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DEDICATORIA
Doy gracias a Dios por darme la oportunidad de vivir la vida y darme unos padres
comprensivos y maravillosos.
Por haberme permitido concluir un ciclo tan importante dentro de mi vida profesional.
A todos mis profesores (as), que sin esperar nada a cambio me instruyeron en el
camino de la medicina, y hoy pueden ver el reflejo de lo que han formado.
A todos mis amigos (as), que me dieron una palabra de aliento, durante estos tres
años.
A mi pareja y compañeros que me apoyaron a lo largo de mis estudios, y a todos los
que formaron parte de este proyecto, en especial a mis asesores de tesis.
6
INDICE
RESUMEN INGLÉS PAG.8
RESUMEN ESPAÑOL PAG.9
I.INTRODUCCIÓN PAG.10-11
II.MARCO TEÓRICO PAG.12-33
II.I.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PAG.12
III.ANTECEDENTES PAG.13-33
IV.JUSTIFICACIÓN PAG.34
V.OBJETIVO GENERALY ESPECÍFICOS PAG.35
VI.MATERIALY MÉTODOS PAG.36
VII.CRITERIOS DE SELECCIÓN PAG.37
VIII.OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES PAG.38
IX.ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y METODOLOGÍA PAG.39
X.CONSIDERACIONES ÉTICAS Y DIFUSIÓN PAG.40
XI.RESULTADOS PAG.41-46
XII.DISCUSIÓN PAG.47-48
XIII.CONCLUSIONES PAG.49
XIV.ANEXOS PAG.50-55
XV.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS PAG.56-58
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TABLA DE CUADROS Y FIGURAS
FIGURA NUMERO 1 PAG. 13
FIGURA NUMERO 2 PAG. 14
FIGURA NUMERO 3 PAG. 28
FIGURA NUMERO 4 PAG. 41
FIGURA NUMERO 5 PAG. 42
FIGURA NUMERO 6 PAG. 42
FIGURA NUMERO 7 PAG. 43
FIGURA NUMERO 8 PAG. 43
FIGURA NUMERO 9 PAG. 44
FIGURA NUMERO 10 PAG. 44
TABLA NUMERO 1 PAG. 17
TABLA NUMERO 2 PAG. 22
TABLA NUMERO 3 PAG. 30
TABLA NUMERO 4 PAG. 30
TABLA NUMERO 5 PAG. 30
TABLA NUMERO 6 PAG. 31
TABLA NUMERO 7 PAG. 33
TABLA NUMERO 8 PAG. 33
TABLA NUMERO 9 PAG. 38
TABLA NUMERO 10 PAG. 45
TABLA NUMERO 11 PAG. 46
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ABSTRACT:
OBJETIVE: To identify the frequency of microalbuminuria in relatives of patients with
secondary chronic renal insufficiency (IRC) to diabetes mellitus type 2 of the General
Hospital (HGZ 1) of Colima.
MATERIAL AND MÉTHODS: It is a cross-sectional and analytical descriptive study.
The microalbuminuria are determined by means of the reactive strips of micral test II,
and we analyzed the following characteristics; age, type, kinship, schooling, physical
complexion and blood pressure.
RESULTS: Of the 193 relatives of patients with chronic renal insufficiency (IRC)
secondary to diabetes mellitus type 2, were identified 80 relatives (41.5%) with
secondary to diabetes. In 23 relatives (11.9%), were identified microalbuminuria, 14
were male and 9 female and with proteinuria only found in 17 relatives (8.8%).
CONCLUSIONS: The determination of microalbuminuria is useful for identify the
renal damage. The results of this study indicated that is important for the family doctor
to test for this.
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RESUMEN:
OBJETIVO: Identificar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes
con insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2 del hospital
general de zona (HGZ 1) de Colima.
MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio descriptivo transversal y analítico. La
microalbuminuria, se determino mediante las tiras reactivas de micral test II, y
analizamos las siguientes características: edad, género, parentesco, escolaridad,
complexión física, y presión arterial.
RESULTADOS: De los 193 familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC) secundaria a diabetes mellitus tipo 2, se identificaron 80 familiares (41.5%)
secundaria a diabetes. En 23 familiares (11.9%) se presento microalbuminuria, 14
fueron del sexo masculino y 9 del sexo femenino con proteinuria solo 17 familiares
(8.8%).
CONCLUSIONES: La determinación de microalbuminuria es útil para identificar de
manera temprana el daño renal, el cual es importante lo lleve a cabo el médico
familiar.
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I.INTRODUCCION
La insuficiencia renal crónica (IRC) ha adquirido las proporciones de una verdadera
epidemia, y constituye un problema de salud pública, cuyo espectro completo recién
comienza a entenderse.
La presencia de insuficiencia renal crónica es clínicamente importante no sólo porque
puede progresar a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Actualmente, las
principales causas de insuficiencia renal crónica son en primer lugar la diabetes y
luego la hipertensión arterial, que en conjunto representan aproximadamente 60% de
los pacientes en diálisis crónica.
Los síntomas de insuficiencia renal crónica (IRC) se desarrollan con frecuencia
lentamente y resultan inespecíficos. El diagnóstico de insuficiencia renal crónica se
establece documentando los aumentos de las concentraciones séricas de nitrógeno
ureico en Sangre (BUN) y creatinina. Sin embargo, la determinación de la velocidad
de filtrado glomerular (VFG) no precisa de medición de velocidad de depuración de
creatinina de 24h, y se recomienda el uso de la velocidad de filtración glomerular
(VFG) estimada de acuerdo a la fórmula de Cockcroft-Gault. Las complicaciones que
con mayor frecuencia pueden presentar estos pacientes son retinopatía, nefropatía y
neuropatía, que generan incremento en el costo de la atención médica. Se estima
que en el mundo alrededor de 100 mil diabéticos están recibiendo algún tipo de
terapia de reemplazo renal. En nefropatías progresivas se ha establecido una fuerte
correlación entre la magnitud del control de la presión arterial y la velocidad de
declinación de la función renal: a mejor control de la presión, mejor es la
preservación de la filtración glomerular. Es así como el tratamiento de la hipertensión
sistémica fue la primera intervención que demostró reducir en forma significativa la
velocidad de progresión de la insuficiencia renal crónica (IRC) siendo aún el eje
central de las estrategias de renoprotección.
La insuficiencia renal crónica en el instituto mexicano del seguro social abarcaba en
1996 un universo de 13,373 pacientes que necesitaban de los procedimientos
sustitutivos el costo anual de estos representaban 31 millones de pesos (4 millones
de dólares) en diálisis peritoneal intermitente (D.P.I), 100 millones de pesos (12
millones de dólares) en diabetes peritoneal continua ambulatoria (D.P.C.A). y 12
11
millones de pesos (1.4. millones de dólares).La determinación de microalbuminuria
resulta fundamental para detectar a los pacientes con riesgo de desarrollar lesión del
glomérulo renal, así, si se implementan medidas terapéuticas adecuadas, se pueden
evitar las complicaciones.
La duración media entre el diagnóstico de microalbuminuria y la nefropatía clínica ha
sido reportada en siete años para la diabetes tipo 1, y entre 9 y 10 años para la
diabetes tipo II por lo que se realiza este protocolo de investigación para la detección
oportuna mediante la detección con microalbuminuria, en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2, para otorgarle
manejo integrar y comprobar su sensibilidad y especificidad como predictora de
insuficiencia renal.
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II. MARCO TEORICO
II.I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La insuficiencia renal constituye un problema de salud pública debido a que se ha
incrementado la incidencia y prevalencia en los últimos años. El diagnóstico y
tratamiento precoz son fundamentales para el pronóstico, y de él depende la futura
necesidad de tratamiento en estos pacientes, por lo cual con este estudio se
pretende conocer ¿Cuál es la frecuencia de microalbuminuria en familiares de
pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 en el
Hospital General de Zona número 1 de Colima?.
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III. ANTECEDENTES.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
LOS RIÑONES. Son 2 órganos retroperitoneales en forma de caraota o haba o judía.
