zmiany w klasyfikacji tnm raka tarczycy implikacje kliniczne · 2018. 6. 24. · zmiany w...
TRANSCRIPT
-
Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Zmiany w klasyfikacji TNM raka tarczycy – implikacje kliniczne
WIOSENNO-LETNIA SZKOŁA TYREOLOGII 2018
GDYNIA, 22.06.2018 - 23.06.2018
-
Pierre Denoix, MD 1912-1990
L’Institut Gustave Roussy Villejuif, France
Pomysłodawca klasyfikacji TNM
-
Historia klasyfikacji TNM
i zasady jej opracowywania
Nad ustalaniem klasyfikacji TNM i tabel zaawansowania choroby nowotworowej
pracują międzynarodowe grupy ekspertów, pod patronatem:
International Union Against Cancer (UICC),
American Joint Committee on Cancer (AJCC),
World Health Organization (WHO),
International Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
La Société Internationale d'Oncologie
Pédiatrique (SIOP).
Są one co kilka lat uaktualniane zgodnie z postępami w zakresie
diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych.
-
Historia klasyfikacji TNM • 1954: powstanie UICC TNM Committee
• 1958-1967 UICC TNM Committee zaproponował klasyfikację dla 23 regionów ciała
• 1976: AJC National Cancer Conference on Classification and Staging
• 1977: AJC Cancer Staging Manual (1st Edition)
• 1990: American College of Surgeons Commission on Cancer zaleca używanie AJCC-TNM Staging System dla wszystkich szpitali
• 2002: AJCC Cancer Staging Manual (6th Edition)
• 2009: AJCC Cancer Staging Manual (7th Edition)
• 2016: AJCC Cancer Staging Manual (8th Edition)
-
Sposób przeliczenia parametrów TNM na stopień zaawansowania choroby
nowotworowej określają specjalne tabele (inne dla każdej lokalizacji i typu
histologicznego guza)
Wynika to z faktu, że niektóre rodzaje nowotworów mają odmienną biologię
(są mniej lub bardziej agresywne i charakteryzują się różną szybkością
rozwoju)
Zaawansowanie choroby
nowotworowej
-
Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest
czterostopniowa
I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju
(przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych)
II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju
(przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych)
III stopień - nowotwory zaawansowane
(przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych)
IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu
(przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych)
Stopień zaawansowania choroby
nowotworowej
-
JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.
-
JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.
-
JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1338-1348.
-
Diagnostyka
USG i BACC
60% Wzrost
zachorowalności na raka tarczycy
100% ”Prawdziwy” wzrost
zachorowalności
40%
-
Attributable risk fraction of four lifestyle risk factors of thyroid cancer: a meta-analysis
H Sadeghi, M Rafei, M Bahrami, A Haghdoost, Y Shabani Journal of Public Health, 2017
• Narażenie na promieniowanie jonizujące (szczególnie w dzieciństwie)
• Otyłość i nadwaga
– Insulinooporność, ścieżki związane z hormonami tarczycy i estrogenami
– Tkanka tłuszczowa jako magazyn toksyn środowiskowych np. pestycydów?
• Spadek odsetka palących
– Palenie obniża ryzyko raka tarczycy
-
Cecha T – guz pierwotny
T3 Guz o średnicy> 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy
lub guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego
mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego).
