามากขนหรอเปนกลม กสามารถเพมโอกาสใหเลกบหรสาเรจมากขน การใหผสบโทรศพทรบคาปรกษาอยางตอเนองจากศนยเลกบหรทางโทรศพท (หมายเลข 1600) กสามารถทาใหผสบมโอกาสเลกบหรไดมากขน

2. การใชยาในการเลกบหร (smoking cessation medications) ปจจบนยาทใชชวยในการเลกบหรทพบวาสามารถเพมโอกาสในการเลกบหรได ประกอบดวย 2 กลม คอ

a. Nicotine supplement เปนการให nicotine เสรมในผปวย เพอลดอาการของ nicotine withdrawal ปจจบนประเทศไทยมอย 2 รปไดแก nicotine patch และ nicotine gum

b. Non-nicotine medication ในปจจบนทใชกนคอ bupropion SR และ nortryptyline ซงเปนยาในกลม antidepressant แตพบวามฤทธชวยลดอาการอยากบหรได และทาใหผเลกบหรประสบความสาเรจมากขน ยา varenicline ทออกฤทธเปน partial agonist และ partial antagonist ของ nicotinic receptor ใน central nervous system

ขอควรระวงในการใชยาชวยในการเลกสบบหร คอ ไมควรใชในผทสบบหรปรมาณไมมาก (< 10 มวนตอวน) ผทตงครรภหรอใหนมบตร และผทมขอหามใชยาในแตละชนด

ยาทใชชวยเลกบหร

ยาชวยเลก ขนาดยา ระยะเวลา (สปดาห) ขอด ขอเสย ขอควรระวง

นโคตนชนดแผนแปะ

กรณ > 10 มวน/วน: ใชขนาด 21 mg/d X 6-8 สปดาห จากนนลดเปน 14 mg/d และ 7 mg/d ทกๆ 2-4 สปดาห กรณ ≤10 มวน/วน: ใชขนาด 14 mg/d X 6สปดาห จากนนลดเปน 7 mg/d X 2-4 สปดาห

6-16 ออกฤทธยาว -ออกฤทธชาไมเหมาะกบผทมอาการเสยนยา -ผวหนงอกเสบ(50%)

หญงตงครรภ/ใหนมบตร


ยาชวยเลก ขนาดยา ระยะเวลา (สปดาห) ขอด ขอเสย ขอควรระวง

หมากฝรงนโคตน

กรณ ≥ 25 มวน/วน: ใชขนาด 4 mg โดยสปดาหท 0-6 ให 1 ชนทก 1-2 ชม. (อยางนอย 9 ชน/วน) สปดาหท 7-9 ให 1 ชนทก 2-4 ชม. และสปดาหท 10-12 ให 1 ชนทก 4-8 ชม. กรณ ≤10 มวน/วน: ใชขนาด 14 mg/d X 6 สปดาห จากนนลดเปน 7 mg/d X 2-4 สปดาห

6-14 -ใชงาย -ลดอาการเสยนยาไดด -ชะลอนาหนกเพมได

ตองเคยวใหถกวธ -ผทมปญหาของ TMJ หรอใชฟนปลอม -หญงตงครรภ

Bupropion เรมยาอยางนอย 1-2 สปดาหกอนหยดบหร โดยใหขนาด 150 มก. วนละครง 3 วน แลวเพมเปน 150 มก. วนละ 2 ครง เชา-เยน

12-24 -ใชในผปวยโรคหวใจได -ชะลอนาหนกเพมได -ใชไดดในผปวยทมภาวะซมเศรา

-ชก -eating disorder -นอนไมหลบ

-โรคลมชก -ผทเคยใชยา กลม MAOIs -หญงตงครรภ

Varanicline เรมยาอยางนอย 1-2 สปดาหกอนหยดบหร โดยใหขนาด 0.5 มก. วนละครง 3 วน แลวเพมเปน 0.5 มก. วนละ 2 ครง เชา-เยน ในวนท 4-7 และ 1 มก.วนละ 2 ครง เชา-เยน ในวนท 8 เปนตนไป

12-24 -ไดผลสงสด -ลด positive reinforcement ได -ใชในผปวยโรคหวใจได

-คลนไส -abnormal dream

-หญงตงครรภ -ESRD -โรคลมชกหรอม psychiatric disorders

Nortriptyline เรมยาอยางนอย 10-28 วนกอนหยดบหร โดยใหขนาด 25 มก. วนละครง แลวเพมขนาดขนเรอยๆ ทก 3-5 วน จนถง 75-100 มก. วนละครง

12 -ราคาถก -ปากและคอแหง -งวงนอน

-หญงตงครรภ -โรคหวใจทกประเภท -ผทเคยใชยา กลม MAOIs ภายใน 2 สปดาห


โภชนบาบด(Medical nutrition therapy) กลมผปวย ขอแนะนา

ผปวยเบาหวานทวไป

อาหารคารโบไฮเดรต • บรโภคผก ธญพช ถว ผลไม(รสไมหวาน) และนมจดไขมนตา เปนประจา • ควรบรโภคคารโบไฮเดรตไมเกนรอยละ 50-55 ของพลงงานรวมในแตละวน • ไมแนะนาอาหารคารโบไฮเดรตตา นอยกวา 130 กรมตอวน • การนบปรมาณคารโบไฮเดรต (คารบ) และการใชอาหารแลกเปลยน เปนกญแจสาคญใน

การควบคมระดบนาตาลในเลอด • บรโภคอาหารทม glycemic index ตา เนองจากมใยอาหารและสารอาหารอนๆ ใน

ปรมาณมาก การบรโภคอาหาร glycemic load ตาดวย อาจไดประโยชนเพมขน • ใชนาตาลทรายได ถาแลกเปลยนกบอาหารคารโบไฮดรตอนในมออาหารนน

กรณทฉดอนซลน ถาเพมนาตาลทรายหรอคารโบไฮเดรต ตองใชอนซลนเพมขนตามความเหมาะสม

• บรโภคอาหารทมใยอาหารสง ใหไดใยอาหาร 14 กรมตออาหาร 1000 กโลแคลอร • การใชนาตาลเทยมและนาตาลแอลกอฮอล ไดแก sorbitol xylitol และ mannitol ถอวา

ปลอดภย ถาไมมากเกนระดบทแนะนา เชน แอสปาเทม วนละไมเกน 50 มก.ตอนาหนกตว 1 กก.

