VISOKA ZDRAVSTVENO SANITARNA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA ’’VISAN’’

MALIGNITETI JETRE I ZUČNIH PUTEVA

Student: Dušica Erić Prof.dr.Rajko MijićBr.ind.25-II/2009 BEOGRAD 2011

Žučna kesa (lat. vesica fellea) je kruškoliki organ koji služi kao rezervoar za žuč, koja se u njemu koncentriše i postaje tri do četiri puta gušća od one koja dolazi iz jetre.Žučna kesa je duga od 8-11 cm i smeštena je na donjoj strani desnog i jetrenog režnja.

Jetra neprekidno luči žuč bez obzira na probavu i ta žuč napušta jetru kroz jetrin odvodni kanal a kroz žučni kanal ide u dvanaestopalačno crevo. Ako nema probave, Odijumov sfinkter je zatvoren i žuč mora nazad u žučnu kesu gde se oduzima voda.

Na ovaj način ona postaje koncentrovanija i sposobnija za razgradnju unesene hrane.Kao i svi organi, organi bilijarnog trakta imaju svoje bolesti. Bolesti bilijarnog trakta su brojne i javljaju se s raznom učestalošću. Pod bolesti bilijarnog trakta svrstavamo: žučnekamence, upale žučnih puteva i žučne vrećice, maligne bolesti.Žučni kamenci predstavljaju relativno čest poremećaj, što dokazuje podatak da oko10% ukupne populacije ima žučne kamence

. Kamenci žučnog trakta spadaju u skup bolesti koje češće napadaju ženski deo populacije; kod žena se dokazuju čak 4 puta češće.Kamenci su češće prisutni u žučnoj kesi nego u žučnim putevima.

Kada su prisutni užučnim putevima, predstavljaju najčešći uzrok ekstrahepatičke opstruktivne žutice, a mogu izazvati potencijalno smrtonosne infekcije (kolangitis), pankreatitis ili hroničnu bolest jetre.Prema izgledu i hemijskoj strukturi žučne kamence delimo u dve osnovne grupe:holesterolski i pigmentni kamenci.

Maligne bolesti bilijarnog trakta

Tumori žučne kese ranije su smatrani za veoma retke. Danas su oni sve češći i u stalnom su porastu posebno maligni i zauzimaju peto mesto po učestalosti tumora trbuha.Tumori mogu biti:•dobroćudni (benigni) i•zloćudni (maligni).

BENIGNI TUMORI HOLECISTE:

zucna kesa

-Uglavnom prolaze asimptomatski

-Papiolmi; mogu maligno da alterišu; leče se hiruški

-Adenomi; leče se hiruški

KARCINOM ŽUČNE KESICE:

Etiopatogeneza:

-Etioligija: holelitijaza, holecistitis

-Vrlo rano se širi u susedne organe (duodenum, jetru, želudac) stvarajući fistule

Klinička slika:

-Slična chr holecistitisu (bol, ikterus, mršavljenje)

-Palpacijom se pipa tumor u predelu holeciste

-Hepatomegalija

-Kasnije nastaju edemi i ascites, žutica (usled pritiska)

Terapija:

-Hiruška + Zračenje

-Dg se uglavnom postavlja kasno, pa je prognoza loša

TUMORI ŽUČNIH PUTEVA

-Benigni  (papilom, adenom, fibrom)

-Maligni je karcinom

-Glavni simptom je razvoj OPSTRUKTIVNE ŽUTICE (usled opstrukcije toka žuči), praćene svrabom, bolom i progresivnim mršavljenjem

KARCINOM AMPULSKE REGIJE

-Može poticati od:

1.Ampulskog dela holedohusa

2.Glavnog pankreasnog kanala

3.Pankreasnog acinusa

4.Od sluznice duodenuma koja pokriva Vaterovu papilu – retko

-Posle Ca želuca, to je najčešći Ca digestivnog trakta

Klinička slika:

1)Opstruktivna žutica: Svrab, aholična stolica i taman urin

2)Insuficijencija pankreasa:

-Učestale neformirane stolice

-Povećana amilaza i lipaza u serumu

-Opstrukcija glavnog pankreasnog kanala uslovljava proširenje pankreasnih kanala u tkivu, prskanje, izliv pankreasnog soka-Oslobođeni tripsin izaziva nekrozu pankreasa, a mešovitim sistemskim dejstvom nastaju venske tromboze (tromboflebitis migrans)

3)Lokalno dejstvo tumora

-Pritisak na duodenum (stenoza)

-povraćanje, hematemeza, melena

4)Ostale pojave

-Portna hipertenzija, ascites

-Progresivno mršavljenje

-Bol

Dijagnoza:

-bilirubin, alkalna fosfataza, amilaza, lipaza -taman urin, aholična stolica -RTG (hipotona duodenografija)

Terapjia: Hiruška – duodenopankreatetomija

 Zloćudni tumori su: adenocarcinomi.Glavni uzrok nastanka karcinoma žučne kese je dugotrajno prisustvo kamenaca užučnoj kesi.  Svi benigni tumori žučne kese se operišu. Maligni tumori žučne kese se operišu,ali na žalost samo se mali broj karcinoma žučne kese može operisati.

