zns-infektionen file26.08.2019 2 klinische infektiologie klinische infektiologie zns-infektionen -...
TRANSCRIPT
26.08.2019
1
Klinische Infektiologie
ZNS-Infektionen
(… die infektiologische Perspektive)
T. Glück
Klinische Infektiologie
Kreiskliniken Traunstein-Trostberg
Freiburg, 09 / 2019
Klinische Infektiologie
Überblick
• ambulant erworbene ZNS-Infektion bei
ansonsten immunkompetenten Patienten
• TBC-Meningitis
• ZNS-Infektionen bei Immunsuppression
• nosokomiale Meningitis
– postoperativ / posttraumatisch
• Hirnabszess
26.08.2019
2
Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
ZNS-Infektionen - Epidemiologie
• Bakt. Meningitis bei Erwachsenen: ca. 1 - 4 /100.000 p.a.
– Tendenz sinkend
• Encephalitis ähnlich
• virale Meningitis deutlich häufiger
• Hirnabszess: ca. 1 / 100.000 p.a.
• nosokomiale Meningitis: 0,3 - 1,5 % der Pat. mit
neurochirurg. Eingriff oder kompliziertem Schädel-Hirn-
Trauma
• bei ca. 5% wiederholte Meningitis-Episoden
( V.a. Schädelbasis-Defekt!)
26.08.2019
3
Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
Meningitis Encephalitis
• Kopfschmerz !
• Fieber + erhöhte Entz.-Parameter Abgrenzung Infektion von SAB / Migräne
• Meningitis
– meningeales Syndrom: Übelkeit, Erbrechen (Nackenschmerz/-Steifigkeit)
Entwicklung über wenige Stunden: bakterielle Meningitis !
Entwicklung über einige Stunden/(wenige) Tage: virale Meningitis (auch: Listerien, Toxoplasmose, Pilze)
Entwicklung über mehrereTage/(wenige) Wochen: TBC-Meningitis (Pilze)
• Enzephalitis
– Bewusstseinsstörung (Vigilanz , Orientierung)
+ mindestens 2 von: - Fieber (> 38°C)
- fokale Neurologie od. Epilepsie - Liquorzellzahl > 4/ul - EEG typ. f. Enzephalitis - Bildgebung typ. f. Encephalitis
Meningoencephalitis
Liquor
Angstwurm; Internist 2019
26.08.2019
4
Klinische Infektiologie
Ambulant erworbene Meningitis … Management ??
"igendwie" Cortison + Bild + Liquor + Antibiose
• CT LP Steroide Antibiotika
• LP Steroide CT Antibiotika
• LP Antibiotika Steroide CT
• Antibiotika Steroide LP CT
• Steroide Antibiotika CT LP
• … ??!
Klinische Infektiologie
"klassische" klinische Zeichen …
• Kernig Zeichen
heftige Schmerzen bei passiver Streckung der Kniegelenke bei
gebeugten Hüftgelenken
• Brudzinszki Zeichen
bei passiver Kopfneigung Beugung von Knie- und Hüftgelenken
• Meningismus
Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung
Ambulant erworbene Meningitis:
Liquordiagnostik – (k)ein Problem ?
26.08.2019
5
Klinische Infektiologie
297 Patienten (Emergency-Room, 1995-1999)
– 27% 6; 10% 100; 1% 1000 Leukos/µL Liquor
– 6% mikrobiologisch gesicherte Meningitis; 1% bakteriell
• Symptome:
– Kopfschmerzen 84%, Fieber 68%, Übelkeit & Erbr. 58%,
Photophobie 53%, Nackensteifigkeit 46%
• klassische klinische Zeichen:
– Spezifität: Kernig 95%, Brudzinski 95%, Meningismus 60%
– Sensitivität: Kernig 5%; Brudzinski 5%; Meningismus 31%
– 2 der 3 Pat. mit akuter bakterieller Meningitis hatten
keines der 3 klassischen klinischen Zeichen !!
