АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА

РАБОЧЕМ СЕРДЦЕ (Операции Операции АКШ без искусственного АКШ без искусственного

кроообращения)кроообращения)

Мазур А.П.Мазур А.П.Национальный институт хирургии и Национальный институт хирургии и

трансплантологии им. А.А.Шалимоватрансплантологии им. А.А.ШалимоваКиевКиев

Ишемическая болезнь Ишемическая болезнь сердцасердца

Лечение:Лечение:КонсервативноеКонсервативноеАнгиопластика и стентирование Ангиопластика и стентирование

коронарных артерийкоронарных артерийОперации коронарного шунтирования Операции коронарного шунтирования

(аорто-коронарное, маммаро-(аорто-коронарное, маммаро-коронарноекоронарноеВ условиях ИКВ условиях ИКБез ИКБез ИК

Церебральные осложнения после Церебральные осложнения после кардиохирургических операций – кардиохирургических операций –

одна из ведущих причин одна из ведущих причин неблагоприятных исходов неблагоприятных исходов

Частота неврологического Частота неврологического дефицита 1-6 %дефицита 1-6 %

Факторы рискаФакторы риска

ВозрастВозрастИКИКИшемические повреждения мозгаИшемические повреждения мозгаПоражение экстракраниальных Поражение экстракраниальных

ветвей аортыветвей аортыОНМК в анамнезеОНМК в анамнезе

Факторы риска. Искусственное Факторы риска. Искусственное кровообращение.кровообращение.

Источники эмболовИсточники эмболов

Воздух из полостей сердца или Воздух из полостей сердца или аортыаорты

Кальций из аорты или клапановКальций из аорты или клапановТромбы из ЛП или ЛЖТромбы из ЛП или ЛЖГазовые микроэмболы из Газовые микроэмболы из

оксигенатораоксигенатораЖировые эмболыЖировые эмболы

Транспищеводное ЭхоКГ для оценкиТранспищеводное ЭхоКГ для оценки

Уменьшить манипуляции на аортеУменьшить манипуляции на аорте

Возможные моменты эмболизацииВозможные моменты эмболизации

Влияние ИК на церебральные нарушения Влияние ИК на церебральные нарушения в послеоперационном периодев послеоперационном периоде

ИК не является основной причиной послеоперационных когнитивных растройств.

Приводит ли к уменьшению летальности и частоты осложнений коронарное шунтирование на рабочем сердце при сравнении с «обычным» коронарным шунтированием? Мета-анализ рандомизированных исследований.

Приводит ли к уменьшению летальности и частоты осложнений коронароное шунтированиена рабочем

сердце при сравнении с «обычным» коронарным шунтированием? Мета-анализ рандомизированных

исследований.

Мета-анализ Мета-анализ продемонстрировал, что продемонстрировал, что летальность, частота летальность, частота ОНМК, ОИМ, ОПН не ОНМК, ОИМ, ОПН не уменьшились при уменьшились при использовании использовании коронарного шунтирования коронарного шунтирования на «рабочем» сердце. на «рабочем» сердце.

Анализ мета-анализа.

Для убедительного Для убедительного доказательства доказательства преимуществ коронарной преимуществ коронарной хирургии на «рабочем» хирургии на «рабочем» сердце необходимо иметь в сердце необходимо иметь в исследовании 35 994 исследовании 35 994 пациента в каждой группе. пациента в каждой группе. (В мета-анализ включны (В мета-анализ включны данные 3 000 пациентов).данные 3 000 пациентов).

Операции васкуляризации Операции васкуляризации миокарда, проводимые без ИКмиокарда, проводимые без ИК

Теоретически операции реваскуляризации миокарда без ИК могли бы улучшить ситуацию.

В настоящее время операции коронарного шунтирования без ИК проводятся во многих центрах, завоевали определенную популярность среди хирургов кардиологов.

За выполнение операций коронарного шунтирования без ИК говорит малая продолжительность ИВЛ после операции, недлительное пребывание пациента в отделении ИТ, небольшой срок пребывания больного в стационаре.