อาหารไขมนและคอเลสเตอรอล • ควรบรโภคไขมนไมเกนรอยละ 30-35 ของพลงงานรวมแตละวน • จากดปรมาณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 ของพลงงานรวม • ลดคอเลสเตอรอลใหตากวา 300 มก./วน • จากดการกนไขมนทรานส (trans-fat) ไมเกนรอยละ 1 ของพลงงานรวม เนองจากเพม

ความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด ซงไขมนทรานส พบมากในมาการน เนยขาว และอาหารอบกรอบ

โปรตน • ควรบรโภครอยละ 15-20 ของพลงงานรวมแตละวน ถาการทางานของไตปกต • บรโภคปลา 2 ครง/สปดาห หรอมากกวา เพอใหไดโอเมกา 3 • ไมใชโปรตนในการแกไขหรอปองกนภาวะนาตาลตาในเลอดเฉยบพลนหรอเวลา

กลางคน • ไมแนะนาอาหารโปรตนสงในการลดนาหนกตว


แอลกอฮอล • ถาดม ควรจากดปรมาณไมเกน 1 สวน/วน สาหรบผหญง และ 2 สวน/วนสาหรบผชาย

1 สวนของแอลกอฮอล คอ เบยรชนดออน 360 มล. หรอไวน 120 มล. • ควรรบประทานอาหารรวมดวย เมอดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล เพอ

ปองกนนาตาลในเลอดตา • การดมแอลกอฮอลเพยงอยางเดยวไมมผลตอระดบนาตาลและอนซลน แตการกน

คารโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวย อาจเพมระดบนาตาลในเลอดได วตามนและแรธาต • ไมจาเปนตองใหวตามนและแรธาตเสรมในผปวยเบาหวานทไมไดขาดสารอาหารนน • ไมแนะนาใหใชสารตานอนมลอสระเพมเปนประจา เนองจากอาจมความไมปลอดภยได

ในระยะยาว ผปวยเบาหวานสงอาย

• ความตองการพลงงานจะนอยกวาวยหนมสาวทมนาหนกตวเทากน • การกนอาหารอาจไมแนนอน • อาจใหวตามนรวมพรอมแรธาตเสรมเปนประจาทกวน โดยเฉพาะในผทควบคมอาหาร

หรอกนไดนอยไมครบหม ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต

• ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 – 3 (GFR≥ 30) ใหบรโภคโปรตน 0.6-0.8 กรม/กก.IBW/วน • ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 – 5 (GFR< 30) ใหบรโภคโปรตน 0.6 กรม/กก.IBW/วน • บรโภคโปรตนทมคณภาพสง(high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโน

จาเปนครบถวนจากปลา ไก ไขขาว หรอเนอสตวอน คดเปน 2/3 หรอรอยละ 60 ของโปรตนตอวน

• ควรไดรบพลงงานจากอาหาร 35 กโลแคลอร/นาหนกมาตรฐาน ในผปวยอายนอยกวา 60 ป และ30-35 กโลแคลอร/นาหนกมาตรฐาน ในผปวยอายมากกวาหรอเทากบ 60 ป

• ผปวยควรไดรบคาแนะนาใหรบประทานอาหารทมโปแตสเซยมตา • ผปวยควรไดรบคาแนะนาใหรบประทานอาหารทมโซเดยมตากวา 2,300 มก. • ผปวยควรไดรบการตรวจ serum albumin ทก 3-6 เดอน โดยตองไมนอยกวา 3.5 g/dL • ควรใหผปวยบนทกการรบประทานอาหารเพอใชประเมนปรมาณโปรตน • กรณทสามารถเกบปสสาวะ 24 ชวโมงได ควรไดรบการประเมนปรมาณโซเดยมใน

ปสสาวะอยางนอยทก 3-6 เดอน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด

• บรโภคผก ธญพช และถวปรมาณมากพอ ผลไมตามทกาหนด • ผปวยทมภาวะหวใจวาย ตองจากดการบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2,000 มก.ตอวน • การบรโภคโซเดยมไมเกน 2,300 มก.ตอวน ชวยลดความดนโลหตไดทงผปวยทมและ

ไมมความดนโลหตสง


ปรมาณของโซเดยมในเครองปรงชนดตางๆ นาปลา 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160 – 1420 มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960 – 1420 มก.

ผงชรส 1 ชอนชา มโซเดยม 942 มก. เกลอแกง 1 ชอนชา มโซเดยม 2000 มก.

ปรมาณเกลอโปแตสเซยมในอาหารชนดตางๆ โปแตสเซยมตาถงปานกลาง

(100-200 มลลกรม/1 สวน) โปแตสเซยมสง

(250-350 มลลกรม/1 สวน) ผก แตงกวา แตงราน กะหลาปล บวบ มะระ

มะเขอยาว ฟกเขยว ฟกแมว มะละกอดบ ผกกาดแกว ผกกาดหอม ถวแขก หอมใหญ พรกหวาน พรกหยวก

เหด ผกกาดขาว ผกคะนา ผกกวางตง ผกบง แครอท แขนงกะหลา ดอกกะหลา ขาวโพด บรอคโคล หนอไมฝรง ผกโขม ยอดฟกแมว ใบแค ใบขนฉาย มนเทศ มนฝรง ฟกทอง สะเดา หวปล ผกแวน ผกหวาน กระเจยบ นามะเขอเทศ นาผก นาแครอท

ผลไม สบปะรด แตงโม สมโอ สมเขยวหวาน ชมพ พทรา มงคด ลองกอง องนเขยว เงาะ แอปเปล

กลวย กลวยหอม กลวยตาก ฝรง ขนน ทเรยน นอยหนา ลาไย มะมวง มะเฟอง มะขามหวาน แคนตาลป กระทอน ลาไย ลกพลบ ลกพรน ลกเกด มะปราง นาสมคน นามะพราว


การออกกาลงกาย การออกกาลงกายสามารถลดระดบนาตาลในเลอดไดถามอนซลนเพยงพอ เพอปองกนการเกด

