Zelimo vam srecnu i uspesnuNovu godinu

ˇ‘ˇ

Broj 49/godina XXdecembar 2018.ISSN 1452-3272dijaliza.nsp@gmail.comwww.ns-nefro.org

5.6.

12.16.20.

21.

22.

24.

27.

28.30.

32.34.38.

39.

ZDRAVSTVENI CENTAR KLADOVO

SEKUNDARNI HIPERPARATIREODIZAM

VIRUSNI HEPATITIS

PSIHO-SOCIJALNI ASPEKT DIJALIZE

STEAL SYNDROM - SINDROM KRAĐEKRVI POVEZAN SA DIJALIZOM

VASKULARNI PRISTUPI ZA DIJALIZUSA KOMPLIKACIJAMA

PORUKE SA XXVII KONGRESANEFROLOŠKIH SESTARA

SINDROM NEMIRNIH NOGU KOD BOLESNIKA NA HRONIČNOJ HEMODIJALIZI

UPOTREBA ARTERIOVENSKOG GRIFTAZA KREIRANJE DIJALIZNOG PRISTUPA

KOŠTANA BOLEST - BUBREŽNAOSTEODISTROFIJA KOD BOLESNIKANA DIJALIZI

SOCIOPSIHOLOŠKI PROBLEMIPACIJENATA NA DIJALIZI

MEĐUNARODNI DAN OSOBAS INVALIDITETOM - 3. DECEMBAR

AKTIVNOSTI SAVEZA 2018. GODINE

DIJALIZA NEKAD I SAD

DEMENCIJE - DEFINICIJA

Broj 49/decembar 2018.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/6333-866www.ns-nefro.orgdijaliza.nsp@gmail.comŽiro račun: 340-2437-88

Projekt menadžer: Zoran Mišković

Sekretar saveza bubrežnih invalidaVojvodine i koordinator projekta:Radoslav Jovičić

Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran Mišković

Glavna urednica:Dr Božana Peregie-mail: bnoskovperegi@gmail.com

Stručni saradnici:Prof. dr Dušan Šćepanović,Prof. dr Rajko Hrvačević - nefrolog, IntertimPuk. prof. dr Zoran Kovačević,As. dr Saša Borović mr. sc.,Kardiohirurg institutaza kardiovaskularne bolesti "Dedinje"Dr Ivan Čurić,internista, kardiolog,nefrolog, FMC Novi SadDr Zorica Dragaš,specijalista socijalne medicine,Zavod za javno zdravlje Subotica,Centar za promociju zdravlja,Dr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu“Fresenius Medical Care” Beograd,Dipl. pharm. Jasmina Vukša- Apoteka Subotica

Foto-video prilozi: Tomek Bela

Adresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-557, 712-535Tel/faks: 021/6333-866

Tiraž – 2.500 primeraka

Prelom i dizajn:Rade Gardinovačkiradegardinovacki@gmail.com

Lektor: dipl. pravnik Nada Abramović

Štampa:Štamparija MAXIMA GRAF,Petrovaradin, Vladana Desnice 13

List izlazi četiri puta godišnje.BESPLATAN PRIMERAKRukopisi i fotografije se ne vraćaju.List je upisan u registar Ministarstva za pravosuđe i lokalnu samoupravu podbrojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.Podaci o katalogizaciji:UDK broj: 061:612.38(497.113)ISSN broj: 1452-3272COBISS broj: 176096775Izdato od strane: Narodna biblioteka Srbije

"Stavovi izneti u podržanom medijskomprojektu nužno ne izražavaju stavoveorgana koji je dodelio sredstva"

BAČKA TOPOLA

INDUSTRIJA MESA

Sremski Karlovci

RadeGardinovački

prelom i dizajn

PROJEKTNI TIM

Dr Božana Peregiglavna

urednicačasopisa

Tomek Belavideo i foto

prilozi, urednikinternetstranice

Nevena Ivezićtehnička

saradnicai administrator

sajta

SpomenkaTanović

administrativno-tehnička

podrška

Zoran Mišković,predsednik

savezabubrežnih

invalidaVojvodine,menadžer

- projektant

Radoslav Jovičić,sekretarsaveza

bubrežnihinvalida

Vojvodine,koordinator

Dragi prijatelji,

Pokušajmo da jedan dan u godini pretvorimo u dan optimizma, lepih želja, nadanja i vere u budućnost.Stoga ovom prilikom, svima vama želimo pre svega, puno zdravlja, sreće i uspeha u novoj 2019. godini.

Pozdrave vam šalje Uređivački odbor časopisa Nefro!

Jaroslav Papštampa

Maximagraf

Zdrav covek ima 1000 zelja,bolestan samo jednu.

A mi bubrezni bolesnici 1001!!!

ˇ ˇ

ˇ

Zelimo vam srecnui uspesnu Novu godinuˇ

ˇ

5

DECEMBAR 2018

4

DECEMBAR 2018

069/712 547: 069/712 557: 069/712 535

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstav-lja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situa-

cije kada je potrebno krenuti na program Hemodija-lize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna

obeležja hronične bubrežne slabosti. Jer, to je je-dan od načina da se sami pacijenti, ali i članovi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu društvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bolesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogledno vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

Uređivački odbor

www.ns-nefro.org

Šta je HBI?Moja fistulaVeštački bubreg

Vrste dijaliza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Specifični vidovi diskriminacije

Ja i s

port

ske a

ktiv

nost

iKa

ko do

kućn

e dija

lize?

Hepa

titis

Dijabetes i

ja

Kako do donorske kartic

e?

Participacija i učešće

Subvencija na pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitacijuPravo na život

Lista za kadaveričnu transplantaciju

Dragi prijatelji, Ovom prilikom želim svima nama pre

svega da poželim bolju i srećniju narednu 2019. godinu. Želim Da nam budućnost bude izvesnija i pored svih društvenih, so-cijalnih političkih i globalističkih problema koji sputavaju kako našu državu tako i naš optimizam. Naša borba je svakodnevna borba za bolji život u kojoj želim svima nama da ukažem na nekoliko bitnih eleme-nata, a neću reći ništa novo što starim pacijentima nije poznato, ali na žalost za nove koji svakodnevno zauzimaju bolničke postelje u našim dijaliznih centara treba da budu osnovna vodilja prilikom suočavanja sa teškom i neizbežnom sudbinom, a takođe da budu motivacija za svakodnevnu borbu za život dostojanstven čoveka.

Dijaliza ima tri stuba:savremene aparate i medicinsku uslugu

koja se dobija od strane zdravstvenog osoblja u zdravstvenim centrima ili kućnim uslovima;

Medakmentnu terapiju i standarde lečenja koje na žalost ni do danas u našoj zemlji u mnogim segmentima ne prate sa-vremenu medicinu i civilizacijske napretke u savremenoj farmaceutskoj industriji:

Specifičan dijetetsko-higijenski režim ishrane, za koji smo se potrudili da kroz brošure i primerene knjige pokušamo da

Pogled u bolju budućnostpomognemo svim našim pacijentima i nji-hovim porodica o usvajanju svih savreme-nih principa bubrežne ishrane.

Bez lične zainteresovanosti bolesnika za svoju bolest, za pitanja za svoje probleme, bez saradnje i pomoći zdravstvenog osoblja i poštovanja zakonskih principa u lečenju ove teške bolesti kao i savestan odnos kako lekara, sestara ali i samih bolesnika ’’nema dugog i kvalitetnog života na dijalizi’’. Dijali-zom se tokom nedelje odstranjuje samo 10-20% štetnih uremijskih otrova i kreatinina, a bubrežnu funk-ciju zdravog bubrega u 80% slučaje-va moramo alternativno ublažavati upravo navedenim principima po-našanja ishrane, zdravog života, prestankom pušenja, fizičkim aktiv-nostima u granicama mogućnosti i društvenom komunikacijom i zbega-vati da ulazimo u stresne situacije i dovodimo sebe u teške psihološke probleme i bolesti.

Ovom prilikom želim da podsetimo sve zdravstvene radnike na osnovne etičke principe u lečenju nas teških pacijenata i da svoje privatne proble-me ostave kod kuće, a da se u svom radu savesno posvete i drže svoje sopstvene zakletve (moderne verzije)

Moje kolege će biti braća.U vršenju dužnosti prema bolesniku neće

na mene uticati nikakvi obziri, vera, nacio-nalnost, rasa, politička ili klasna pripadnost. Apsolutno ću poštovati ljudski život od samog početka. I pod pretnjom neću popu-stiti da se iskoriste moja medicinska znanja, suprotna zakonima humanosti.

Ovo obećavam svečano, slobodno pozi-vajući se na svoju čast.”

Zoran Mišković, i Radoslav Jovičić

Služba hemodijalize u Kladovu otpoče-la je svoj rad već 1975. godine. Hemodija-liza kao metoda zamene bubrežne funk-cije otpočela je rad sa jednim aparatom ’’Drake Wilok’’ koji je bio poklon HE Đerdap radi uključenja njihovog radnika u program hemodijalize. Inicijator formi-ranja službe hemodijalize bio je dr Drago-slav Milošević – internista, tadašnji direk-tor bolnice.

Sledeće godine Ministarstvo zdravlja donira još dva aparata "Drake Wilok’’ i ’’Unimat’’ pošto je i priliv pacijenata povećan na deset . Rad se odvijao u jednoj smeni pet dana u nedelji sa tri sestre i jednim lekarom.

ZDRAVSTVENI CENTAR KLADOVO

pacijenti iz Kladova u trećoj smeni po četiri sata pet dana u nedelji. Sa puno elana i entuzi-jazma program hemodi-jalize je funkcionisao sa dva lekara i osam sestara sve do 1997. godine kada je otvoren centar hemodijalize u Negotinu.

Danas program hemodijalize se obavlja u dve smene šest dana u nedelji sa 2 lekara i sedam medicinskih sestara uz savreme-nije uslove nakon instaliranja reverzibilne osmoze tipa ’’Gambro’’kasnije reverzibilna osmoza ’’Fresenius’’ koja je doprinela kva-litetnijem dijaliziranju pacijenata. U funk-

Služba hemodiajlize raspolaže sa tri sale, dve bele i imaju ukupno devet dijaliznih mesta za HbsAg negativne pacijente i jedna sala sa jednim aparatom za HbsAg pozi-tivne pacijente- ukupno dva pacijenta koja su došla na program sa već pozitivnim antigenom. Redovno se radi provera anti-gena na šest meseci i redovno vakcinisanje osoblja i pacijenata vakcinom protiv viru-snog Hepatita B. Zadnjih godina u terapi-ji korekcije hronične anemije uvedena je primena eritropoetina (Rekormon, Aranesp) što poboljšava opšte stanje pa-cijenata. Adekvatnost dijalize pratimo indeksom KT/V, rezultati su bolji kod pa-cijenata koji se dijaliziraju po pet sati zbog same kontrole hipertenzije, bolje regula-cije metabolizma kostiju. Nezadovoljstvo pacijenata ogleda se u tome jer naš centar ne radi elektrolite sem (Na, K) PTH, Bikar-bonate, Feritin - te moraju u privatnoj laboratoriji proveriti nalaze.

Najbolju saradnju radi kreiranja AV fistule i plasiranja Hickmanovog katetera imamo sa vaskularnim hirurzima sa VMA Beograd koji nam izlaze u susret u rešava-nju komplikacija istih pristupa. U cilju zbrinjavanja i lečenja (naših pacijenata) imamo dobru saradnju sa ostalim služba-ma i lekarima iz našeg centra. Pacijenti se dovoze i odvoze sanitetskim prevozom. U program hemodijalize imamo i dva paci-jenta koja su ranije bili transplantirani, još uvek je na programu pacijent koji je 1986. godine bio transplantiran u Rijeci. Dva pacijenta su kao deca uključena u program hemodijalize i dva pacijenta su u programu priprema za transplantaciju.

Šef Odseka hemodijelize Gucić Aranđelović dr Ljubinka

Tokom 1977. godine na program hemo-dijalize dolazi i petnaest pacijenata iz opštine Negotin, koji su autobuskim pre-vozom stizali na program hemodijalize i istim prevozom se vraćali u svoju opštinu i okolna sela (Sikole, Vidrovac, Jasenica, Mokranje, Badnjevo, Prahovo,...). U zimskom periodu ti pacijenti su bili hos-pitalizovani na internom odeljenju, radi boljeg komoditeta pacijenata. Sledeće godine broj pacijenata je povećan na tri-deset pet, pacijenti iz Negotinske opštine dovoženi su tada sanitetskim prevozom i uključivani su u prvoj i drugoj smeni, a

ciji imamo deset aparata tipa ’’Fresenius’’, ’’Inova’’, ukupan broj pacijenata je dvadeset tri iz Kladova i okolnih sela (Davidovac, Tekija, Rtkovo, Brza Palanka, Sip, Velika Vrbica, Mala Kamenica, Korbovo i...). Kao redovna metoda hemodijafiltracije koristi se kod četiri pacijenta. U vreme godišnji odmora prisutan je priliv pacijenata iz drugih gradova: Beograd, Kraljevo, Šabac i privremeno zaposlenih radnika iz ino-stranstva –Austrija, Danska, Nemačka, Švajcarska – ovim privremenim pacijenti-ma je dostupan program u našem centru i ako radimo sa manjim brojem radnika.

Odsek hemodijalize

6 7

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

• kada je maturacija AVF prolongirana ili njeno funkcionisanje nije izvesno;

• ako je prethodna AV fistula kreirana uspešno sa zadovoljavajućim proto-kom i bez anatomskih abnormalnosti, ali je prestala sa radom nekoliko nedelja postoperativno;

• za pacijente sa otkazom rada bubrega starosti preko 65 godina, brahio-aksi-larni AV graft se pokazao kao efikasni-je rešenje;

• kada je neophodna hitna dijaliza u trajanju od nekoliko dana kod pacije-nata koji ne tolerišu centralni venski kateter (CVK);

• kod pacijenata sa očekivano kratkim vremenom preživljavanja - predsta-vljaju relativnu indikaciju za kreiranje AVG.

Devedesetih godina prošlog veka u Americi je bio izražen trend korišćenja AVG a prevashodno zbog finansijskih do-bitaka od strane proizvođača graftova, sa jedne strane, kao i lakše operativne tehnike plasiranja AVG u odnosu na AVF [6,7]. Istovremeno, graft je omogućavao veći

protok krvi i efikasniju hemodijalizu. Po-slednjih godina ova praksa se značajno promenila u korist AVF [8].

Prednosti i manearterivenskog grafta

Prednost nativne AVF u odnosu na AVG su odavno poznate:

• duže primarno i sekundarno preživlja-vanje

• manja incidenca infekcija• jedna vaskularna anastomoza• manja stopa infekcija operativnog

polja

Ipak,kod pojedinih bolesnika AVG ima svoje prednosti [9]:

• može se postaviti praktično između bilo koje arterije i vene (Shema 1.)

