..-1'/0213-8573/00/14.01/26REVISIONES EN CANCERCopyright @ 2(xx) ARAN EDICIONES. S. A.

A. DIE GOY ANES

Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital «Ramón y Cajal». Madrid

Rehabilitar es, según el diccionario de la Real Acade-mia de la Lengua, restituir una persona o cosa a su antiguoestado. En el caso que nos ocupa consistiría en restituir aun enfermo oncológico por medio de la cirugía a su anti-guo estado alterado por el propio tumor o su terapéutica.No obstante hay que pensar que la restitución completa deun paciente oncológico que ha sufrido un tratamiento radi-cal con cirugía o radiaciones y que ha perdido un órgano,una función, una parte importante de su cuerpo, una estéti-ca, una estabilidad psicológica o un reencuentro laboral osocial, suele ser difícil y nunca es totalmente perfecta.

Sin embargo el intento debe hacerse aunque a vecessólo se consige la rehabilitación parcial en cualquiera delos aspectos mencionados.

Así pues, podremos usar la cirugía para distintostipos de rehabilitación:

l. Anatómica.2. Funcional.3. Psicológica.4. Laboral.5. Social.6. De calidad de vida.No obstante entre estas diferentes formas de rehabili-

tación quirúrgica hay una interrelación, de forma tal queuna no excluye las otras. Así, una rehabilitación anató-mica puede también ser funcional y estética, etc.

A continuación vamos a comentar cada uno de lostipos de rehabilitación quirúrgica:

REHABILITACIÓN ANATÓMICA

Consideramos únicamente aquélla que se realiza enórganos o estructuras externas ya que nunca se podráhacer una reconstrucción anatómica de un órgano interno;son estos tejidos altamente especializados cuya estructuray función no puede sustituirse con otro órgano o tejido.

De esta forma nunca podremos reconstruir anatómi-camente el estómago ya que, si se utiliza intestino del-gado o grueso, no son estructuralmente iguales que elestómago y mucho menos desde el punto de vista fun-cional; ni siquiera se rehabilita del todo su función dereservorio.

Lo mismo podremos decir de la reconstrucción delesófago con estómago o intestino, la vejiga con colon olas vías biliares o urinarias con intestino delgado.

Solamente, a modo de ejemplo y como caso de rarezaextraordinaria podría considerarse una rehabilitación qui-rúrgica anatómica la intervención practicada a una pacien-te con un fibrosarcoma retroperitoneal izquierdo que inva-día el uréter. La resección de 10 cm de este último sereconstruyó con el apéndice cuya longitud y grosor coin-cidían con el defecto ureteral y cuyas diferentes capasanatómicas se corresponden con las del uréter ( 1) (Fig. 1).

El ejemplo más típico de rehabilitación anatómica esla reconstrucción de la mama tras mastectomía total.

Son muchas las técnicas diseñadas lo que significaque probablemente ninguna es la ideal.

No vamos a describirlas minuciosamente pues no estema de este trabajo, pero sí podemos enumerar las prin-cipales: implante subpectoral o subcutáneo de prótesisde silicona, colgajo miocutáneo del músculo dorsalancho o del recto anterior del abdomen con o sin próte-sis de silicona, colgajo por deslizamiento de piel abdo-minal, colgajo transverso abdominal del recto anterior,el uso de expansores, etc. (2). La reconstrucción ulteriordel complejo areola pezón se suele hacer en un segundotiempo, aunque hay algunas pacientes que se contentancon la recuperación del volumen mamario y no piden larestauración de la areola y el pezón.

Esta reconstrucción anatómica no es funcional enabsoluto, pero sí es enormemente psicológica. Este esquizás el único motivo por el que las mujeres acceden auna cirugía reconstructiva (Fig. 2).

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REY, CANCER (Madrid)Vol, 14. N,o l. pp, 26-32. 200>

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Fig. 3. Resección amplia por tumor desmoide de la paredabdominal restaurada con una malla de material sintético.

Fig. l. Reconstrucción del uréter izquierdo con el apéndice.Urografía postoperatoria.