ภาวะนาตาลในเลอดตา ผปวยทไดรบยาฉดอนซลนหรอยากระตนการหลงอนซลน ควรตรวจระดบนาตาลในเลอดกอนออกกาลงกาย เมอหยดออกกาลงกาย และหลงออกกาลงกายหลายชวโมง ถามระดบนาตาลในเลอดตา อาจจาเปนตองลดยากอนออกกาลงกาย และ/หรอกนคารโบไฮเดรตเพมขนเพอปองกนไมใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตา

แนะใหผปวยเบาหวานออกกาลงกายแบบแอโรบกอยางสมาเสมอ โดยผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจออกกาลงกายแบบ resistance เชน ยกนาหนก 3 ครงตอสปดาห ในทกกลามเนอหลก โดยทา 8-10 ครง/ชด วนละ 3 ชด หรอออกกาลงกายแบบแอโรบกรวมกบออกกาลงกายแบบ resistance

เปาหมาย ระยะเวลาและความหนกของการออกกาลงกาย เพอควบคมระดบนาตาลลดนาหนกตว และลดปจจยเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

ออกกาลงกายหนกปานกลาง (ชพจรเทากบ 50-70% ของชพจรสงสด) 150 นาท/สปดาห หรอออกกาลงกายหนกมาก 75 นาท/ สปดาห ควรกระจายอยางนอย 3 วน/สปดาห และไมงดออกกาลงกายตดตอกนเกน 2 วน

เพอคงนาหนกทลดลงไวตลอดไป

ออกกาลงกายหนกปานกลางถงมาก 7 ชวโมงตอสปดาห

ขอปฏบตและขอพงระวงเมอออกกาลงกาย นาตาลในเลอดสงมาก • ไมควรออกกาลงกายอยางหนกในขณะทมภาวะ ketosis

• ถานาตาลสงอยางเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบายด สามารถออกกาลงกายหนกปานกลางไดในผทฉดอนซลนหรอกนยากระตนอนซลนอย

ภาวะนาตาลในเลอดตา • ถาระดบนาตาลในเลอด < 100 มก./ดล.ควรกนอาหารคารโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกกาลงกาย

โรคแทรกซอนทตาจากเบาหวาน

• ถาม PDR หรอ severe NPDR ไมควรออกกาลงกายหนกมาก หรอแบบการออกกาลงกายแบบ resistance

โรคแทรกซอนทประสาทสวนปลายจากเบาหวาน

• การออกกาลงกายปานกลางโดยการเดน ไมไดเพมความเสยงตอการเกดแผลทเทา อยางไรกตาม ผทมอาการชาควรสวมถงเทาและรองเทาทเหมาะสมในการออกกาลงกาย และตรวจเทาทกวน

• ผทมแผลทเทา ควรเลยงแรกกดกระแทกทแผล ใหออกกาลงโดยไมลงนาหนกทเทา ระบบประสาทอตโนมตผดปกต

• ตรวจประเมนระบบหวใจ ถาหากจะออกกาลงกายเพมขนกวาทเคยปฏบตอย

ไตเสอมจากเบาหวาน • ไมมขอหามจาเพาะใดๆ ในการออกกาลงกาย



คณะทางานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง. (2554). แนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553. กรงเทพมหานคร: บรษทยเนยนอลตราไวโอเลต จากด.



การใหความรแกผปวยและญาตเพอการดแลตนเอง การใหความรโรคเบาหวานเพอการดแลตนเอง

การใหความรโรคเบาหวาน มจดมงหมายใหผปวยและผดแลผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรค เบาหวาน วธการดแลรกษา ความรวมมอในการรกษา ตลอดจนสามารถปฏบตเพอดแลตนเองไดอยางถกตองและตอเนอง ทาใหบรรลเปาหมายของการรกษาได ผใหความรแกผปวยตองมความรความเขาใจโรคเบาหวานเปนอยางด มความมงมน มทกษะ รวมทงมความสามารถในการสรางแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยและผดแลผปวยปฏบตไดจรง

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน 1. ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน 2. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน 3. โภชนบาบด 4. การออกกาลงกาย 5. ยารกษาเบาหวาน 6. การตรวจวดระดบนาตาลในเลอดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง 7. ภาวะนาตาลตาในเลอดและวธปองกนแกไข 8. การดแลสขภาพโดยทวไป 9. การดแลในภาวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทางไกล ไปงานเลยง เลนกฬา 10. การดแลเทา

กรณผเปนเบาหวานชนดท 1 ควรเนนและใหความสาคญในเรอง ยาอนซลน ชนด การออกฤทธ ความสมพนธของยาอนซลน กบ อาหาร การออกกาลงกาย การเจาะเลอดประเมนผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง (SMBG) 4 ครงตอวน

ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน เพอใหเกดการเรยนรรายละเอยดของการเกดโรคเบาหวานและวธการดแลทถกตอง

1. เบาหวานคออะไร 2. ชนดของโรคเบาหวาน 3. อาการโรคเบาหวาน 4. ปจจยเสยงในการเกดโรค 5. การควบคมระดบนาตาลในเลอด (ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร และหลงกนอาหาร) 6. ผลของเบาหวานตอระบบตางๆ


โรคแทรกซอนจากเบาหวาน เพอใหเขาใจหลกการและวธการคนหาความเสยง การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนเฉยบพลนและเรอรงเนองมาจากเบาหวาน

1. โรคแทรกซอนเฉยบพลน ไดแก ภาวะนาตาลตาในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน (diabetic ketoacidosis, DKA) ภาวะเลอดเขมขนจากระดบนาตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic syndrome, HHNS) ใหรและเขาใจสาเหตการเกด วธการปองกนและแกไข

2. โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตา ไต ระบบประสาท ปญหาทเทาจากเบาหวาน ใหรและเขาใจปจจยการเกดและการปองกน

3. โรคทมกพบรวมกบเบาหวาน เชน ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง โรคอวน ความเกยวของกบเบาหวาน ใหรและเขาใจ วธการปองกนและการแกไข