• može se koristiti istog dana nakon implantacije

• skraćuje se vreme korišćenja CVK• lako kanuliranje (kanulaciju mogu

raditi i manje iskusni tehničari)• minimalizuje se vreme korišćenja CVK• visoka stopa uspešnih revizija – trom-

bektomija

• visok protok krvi dostupan odmah (nema maturacije)

• sekundarno preživljavanje u rangu sa AVF ali uz dodatne intervencije

• praćenjem se identifikuje kritičan graft, a problem se koriguje stentom ili per-kutanom intervencijom

Preživljavanje grafta je bolje kod paci-jenata starosti preko 60 godina u odnosu na AVF.Uspešno kreiranje AVG se kreće od 90 do 98% sa primarnim jednogodi-šnjim preživljavanjem od 23% [10]. Dugo je vladao mit da AVG ne može biti ka-nuliran prve dve nedelje od operacije. Činjenica je da su nekoliko studija, uklju-čujući i jednu randomiziranu, pokazale da je rana kanulacija AVG sigurna uz pažljivu tehniku. Takođe, danas raspola-žemo graftovima koji su kreirani tako da su „self sealing“ što umanjuje defekt na graftu od uboda iglom i omogućava rani pristup tj. ranu kanulaciju unutrar 24 sata od kreiranja. Potrebno je napome-nuti da za razliku od fistule koja se kreira predijalizno, za graft se to ne preporu-čuje.

U savremenoj nefrovaskularnoj hirur-giji nativna arteriovenska fistula (AVF) se prema preporuci vodiča smatra im-perativom(‘fistula first’), a dijalizni kateter poslednjim izborom (‘catheter last’) [1], pa je samim tim upotreba protetskog materijala tj. grafta rezervisana za sluča-jeve čije je indikaciono polje između ove dve solucije [2]. Rukovodeći se ovim smernicama a imajući na umu vreme koje je potrebno da prođe da bi se AVF ili arteriovenski graft (AVG) mogli kori-stiti, neophodno je da se kreiranje dija-liznog pristupa obavi blagovremeno.Kada jačina glomerulske filtracija (JGF)dostig-ne vrednostod 30ml/mintreba kreirati AVF (ili 6 meseci pre započinjanja dijali-ze), jer je za maturaciju AVF potrebno 6 do 8 nedelja. Za implantaciju AVG ponekad je potrebno vreme od 3 do 6 nedeljada bi se započelo sa njegovom upotrebom, iako danas postoje graftovi koji se mogu koristiti unutar 24 sata. U proseku, početak korišćenja vaskularnog pristupa je moguć u vremenskom roku od 4 i 6 nedelja [3].

Uzimajući u obzir očekivani vremenski period do početka hemodijalize (HD) kreiraju se i dijalizni pristupi; tako se za kratkotrajno korišćenje (<3 nedelje) koriste privremeni, netunelizirajući kateteri za HD, srednje dugo (nedelje-meseci) koriste se tunelizirajući katetri,a za dugotrajno (meseci i godine) koriste se AVF ili AVG.

Uspešno maturirani dijalizni pristup treba da ispuni sledeće norme, ‹›pravilo 6›› koje se ondosi na anatomske karakte-ristike vaskularnog pristupa:

• 6mm dijametar konduita • 600ml/min protok krvi kroz vaskular-

ni prostup• 6 cm dostupnog konduita, najmanje • < 6mm dubina pristupa pod kožom• 6 uspešnih HD za redom

Sve veći broj dijaliznih pristupa ne ispu-njava pomenute norme [4], jer je:

• sve je veći procenat ne maturiranih fistula (>30%) [5].

• sve je veći broj AVF koje se ne mogu uspešno kanulirati

• prisutni su problemi vezani za upotre-bu AVG.

• Da bi se izbegle pomenute komplikaci-

je potrebno je da se poštuje redosled kre-iranja dijaliznog pristupa na ruci. Prvo, ako je to moguće, trebada se kreira radiocefa-lična AVF koja predstavlja ,,zlatni standard” a redosled narednih pozicija je sledeći:

• brahiocefalična AVF• transpozicija bazilične vene• podlakatni AVG• nadlakatni AVG• AVF u femoralnoj regiji• AVG u femoralnoj regiji

Retke pozicije (ekstraanatomske itd...)Naredni redosled uključuje nekonven-

cionalne pristupe, a tek na kraju se razma-traju tunelizirajući kateteri za dugotrajnu HD koji nikada ne trebada budu definitiv-ni pristup.

Indikcije za upotrebuarteriovenskog grafta

Potrebna je strogo selektivna klinička upotreba AVG po jasno definisanim krite-rijumima:

• kada je nedostupan adekvatni venski konduit (loš venski konduit, gojaznost);

Upotreba arteriovenskog graftaza kreiranje dijaliznog pristupa

Potpukovnik asistentdr sc med Momir M. Šarac

Klinika za vaskularnu i endovaskularnu hirugiju Vojnomedicinske akademije,Medicinski fakultet Vojnomedicinske

akademije, Univerzitet odbrane, Beograd

SažetakU savremenoj nefrovaskularnoj hirurgiji nativna arteriovenska fistula (AVF) se prema

preporuci vodiča smatra imperativom (‘fistula first’), a dijalizni kateter poslednjim izborom (‘catheter last’), pa je upotreba protetskog materijala tj. grafta (AVG) rezervi-sana za slučajeve čije je indikaciono polje između ove dve solucije.Zbog prisutnih komplikacija i problema vezanih za vaskularne pristupe za hemodijalizu (HD) potrebno je poštovati redosled njihovog kreiranja. Nekoliko studija, uključujući i jednu randomi-ziranu, je pokazalo da je rana kanulacija AVG sigurna uz pažljivu tehniku. AVG se može postaviti između bilo koje arterije i vene koje su u dobroj anatomskoj pozici za kreiranje AVG. Komplikacije AVG mogu biti: tromboza, stenoza anastomoze, infekcija, krvarenje na mestu uboda ili na mestu anastomoza, pseudoaneurizma, steal syndrome- ishemija šake i prstiju, serom na mestu kreiranih anastomoza ili potkožnog tunela. Da bi jedan AVG davao adekvatne rezulatate tokom HD, a da se izbegnu komplikacije potrebno je da se uradi sledeće: adekvatna selekcija pacijenata za AVG, odabir adekvatnog grafta za kreiranje vaskularnog pritupa, perfektna hiruška tehnika, adekvatan monitoring AVG, rana odluka o intervenciji kod kritičnog AVG, multidisciplinarni pristup u svim etapama lečenja pacijenata na HD, kontinuirana edukacija svih aktera u procesu lečenja pacije-nata na HD (usko specijalističko školovanje za nefrovaskularne hirurge).

Ključne reči: Arteriovenska fistula, arteriovenski graft, hemodijaliza, hronična bubrežna insuficijencija, nefrovaskularna hirurgija

Axillary A.

Axillary V.

Basilic V.

Cephalic V.

Femoral A.Radial A.

Snuffboxfistula

Popliteal A. Saphencus V.

Femoral A. - saphenous V.fistula

Femoral A. - saphenous V.graft

Artery (A.)

Vein (V.)Sinthetic graft

Femoral A. - pop-liteal A.graft

Mediancubital

Axillary A. - Axillary V(necklace) graft

Axillary A. - Axillary Vgraft

Axillary A. atrial appendagegraft

Axillary A. - internal or externaljugular V. graft

Jugular V.

Brachial or radial A. -basilic or axillary Vgraft

Brachial A cephalic. -or median cubital Vfistula

Brachial ciminoradioephalicfistula

Radial or brachial A. -median cubital or basilic Vfistula

Radial A. - basilicmedian cubitalor cephalic V graft

Radioephalicfistula

Brachial A.

Transposed brachiobasilicfistula

Renal A. - renal V. graft

Shema 1. Moguća mesta kreiranja AVG

8 9

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Kao što graft ima svoje prednosti, nei-zostavno ima i svoje nedostatke a to su:

• Ograničeno primarno preživljavanje zbog progresivne miointimalne hiper-plazije na anastomozi između vene i grafta; da bi se održalo preživljavanje ponekad je neophodno uraditi više sekundarnih revizija.

• Postoperativne infekcije grafta mogu zahtevati njegovo vađenje radi zaleče-nja infekcije.

• Intraluminalno taloženje ćelijskih, trombocitnih i fibrinskih elemenata iz krvi može suziti lumen i rezultovati kasnom trombozom.

• Visoki protok se može manifestovati simptomatskim „steal fenomen“-om.

Sve ovo treba imati na umu tokom do-nošenja odluke o kreiranju AVG. Da bise smanjio procenat komplikacija kao što je infekcija, indikovana je perioperativna primena antibiotika i to cefalosporina prve generacije (jedna doza pre intervencije) ili vankomicina (dve doze pre intervencije). Vankomicin se češće koristi zbog češće kolonizacije meticilin-rezistentnim stafi-lokokusom aureusom.

Odabir mesta za postavljanje AVG Na shemi 2 date su mogućnosti kreiranja

vaskularnog pristupa na rukama upotre-bom vaskularnog grafta. Značajno je da se predvidi segment za plasiranje (bodenje) dve kanile dovoljno udaljene kako bi se izbegla recirkulacija .Najbolje rezultate ima graft postavljen brahio-bazilično u ante-brahijalnoj poziciji„u vidu petlje››

Na shemi 3 data je mogućnost kreiranja grafta na nozi u obliku „ogrlice“

Brahio-aksilarno-jugularna pozicija ima sledeće odlike:

Dvogodišnjepreživljavanje 60%• Nema ‘’fenomena krađe’’• Hirurški je zahtevna zakreiranje• Moguće komplikacije (mogu biti

letalne)

Interpozicija arterijskog grafta za hemo-dijalizu

• Trogodišnjep reživljavanje 87%• ‘’Fenomen krađe›› se viđa u 5% sluča-

jeva• Hirurški zahtevna za kreiranje• Visoko rizičan za krvarenje• Komplikacije (mogu biti letalne)

Pored pomenutih retkih pozicija postoje i tzv. ekstremne pozicije: brahio-atrijalni i aksiloatrijalni AVG.

Imajući u vidu sve do sada pomenuto nameće se logično pitanje kakav bi to graft za dijalizu trebalo da bude. Idealan graft trebalo bi da ima sledeće osobine:

• da nikada ne trombozira• apsolutno rezistentan na infekciju• lako se implantira• lako se kanulira• ne krvari nakon dekanulacije• nikada ne formira pseudoaneurizmu• traje neograničeno dugo

Ovakve karakteristike zavise od razvoja novih materijala i tehnologije. Sadašnji graftovi za dijalizu su dizajnirani posebno za HD i sastoje se ili od politetrafluoroeti-lena (PTFE) ili od poliuretana, a moguća je

i njihova kombinacija. Graftovi za HD su višeslojni i tako dizajnirani da se mogu raditi rane kanulacijie čak i u prva 24 sata od implantacije, sto je i prikzano na shemi 4.

Imajući u vidu ove podatke potrebno je da se vrši adekvatan odabir grafta za kre-iranje vaskularnog pristupa.

Odabir materijalaod koga je napravljen graft

Graft može biti od veštačkih materijala ko što je PTFE, ekspandirani PTFE graft, poliuretan, poliester ili je biološkog porekla kao što je krioprezervirana vena-alograft, ksenograft – bovina mezenterična vena [13].Pri odabiru grafta mora se voditi računa i o dijametru jer ćeon, između ostalog, definisati i protok krvi. Najčešće se koristi graft dijametra od 5 mm ili 6mm (obezbeđuju protok krvi od 750-1200 ml/min), izuzetno retko 8mm kod pacijenata kod kojih su konstanovane ponovljene tromboze te većim dijametrom želimo da ostvarimo visok protok.

Vrlo bitan segment pri odabiru grafta je određivanje dužine grafta, jer on odre-đuje dužinu konduita tj. segmenta za korišćenje tokom HD. Minimum je 6cm grafta dostupnog za kanulaciju, a obično je to 15cm kod „ravne“ pozicije, a duže kod pozicije „u vidu petlje“. Anastomoze koje kreiramo su latero-terminalna (L-T) na arteriji i termino-terminalna (T-T) na veni. Dijametar venske anastomoze je oko

7mm što se postiže tehnikom kreiranja i ušivanja anastomoze.

U praksi se najčešće koristi PTFE graft koji se postavlja na podlaktici nedomi-nantne ruke u konfiguraciji,,u vidu petlje“ (Slike 1, lična arhiva autora)

je neophodna odgovarajuća edukacija lekara, po mogućnosti iskusnih vaskular-nih hirurga za ovaj rad. Redosled proce-dura je sledeći:

• Preparacija i priprema krvnih sudova – prvo vene, a zatim arterije

• Obavezna proksimalna i distalna kon-trola kvnihsudova

• Kreiranje potkožnog tunela „Kelly-Wic-k“tunelizatorom

• Pozicioniranje tunela u površnom, subkutanom tkivu, ali ne subdermalno

• Graft se može proprati heparinom pre plasiranja radi smanjenja rizika od tromboze

• Heparin dati sistemski tek nakon kre-iranja potkožnog tunela(50-75 ij/kg telesne težine i.v.), sačekati 3-5 minuta pre postavljanja vaskularnih klema a zatim kreirati anastomoze.

Anastomoza se kreira na sledeći način:• Krajeve grafta obraditi u obliku „cobra

head“• Koristiti monofilamentni neresorptiv-

ni šavni materijal 5-0, 6-0 sa atraumat-skom iglom (polipropilen, PTFE)

• Između šavova praviti razmak 1mm, šavove plasirati 1mm od ivice krvnog suda i grafta

• Ako je graft konfiguracije „u vidu pe-tlje“proveriti da nije knikovan na temenu grafta

• Po kreiranju, trebalo bi da bude pal-pabilan tril na mestu konekcije grafta sa venom

• Krvarenje namestu prolaska sutura kroz graft prestaje nakon određenog vremena (strpljenje, lokalni hemosta-tici)

• Lokalno korišćenje hemostatskih lepkova za anastomoze može pomoći u kontroli krvarenja.

Nakon završenog kreiranja AVG potreb-no je da se uradi procena protoka i funk-cije AVG na sledeći način:

• Ako je venski protok dobar a tril pal-pabilan to je dobar znak za funkcioni-sanje grafta

• Kolor doplersonografijom (CDS)se može proceniti venski protok proksi-malno od venske anastomoze

• Ako se pacijent otpušta nakon dva sata od operacije, hemostaza mora biti perfektna i proverena pre otpusta

Cephalicvein

Brachialartery

Brachialvein

Ulnarartery

Axillaryartery

Axillaryartery

Axillaryvein

Radialartery

PTFEPTFE

PTFEPTFE

Shema 2. Lokacija mogućih kreiranja arteriovenskog grafta za hemodijalizu na rukama.