La reconstrucción de la pared abdominal y de lapared torácica son rehabilitaciones anatómicas y funcio-nales. La ausencia de una parte de cualquiera de estasdos paredes, que tienen su función, es incompatible conla vida. En la pared abdominal, la mallas o placas dematerial sintético han proporcionado una técnica senci-lla y efectiva para su reconstrucción y, si hay escasez depiel, los colgajos axiales combinados con una malla o

bien colgajos miocutáneos suelen resolver el problema(3) (Fig. 3).

En la pared torácica pueden usarse métodos pareci-dos y, si la falta de pared es extensa, se debe fabricaruna pieza rígida de material sintético, colocando entredos mallas una placa de cemento óseo. La rigidez deeste implante evita la respiración paradójica y la insu-ficiencia respiratoria.

La reconstrucción de cabeza y cuello es a menudonecesaria ya que grandes tumores, algunos de ellos reci-divados, requieren una corrección. Las reconstruccionesen varios tiempos que se hacían hace años, con colgajosdiferidos están hoy indicadas en pocas ocasiones. Seprefiere la reconstrucción inmediata por tres motivosfundamentales: a) porque las reconstrucciones diferidasrequieren una estancia hospitalaria repetida y prolonga-da, con coste elevado; b) porque hoy disponemos demuy buenas técnicas para hacer una buena reconstruc-ción inmediata, y c) porque, aunque el riesgo de recidi-va sea alto, el paciente tiene derecho a una calidad devida que no obtiene con repetidos ingresos hospitalariospara cirugía diferida reparadora.

Los mayores problemas quizás aparezcan cuandotengamos que hacer grandes rcsecciones por tumoresorales y faríngeos, en los que la pérdida de tejido esamplia. Salvo contadas excepciones, ya no se admite lacreación de una fístula controlada oro-cutánea y farin-go-cutánea para ser reparada ulteriormente, ni siquieraen pacientes que han sido previamente irradiados. Eluso de colgajos cutáneos axiales (frontal, cervical, cer-vical posterior, deltopectoral, etc.), de colgajos miocu-táneos u osteomiocutáneos (temporal, estemocleido-mastoideo, trapecio, pectoral mayor o dorsal ancho),proporciona suficiente tejido cutáneo para reparar lamucosa, tejido muscular para relleno y para nutrición dela piel o tejido óseo para reparación mandibular, comopara que no tengamos que pensar en una reconstruccióndiferida. La figura 4 muestra una reconstrucción inme-diata de la mucosa oral en un carcinoma de fosa amig-dalina con un colgajo del cuello.

Estas reconstrucciones de cabeza y cuello, aunque lamayor parte son anatómicas, algunas son también fun-

Fig. 2. Reconstrucción anatómica de la mama con un colgajomiocutáneo del dorsal ancho.v próte.\"i.\" de silicona.

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Fig. 4. Mucosa amigdalina derecha tapizada con la piel de uncolgajo cervical; la piel, en un ambiente húmedo, se adapta almedio y se asemeja a la muco.\'a.

Fig. 5. O.\"teosarcoma de la ep(fi.\"i.l' proximal del húmer(J.Resección del tercio .\"uperior de dicho hue.\"o y la.\" partesblandas peritumorales y recon.\"trucción con prótesis modularde titanio y cabeza cerámica. Re.\"ultadofuncional excelente.

cionales, psicológicas e incluso estéticas. En los yamencionados cánceres oro-faríngeos, el reponer unagran falta de mucosa resecada supone que a la restitu-ción anatómica se añade la funcional de masticación,deglución y, a veces, fonación y dicción, y también tie-ne un impacto psicológico favorable.

La restauración de huesos largos resecados total oparcialmente cuando están afectos de un tumor malignoes hoy posible con las nuevas técnicas y la moderna tec-nología. Si hace 20 ó 25 años, la amputación era laregla, hoy con el uso de injertos libres de hueso de ban-co o con las endoprótesis metálicas de titanio se puedenreconstruir fundamentalmente húmeros y fémures, hue-sos críticos para la función de los miembros (6-8).

Esta restauración de dichos huesos es anatómica a lapar que funcional quizás al 50%, ya que los pacientesvolverán a utilizar el miemhro afecto sin problemasimportantes. Véanse las figuras 5 y 6 en las que un ~saIromde la epífisis proximal del húmero ha sido trata-do resecando el tercio superior del húmero y sustituidopor una prótesis modular de titanio con cabeza cerámi-ca. El otro ejemplo es una prótesis total del fémur pormetástasis de un osteosarcoma de tibia contralateral quehabía sufrido previamente una amputación supracondi-lea.

