Żywienie w zakrzepicy - paweł szewczyk
TRANSCRIPT
• Zakrzepica:
– Tętnicza
– Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa*
* Inaczej zakrzepowe zapalenie żył głębokich, zakrzepica żył głębokich
Paweł Szewczyk -
Choroby żył
• Cierpi na nie ok.
– 20% osób <20 r.ż.
– 57% mężczyzn w wieku srednim
– 68% kobiet w wieku średnim
– 80% osób 60-cio letnich
Paweł Szewczyk - [email protected]
Zakrzepica
• Określana jest cichym zabójcą przez często bezobjawowy rozwój choroby (u ok. 50% chorych)
• Mimo to jest 3 najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem układu sercowo-naczyniowego. Jej częstość określa się na 160/100 000 mieszkańców/rok – W Polsce 50-60 000 zachorowań/rok
– W 80% przypadków miejscem formowania materiału zatorowego są żyły głębokie kończyn dolnych
Paweł Szewczyk - [email protected]
Zakrzepica
• Może powodować śmierć w przeciągu kilku sekund
• Prawidłowa diagnoza w Polsce jest stawiana znacznie rzadziej (nawet kilkanaście razy), aniżeli w krajach zachodnich
Paweł Szewczyk - [email protected]
Przebieg naturalny
• <20% - endogenna fibrynoliza
• 50-70% - rozrost skrzepliny zbudowanej z erytrocytów i włóknika (powstały po uaktywnieniu się kaskady krzepnięcia) o średnicy najczęściej 1mm-2cm i długości do nawet kilkudziesięciu cm
• 10% - zakrzepica idiopatyczna, gdzie najczęściej u podłoża okazuje się leżeć ukryty nowotwór
• Najgroźniejszy powikłaniem jest zator tętnicy płucnej
Paweł Szewczyk - [email protected]
Zatorowość płucna
• Przyczyna 10% zgonów chorych hospitalizowanych
• Najczęstsza przyczyna zgonów hospitalizowanych, której można zapobiegać
Paweł Szewczyk - [email protected]
Przyczyny
• Triada Virchowa – Zaburzenie przepływu krwi (np. unieruchomienie po
operacji, dalekie podróże samolotem, guzy zapalne i rozrostowe)
– Uszkodzenie naczyń krwionośnych (cewniki, kroplówki, zastrzyki)
– Nadmierna krzepliwość wywołana zmianami w składzie krwi (np. choroba nowotworowa, stosowanie antykoncepcji lub HTZ, trombofilia)
• Występowanie 2/3 objawów oznacza wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy
Paweł Szewczyk - [email protected]
Mogą występować ponad to
• ból nad zajętym odcinkiem żyły, czasem o cechach rwy kulszowej
• zwiększenie napięcia tkanek obwodowo od zakrzepu
• rozszerzenie żył powierzchownych
• bolesność uciskowa żyły
• podwyższona ciepłota kończyny
• zmiany zabarwienia kończyny (zasinienie)
• przyspieszenie tętna niewspółmierne do ciepłoty ciała
• niepokój
• leukocytoza: spadek płytek krwi i fibrynogenu,
• podwyższone O.B. w badaniu krwi.