Shema 3. Lokacija kreiranjaarteriovenskog graftza hemodijalizu na nozi

U određenim slučajevima kada su iscr-pljene sve konvencionalne lokacije preo-staje kao mogućnost za kreiranje AVG u nekim ređim lokacijama.

Aksilo- aksilarnu poziciju AVG karakte-riše sledeće:

• Dvogodišnje preživljavanje 40-80%• Nema ‘’fenomena krađe››• Dobra pozicija za kanuliranje• Čuva kontralateralne krvne sudoveza

naredne vaskularne pristupe• Moguće su komplikacije

(nekada letalne)

Shema 4. Izgled troslojnog AVG za dijalizu

Slika 1.Arteriovenski graft napodlaktici –pozicija ,,u vidu petlje“

(lična arhiva autora)

Hirurška tehnika i taktikakreiranja arteriovenskog grafta

Ni jedna hirurška intervencija ne zahteva toliko precizan i minuciozan rad kao nefrovaskulrna hirurgija. U njoj se ogleda sva umešnost, sposobnost i virtu-oznost hirurga, a meri se procentom uspelih kreiranih dijaliznih pristupa. Stoga

10 11

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

• Korišćenje CDS za proveru distalnog protoka kroz digitalne arterije može biti od koristi kod procene rane pojave ‘’sindromakrađe“

• Hiruršku ranu zatvoriti u dva sloja, potkožno resorptivnim koncem 3-0, 4-0. Kožu ušiti na standardni način

• Konce skinuti tek nakon 2 nedelje.

Nakon završene operacije i uspešnog kreiranja AVG ne završava se hirurški posao. Neophodno je da se uradi i napiše korektna otpusna i operaciona lista koja mora da sadrži sledeće elemente:

• U operativnoj listi navesti kratki opis operacije uključujući mesta anasto-moze, graftni materijal uključujući dijametar i dužinu

• Pre otpusta proveriti funkcionalnost AVG (tril - palpacija, auskultacija), kao i verifikovati postojanje zadovoljava-juće distalne arterijske cirkulacije

• Dati instrukcije pacijentu da ne vrši kompresiju grafta merenjem krvnog pritiska, tesnom odećom, manuelnom kompresijom ili ležanjem naruci tokom spavanja

• Notirati kadaće graft biti spreman za HD, šematizovati dijagram pozicije grafta

• Zakazati kontrolu za 7-10 dana.

I nakon svih gore pomenutih i urađenih postupaka nije kraj,jer sledi praćenje AVG tj. dijaliznog pristupa koji mora biti redovan i adekvatan a sastoji se u slede-ćem:

• Fizički pregled dijaliznog pristupa • Merenje protoka kroz AVG CDS-om• Merenjevenskog pritiska tokom dija-

lize

Adekvatnim monitoringom i dobrom saradnjom sestre na HD, pacijenta, nefro-loga i nefrovaskularnog hirurga na vreme će se prepoznati kritični dijalizni pristup i preduzeti adekvatne mere a sve u cilju spašavanja dijaliznog puta i produžetka njegove eksploatacije [14].

I pored svih preduzetih mera u određe-nom procentu dolazi do pojave kompli-kacija.

Komplikacije povezane sa arterio-venskim graftomi njihovo lečenje

Najčešće komplikacije koje se sreću tokom upotrebe AVG su:

• tromboza• stenoza anastomoze

• infekcija grafta• krvarenje na mestu uboda ili na mestu

anastomoza• pseudo aneurizma• ‘’sindrom krađe’’, ishemija šake i prstiju• serom na mestu kreiranih anastomoza

ili potkožnog tunela.

Pomenute komplikacije zahtevaju mul-tidisciplinarni pristup u rešavanju što podrazumeva učešće nefrologa, intervent-nog radiloga,infektologa, hematologa i vaskularnog hirurga. Od posebnog su značaja tromboze grafta i infekcije koje su mađu najčešćim komplikacijama.

Tromboze grafta se mogu rešavati in-terventno radiološki a češće hirurški trom-bektomijom [15].Infekcije grafta su daleko opasnije i zahtevaju neodložno lečenje. Lečenje infekcija tela grafta zahteva:

• antibiotsku terapiju po antibiogramu• pokušaj prezervacije grafta• parcijalnu resekciju i rekonstrukciju

kroz zdravo tkivo• ekstirpaciju grafta kao poslenju meru.

Perianastomotična infekcija se karakte-riše disrupcijom anastomoze, krvarenjem i zahteva resekciju i ekstirpaciju grafta uz zbrinjavanje krvnih sudova (podvezvanje

vene, a najčešće rekonstrukcije arterije nekom od standardnih hirurških tehnika) [16].

Da bi jedan AVG davao adekvatne re-zulatate tokom HD, a da se izbegnu kom-plikacije potrebno je da se uradi sledeće:

• adekvatna selekcija pacijenata za AVG• odabir adekvatnog grafta • perfektna hiruška tehnika• kontinuirani monitoring AVG• rana odluka o intervenciji kod kritič-

nog AVG

• multidisciplinarni pristup u svim etapama lečenja pacijenata na HD

• kontinuirana edukacija svih aktera u procesu lečenja pacijenata na HD (usko specijalistička edukacija za nefrova-skularne hirurge).

LiteraturaHemodialysis Clinical Practice Guidelines

for the Canadian Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol 2006; 17(Suppl 1):S1.

Reddan D, Klassen P, Frankenfield DL, Szczech L, Schwab S, Coladonato J, et al. Na-tional profile of practice patterns for hemo-dialysis vascular access in the United States. J Am Soc Nephrol2002;13:2117–24.

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifica-tion, and stratification. National Kidney Fo-undation. Comment in Am J Kidney Dis 2012;60(5):729-30. Am J Kidney Dis 2012;60(5): 686-8 and 713–5.

Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al. Dialysis Access Consortium. JAMA 2008:299:2164–71.

Feldman HI, Joffe M, Rosas SE, Burns JE, Knauss J, Brayman K. Predictors of successful arteriovenous fistula maturation. Am J Kidney Dis 2003;42:1000–12.

Saran R, Elder SJ, Goodkin DA, Akiba T, Ethier J, Rayner HC,et al. Enhanced training in vascular access creation predicts arterio-venous fistula placement and patency in

hemodialysis patients: results from the Dia-lysis Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg 2008; 247:885–91.

Chertow GM. Grafts vs. fistulas for hemo-dialysis patients: equal access for all? [edito-rial; comment]. JAMA 1996;276:1343–4.

Hirth RA, Turenne MN, Woods JD, Young EW, Port FK, Pauly MV,et al. Predictors of type of vascular access in hemodialysis patients.JAMA1996;276:1303–8.

Rizzuti RP, Hale JC, Burkart TE. Extended patency of expanded polytetrafluoroethyle-ne grafts for vascular access using optimal configuration and revisions. Surg, Gynecol Obstet1988;166:23–7.

Dixon BS, Beck GJ, Vazquez MA, Greenberg A, Delmez JA, Allon M, et al. Effect of dipyri-damole plus aspirin on hemodialysis graft patency. N Engl J Med2009;360:2191–201.

Miller CD, Robbin ML, Barker J, Allon M. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upper extremities in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2003;14:2942–47.

Ram SJ, Sachdeva BA, Caldito GC, Zibari GB, Abreo KD,et al. Thigh grafts contribute significantly to patients’ time on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1229–34.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl 1):S1.

McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int2001;60:1164–72.

Turmel-Rodrigues L, Raynaud A, Bourqu-elot P. Percutaneous treatment of arteriove-nous access dysfunction. In: Conlon PJ,Sc-hwab SJ, Nicholson ML, eds. Hemodialysis Vascular Access: Practice and Problems. Oxford, New York:Oxford University Press;2000. p.183–202.

Ryan SV, Calligaro KD, Scharff J, Dougher-ty MJ. Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts.J Vasc Surg 2004;39(1):73–8.

According to current recommendations, the use of prosthetic material (AVG) is reserved for cases where creation of native AVF is not possible (‘fistula first’),and with aim to avoid dialysis catheter (‘catheter last’). Due to the possible complications and problems related to hemodialysis (HD) vascular access, it is necessary to respect the order of creating dialysis access on hand. Several studies, including one ran-domized, have shown that early cannula-tion of AVG is safe with careful technique. AVG can be placed between any artery and vein which are in a good anatomic position for AVG creation. AVG compli-cations may be: thrombosis, anastomosis

stenosis, graft infection, bleeding at needle stick place or anastomosis, pseudoaneu-rysm, steal syndrome, hand/finger ische-mia, seroma at the place of anastomosis or tunnel. In order to provide an adequate AVG function during HD and to avoid complications, it is necessary to do the following: adequate selection of patients for AVG, selection of adequate grafts, perfect technique, adequate AVG moni-

toring, early intervention with critical AVG, multidisciplinary approach at all stages of patients’ treatment, continuous training of all actors in the process of treatment of patients on HD (particularly specific trai-ning for nephrovascular surgeons).

Keywords: AV fistula, AV graft, hemo-dialysis, chronic renal failure, nephrova-scular surgery

ARTERIOVENOUS GRAFT FOR DIALYSIS Potpukovnik asistentdr sc med Momir M. Šarac

Vascular and Endovascular Therapy Clinic, VMA Medical School, University of Defense, Republic of Serbia

12 13

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Drugi, ređi uzroci sekundarnog hiper-paratireoidizma su vezani sa nedostatak vitamina D. A nedostatak vitamina D može da se javi kao rezultat nedovoljnog unosa hranom ili u sklopu poremećene resorpci-je hranljivih materija.

Poremećaj rada paratireoidnih žlezda se javlja dosta rano u toku popuštanja bu-brežne funkcije. Hronično popuštanje bubrega se procenjuje i stepenuje prema veličini azotnih materija u krvi.

Postoje pet stepeni poremećaja bubrež-ne funkcije, prema težini poremećaja, to jest prema veličini azotnih materija u krvi. Prve promene vezane za metabolizam kostiju to jest promene koncentracije fosfora i kalcijuma se mogu detektovati pre trećeg stadijuma. Promene su u početku povremene, prolazne (posle obroka) i blage, a kasnije se ustaljuju i postaju izraženije.

U fiziološkim-normalnim uslovima postoji ravnoteža između kalcijuma u krvi i fosfata koji se nalaze u rastvorenom stanju u krvotoku. Problem nastaje ako se pore-meti ravnoteža između koncentracije fosfora i kalcijuma - bilo povećanjem fosfora, bilo smanjenjem rastvorenog kal-cijuma u krvi. Kao rezultat i jedne i druge promene nastaje povećana sekrecija pa-rathormona.

Prva promena koja ukazuje na nastupa-jući problem sa funkcijom paratireoidnih žlezda je hiperfosfatemija – povećana koncentracija fosfora u krvi. Bubrezi koji imaju smanjenu funkciju ne mogu u do-voljnoj meri, dovoljno efikasno i dovoljno brzo da se reše viška fosfata u krvi koji nastaju posle jela. Prolazne, prvo postpran-dijalne epizode hiperfosfatemije u krvi dovode do pada kalcijuma u krvi, kako ukupnog tako i jonizovanog. Kao rezultat pada kalcijuma krvi nastupa povećana sinteza i sekrecija parathormona - hormona koji luče paratireoidne žlezde. Organizam u stvari pokušava da nadoknadi smanjen

Nacionalni vodič iz 2014. daje smernice koje treba slediti i meriti dovoljno učesta-lo koncentraciju kalcijuma, fosfora, alkalne fosfataze, intaktnog parathormona, vita-mina D.

Naravno, u zavisnosti od vodeće dija-gnoze hronične bubrežne insuficijencije zavisi da li i u kojoj meri treba pratiti i druge laboratorijske pokazatelje koji mogu biti od pomoći.

Šta je moguće uraditi?Preporuke za lečenje su preopširne, nisu

napisane za pojedinca, a samim tim teško primenjive u praksi. Sve mogućnosti u lečenju mogu se podeliti na preventivne i terapeutske.

Preventivne mere:Terapija, stabilizacija i eventualno po-

pravljanje preostale bubrežne funkcijeDijeta sa smanjenim unosom fosforaAdekvatna fizička aktivnost

Cilj dijete sa ograničenim unosom fosfata je da se ponovo uspostavi balans između količine fosfata koji se unose hranom i količine fosfata koji mogu da se izluče bu-brezima, ili eliminišu dijalizom. Generalno, preporuka je da se ograničavanje unosa fosfora hranom limitira u opsegu od 800-1000 mg dnevno. Smatra se da ta količina fostafa predstavlja adekvatnu količinu za

održavanje zdravlja kostiju. Ukoliko se primene oštrije restrikcije, pogotovo u dužem vremenskom periodu mogu nastati posledice po opšte zdravlje i sveukupno pothranjenost. Znači da se unos proteina ograničava na donjem nivou opsega fizio-logije i održivosti zdravlja.

Dijeta sa smanjenim unosom fosfora je, odmah treba pošteno naglasiti teško do-stižna i još teže održiva u toku vremena.

Najveći izvor fosfata u ishrani je grupa namirnica bogata proteinima: mleko, meso i njihove prerađevine. Naglasio bih posebno negativan značaj prerađevina! Naime, u toku industrijske obrade namirnica, fosfati se rutinski dodaju u hranu, ali se na etiketi namirnica posebno ne deklariše taj dodati udeo fosfata. Vodiči sa preporukama za dijetu na osnovu sadržaja fosfora ne uzimaju u obzir taj skriveni deo fosfata. Tako da namirnice i inače bogate fosfatima, industrijski obrađene predstavljaju loš izbor za sve koji imaju problem sa poremećajem koštanog metabolizma. Predlažem konzu-miranje istih namirnica bez obrade, dakle sa pijace. Udeo prirodnih fosfata je prak-tično neizbežan ali se zato mogu izbeći svi nedeklarisani industrijski dodaci.

Najveći značaj ima edukacija pacijenata tj transfer znanja sa medicinskog osoblja na svakog pojedinačnog pacijenta. Teškoće u adekvatnom osposobljavanju pacijenata predstavljaju lične navike u ishrani, greške

i zablude nastale pogrešnim informacijama prenetim sredstvima masovnog informisa-nja. Rešenje ne malog problema je samo i jedino intenziviranje i istrajavanje u dodat-noj i praktično trajnoj edukaciji pacijenata. Mesto medicinskih sestara u edukacij bi ponajpre trebalo potpomoći i osnažiti mo-dernim edukacionim sredstvima.