En un adulto humano normal, cada riñón mide cerca de 12 centímetros de largo y
cerca de 5 centímetros de grueso, pesando 150 gramos. Están aproximadamente a
la altura de las primeras vértebras lumbares, a nivel vertebral de la toráxica 12 (T12)
a lumbar 3 (L3).Las partes superiores de los riñones están protegidas parcialmente
por las costillas 11 y 12, y cada riñón es rodeado por dos capas de grasa que ayudan
a amortiguarlos, ellas son las capas de grasa perirrenal y pararrenal. El izquierdo
esté ligeramente más elevado que el derecho. La porción externa del riñón se llama
corteza renal, que descansa directamente debajo de la cápsula de tejido conectivo
blando del riñón. Profundamente en la corteza descansa la médula renal, que en los
seres humanos se divide entre 10 a 20 pirámides renales. Cada pirámide asociada
junto con la corteza sobrepuesta forma un lóbulo renal. La extremidad de cada
pirámide (llamada la papila) se vacía en un cáliz, y los cálices se vacían en la pelvis
renal. La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria vía el uréter. (Ver figura.1). (1)
Fuente: (1)
Fig. 1 Nefrona
14
UNIDAD FUNCIONAL, NEFRONA. La nefrona es la unidad funcional del riñón. Se
trata de una estructura microscópica, en número de aprox. 1.200.00 unidades en
cada riñón compuesta por el glomérulo y en su capsula de bowman el túbulo. Existen
2 tipos de nefronas, unas superficiales, ubicadas en la parte externa de la cortical
(85%) y otras profundas, cercanas a la unión corticomedular llamadas
yuxtamedulares caracterizadas por un túbulo que penetra profundamente en la
médula renal.(1)
GLOMÉRULO. Es una estructura compuesta por un ovillo de capilares, originados a
partir de la arteriola aferente, que tras formar varios lobulillos. Se reúnen nuevamente
para formar la arteriola eferente, ambas entran y salen, respectivamente, por el polo
vascular del glomérulo. La pared de estos capilares está constituida, de adentro
hacia afuera de la luz, por la célula endotelial, la membrana basal y la célula epitelial.
A través de esta pared se filtra la sangre que pasa por el interior de los capilares para
formar la orina primitiva. (Ver figura 2) (2)
Fuente: (2)
LOS URÉTERES. Los uréteres son un par de conductos que transportan la orina
desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los
uréteres gracias a movimientos peristálticos. La longitud de los uréteres en el hombre
adulto es de 25 a 35 centímetros y su diámetro de unos 3 milímetros. (1)
Relaciones de los uréteres:
Fig. 2 Glomérulo
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PORCIÓN ABDOMINAL: El uréter es retroperitoneal nace a la altura de la tercera
vértebra lumbar (L3) y discurre paralelo a los cuerpos vertebrales de tercera lumbar
(L3), cuarta lumbar (L4) y quinta lumbar (L5). Por delante se encuentra el duodeno,
por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riñones. (1)
PORCIÓN SACROILÍACA: El uréter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la
sínfisis sacroilíaca antes de cruzar por delante de los vasos ilíacos. (1)
PORCIÓN PÉLVICA: Difiere del hombre al pasar por detrás de las vesículas
seminales y del conducto deferente. En la mujer el uréter está debajo de los ovarios,
del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del útero y de los fondos
de la vagina. (1)
PORCIÓN VESICAL: El uréter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma
oblicua durante algunos centímetros, siendo la propia contracción de los músculos de
la vejiga los que cierran el meato ureteral y el reflujo de orina hacia los uréteres. (1)
FUNCIONES IMPORTANTES DEL RIÑÓN:
1.- BALANCE HÍDRICO. Sabemos que al faltarnos agua, nos da sed, como
mecanismo natural y al tomar agua aportamos lo que nos falte; pero en realidad, con
los refrescos y jugos tomamos más agua de la que necesitamos. (1) El riñón se
encarga de mantener siempre en un volumen constante el agua corporal total. Al
haber más agua, filtra más, y al haber menos agua, filtra menos y reabsorbe más en
los túbulos renales. El mecanismo de balance del agua, está íntimamente ligado al
balance de los solutos que en ella están disueltos como el sodio y el potasio, por lo
cual reacciona ante la secreción de:
Hormona antidiurética
Péptido natriurético
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (1)
2.- EXCRECIÓN DE DESECHOS METABÓLICOS. El riñón forma orina, pero la
mayoría no sabe que la palabra orina proviene de la palabra urea que es uno de los
desechos metabólicos que el riñón excreta:
Urea: Proviene del metabolismo protéico.
Creatinina: Proviene de la degradación de creatina muscular.
Ácido úrico: Proviene del metabolismo de las purinas (ácidos núcleicos).(1)
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3.- EXCRECIÓN DE SUSTANCIAS BIOACTIVAS. Muchos saben que el riñón
excreta toxinas, pero no saben que también se encarga de excretar hormonas como
la insulina (que es metabolizada principalmente por el hígado).También excreta
fármacos no modificados y sus metabolitos (como las penicilinas que pueden ser
incluso recuperadas de la orina del paciente). Esta función es la que se debe tomar
en cuenta para realizar ajustes de dosis de fármacos en pacientes que tienen
disminución de la tasa de filtración glomerular. (1)
4.- REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. La hace a través de 2 mecanismos:
Produciendo renina: Cuando el aparato yuxtaglomerular detecta que hay bajo flujo
plasmático renal o hipoxia, produce renina para activar el sistema renina-
angiotensina-aldosterona que genera potentes vasoconstrictores periféricos que
aumentan la presión arterial, garantizando, en teoría, un mayor flujo renal. El otro
mecanismo, que es el más eficiente, es la regulación del agua y de sodio. (1)
5.- REGULACIÓN DE LA ERITROPOYESIS. La eritropoyetina se produce en el
escaso, pero no menos importante, tejido intersticial renal, cuyo origen embriológico
no es del todo claro, ante un estímulo de hipoxia relativa. El sistema se usa para
estimular a la médula ósea para que produzca más glóbulos rojos que garanticen la
oxigenación de los tejidos. (1)
6.- SÍNTESIS DE VITAMINA D. Uno de los pasos necesarios de la producción de
vitamina D es la activación de la misma (1,25-dihidroxivitamina D3) que ocurre en el
riñón.También es dependiente de la regulación de la paratormona (PTH) y otras
hormonas que regulan el metabolismo del calcio y fósforo. (1)
7.- GLUCONEOGÉNESIS. Aunque el hígado es el órgano en el que uno piensa
cuando se habla de gluconeogénesis, en el riñón también ocurre este proceso,
especialmente en el ayuno prolongado. (1)
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (CRD): Proceso fisiopatológico con múltiples
causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y funcionamiento de
nefronas. (3)
17
INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (ESRD). Pérdida irreversible de función renal
endógena, suficiente para que el sujeto dependa de tratamiento renal sustitutivo para
evitar la uremia. (3)
LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC). Se define como la reducción
progresiva e irreversible del filtrado glomerular. (3)
CLASIFICACIÓN
La national kidney foundation (NFK) clasifica la insuficiencia renal crónica (IRC) en 5
estadios en función del filtrado glomerular renal (FGR) (Tabla 1). (4)
.. Fuente: (4)
SINTOMATOLOGIA
En los primeros momentos de la enfermedad no suelen manifestarse los síntomas,
pero a medida que ésta evoluciona, avanza y se desarrolla pueden aparecer los
siguientes síntomas:
-Fatiga
-Disminución de la agudeza mental
-Entumecimiento, dolores o espasmos musculares en los brazos o piernas
-Dolores de cabeza
-Visión borrosa
-Pérdida del apetito
TABLA 1: Clasificación de la IRC en función del Filtrado
Glomerular (FGR)
Estadio Descripción FRG
I Daño Renal con FRG normal
>90 ml/min
II Leve 60-89 ml/min
III Moderado 30-59 ml/min
IV Severo 15-29 ml/min
V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min
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-Náuseas
-Vómitos
-Coloración marrón-amarillenta de la piel
-Prurito
-Pérdida de peso
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Convulsiones
-Estado de coma. (2)
NEFROPATIA DIABETICA
Es una complicación vascular crónica, específica de la diabetes, en la que se afecta
la microcirculación renal y se originan una serie de alteraciones funcionales y
estructurales a nivel glomerular, aunque también pueden afectarse los túbulos
renales. El síndrome clínico se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión
arterial (HTA) y deterioro progresivo de las funciones renales. (30)
En su aparición y desarrollo se involucran diversas teorías:
TEORÍA METABÓLICA: Relacionada con la presencia crónica de hiperglicemia.
TEORÍA GENÉTICA: Dada porque no todos los diabéticos la desarrollan. La
frecuencia es mayor en la diabetes mellitus insulino dependiente tipo 1(DMID) con
historia familiar de hipertensión arterial (HTA) y en especial en aquéllos que tienen
incrementado el cotransporte sodio-hidrogeno eritrocitario. (30)
TEORÍA HEMODINÁMICA: La hiperfiltración glomerular producirá un estímulo para
la producción de matriz mesangial y para la proliferación de esas células.(30)
CLASIFICACION DE MOGENSEN.