โภชนบาบด เพอใหสามารถตดสนใจเลอกอาหารและจดการโภชนาการตามความเหมาะสมในชวตประจาวน

1. ความสาคญของการควบคมอาหารในโรคเบาหวาน 2. ชนดตางๆ ของสารอาหาร 3. ปรมาณอาหารและการแบงมออาหาร 4. หลกการเลอกอาหารทเหมาะสม เพอการควบคมระดบนาตาลในเลอด และนาหนกตว 5. อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชน ไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน 6. สดสวนคารโบไฮเดรตทตองไดแตละมอตอวนในผปวยทตองการพลงงานเพอการเจรญเตบโต 7. การแลกเปลยนคารโบไฮเดรตแตละมอ

การออกกาลงกาย เพอใหสามารถออกกาลงการไดอยางถกตองเหมาะสม ทาใหการใชชวตประจาวนกระฉบกระเฉง

1. ผลของการออกกาลงกายกบสขภาพ 2. ประโยชนและผลเสยของการออกกาลงกายในผปวยเบาหวาน 3. การเลอกออกกาลงกายทเหมาะสมสาหรบผปวยแตละคน และวธการออกกาลงกายอยางถกตอง


ยารกษาเบาหวาน เพอใหเขาใจการใชยาและอปกรณทเกยวของในการดแลรกษาเบาหวานทถกตองและมประสทธภาพ

1. ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอดชนดตางๆ 2. อนซลนและการออกฤทธของอนซลน 3. อปกรณการฉดอนซลน วธการใช รวมทงเทคนคและทกษะ การเกบยาทถกตอง 4. ปฏกรยาตอกนระหวางยา 5. อาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาในกลมตางๆ

การตรวจวดระดบนาตาลในเลอดและปสสาวะ และการแปลผลดวยตนเอง เพอใหทราบวธการตดตาม ควบคม กากบระดบนาตาลในเลอด ทาใหสามารถควบคมเบาหวานไดอยางมประสทธภาพ

1. ความสาคญในการตดตมผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง 2. การตรวจปสสาวะ 3. การตรวจเลอดดวยตนเอง 4. การแปลผลและการปรบเปลยนการรกษา

ภาวะนาตาลตาในเลอดและวธปองกนรกษา เพอใหผปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามอาการ หรอจะเกดภาวะนาตาลตาในเลอด รวธปองกนและแกไขปญหาภาวะนาตาลตาในเลอดได

1. อาการของภาวะนาตาลในตาในเลอด 2. ปจจยททาใหเกด 3. วธการแกไข

การดแลสขภาพโดยทวไป เพอการสงเสรมสขภาพ การแกไขปญหาในการใชชวตประจาวน และบรณาการจดการปญหาดานจตวทยาสงคมในชวตประจาวน

1. การดแลตนเองในภาวะปกต การตรวจสขภาพประจาป รวมทงตรวจสภาพชองปาก 2. การคนหาปจจยเสยงและตรวจหาภาวะแทรกซอนในระยะตนประจาป รและเขาใจวธแกไข 3. ปญหาทควรแจงใหแพทยหรอทมงานเบาหวานทราบ รวมถงการเปลยนแปลงทางอารมณและความรสก

ปญหาทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน


การดแลในภาวะพเศษ 1. การตงครรภ เพอใหเขาใจการดแลสขภาพตงแตกอนการปฏสนธ สงเสรมการจดสขภาพระหวางตงครรภ

และการความคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย 2. การดแลตนเองขณะเจบปวย เชน ไมสบาย เปนหวด เกดโรคตดเชอตางๆ เปนตน 3. การไปงานเลยง เลนกฬา เดนทางโดยเครองบนระหวางประเทศ เพอใหผปวยมความรความเขาใจสงท

อาจเกดขน สามารถปรบตว ปรบยา ปรบอาหารไดอยางถกตอง ทาใหการใชชวตประจาวนมความกระฉบกระเฉง

การดแลรกษาเทา เพอปองกนภาวะแทรกซอนทเทา สามารถคนหาความผดปกตทเทาในระยะตนได

1. การตรวจและดแลเทาในชวตประจาวน 2. การเลอกรองเทาทเหมาะสม 3. การดแลบาดแผลเบองตนและแผลทไมรนแรงดวยตนเอง

สอใหความร 1. แผนพบ 2. โปสเตอร 3. แบบจาลองหรอตวอยางของจรง เชน อาหาร 4. เอกสารแจกประกอบการบรรยาย 5. คมอหรอหนงสอ 6. สออเลกโทรนกส

การประเมนผลและตดตาม มการประเมนโปรแกรมทนามาใชสอน ถงความถกตอง เหมาะสม ภายหลงทนามาปฏบตหรอดาเนนการ

ไปแลวระยะหนง เพราะโปรแกรมหนงอาจไมเหมาะสมกบทกสถานท เชน วฒนธรรมทตางกน การสอนเรองอาหารมความแตกตางกนระหวางอาหารภาคเหนอ ตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคกลาง หรอภาคใต เปนตน การประเมนผลของการใหความรโรคเบาหวานและทกษาในการดแลตนเอง ทาโดยใหผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจาตว รวมกบผลตรวจระดบนาตาลในเลอด เพอประเมนความเขาใจและใชตดตามการปฏบตตามจดประสงคทกาหนด



การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครองมอสาคญ

ในการเพมศกยภาพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบาหวานมความสามารถในการดแลตนเองรวมกบการใหความรในดานอนๆ

SMBG ทาไดทกเวลาโดยการเจาะเลอดทปลายนวซงเปนเลอดแดงจากเสนเลอดฝอย (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และอานคาดวยเครองกลโคสมเตอร (glucose meter)

หากมขอบงชตองทา SMBG แตไมสามารถทาไดดวยตนเอง ผดแลผปวยเบาหวานควรไดรบการสอนใหทา SMBG รวมทงสอนทกษะในการปรบเปลยนการรกษา

SMBG สามารถสะทอนระดบนาตาลในเลอดทเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลาในแตละวน ซงเปนผลจากการเปลยนแปลงของอาหาร การออกกาลงกาย และยาทผปวยเบาหวานไดรบ ขอบงชการทา SMBG