Klinische Infektiologie
• Fieber + Meningismus + Vigilanzstörung
nur bei ca. 44% der Patienten mit bakterieller Meningitis *
• bei Abwesenheit aller 3 Symptome ist eine akute
bakterielle Meningitis sehr unwahrscheinlich */**
• fast alle Pat. mit Meningitis haben mindestens zwei der
4 Symptome*:
* van de Beek, N Engl J Med 2004; ** Gorse, Arch Int Med 1989
- Kopfschmerz
- Fieber
- Meningismus
- veränderte Vigilanz
Ambulant erworbene Meningitis:
Liquordiagnostik – (k)ein Problem ?
26.08.2019
6
Klinische Infektiologie
CT vor Liquorpunktion …??
• Risiko cerebraler Einklemmung nach LP *:
– bei Papillenödem ~ 1%
– bei Hirndruck (CT) ~ 12%
• 5 von 14 Kindern mit cerebraler Einklemmung nach LP
hatten zuvor normales CCT **
• Verzögerung durch CCT ***:
– der LP um ca. 2 Std.
– der ersten Antibiose um Ø ca. 1 Std. (!!)
* Mandell 5th Ed.; ** Rennick BMJ 1993;
!! *** Hasbun, N Engl J Med 2001
Ambulant erworbene Meningitis:
Liquordiagnostik – (k)ein Problem ?
Klinische Infektiologie
CCT kann wichtige Zeit kosten
• dänische Studie, 123 Meningitis-Pat.
• Letalität 13%
• RF für Letalität:
• RF für >6h verzögerte Antibiotikagabe:
- Verlegung in anderes KH und keine empir. Antibiotikagabe (OR: 22)
- Sequenz: CCT LP Antibiotika (OR: 5,6)
- Fehlen der klassischen Symptom-Trias
(OR 4,9)
(Meningismus, Fieber, Vigilanzstörung)
- Einlieferung Beginn Antibiotika > 6 h (OR: 8,4)
- kein Fieber bei Einlieferung (OR: 39)
- starke Verwirrtheit bei Einlieferung (OR 12,6)
Proulx, Q J Med 2005
26.08.2019
7
Klinische Infektiologie
• prospektive Studie
Ziel: kann mit …
- anamnestischen Informationen und
- dem neurologischen Befund
… ein unauffälliger CCT- Befund
vorhergesagt werden ??
• 235 Pat. von 301 Patienten mit V. a. Meningitis
erhielten CCT vor LP
Klinische Infektiologie
Anamnese 1. Alter >60 2. Immunsuppression 3. ZNS-Vorerkrankung
4. zerebraler Krampfanfall <1 Woche
Neurologie 5. Bewusstseinsstörung 6. Unfähigkeit 2 Fragen korrekt zu beantworten
7. Unfähigkeit 2 Befehle korrekt zu befolgen 8. Blickparese
9. abnormales Gesichtsfeld 10. Fazialisparese 11. Abweichen im
Halteversuch der Arme oder der Beine 12. Dysarthrie oder Aphasie
Von 96 Patienten ohne 1.-12. hatten
- 3 ein abnormales CCT
- alle 96 eine komplikationslose LP
Falls 1 oder mehr Punkte pos. abnormales CCT in >30%
26.08.2019
8
Klinische Infektiologie
Wann also CCT vor Liquorpunktion ?
• Patienten – < 60 Jahre,
– keine Vorerkrankungen,
– keine Vigilanzstörung,
– keine fokale Neurologie
• CAVE: nur eine Studie
Problem:
- wer soll CT, LP überhaupt bekommen ?
- CCT oft hilfreich in der Diff.-Diagnose
aber: bei Dringendem V.a. bakterielle Meningitis: CCT vor LP: nur wenn unmittelbar möglich
zeigen praktisch keine
KI für eine LP im CCT
Klinische Infektiologie
Patient nimmt ASS + Clopidogrel – LP ??
• 100 Pat. unter ASS + Clopidogrel
• 76 ambulant, 24 als Notfall/stationär
• 20 od. 22 G
• INR < 1,5 ; Thrombozyten > 100.000/ul
• in 8 % blutiger Liquor (nicht bei 22G)
kein Fall eines epiduralen Hämatoms
26.08.2019
9
Klinische Infektiologie
Liquor-Diagnostik: wieviel wovon?