Korisno vizuelno sredstvo za neposredan rad sa pacijentima je tzv “fosforna pirami-da” gde se veoma lako i brzo pronalaze namirnice po svom sadržaju fosfora i na taj način se može korigovati unos hrane, a istovremeno se može usklađivati i tera-pija tj vezivači fosfata. Idealno bi bilo edu-kovati pacijenta ne samo koliko može pojedinih namirnica da konzumira nego, istovremeno, koliko i kakvih vezivača fosfora treba da upotrebi za svaki obrok posebno.

Terapeutske mereU terapeutske mere spadaju:1) vezivači fosfata2) upotreba analoga vitamina D3) uklanjanje viška fosfata dijalizom4) kalcimimetici5) upotreba tečnosti za dijalizu sa razli-

čitim koncentracijama kalcijuma.

Nabrojana terapeutska sredstva imaju svoje prednosti i ograničenja u upotrebi.

Nesavršenost svakog od ovih terapeut-skih postupaka praktično zahteva njihovu

Sekundarni hiperparatireodizamPo definiciji sekundarni hiperparatireoidizam predstavlja pojačanu funkciju parati-

reoidnih žlezda izazvanu uzrokom koji se nalazi izvan paratireoidnih žlezda. To znači da neki drugi uzroci dovode do poremećaja funkcije, a kasnije u toku bolesti i do po-remećaja u veličini paratireoidnih žlezda. Najčešći uzrok nastanka sekundarnog hiper-paratireoidizma je hronično popuštanje bubrežne funkcije.

nivo kalcijuma tako što će ga angažovati sa mesta gde ga ima u izobilju, a to su naše kosti. Povišena sekrecija parathormona je u početku adaptabilni mehanizam koji pokušava da povrati poremećenu ravno-težu između kalcijuma i fosfora u krvi. Dakle povišena sekrecija parathormona je u početku pokušaj adaptacije organizma .

Posle izvesnog vremena, a sa daljim smanjenjem bubrežne funkcije javlja se sve veće nagomilavanje fosfata i posledično dalje smanjenje nivoa kalcijuma u krvi. Sada su to promene koje duže traju i dovode do uvećanja zapremine svih para-tireocita odnosno ćelija koje čine parati-reoidne žlezde. Dalje napredovanje bolesti dovodi do uvećanja zapremine/veličine, obično sve četiri paratireoidne žlezde. Uvećanje broja paratireocita može da dovede do mutacije samo jedne ćelijske linije-klona ćelija koji dovedu do autono-mnog uvećanja samo jedne paratireoidne žlezde - i tako nastaje adenom paratireo-idne žlezde. Adenomatozno uvećanje obično zahvata samo jednu paratireoidnu žlezdu.

U krvi se tada obično detektuje jasna i stalno povišena koncentracija parathor-mona sa oscilirajućim vrednostima kalci-juma i fosfora u krvi. Održavanje ravnote-že kalcijuma, fosfora i vitamina D predstavlja osnovni terapijski cilj. To je vrlo teško postići zbog njihove blisko povezane uzajamne regulacije i međuzavisnosti. Koncentracija fosfora u krvi zavisi ponajpre od unosa hranom i od lekova kojim se poremećaj pokušava kontrolisati. Ukoliko se porast fosfora ne koriguje u dovoljnoj meri javlja se pad koncentracije kalcijuma. Veličina pada kalcijuma zavisi od moguć-nosti paratireoidnih žlezda da kompenzu-ju nedostajući kalcijum iz koštanih zaliha. Dijetom i lekovima je jako teško idealno regulisati poremećenu, suptilnu i složenu ravnotežu na relaciji: fosfor-kalcijum-vita-

min D-parathormon. Zbog toga se prak-tično uvek javlja dodatna sekrecija parat-hormona u krvi, koja na račun naših kostiju kompenzuje nesavršenost postojećih te-rapeutskih mogućnosti.

Zbog stalne nadoknade kalcijuma iz kostiju javlja se deficit i kalcijum i fosfora u kostima.

Na taj način se smanjuje koštana masa i sveukupno gledano javlja se razređenje kostiju, to jest poremećaj gustine kostiju. Poremećaj arhitektonike kostiju utiče na oslabljenu otpornost kostiju na mehanič-ku traumu. Tada se javljaju patološki prelomi kostiju, tj kako se medicinski kaže, nastaju patološki prelomi kostiju na malu energiju.

Koštani metabolizam i promet materija je spor i dugotajan proces. Sve nabrojane promene imaju dinamiku koja se izražava mesecima i godinama.

Zbog toga je veoma važno rano i na vreme započeti preventivu to jest sprečiti gubitak koštane mase NA VREME! Preven-tiva je najefikasniji i najjeftiniji način lečenja svih bolesti.

Sprečavanje gubitka koštane mase, to jest usporavanje gubitka je imperativ lečenja. Preventivno lečenje treba započe-ti mnogo ranije, pre nego što pacijent uopšte dospe na hemodijalizu.

Borba za kosti bi trebalo da otpočne još u drugom stadijumu bubrežne insuficijen-cije tj ranim otkrivanjem početnih biohe-mijskih promena. Naglašavam da tada promene na kostima ne mogu kliničkim metodama da se detektuju. Obučavanje pacijenata bi trebalo započeti ranije nego što je sada praksa.

Najbolji način detekcije problema je redovno i sitematsko merenje parametara metaboličke koštane aktivnosti.

Napici i hrana sa fosfatnim konzervansima: (E338-343, E450-458, E540-545): bezalko-holna pića i sokovi (posebno kola sokovi), mleko u prahu, topljeni sir, prerađe-no meso, (npr. pileći medaljoni), kolači, instant kapućino (za razmučivane...

Tvrdi sirevi: parmezan, ementaler, čedar, pekorino...Orašasti plodovi: bademi, orasi, lešnici...Žumance jajeta

Meso (a): kobasice, iznutrice (džigerica, mozak)...Živina (b): (perad) ćuretina...Ribe (a): škampi, lignje, losos...Meki sirevi: švapski sir, mocarela, krem sir...

Meso (a): zečetina, jagnjetina, šunka bez konzervansa, svinjetina, teletina...Živina (b): (perad) piletina..., Ribe (a): pastrmka, tuna, bakalar, oslić, list..., Mleko, jogurt...

Cerealije (žitarice): hleb, pasta, pirinač, kuskus,kukuruzno brašno, kukuruzne kokice, kornfleks...ŽLegumi (mahunarke): pasulj, bob, grašak, leblebi-je, sočivo, soja...

BARENJESavet: prospite

vodu posle prvog ključanja. Barena

hrana se može pržiti u tiganju ili zapeći u rerni

(npr sa masli-novim uljem i začinima) ili

kuvati sa svežim paradajzom.

Belance jajeta, Voće i povrće (c) (sa slike)Maslinovo ulje i biljne masti (d) (biljnimargarin, ulje kukuruza, ulje od kikirikija)Margarin (d), Proizvodi bez proteina (f)Voće i povrće (c)

Dr. DušanJerinkić,

internista nefrologOB Kikinda

14 15

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

istovremenu i usklađenu upotrebu sve vreme, za skoro sve pacijente.

1) Vezivači fosfata.Vezivači fosfata su skoro uvek neizbežni

deo terapije.Vezivači fosfata mogu biti na bazi kalci-

juma, tzv. A) kalcijumski vezivači fosfata I B) oni koji u svom sastavu nemaju kalcijum, tzv. nekalcijumski vezivači fosfata. Upotre-bom kalcijumskih vezivača fosfata poku-šava se postizanje istovremenog dvostruko povoljnog efekta: 1. da se u digestivnom traktu kalcijum veže za višak fosfata iz hrane i na taj način da se smanji resorpci-ja fosfata iz creva; 2. a da se eventualni višak kalcijuma koji se javi, upotrebi za ugradnju u kosti. To je idealni scenario ukoliko je upotrebljena optimalna doza kalcijuma. Ali je veoma teško uskladiti količinu upo-trebljenog kalcijumskog vezivača da bi se postigao optimalni balans. Vrlo često se

U određenim slučajevima se javlja rezi-stencija na vitamin D; obično kod težih, uznapredovalih oblika sekundarnog hiper-paratireoidizma. Pri tome je veličina para-tireoidnih žlezda najvažniji parametar.

3) Uklanjanje viška fosfatadijalizom se može postići na nekoliko

načina: učestalijim, ili još boje dugotrajni-jim dijalizama, upotrebom dijalizatora veće površine, povećanjem brzine krvne pumpe i hemodijalfitracijom.

4) kalcimimeticiKalcimimetici su grupa lekova koji se

koriste za kontrolu sekundarnog hiperpa-ratireoidizma. Kalcimimetici deluju na paratireoidne ćelije tako da ih čine oset-ljivijim na kalcijum. Kalcijum se tada lakše veže za njih, što za krajnji rezultat ima smanjenje koncentracije parathormona u krvi. Postiže se biohemijska kontrola bolesti a istovemeno se može zaustaviti rast pa-ratireoidnih žlezda. I kalcimimetici imaju neželjene efekte; kao što je pad kalcijuma u krvi, pa se kalcijum mora nadoknađiva-ti sa ili bez dodatka vitamina D. Kalcimi-metici ispoljavaju svoj efekat, brže ali i kraće nego preparati Vitamina D. Za naše pacijente je dostupan preparat sinakalcet koji se koristi u početnohj dozi od 30 mg , pa sve do maksimalne doze od 180 mg.

5) upotreba tečnosti za dijalizu sa ra-zličitim koncentracijamakalcijuma.

Postoje rastvori za dijalizu sa različitim koncentracijama kalcijuma za dijalizu: 1,25 ili 1,50 ili 1,75 mmol/l. Rutinski se koriste rastvori sa koncentracijom kalcijuma od 1,50 mmol/l. Promena koncentracija dija-lizata se retko koristi u praksi , ali ostaje opciona terapija za pojedinalne slučajeve.

Na kraju, ukoliko ništa od navedenih mera koje se preduzmu ne dovede do kontrole bolesti preostaje još mogućnost operativnog rešavanja sekundarnog hiper-paratireoidizma.

Indikacije za operaciju su:• izraženi, dugotrajni hiperparatireoidi-

zam sa vrednostima iPTH>800 pg/ml, udružen sa:

• povećanjem nivoa kalcijuma I/ili fosfora otpornim na medikamentno lečenje

• ultrazvučnim nalazom uvećanih para-tireoidnih žlezda (>1 cm)

• izraženim bolovima u kostima I/ili mišićima, frakturama kosti, avulzijom tetive kvadricepsa

• pojavom ozbiljnog svraba kože• izraženi hiperparatireoidizam, refrak-

teran na primenu pulsnih doza Rocal-trol-a u trajanju od 8-12 nedelja

• kalcifilaksa udružena sa vrednostima iPTH > 500 pg/ml

• izraženi hipeparatireoidizam u pacije-nata koji se pripremaju za transplan-taciju bubrega

Komplikacije sekundarnoghiperparatiroidizma.

Izrazito I dugotrajno povećanje sekre-cije parathormona posle izvesnog vremena nije izolovana posledica sma-njenja bubrežne funcije nego I samo postaje uzrok daljnjeg pogoršanja zdrav-stvenog stanja. Komplikacije sekundar-nog hiperparatireoidizma nastaju na: krvnim sudovima, srcu, urinarnom traktu I koži. Komplikacije nastaju talo-ženjem kompleksa soli kalcijuma I fosfora. Poremećena ravnoteža kalcijum--fosfor u krvi, sa pojavom njihovog viška je razlog njihovog deponovanja ne u kosti nego ekstraskeletno-tamo gde im mesto nije. Vaskularne komplikacije zahvataju krvne sudove, srce i meka tkiva I ispoljavaju se ranije od skeletnih I or-topedskih problema. Predisponirajući faktori za nastanak ekstraskeletnih kal-cifikacija su: godine starosti pacijenta, trajanje dijalize, stepen poremećaja nivoa kalcijuma i fosfata u plazmi, visoke vred-nosti parathormna I izražena acidoza. Postojanje lokalnog oštećenja tkiva je dodatni doprinoseći faktor. Ne javljaju se ekstraskeletne kalcifikacije kod svih pacijeneta podjednako izraženo; iako imaju podjednake faktore za nastanak, pojedinci ne razvijaju komplikacije. Razlozi za to su nejasni.

Za veliku većinu pacijenata je neophod-na stalna briga o ranoj detekciji promena i nužna primena terapeutika.

Da bi kompleksna i zahtevna terapija sekundarnog hiperparatireoidizma dala očekivani rezultat, mora biti preduzeta na vreme, sprovođena dugotrajno uz brojne kontrole kao i strpljive i postepene korek-cije terapijskog režima. Sve prednosti lekova kojima raspolažemo na taj način mogu biti maksimalno eksploatisane uz minimalnu pojavu neželjenih efekata.

Presudna uloga prevencije se nikako ne može prenaglasiti.

Prema definiciji , u nefrologiji Steal syndom ili sindrom krađe krvi povezan s dijalizom ( DASS) je sindrom uzrokovan ishemijom - smanjenim protokom krvi – koja je rezultat vaskularnog pristupa - AV fistule ili sintetičkog AV grafta . Poznat je takodje kao I hipoperfuzijski ishemijski sindrom.

Radi se o vaskularnim pristupima koji su predimenzionirani I zbog kojih je reduko-van protok krvi u arterijama distalno od pristupa.

Poznato je da zreo vaskularni pristup ( AV fistula ) treba da osigura dovoljan protok krvi za dijalizni tretman - najmanje 600 ml/min.

Ukoliko je protok kroz fistula značajno veći a distalno od fistule nedovoljan , dolazi do slabe perfuzije ekstremiteta – podlak-tice, šake i prstiju distalno od pristupa .

Statistike kažu da se ovaj poremećaj javlja kod 1% pacijenata s AV fistulom I kod 2-8% pacijenata s graftom. Češći je kod pacijenata s dijabetesom, perifernom arterijskom bolešću , kod osoba starijih od 60 godina, te kod fistula koje su kre-irane na proksimalnim partijama ekstree-miteta .Simptomi i znakovi su : bol i slabiji puls distalno od fistule, smanjen brahio-radijalni indeks, a kao komplikacija moguće su ishemijske nekroze prstiju ili šake, koje rezultiraju amputacijama.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinič-ke slike i pregleda, te Doppler sonografijom fistule i distalnih arterija, kao i arteriogra-fijom kad je to moguće.

Lečenje se provodi hirurški . Primenju se tehnike revaskularizacije ( npr Drill tehnika ) ili smanjivanja fistule ( banding tehnika ). U krajnjoj liniji primenjuje se ligatura fistule potom kreiranje nove fistule proksimalno od postojeće ili na drugom ekstremitetu.