Paweł Szewczyk -
Czynniki ryzyka
• > 60 r.ż. • Kobiety • Unieruchomienie po urazach, zabiegach i
operacjach (głównie ortopedyczne i onkologiczne) – Największym ryzykiem ortopedycznym obarczone są
złamania szyjki kości udowej i miednicy, wymiana stawu biodrowego i kolanowego oraz urazy rdzenia kręgowego
• Zakażenia • Połóg i ciąża • Odwodnienie
Paweł Szewczyk -
Czynniki ryzyka
• HTZ
• Żylaki
• Otyłość
• Cukrzyca/insulinooporność • hiperglikemia powoduje aktywację kinazy C (PKC), która
w efekcie zwiększa stężenie PAI-1 (Inhibitora aktywatora plazminogenu) , co hamuje proces fibrynolizy
Paweł Szewczyk - [email protected]
Czynniki ryzyka
• Dyslipidemie
• Udar mózgu
• Niewydolność serca
• Trombofilia (wrodzona lub nabyta)
• Długi lot samolotem (nieruchomienie) – powyżej 6 godzin (ryzyko określa się jako niewielkie)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Profilaktyka
• Odpowiednia dieta • Regularna aktywność fizyczna (w przypadku
unieruchomienia nawet samo ćwiczenie stóp przynosi efekty)
• Leczenie ewentualnie występującej otyłości • Ewentualne noszenie pończoch uciskowych lub
wykorzystywanie urządzeń, których zadaniem jest wspomaganie napięcia mięsni
• Farmakoterapia (gł. Podawanie heparyny, która ułatwia rozpuszczenie powstałej lub zapobiega powstaniu nowej skrzepliny)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Leczenie
• Ostra faza obejmuje podawanie drobnocząsteczkowych heparyn (5-7 dni)
• Po tym okresie następuje wielomiesięcznie leczenie przeciwzakrzepowe (min. 3 miesiące, czasem trwające do śmierci)
• Efektywność ocenia się za pośrednictwem wskaźnika INR (oznaczanie co 3-4 tygodnie) – wyższy wynik oznacza mniejszą krzepliwość. – Oznaczanie INR decyduje o doborze leczenia oraz
produktów spożywczych w diecie (wysokie spożycie witaminy K może obniżać skuteczność leków przeciwzakrzepowych.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Leczenie
• Opracowane leki najnowszej generacji, oczekujące na rejestrację na terenie UE, budzą ogromne nadzieje, gdyż ich stosowanie nie wymaga oznaczania wskaźnika INR. Wchodzą także w znacznie mniej interakcji ze składnikami pokarmowym i lekami
Paweł Szewczyk - [email protected]
Czym jest PT
• PT = Czas Protrombinowy – wskaźnik pozwalający ocenić tempo krzepnięcia krwi. Jest to czas w jakim protrombina transformuje w trombinę – Protrombina = białko produkowane w wątrobie,
której głównym zadaniem jest poprawa krzepliwości krwi po przekształceniu w formę aktywną – trombinę
– Norma – 10-12 sekund (zależnie od zastosowanego odczynnika i metody)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Czym jest INR
• INR = międzynarodowy współczynnik znormalizowany, powalający ocenić krzepliwość krwi – Norma dla osób zdrowych: 0,9-1,3*
– Norma dla osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe: 2-3*
– Norma dla osób z wysokim ryzykiem wystąpienia zakrzepicy: 2,5-3,5*
* zależnie od zastosowanego odczynnika i metody
Paweł Szewczyk - [email protected]
Produkty i sytuacje wpływające na podwyższenie INR (spadek krzepliwości)
• Niedobory witaminy K • Anyż • Imbir (brak zgodności w badaniach) • Czosnek i cebula • Witamina E (duże dawki, >400 j.m.) • Rumianek • Szałwia • Ginkgo biloba (miłorząb japoński) • Alkohol • Niedokrwistość złośliwa • Mocznica • Białaczka
Paweł Szewczyk - [email protected]
Produkty i sytuacje wpływające na podwyższenie INR (spadek krzepliwości)
• Choroby wątroby • Chemioterapia • Niektóre antybiotyki • Leki stosowane w nadkwasocie • NLPZ (gł. ibuprofen i ketoprofen, kwas
acetylosalicylowy – w małych dawkach) • Leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol,
heparyna) • Statyny (atorwastatyna) • Chinidyna – w leczeniu malarii • Allopurinol – w leczeniu dny moczanowej
Paweł Szewczyk -
Produkty i sytuacje wpływające na obniżenie INR (wzrost krzepliwości)
• Nadmiar witaminy K (pokarmy i suplementy)
• Koenzym Q10
• Żeń-szeń
• Dziurawiec
• Okres okołoporodowy
• Zapalenie żył
• Odwodnienie (wymioty, biegunka, słabe nawodnienie)
Paweł Szewczyk -
Produkty i sytuacje wpływające na obniżenie INR (wzrost krzepliwości)
• Trombofilia
• Przyjmowanie estrogenów
• Gryzeofuwina – w leczeniu grzybicy
• Difenhydramina – lek przeciwhistaminowy
• Wysokie spożycie LCFA
• Wysokie spożycie ARA
Paweł Szewczyk - [email protected]
Leki przeciwzakrzepowe, a dieta