Операции АКШ без ИК в ИССХ Операции АКШ без ИК в ИССХ им. Н.М. Амосоваим. Н.М. Амосова

727640

503362

257

780

100

200

300

400

500

600

700

800

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Всего

Раб. сердце157

296

369

514 (+39%)

98%

658 (+22%)

97,2%

745 (+11,7%)

97,7%

Операции с ИК в ИХТ им. Операции с ИК в ИХТ им. А.А.Шалимова 2003-2007 гг.А.А.Шалимова 2003-2007 гг.

Операции васкуляризации миокарда, проводимые без ИК

(особенности)

Вероятность драматических изменений системной гемодинамики.

Изменения обусловлены техникой проведения АКШ без ИК (созданием «удобных» для хирурга условий наложения сосудистых анастомозов

Изменения системной гемодинамики во время операций на

«рабочем» сердце Изменение положения верхушки сердца, в результате чего предсердия располагаются ниже желудочков, что приводит к большему увеличению давлений в правом и левом предсердии по сравнению с соответствующими конечными диастолическими давлениями в полостях желудочков. Все это требует поддержания большего чем обычно ЦВД (ДЗЛА) чем это принято.

Снижение сердечного выброса в результате компрессии боковой и передней стенок сердца.

Изменение геометрии митрального и трикуспидального клапана при подъеме верхушки сердца.

Изменение положения верхушки Изменение положения верхушки сердца (интраоперационная ТЕЕ)сердца (интраоперационная ТЕЕ)

Изменение геометрии митрального Изменение геометрии митрального клапана при подъеме верхушки сердцаклапана при подъеме верхушки сердца

Нарушение системной гемодинамики во время АКШ без

ИК

Относительная гиповолемияАбсолютная гиповолемияМиокардиальная дисфункция

Операции васкуляризации миокарда, Операции васкуляризации миокарда, проводимые без ИК (особенности)проводимые без ИК (особенности)

МониторингМониторинг ECGECG 5-отведений + постоянный анализ сегмента 5-отведений + постоянный анализ сегмента STST Артериальный катетер (АД)Артериальный катетер (АД) катетер катетер SwanSwan±±Ganz Ganz (через правую внутреннюю яремную вену)(через правую внутреннюю яремную вену) 2 периферических в/в катера большого Ø2 периферических в/в катера большого Ø Черезпищеводная ЭхоКГЧерезпищеводная ЭхоКГ Пищеводная и ректальная т-ра, катетер Пищеводная и ректальная т-ра, катетер FoleyFoleyВводная анестезия (Вводная анестезия (VIMA с 2007 г.) Севофлюран (2007 год.) Фентанил 5-10 мкг\кг Векурониум или рокурониумПоддержание анестезии Фентанил (15-20 мкг/кг)Фентанил (15-20 мкг/кг) Векурониум или рокурониумВекурониум или рокурониум Севофлюран (1 ±0,4 МАК) в течение операции)Севофлюран (1 ±0,4 МАК) в течение операции)

Коронарный кровоток (что определяет)

Диастолическое давление

Конечное диастолическое давление в полости желудочка

Операции васкуляризации миокарда, Операции васкуляризации миокарда, проводимые без ИК (особенности)проводимые без ИК (особенности)

Профилактические меры Температура операционной 25°C Согревание переливаемых растворов Обогрев больного Амиодарон 150 мг + 450 мг в течение операции Magnesium (магнезии сульфат) 5-10 г в течение операции

Инфузионная терапия Ringer's lactate или коллоиды по необходимости Mannitol 0.5 г/кг в конце операции при положительном баллансе Переливание эритроцитов "trigger": 80 г/л (при явной

ишемической кривой ЭКГ или десатурации венозной крови " trigger " выше!)

Гипотензия Поднять ноги Вазопрессоры

Passive Leg Rising Predicts Response to Fluid LoadingPassive Leg Rising Predicts Response to Fluid Loading

Rapid fluid loading :300 ml, > 20 min.

Boulain, Chest 2002, 121, 1245

Показанием к конверсии (выполнение АКШ с ИК) являются следующие показатели, которые

фиксируются в течение более 15 мин:

Снижение СИ менее 1,5 л/мин/м2Снижение СИ менее 1,5 л/мин/м2 Насыщение смешанной венозной крови менее Насыщение смешанной венозной крови менее

60%60% АДср менее 50 мм рт.ст.АДср менее 50 мм рт.ст. Подъем сегмента STПодъем сегмента ST Злокачественные нарушения ритмаЗлокачественные нарушения ритма Большие участки нарушения сократимости Большие участки нарушения сократимости

желудочковжелудочков Плохой доступ к коронарной артерии.Плохой доступ к коронарной артерии.