Karc inom žučne kese se s reće o tpr i l ike u 2% bolesnika oper isanih od nekog od oboljenja žučnih puteva.

Poznato je da je karcinom žučne kese podmuklo oboljenje i da se dijagnoza najčešće postavlja za vreme operacije.U nekim slučajevima metastaze karcinoma (direktna invazija u jetru ili peritoneum)mogu predstavljati početne manifestacije oboljenja.

Karcinom žučnih puteva sreće se ređe.

Klinički, obično se manifestuje u vidu akutnog opstruktivnog ikterusa. Ponekad je praćen i simptomima ascedentnog holangita.Glavni simptom je periodičan ili stalan bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena

.Objektivno, mogu se naći žutica ili palpabilan tumefakt u desnom gornjem kvadrantu koji potiče od distendirane žučne kese ili samog tumora.Osim toga ponekad se nalazi i hepatomegalija.

U slučaju implantacionih, peritonealnih metastaza, pored navedenih znakova može se naći i ascit. Ponekad je dominantni simptom oboljenja svrab.Od  laboratorijskih  nalaza,  funkcioni  testovi  jetre pokazuju  promene  u  smislu opstrukcije žučnih puteva.Lečenje zavisi od proširenosti bolesti, najčešće od zahvaćenosti okolnih struktura,obično infiltracije jetre.

Hiruške mogućnosti su jednostavna holecistektomija, radikalna holecistektomija (sa ograničenom resekcijom jetre, žučnih vodova, ligamenata i limfnihčvorova) ili palijativna hirurgija (rešavanje blokade žučnih puteva)

.Zračna terapija se može primeniti pre ili posle hiruškog lečenja, a danas ima, u velikim centrima mogućnosti i za intraoperativnu iradijaciju.Hemioterapija je dugi niz godina bila bazirana na 5-fluorouracilu, poslednjih godina ina gemcitabinu, cisplatinu ili oksaliplatinu, ponekad i kombinaciji dva agensa, ali terapijski odgovor i a uticaj na preživljavanje nisu veliki. •

Jetra se nalazi u desnom gornjem delu trbuha.

Ona ima tri strane: gornju, koja je ispupčena, donju koja leži na debelom crevu i želucu, i, zadnju, kojom je jetra srasla za dijafragmu.

Spoj gornje i donje strane predstavlja ivicu jetre, koja se lako napipa, kada je jetra uvećana ili spuštena. Na gornjoj strani jetre nalazi se srpasta veza, koja vezuje jetru za dijafragmu.

Ta veza djeli na dva velika režnja, desni, koji je veći i levi, koji je manji. Kroz donju stranu jetre ulaze u jetru grane hepatične arterije i vene porte. Kroz hilus jetre (vrata jetre) izlaze dva glavna žučna kanala jetre, koji se izvan jetre spajaju u glavni jetrin kanal-ductus hepaticus, a kada se on spoji sa kanalom koji izvodi žuč iz žučne kesice-ductus cysticus, nastaje sabirni žučni kanal ductus holedochus, koji dovodi žuč u dvanaestopalačno crevo.

Klinički veličina jetre može se meriti veličinom desnog i lijevog režnja-ultrazvuk je suverena metoda za određivanje veličine jetre, ali i promena u njoj.

Perkusijom, u medioklavikularnoj liniji i palpacijom pod desnim rebarnim lukom određuje se gornja i donja granica jetre (gornja granica je na VI rebru, a donja granica ne treba da pređe rebarni luk u medioklavikularnoj liniji).

Dijametar jetre u sagitalnom smeru iznosi 10-11 cm. Jetra se palpira pod desnim rebarnim lukom ako je spuštena-tada je i gornja granica na VII rebru, ali ako je uvećana-u slučaju hepatomegalije, ona je gore i na IV rebru, a prelazi rebarni luk za cijelu šaku i više (ispunjava desni hipohondrijum, epigastrijum, pa čak i lijevi hipohondrijum-pa se može sumnjati i na uvećanje slezene).

Desni lobus jetre je oko šest puta veći od levog u odraslih osoba. Oba lobusa su jasno podeljena sa ligamentum Falciforme hepatis

Na donjoj strani jetre (facies inferior), nalazi se treći lobus jetre, koji je mnogo manji-lobus quadratus (smješten između žučne kesice i lig. teresa), a na zadnjoj strani (facies posterior), uz donju šuplju venu-lobus caudatus, koji svoju vensku krv drenira direktno u venu cavu inferior, a ne kroz ostale hepatičke vene. 