ETAPA I: Hipertrofia e hiperfiltración glomerular. El aumento de tamaño renal así
como del filtrado glomerular coincide con el descontrol metabólico del comienzo
diabético pero son reversibles con el tratamiento insulínico adecuado. (30)
ETAPA II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia aún de
microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicémico, así como
hiperfiltración glomerular (filtrado glomerular superior a 150 ml / min) niveles
elevados de prorrenina sérica y de apoproteína A. (30)
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ETAPA III: Nefropatía diabética incipiente. Aparece la microalbuminuria (excreción
urinaria de albúmina entre 20 y 200 mg / min que equivalen a 30 a 300 mg / 24
horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa
comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la
presencia de nefropatía diabética, pues un 80 % de los pacientes la desarrollarán si
no se interviene adecuadamente. La presión arterial primero es normal (pero más
elevada que en los pacientes sin albuminuria), posteriormente muy correlacionada
con los niveles de microalbuminuria se va elevando de 3 a 4 % anualmente. (30)
La enfermedad progresa en la medida que existe descontrol metabólico y de la
tensión arterial. El control de estos 2 factores, así como la dieta hipoproteica reducen
la microalbuminuria. Esta se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía,
trastornos lipidicos, control glicémico más deficiente e incremento del daño vascular
aunque la filtración glomerular está todavía conservada. (30)
ETAPA IV: Nefropatía diabética manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente
(excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg / min ó 300 mg / 24 horas). Puede
ser intermitente durante años hasta hacerse persistente; cuando se asocia con HTA
se empeora el pronóstico. El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar
desde pocos hasta 20 años. (30)
En esta etapa pueden definirse 2 tipos de pacientes:
1. PACIENTES CON PROTEINURIA MASIVA. Proteinuria (igual o superior a 3.5 g /
24 horas), hipertensos, con disminución del filtrado glomerular y progresión lineal
predecible hacia la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). (30)
2. PACIENTES CON PROTEINURIA NO MASIVA. Menos hipertensos, pacientes
con filtrado glomerular normal y sin evidencia de pérdidas de las funciones renales
en 2 años de observación. Se discute el hecho de si algunos pacientes no
desarrollan insuficiencia renal progresiva a pesar de la presencia de proteinuria. La
aparición de proteinuria en pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente sin
retinopatía o con diabetes de menos de 10 años de evolución, obliga a buscar otras
causas de proteinuria diferentes de la nefropatía diabética. (30)
El aumento de la excreción urinaria de albúmina es predictivo de morbilidad y
mortalidad, tanto en la diabetes mellitus insulinodependiente como en la diabetes
20
mellitus no insulinodependiente . La presencia de albuminuria y nefropatía puede ser
mayor y más frecuente en pacientes obesos. El 80% de los pacientes con
microalbuminuria sostenida progresan a un estado de proteinuria en un período de 5
a 15 años. Los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente tipo 1(DMNID)
tienen un mayor porcentaje de muertes por complicaciones cardiovasculares por lo
que en las comparaciones entre ambos tipos de diabetes en relación con la
frecuencia de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), deben ser tenidos estos
aspectos en cuenta. (30)
La hipertensión arterial (HTA) es frecuente en la nefropatía diabética establecida y va
aumentando en la medida que disminuye la filtración glomerular. Generalmente es
una hipertensión con renina baja y su control estricto puede hacer más lento el
desarrollo de la nefropatía diabética. La proteinuria es creciente y cuando supera los
3.5 g en 24 horas aparece el síndrome nefrótico caracterizado por hipoalbuminemia,
hipercolesterolemia y edemas. La nefropatía diabética se asocia frecuentemente con
retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria. (30)
ETAPA V: Insuficiencia renal crónica terminal. Se caracteriza por disminución severa
del filtrado glomerular, hipertensión arterial (HTA) con renina baja, disminución de la
proteinuria y deterioro de todas las funciones renales hasta llegar a la insuficiencia
real crónica terminal (IRCT). Esta aparece generalmente después de 20 a 25 años
del comienzo de la diabetes y aproximadamente 7 años después de la aparición de
proteinuria persistente (límites entre 5 y 20 años). Durante este tiempo se desarrollan
otras alteraciones crónicas multisistémicas, retinopatía severa, hipertensión arterial
(HTA), polineuropatía y vasculopatía periférica y coronaria, anemia
desproporcionalmente mayor que la correspondiente al grado de insuficiencia renal
crónica (IRC), trastornos óseos, hipoaldosteronismo hiporreninémico con tendencia a
la hiperpotasemia, acentuación de los trastornos psicosociales, etcétera, hasta llegar
a la uremia y la muerte, de no aplicarse el tratamiento dialítico o el transplante. Se
debe destacar el hecho de que en la medida que progresa la nefropatía diabética,
disminuyen las necesidades de insulina, aspecto de alerta clínica para su diagnóstico
e impedir la aparición de graves hipoglicemias. Resultaría terrible para el paciente
confundir este estado como una mejoría metabólica de la diabetes. (30)
21
La nefropatía diabética pasa por las siguientes fases:
Hiperfiltración glomerular
Microalbuminuria
Hipertensión arterial
Macroalbuminuria
Insuficiencia renal. (30)
PROTEINURIA, ALBUMINURIA Y MICROALBUMINURIA
DEFINICIÓN DE PROTEINURIA. Es la presencia de proteínas en la orina.
Clínicamente en adultos una excreción urinaria de proteínas superior a 150 mg en 24
horas, define a la proteinuria. En niños este criterio varía según la edad y el peso. En
neonatos (<30 días) es de 145 mg / m2 / 24 hrs, en lactantes (1 año), 110 mg / m2 / 24
hrs y en niños (2 a 10 años), 85 mg / m2 / 24 hrs. (5)
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS-ALBÚMINA. La principal proteína plasmática es la
albumina, la cual tiene una concentración de 4.0 gr / dl en suero representa cerca del
50-60% de las proteínas plasmáticas. Tiene un peso de 66 kilodaltons (KD)
compuesta por 585 aminoácidos (AA) y es de forma elíptica se producen de 9 a 12 gr
y es muy soluble. Es predominantemente extravascular, con un total de 160 gr en el
intersticio y 140 g en el volumen circulatorio. Alrededor del 5% se filtra por los
capilares cada hora, y se recicla cada 18 horas, por medio del sistema linfático. La
albúmina aporta el 70% de la presión oncótica intravascular. (5)
Dentro de las funciones más importantes están:
-Ser una molécula de transporte (carga negativa débil)
-Comportarse como una molécula antioxidante (grupo tiol)
-Modular la filtración capilar (presión oncótica)
-Modular la coagulación como un antitrombótico (prolonga la vida media del óxido
nítrico) y como búffer. (5)
ALBUMINURIA. Es definida como la excreción urinaria de albúmina sobre el valor
normal (mayor de 30 mg en 24 horas). (5)
MICROALBUMINURIA. La microalbuminuria, es una variedad de proteinuria
glomerular, se define como la excreción de 30 a 300 mg de albúmina en 24 hrs. La
microalbuminuria generalmente se detecta temprano en los pacientes diabéticos y se
22
puede usar como un marcador pronóstico de la nefropatía diabética en pacientes
insulinodependientes (5)
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA PROTEINURIA
A lo largo de los años han surgido diversas clasificaciones de la proteinuria, sin
embargo, algunas, más que simplificar el entendimiento de la patología, la han
complicado. En la presente revisión se expondrá una clasificación que pretende
simplificar el panorama. (Ver tabla 2) (5)
La proteinuria se puede dividir en dos grandes grupos. (Tabla 2):
La proteinuria aislada (no asociado a patología renal o sistémica) y la proteinuria
asociada (evidencia de patología renal o sistémica). (5)
TABLA 2. Clasificación de la proteinuria
PROTEINURIA AISLADA BENIGNA
1. Proteinuria funcional 2. Proteinuria transitoria idiopática 3. Proteinuria ortostática (postural) 4. Proteinuria intermitente idiopática
PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE
PROTEINURIA ASOCIADA
1. Proteinuria no nefrotica 2. Proteinuria nefrotica
Fuente: (5)
PROTEINURIA AISLADA BENIGNA
1 .PROTEINURIA FUNCIONAL. Es una forma común de proteinuria que se presenta
asociada a la fiebre, el ejercicio excesivo, la exposición al frío, el estrés emocional,
las convulsiones e inclusive al embarazo normal. A este tipo de proteinuria se le
23
conoce como funcional porque no existen defectos renales intrínsecos estructurales
ni funcionales. Es causada por cambios hemodinámicos que favorecen un aumento
en la filtración glomerular de las proteínas plasmáticas. Se suele resolver
espontáneamente unos días después de la masa precipitante y no se asocia con
patología renal progresiva. En el caso de la proteinuria post ejercicio, se han
identificado tantos aumentos en la permeabilidad glomerular como descensos en la
reabsorción tubular. (5)
2 .PROTEINURIA TRANSITORIA IDIOPÁTICA. Este tipo de proteinuria es bastante
frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Representa la variedad más
común de las proteinurias benignas. Estos pacientes son asintomáticos y
generalmente se descubre la proteinuria en algún examen de control o tamizaje. No
existe sedimento urinario característico y suele resolverse espontáneamente, de
manera que no aparece en otros controles. No se han documentado riesgos en el
largo plazo asociados con este tipo de proteinuria, y probablemente se debe a
cambios transitorios en el perfil hemodinámico renal. El paciente no amerita biopsia
renal y su control consiste en repetir las muestras dos o tres veces más, para
determinar si en efecto la proteinuria es transitoria, intermitente o persistente; esto
debe hacerse antes de abarcar estudios complementarios innecesarios. (5)
3. PROTEINURIA ORTOSTÁTICA (POSTURAL). Es probablemente la variedad de
proteinuria benigna mejor estudiada. La excreción proteica es mayor, independiente
de la condición, al estar de pie que al estar acostado. Sin embargo, las personas con
proteinuria ortostática no presentan proteinuria cuando están acostadas; este punto
es crítico en el diagnóstico, dado que los pacientes nefrópatas sí presentan
proteinuria al estar en esa posición. La mayoría de las personas con proteinuria
ortostática tienen excreciones diarias menores a 2 g / día; estos pacientes no pueden
ser portadores de hipertensión arterial y deben tener pruebas de función renal
normal. Afecta principalmente a los adolescentes y rara vez se diagnostica en
pacientes mayores de 30 años. Existe una variedad transitoria, la cual solo se
evidencia en unas cuantas oportunidades, y probablemente corresponde a una
proteinuria funcional persistente, la cual se presenta a lo largo de los años y
generalmente mejora y desaparece con el crecimiento, durante la adolescencia. El
24
mecanismo fisiopatológico aún no se ha determinado, sin embargo, se ha mostrado
que debe existir algún factor renal predisponente asociado con alguna alteración
hemodinámica renal. Los estudios que han incluido biopsias renales han mostrado,
en ocasiones, cambios renales mínimos similares a la hipercelularidad mesangial y
expansión mesangial. Recientemente se han mostrado depósitos mesangiales de
complementos (C3 y C4) en casi todas las biopsias relacionadas con proteinuria
ortostática. Los cambios hemodinámicos asociados a este tipo de proteinuria
corresponden a dos modelos:1) Los pacientes que presentan una hipersensibilidad
hacia la vasoconstricción arteriolar mediada por la angiotensina II. 2) Una
compresión física de alguna de las venas renales (principalmente la izquierda), de
manera que se pueda producir a una proteinuria por sobrecarga en un riñón ya
predispuesto (depósitos de complementos C3 / C4). En estudios en el largo plazo (20
años) se ha mostrado que el pronóstico es bastante bueno. Solamente un 15% de
los pacientes continuarán presentando proteinuria luego de los 30 años y rara vez
alguno avanzará hacia la insuficiencia renal. (5)
4. PROTEINURIA INTERMITENTE IDIOPÁTICA. Los pacientes con este tipo de
proteinuria benigna presentan proteinuria independiente de la posición corporal en al
menos un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La
mayoría de los pacientes son jóvenes, menores de 30 años, presentan exámenes de
función renal normal y mantienen presiones arteriales normales. En biopsias renales,
se ha mostrado que hasta el 60% de los pacientes pueden presentan lesiones
glomerulares leves que incluyen esclerosis e hipercelularidad. Sin embargo, estudios
de seguimiento de hasta 40 años, han indicado que la evolución de estos pacientes,
en ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, es bastante buena y no difieren
de la de la población general. En este grupo, la progresión a la insuficiencia renal es
poco probable, de manera que se recomienda un seguimiento anual, pero
generalmente no amerita manejo especializado. (5)
PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE
Corresponde a un grupo de pacientes con proteinuria en todas o casi todas las
muestras tomadas al azar, sin importar su posición (de pie / acostado), que no
presentan patología asociada o alteraciones en las pruebas de función renal. Se
25
manifiesta en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y existe una prevalencia
masculina. Algunos estudios han mostrado que hasta un 60% tienen una alteración
renal histológica de tipo mínimo, que algunos autores proponen como cambios
iniciales de lesiones glomerulares. Actualmente no existen estudios en el largo plazo
que abarquen esta población. Al comprender un grupo muy heterogéneo que puede
presentar grandes variaciones en la proteinuria y cambios histológicos, la gran
mayoría de los expertos recomienda un seguimiento periódico. (5)
PROTEINURIA ASOCIADA
1. PROTEINURIA NO NEFRÓTICA. La proteinuria no nefrótica se refiere a las
proteinuria en el rango de 150 a 3,500 mg / 24hrs. Una proteinuria asociada con
valores menores a 2 g / 24hr no excluye patología glomerular, sin embargo, se deben
considerar patologías tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la
nefropatía por reflujo, el riñón poliquístico, la nefropatía medicamentosa
(antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos), exposición a metales pesados y
las nefropatías asociadas a hipercalemia e hiperuricemia. También debe recordarse
que la necrosis tubular aguda puede llevar a proteinuria de hasta 2 g / 24hr. Algunas
enfermedades sistémicas como por ejemplo, la hipertensión arterial, el lupus
eritematoso sistémico y las discrasias sanguíneas, pueden producir estas
proteinurias. La proteinuria tubular rara vez excede 2 g / 24hr.es el resultado de una
reabsorción inadecuada del filtrado proteico normal del glomérulo. Este tipo de
proteinuria se caracteriza por presentar proteínas de baja masa molecular,
principalmente las beta 2-microglobulinas y otras como las lisozimas e insulina. Estas
pequeñas proteínas se filtran normalmente por el glomérulo y son reabsorbidas y
degradadas en el túbulo proximal; en presencia de lesión tubular estas proteínas
serán excretadas en su forma original. En la fisiopatología de la proteinuria tubular la
albúmina tiene un papel secundario. La proteinuria por sobrecarga se presenta
cuando hay un aumento importante en la concentración plasmática de proteínas, de
manera que aumenta la filtración proteica en los glomérulos normales. Esta carga de
proteínas, sobrepasa la capacidad tubular de reabsorción y, por ende, aumenta la
excreción. El mieloma múltiple, al presentar una gran cantidad de cadenas livianas
monoclonales, es una causa relativamente común de proteinuria por sobrecarga;
26
otras incluyen: la hemoglobinuria por anemia hemolítica, la mioglobinuria en la
rabdomiolisis severa y la lisosimuria en la leucemia mielomiocitica. (5)
2. PROTEINURIA NEFRÓTICA. El síndrome nefrótico, como tal, incluye una tétrada
diagnóstica: proteinuria mayor a 3.5g / 1.73m2 / 24hrs, hipoalbuminemia, edema e
hiperlipidemia. La gran pérdida urinaria de proteínas lleva a la hipoalbuminemia y
esta a los edemas e hiperlipidemia, lo cual predispone al paciente a eventos
tromboembólicos, disfunción renal tubular y mayor susceptibilidad a las infecciones.