1. ผปวยเบาหวานท SMBG มความจาเปน 1.1 ผทตองการควบคมเบาหวานอยางเขมงวด ไดแก ผปวยเบาหวานทมการตงครรภ (overt DM) และ

ผปวยเบาหวานขณะตงครรภ (gestational DM) 1.2 ผปวยเบาหวานชนดท 1 1.3 ผปวยเบาหวานทมระดบนาตาลในเลอดตา

2. ผปวยเบาหวานทควรไดรบคาแนะนาใหทา SMBG 2.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไดรบการรกษาดวยการฉดอนซลน

3. ผปวยเบาหวานทอาจพจารณาใหทา SMBG 3.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ไมไดรบการฉดอนซลนแตเบาหวานควบคมไมได พจารณาใหทา SMBG

เมอผปวย และ/หรอผดแล พรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และทาผลจาก SMBG มาใชปรบเปลยนพฤตกรรมเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายทกาหนด โดยบคลากรทางการแพทยใหคาแนะนาและปรบเปลยนการรกษาอยางเหมาะสม

3.2 ผทเพงไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน เพอเรยนรในการดแลตนเองทงเรองอาหาร การออกกาลงการ หรอยาใหเหมาะสมกบกจวตรประจาวน

3.3 SMBG เปนสวนหนงของการใหความรโรคเบาหวานในการดแลตนเอง เพอชวยใหผปวยเบาหวานมความเขาใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในการรกษาดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและยาทไดรบตามความเหมาะสมดวยตนเอง หรอภายใตการปรกษากบบคลากรทางการแพทย

4. การทา SMBG มสวนชวยดแลตนเองในภาวะเจบปวย เพอใหทราบวาเกดภาวะนาตาลตาในเลอดหรอระดบนาตาลสง เพอปรบเปลยนการรกษา หรอปรกษาบคลากรทางการแพทย


ความถของการทา SMBG ตามความเหมาะสมของชนดของโรคเบาหวาน การรกษาทไดรบ และความจาเปนทางคลนกของผปวยเบาหวานแตละราย 1. ผปวยเบาหวานระหวางการตงครรภ ควรทา SMBG กอนอาหารและหลงอาหาร 1-2 ชวโมงทง 3 มอ และ

กอนนอน ลดจานวนครงลงเมอควบคมระดบนาตาลไดด 2. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรทา SMBG กอนอาหาร 3 มอทกวน ควรทา SMBG

กอนนอน และหลงอาหาร 2 ชม.เปนครงคราว หากสงสยวามภาวะนาตาลตาในเลอดกลางดก หรอมความเสยงทจะเกดควรตรวจระดบนาตาลชวง 2.00 – 4.00 น.

3. ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทไดรบการรกษาดวย insulin pump ควรทา SMBG วนละ 4 – 6 ครง 4. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรทา SMBG อยางนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอ

กอนมออาหาร เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอด และใชเปนขอมลในการปรบยา 5. ในภาวะเจบปวยควรทา SMBG อยางนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออาหาร เพอคนหา

แนวโนมทจะเกดภาวะระดบนาตาลในเลอดตาหรอระดบนาตาลในเลอดสงเกนควร 6. ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรทา SMBG กอนอาหารเชาทกวนหรออยางนอย 3

ครง/สปดาหในชวงทมการปรบขนาดอนซลน หลงจากนนควรทา SMBG กอนและหลงอาหารมออนๆ สลบกน เพอดแนวโมการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอด ทงน ตองมการทบทวนขอมล รปแบบการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอดกบแพทยหรอทมงาน

เบาหวาน เพอความเขาใจและการปรบเปลยนการรกษาทเหมาะสม

เทคนคการตรวจ 1. เครองกลโคสมเตอร 2. แถบตรวจกลโคส 3. อปกรณสาหรบเจาะเลอดปลายนว (Finger prick device) หรอเขมเจาะเลอด 4. สาลทอบฆาเชอแลว 5. แอลกอฮอล 70%

การดแลเครองกลโคสมเตอร เกบเครองไวทอณหภม 18 – 30 องศาเซลเซยส ซงมความชนพอเหมาะ (ความชนสมพทธรอยละ 10 - 90) สาหรบเครองกลโคสมเตอรทอานผลโดยใชการเทยบส (photometer) ซงตองสอดแถบตรวจสวนททาปฏกรยากบเลอดเขาสชองอานผล ตองทาความสะอาดชองอานผลเปนครงคราวเพอมใหคราบเลอดรบกวนการอานผล


ขนตอนการเจาะ 1. ลางมอใหสะอาดและเชดใหแหง หองแขนขางจะเจาะเลอดลงไวเปนเวลา 10 – 15 วนาท ไมมอาจใช

เขมหมายเลข 25 แทน ตาแหนงเจาะทเหมาะสม คอ บรเวณดานขางของนวจะเจบนอย การเจาะเลอดครงตอไปควรเปลยนตาแหนงเจาะเลอดทกครง สาหรบบางเครองทใชเลอดนอยสามารถตรวจเลอดทเจาะจากผวหนงบรเวณอน ไดแก แขนสวนปลาย (forearm) ตนขา (thigh) และฝามอ (palm)

2. กดปมเปดเครอง และเสยบแผนทดสอบ 3. เชดหยดเลอดแรกทงดวยสาลแหง 4. บบบรเวณเหนอขอสดทายของนวเบาๆ (ไมควรบบเคน) จนไดหยดเลอดจากปลายนว แลวหยดลงบน

แถบทดสอบใหเตมบรเวณทรบหยดเลอด เครองบางรนอาจใชแรงดนแคปลลารดดเลอดจากหยดเลอดเขาไปในแถบทดสอบ

5. หนาจอเครองจะแสดงผล ตามเวลาทระบในคมอประจาเครอง 6. บนทกผลในสมดประจาตว

ความรทจาเปนเมอทา SMBG 1. ความสาคญและประโยชนของการทา SMBG เวลาทควรทาการตรวจ 2. เทคนคการตรวจทถกตองสาหรบเครองกลโคสมเตอรทใช 3. การแปลผล SMBG ความรในการปรบยาอนซลน ความรเรองยาเมดลดระดบนาตาลทตนเองไดรบ เรอง