T3a Guz o średnicy >4 cm w największym wymiarze, ograniczony do tarczycy
T3b Guz każdej wielkości z obecnością szerokiego nacieku pozatarczycowego
ograniczonego do mięśni podgnykowych (mięśnia mostkowo-gnykowego, mostkowo-tarczowego lub łopatkowo-gnykowego)
Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017
zróżnicowany rak tarczycy
-
Nx Regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione
N0 Brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N0a jeden lub dwa cytologicznie lub histologicznie potwierdzone węzły chłonne
bez przerzutów raka tarczycy
N0b brak radiologicznie i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych
N1 Obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
N1a Przerzuty w węzłach chłonnych grupy VI
(przedtachwicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe) lub VII (węzły górnego śródpiersia)
N1b Przerzuty w innych węzłach chłonnych szyjnych bocznych jednostronnie,
obustronnie, po stronie przeciwnej do ogniska pierwotnego
(grupa I, II, III, IV lub V) lub w węzłach chłonnych zagardłowych
Cecha M – przerzuty odległe
M0 Brak przerzutów odległych
M1 Obecne przerzuty odległe
Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017
zróżnicowany rak tarczycy
-
Stopień T N M Stopień I Każde T Każde N M0 Stopień II Każde T Każde N M1
Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek < 55 roku życia
Zmiany w stopniach zaawansowania
-
Rak brodawkowaty, pęcherzykowy, oksyfilny i niskozróżnicowany; wiek > 55 roku życia
Stopień T N M Stopień I T1a, T1b, T2 N0 M0 Stopień II T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Stopień III T4a Każde N M0 Stopień IVa T4b Każde N M0 Stopień IVB Każde T Każde N M1
Zmiany w stopniach zaawansowania
-
Zmiany w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017
zróżnicowany rak tarczycy –
stopień zaawansowania klicznego
55 lat
stopień I guz do 4 cm – czyli do T2 każde N M0 98-100%
stopień II guz powyżej 4 cm lub naciek = T3 a i b lub każde N1 85-95%
stopień III każde T4a 60-70%
stopień IV każde T 4b z naciekiem powięzi przedkręgowej lub naczyń
lub M1
-
Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest
czterostopniowa
I stopień - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju
(przeżycie pięcioletnie od 75 do 100 % leczonych chorych)
II stopień - nowotwory w początkowej fazie rozwoju
(przeżycie pięcioletnie od 50 do 75 % leczonych chorych)
III stopień - nowotwory zaawansowane
(przeżycie pięcioletnie od 25 do 50 % leczonych chorych)
IV stopień - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu
(przeżycie pięcioletnie do 25 % leczonych chorych)
Stopień zaawansowania choroby
nowotworowej
ZRT
98-100%
85-95%
60—70%
-
Zmiany w stopniach zaawansowania rak anaplastyczny
Stopień T N M
Stopień IVA T1, T2, T3a N0 M0
Stopień IVB T1, T2, T3b N1 M0
Stopień IVB T3b, T4a, T4b N0,N1 M0
Stopień IVC Każde T Każde N M1
-
Podniesienie progu odcięcia wieku w momencie diagnozy z 45 na 55 lat
Wzrost znaczenia makroskopowego (klinicznego) nacieku pozatarczycowego jako niekorzystnego czynnika rokowniczego
jednocześnie
PODSUMOWANIE ZMIAN
w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017
Usuniecie mikroskopowego nacieku pozatarczycowego z cech pozwalających na rozpoznanie T3
Wprowadzenie „pełnego” TNM dla raka anaplastycznego
-
PODSUMOWANIE ZMIAN
w VIII edycji Klasyfikacji TNM/UICC 2017
Co oznacza dla patologa
• W klasyfikacji TNM nie uwzględniamy izolowanego mikroskopowego zajęcia tkanek pozatarczycowych
• Do oznaczenia cechy T w przypadku mikroskopowego naciekania poza tarczycę konieczna jest korelacja z obrazem radiologicznym, śródoperacyjnym i makroskopowym