• Klinische Chemie
– Basis (1-2ml): Zellzahl, Glukose, Laktat, Eiweiss, Zytologie,
evtl. zusätzlich Serum !!!
• Mikrobiologie aus Liquor
– Direktfärbung ca. 0,2 mL je Färbung
– Antigen-Nachweis 30 µL je Ag
– Bakterielle Kultur > 1 mL (evtl. BK-Flasche)
– TBC Kultur > 2 mL
– Pilz Kultur ca. 5 mL
– PCR(s) ~ 1 mL
• Blutkultur (2x 10 mL Blut)
Klinische Infektiologie
Bakteriell Viral TBC Pilze Syphilis Borreliose
Aspekt trübe klar leicht getrübt
leicht getrübt
klar
Zellzahl/µL > 1000
(102-104)
50 - 500 50 - 1000 50 - 1000 50 - 500
Zelltyp Neutrophile Granulozten
Mononukl.Z., aktivierte B-Lymphozyten
erst Granulozyten
dann Lymphoz., Mononukl.Z
erst Granulozyten
dann Lymphoz., Mononukl.Z
mononukl. Z., aktivierte B-Lymphozyten
Glukose
(% S-Gluk.)
< 50 > 50 << 30 < 50 > 50
Laktat (mmol/L)
> 3,5 < 3,5 > 3,5 > 3,5 < 3,5
Eiweiss (mg/dL)
> 100 < 100 > 100 > 100 > 100
Diagnostik: Interpretation
nach: Glück, Internist 2000
26.08.2019
10
Klinische Infektiologie
Meningitis-Erreger in Abhängigkeit von Alter und Risikofaktoren
Van Ettekoven, Clin Microbiol Infect 2017
Klinische Infektiologie
Haemophilus -Meningitis
Beginn- HIB-Impfung
26.08.2019
11
Klinische Infektiologie
Streptococcus pneumoniae
• RF: - Sinusitis/Otitis
- Pneumonie
- vorangegangenes SHT Liquorfistel
• nur in << 5% bei systemischer Pneumokokken-Infektion
• Letalität 19 – 37%
• tendenziell höhere Rate an neurolog. Spätschäden
• Pneumokokken-Impfung bei Kindern Inzidenz ↓↓
(und Verschiebung zu nicht-Impf-Serotypen)
Schut, Pract Neurol 2008
Klinische Infektiologie
Neisseria meningitidis
• doppelgipflige Altersverteilung
(Kinder, Jugendliche)
• Inzidenz ↓↓ wg. Impfung d. Kinder !
• weltweit unterschiedliche
Serotypen-Verteilung (A, B, C, W-135, X, Y)
• begleitende Sepsis: bis ca. 40% - häufig ( Waterhouse-Friderichsen-Syndr.)
• rasche Antibiotikagabe essentiell
• zunehmende Penicillin-Resistenz weltweit
• Letalität (nur Meningitis) ca. 3 - 13%
Schut, Pract Neurol 2008
26.08.2019
12
Klinische Infektiologie
virale Meningitis/Meningoencephalitis
• keine fokale Neurologie, keine Verwirrtheit
aber: nicht sicher von bakterieller Meningitis zu
unterscheiden
• Inzidenz 2 – 4 x bakterielle Meningitis
• häufiger bei Kindern
• in ca. 50% kein Erregernachweis (trotz breiter Diagnostik)
• typ. Erreger:
- Enteroviren 46 %
- HSV 1, 2 31 % Varicella 11 %
- selten: Mumps, Masern, Röteln, HIV
Logan, BMJ 2008 ; Kupila, Neurology 2006
Klinische Infektiologie
PCRs bei der Meningitis-Diagnostik
verbesserte Diagnostik, insbesondere bei vorbehandelten
Patienten ?
• gute Sensitivität und Spezifität für Viren
• für Bakterien einzelne Studien mit positiver bzw. negativer
Prädiktion > 99%
• Sensitivität und Spezifität nicht für alle bakteriellen Erreger
abschließend geklärt und standardisiert
– gut für Viren, TBC (aber nicht 100% sensitiv)
• 16SrRNA-PCR: Option, falls Kulturen negativ ("Rückstellprobe"!)