Tumori jetre mogu biti primarni (koji su nastali iz ćelija jetre) i sekundarni, odnosno metastazni (češći su od primarnih).

Od primarnih je najčešći hepatocelularni karcinom. Najvažniji primarni tumori jetre su:

benigni: o hepatocelularni adenomo adenom bilijarnih duktusa

maligni o hepatocelularni karcinomo holangiokarcinom

Hepatocelularni adenom

To je benigni tumor jetre, koji se pretežno javlja kod madih žena koje suveć duži period koristile konracepcijske pilule.

Bitan je jer može dovesti do dijagnostičke zabune, u smislu da se protumači kao hepatocelularni karcinom, te jer može prsnuti dovodeći do teškog intraabdominalnog krvarenja.

Građen je od hepatocita koji su gotovo normalni, a obično je inkapsuliran i ne sadrži portne prostore.

Adenom bilijarnih duktusa

To je benigni tumor porijeklom od epitela bilijarnih duktusa. Javlja se u jednom od 3 oblika:

mali (do 1 cm) subkapsularni, čvrsti, beličasti čvorići građeni od grupe reaktivnih bilijarnih duktusa

cistadenomi, sa cističnim strukturama bilijarna papilomatoza

Hepatocelularni karcinom (HCC)

Hepatocelularni karcinom je maligni i najčešći primarni tumor jetre (preko 90%). Njegov nastanak je strogo povezan sa:

hepatitisom B ili hepatitisom C aflatoksinom cirozom

Morfologija

Makroskopski HCC može imati oblik:

velike unifokalne mase multifokalnih nodusa difuznog mikronodularnog infiltrata u ciroznoj jetri

Žućkasto beličaste je boje, a ponekad se vide zone krvarenja, nekroze i zelene prebojenosti ž u č nim pigmentom - kojeg stvaraju tumorske ćelije.

Mikroskopski, kod dobro i umereno diferenciranih HCC, tumorske ćelije su slične hepatocitima i imaju trabekularni, ili acinusni, pseudoglandularni raspored. HCC može imati sinusoidni rast (raste unutar sinusoida),

zamenjujući rast (raste unutar lamina hepatocita) ili pseudokapsularni rast (raste ekspanzivno, potiskujući okolno tkivo jetre)

Metastaze

HCC metastazira najčešće limfogeno u regionalne limfne čvorove, a hematogene metastaze daje najčešće u pluća i druge organe kao što su: nadbubrežna žlezda, želudac, srce, gušterača, slezena, jajnik, kosti.

Klinicka slika

Fizikalnim pregledom obicno se ne pronalaze znacajni nalazi; bolna i sve veca jetra (hepatomegalija), narocito u bolesnika s cirozom i iz podrucja gde je infekcija hepatitis B virusom endemična, mogu upućivati na dijagnozu karcinoma jetre.

Najčesći klinicki znakovi su bol koja se javlja u abdomenu (trbusnoj supljini), gubitak telesne težine, masa koja se palpira u gornjoj desnoj četvrtini abdomena, te nejasno pogorsanje prethodno stabilnog stanja pacijenta s cirozom. Moze se pojaviti i povisena telesna temperatura i tako oponašati infekciju.

Ponekad je prvi znak karcinoma jetre akutni abdomen zbog rupture i krvarenja tumora, a mogu se javiti i poremecaji metabolizma kao sto su hipoglikemija ,eritrocitoza (povećani broj crvenih krvnih zrnaca), hiperkalcijemija (povecan nivo kalcijuma), hiperlipidemija (povecan nivo masnih materija u krvi).

Dijagnosticka obrada

Najosjetljivije dijagnosticke metode za otkrivanje eventualnih tvorevina na jetri su CT (kompjutorska tomografija) i MRI (magnetska rezonanca). Scintigrafija moze otkriti primarni hepatocelularni karcinom jetre, a angiografija pokazuje vaskularizaciju lezija (raspored patoloskih krvnih žila u zahvaćenom podrucju jetre), pa se mogu otkriti i mali tumori.

Za potvrdu dijagnoze vazna je biopsija jetre jer ima visok stepen tačnosti narocito ako se radi pod nadzorom ultrazvuka. Biohemijski (laboratorijski) testovi, osim merenja alfa- fetoproteina u serumu , ne olakšavaju značajnije dijagnozu. Alfa-fetoprotein nestaje ubrzo nakon rodjenja, a ukoliko se pojavi u odrasloj dobi, najčesće se povezuje uz hepatocelularni karcinom.