• Do oznaczenia cechy pN0 wystarczy jeden negatywny wynik biopsji cienkoigłowej (pN0a) lub brak radiologicznie/klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych (pN0b)
• Zalecenia AJCC ważne od stycznia 2018, uwzględniane są przez WHO (4 edycja) oraz w protokole CAP ważnym od marca 2018
-
PODSUMOWANIE
Klasyfikacja TNM łącznie z rangową skalą zaawansowania służą do oceny
ryzyka zgonu z powodu nowotworu (śmiertelności), a nie ryzyka nawrotu
W nowotworach złośliwych o dobry rokowaniu jak zróżnicowany rak tarczycy
bardziej przydatna w codziennej praktyce jest ocena ryzyka nawrotu
Optymalnym postępowaniem jest ocena początkowego ryzyka nawrotu
i zgonu z powodu raka tarczycy w oparciu o wszystkie dostępne i badania
i jego modyfikacja wraz z napływem nowych wyników badań
„dynamic risk stratification”
-
Marek Dedecjus
Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Ewolucja roli chirurga w leczeniu raka tarczycy
-
Robert Liston 1846 „…operacja tarczycy jest procedurą, o której nie powinno się nawet myśleć…”
Operacje tarczycy były przez lata uznawane za heroiczne
Do połowy XIX wieku było tylko 106 udokumentowanych operacji tarczycy – śmiertelność 40% z powodu wykrwawienia lub zakażeń
John Dieffenbach 1848 - operacja tarczycy …jest jednym z najbardziej niewdzięcznych i niebezpiecznych przedsięwzięć…
-
…jeśli chirurg będzie tak lekkomyślny żeby podjąć się operacji tarczycy,… będzie szczęściarzem jeśli jego ofiara będzie żyła dostatecznie długo aby mógł skończyć tą odrażającą rzeź…
-
W 1850 Académie Impériale de Médecine wydała zakaz wykonywania operacji tarczycy
-
Theodor Billroth 1870-80 – kierował wiodącą w chirurgii tarczycy
kliniką Wiedeń)
– śmiertelność 8%
Theodor Kocher Śmiertelność po operacjach tarczycy
1900 – 0.18% Przeprowadził ponad 5000 tyroidektomii 1909 Nagroda Nobla
Jan Mikulicz-Radecki 1886r KRAKÓW pierwsze, jednoczesne usunięcie obu płatów tarczycy Zwolennik subtotalnych operacji tarczycy – „melon schnitt
-
…żadna inna choroba nie przyciągnęła tyle uwagi
i nie była tak szczegółowo badana jak choroby
gruczołu tarczowego…
…żadna inna operacja nie została bardzie
wystandaryzowana i nie przyniosła lepszych
rezultatów niż (….) tyroidektomia….
…Ewolucja techniki chirurgicznej sprawiła, że jedna
z najbardziej ryzykownych operacji stała się jedną
z bardziej bezpiecznych procedur chirurgicznych…
-
.
Subtotalna tyroidektomia
Dawno, dawno temu…
-
. Całkowite wycięcie tarczycy z obustronną limfadenektomią
boczną we wszystkich przypadkach raka tarczycy
Nie tak dawno temu…
Graev M, Panuzi CA.: Findings on one hundred cases of thyroid carcinoma, incidence, frequency of various histological types, prognosis on the basis of histology, survival}. Arch De Vecchi Anat Patol 1957:27 (1):31-63
-
Radykalność operacji tarczycy i przeżycie całkowite
Mazaferri et al. 1977
-
Przyczyny ewolucji chirurgii raka tarczycy
• Postęp technologiczny: narzędzia do utrzymywania hemostazy, IONM,
• Postęp w anestezjologii
• Postęp internistyczny, w medycynie nuklearnej, w radiologii, w patomorfologii, genetyce itd..
• Postęp epidemiologiczny (informatyka, statystyka)
-
POSTĘP W ZAKRESIE CHIRURGII
PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
PIERWSZA CHOLECYSTEKTOMIA LAPAROSKOPOWA 1987
PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA TRANSATLANTYCKA
7 września 2001
PIERWSZA CHOLECYSTECTOMIA PRZEZPOCHWOWA 2 kwietnia 2007
-
TRANSORALNA TYROIDEKTOMIA
-
Chirurgia robotowa tarczycy
-
Powikłania po chirurgii robotowej tarczycy
-
Kocher, Halstedt, Mikulicz
1890 1990
Neuromonitoring
Nóż harmoniczny
1997 2007
MIS NOS
Robotic surgery
„KAMIENIE MILOWE”
W CHIRURGII GRUCZOŁU TARCZOWEGO
śmiertelność
powikłania
kosmetyka
blizna
-
Usuniemy tylko 73% gruczołu, gdyż uważa
się, że 27% operacji tarczycy wykonywanych
jest niepotrzebnie.