Kalcijum Aluminijum Sevelamer Lantanum

efikasnost + + + + + + + + + do + + +

absorbcija da da ne da

akumulacija da da ne da

utiče na CaxP da ne ne ne

Tabela br 1

Nativni vitD nonsVDRA sVDRA

Vitamin D2 i analozi ergokaciferol alfakacidol parikalcitol

kalcifediol alfakacdiol okskalcitriol

Vitamin D3 i analozi holekalciferol Kalcitriol dokserkalciferol

Tabela br 2

pije. Vezivači fosfata spadaju u terapeuti-ke koji se dugotrajno koriste, samim tim mora da ima određene kvalitete.

Idealno, vezivač fosfata bi trebao da bude: jeftin, da ne izaziva zatvor, da ne izaziva neželjene efekte, da se lako dozira, da ne vezuje hranljive sastojke iz digestiv-nog trakta-da je metabolički inertan a samim tim I da je dobro prihvaćen od strane bolesnika. Sve u svemu, da se može dugotrajno I bezbedno koristiti. Na žalost, vezivači fosfata takvih karakteristika ne postoje i njihova nesavršenost je uzrok pojave da ih skoro polovina pacijenata ne koristi redovno.

Neke od osobina dostupnih vezivača fostata su prikazani u tabeli br 1.

Svaki od njih ima neka neželjena dejstva na koje pacijenti moraju biti upozoreni.

Aluminijum hidroksid je veoma efikasan vezivač fosfata, dobro se podnosi, jeftin je. Ali zbog svojih neželjenih dejstava kao što

su: mikrocitna anemija, aluminijumska encefalopatija i osteomalacija, izbegava se njegova primena u dugotrajnom terapij-skom režimu. Najveća njegova pogodnost je što može da se koristi kod pacijenata kod kojih se mora izbeći istovremeni uticaj na povišen kalcijum. Kad se koristi aluminijum praktično se izbegava prekomerno pove-ćanje kalcijuma u krvi. Zbog toga je alumi-nijum pogodan za kratkotrajno, povreme-no lečenje, tj za brzo postizanje kontrole bolesti a zatim se savetuje prelazak na neki od kalcijumskih vezivača fosfata.

Kalcijumski vezivači sa svoje strane imaju prednost istovremene mogućnosti sma-njenja hiperfosfatemije I nadoknade kal-cijuma. Ukoliko se predoziraju u dužem vremenskom periodu mogu dovesti do ekstraskeletnih kalcifikacija (krvni sudovi, strukture srca, meka tkiva, oko zglobova). Na raspolaganju su nam I neki od skupljih preparata kao što je sevelamer hidrohlorid koji može izazvati acidozu-prekomerno zakišeljavanje organizma i može biti ne-podnošljiv za stomak kod nekih pacijena-

kalcijum ili daje u nedovoljnoj količini-tada se javlja višak fosfora u krvi; ili se daje previše kalcijuma kada se javljaju neželjeni efekti na digestivnom traktu, kao naprimer zatvor I/ili se javi povišena koncentracija kalcijuma u krvi. U bilo kom slučaju nerav-noteža kalcijum-fosfor nije poželjna. Prili-kom pojave suviška kalcijuma ili fosfora oni se u krvi međusobno vezuju I talože na nefiziološkim mestima. Normalno mesto depozicije kompleksa kalcijum-fosfor, bi bile kosti;u idealno regulisanog pacijenta. Kod osoba koje imaju sekundarni hiper-paratireoidizam kosti se ustvari pojačano razlažu zbog visokog parathormona u krvi. Tada se kompleks kalcijum-fosfor taloži u krvnim sudovima po celom organizmu I dovode do različitih komplikacija.

Na raspolaganju su nam različiti prepa-rati kalcijuma: Kalcijum acetat, kalcijum karbonat, kalcijum citrat I njihove različi-te kombinacija sa solima magnezijuma I bikarbonatima.

Idealan vezivač fosfata ne postoji, što nužno uvodi potrebu kombinovane tera-

ta. Nekalcijumski vezivači fosfata su manje efikasni kod uznapredovalih oblika sekun-darnog hiperparatireoidizma. Kad se javi uvećanje paratreoidnih žlezda većeg stepena ili u slučaju pojave adenoma ne-kalcijumski vezivači fosfora nisu lekovi izbora, nego bi im pravo mesto bilo u ranijim fazama bolesti.

Obzirom na veliku potrebu iznalaženja kompromisa između koristi i neželjenih efekata kombinacija rasploživih vezivača fosfata u preksi je neizbežna. Takođe, u fazi razvoja i ispitivanja se nalazi čitav niz sup-stanci.

Bitno je naglasiti da trajno povišeni fosfati u krvi, čine terapiju vitaminom D manje efikasnom, što naglašava imperativ postizanja normalnih vrednosti fosfora makar i povremeno. Između nivoa fosfata u krvi i stope smrtnosti postoji direktna korelacija.

2) Upotreba analoga Vitamina DVitamin D postoji u više formi u orga-

nizmu : kao provitamin I kao aktivni vitamin D. Aktivacija vitamina D se vrši u jetri I bubrezima. Jasno je da ako postoji oboljenje bubrega, aktivacija vitamina D će biti smanjena, što neizostavno dovodi do nedostatka aktivne forme vitamina D.

Nedostatak se mora nadoknaditi suplemeentacijom,uzimanjem dodatne količine vitamina D. Vitamin D se može nadoknaditi u dve forme; kao prolek-pre-teča leka koji se mora aktivirati u organiz-mu da bi bio delotvoran. I postoji farma-koliški oblik leka koji je već aktivan I ne zahteva dodatne izmene u organizmu da bi bio imao dejstvo.

Aktivni vitamin D se naziva kalcitriol I on ima fiziološku ulogu da pospešuje re-sopciju kalcijuma I fosfora iz creva I samim tim smanjuje prekomernu sekreciju para-tireoidnog hormona. Na taj način se takođe može sprečiti ili lečiti već postoje-ća prekomerna sekrecija parathormona.

Terapijska, dozna širina; to jest minimal-na I maksimalna doza vitamina D koja daje optimalan odgovor je veoma uska. Što znači da se vitamin D veoma lako I brzo može dati premalo ali I predozirati. To zahteva obazrivo davanje uz postepeno I strpljivo menjanje doze, kako njeno sma-njenje tako I povećanje.

Od značaja za naše pacijente su prepa-rati prikazani u Tabeli br 2.

16 17

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018JUN 2018 Aktivnosti saveza 2018 godine Aktivnosti saveza 2018 godine

18 19

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018 Aktivnosti saveza 2018 godine Aktivnosti saveza 2018 godine

20 21

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Prema definiciji , u nefrologiji Steal syndom ili sindrom krađe krvi povezan s dijalizom ( DASS) je sindrom uzrokovan ishemijom - smanjenim protokom krvi – koja je rezultat vaskularnog pristupa - AV fistule ili sintetičkog AV grafta . Poznat je takodje kao I hipoperfuzijski ishemijski sindrom.

Radi se o vaskularnim pristupima koji su predimenzionirani I zbog kojih je redu-kovan protok krvi u arterijama distalno od pristupa.

Poznato je da zreo vaskularni pristup ( AV fistula ) treba da osigura dovoljan protok krvi za dijalizni tretman - najmanje 600 ml/min.

Ukoliko je protok kroz fistula značajno veći a distalno od fistule nedovoljan , dolazi do slabe perfuzije ekstremiteta – podlaktice, šake i prstiju distalno od pri-stupa .

Statistike kažu da se ovaj poremećaj javlja kod 1% pacijenata s AV fistulom I kod 2-8% pacijenata s graftom. Češći je kod pacijenata s dijabetesom, perifer-nom arterijskom bolešću , kod osoba starijih od 60 godina, te kod fistula koje su kreirane na proksimalnim partijama ekstreemiteta .Simptomi i znakovi su :

bol i slabiji puls distalno od fistule, smanjen brahio-radijalni indeks, a kao komplikacija moguće su ishemijske nekroze prstiju ili šake, koje rezultiraju amputacijama.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinič-ke slike i pregleda, te Doppler sonografijom fistule i distalnih arterija, kao i arteriogra-fijom kad je to moguće.

Lečenje se provodi hirurški . Primenju se tehnike revaskularizacije ( npr Drill tehnika ) ili smanjivanja fistule ( banding tehnika ) . U krajnjoj liniji primenjuje se ligatura fistule potom kreiranje nove fistule proksimalno od postojeće ili na drugom ekstremitetu.

STEAL SYNDROM(Sindrom krađe krvi povezan s dijalizom)

Autor: Danijela Mitrić

Centar za hemodijalizuDom zdravlja Bačka TopolaUl. Sveti Stefan , br 1 , Bačka Topola 24 300

Prikaz pacijenta :

Gospođa I.M. 61.godinu07. maja 2015.g. 1. HD - dual lumen jugularni kateter.( prethodno od februara do maja 2015.g. provodjena CAPD

– ali je zbog peritonitisa promenjena metoda zamene bubrežne funkcije))

AV fistula ( radiocefalična) kreirana je 11. Juna 2015.g. – nije bila funkcionalna

Nova AV fistula kreirana je 11.septembra 2015.g.u levoj kubi-talnoj regiji – funkcio-nalna bez perioperativ-nih komolikacija, prve punkcije su započete nakon 8 nedelja ( u no-vembru ) , takodje bez komplikacija.

Od samog početka punkcije fistulne vene pacijentkinja javlja grčeve I bolove u pod-laktici I šaci tokom dija-liznog tretmana.

Krajem 2016.godine primećuje se inflamaci-ja nokta levog kažiprsta . Primenjuje se antibio-tiska i lokalna terapija, ali mesecima ne daje

rezultate , uz bolove prsta i šake, te se upućuje ortopedu. U oktobru 2017.godine izvršena je amputacija distalne , a

potom i medijalne falange levog kažiprsta, ali i dalje uz bol i nekrozu bataljka 2. prsta, kao i početnu nekrozu palca.

Konsultovan je vaskularni hirurg i uradjena Doppler ehosono-grafija arterija GE. Opisan je steal sy - zbog visokoprotočne fistule u levom laktu , s posledičnom gangrenom 2. prsta .

Indikovana je hirurška korekcija , te je 02.04.2018. g na Klinici za vaskularnu i tran-splantacionu hirurgiju KCV uradjena hirurška revaskularizacija leve podlaktice po DRILL proceduri.

Revaskularizacioni efekat je zadovoljavaju-ći. AVF je funkcionalna, a podlaktica revaskula-rizovana venskim auto-graftom.

Za manje od mesec dana nakon op. zahvata dolazi do zaceljivanja nekroze na 2. prstu, kao i početne nekroze distal-ne falange palca na levoj šaci.

Glavni zadatak bubrega je uklanjanje štetnih materija – proizvoda metabolizma – iz organizma, održavanje ravnoteže mi-nerala i vode, kao i sinteza nekih hormona.

Ukoliko bubrezi ne vrše svoju funkciju, bilo zbog oštećenja ili bolesti, razvija se hronična bubrežna slabost te konačno zatajenje bubrega. Štetni proizvodi meta-bolizma gomilaju se i izazivaju niz pore-mećaja.

Pored toga već na početku zatajenja je poremećena ravnoteža vode i elektrolita, te dolazi do porasta zapremine krvi, a potom i otoka mekih tkiva na licu, trbu-šnom zidu i ekstremitetima. Ovaj višak vode dovodi do porasta krvnog pritiska. Povišen krvni pritisak uz hipervolemiju (povećanu zapreminu krvi) opterećuje levu srčanu komoru, a iscrpljenjem kompenzacionih srčanih mehanizama vremenom dolazi do potpune srčane slabosti.

Srčana slabost je teško stanje i manifestuje se gu-šenjem i otežanim disa-njem koje se na početku oštećenja javlja u naporu, a kako bolest napreduje i u mirovanju, naročito tokom noći.

Bubreg takođe ima važnu ulogu u sintezi nekih hormona kao što su eritropoetin i gastrin.

Izostankom ove funkcije pogoršava se bubrežna anemija, koja je u osnovi hipo-proliferativna i sideropenijska .

Zbog poremećaja u sintezi gastrina ja-vljaju se poremećaji gastrintestinalnog trakta uslovljeni hipersekrecijom želučane kiseline.

Bubreg ima važnu ulogu u metabolizmu minerala. Tako je on mesto izlučivanja i kontrolisanja ravnoteže kalcijuma i fosfora, ali i ciljni organ za delovanje parathormo-na (PTH).

Bubreg je najvažnije mesto za stvaranje aktivnog metabolita vitamina D – kalci-triola.

Zbog smanjene funkcije bubrega fosfor se zadržava u organizmu – nastaje hiper-fosfatemija.

U bubrezima se stvara manje aktivnog metabolita D vitamina - kalcitriola što sve za posledicu ima hipokalcemiju.

Hiperfosfatemija, hipokalcemija i nedo-statak aktivnog vitamina D dovode do pojačanog lučenja PTH u paratireoidnim žlezdama.

Veća količina slobodnog PTH dovodi do pojačane razgradnje kostiju a posledi-ca je koštana bolest – bubrežna osteodi-strofija. Bubrežna osteodistrofija je karak-terisana gubitkomm kalcijuma iz kosti , kost postaje razmekšana, sklona deformi-tetima i prelomima.

Istovremeno višak kalcijuma, mobilisa-nog iz kosti, s fosforom stvara patološke kalcifijakacije u mekim tkivima pa tako dolazi do patoloških kalcifikacija i u krvnim sudovima . Tako je ovaj poremećaj košta-nog metabolizma odgovoran za nastanak i pogoršanje kardiovaskularnih oboljenja i veću učestalost smrtnih ishoda kod bo-lesnika na dijalizi.

Kod bolesnika na dijalizi potrebne su tromesečne do mesečne kontrole kalcijuma i fosfora u krvi. Kalcijum treba održavati u rasponu od 2,1 do 2,37 mmol/l a fosfor od 1,13 do 1,78 mmol/l (dozvoljena su odstu-panja , ovisno o lab.mogućnostima).

Produkt vrednosti kalcijuma i fosfora mora biti manji od 4,5 mmol2/l2.

Parat hormon (iPTH) je potrebno odre-diti svakih 6 meseci – kod dijaliznih bole-snika tolerišu se vrednosti veće od refe-rentnih vrednosi pri urednoj bubrežnoj funkciji. (Za dijalizne bolesnike je to 150-300pg/ml za intaktni PTH).

Prevencija bubrežne osteodistrofije vrši se pravilnim izborom hrane, primenom vezivača fosfora - kao što su aluminijum hidroksid i kalcijum karbonat ili kod nas

nedostupan sevelamer hidroklorid. Za prevenciju je veoma važna i

svakodnevna fizička aktivnost, koja doprinosi jačanju-kondicioniranju organizma, kao i čvrstoći mišića i kostiju.