อาหารและการออกกาลงกาย ผปวยจะไดรบประโยชนสงสดเมอสามารถใชขอมลจาก SMBG ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและการรกษา

4. การปองกนและแกไขเมอมระดบนาตาลในเลอดสงเกนควร หรอภาวะระดบนาตาลตาในเลอด เพอใหสามารถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมาะสมกบระดบนาตาลทตรวจวดได



มตการดแลผปวยดานอนๆ นอกเหนอจากแนวทางเวชปฏบตทไดกลาวมาแลวนน โรงพยาบาลตางๆ ควรดาเนนการตอยอดเพอพฒนาคณภาพการดแลผปวยเบาหวานใหมประสทธภาพยงขน ดงน

1. การตรวจสขภาพชองปากและฟนในผปวยเบาหวาน 2. การประเมนสภาพครอบครวและชมชน 3. การประเมนสขภาพจต การคดกรองภาวะซมเศราและความเสยงตอการฆาตวตายในผปวยเบาหวาน 4. การประเมนสมรรถภาพทางเพศและความสขทางเพศในผปวยเบาหวาน 5. การสรางภมคมกนเชอไวรสไขหวดใหญและเชอนวโมคอคคสในผปวยเบาหวาน 6. การสรางทมงานเพอการมสวนรวมในการดแลผปวยเบาหวานในทกระดบ 7. การสรางเครอขายความรวมมอการดแลผปวยเบาหวานรวมกบภาคเครอขายตางๆ 8. การพฒนาคณภาพและมาตรฐานการตรวจทางหองปฏบตการ 9. การพฒนาระบบขอมลและวเคราะหขอมลเบาหวานระดบพนท

[แนวทางเวชปฏบตสาหรบเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555] 63

เกณฑชวดในการดาเนนงานเบาหวาน 1.เกณฑชวดในการดาเนนงานเบาหวานจากคมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เลมท 4 1.1 ตวชวดกระบวนการ 1.1.1 สานกงานสาธารณสขจงหวด 1) มคณะ(อน)กรรมการปองกนควบคมและรกษาเบาหวาน ความดนโลหตสง ซงดแลภาพรวมการดาเนนการในทกระดบ ตงแตระดบ Primary Prevention จนถงการรกษา

2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรง ชดเจน 3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ

4) มการจดทาแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด โดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทาขนโดยสมาคมวชาชพ

5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด 6) มการจดระบบการตรวจตาดวย Fundus Camera หรอการชนสตรทางหองปฏบตการ อยางเปนระบบในภาพรวมของจงหวด

7) มแผนพฒนากาลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและรกษาเบาหวาน ความดนโลหตสงภายในจงหวด

8) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด 1.1.2 หนวยบรการประจา 1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมทชดเจน 2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเองและจดทาแผนพฒนา 3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส 4) มการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต 5) สงตอผปวยไปดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ 50 ของผปวย 6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการโรคเรอรง 7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน 1.1.3 หนวยบรการปฐมภม 1) คนหาผปวยรายใหม สงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการประจา 2) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา

3) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยงกบชมชน

64 [แนวทางเวชปฏบตสาหรบเบาหวาน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555]

1.1.4 กองทนสขภาพตาบล/เทศบาล 1) มการตรวจคดกรองความเสยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวยบรการประจา) ประชาชนในชมชน อยางนอย 50% ของประชากรอาย 35 ปขนไป

2) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 1.2 ตวชวดผลผลต 1.2.1 ความครอบคลมในการตรวจ HbA1c, LDL, Micro albumin ตรวจตาและเทาผปวยเบาหวาน 1.2.2 ความครอบคลมในการตรวจ Lipid profile, Urine protein และตรวจ FBS ผปวยความดนโลหตสง 1.3 ตวชวดผลลพธ 2.3.1 อตราผปวย DM ทมคา HbA1c < 7 % 2.3.2 อตราผปวย DM ทมคา LDL < 100 mg/dl 2.3.3 อตราผปวย HT ทมคา BP < 140/90 mmHg 2.3.4 อตราการเขารกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได 2.3.5 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะสน 2.3.6 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว 2.3.7 อตราการกลบมารกษาซาในแผนกผปวยในภายใน 28 วน 2.เกณฑชวดการจดสรรงบคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของเบาหวานป 2555 (Secondary prevention) ของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โรคเบาหวาน เกณฑชวดท 1 มการตรวจ HbA1c ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 2 มการตรวจ LDL ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 3 มการตรวจ Microalbumin ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 4 มการตรวจตาประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 5 มการตรวจเทาประจาปอยางนอย 1 ครงตอป โรคความดนโลหตสง เกณฑชวดท 6 มการตรวจ Lipid profile ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 7 มการตรวจ Urine protein(Dipstick test และ urine sediment) ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป เกณฑชวดท 8 มการตรวจ FBS ประจาปอยางนอย 1 ครงตอป


การใหรหสวนจฉยโรคดวย ICD10 การใหรหสโรคเบาหวานดวย ICD10

รหส ICD10 ความหมาย คาอธบาย E119 NIDDM without complication โรคเบาหวานทตรวจไมพบภาวะแทรกซอน E112

*ใหลงรหสโรครวมคอ N083 ดวย

NIDDM with renal complication โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต (พบวามโปรตนรวในปสสาวะ ตงแต 1+ ขนไป หรอตรวจ Urine albumin/Cr ratio>30 (UACR>30 mg/gCr) หรอพบวามไตวาย Cr>1.5 mg/dL)

E113 *ใหลงรหสโรครวมคอ H3600

NPDR หรอ H3602 PDR หรอ

H280 Diabetic cataract ดวย

NIDDM with ophthalmic complication

โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางตา (ตรวจพบจอประสาทตาเสอม ไดแก NPDR, PDR หรอ cataract เปนตน)