Lečenje / Prognoza

Kod većine pacijenata karcinom se kasno otkrije, te smrt nastupa unutar nekoliko meseci. Rak jetre nije osetljiv na zračenje, a rezultati hemoterapije su slabi. Hirursko odstranjivanje tumora je moguće, ali u manje od 5% bolesnika. Neki pacijenti s malim lokalizovanim tumorom mogu imati duže preživljenje. Kod tih pacijenata moguća je i transplatacija, no dugotrajnije preživljenje je ipak osrednje.Rutinski pregledi među visokorizičnim grupamama (infekcija hepatitis B virusom, alkoholna ciroza itd.) mogli bi smanjiti smrtnost od ove bolesti.

Holangiokarcinom

To je maligni tumor poreklom od epitela žučnih vodova.

      Holangiokarcinom je rak koji proistieče iz sluznice žučnih kanala u jetri ili žučnih vodova.

Na Orijentu, infestacija parazitima zvanima jetreni crvi, može biti delimično odgovorna za taj rak.

Ljudi sa dugotrajnim ulceroznim kolitisom i sklerozirajućim holangitisom katkada razviju holangiokarcinom.

 

Prema mestu nastanka mogu biti:

intrahepatični hilusni (Klatsnikov tumor) ekstrahepatični

Faktori rizika su:

torotrast - materija koja se nekad koristila u radiografiji invazija bilijarnih duktusa određenim speciesima metilja

   

Hepatoblastom je jedna od češćih vrsta raka u male dece. Ponekad se pojavljuje u starije dece i može proizvoditi hormone zvane gonadotropini, što ima za posledicu rani (prerani) pubertet. Hepatoblastom se obično otkrije zbog opšteg pogoršanja zdravlja i velike nakupine u gornjem desnom delu trbuha.

        

Angiosarkom je retki rak koji nastaje u krvnim žilama jetre. Angiosarkom može nastati zbog izloženosti vinilhloridu na radnom mestu.

METASTATSKI RAK JETRE

 

Metastatski rak jetre je tumor koji se proširio u jetru iz drugih mesta u telu.

 

Metastatski rak jetre najčešće dolazi iz pluća, dojke, debelog creva, gušterače i želuca. Jetru mogu zahvatiti i leukemija i drugi oblici raka krvnih stanica, kao što su limfomi. Katkada je otkriće metastatskog tumora jetre prvi pokazatelj da osoba ima rak.

Simptomi

Često prvi simptomi uključuju gubitak telesne težine i slab apetit. Tipično je da je jetra povećana i tvrda, a može biti osetljiva na dodir. Može postojati povišena tjelesna temperature. Ponekad je povećana slezena, naročito ako rak potiče iz gušterače. Trbušna šupljina se može proširiti zbog prisustva slobodne tečnosti, stanje koje se zove ascites.

 

U početku nema žutice ili je blaga sve dok rak ne začepi žučne vodove. Sedmicama pre smrti, žutica postaje sve jača. Osoba može takođepostati zbunjena i pospana sa nakupljanjem otrova u mozgu, stanje koje se zove jetrena encefalopatija.

 

Dijagnoza

U kasnijem stadijumu bolesti, doktor obično može dijagnosticirati metastatski rak jetre prilično lako, ali je dijagnoza teža u ranom stadijumu. Na rak mogu ukazati UZ, CT i MRI, ali te slikovne pretrage ne mogu uvek otkriti male tumore ili razlikovati tumor od ciroze i drugih nenormalnosti.

 

Tumori često uzrokuju lošu funkciju jetre što se može otkriti pretragama krvi.

Biopsija jetre potvrđuje dijagnozu u oko 75% slučajeva. Biopsija se može izvesti pod kontrolom UZ-a kako bi šansa za dobivanje kancerogenog tkiva bila veća. Drugi način za uzimanje biopsijskog uzorka je laparoskopija (fiberoptička cijev za promatranje koja se uvodi kroz trbušni zid).

 

 

Lečenje

Zavisno o vrsti (tipu) raka, lekovi protiv raka mogu privremeno smanjiti tumor i produžiti život, ali oni rak ne leče. Lekovi protiv raka se mogu injicirati u hepatičnu arteriju koja onda otpremi visoku koncentraciju lekova neposredno u ćelije raka u jetri. Ta će tehnika verovatnije smanjiti tumor i proizvesti manje nuspojava, ali nije dokazano da produžuje život. Terapija zračenjem jetre može ponekad smanjiti jak bol, ali donosi malo poboljšanje.

 

Ako se u jetri nađe samo jedan tumor, hirurg ga može ukloniti, naročito ako potiče od raka creva. Međutim, svi stručnjaci ne smatraju takvu operaciju vrednom preduzimanja.

Kod većine ljudi sa proširenim rakom, sve što doktor može učiniti je olakšati simptome,

 

REFERENCE:

HARISON PRINCIPI INTERNE MEDCICINE

MANOJLOVIĆ D. INTERNA MEDICINA

DRECUN V.,PALEEV N.,BABIĆ M. INTERNA MEDICINA(2)