Prácticamente cualquier glomerulopatía podría conducir a un síndrome nefrótico,
pero es muy importante determinar si esta proteinuria es aislada o se asocia con la
presencia de sedimentos (celulares o cilíndricos). Si hay presencia de un sedimento
urinario persistente se debería tener en cuenta una glomerulonefritis primaria o
secundaria a enfermedades sistémicas tipo lupus, o vasculitis. Si un paciente
presenta proteinuria en el rango nefrótico y no se asocia con sedimentos anormales,
siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de una nefropatía diabética. El lupus
eritematoso sistémico ocasionalmente se asocia con glomerulonefritis membranosa y
proteinuria sin sedimento. Cuando se han descartado otras posibilidades de
glomerulopatías secundarias, como por ejemplo amiloidosis, nefrotoxicidad e
inclusive hipertensión, se debe pensar en enfermedad glomerular primaria. La
glomerulonefritis membranosa, la glomerulosclerosis focal segmentarla y la nefrosis
lipoidea (o de mínimos cambios) son las causas primarias más comunes. La
nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) también puede presentarse con proteinuria
nefrótica, aunque la hematuria es lo más llamativo en este síndrome. El diagnóstico
de este tipo de proteinuria casi siempre requerirá una biopsia renal. (5)
PROTEINURIA COMO FACTOR PRONÓSTICO
Mucho se ha hablado del pronóstico clínico de la proteinuria y, actualmente, se
considera que es el factor aislado más importante para determinar el avance y
progresión de la enfermedad renal. La proteinuria es un factor de riesgo que acelera
la insuficiencia renal. En el trasplante renal la proteinuria se relaciona con una menor
supervivencia del injerto y del paciente. (5)
En el estudio HOPE se determinó la excreción urinaria de albúmina mediante el
índice albúmina / creatinina y se definió a la microalbuminuria por un valor igual o
27
superior a 2 mg / mmol. La prevalencia de microalbuminuria fue del 32.66%, en los
pacientes con diabetes y del 14.88% en los no diabéticos, y se describió un
incremento progresivo de riesgo cardiovascular asociado a la microalbuminuria, de
tal forma que por cada aumento de 0.4 mg / mmol en el índice albúmina / creatinina,
se observo un aumento del 5.9% en la probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular principal. (5)
DIAGNÓSTICO
Las tiras reactivas como método diagnóstico constituyen de gran utilidad, pues
permiten la obtención rápida de datos confiables sobre diversas afecciones. La
proteinuria es un síntoma frecuente de una nefropatía, ya sea glomerulonefritis,
pielonefritis o alguna otra. Por lo general en las nefropatías los valores de proteína en
orina se encuentran por encima de 0.30 g/l. (7) Para detectar la microalbuminuria en la
nefropatia diabética se necesita una muestra de orina de la persona en cuestión y se
pueden efectuar análisis para detectar microalbuminuria de varias maneras como:
1.Tomar muestras de orina en horas determinadas durante un período de 24 horas.
2. Tomar muestras de orina durante 4 horas o por la noche o por la mañana.
3. Tomar muestras al azar (spot urine).
La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina
(microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al declinar la
función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta, y la microalbuminuria se
convierte en proteinuria. La creatinina es un producto de desecho de la creatina, un
importante componente de los músculos. Se elimina de la corriente sanguínea
mediante los riñones. La cantidad de creatinina en la sangre se mide mediante un
análisis de creatinina en el suero, y el análisis, por lo tanto, evalúa la función renal. (8)
La pérdida nefronal, independientemente de su etiología, provoca respuestas
adaptativas en las nefronas remanentes que conllevan hipertensión e hiperfiltración
glomerular, el paso de proteínas al espacio urinario con proteinuria, activación
intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA), activación tubular con compromiso
túbulo-intersticial, transdiferenciación de células epiteliales tubulares a
miofibroblastos y finalmente fibrosis del parénquima renal con pérdida definitiva de la
función. (Ver figura 3.) (6)
28
Fuente: (6)
Basados en numerosas evidencias experimentales, los factores más importantes de
daño túbulo-intersticial son la presencia y magnitud de la proteinuria y la activación
del sistema renina angiontensina (SRA). La proteinuria persistente influye en la
progresión de las enfermedades glomerulares determinando una activación tubular
de los factores de transcripción nuclear kappa B (NF-KB) y proteína activada 1 (AP-
1), los que participan en la transcripción de genes proinflamatorios (MCP-1,
RANTES, osteopontina) y genes profibrogénicos (TGF-ß, PDGF), conducentes a una
reacción inflamatoria y fibrosis del intersticio. (6)
MÉTODOS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR LA PROTEINURIA
EL "DIPSTICK". Tiene la ventaja de ser un método rápido y barato, sin embargo,
ofrece muchos falsos positivos. Se basa en un método colorimétrico y da los
resultados en rangos: negativo (0-10 mg/dl), trazas (10-20 mg/dl), + (30 mg/dl), ++
(100 mg/ dl), +++ (300 mg/dl) y ++++ (1000 mg/dl). Es bastante sensible para la
albúmina, pero no detecta proteínas pequeñas como las macro y micro globulinas ni
las proteínas bence jones. (Ver tabla 3). (8)
Fig.3. Esquema sobre Proteinuria
29
ÁCIDO SULFOSALICÍLICO (SSA). Es una prueba cualitativa basada en la turbidez
comparada, es más sensible para proteínas de bajo peso y logra detectar niveles
desde 4 mg / dl. (8)
RELACIÓN PROTEINURIA/CREATINURIA. En los últimos 5-7 años se ha
comenzado a utilizar más la con el fin de cuantificar la cantidad de proteinuria en una
muestra aislada. Se ha observado una buena correlación con la orina de 24 hrs. y es
fácil de interpretar: por ejemplo una relación de 0.2 = 0.2 g proteínas / 24hrs; relación
3.5 =3.5 g / 24hrs. No se debe utilizar la primera muestra matutina para esta relación
proteinuria / creatinuria, dado que los cambios en la tasa de filtración renal, por estar
acostado mucho tiempo, podría dar un resultado mayor de lo real. (8)
ORINA DE 24 HRS. Sigue siendo la prueba de oro para el estudio de la proteinuria.
Se descarta la primera orina del día y se continúa la recolecta hasta la del día
siguiente. La ventaja de la orina de 24 hrs no es solo la posibilidad de cuantificar la
proteinuria total, sino que también permite identificar cuáles proteínas se están
secretando para poder clasificar las proteinurias y orientarse en el posible
mecanismo fisiopatológico. (8)
TESTS SEMICUANTITATIVOS
MICRALTEST (BOEHRINGER MANNHEIM GMBH). Prueba para la detección de
microalbuminuria consistente en tiras reactivas con una escala cromática de 5 zonas,
con lectura a los 5 minutos exactos de su inmersión. Se consideran negativos
(concentración fisiológica de albúmina en orina) las dos primeras zonas, la tercera
corresponde al valor umbral de una microalbuminuria (20 mg / l) y la cuarta y quinta
permiten valorar el grado de microalbuminuria. (Ver tabla 4 y 5). (9)
MICROBUMINTEST (AMES-BAYER). Tabletas reactivas para la detección de
microalbuminuria con resultado consistente en el cambio de color de la superficie de
la tableta. Hay 2 patrones de referencia: el primero indicaría una concentración de
albúmina de 40-80 mg / l y el segundo una concentración superior, aunque cualquier
huella de mancha o anillo verde-azulado en la superficie de la tableta es considerado
como resultado positivo. Se considera negativo cuando no hay cambio en el color de
la superficie de la tableta. (9)
30
Categoría Orina de 24 de hrs Muestra de orina al azar
Normal < 30 < 30
Microalbuminuria 30-300 30-300
Macroalbuminuria >300 >300
Fuente: (10)
COLOR LETRA IMPRESA EN EL ROTULO
RANGOS MG/L
A NEGATIVO 0-15
B 20 MG/L 8-35
C 50 MG/L 30-80
D 100 MG/L 70-260
Fuente: (10)
-20 mg/L Normal
20 mg/L +
50 mg/L ++
100 mg/L +++
Fuente: (9)
Existen condiciones que pueden producir microalbuminuria transitoria:
1) Hiperglicemia de corto tiempo, no controlada.
2) Ejercicio intenso
3) Infección de vías urinarias
4) Hipertensión arterial no controlada
5) Insuficiencia cardíaca congestiva
6) Enfermedades febriles agudas. (10)
TABLA 3. Los diferentes valores de proteinuria., (Diastik)
TABLA 4. Detección de microalbuminuria por el micral test II
TABLA 5. Rangos
31
PARAMETROS DE MEDICION:
INDICE DE MASA CORPORAL (PESO / TALLA2).Representa una relación más o
menos constante en los adultos del peso corporal expresado en kilogramos dividido
en metros al cuadrado, índice de masa corporal (IMC) = peso / talla 2 .