Pravilan izbor namirnica, prevas-hodno s niskim sadržajem fospora, naravno i kalijuma, doprinosi očuva-nju homeostaze koštanog metaboli-zma. Uz navedeno, savetuje se primena biološki aktivnog metabo-lita vitamina D- kalcitriola (Rocaltrol).

U slučaju izuzetno povišenog iPTH, a uz produkt kalciuma i fosfora manji od 4,5mmol2/l2, dolazi u obzir intra-

venozna primena analoga vitamina D – parikalcitola (kod nas su registrovani Rextol i Zemplar). Doza se izračunava prema formulama .

Ultrazvučni pregled štitaste i parašti-tastih žlezda deo je dijagnostičkog po-stupka u praćenju dijaliznih bolesnika. Korisne inofrmacije o stanju kostiju mogu se dobiti i rendgenskim snimanjem, kao i DEXA-om.

U slučaju veoma visokoh vrednosti PTH, čak i bez vidljivog uvećanja paratireoidnih žlezda indikovana je scintigrafija.

Ukoliko provođeno lečenje ne daje re-zultate, a ultrazvučno i/ili scintigrafski je potvrđeno uvećanje paratireoidnih žlezda, lečenje je operativno.

Koštana bolest – bubrežna osteodistrofija- kod bolesnika na dijalizi Autor: Tatjana

Kosanović

Centarza hemodijalizu

Dom zdravlja Dr Hadži Janoš,

Bačka Topola,

22 23

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Ključni faktor za funkcionisanje i preži-vljavanje AV fistule je njena kanulacija. Bezbedna kanulacija tek nakon 6-8 nedelja nakon njenog kreiranja. Prve dijalize preko nove fistule zahtevaju veliki oprez i pažnju čitavog medicinskog tima. Potrebna je saradnja sa vaskularnim hirurgom da napravi šema i dijagram nove AV fistule. Metode kanulacije AVF su: Metoda mer-devina rotacija, tehnika punkcije u ogra-ničenom segmentu, tehnika rupica za dugme. Uspešna kanulacija zahteva visok nivo svesti, znanja i sposobnosti dijali-znog osoblja i usvajanja novih znanja i veština.

Komplikacije AVF su hematom, trom-boza, aneurizma, stenoza, infekcija, peri-ferna ishemija, i svaka od njih može dovesti do gubitka venskog pristupa. Vaskularni pristupi zahtevaju posebnu pažnju i negu da bi se izbegle kompliakacije. Nega trajnog krvnog pristupa, mere opreza su : Svakod-nevno pranje sapunom i vodom, kao i pre HD , svakodnevna kontrola simptoma infekcije , svakodnevna kontrola protoka krvi u pristupu – vibracija, pacijent ne sme da se češe niti da otklanja kraste, ne nositi usku odeću, teške stvari, ili spavati na toj ruci , nikako meriti TA na toj ruci, i ne vaditi krv.

AVG predstavlja vaskularni pristup izbora kod pacijenata kod kojih nije

moguće kreirati AV fistulu. ( loš kvalitet vene ). Plasira se na unutrašnjem delu lakta ili iznad njega ( ređe na nozi ili grudnom košu ). Između arterije i vene se postavlja silikonska cevčića . Može biti zakrivljeni i ravni. AVG ima odličan protok , a mane su mu podložniji infekcijama, vek trajanja manji nego kod fistule, u slučaju zapuša-vanja može biti neophodna hiruška inter-vencija.

Privremeni CVK – najčešći razlog za postavljanje je hitnost. Trajanje mu je 2-3 nedelje. Komplikacije koje mogu nastati tokom plasiranja i upotrebe su ogromne jer je otvoren pristup bakterijama i virusi-ma. Nema dovoljan protok za dijalizu. Češća je pojava ugruška unutar katete-ra koji onemogućavaju dovoljan protok krvi za kvalitetnu hemodijalizu. Ne sme se kvasiti, pa se mora zaštititi tokom tuširanja. Može izazvati sužavanje krvnih sudova . Nega CVK je veoma važna : 1.Sprečavanje infekcije, 2. Upotreba hiruče maske paci-jenta i osoblja, 3. Upotreba sterilnog ma-terijala prilikom manipulisanja. Prilikom pojave crvenila, temperature ili krvarenja odmah se obratiti u dijalizni centar.

Preporuka je smanjiti upotrebu CVK zbog komplikacija i trajnih oštećenja venskog sistema koje su posledica nji-hovog postavljanja. Uprkos preporukama veliki broj bolesnika započinje dijalizu

preko CVK ( po nekim studijama 73 -90 % ).

Tunelizovani CVK se koristi zbog nemo-gućnost kreiranja AV fistule i sintetskog AV grafta. Trajni tunelizovani CVK ( kod starijih bolesnika i kod bolesnika sa nea-dekvatnim krvnim sudovima ). Trajni CVK “ nužno zlo ” .Plasiranje pod kontrolom UZ . Nakon plasiranja proverava se položaj radiološkim prikazom. Veliki broj kompli-kacija ( tromboza, infekcija, sepsa )

Prevencija infekcije - strogo sprovođe-nje higijenskih mera kod uključenja i is-ključenja pacijenata

Preventivno tretiranje ulaznog mesta antibiotskom masti redukuje mogućnost bakterijemije

Vaskularni pristupiza dijalizu sa komplikacijama

Da bi se mogla obaviti hemodijaliza kao metoda zamene bubrežne funkcije po-trebno je kod pacijenata kreirati vaskular-ni pristup koji omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje i ponovo vraćanje prečišćene krvi u telo bolesnika. Vaskularni pristup u ovoj metodi predstavlja” liniju života”. Adekva-tan vaskularni pristup predstavlja prvi i osnovni preduslov uspešnog lećenja he-modijalizom. Drugi činioci kao što su dužina dijaliznog tretmana, karakteristike dijalizne membrane dodatno doprinose kvalitetu hemodijalize. Bez dobrog vasku-larnog pristupa nema dobre i kvalitetne hemodijalize. Dobar vaskularni pristup je onaj vakularni pristup koji ima : Protok od najmanje 300-350 ml/min, da poseduje dovoljnu dužinu segmenta za eksploata-ciju, da se relativno lako kreira ( mali ope-rativni rizik ), da ima nisku stopu kompli-kacija ( tromboza, stenoza, aneurizma ), da ima što duži vek. Vrste vaskularnog pristupa za hemodijalizu su :

1. Arteriovenska fistula ( AVF prirodna vena i arterija ),

2. Arteriovenski graft ( AVG - koristi se kada su neadekvatni prirodni krvni sudovi),

3. Centralni venski kateter ( CVK )

CVK mogu biti kratkotrajni i dugotrajni. Kratkotrajni CVK se koristi u slučaju akutnog oštećenja bubrega ili da se pre-mosti period dok AVF ne maturira (sazri). Mesta plasiranja CVK su vena subklaviju, vena jugularis i ređe vena femoralis. Du-

gotrajni CVK ( Hichman ) se plasira kod pacijenata kod kojih nije moguće kreirati AVG i AVF. Za kreaciju i kvalitet vaskulat-nog pristupa potreban je tim kog čine nefrolog ( koji postavlja indikaciju za he-modijalizu ), vaskularni hirurg, medicinska sestra – kao bitna karika i radiolog. Izbor vaskularnog pristupa zavisi pre svega od hitnosti za HD. Pre kreiranja venskog pri-stupa obavezno je uraditi pregled vasku-larnog hirurga i dopler krvnih sudova ekstremiteta. Veoma je važna predijalizna nega i briga o krvnim sudovima, edukaci-ja pacijenata kao i medicinskog osoblja o mestima punkcija vena, izbegavati vene u lakatnoj regiji i podlaktici, štedeti nedo-minantnu ruku.

pristup ( povezana radijalna arterija i ce-falična vena iznad ručnog zgloba ). I danas predstavlja zlatni standard za kreiranje AV fistule ( a odlikuje se niskim stepenom komplikacija i višestrukim benefitom za pacijenta ).

Prednosti AVF kao vaskularnog pristupa : dugotrajan, omogućava odlučan protok krvi , jednostavan za eksploataciju, mali troškovi održavanja, mali broj komplika-cija a višesruk benefit za pacijenta. Mane

Život nije samo imati dobre karte, već i dobro odigrati čak i kad su loše.

Džek London

AVF je spoj prirodne vene i najbliže ar-terije na ruci najčešće. Na taj način se pravi veliki krvni sud kroz koji krv krv brže i jače cirkuliše čime se ojačavaju zidovi tog krvog suda, to se zove maturacija ili sazrevanje AVF i potrebno je 6-8 nedelja. AVF je slaba tačka „ Ahilova peta “ kod pacijenata na HD i predstavlja jedno od najvažnijih pitanja u nefrovaskularnoj hirurgiji. Zlatni standard je da se kreira nekoliko meseci pre započinjanja HD ako je moguće na nedominantnoj ruci. AVF bi trebao biti prvi i početni vaskularni pristup za HD.

Istorijat - Brescia, Cimino, Appel i sarad-nici 1966. g uvode nativni arteriovenski

AVF su neznatne u odnosu na prednosti. 1. Treba vremena da maturira ( najmanje 6 nedelja ), 2. Neophodan je ubod dve igle ( godišnje najmanje 312 x ). Prema podaci nacionalnog registra za vaskularne pristu-pe u Srbiji se oko 90 % pacijenata dijalizi-ra preko AVF ( zadovoljni pacijenti i zdrav-stveni radnici ) ali je i dalje kod velikog broja pacijenta prvi vaskularni pristup CVK.

Prikaz vaskularnih pristupa na dijalizi Sombor od ukupno 98 pacijenata koji su na hroničnom programu HD: CVK 47 pacijenata kao prvi vaskularni pristup, AVF 51 pacijent kao prvi vaskulatni pristup.

Bez dobrog vaskularnog pristupa nema dobre i kvalitetne hemodijalize

Prednosti AVF kao va-skularnog pristupa : dugotrajan, omogućava odlučan protok krvi , jednostavan za eksplo-ataciju, mali troškovi održavanja, mali broj komplikacija a višesruk benefit za pacijenta

Autor:Špišak Ljiljana

Viša medicinskasestra. Opšta bolnica,Sombor - hemodijaliza

24 25

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Autor: Miroslav Nedimović

Diplomirani organizator zdravstvene negePrema Svetskoj zdravstvenoj organiza-

ciji (SZO) zdravlje se definiše kao stanje potpunog psihičkog, fizičkog i mentalnog blagostanja a ne samo kao odsustvo bolesti i oronulosti. Jednostavna definicija koja nam govori da uvek gledamo čoveka kao celinu i da na taj način i pristupamo nje-govom lečenju.

Kada posmatramo pacijenta na dijalizi, pored biološke dimenzije bolesti, on ima i mentalnu i socijalnu dimenziju bolesti. Kod nas, a i u svetu, zdravstveni radnici se više fokusiraju na biološku dimenziju bolesti, zanemarujući mentalnu i socijalnu dimenziju. To se dešava upravo zato što je biološka dimenzija bolesti najobimnija. Ali, da bi proces lečenja bio kompletan, ne sme se zanemarivati ni mentalna ni soci-jalna dimenzija bolesti. Razlog zašto se ne sme zanemarivati jeste upravo taj što po-remećaji mentalnog i socijalnog zdravlja bitno utiču na fizičko zdravlje i obrnuto, poremećaji fizičkog zdravlja bitno utiču na mentalno i socijalno zdravlje. Ukoliko se zanemare mentalna i socijalna higijena to dovodi do loše prognoze i ishoda lečenja

pacijenta, a cilj svih nas je da produžimo i da poboljšamo kvalitet života dijaliznih i transplantiranih pacijenata. Zato se još 80-tih godina prošlog veka uvodi jedan novi termin u nefrologiji, a to je psihone-frologija koja se bavi mentalnim i socijal-nim problemima dijaliznih i transplantira-nih pacijenata. Psihonefrologija kreće od osnovnog problema koji narušava men-talno i socijalno zdravlje a to je stres. Postoje razne definicije stresa, ali najjed-nostavnija jeste da je stres odgovor orga-nizma na neke činioce (stresore) koji žele da poremete njegovu ravnotežu (homeo-stazu). Ti činioci se nazivaju stresori, i oni mogu biti biološke, psihološke i socijalne prirode. Stresori su ozbiljna pretnja fizič-kom, mentalnom i socijalnom integritetu individue. Bitno je znati da ne reaguje svako na isti način na stres, pa prema tome i odgovor organizma na stres nije isti. Psi-honefrologija definiše tri faze kroz koje prolazi svaki dijalizni i transplantirani pa-cijent.

I faza ili faza samoadaptacije traje otprilike oko 90 dana, odnosno 3 meseca. U SAD se naziva još i faza medenog meseca, a razlog za takav naziv je što pacijent u toj fazi ima osećaj da su se rešili svi njegovi problemi. Pacijent u ovoj fazi prolazi kroz kompletnu nefrološku obradu, kroz kom-pletnu hiruršku obradu, kao kroz niz soci-jalnih i psiholoških priprema, kao i pripre-ma njegove porodice. Nefrološka obrada podrazumeva kompletnu laboratorijsku, radiološku i druge potrebne obrade, a pored toga određuje se tip zamene bubre-šne funkcije (peritonealna dijaliza, hemo-dijaliza ili program transplantacije bubrega). Hirurška obrada zavisi od izbora zamene bubrežne funkcije, a ona se bavi plasiranjem peritonealnog katetera, krei-ranjem arterijsko – venske fistule, arterijsko – venskog grafta, plasiranjem privremenog ili trajnog katetera za hemodijalizu, ili hi-rurške obrade u sklopu programa trans-plantacije bubrega.