• Witamina K może minimalizować wpływ leków przeciwzakrzepowych (antagonistów witaminy K = antywitaminy K), jak warfaryna czy acenokumarol), z tego też powodu jej spożycie powinno kształtować się na podobnym poziomie podczas leczenia*, a produkty ją zawierające przyjmowane być winny o stałych porach
• *Drastyczne zwiększenie spożycia witaminy K obniży INR (zwiększy krzepliwość) = lekarz
zaleci zwiększenie dawki leków przeciwzakrzepowych. Po zmniejszeniu spożycia produktów obfitujących w witaminę K dawka leków będzie znacznie wyższa, a krzepliwość krwi może spaść do niebezpiecznego poziomu
Paweł Szewczyk - [email protected]
Leki przeciwzakrzepowe, a alkohol
• Jednorazowe spożycie dużej ilości alkoholu spowoduje nasilenie działania leku i wzrost zagrożenia krwawieniem, co może mieć tragiczne skutki
• Ewentualny spadek koncentracji i koordynacji spowodowany alkoholem zwiększają ryzyko urazu i krwawienia
• Przyzwolenie „lampki wina” jest mocno kontrowersyjne – Często „lampka” to w mniemaniu pacjentów znacznie
inna objętość alkoholu niż wg lekarza
Paweł Szewczyk - [email protected]
Alkohol, a kwas acetylosalicylowy i ryzyko krwawień
• Stosowanie jednocześnie kwasu acetylosalicylowego i alkoholu nasila ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego
• Aspiryna zwiększa dostępność etanolu (zwiększenie ryzyka upojenia i związanych z nim konsekwencji) – tabletka aspiryny podnosi jego stężenie we krwi o ok. 26% (podobnie cymetydyny, ranitydyny, famotydyny, metoklopramidu oraz werapamilu)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Witamina K w stosowaniu leków przeciwzakrzepowych
• Antykoagulanty działają jako antagoniści witaminy K. Efekt ten znoszą duże dawki tej witaminy
• Jej spożycie powinno być możliwie stałe
• Nie zaleca się przekraczania 120ug witaminy K/d (RDA dla mężczyzn)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta w zakrzepicy
• Zwiększenie spożycia białka sojowego, serwatkowego = działanie przeciwzakrzepowe
• Zwiększenie spożycia białka wieprzowego, kazeinowego = działanie prozakrzepowe
Paweł Szewczyk - [email protected]
Metionina w zakrzepicy
• Nadmierne spożycie metioniny = zwiększenie stężenie homocysteiny (z metioniny w wyniku procesu przekazania grupy CH3 powstaje homocysteina) – Spożycie białek zwierzęcych może prowadzić do
podniesienia poziomu homocysteiny na czas nawet doby
• Niedoborowe spożycie witamin z grupy B (gł. B12, ale również B6, B9 ) = zwiększenie stężenia homocysteiny – kobalamina uczestniczy remetylacji homocysteiny do metioniny
• Hiperhomocysteinemia jest bezpośrednim ryzykiem rozwoju CVD. Powoduje także przewlekły stan zapalny i dysfunkcję śródbłonka naczyniowego
Paweł Szewczyk - [email protected]
Arginina w zakrzepicy
• Jako prekursor tlenku azotu wykazuje działanie:
– Hipotensyjne
– Rozszerzające na drogi oddechowe
– Przeciwzakrzepowe i przeciwmiażdżycowe
• Hamuje przyleganie, aktywację i agregację płytek krwi
Paweł Szewczyk - [email protected]
Inne aminokwasy w zakrzepicy
• Dyskutuje się wpływ kwasu glutaminowego i cysteiny
– Wykazywano dodatnią korelację między wysokim spożyciem cysteiny, a występowaniem zakrzepicy
– W przypadku glutaminianu wykazywano ujemną korelację
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta w zakrzepicy
• Główne zalecenia
– Kontrolowana i stała podaż witaminy K
– Niskie ŁG/IG
– Odpowiednio zasobna w witaminy z grupy B
– Odpowiednio zasobna w witaminę D
– Bezwzględnie zalecana suplementacja
– Odpowiednio zasobna w przeciwutleniacze
– również w witaminę E, choć z tym należy uważać – szczególnie w
przypadku suplementacji Paweł Szewczyk -
Dieta w zakrzepicy
– Zawierająca czosnek i cebulę w formie nieprzetworzonej
– Wykazująca cechy przeciwzapalne (przeciwutleniacze, spożycie kwasów n-3,
stosunek n-3/n-6, brak stosowania używek, higieniczny tryb życia, stosowanie
przypraw przeciwzapalnych, gł. Imbiru, anyżu)
– Wzbogacana produktami będącymi źródłami polifenoli (gł. flawonoli i
proantocyjanidyn), działającymi przeciwkrzepliwie (m.in. zielona herbata,
kakao, czerwone winogrona)
– O ograniczonej podaży LCFA, z wyższa podażą MCT i SCFA i NNKT MUFA
– Zawierająca źródła GLA (olej z ogórecznika, wiesiołka)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Literatura
• Kokurewicz K.: O co chodzi z tym INR i czasem protrombinowym?. Meduzo.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Kapitan-Malinowska B., Bogołowska-Stieblich A.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Postępy Nauk Medycznych.