Защита миокарда (изофлюран и Защита миокарда (изофлюран и севофлюран) во время операций на севофлюран) во время операций на

«рабочем» сердце«рабочем» сердце

Hemmerling T, Olivier JF, Le N, Prieto I, Bracco D. Myocardial Hemmerling T, Olivier JF, Le N, Prieto I, Bracco D. Myocardial protection by isoflurane vs. sevoflurane in ultra-fast-track protection by isoflurane vs. sevoflurane in ultra-fast-track

anaesthesia for off-pump aortocoronary bypass grafting. anaesthesia for off-pump aortocoronary bypass grafting. Eur J Eur J Anaesthesiol. 2008 Mar;25(3):230-6. Epub 2007 Sep 26.Anaesthesiol. 2008 Mar;25(3):230-6. Epub 2007 Sep 26.

This study indicates that during off-pump cardiac bypass surgery, sevoflurane and isoflurane This study indicates that during off-pump cardiac bypass surgery, sevoflurane and isoflurane

provide provide the same ischaemic cardioprotective effectsthe same ischaemic cardioprotective effects ((оба оказывают оба оказывают кардиопротективный эффекткардиопротективный эффект)). . There is There is no difference for heart no difference for heart

contractility and haemodynamic values during and after off-pumpcontractility and haemodynamic values during and after off-pump ((нет различий в сердечной деятельности и гемодинамических показателях во время и после операции) ) cardiac bypass surgery cardiac bypass surgery between the two agents. Sevoflurane allows a more rapid recovery from anaesthesia, but this does between the two agents. Sevoflurane allows a more rapid recovery from anaesthesia, but this does not translate into better pulmonary function or haemodynamics. Both agents are similar in ultra-not translate into better pulmonary function or haemodynamics. Both agents are similar in ultra-

fast-track off-pump cardiac bypass surgeryfast-track off-pump cardiac bypass surgery.. ( (Севофлюран позволяет быстрее «выходить» из анестезии, тем не менее оба годны для ultra-fast-track АКШ без ИК))

This meta-analysis demonstrates sevoflurane and desflurane reduce This meta-analysis demonstrates sevoflurane and desflurane reduce the the postoperative rise in cTnI. Sevoflurane-mediated reduction in cardiac troponin was postoperative rise in cTnI. Sevoflurane-mediated reduction in cardiac troponin was associated with improved long-term outcomes in one study. This meta-analysis was associated with improved long-term outcomes in one study. This meta-analysis was not able to show that these positive effects on troponin were translated into not able to show that these positive effects on troponin were translated into

improved clinical outcomes improved clinical outcomes (позитивные сдвиги уровня (позитивные сдвиги уровня тропонина не могли быть перенесены на тропонина не могли быть перенесены на клинический исход).клинический исход).

Well-designed large randomized control trials are needed to further elucidate the differential cardio-protective effects of volatile anesthetics.

The effects of volatile anesthetics on cardiacischemic complications and mortality in CABG:

a meta-analysis

We undertook a systematic overview We undertook a systematic overview andand meta-analysis of all r meta-analysis of all randandomized trials omized trials comparing volatile with non-volatile anaesthesia in CABG comparing volatile with non-volatile anaesthesia in CABG surgerysurgery. We identified 27 trials . We identified 27 trials that included 2979 patients. There was no significant difference in myocardial ischaemia, that included 2979 patients. There was no significant difference in myocardial ischaemia, MI, intensive care unit length of stay or hospital mortality between the groups (all MI, intensive care unit length of stay or hospital mortality between the groups (all PP>0.05). Post-bypass, patients r>0.05). Post-bypass, patients randandomized to receive volatile anaesthetics had 20% higher omized to receive volatile anaesthetics had 20% higher cardiaccardiac indices ( indices (PP=0.006), significantly lower troponin I serum concentrations (=0.006), significantly lower troponin I serum concentrations (PP=0.002) =0.002)