-
ZESPÓŁ WIELOSPECJALISTYCZNY MDT
(Multidyscyplinary team)
-
Święte oficjum skazuje Galileusza
-
Cele leczenia raka tarczycy
• Zwiększyć przeżycie
• Zmniejszyć ryzyko nawrotu i rozsiewu
• Umożliwić monitorowanie ewentualnego nawrotu
• Umożliwić prawidłowy staging
ATA Guidelines, Cooper DS, Thyroid, 2006 Updated 2009
Updated 2015
• Ograniczyć chorobowość związaną z leczeniem
-
Cele leczenia chirurgicznego w raku tarczycy
2. Stworzenie warunków do włączenia leczenia uzupełniającego Sprawić, żeby pacjent mógł być leczony jodem promieniotwórczym
1. Osiągnąć wyleczenie makroskopowe
Radykalne leczenie chirurgiczne raka tarczycy =
całkowite wycięcie tarczycy ?
-
Wyniki leczenia ZRT są bardzo dobre
-
(DTC)
OS
PFS
DFS
Przeżycie całkowite
Przeżycie bez progresji
Przeżycia „bez choroby”
RAK Tarczycy Różne punkty widzenia
Choroba śmiertelna Choroba przewlekła
Choroba przewlekła Brak choroby (makroskopowo)
Wyleczenie
leczenie
leczenie
leczenie
(ATC, MTC)
Brak choroby (makroskopowo)
-
To, że masz rację nie oznacza, że ktoś inny jej nie ma – po prostu widzicie te same rzeczy z różnej perspektywy
-
Ahn HS & Wesch HG. N Engl J Med 2015; 373: 2389
Screening
-
PTMC
• Pacjenci z PTMC mają normalny oczekiwany czas przeżycia po adekwatnym leczeniu chirurgicznym
• Więcej niż 99% pacjentów z PTM nie ma ryzyka rozsiewu lub zgonu z powodu raka tarczycy
• Ryzyko wznowy w ciągu 20 lat: 6%
• Leczenie jodem promieniotwórczym nie poprawia wyników leczenia pacjentów z PTM
-
PTMC: efekt screeningu
• Olbrzymia « rezerwa » utajonych PTMC: 100-1000 razy więcej niż klinicznych raków
• Wzrost zapadalności na DTC: > 50% PTMC: • Wzrost dostępności USG, zmiany wykrywane przy badaniu
Doppler tętnic szyjnych, TK, PET
• Wzrost dostępności BACC wysokiej jakości
• Seryjne badanie histopatologicznej zmian łagodnych tarczycy
-
Czy celem jest rozpoznanie i usunięcie wszystkich PTMC?