E114 *ใหลงรหสโรครวมคอ G632 Polyneuropathy

(ชาปลายมอปลายเทา) ดวย * กรณเปนอมพาตใหรหส I693

Ischemic stroke I691 Hemorrhagic stroke I694 ไมทราบชนด เปน

รหสวนจฉยหลก

NIDDM with neurological complication

โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท ไดแก ชาปลายมอปลายเทา (จากการตรวจดวย Monofilament หรอสอมเสยง) หรอมแผลทเทาและไมรสกเจบ หรอโรคหลอดเลอดสมอง อมพาตครงซก อมพาตทงตว

E115 *ใหลงรหสโรครวมคอ

I792 Angiopathy

NIDDM with peripheral circulatory complication *** ไมใชโรคหวใจ หรอเสนเลอดหวใจตบ หรอโรคหลอดเลอดสมอง

โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางระบบหลอดเลอดสวนปลาย (มอและเทา) ไดแก คลาชพจรทเทาไดลดลงหรอคลาไมได หรอมแผลทมอ/เทาและใชเวลารกษานาน หรอถกตดมอ/เทา หรอการตรวจ ABI < 0.9

E116 *** มกไมวนจฉยรหสน

NIDDM with other specified complication

โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางระบบอน ไดแก โรคเบาหวานทาใหมอาการปวดขอ (ตองวนจฉยโดยแพทย)

E117 *ใหลงรหสโรครวมตามระบบท

มภาวะแทรกซอนดวย

NIDDM with multiple complication

โรคเบาหวานทมภาวะแทรกซอนมากกวา 1 ระบบ


การใหรหสโรคความดนโลหตสงดวย ICD10 รหส ICD10 ความหมาย คาอธบาย

I10 Essential hypertension โรคความดนโลหตสง

การใหรหสโรคไขมนในเลอดผดปกตดวย ICD10 รหส ICD10 ความหมาย คาอธบาย

E780 Pure hyperchloresterolaemia โรคไขมนในเลอดผดปกต โดยทคา LDL ผดปกต เพยงคาเดยว

E781 Pure hyperglyceridaemia โรคไขมนในเลอดผดปกต โดยทคา TG ผดปกต เพยงคาเดยว

E782 Mixed hyperlipidaemia โรคไขมนในเลอดผดปกต โดยทคา LDL และ TGผดปกต ทงสองคา

E785 Hyperlipidaemia, unspecified โรคไขมนในเลอดสง แตไมทราบชนดของคาทผดปกต

การใหรหสโรคกลมเสยงเบาหวานดวย ICD10

รหส ICD10 ความหมาย คาอธบาย Z131 ตรวจคดกรองโรคเบาหวาน วนจฉยรหสนทกรายเมอไดรบการตรวจคดกรองโดย

FBS ยกเวนผปวยทมโรคประจาตวเปนโรคเบาหวานแลว

R731 Impaired fasting glucose ผลตรวจนาตาล FBS อยในชวง 100-125 มก./ดล. หรอมากกวา** แตยงไมไดรบการวนจฉยเบาหวาน

**กรณรอผลยนยนเพอวนจฉยเบาหวาน R738 Impaired glucose tolerance ผลตรวจ 75g OGII อยในชวง 140-199 มก./ดล.


ภาคผนวก

[แนวทางคดกรองโรคเบาหวานเครอขายโรงพยาบาลบางปะหน จงหวดพระนครศรอยธยา พ.ศ.2555]

แนวทางการคดกรองเบาหวาน

ผใหญทมปจจยเสยง

สงเฉพาะเลอดตรวจ FBS1 ภายใน 1-2 สปดาห รายงานผลผานระบบ datacenter

FBS1<100 มก./ดล. ปกต

FBS1 100-125 มก./ดล. กลมเสยงเบาหวาน

Impaired fasting glucose

FBS1≥ 126 มก./ดล. สงสยผปวยเบาหวานรายใหม

1.ลงทะเบยนฐานขอมล IFG 2.ใหคาแนะนาปรบเปลยนพฤตกรรม (เอกสารแนบ) 3.นดตรวจ DTX ทก 3 เดอน

เกบตวอยางเลอดอดอาหาร เพอสงตรวจ FBS2, HbA1C, Lipid ภายใน 1-2 สปดาห รายงานผลผานระบบ datacenter

FBS2≥ 126มก./ดล หรอ A1C> 6.5% คาใดคาหนง วนจฉยเบาหวานรายใหม

เกบตวอยางเลอดและปสสาวะ เพอสงตรวจ creatinine, UACR โดยไมตองงดนาและอาหาร

FBS2 110 – 125 มก./ดล และ A1C <อยในชวง 5.8 - 6.5%

IFG กลมเสยงสง

FBS2 100 - 109มก./ดล A1C <อยในชวง 5.8 - 6.5%

IFG กลมเสยงตา

1.ลงทะเบยนฐานขอมล IFG 2.ใหคาแนะนาปรบเปลยนพฤตกรรม (เอกสารแนบ) 3.นดตรวจ DTX ทก 6 เดอน

สงตวผปวยไป รพ.บางปะหน โดยไมตองงดนาและอาหาร

ทกวนองคารเวนวนหยดราชการ เวลา 13.00 น. พบ นพ.ชานนท

DTX อดอาหาร ≥ 100 มก./ดล.

DTX ไมอดอาหาร ≥ 110 มก./ดล.

DTX แบบอดหรอไมอดอาหาร ≥ 200 มก./ดล.

1.ลงทะเบยนฐานขอมล DM 2.ใหคาแนะนาปรบเปลยนพฤตกรรม (เอกสารแนบ)

กจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรม ตามโครงการของพนท เชน

DPAC, คายปรบเปลยนพฤตกรรม

1.ใหคาแนะนาปรบเปลยนพฤตกรรม 2.นดตรวจ DTX ทกป

FBS≥120-125 มก./ดล. พจารณาสงตวผปวยทดสอบ ความทนตอกลโคส 75g OGTT

การตดตามระดบนาตาลโดยอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน

เดอนท วนท นาตาล DTX การคมอาหาร การออกกาลงกาย

คาแนะนาสาหรบผปวยเบาหวาน 1.รบบรการตรวจรกษาตามวนนดอยางสมาเสมอ และควรกนยาตามคาสงแพทยโดยเครงครด 2.บรโภคผก ธญพช ถว ผลไม(รสไมหวาน) และนมจดไขมนตา เปนประจา