– besondere Vorsicht bei der Interpretation !
26.08.2019
13
Klinische Infektiologie
Postop. / posttraumatische Meningitis
• prinzipiell selbe Symptome wie bei ambulanter Meningitis
• Problem:
– Abgrenzung gegen aseptische postop. Meningitis (häufig!)
– rechtzeitige Diagnose bei intubiertem & sediertem Pat.!
Meningitis in DD bei unklarem Infektfokus einbeziehen!
• anderes Erregerspektrum
• prophylaktische Antibiotikagabe bei
Liquorleck …?
… verhindert Meningitis nicht zuverlässig !
resistenteres Spektrum / mehr Gram-negative
36 %
30 %
Dashti Neurosurg Focus 2008
Klinische Infektiologie
ZNS-Infektionen bei Immunsuppression
• evtl. atypische Präsentation (symptomarm)
• Bildgebung (V.a. MR) hat hohe Bedeutung !
• anderes Erreger-Spektrum! abhängig von der Art der Immunsuppression
– Bakterien (Listerien !)
– Pilze (chron. Immsupp. Kryptokokken / Neutropenie Aspergillus)
– endogene Virus-Reaktivierung: z.B. HSV, Toxoplasmose, JC
– (Mykobakterien eher selten !)
• Erregeridentifikation essentiell (aber schwierig)
empirische Therapie aller
prinzipiell möglichen Infektionen
praktisch unmöglich !
und: Grunderkrankung schränkt
diagnost. Möglichkeiten oft ein
26.08.2019
14
Klinische Infektiologie
z.B.: Algorithmus für Tx-Empfänger nach den neuroradiolog. Befunden
Singh, Hussain; Transpl Infect Dis 2000
Klinische Infektiologie
Liquor-Diagnostik
• PCRs (Kulturen) !! Serologie ist ungeeignet!
• Vorschlag für ein Diagnostik-Panel:
– Herpes simplex Virus (HSV 1/2)
– Varizella zoster Virus (VZV)
– Zytomegalievirus
– Epstein Barr Virus
– Humanes Herpes Virus-6 (HHV-6)
– JC-Virus
– Toxoplasma gondii
– Cryptococcus neoformans
– Listerien (Kultur, PCR möglich)
– Mykobakterien (Färbung, Kultur, PCR f. MTB und MAC)
– Nokardien (Kultur)
Angstwurm, Internist 2019
26.08.2019
15
Klinische Infektiologie
Meningitis-Diagnostik
• bakterielle Meningitis bei klinischem V.a. Meningitis
– trotzdem relativ selten
• fehlende klassische klinische Zeichen (K, B, M) schließen eine schwere
bakterielle Meningitis nicht aus
• Liquor-Diagnostik ist wichtig, darf aber die Therapie-Einleitung nicht
verzögern
• über die Indikation zur LP bei V. a. Meningitis sollte nicht allein
anhand der klinischen Zeichen entschieden werden
weitere Parameter (z.B.): Vigilanz, Kopfschmerz,
unklarer Infektfokus
ABS-Aspekte …
Klinische Infektiologie
Alter häufigste Erreger Therapie
1.-4. Woche B-Steptokokken
E. coli
Listerien
K. pneumoniae
Ampicillin (4x 50mg/kg) +
Cefotaxim (4x 50mg/kg)
(oder Ampicillin + Aminoglykosid)
1. Monat
bis 18. LJ
S. pneumoniae
H. influenzae
B-Streptokokken
N. meningitidis
E. coli
Ceftriaxon (2x 50mg/kg) *
19.-50. LJ S. pneumoniae
N. Meningitidis
(Listerien)
Ceftriaxon (2x 2g) +/-
Ampicillin (6x 2g) * evtl. + Aciclovir 3 x 10 mg/kg
> 50. LJ S. pneumoniae
N. meningitidis
Listerien
Gram-neg. Bakterien
Ceftriaxon (2x 2g) +
Ampicillin (6x 2g) * evtl. + Aciclovir 3 x 10 mg/kg
* internat. Empf.: + Vancomycin 2 x 1 g oder Rifampicin 2 x 10 mg/kg (max. 2 x 600 mg)
wg. resistenter Pneumokokken (in D: 97,5% E ; 2,5% I )
Mod. nach: ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004
Empirische Therapie amb.-erw. Meningitis (I)