2009, 5, 345-354.
• Jarosz A.: Nie daj się zakrzepicy. Poradnikzdrowie.pl
• Ciecierski M.: Choroby żył. Marekciecierski.pl. – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Ciecierski M.: Zakrzepica żylna. Marekciecierski.pl. – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Tomkowski W.: Dlaczego zakrzepica jest tak niebezpieczna? Portalzdrowia.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Dieta.mp.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Zakrzepica.mp.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Sowa-Lewandowska K.: Reakcje leków z pożywieniem. Laboratoria.net – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Holder, H.D. Effects of Alcohol, Alone and in Combination With Medications. Walnut Creek, CA: Prevention
Research Center, 1992
Paweł Szewczyk - [email protected]
Literatura
• Gronowska-Senger A., Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, [w:] Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, J.
Gawęcki, L. Hryniewiecki (red.), Warszawa 2007, s. 280-306.
• Phang M. i in.: Diet and thrombosis risk: nutrients for prevention of thrombotic disease. Semin Thromb Hemost.
2011, 37, 3, 199-208.
• Mc Kenna D., Jones K., Hughes K.: Botanical medicines: The desk reference for major herbal supplements.
Haworth Herbal Press. 2012.
• Cupp M.: Herbal remedies: adverse effects and drug interactions. Am Farm Physician. 1999, 1, 59, 5, 1239-1245.
• Backon J.: Ginger: inhibition of thromboxane synthetase and stimulation of prostacyclin: relevance for medicine
and psychiatry. Med. Hypotheses. 1986, 20, 3, 271-278.
• Mielczarek-Puta M. i in.: Nowe oblicza arginazy. Część II. Rola w fizjologii i patologii. Postępy Hig Med. Dosw.
(online) 2008, 62, 214-221. - – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Płudowski P. i in. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central
Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups AT risk of vitamin D deficiency.
Endokrynologia Polska. 2013, 4, 64, 319-327.
Paweł Szewczyk -
Literatura
• Zalecenia dla pacjentów zażywających Acenokumarol. Eskulap.raciborz.com. – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Cranenburg E. C., Schurgers L. J., Vermeer C., Vitamin K: the coagulation vitamin that became omnipotent,
“Thromb Heamost” 98 (2007), s. 120-125.
• Vermeer C., Vitamin K: the effect on health beyond coagulation – an overview, “Food & Nutrition Research” 2012,
56. – uzyskano dostęp 17.01.2016
• Stępińska J. i inni, Jak bezpiecznie i skutecznie stosować leki przeciwzakrzepowe? Poradnik dla pacjentów,
Warszawa 2010.
• Kapłon A., Biskup P.: Farmakoterapia przeciwzakrzepowa i fibrynolityczna – aspekty praktyczne. Studia Medyczne
Akademii Świętokrzyskiej. 2006, 4, 93-112.
• Podolak-Dawidziak M.: Raport z III Konferencji „Innowacje w Hemostazie” pod patronatem Grupy ds. Hemostazy
Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów Kazimierz Dolny, 25–26 września 2009 roku. Journal of
Transfusion Medicine. 2010, 3, 1, 69-87.
• Baszczuk A. i in.: Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego u chorych na pierwotne nadciśnienie tętnicze z
hiperhomocysteinemią. Postępy Hig Med. Dosw (online). 2014, 68, 91-100. – uzyskano dostęp 17.01.2016
Paweł Szewczyk -