-
Aktywna obserwacja jako metoda postępowania w nowotworach złośliwych
-
Aktywna obserwacja The Japanese experience
• 584 pacjentów z PTM objętych aktywną obserwacją : • 7% PTM wzrost średnicy (≥ 3mm) w ciągu 5 lat i 16% w ciągu 10 lat. • 1% lokoregionalych przerzutów do węzłów chłonnych • no patients developed distant metastases, • no disease-specific death was seen over 10 years of active surveillance
• Update - 1235 pacjentów z PTM follow-up 1.5 years (średni FU: 5 lat) • 4.6% PMC wzrost guza, • 1.5% lokoregionalnych wznów węzłowych (głownie przedział boczny), • < 1% przerzutów odległych • Nie było zgonów • U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego
z powodu progresji wyniki operacji nie różniły się od wyników pacjentów operowanych bez obserwacji
• Odsetek przetrwałej niedoczynności przytarczycy jest istotnie niższy u chorych objęty aktywną obserwacją
-
USG tarczycy
• A: PTM kandydat – dobry do aktywnej obserwacji
• B and C: PTM zły kandydat do – zbyt blisko torebki tarczycy lub tchawicy
-
Wnioski
• Pacjenci z PTMC > 60 roku życia są najlepszymi kandydatami do obserwacji
• PTMC u młodszych pacjentów częściej ulega progresji, ale aktywna obserwacja stwarza możliwość skutecznego leczenia chirurgicznego nawet w wypadku klinicznie jawnej choroby niezależnie od wieku
-
Pacjenci z mikrorakiem tarczycy
Ocena 1) USG 2) Charakterystyka pacjenta 3) Charakterystyka zespołu
terapeutycznego
Idealny Właściwy Niewłaściwy
Aktywna obserwacja
Chirurgia
Follow-up
-
Zmiana nazewnictwa jako metoda ograniczenia stygmatyzacji onkologicznej, oraz umożliwienie
aktywnej obserwacji jako postepowania terapeutycznego
Mikrorak brodawkowaty = mikroguz brodawkowaty
?
-
Zmiany: • Mniej BACC, • Mniej radykalna chirurgia, • Mniej diagnostyki i leczenia jodem promieniotwórczym, • Zindywidualizowana terapia i diagnostyka
-
Zakres chirurgii i całkowite przeżycie pacjentów z rakiem brodawkowatym tarczycy o średnicy 1-4 cm
-
• 889 pacjentów pT1 i T2 wewnątrztarczycowy dobrze zróżnicowany rak tarczycy leczony między 1986-95 w MSKCC
• 59% TT, 41% LT
• follow up: 99 mos
• Oceniano OS, DSS, i RFS
-
Brak różnic w częstości nawrotów lokoregionalnych i DSS między całkowitym wycięciem tarczycy i lobektomią
-
Kontrowersje w leczeniu chirurgicznym raka tarczycy
• Ryzyko nieprawidłowego rozpoznania
• Długotrwała niepewność
• Wybór pacjenta
• Aspekty medyczno-prawne, koszty
Uniknąć nieadekwatnego leczenia zmiany „łagodnej”
Uniknąć nieadekwatnego leczenie raka tarczycy
-
Rodzaj operacji powinien być dobrany do strategii leczniczej zaplanowanej przez zespół terapeutyczny
Kluczowe znaczenie mają preferencje pacjenta
i ocena relacji ryzyka do korzyści
-
Większość czynników rokowniczych jest znana po badaniu histopatologicznym, dlatego istnieje kliniczne zapotrzebowanie na
przedoperacyjny test pozwalający na zastosowanie mniej inwazyjnego leczenia
.
Alternatywnym rozwiązaniem jest lobektomia z ipsilateralną limfadenektomia centralną jako wstępna procedura
diagnotyczno-terapeutyczna w ZRT i ewentualna dalsza „terapia na miarę“ w oparciu o czynniki ryzyka
-
Chirurgia minimalnie-inwazyjna czy obserwacja ?
-
Ewolucja chirurgii raka tarczycy
1972 2012
1980 2012
-
Chirurdzy onkolodzy Elżbieta Stachlewska-Nasfeter Jacek Gałczyński Piotr Góralski Endokrynolodzy Elżbieta Bruszewska Małgorzata Czetwertyńska Joanna Długosińska Paulina Godlewska Agnieszka Żyłka Andrzej Kowalczyk Joanna Januszkiewicz-Caulier
.
Zespół Kliniki Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej
Kierownik Kliniki Marek Dedecjus
Medycy nuklearni Małgorzata Benke Anna Garszel Grażyna Łapińska Marta Wojewódzka Łukasz Abraszek Patolog Elwira Bakuła- Zalewska