TABLA 6. Clasificación del IMC
CLASIFICACION IMC KG / M2 RIESGO DE
COMORBILIDAD
Bajo peso Menor Bajo
Normal 18.5-24.9 Promedio
Sobrepeso Mayor o igual a 25 Promedio
Obesidad Clase I 30-34.9 Moderado
Obesidad Clase II 35-39.9 Importante
Obesidad mórbida Mayor o igual a 40 Muy importante
Fuente. (11)
INDICE CINTURA / CADERA. Ha sido incorporado en fecha reciente a la evaluación
antropométrica del estado de nutrición y pretende ser un indicador útil en la
descripción de la distribución del tejido adiposo. (11)
El índice se calcula dividiendo el perímetro de la cintura entre el de la cadera. Los
riesgos de que existan complicaciones tales como diabetes mellitus, hipertensión
arterial y otros problemas asociados se establecen con base en los puntos de corte:
HOMBRES:
-Riesgo bajo de 0.90
-Riesgo moderado 0.90 a 0.95
-Riesgo alto mayor de 0.95
MUJERES:
-Riesgo bajo de 0.80
-Riesgo moderado: 0.80-0.85
-Riesgo alto: mayor de 0.85
32
Cabe mencionar que algunos trabajos señalan que el perímetro de la cintura puede
tener valor predictivo para evaluar la adiposidad de un individuo. En esos textos se
sugiere poner atención cuando hay un diámetro de 102 cm o más en los varones y
un diámetro de 88 cm o mayor en las mujeres. (11)
TECNICA DE MEDICION. La técnica de medición deberá observarse de manera tan
escrupulosa como sea posible para evitar el mayor número de errores. Es
recomendable que el procedimiento lo lleven a cabo dos personas y que cada
observación se realice por duplicado. (11)
PERIMETRO DE CADERA. El sujeto debe estar de pie con los pies juntos. En esa
posición se identifica el punto máximo del perímetro de los glúteos y se realiza la
medición en el plano horizontal, sin comprimir la piel y se aproxima en milímetros. (11)
PERIMETRO DE LA CINTURA. Se recomienda utilice ropa muy delgada para
garantizar el procedimiento adecuado y ayuno. El individuo debe estar de pie, con
los pies juntos y el abdomen relajado, los brazos a los lados y el peso repartido en
forma equitativa entre ambos pies. Se identifican: la parte más baja de las costillas,
las crestas iliacas a nivel de la línea axilar media, y se realiza la medición del
perímetro de la cintura entre estos dos puntos (a la altura de la cicatriz umbilical). La
medición se aproxima en milímetros. (11)
PRESION ARTERIAL. La presión arterial o tensión arterial es la presión que ejerce
la sangre contra la pared de las arterias. Proporciona una clasificación de presión
arterial para adultos mayores de 18 años. Dicha clasificación está basada en la
media de dos ó más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó
más visitas en consulta. Con la clasificación del séptimo informe del comité nacional
en prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (
JNC7), se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadios 2
y 3 han sido unificados. (12)
Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo
de hipertensión arterial (HTA), los situados en cifras de 130-139 / 80-89 mmhg tienen
doble riesgo de presentar hipertensión arterial (HTA) que los que tienen cifras
menores. (Ver tabla 7 y 8). (12)
33
TABLA 7. Clasificación según JNC7
CLASIFICACION PA PAS MMHG PAD MMHG
NORMAL MENOR 120 MENOR 80
PREHIPERTENSION 120-139 80-89
HTA: ESTADIO 1 140-159 90-99
HTA: ESTADIO 2 MAYOR 160 O MAYOR 100
Fuente:(12)
CLASIFICACION PA PAS MMHG PAD MMHG
NORMOTENSION 120 80
HIPOTENSION 90 60
HIPERTENSO 140 90 A MAYOR DE 100
Fuente:(12)
TABLA 8.Clasificacion para el estudio
34
IV. JUSTIFICACIÓN
En México la insuficiencia renal es un problema de salud pública; actualmente existe
un incremento de pacientes estimado en 35 mil cada año en todo el sistema de
salud. La nefropatía diabética tiene mayor relevancia clínica al formar parte de las
complicaciones microvasculares de la propia diabetes mellitus, ésta a su vez
constituye la principal causa de insuficiencia renal crónica avanzada en nuestro país.
Se plantea que la diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal
terminal en los Estados Unidos, donde en 1991 los 18,000 norteamericanos que
comenzaron tratamiento dialítico atribuidos a diabetes mellitus presentaron
microalbuminuria en más de un tercio de todos los casos. (4)
La microalbuminuria es mayor en aquéllos que comienzan como diabéticos antes de
los 20 años de edad y se asocia frecuentemente con HTA, retinopatía proliferativa y
neuropatía periférica. (4)
Alrededor de 1/3 de los diabéticos insulinodependientes (DMID) hacen nefropatía,
superior al 1/5 de los diabéticos no insulinodependientes (DMNID)
(14). Además durante los últimos 40 años, la tasa de sobrevida para la insuficiencia
renal no ha mejorado, principalmente porque los pacientes afectados son ahora más
viejos y tienen más condiciones de comorbilidad. (4)
La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente
para prevenir el fallo renal y la morbimortalidad. (4)
El riesgo de la insuficiencia renal es 25 veces superior en la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) y de hecho hoy por hoy es la principal causa de diálisis. (8)
Con este estudio se pretende identificar la incidencia de microalbuminuria en
familiares directos de pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes
mellitus tipo 2, con la finalidad de detectar un grupo de riesgo y prevenir esta
enfermedad que se ha ido incrementando en los últimos años, y así poder
implementar nuevas estrategias para diagnosticar más tempranamente esta
enfermedad.
35
V. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS.
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 del hospital general
de zona 1 (HGZ 1) de Colima, como un grupo de riesgo para insuficiencia renal
crónica.
OBJETIVOS PARTICULARES:
-Determinar la frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con
insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 por grupo de edad,
sexo, parentesco y escolaridad.
-Estimar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en familiares participantes.
-Determinar riesgo cardiovascular en familiares participantes a través del índice
cintura cadera y presión arterial.
36
VI. MATERIAL Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO.
Descriptivo, transversal y analítico.
UNIVERSO DE TRABAJO
De los 1,332 pacientes con insuficiencia renal del hospital general de zona 1 (HGZ1)
del instituto mexicano del seguro social (IMSS), de la ciudad de Colima se contó con
la participación de 296 familiares de pacientes.
MUESTRA.
Se tomaron para la muestra 193 familiares de pacientes con insuficiencia renal
crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2.
TIPO DE MUESTREO.
No probabilístico y por conveniencia.
37
VII.CRITERIOS DE SELECCIÓN.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Familiares con insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2
mayores de 18 años de edad.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a malformaciones
congénitas, lupus eritematoso, y litiasis renal.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.
Familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus
tipo 2 que no permitan la toma de destrostrix o no quieran proporcionar la muestra de
orina.
38
VIII. TABLA.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE NATURALE-ZA
NIVEL DE MEDICION
INTERRELA-CION
INDICADOR
MICROAL-BUMINURIA
Cualitativa Nominal Dependiente Negativo: menor de 20mg/dl. Positivo:+ 20 mg/dl,
FAMILIAR DE
PACIENTE CON IRC
Cualitativa Nominal Independiente Padre, madre, hermano (a),hijo (a), sobrino (a), nieto (a).abuelo (a), y primo (a).
GENERO Cualitativa Nominal Interviniente Masculino o femenino
GRUPO DE EDAD
Cualitativa Intervalo Interviniente 18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,+ 70
ESCOLARI-DAD
Cualitativa Nominal Interviniente Analfabeta, primaria, secundaria, carrera bachillerato, técnica, licenciatura. y posgrado.
PRESION ARTERIAL
Cualitativa Nominal Interviniente Normotensión, hipotensión, hipertensión
COMPLE-XION
FISICA
Cualitativa Nominal
Interviniente Bajo peso, normal sobrepeso, obesidad grado I, obesidad grado II, obesidad grado III.
RIESGO CARDIO-
VASCULAR
Cualitativa Nominal
Interviniente Hombres: -Riesgo bajo: de 0.90 -Riesgo moderado: 0.90 a 0.95 -Riesgo alto: mayor de 0.95 Mujeres: -Riesgo bajo de 0.80 -Riesgo moderado: 0.80-0.85 -Riesgo alto: mayor de 0.85
39
IX. ANALISIS ESTADISTICO Y METODOLOGIA
Se obtuvieron medidas de tendencia central, frecuencias, porcentajes y estadística
inferencial con Chi cuadrada, valor de p= 0.05.
METODOLOGIA.
Ya aprobado el estudio se procedió a la ejecución del trabajo de campo asistiendo al
servicio de nefrología por las mañanas y por las tardes según se requiera del mes
de junio del 2008 a noviembre del 2009 en donde se identificó el número total de
pacientes con insuficiencia renal crónica pertenecientes al HGZ número 1 y
posteriormente se localizaron los nombres de los pacientes con IRC secundaria a
diabetes mellitus tipo 2 mediante el censo y relación mensual de pacientes del
servicio de nefrología con un total de 1,332. Posteriormente al familiar acompañante
se le informó sobre el proyecto de investigación y se le invitó a participar en el
mismo, por medio de la carta de consentimiento informado y una vez que aceptó el
familiar participar se le realizó la captura de datos, aplicando la encuesta y se le
tomó peso y talla para sacar el índice de masa corporal posteriormente se le midió
perímetro de cintura y perímetro de cadera para obtener el índice cintura / cadera
además también se le proporciono un frasco estéril para recolectar la orina y se le
realizó mediante el multistix un examen general de orina, y toma de presión arterial,
posteriormente se le explicó al paciente el resultado,.si estos estuvieron alterados por
presentar infección de vias urinarias (IVU) o proteinuria, se le invito a que acuda a su
médico familiar.