REHABILITACIÓN FUNCIONAL

Quizás la función que se anula por un tratamiento deun cáncer que produce mayor impacto y alteración es lade la voz cuando se hace una laringectomía total. La vozes una de las características más importantes que dife-rencia al hombre de los animales y aunque éstos se rela-cionan por medio de los sonidos que emiten, la palabracoloca al hombre en un plano superior en el reino ani-mal. La pérdida de la palabra ha constituido un impor-tante impacto psicológico para el que la sufre y desdesiempre el hombre y la ciencia han tratado de compensareste déficit. La logopedia consigue resultados sorpren-dentes en muchos casos y los distintos aparatos externosno han proporcionado resultados satisfactorios. En los

últimos años se han diseñado una serie de intervencionescuyo objetivo principal es la recuperación de la voz delpaciente laringectomizado creando una fístula tráqueo-esofágica que permita el paso del aire espirado al esófa-go superior y faringe, para que la dicción se aproxime enlo posible a la normal. La operación consiste en crearuna fístula tráqueo-esofágica para que, cerrando el tra-queostoma con el dedo o con una válvula especial, elaire espirado de los pulmones pase al esófago a presiónsuficiente para producir la voz. La fístula se crea porpunción de la cara posterior de la tráquea, dejando o nouna válvula de plástico especialmente diseñada. Aunquelos resultados iniciales son sorprendentemente buenos, alargo plazo hay problemas de agrandamiento de la fístu-la y paso de saliva al árbol tráqueo-bronquial (9,10).Parece que aún está por desarrollar el procedimiento per-fecto pues hay que pensar que es muy difícil restauraruna función tan altamente especializada como es la vozen ausencia de su órgano productor, la laringe.

A veces no es la voz, sino la dicción o la articulaciónde la palabra la función alterada por los tratamientos dealgunos cánceres orales, sobre todo los de la lengua. Lagran resección de un carcinoma lingual, si no se haceuna reconstrucción inmediata, hace que la lengua quede

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Fig. 6. Metástasis en la diálisis femoral derecha de un osteo-sarcoma de tibia izquierda previamente operado por amputa-ción supracondílea. Resección en bloque de todo el fémur .)1endoprótesis de titanio de todo el jemur .)1 articulación de larodilla. Resultado funcional bueno.

do) a riesgo de dejar algo de tumor que puede erradicar-se ulteriormente con 1125.

La función anal también es muy importante en elproceso digestivo del hombre. La posibilidad de rete-ner voluntariamente las heces en el recto para elimi-narlas en el momento escogido, se pierde cuando porun cáncer de recto se hace una amputación abdómino-perineal y una colostomía permanente. También hansido muchas las técnicas diseñadas para dar continen-cia a una colostomía permanente y ninguna de ellascompletamente satisfactoria. La colocación subcutá-nea de un anillo magnético con un tapón que ocluye elestoma (Fig. 7) o el injerto de músculo alrededor delsegmento distal del colon (14), no han dado a largoplazo los resultados apetecidos para crear una colosto-mía continente sin problemas y con continencia total.Las técnicas de «bio-feedback» para hacer continenteuna colostomía terminal tampoco han dado buen resul-tado (15).

Hoy por hoy la irrigación de la colostomía y las bol-sas disponibles de las diferentes marcas son todavía losmejores métodos de manejo de la colostomía.

Sin embargo, en aquellos cánceres rectales que, aun-que bajos, sin riesgo para la curabilidad del tumor puedaconservarse el canal anal desde la línea dentada, la anas-tomosis colo-anal con formación de un reservorio en Jes una técnica que puede proporcionar continencia y unreservorio capaz de acumular las heces y evitar múlti-ples deposiciones (Fig. 8). Con ella se consigue unafunción aceptable con un número de deposiciones queoscila entre 1,1 a 3 al día de media, lo que se comparafavorablemente con la anastomosis colo-anal sin reser-vorio (16-17).