Psihološki pristup pacijentuPsihološka obrada se ogleda u tome da

se pacijentu temeljno objasni sam proces dijalize, važnost pravilne ishrane, obilazak dijaliznog centra da pacijent vidi gde i na koji način će se dijalizirati, upoznavanje pacijenta sa svojim mogućnostima i ogra-ničenjima, sa mogućim komplikacijama na dijalizi, kao i upoznavanje porodice sa promenama u životu koje će njihov član imati, kao i važnost porodične podrške i pomoći, koja je bitna u procesu lečenja pacijenta na dijalizi. Ako se pacijentu za-menjuje bubrežna funkcija transplantaci-jom, pacijent prolazi kroz program pripre-me za transplantaciju, i upoznaje se sa mogućim komplikacijama, sa raznom te-rapijom koju će koristiti i režimom života koji će voditi nakon transplantacije. Zbog svega toga pacijent ima osećaj da su njegovi svi problemi rešeni i zbog toga ovu

FOBIJA, odnosno strah od smrti. Razna istrazivanja su pokazala da svi pacijenti na dijalizi imaju strah od smrti. Čak neka is-traživanja su pokazala da je strah od smrti izražen najviše u prvom i u poslednjem

satu dijalize. Od samog momenta punkti-ranja fistule, ili priključenja pacijenta na aparat za hemodijalizu preko katetera pacijentu se rapidno povećava strah od smrti, a to isto važi u poslednjem satu

fazu nazivaju fazom „medenog meseca“. Međutim, upravo u ovoj fazi su razni kri-tični momenti koji već tad mogu ozbiljno narušiti mentalno i socijalno zdravlje pa-cijenta. Ti kritični momenti su sama spo-znaja o bolesti, sama spoznaja o invalid-nosti, o nastavku lečenja dijalizom ili transplantacijom, saznanja o raznim ograničenjima, pa ako tu još postoje pro-blemi oko kreiranja vaskularnog pristupa, pa se kreiraju više puta zbog nefunkcio-nalnosi, to sve može da dovede do ozbilj-nog narušavanja mentalnog i socijalnog zdravlja.

II faza je faza fluktuacije raspoloženja, gde pacijent shvata da većina njegovih problema nije rešena i sam pokušava da reši te probleme. Tu raspoloženje fluktuiše od nervoze, besa, agresije do straha i pa-cijenti pokušavaju da sami reše svoje pro-bleme i raspoloženje. Vrlo često se pitaju zašto se to njima dešava, da li mogu da izbegnu dijalizu i da li mogu na neki drugi način da povrate svoje zdravlje.

III faza je faza hronične dijalize, gde pacijent zapravo shvata da je dijaliza jedini način njegovog lečenja i da bez dijalize ne može ne može da živi. Da je dijaliza zapravo njegov život.

Osnovni uzročnik svih psihičkih proble-ma pacijenata na dijalizi jeste TANATO-

Sociopsihološki problemipacijenata na dijalizi

Instrumentsamoprocene

Skriningpozitivan

Tuga i anhedonija prisutni

Tuga i anhedonija otsutni

Farmakološki tretman:• antidepresivi• lečenje anksioznosti,

seksualne disfunk-cije, hroničnih bolnihstanja...

Nefarmakološki tretman:• kognitivno bihevioralna

terapija• izmena dijaliznog

režima• fizička aktivnost

• Razmotriti ostale moguće uzroke:

• uremija• malnutricija• neadekvatna dijaliza• kognitivna disfunkcija• komorbiditeti• inflamacija

Skriningnegativan

Reskriningza 6 - 12meseci

Pacijent

Bolest

Gubitak posla

Neželjeni efekti lekova

Svest o smrti

Seksualni poremećaji

Izmenjena socijalna uloga

Odnosi sa osobljem

Ograničavanje vremena

Funkcionalna ograničenja

Finansijska ograničenja

Porodično okruženje

Ograničen unos tečnosti i hrane

Psihološko funkcionisanje

Podrška

Ličnost

Kultura

Stre

sori

26 27

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

odnosno na isključenju pacijenta sa aparata za hemodijalizu.Taj patološki strah može napraviti razne psihičke probleme, a neki od njih su anksioznost, depesonalizacija, depresija i opsesivno – kompulsivni pore-mećaji. Anksioznost je zapravo nervoza, uplašenost, nerealan strah koji osećaju pacijenti. Vrlo često u sklopu anksioznosti pacijenti razvijaju i hipohondriju – umisle da imaju još neku bolest mimo bubrežne insuficijencije.

Kada anksioznost dugo traje, vrlo često se ispoljava i kao telesna anksioznost. Taj nerealni i patološki strah može da se ma-nifestuje kroz telesne poremećaje kao što su gastrointestinalni (mučnina, povraćanje, dijarealni sindrom a koji nisu uzrkovani uremijom ili neadekvatnom dijalizom), kardiiovaskularni (hipertenzija, hipoten-zija, kolaps, tahikardija a nisu uzrokovani neadekvatno određenom suvom težinom ili brzinom krvne pumpe), koženi poreme-ćaji (neki pacijenti usled nerealnog straha mogu da razviju urtikariju, crvenilo, svrab kože a nije uzrokovano visokim fosforom ili alergijom na polisulfone ili neke lekove), urogenitalne poremećaje (bolno mokrenje a nije uzrok nije infekcija urinarnig trakta), respiratorne poremećaje (hioerventilacija), poremećaji vegetativnog nervnog sistema, poremećaji sna, sindrom nemirnih nogu, glavobolje, razne polineuropatije, vasku-lopatije i druge poremećaje. Depersona-lizacija je zapravo gubitak ličnog identi-teta, osećaj otuđenja, pacijent je svestan sebe i svog tela ali ne može da prihvati da mu se takve promene dešavaju. Vrčesto, sa jednom rečenicom, oni opisuju svoje stanje i tad znamo da se kod pacijenta razvila depesonalizacija. Ta rečenica je TO NISAM JA.

Opisani poremećaji mogu da dovedu do depresije. Komponente depresije su anoreksija, umor, seksualni poremećaji i poremećaji sna, a to su ujedno i jedni od simptoma uremijskog sindroma. Zato je jako bitno dijagnostikovati depresiju i ne zamenjivati je sa uremijskim sindromom, kako ne bi došlo do suicida. Depresija je veoma česta kod pacijenata na dijalizi (od 20% do 60%). Suicida ima jako mali pro-cenat, ali čak i jedan izgubljen život je puno, zato što je zadatak svih nas da sačuvamo život i da ga unapredimo.

Opsesivno-kompulsivni poremećaji se takođe mogu pojaviti usled nerealnog

straha od smrti. Opsesija se manifestuje ponavljanjem jedne radnje, a kompulsiv-nost kod pacijenta može da dovede do izostanka sa dijalize. Opsesivnost vrlo često može da dovede do kompulsivnosti, jer pacijenti obično imaju neke svoje „rituale“. Oni se veoma često vežu za „svoj“ aparat, za „svoju“ smenu, za „svoju“ medicinsku sestu ili tehničara, i ako se na neki način to poremeti, mogu da reaguju burno. Na primer, ako im se zameni aparat oni umisle da nisu dobro dijalizirani na tom drugom aparati, da im je loše od te dijalize.

Stresori koji remete mentalno i soci-jalno zdravlje, a samim ti i ugrožavaju fizičko zdravlje mogu biti razni, počev od same bolesti, porodičnog okruženja, ograničenog unosa tečnosti i hrane, ogra-ničenje vremena, funkcionalna ograni-čenja, finansijska ograničenja, gubitak posla (neko ko je bio radno aktivan sada postaje vezan za dijalizu), odnosi sa oso-bljem, izmenjena socijalna uloga, seksu-

alni poremećaji, neželjeni efekti lekova, a glavi i najveći stresor je svest o smrti. Svi ti stresori bitno utiču na pacijenta narušavajući njegovu mentalnu i socijal-nu higijenu, stvarajući niz psihičkih i socijalnih poremećaja.

Postoje razne skale, odnosno upitnici, za procenu depresije kod pacijenata kao što su BDI (Beck Depression Invetory ili SF – 36 – The Short Form (36) Health Suvery). Ukoliko je skrining negativan, to ne znači da ne treba dalje ništa raditi, nego je po-trebno uraditi reskrining za 6 do 12 neseci. Ukoliko je skrining pozitivan, potrebno je utvrditi da li kod pacijenta postoji tuga i anhedonija. Anhedonija je odsutnost osećaja zadovoljstva, kao na primer paci-jenti nemaju osećaj zadovoljstva dok jedu svoju omiljenu hranu, ili nemaju osećaj zadovoljstva u socijalnim i seksualnim interakcijama. Ako su prisutni tuga i an-hedonija, potrebno je odlučiti se za farma-kološki tretman (antidepresivi, lečenje anksioznosti) ili za nefarmakološki tretman lečenja. A ako su odsutni tuga i anhedo-nija, potrebno je razmotriti ostale moguće uzroke pozitivnog skrininga kao što su uremija, malnutricija, inflamacija, neade-kvatna dijaliza ili drugo. Obično sa 2 pitanja možemo da ustanovimo da li kod pacijen-ta postoji depresija ili ne. Ta pitanja su iz upitnika SF – 36 i glase: Koliko vremena ste se osećali tako utučeno da ništa nije moglo da vas razveseli? I koliko vremena ste se osećali potišteno i depresivno? Ako dobijemo pozitivne odgovore na ova dva pitanja, vrlo verovatno je da se radi o de-presiji.

Rana dijagnostika, izbegavanje kritičnih momenata, razlikovanje simptoma depre-sije i uremije može znatno da poboljša kvalitet života pacijenata na dijalizi. Neki kritični momenti se ne mogu izbeći, kao što su sama spoznaja o bolesti, o invalid-nosti, o započinjanju dijalize, o kreiranju vaskularnog pristupa, ali se mogu ublaži-ti kako bi efekte stresa na pacijente sma-njili. Međutim, postoje kritični momenti koje možemo i moramo izbeći, a to je afunkcija vaskularnog pristupa, kreiranje vaskularnih pristupa iznova i iznova koji su nefunkcionali, sam odnos sa osobljem na dijalizi i dugo. Sve to dovodi do produ-ženja života pacijenata na dijalizi, a samim tim i do poboljšanja kvaliteta njihovog života.

SOCIOPSIHOLOŠKI PROBLEMI

KOLIKO VREMENA STE SE OSEĆALI TAKO UTUČENO DA NIŠTA NIJE

MOGLO DA VAS RAZVESELI?

KOLIKO VREMENA STE SE OSEĆALI POTIŠTENO I DEPRESIVNO?

RANA DIJAGNOSTIKA, KRITIČNI MOMENTI

RAZLIKOVANJE SIMPTOMADEPRESIJE I UREMIJE

ANTIDEPRESIVI???

KVALITET ŽIVOTA

Čast je bila biti gost po treći put među nefrološkim sestrama Srbije – u predivnom embijentu Hotela Đerdap i bogatom programu u kome su učestvovali eminentni nefrološki stručnjaci i nefrološke sestre i tehničari Republike Srbije i Makedonije, čule su se mnoge korisne stvari od kojih smo neke i u ovom časopisu objavili. Među prvonagrađenim smo objavili i stručni rad Danijele Mitrić „Steal Syndrom“. Bio sam izuzetno počastvovan time što sam moguao u ime svih nas bubrežnih bolesnika da pošaljem pozdravnu reč, a ujedno i završnu reč kojom sam ukazao na probleme koji prate bubrežne bolesnike

na hemodijalizi. To je bio pogled iz ugla pacijenata koji je odlično prihvaćen od stran svih prisutnih i po hiljaditi put smo se složili da bez zajedničkog rada, saradnje i sinergije između bolesnika i zdravstvenih radnika neće nikada biti pravog željenog uspeha dijaliziranih i transplantiranih pacijenata i pored najsavremenijih metoda i pristupa lečenja.

Nadam se da će se poruke sa kongresa primeniti u praksi na zadovoljstvo svih nas i ovom prilikom svim medicinskim ses-trama i tehničarima ponovo šaljemo poruku iz prošlog broja časopisa Nefro:

Poruke sa XXVII Kongresa nefroloških sestara

„Ostajte ovdje! Sunce tuđeg nebaNeće vas grijat ko što ovo grije;Grki su tamo zalogaji hlebaGdje svoga nema i gdje brata nije“

28 29

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

klinika Tiršova- Prof. dr Rolović, 1970 Novi Sad. Radojka Tripković , glavna sestra dija-lize u Novom Sadu.

Kako osavremeniti dijalizu Problemi bubrežnih bolesnika u Srbiji

su mnogostruki. Trenutno se na hroničnom programu dijalize nalazi blizu 5000 bole-

snika, a svake godine se broj povećava. Razlog za to je činjenica da smo nacija koje ima sve više stanovnika starijih od 65 godina sa mnogim pridruženim bolestima. Veliki problem predstavlja nedostatak kapaciteta za dijalizu, nedostatak osoblja i neadekvatnim uslovi u centrima za dija-lizu.

Bubrežna insuficijencija je sindrom koji karakteriše smanjenje bubrežne funkcije. U proseku jedan od devet stanovnika ima neki od stepena bubrežne slabosti. Bubre-žna insuficijencija javlja se u akutnom i hroničnom obliku. Kao terapija kod bu-brežne insuficijenciej primenjuju se : dijeta, medikamenti, hemodijaliza, peritoneum-ska dijaliza i transplantacija.

HemodijalizaHemodijaliza je terapijska procedura i

to je najčešći vid lečenja bubrežne insufi-cijencije. Ovom metodom se zamenjuje bubrežna funkcija, gde se preko polupro-pustljive membrane odstranjuju produk-ti metabolizma, belančevina, odstranjuje se višak vode i reguliše acidobazna ravno-teža. Sprovodi se tri puta nedeljno u tra-janju od 4-5 sati u centrima za dijalizu ili u kućnim uslovima.

Hemodijaliza nekadTerapijske osnove za dijalizu uspostavio

je Graham Tomas 1861. godine odvajao je koloide od kristaloida koristeći polupro-pustljivu membranu, koja je kasnije postala osnov dijalizatora, pokušavši da očisti krv. Prvi istorijski opis hemodijalize objavljen

je 1913 godine na kongresu u Londonu. Abel Rountri i Turner sa univerziteta u Baltimoru dijalizirali su anestezirane zečeve i pse usmeravajući njihovu krv van tela kroz cevčice sa polupropustljivim membranama koje su potopljene u rastvor natrujum hlorida i glukoze. Da bi sprečili koagulaciju, koristili su hirudin dobijen iz pijavice. Prvu uspešnu hemodijalizu kod čoveka izveo je Georg Has 1924 godine trajala je 15 minuta i prošla je bez komplikacija, krv je uzeo iz radijalne arterije i vraćao u venu, a kao antikoagulans koristio je toksični hirudin godine 1928 uveo je heparin dobijen iz jetre svinje. Uradio je ukupno 11 tretmana. Prvi aparat za dijalizu konstruisao je Vilijam Kolf. U istoriji vaskularnih pristupa istakao se Karl koji je uveo modifikovani šav krvnih sudova i zbog toga je 1912 dobio Nobelo-vu nagradu, a njegova tehnika šivenja se i danas koristi. Godine 1960 američki naučnik Skribner kreirao je prvi trajni pristup krvnim sudovima, stvorivši temelj za razvoj stalne hemodijalize. Prvi centar za dijalizu otvoren je u Sijetlu 1962 godine. Prof. dr. Vasilije Jovanović pionir je nefro-logije u Srbiji 1962 sprovedena je prva di-jaliza u Srbiji u gradskoj bolnici na Zvezda-ri 1963. Na VMA; 1981 dečija univerzitetska Dijaliza nekad i sad

Autor: Ružica Milovacglavna sestra hemodijalize Novi Sad

Kako unaprediti zdravstvenu negu na dijaliziZdravstvena nega na dijalizi je maksimalno prilagođena zadovoljenju individu-

alnih potreba bolsenika. Podrazumeva planski i sistematski rad, kontrolu, proveru i učešće pojedinca što omogućava uspeh svih učesnika.