andand lesser requirement for inotropic support ( lesser requirement for inotropic support (PP=0.004) compared with those=0.004) compared with those rrandandomized to receive i.v. anaesthetics. Duration of mechanical omized to receive i.v. anaesthetics. Duration of mechanical ventilation was reduced by 2.7 h (ventilation was reduced by 2.7 h (PP=0.04), =0.04), andand there was a 1 day there was a 1 day decrease in hospital length of stay (decrease in hospital length of stay (PP<0.001). Some of these <0.001). Some of these outcomes were based on a smaller number of trials because of outcomes were based on a smaller number of trials because of incomplete data, largely because the individual trials focused on one incomplete data, largely because the individual trials focused on one

or more surrogate endpoints. We found or more surrogate endpoints. We found some evidence that volatile anaesthetic agents provide myocardial protection in CABG surgery (мы нашли подтверждение, что газовые анестетики «защищают» миокард при АКШ),, but larger but larger adequately powered trials with agreed, defined outcomes need to be adequately powered trials with agreed, defined outcomes need to be done to fully assess a possible beneficial effect of volatile done to fully assess a possible beneficial effect of volatile anaesthetic agents on the risk of MI anaesthetic agents on the risk of MI andand mortality. mortality.

Противопоказания к АКШ без ИКАбсолютные противопоказания Относительные противопоказания

Гемодинамическая нестабильность Кардиомегалия (застойная сердечная недостаточность)

«Недостаточное» качество дистальных сосудов

Интрамуральные сосуды

Диффузное поражение коронарных сосудов

Выраженный кальциноз коронарных сосудов

Критический стеноз ствола ЛКА

«Узкие» дистальные сосуды

Недавний или «свежий» ИМ

Кардиогенный шок

Нарушение функции ЛЖ (ФВ менее 35 %)

Наличие тромбов полостях сердца

Злокачественные желудочковые нарушения ритма

Сочетанное поражение (необходимость в АКШ и протезировании клапана или резекции аневризмы левого желудочка).

Операции коронарного шунтирования в Национальном

институте хирургии и трансплантологии им. А.А.

ШалимоваГод Вид операции Всего

Без ИК С ИК

2008 41 10 51

2009 81 20 101

2010 (до 21.9.2010)

69 25 94 (2)

Всего 191 55 246 (2)

Коронарная хирургия с Коронарная хирургия с применением ИК и без ИК применением ИК и без ИК

(исследование (исследование ROOBY)ROOBY). .

RESULTSThere was no significant difference between off-pump and on-pump CABG in therate of the 30-day composite outcome (7.0% and 5.6%, respectively; P = 0.19). The rate of the 1-year composite outcome was higher for off-pump than for on-pump CABG (9.9% vs. 7.4%, P = 0.04). The proportion of patients with fewer grafts completed than originally planned was higher with off-pump CABG than with on-pump CABG (17.8% vs. 11.1%, P<0.001). Follow-up angiograms in 1371 patients who underwent 4093 grafts revealed that the overall rate of graft patency was lower in the off-pump group than in the on-pump group (82.6% vs. 87.8%, P<0.01). Therewere no treatment-based differences in neuropsychological outcomes or short-termuse of major resources.

РезультатыНе выявлено различий в результатах при 30 дневном наблюдении в группах. Меньшее количество шунтов (от планируемого) было выполнено на «рабочем» сердце. При проведении коронарографий проходимость шунтов была лучше в группе с использованием ИК.

Innovation and Comparative-Effectiveness Research

in Cardiac SurgeryEric David Peterson, M.D., M.P.H. (n engl j n engl j

med 361;19 nejm.org november 5, 2009med 361;19 nejm.org november 5, 2009))

Инновации и сравнительные исследования

эффективности в кадиохирургии

Second, concern will remain about the technical experience of study surgeons and

anesthesiologists. Although the trial required study surgeons to have completed at least 20 pretrial off-

pump procedures, the learning curve for the technique may extend well beyond this. In addition, the primary surgeon for more than half the cases

wasa surgical resident (presumably with less technical

experience), and the level of expertise of the cardiac anesthesiologist (another key contributor

to procedural success) was not reported.Есть вопросы к уровню подготовки хирургов и

анестезиологов. В более чем половине случаев оперирующим

хирургом был резидент, а об уровне квалификации

анестезолога (ключевой фигуры для успешного выполнения операции) данные не были

представлены.

Спасибо за внимание