Si el resultado fue negativo, se le agradeció al participante por su participación y se
le recomendó efectuarse un examen médico por lo menos una vez al año.
A los familiares de los pacientes en los que en el examen general de orina no se les
encontró proteinuria (macroalbuminuria) se les realizo la prueba mediante el micral
test II, para detectar microalbuminuria, una vez concluida la entrevista se efectuó
educación para la salud a los participantes, sugiriéndoles medidas preventivas.
Una vez que se contó con los registros se procedió a la elaboración de la base de
datos en el programa excel y pss; se obtuvieron los resultados para su análisis y
conclusión. Los resultados de la información se presentan en tablas y gráficas.
40
X.CONSIDERACIONES ÉTICAS.
El presente anteproyecto de investigación se sometió al Comité de Ética e
Investigación del Hospital General de Zona Número 1(HGZ1), del instituto mexicano
del seguro social (IMSS ) en Colima y fue aprobado con el número R-2008-601-16.
Se realizó de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la República
Mexicana y la Declaración de Helsinki (1964) enmendada en octubre 2000.
Se solicitó al familiar del paciente el consentimiento informado y firmado para ser
incluido en el estudio.
Se mantuvo la confidencialidad y anonimato de los participantes con riesgo mínimo.
41
XI. RESULTADOS.
De los 193 familiares de pacientes con IRC secundaria a diabetes, se identificaron a
80 (41.50%) secundaria a diabetes exclusivamente, 103 (53.40%) con diabetes más
hipertensión arterial y 10 (5.20%) secundario a otras glomerulopatías.
Con relación a la frecuencia y porcentaje por grupos de edad encontramos
predominio en el rango de edad de 30 a 39 años con 55 (28.50%) y la menor de 70 o
más años (1.60%), y se encontró diferencia significativa con una p= 0.1 (Ver figura
4).
Con respecto al sexo se obtuvo una frecuencia de 69 (35.8%) para el género
masculino y 124 (64.2%) para el femenino.
En relación al sexo la microalbuminuria fue más frecuente en hombres que en
mujeres con una p=0.0.
Figura No. 4
Grupos de edades en familiares de pacientes con IRC
En cuanto al parentesco observamos una frecuencia de 112 en hijos (as) (58.0%),
seguido de los hermanos con 24 (12.40%), y en menor frecuencia en primos 1
(0.50%).En relación al parentesco si existe diferencia estadística p=0.0, y se observa
positiva la microalbuminuria mas en hijo (as) y hermanos (as), que en el resto de los
familiares. (Ver figura 5).
42
Figura No. 5
Parentesco de familiares con IRC
La escolaridad de los participantes más frecuente fue secundaria con 47 (24.40%),
seguido de primaria con 42 (21.80%), bachillerato 42 (21.80%), la analfabeta fue de
2.60% y el menos frecuente el de posgrado con 2 (1.00%.) con una p=0.6 (Ver fig.6).
Figura No. 6
Escolaridad de familiares con IRC
La prevalencia de obesidad grado I por el índice de masa corporal, fue de (24.40%),
de obesidad grado II de (7.80%), y de obesidad grado 3 de (3.10%), con p = 0.005,
existiendo diferencia estadística. Encontramos con complexión física normal en 56
familiares que corresponde a (29.0%), y con bajo peso se encontraron a 6 familiares
(3.10%), predominando el sobrepeso y obesidad en los familiares. (Ver figura 7).
43
Figura No. 7
Complexión física de familiares con IRC
En cuanto al riesgo cardiovascular encontramos en los hombres 84 familiares con
riesgo alto (43.50%) y con riesgo moderado 48 (24.90%), y en riesgo bajo (12.40%)
(Ver figura 8).
Figura No. 8
Riesgo cardiovascular en hombres
En las mujeres con riesgo cardiovascular alto del (17%) en 33 mujeres, con riesgo
moderado (1.00%) con dos mujeres y del (1.0%) con riesgo bajo en mujeres, (Ver
figura 9).
Por lo cual observamos es mas alto el riesgo cardiovascular en los hombres que en
las mujeres con p=0.00., a pesar de que participaron más mujeres que hombres en
nuestro estudio.
44
La microalbuminuria en relación a el riesgo cardiovascular fue encontrada en 14
hombres con riesgo alto, 4 con riesgo moderado y 5 con riesgo bajo, y en las mujeres
no se encontró, con valor de p=0.1.
Figura No. 9
Riesgo cardiovascular en mujeres
La microalbuminuria fue positiva en 23 familiares (11.90%) con microalbuminuria
mayor de 20 mg/dl. La microalbuminuria fue negativa en 104 familiares (53.90%) y
en 12 familiares (6.20%) no fue valida debido a que se encontró infección de vías
urinarias, con un valor de p=0.1.
En 17 familiares se encontró proteinuria correspondiendo a (8.80%), infección de
vías urinarias en 37 familiares correspondiendo (19.20%). (Ver figura 10)
Figura No. 10
Microalbuminuria en familiares con IRC secundaria a diabetes
45
En relación a la presión arterial sistólica la microalbuminuria fue mayor dentro de los
rangos de T/A sistólica de 110-130 mm / hg (Ver tabla 10) y la presión arterial
diastólica dentro de los rangos de T/A: 70-80 mm / hg con valor de p=0.095 (Ver
tabla 11).
La proteinuria fue mayor dentro de los rangos de T/A sistólica de 100 mm / hg – 140
mm / hg, (Ver tabla 10) y la diastólica dentro de los rangos de T/A de 60 a 100 mm /
hg (Ver tabla 11).
Tabla 10.
Microalbuminuria en relación a presión arterial sistólica
PAS POSITIVO NEGATIVO NO APLICA
POR IVU Y
PROTEINAS
PROTEINAS IVU TOTAL
80 1 0 0 0 0 1
90 2 7 1 0 1 11
100 1 16 2 2 10 31
110 4 15 1 3 6 29
113 0 1 0’ 0 0 1
120 9 38 4 5 15 71
123 0 3 0 0 0 3
130 5 16 2 4 4 31
140 1 7 1 2 0 11
150 0 0 0 1 0 1
160 0 1 0 0 1 2
200 0 0 1 0 0 1
TOTAL 23 104 12 17 37 193
46
TABLA.11
Microalbuminuria en relación a presión arterial diastólica
PAD POSITIVO NEGATIVO NO APLICA
POR IVU Y
PROTEINAS
PROTEINAS IVU TOTAL
60 2 20 2 1 4 29
70 5 28 0 9 8 50
75 0 1 0 0 0 1
76 0 2 0 0 0 2
80 12 40 8 1 16 77
82 0 2 0 0 0 2
85 0 0 0 0 1 1
90 2 9 1 5 7 24
100 2 1 1 1 1 6
110 0 1 0 0 0 1
TOTAL 23 104 12 17 37 193
47
XII. DISCUSION
La detección temprana y adecuada de microalbuminuria es importante para evitar la
insuficiencia renal, ya que en etapas avanzadas genera altos costos. La
microalbuminuria tiene un papel como factor de riesgo para el desarrollo de
nefropatía y daño renal avanzado, tanto para la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 así
como para padecer enfermedad cardiovascular.
En el estudio identificamos 23 familiares de pacientes enfermos con insuficiencia
renal secundaria a diabetes mellitus con microalbuminuria, 14 fueron del sexo
masculino y 9 del sexo femenino, y 17 familiares comienzan a tener daño renal.
Se observo que la mayoría de los familiares aparentemente sanos se encontraban
con riesgo cardiovascular alto sobre todo en hombres tres veces más que las
mujeres, y con obesidad encontramos a 9 familiares y en sobrepeso a 7 familiares,
además la presencia de microalbuminuria se encontró en hombres con riesgo
cardiovascular alto y no se encontró presente en mujeres, con relación a esto Pouliot
sugiere que los valores de la cintura por arriba de 100 cm están probablemente
asociados con potencial aterógenico y alteraciones metabólicas. Además Chávez
señala que la incidencia de sobrepeso en la edad de 25 años es un factor de
predicción para prevenir la diabetes mellitus en la edad madura ya que predomina en
hombres de raza blanca, y en este estudio predomino la obesidad y el sobrepeso,
encontrando un riesgo cardiovascular mayor en hombres jóvenes, que en mujeres.