26.08.2019
16
Klinische Infektiologie
Empirische Therapie (II) Risikofaktor häufigste Erreger Therapie
SH-Trauma,
nach Neurochirurgie,
VP-Shunt
S. aureus
S. epidemidis
gramneg. Stäbchen
incl. P. aeruginosa
Vancomycin (2x 1g)* + Ceftriaxon (2x 2g)
od. Vancomycin (2x 1g)* + Ceftazidim (3x 2g)
od. Vancomycin (2x 1g)* + Meropenem (3x 2g)
evtl. Fosfomycin 3 x 5 g i.v. statt Vancomycin
immunsupprimierter
Patient
L. monocytogenes
Toxoplasma gondii
Pilze
Nocardien
je nach setting/Bildgebung/
PCR-Diagnostik
AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 10/2010 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004
* Spiegelkontrolle ! (Ziel 15 mg/l)
* bei Pilz-Infektionen: Azole, keine Echinocandine (ZNS-Penetration!)
Klinische Infektiologie
Empirische Meningitis-Therapie bei Penicillin- (ß-Lactam-) Allergie ?
• anamnestisch ohne Anaphylaxie – Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.
+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol 4 x 5/25 mg/kg ( Listerien !)
– Meropenem 3 x 2 g i.v
(+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol)
• anamnestisch sichere ß-Laktam-Anaphylaxie – Fosfomycin 3 x 5 g i.v. + (z.B.) Moxifloxacin 400 mg i.v.
– ((Chloramphenicol 4 x 1 g i.v. (??!)
+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol 4 x 5/25 mg/kg ( Listerien !)))
26.08.2019
17
Klinische Infektiologie
Therapiedauer nach Isolat
Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004
Klinische Infektiologie
• Prädisposition erforderlich – Immundefekt
– Neurochirurg. OP
• Diagnostik aus der Zusammenschau von:
– Art der Prädisposition
– Symptome unspezifisch: AZ-Minderung, Vigilanz-Störung,
wenig Fieber, Krampfanfälle, Apoplex
– Cerebrale Bildgebung !!
– Liquor- incl. PCRs, aber diese nicht 100% sensitiv
• Therapie:
– Echinocandiine gehen nicht ins ZNS!
– Ampho B evtl. + Flucytosin
– Azole
26.08.2019
18
Klinische Infektiologie
Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004
z.B. für Shunt-
oder andere
Fremdkörper-
Infektionen !!
… kann man Antibiotika intrathekal geben ?
Klinische Infektiologie
(empirische) Therapie ZNS-Infektionen
• Klare Empfehlungen nur für die ambulant erworbene
Meningitis ohne Risikofaktoren
– zeitkritische Einleitung!
• bei Immunsupprimierten kommt eine Vielzahl von
Erregern in Betracht
– Bildgebung und Liquordiagnostik essentiell
• Therapiedauer 1 – 3 Wochen
– für Infektionen bei Immunkompromittierten dtl. länger!
• intrathekale AB-Gabe in Ausnahmefällen möglich
ABS-Aspekte …
26.08.2019
19
Klinische Infektiologie
Steroide als "adjuvante" Meningitistherapie
• Steroide reduzieren Komplikationen im Tiermodell
• pro-Rationale: Reduktion der Entzündung
con-Rationale: Blut-Liquor-Barriere weniger durchlässig
• Metaanalyse für Kinderstudien*: deutlicher Benefit für Meningitis mit H. influenzae
Benefit für Meningitis mit S. pneumoniae wenn Steroide vor Antibiose
verabreicht wurden
reduzierte Rate für Taubheit als Spätfolge
• bis 2002 kein Benefit für Erwachsene in Studien gezeigt
*McIntyre, JAMA 1997
Klinische Infektiologie
• doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie, 301 Pat.