Cuando un nervio motor tiene que ser sacrificado, losmúsculos que inerva se paralizan. Este sacrificio tieneespecial repercusión cuando es el nervio facial el afectopor un cáncer parotideo (que ocurre en un 14% de loscasos), pues la secuela es una hemiparesia de la caraestéticamente llamativa (18). El injerto nervioso en elmomento de la resección es más aceptable que el injertodiferido, ya que la fibrosis post-quirúrgica dificulta

anclada, y la deglución y la articulación de la palabraafectadas. Si la lengua ha quedado inmovilizada total oparcialmente, su liberación y la colocación de un injertolibre de piel pueden resolver el problema. En el momen-to de la resección debe hacerse la reconstrucción inme-diata preferentemente con colgajos miocutáneos. Losmás empleados son los del esternocleidomastoideo, deltrapecio y del pectoral mayor; todos ellos aportan sufi-ciente tejido epitelial para sustituir la mucosa oral rese-cada y masa muscular para rellenar el defecto (11).

Cuando la alteración de la voz por afonía está produ-cida por el sacrificio del nervio recurrente invadido porun cáncer de tiroides, existen dos posibilidades decorregirla quirúrgicamente: una inyectando Teflón en lacuerda atrofiada, con lo que se restaura la masa pero nose consigue una voz adecuada y además tiene complica-ciones no infrecuentes. La otra posibilidad es la anasto-mosis del asa del hipogloso al recurrente sacrificado,con lo que a los 4-5 meses la recuperación de una voznormal es posible (12).

Sin embargo es importante que, si el nervio tiene sufunción conservada, trate de salvarse liberándolo deltumor que lo rodea (si éste es un carcinoma diferencia-

Fig. 7. EsquenJa de colocación subcutánea del anillo magnéti.co con su tapón.

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Fig. 9. Injerto libre del nervio aurículo-temporal con anasto-mosis al tronco principal del nervio facial y a toda.\" susramas.

casos operados uno por desmoide glúteo y otro porliposarcoma del compartamento posterior del muslo,ambos rodeando e invadiendo el tronco principal delciático.

El linfedema fue una secuela frecuente tras la mas-tectomía radical con radiación postoperatoria; afortu-nadamente es hoy día muy raro, gracias a las mejorastécnicas y al menor uso de la radiación axilar. Sinembargo, la disección ganglionar inguinal o ílio-inguinal sigue teniendo la secuela frecuente del linfe-dema del miembro inferior, molesto en todos loscasos y en algunos invalidante en cierto grado. Laindicación quirúrgica se hace cuando el edema esmasivo o cuando hay celulitis o linfangitis de repeti-ción. Los métodos usados han sido muchos y varia-dos: la colocación de tubos de plástico o hebras deseda, y la extirpación de tiras largas de fascia parafavorecer la anastomosis de los linfáticos superficia-les con los profundos, acompañadas o no de tiras detejido subcutáneo, no han dado resultados satisfacto-rios; la operación de Kondoleon y Charles (extirpa-ción de toda la piel, tejido subcutáneo y aponeurosisprofunda con injertos libres de piel), es efectiva peroestéticamente inaceptable (20). El transplante de epi-plon para favorecer las anastosis de los linfáticos delmiembro afecto a los del epiplon no ha tenido los bue-nos resultados que se esperaban cuando se inició estatécnica. Tiene la ventaja de que si se hace una buenaliberación del epiplon (Fig. 10), éste alcanza fácil-mente el codo o la rodilla (21). Las anastomosis linfo-venosas con técnicas microquirúrgicas tampoco pro-porcionan resultados completamente satisfactorios

(22).

Fig. 8. Esquema de anastomosis colo-anal con reservorio en Jpara el tratamiento del cáncer de recto.

extraordinariamente la técnica. Puede utilizarse el ner-vio hipo gloso, el aurículo temporal, o los troncos C3 oC4 del plexo cervical.

La técnica más anatómica se hace con el nervio aurí-culo temporal, ya que su ramificación corresponde máscon la del facial (19) (Fig. 9). También puede corregirsela parálisis facial con rotaciones musculares o coloca-ción de tiras de fascia, pero no son totalmente satisfac-torias.