La interpretación de los índices de distribución de grasa corporal es compleja, pues
la relación entre cintura y cadera no sólo refleja la acumulación visceral sino que la
cintura indica los depósitos de grasa abdominal y visceral, y la circunferencia de la
cadera incorpora otras estructuras como el hueso, músculo glúteo y grasa
subcutánea.
La circunferencia de la cintura ha sido como la más estrechamente relacionada con
el nivel de tejido adiposo visceral abdominal y más asociada a variables metabólicas
que el índice cintura cadera en hombres y mujeres. Los índices antropométricos se
correlaciono positivamente, en este estudio.
La presión arterial tanto sistólica como diastólica fue mayor en los pacientes que
presentan microalbuminuria en personas de este estudio no diabéticas,
48
correspondiendo a lo señalado la literatura por E. de Alvaro. Además se observa la
presencia de microalbuminuria en personas jóvenes entre las edades de 18 a 39
años donde fue más frecuente.
La presencia de microalbuminuria en personas de este estudio fue de (11.90%) y
con proteinuria de (8.80%) correspondiendo a (20.7%) es decir se encontró en 40
personas de las 193, pero se excluyeron 49 personas por presentar infección de vías
urinarias y proteinuria, pero logramos identificar un grupo de riesgo para padecer
insuficiencia renal y a personas con daño renal.
El trabajo demuestra como la distribución de masa corporal estima mayor
prevalencia de obesidad y riesgo cardiovascular en los familiares., así como la
importancia de llevar un adecuado control de la presión arterial diastólica sobre todo
en el género masculino de esta comunidad
Cabe mencionar que en el presente estudio no se incluyó la glucosa que se
encontraba en rangos dentro de lo normal, ni el tabaquismo, ni bebidas que
consumen los familiares o medicamentos, así como otros antecedentes como estilo
de vida, que sean de importancia para poder concluir debido a que factores se está
presentando la microalbuminuria y daño renal en personas de estos familiares.
La determinación de microalbuminuria de manera adecuada es útil para identificar un
grupo de riesgo en familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica con
antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus o de enfermedad cardiovascular,
por lo cual se propone que en el primer nivel de atención se impulse el uso del índice
cintura cadera (ICC) para predecir el riesgo cardiovascular así como la identificación
de microalbuminuria en familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica
secundaria a diabetes mellitus tipo 2; por esto, es que el médico familiar de primer
nivel de atención desempeña un papel fundamental para la detección y prevención
de daño renal.
49
XIII. CONCLUSIONES
La determinación de microalbuminuria es útil para identificar de manera temprana el
daño renal, ayudaría a disminuir los costos del tratamiento dentro de las instituciones
de salud, y prevenir las complicaciones que conlleva la misma enfermedad el cual es
importante lo lleve a cabo el médico familiar.
50
XIV. ANEXOS
ANEXO 1.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
LUGAR: HGZ NUM. 1 FECHA:____________________
Por medio de la presente autorizo que yo____________________________acepto
participar en el protocolo de investigación titulado frecuencia de microalbuminuria en
familiares de pacientes con insuficiencia renal crónica secundaria a diabetes mellitus
tipo 2, registrado y autorizado por el comité local de investigación en salud del
(IMSS), con el núm. 601 con fecha del 13/10/2008 asignándole el siguiente número
de registro institucional R-2008-601-16.El objetivo del estudio es identificar la
frecuencia de microalbuminuria en familiares de pacientes con insuficiencia renal
crónica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 como un grupo de riesgo para
insuficiencia renal se me ha explicado que mi participación consistirá en proporcionar
una muestra de orina así como la toma de presión arterial, peso, talla, índice de
masa corporal e índice cintura cadera. Declaro que se me ha informado ampliamente
sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi
participación en el estudio. El investigador responsable se ha comprometido a darme
información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que
pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta
y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaran
a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme
del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello
afecte la atención médica que recibo en el instituto.
El investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me identificara en
las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos
relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se
ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga
51
durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi
permanencia de mi representado (a) en el mismo.
___________________________________________________________________
Acepto (nombre, firma y/o huella). Núm. de afiliación. Unidad médica
Dr. José Gabriel Ortega Ortiz,Nefrologo, mat 11157038/Residente MF Tania María
Aguílar Martínez, mat.99061711
Nombre y firma del investigador responsable
Personal que tomó el consentimiento
________________________________________
Firma
52
ANEXO 2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN ESTATAL COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM. 1
FRECUENCIA DE MICROALBUMINURIA EN FAMILIARES DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SECUNDARIA A DIABETES MELLITUS TIPO
2
Criterio de exclusión: Las últimas 24 horas curso con fiebre, deshidratación o hizo
ejercicio intenso. Ingesta de alimentos en las últimas 4 horas.
I. Ficha de identificación del familiar del paciente
1. NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________
AFILIACIÓN._____________________________TEL.________________________
2. NOMBRE DEL FAMILIAR DEL PACIENTE ______________________________
AFILIACIÓN ______________________TEL._______________________________
3. EDAD: ________________ SEXO: M F
4. PARENTESCO:
PADRE
HIJO (A)
MADRE
NIETO (A)
HERMANO (A)
SOBRINO (A)
5. OCUPACIÓN: _____________________________________________
6. ESCOLARIDAD:
ANALFABETA
CARRERA TECNICA
PRIMARIA
LICENCIATURA
SECUNDARIA
POSGRADO
BACHILLERATO
53
7. ESTADO CIVIL:
SOLTERO (A)
DIVORCIADO
CASADO (A)
UNION LIBRE
VIUDO (A)
8. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
DIABETES MELLITUS
LITIASIS RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL OTROS______________________
ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL
9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL
LITIASIS RENAL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
OTROS__________________________
II.HÁBITOS
10. TABAQUISMO SI ( ) NO ( )
11. TIPO DE BEBIDAS QUE CONSUME DE MANERA IMPORTANTE.
AGUA ¿Cantidad?_______________ CAFÉ
¿Cantidad?________________
TE ¿Cantidad?______________ REFRESCO
¿Cantidad?_________________
AGUA MINERAL ¿Cantidad?_____________________________
¿Cuál?___________________________.
12. MEDICAMENTOS QUE CONSUME POR PRESCRIPCION MEDICA.
¿Cuales?____________________________________________________________
______________
54
13. MEDICAMENTOS QUE CONSUME SIN INDICACION MEDICA.
Cuáles?_____________________________________________________________
III.EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: __________kg.TALLA: _________cm. IMC: ___________ Complexión
física: _____________________P.CINTURA: ___________ cm.
P.CADERA__________ cm. ICC :_______________ Riesgo __________________
TA ___________________ mm/Hg. Destrostix ____________________ mg/dL.
IV. RESULTADO DE EXAMEN GENERAL DE ORINA
DENSIDAD__________________ (1.01-1.03)
PH_________________________ (5.5-7.0)
LEUCOCITOS________________
PROTEINAS_________________
C.EPITELIALES______________
GLUCOSA___________________
CILINDROS__________________
BILIRRUBINAS_______________
MOCO______________________
UROBILINOGENO_____________
TRICOMONAS________________
SANGRE____________________
CRISTALES__________________
CETONA_____________________
NITRITOS____________________
V. RESULTADO DE MUESTRA DE ORINA CON MICRAL TEST.
NEGATIVO
20 MG/DL
20 MG/DL
50 MG/DL
100 MG/DL
55
ANEXO 3
ALGORITMO PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE IRC SECUNDARIA A DM2 EN
FAMILIARES SANOS
IDENTIFICACION DE FAMILIARES DE PACIENTES CON IRC SECUNDARIA A DIABETES MELLITUS
CARTA DE CONSENTIMIEN-TO INFORMADO
SI NO
APLICAR ENCUESTA
TOMA DE EGO
POSITIVO
MACROALBUMINURIA
NEGATIVO
SIN IVU CON IVU
MEDICINA FAMILIAR
TR
AT
AM
IEN
TO
ENVIO A NEFROLOGIA
TRATAMIENTO PREVENTIVO
PO
SIT
IVO
P
OS
ITIV
O
PO
SIT
IVO
FIN DE CICLO
MICROALBUMI-NURIA
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS
NEFROLOGIA
1RA.DETERMINACION
56
XV. BIBLIOGRAFIA
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57
13.Diccionario de la real academia española. Vigésima segunda edición. Definición
tiempo. Año 2009.
14.Diccionario de la real academia española. Vigésima segunda edición. Definición
familia. Año 2009.
15.Diccionario de la real academia española. Vigésima segunda edición. Definición
condición. Año 2009.
16.Diccionario de la real academia española. Vigésima segunda edición. Definición
escolaridad. Año 2009.
17.Diccionario de la real academia española. Vigésima segunda edición. Definición
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