• 4x 10mg Dexamethason i.v. für 4d
• erste Gabe 20 min. vor oder gleichzeitig mit Antibiose
• Mortalität:
– 7% (Dexa) vs. 15% (Pacebo); p 0,04
• Glasgow Outcome Score 1-4 nach 8 W.:
– 15% (Dexa) vs. 25% (Placebo); p 0,03
• signifikanter Benefit bei Pneumokokken –Infektion
- im Trend auch günstig bei Meningokokken
26.08.2019
20
Klinische Infektiologie
Metaanalyse: Steroide bei Meningitis (erwachsene Pat.)
• 5 Studien, 623 Pat.
• Letalität – RR 0,6 neurolog. Schäden – RR 0,6
• bei Pneumokokken-Meningitis: – Letalität RR – 0,5
• bei Meningokokken-Meningitis – Letalität RR – 0,9
kein ungünstiger Therapieverlauf durch Steroide !
Klinische Infektiologie
und dann:
• Metaanalyse "update" mit 3 neuen Studien n=623 n=2029
– Vietnam, n=429
– Südamerika, n=236
– Malawi n=1063
kein pos. Dexamethason-Effekt (insbesondere nicht für HIV+) !!
de Beek, Lancet Neurol Feb 2010
ca. 25% HIV-Anteil, anderes Therapie-"Setting" (Symptomdauer vor Therapiebeginn, etc.)
26.08.2019
21
Klinische Infektiologie
• 24 Studien, n=4041
• insgesamt gleiche Sterblichkeit
– RR 0,92 für Steroide, p=0,18
– Erwachsene Trend für Sterblichkeit: RR 0,72, p=0,09
– sign. weniger Hörverlust u. neurolog. Spätfolgen
• sign. Sterblichkeit bei Pneumokokken
• günstige Effekte im Wesentlichen nur in westlichen Ländern
Klinische Infektiologie
Der vorletzte Stand … • Pneumokokken-Menigitis in den Niederlanden
• historischer Vergleich 1998 – 2002 und 3/2006 – 1/2009
• Meningokokken-Meningitis (selbe Kohorte)
– nicht sign. Trend für Letalität u. Komplikationen, "kein Schaden"
Brouwer MC, Neurology 2010
1998 – 2002 2006 – 2009 p
Dexamethason 17 % der Fälle 92 %
Letalität 30 % 20 % 0,001
neurolog. Komplikationen
75 %
60 %
< 0,001
Krampfanfälle 24 % 17 % 0,025
Hörverlust 22 % 12% 0,001
Hirnnervenlähmung 28 % 17 % 0,003
Heckenberg SGB, Neurology 2012
26.08.2019
22
Klinische Infektiologie
Der letzte Stand …
• randomisierte Studie 6/1993- 12/2001
• Niederlande
• alle Meningitis-Formen
• 157 Dexamethason, 144 Placebo
Fritz, Brouwer, van de Beek, Neurology Nov 2012
Klinische Infektiologie
Meningitis-Management also … ??
• CT LP Antibiotika Steroide
• LP Steroide CT Antibiotika
• LP Antibiotika Steroide CT
• Antibiotika Steroide LP CT
• Steroide Antibiotika CT LP
• …
+ !!!!
+ evtl., bei sofortiger CT Verfügbarkeit
Vorgehen lt. LL
dt. Ges. f. Neurologie
ABS-Aspekte …
ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016
26.08.2019
23
Klinische Infektiologie
Zusammenfassung (1) Verdacht auf
akute Meningitis
SOFORT (in jedem Fall):
Respiratorische Isolation
Blutabnahme (Labor incl. Gerinnung, BK)
1. LP
2. Dexamethason
3. Antibiotika (Ceftriaxon/Ampicillin,
ectl. + Aciclovir)
Ja Nein
Immunkompromittierung, ZNS-Vorerkrankung,
Epilepsie, Bewußtseinstörung, fokale Neurologie,
und/oder LP nur mit Verzögerung möglich
Zunächst keine LP
• Dexamethason
• Antibiotika (Ceftriaxon/Ampicillin,
ectl. + Aciclovir)
Hirndruck ?