El ciático mayor es otro nervio que, cuando tieneque ser sacrificado, produce un pie equino que funcio-nalmente afecta la marcha. La corrección de esta secue-la con una ortesis antiequina no es la mejor solución,por lo que el injerto en el momento de su resección connervios surales nos ha dado resultados parciales en dos

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co es un acto rehabilitador a la par que humano. Sonnumerosas las técnicas que se usan, desde un simple blo-queo, una neurolisis, cordotomías, inserción de catéteresepidurales o intratecales con reservorios o bombas deinfusión, etc, todas ellas técnicas de mayor o menor enti-dad quirúrgica, algunas obsoletas y otras de uso frecuentecuya indicación debe hacerla el oncológo y cuya selec-ción la hará el especialista de la unidad del dolor (23).

Otro tipo de cirugía rehabilitadora paliativa es la quehay que hacer en presencia de tumores ulcerados, infecta-dos, dolorosos, sangrantes y malolientes que pueden asen-tar en la mama, cuello, tronco o extremidades y que afec-tan enormemente la calidad de vida del enfermo o inclusola convivencia familiar y social. Es necesario a veces enestos casos recurrir a mastectomías totales, grandes resec-ciones con reconstrucciones complejas o incluso amputa-ciones para proporcionar una supervivencia aceptable(Fig. 11). En este capítulo podríamos incluir la amputa-ción abdómino-perineal que se hace en los cánceres recta-les con metástasis distantes para evitar el final que tienenestos pacientes, si no se reseca el tumor con tenesmo,dolores intensos y rectorragias que hacen su vida insopor-table. También la cirugía del cáncer de esófago que, dadossus malos resultados es considerada casi generalmentecomo paliativa, podría ser adscrita a estos actos quirúrgi-cos rehabilitadores. Con esta cirugía formidable, que tieneuna morbilidad no despreciable, tratamos de conseguirque el enfermo pueda comer por sus vías naturales, ya quela gastrostomía de alimentación no es hoy día ni psicoló-gica ni humanamente aceptada. Se hace pues una cirugíade alto riesgo para intentar conseguir remotamente unacuración, pero sobre todo para que el enfermo tenga lasatisfacción de poder comer. Un paciente operadorecientemente de un cáncer del esófago cervical con obs-trucción total nos sorprendió un día metiéndose un «cubalibre» por la sonda de la gastrostomía hecha previamente.Cuando se le ofreció una laringo-esofagectomía total conanastomosis faringo-gástrica (el tumor invadía tráquea pordebajo del cricoides), esto es la posibilidad de poder tragary alimentarse por vía oral a cambio de hablar, aceptóinmediatamente.

REHABILITACIÓN PSICOLÓGICA

La rehabilitación psicológica que se puede conseguirpor métodos quirúrgicos es siempre indirecta, derivada delas restituciones anatómicas conseguidas y del restableci-miento de algunas funciones. Así las reconstruccionesanatómicas mamarias, las de cabeza y cuello tras grandesresecciones y las endoprótesis óseas que evitan amputa-ciones sean quizás las técnicas quirúrgicas rehabilitadorasque mejor impacto psicológico producen en la persona.

Desde el punto de vista funcional, la recuperación dela voz o la mejoría de la dicción son las que consiguenuna mejoría psicológica más importante. Siendo éste untema más de psicólogo que de cirujano, que no encajarealmente en el título del trabajo, no hacemos máscomentarios.

Lo mismo podemos decir de la rehabilitación estéti-ca, social y laboral que indirectamente se consiguecuando se hace una restauración anatómica o funcionalpor métodos quirúrgicos.

CIRuaiA PALIAnVA

Algunos métodos quirúrgicos paliativos pueden con-siderarse rehabilitadores en el sentido que restituyen odevuelven a un paciente una calidad de vida que perdiópor causa de su cáncer, aunque no consideraremos aque-llas técnicas tendentes a prolongar la vida del enfermo.

En primer lugar debemos citar las técnicas de trata-miento del dolor. Quitar el dolor a un paciente oncológi-

Fig. 11. Cáncer de mama ulcerado susceptible de mastecto.mía total paliativa.

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Para finalizar diremos que la cirugía del cáncer no essólo un acto manual de extirpación más o menos radi-cal, más o menos mutilante de un tumor. Se trata, en pri-mer lugar, de curar el cáncer, pero casi a su mismo nivelhay que procurar una calidad de vida desde el punto de

vista anatómico, funcional, y paliativo que permita alpaciente una estabilidad psicológica y, en lo posible,una recuperación social y laboral. En estos aspectos elcirujano oncólogo tiene un papel muy importante en eltratamiento global del paciente con cáncer.

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