3.ลดการบรโภคนาตาลทราย อาจเลอกใช นาตาลเทยมแทนนาตาลทราย 4.ใชการนบคารบและใชวธแลกเปลยนอาหารในแตละวน เพอควบคมนาตาล 5.จากดปรมาณไขมนอมตว เชน นามนจากสตว(หม) เนย มาการน คกก ขนบอบกรอบ 6.บรโภคปลาอยางนอย 2 ครงตอสปดาห 7.ออกกาลงกาย เชน วง เดน วายนา ปนจกรยาน ฮลาฮป อยางนอยวนละ 30-40 นาท สปดาหละ 3-5 วน และไมควรเวนการออกกาลงกายตดตอกนเกน 2 วน (ปรกษาแพทยและพยาบาลได) 8.ผปวยทมโรคความดนโลหตสง ควรจากดนาปลาและซอว รวมแลวไมเกน 2 ชอนโตะตอวนหรอเกลอแกงไมเกน 1 ชอนชาตอวน 9.เลกหรอลดสบบหรใหนอยลง(ปรกษาแพทยได) ในกรณทมญาตสบบหร ควรเลยงควนบหร

แนวทางการเฝาระวงและดแลรกษาผปวยเบาหวานครบวงจร พ.ศ.2555 เครอขายโรงพยาบาลบางปะหน จงหวดพระนครศรอยธยา

โดย คณะกรรมการพฒนาระบบบรการดแลผปวยโรคเบาหวานอาเภอบางปะหน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล

ชอผปวย คานาหนา ชอ นามสกล เลขประจาตวประชาชน วนเดอนปเกด บานเลขท หม ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท มอถอ อาชพ เชอชาต สญชาต ศาสนา หมเลอด

นาหนก สวนสง รอบเอว ซม.BMI ความดนโลหต ประวตเบาหวานในครอบครว ไมม ม ไดแก โรคประจาตว ไมม ม ไดแก HT DLP Stroke CAD(IHD) อนๆระบ วนทซกประวต อสม.ทรบผดชอบ

HN

หนงสอสงตวชองทางดวนตรวจคดกรองเบาหวาน DM Screening fast track

วนท สวนท 1 สาหรบเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล วนทสง รายการตรวจทางหองปฏบตการ

กรณ DTX อดอาหาร≥100 หรอไมอดอาหาร≥110 มก./ดล.FBS1(Glucose-จกสแดง)

กรณ DTX ≥200 หรอ FBS1≥ 126 มก./ดล. FBS2(Glucose-จกสแดง) HbA1C(จกสมวง) Lipid(จกสดา)

เมอวนจฉยเบาหวานรายใหมแลว Creatinine(จกสดา) Urine albumin/Cr ratio(UACR-ปสสาวะ)

กรณ FBS1 ≥ 120-125 มก./ดล. 75g OGTT (สงตอผปวยไป รพ.) ลงชอเจาหนาท

สวนท 2 สาหรบเจาหนาทหองบตร 1.ใหทาประวตผปวยตามรายละเอยดดานหนา กรณไมมประวต: HN 2.Key lab ดานบนโดยเลอกจากเมน DM&HT Clinic 3.แนะนาเจาหนาทตดตอหองปฏบตการ 4.ลงรหสวนจฉยโรคเปน Z131 Special screening examination for diabetes mellitus สวนท 3 สาหรบเจาหนาทหองปฏบตการ 1.ตรวจสอบรายการตรวจทางหองปฏบตการใน HosXP ใหตรงกบรายการดานบน 2.ลงลายมอชอตวบรรจงลงชองวนทสงในสวนท 1 3.แนะนาเจาหนาทใหตรวจสอบผลตรวจทางหองปฏบตการผาน datacenter http://www.bph-hosp.com/datacenter/

หนงสอสงตวชองทางดวนดแลรกษาผปวยเบาหวานรายใหม DM treatment fast track สาหรบเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล DTXคดกรอง FBS1 FBS2 A1C BP1 แนวปฏบตในการดแลรกษากอนพบแพทย รคส.นพ.ชานนท นนทวงค (08-7751-7771)

1.FBS2≥126-199 มก./ดล. ยงไมตองพจารณาใชยา 2.FBS2≥200-249 มก./ดล. ใชยา Gliclazide(80) ½ เมด วนละ 1 ครง กอนอาหารเชา 3.FBS2≥250-299 มก./ดล. ใชยา Gliclazide(80) 1 เมด วนละ 1 ครง กอนอาหารเชา 4.FBS2≥300-399 มก./ดล. ใชยา Gliclazide(80) 1 เมด วนละ 2 ครง กอนอาหารเชาและเยน 5.FBS2 ≥ 400 มก./ดล. พจารณาสงตวผปวยไป รพ.บางปะหน ในวนถดไป หรอ

อาจนดผปวยเจาะเลอด DTX แบบไมอดอาหาร ถาสงกวา 400 มก./ดล. ใหสงตวไป รพ.ทนท ลงชอเจาหนาท วนท การเตรยมผปวย 1.ไมตองงดนาและอาหาร ใหผปวยรบประทานอาหารกลางวนเวลาประมาณ 11.30 น. 2.นดตรวจ นพ.ชานนท นนทวงค ทกวนองคารเวลา 13.00 น.ในวนท สาหรบเจาหนาทหองบตร (ใหทาประวตผปวยตามปกต) 1.Key lab: Postpandial glucose และ K โดยเลอกจากเมน DM&HT Clinic 2.ชงนาหนก วดความดนโลหตและสงผปวยไปหองปฏบตการเพอเจาะเลอด สาหรบเจาหนาทหองปฏบตการ ตรวจสอบรายการ: Postpandial glucose และ K สาหรบพยาบาลจดคดกรองแผนกผปวนนอก 1.ใหบรการตามปกต ทาสมดประจาตวผปวยเบาหวาน และลงทะเบยนในฐานขอมลเบาหวาน 2.สงพบทมเบาหวานเพอใหคาแนะนาผปวย ตามแนวทางการใหคาแนะนาผปวยเบาหวาน รายใหม พ.ศ.2555

แนวทางเวชปฎิบัติสำหรับโรคเบาหวาน...

Health & Medicine