CT sobald als möglich
empir. Therapie
fortsetzen
Ja Nein
LP
Anpassung von Antibiotika-
therapie u. Dexamethason
nach Ergebnissen von LP
(evtl. Ag/PCR) od. BK
CT sobald als möglich
ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004
Klinische Infektiologie
TBC-Meningitis - Therapie
• Therapie:
– INH + B6 5 mg/kg + 50 mg (300/50mg) 1 x tgl. p.o. od. i.v.
– Rifampicin 10 mg/kg (600 mg) 1 x tgl. p.o. od. i.v.
– Ethambutol 20-25 mg/kg (1200 – 1600 mg) p.o. od. i.v.
– Pyrazinamid 25 mg/kg (1500 – 2000 mg/d) p.o.
– evtl. Streptomycin
+ Dexamethason 0,4/0,3/0,2/0,1 mg/kg p.o. oder i.v., Wo. 1/2/3/4 Einleitung mit Beginn (oder kurz danach) der TBC-Therapie
• Dauer: 2(-3) Monate 4-fach, 10 Monate 2-fach
– Dexamethason über 4 – 6 Wochen ausschleichen
26.08.2019
24
Klinische Infektiologie
• 545 Pat., Dexa vs. Placebo
• sign. Unterschied pro Dexa bzgl. Überleben nach 9 Monaten (danach ??)
• kein Unterschied bzgl. schwerer Behinderung
• kein Benefit für HIV+ Pat.
• nur nichtsign. Trend pro Dexa bei komb. Tod/schwere Behind. nach 9 Monaten
Klinische Infektiologie
Komplikationen u. schwerer Verlauf der Meningitis bei …
• exzessivem Fieber (> 40°C)
• septischen Schock, DIC, etc.
• Hyponatriämie (häufig, bis 30%) od. Hypernatriämie (selten)
• Krampfanfälle
• Vigilanzstörung (besonders, wenn zunehmend)
CCT Hirnödem ? Hydrocephalus ? Hirninfarkt ? Empyem? (MR)
26.08.2019
25
Klinische Infektiologie
Management von Hirndruck bei Meningitis
• gering ausgeprägter Hydrocephalus
Überwachung, Abwarten
• ausgeprägter Hydrocephalus Ventrikeldrainage
• Hirnödem:
– (Mannitol - allenfalls kurzfristig zur Überbrückung)
– Hyperventilation, Barbiturate, evtl. Dekompressions-OP
+ Hirndruckmessung / cerebrales Perfusionsdruckmonitoring
( vor allem bei jungen Patienten)
Management von Anfällen bei Meningitis
• antiepileptische Therapie (frühzeitig)
• EEG-Monitoring
sc
hle
ch
te P
rog
no
se
!!
Klinische Infektiologie
• Letalität (ges.) 17% – Pneumokokken 18%
– Meningokokken 5%
– Listerien 25%
• schwere neurolog. Folgen oder Tod 38% – Pneumokokken 41%
– Meningokokken 13%
– Listerien 54%
1412 Episoden
Prognose-Abschätzung …
26.08.2019
26
Klinische Infektiologie
Klinische Infektiologie
Weisfelt, Ann Neurol 2007
Meningitis: Outcome-Score
26.08.2019
27
Klinische Infektiologie
… wie ansteckend sind Meningokokken?
Meningokokken-Fall in Regensburg
• 17-jähriger Bewohner eines Wohnheimes mit
Meningokokken-Sepsis († nach 13 Tagen)
• insges. 104 "potentielle" Kontakte (Mitschüler, Lehrer, …)
• bei 5% Meningokokken im Rachenabstrich
bei keiner der potentiellen Kontaktpersonen
derselbe Stamm (PFGE) wie bei der Indexperson
Klinische Infektiologie
Erwachsene: 1 x 750 mg Ciprofloxacin
Kinder: 2 x 10 mg/kg Rifampicin (2d)
Schwangere: 250mg Ceftriaxon i.v./i.m.
Kontaktprophylaxe
1. nur bei Nachweis von Meningokokken !!!
2. nur für Personen die
– im gleichen Haushalt lebten
– im gleichen Zimmer geschlafen haben
– direkte Exposition hatten (Küssen, Intubation ohne Schutz, etc.)
– Expositionszeitraum: 10d vor bis 24h nach Therapiebeginn
3. Meldepflicht !
26.08.2019
28
Klinische Infektiologie
Meningitis-Umgebungsprophylaxe
• nur bei Meningokokken
• hat Zeit bis Erreger identifiziert ist!
• Hysterie dämpfen … !!
ABS-Aspekte …
Klinische Infektiologie
Hirnabszess (1)
• Meta-Analyse 1970-2013
• 123 Studien; n=9699
• Inzidenz 0,3 - 1,3/100.000 p.a.
• Fieber + Kopfschmerz + fokales neurolog. Defizit
bei 20% (!!) Ø Symptom-Dauer: 8 d
• 86% hatten Risikofaktor:
– Otitis 33%, Sinusitis 10%, Meningitis 6%
– infekt. Zahnfokus 5%
– pulm. Fokus, Endocarditis, etc. 33%
– vorangegangene OP 9%, Kopftrauma 14%
Brouwer; Neurology 2014
26.08.2019
29
Klinische Infektiologie
• pos. Kulturen bei 68%
• Erreger: – Streptokokken 34%
– Staphylokokken 18% (S. aureus 13%)
– Gram-negative 17%
– Anaerobier 11%
– Actinomyceten, etc. 4%
– Pilze 1%
• empfohlene Therapie:
– Ceftazidim + Metronidazol + Rifampicin od.
– nosokomial: Ceftazidim + Metronidazol + Vancomycin (od. Meropenem + Vancomycin)
– MRSA; MRSE: Linezolid + Fosfomycin 3 x 8g
Hirnabszess (2)
Vancomycin od.
Flucloxacillin
Therapie- Dauer: 4 – >8 Wo.
Brouwer; Neurology 2014
Klinische Infektiologie
• operative Therapie bei 84%
– Abszessaspiration 66%
– offene Exzision 26%
– stereotakt. OP 22%
• Letalität zuletzt ca. 10%; gutes neurolog. Outcome bei ca. 60%
Hirnabszess (3)
Brouwer; Neurology 2014
26.08.2019
30
Klinische Infektiologie
Molekulare Diagnostik bei Hirnabszess …
• polymikrobielle Infektionen: mit Kultur 10-20% mit PCR 40%
• Optionen (je nach nachdem, was im Labor etabliert ist)
– 16S ribosomale RNA-Amplifikation und Sequenzierung
– 16S ribosomale RNA-Klonierung und Sequenzierung
– Multiplex-PCR
– real-time-PCR
– multilocus sequence typing
– PCR-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP)
– …
Klinische Infektiologie
• 8 Pat., die prolongierte i.v.-Therapie ablehnten – initiale Behandlung mit:
Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. Pen G 6 x 4 Mio i.U. i.v. Metronidazol 4 x 500 mg i.v.
– orale Anschlusstherapie mit: Ciprofloxacin 2 x 750 mg Amoxicillin 3 x 1,5 g Metronidazol 4 x 500 mg
alle geheilt (!)
für Ø 7,6 Tage (6 - 12)
für Ø 17,5 Wochen (16 - 20)
26.08.2019
31
Klinische Infektiologie
• 2 brit. Zentren, 2010 -2016
• n=113
• Therapie mind. 6 Wo (Ø 71d), davon mind. 4 Wo i.v.
• 71% erhielten orale Nach-Therapie
Klinische Infektiologie
Hirn-Abszess
• Symptome ähnlich wie bei Meningitis/Encephalitis
• i.d.R Pat. mit erheblicher Komorbidität
• invasive Diagnostik incl. PCR
• lange Therapiephase
– orale Option nicht abschließend geklärt (wahrscheinlich möglich)
ABS-Aspekte …