Područje rada medicinske sestre u dijalizi se znatno proširilo u poslednjih pedeset godina.

Zdravstvena nega zahteva dobro poznavanje ne samo internističkih grana, već i druge specijalnosti, a posebno pedijatrije i gerijatrije. Zbog kompleksnosti i dugotrajne bubrežne bolesti, a vrlo često i zbog invalidnosti, u središtu delo-kruga rada medicinske sestre u dijaliznim jedinicama osim bolesnika je i njihova porodica.

Pored osnovnih obrazovnih priprema za zvanje medicinske sestre, potrebno je steći znanje i veštine u sprovođenju dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacionih procedura iz oblasti nefrologije, kao i znanja i veštine dijaliznih modaliteta uz dobro poznavanje sofisticiranje tehnologije aparata za dijalizu.

Centar za dijalizu u KCV otvoren je 11. novembra 1970 godine. Godišnje se u našem centru ostvari 22000 procedura.

KLINIČKI CENTAR VOJVODINE

28 29

30 31

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

31 31

Piše:Vesna

Dragojerac

Ovo je vrlo čest poremećaj za koji do sada mnogi od vas nikad nisu čuli.

Sindrom nemirnih nogu je „najneobič-niji“ od svih neuroloških poremećaja, senzomotornog je tipa, postoji neodoljiva potreba da se pokreću noge u toku spava-nja ili odmora, karakteristična je pojava neprijatnih senzacija koje je teško opisati, ometa spavanje, javljaju se nevoljni povre-meni pokreti nogu, simptomi se smanjuju kada se osoba kreće.

Kada govorimo o istorijatu sindroma nemirnih nogu, treba se podsetiti da je pre oko 300 godina prvi klinički opis ovog poremećaja dao Tomas Willis.

Posle viševekovne pauze, interes za ovaj problem ponovo je probudio oko 1950. g. Ekbomov sindrom.

Ekbom je švedski istraživač koji je dao detaljne kliničke odlike i naziv po karak-terističnim pokretima nogu.

Godine 1995. značajan napredak u pre-poznavanju ovog, do tada malo poznatog poremećaja, donelo je formiranje Među-narodne grupe za proučavanje sindroma nemirnih nogu (International Restless Legs Syndrome Study Group - IRLSSG) koja je definisala i objavila minimalne kriterijume neophodne za postavljanje dijagnoze.

Kako postavljamo dijagnozu SNN? Prema izmenjenim i dopunjenim krite-

rijumima ove grupe (International Restle-ss Legs Syndrome Study Group – 2003) dijagnoza SNN je i dalje klinička, a bole-snici moraju da imaju četiri osnovna kri-terijuma:

• potreba da se pomeraju noge, koju najčešće prate neprijatni osećaji pare-stezije ili dizestezije

• pojava ili pogoršanje simptoma pri odmoru ili tokom neaktivnosti, npr. ležanje ili sedenje

• olakšanje pri pokretanju, delimično ili potpuno povlačenje tegoba tokom šetnje

• pogoršanje simptoma uveče i tokom noći

Pri tome treba imati u vidu da postoje i određeni problemi – tokom pregleda i razgovora bolesnici retko navode simpto-me koji odgovaraju ovim nabrojanim kriterijumima i imaju teškoće u opisivanju subjektivnih senzacija u ekstremitetima.

Zato su kao pomoć osmišljeni i koriste se razni:

• upitnici za ispitivanje • skale za procenu težine poremećaja• skale za procenu kvaliteta života

Što se tiče etiologija SNN, treba nagla-siti da do danas osnovni uzrok nije prona-đen, a poremećaj se deli po etiologiji na:

• primarni SNN, kod koga nije nađen neki uzrok, ranije počinje – sporije napreduje, 60 odsto bolesnika ima pozitivnu porodičnu anamnezu,

• sekundarni, kod koga su definisani uzroci, i to obično nedostatak Fe, trud-noća, terminalna slabost bubrega, bolesti u kojima postoji periferna ne-uropatija, kao što su / DM / RA / Fi-bromyalgia, kasnije počinje / teža forma

Što se patofiziologije SNN tiče, može biti:

• genetska – lokusi na 3 hromozoma – pozitivni FHx >50%

• neurohemijska – dopaminergijska funkcija poremećena – nivo feritina – obrnut odnos nivoa feritina u serumu i težine bolesti, ali se danas smatra da je osnovni patofizio-loški mehanizam poremećena home-ostaza gvožđa u centralnom nervnom sistemu i koncentracija feritina u cere-brospinalnoj tečnosti bolesnika sa SNN.

Gvožđe je centralnoza simptome SN

• Simptomi SNN javljaju se kod > 40% osoba sa nedostatkom gvožđa

• In vivo i in vitro kod bolesnika sa SNN smanjeno je gvožđe u delovima mozga u kojima ima dosta dopamina.

• Deficit gvožđa remeti funkciju dopa-minskih signala

• Oralno i intravensko gvožđe može da ublaži simptome SNN

Brojni su lekovi koji mogu da izazovu ili pogoršaju simptome SNN.

Uočena je povezanost između hronič-ne slabosti bubrega i SNN

• Kod bolesnika sa uremijom velika je učestalost SNN.

• Čini se da je prevalenca SNN kod odra-slih osoba sa hroničnom slabošću bubrega veća nego u opštoj populaciji.

• Međutim, u do sada objavljenim epi-demiološkim studijama postoje velike varijacije rezultata.

• To je verovatno posledica nedostatka standardizovanih kriterijuma i etničkih razlika posmatranih grupa.

• Treba napomenuti da nije poznata učestalost SNN kod osoba sa blagom ili umerenom bubrežnom slabošću.

Simptomi SNN i sama bolest su teži kod bolesnika sa uremijom, nego kod drugih obolelih.

Kad se govori o vezi hronična dijaliza i SNN napominjemo da je

• Veći broj studija sprovedenih posled-njih desetak godina pokazao da je prevalenca SNN kod bolesnika na HD od 15 do 57%. 9-14

• Treba naglasiti da većina bolesnika koji su na dijalizi retko prijavljuje simptome SNN sem ako se direktno ne upitaju.

• Simptomi SNN su obično veoma izra-ženi kod osoba sa uremijom na dijalizi.

• Pokazano je da SNN kod uremičnih bolesnika dovodi do poremećaja spa-vanja, a povezan je sa povećanom stopom mortaliteta kod osoba koje se dijaliziraju).

• Prevalenca SNN kod bolesnika na hro-ničnoj hemodijalizi u centralnoj Srbiji, prema ispitivanjima koja je obavio dr Andrić iz Kruševca, uz pomoć brojnih kolega, u skladu sa drugim istraživanjima

• Sugerisano je da kod uremičnih bole-snika za pojavu i intenzitet SNN mogu biti od značaja broj dijaliza u toku nedelje, nedostatak gvožđa, hiperfos-fatemija, kao i niske vrednosti intak-tnog paratiroidnog hormona u serumu.

I pored brojnih hipoteza za sada nije jasna patofiziološka veza hronične renalne insuficijencije i simptoma SNN kod bole-snika koji se nalaze na hroničnoj hemodi-jalizi.

Istraživanja su pokazala da HD ne uklanja simptome SNN, čak je pokazano u jednoj studiji da je RLS povezana sa većom učestalošću hemodijalize.

Ali, ima novijih rezultata koji ukazuju da dnevna dijaliza smanjuje tegobe kod bo-lesnika sa SNN.

Dokazano je da nema razlike u učesta-losti ovog sindroma kod pacijenata na hemodijalizi u odnosu na one koji su na peritonealnoj dijalizi.

Utvrđeno je da bolesnici kod kojih je izvršena uspešna transplantacija bubrega imaju dramatično smanjenje simptoma SNN tokom nekoliko dana do nedelja nakon obavljene operacije, a ovo pobolj-šanje korelira sa stepenom oporavka bu-brežne funkcije.

Kakave su mogućnosti lečenja? Nefarmakološke, u čijem sprovođenju

mogu da pomognu i medicinske sestre, obuhvataju

– preventivne mere – kontrolu simptoma

Farmakološke mere su u domenu rada lekara

• PRN treatment - srednja / intermiten-tna

• terapija održavanja - moderate / severe• većina terapija sprovodi se bez licence

‘off license’

• Nefarmakološko lečenje• preventivno

– izbegavati kofein / alkohol / nikotin

– izbegavati lekove koji mogu da poja-čaju tegobe

• SSRI / antihistaminici / antiemetici / blokatori kanala za Ca

– treba biti aktivan uveče – dobra higijena spavanja

• kontrola simptoma – Mental alerting activities – šetnja / stretching – masaža – toplo-hladne kupke – relaksacija / biofeedback

Od farmakoloških mogućnosti pome-nuću samo davanje preparata gvožđa. Oni su efikasni ako je nizak feritin, ali relativno sporo deluju.

Gvožđe dato oralno ili i.v. pomaže ako je nizak feritin, a spor odgovor

Zašto je SNN važan?• Veliki uticaj na kvalitet života: (REST

Study) – loš san – nemogućnost da bude udobno / odmor

– loša koncentracija / umor – bol – depresija – problemi u svakodnevnom funkcioni-sanju / zaposlenje

– uticaj na partnera

Zašto treba da znamo za SNN?•ne prepoznajemo ga i ne otkrivamo ga

• netačno označavamo kao stres / ank-sioznost

• loše ga lečimo

I na kraju, poruka: MISLITE O SINDRO-MU NEMIRNIH NOGU!

Sindrom nemirnih nogu kod bolesnikana hroničnoj hemodijalizi

LEK PREDNOST MANA

CVOŽĐEoralno, iv

pomaže akoje nizak feritin

sporodgovor

Agonisti dopamenaPramipexole/ropinirole

veoma efikasni(70-100%)

manje pojačavanja

pospanost danjune zna se efekat

dugotrajni

DopaminergiciCarbidopa/levodopa

efikasnido 80% razvija

pojačane znake

Farmakološke mogućnosti

Homozygous for BTBD9

Younger or Asian

Uremia

ClinicallySignificant

Symptom Threshold

RLS Severity

Pop

ulat

ion

32 33

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Termin demencija uobičajeno podrazu-meva slabljenje funkcija mozga, koje se najčešće manifestuje postepenim gubit-kom pamćenja i teškoćama u procesu mišljenja. Demencija ne označava bolest, već skup simptoma nastalih zbog poreme-ćaja mentalnih funkcija, koji nastaju kada dođe do oštećenja i trajnog gubitka nervnih ćelija (neurocita) u određenom delu mozga. Simptomi su posledica dege-nerativnih promena u delu centralnog nervnog sistema odgovornom za proces učenja, pamćenja, donošenja odluka, govora, i drugo. Posledično, razvija se gubitak različitih prethodnih mentalnih sposobnosti, kao što je sposobnost razmi-šljanja, pamćenja ili logičkog zaključivanja, koji vremenom napreduje i postaje toliko ozbiljan da ugrožava svakodnevni život osobe. Simptomi uključuju kako promene u sposobnostima tako i promene u raspo-loženju, spavanju, ponašanju, motivaciji i karakteru osobe. Najčešći uzrok demenci-je su druge bolesti koje dovode do dege-nerativnih promena neurocita, a to su: Alchajmerova i Parkinsonova bolest, Han-tingtonova horeja, demencija sa Levijevim--telima i frontotemporalna demencija. Uz Alchajmerovu bolest, kao najučestalijeg uzroka, prisutno je još oko 50 do danas prepoznatih, uzročnika demencije. Proce-njuje se da je oko 20% demencija izlečivo u potpunosti. To se dešava onda kada su i njeni uzroci izlečivi, odnosno mogu se otkloniti. Prema istraživanjima česti uzroci izlečive demencije su zloupotreba droge i alkohola, upotreba pojedinih lekova, ra-zličiti toksini (aluminijum), loša ishrana s nedovoljno vitamina (vitamin B12 važan za funkcionisanje mozga) i drugo. Kod ostalih 80%, u koje spada i Alchajmerova demencija, terapija se sastoji od ublažava-nja simptoma i usporavanja napredovanja bolesti. Na vreme započeto i pravilno postavljeno lečenje u mnogim slučajevima omogućava višegodišnji srazmerno kvali-tetan život i očuvanje određenog stepena

samostalnosti obolele osobe. Demencija je retko povezana sa nasleđivanjem kao što je povezana sa Hantingtonovom horejom, koja se nasleđuje, ali je moguće da se nasledi sklonost ka razvoju demen-cije. Tada je neophodno delovanje spolja-šnjih činilaca da bi nastala demencija, a ti činioci mogu biti i navike stečene u poro-dici, kao što su korišćenje duvanskih pro-izvoda, alkohola, droga, kao i nepravilna ishrana siromašna hranljivim sastojcima, koja istovremeno može biti bogata štetnim hemijskim supstancama. Takve supstance mogu dospeti u hranu još tokom proizvod-nje sirovina (na njivi i/ili u uzgoju grla sitne i krupne stoke), zatim u procesu prehram-bene proizvodnje, kao i tokom pripreme obroka. Predmet proučavanja je uticaj na zdravlje genetski modifikovanih namirni-ca koje ulaze u lanac ishrane savremenog čoveka (i pojedinih životinjskih vrsta), pa su mnoga istraživanja širom sveta već sprovedena i nastaviće se u tom pravcu.

Demencije – uzroci Pored određenih bolesti koje dovode do

degenerativnih promena u nekim delovima mozga i koje prouzrokuju ispoljavanje demencije postoje i mnogi drugi uzroci, a najučestaliji su: - Vaskularna demencija: bolesti krvnih sudova mozga (stenoza, ateroskleroza), moždani i srčani udar;

• Staračka ili Senilna demencija / Starenje → razvoj degenerativnih promena. Starije životno doba je najznačajniji faktor rizika, naročito posle 65 godina kada je učestalost oko 5%, a posle 80 godina je preko 20%. Prema nekim au-torima i istraživanjima procena je da će svaka druga osoba starija od 80 godina oboleti od Alchajmerove bolesti, a prema nekim podacima u Srbiji je obolelo više od 200 hiljada ljudi. Prema sličnim istraživanjima pokazalo se da su osobe ženskog pola dvostruko izloženi-je ovoj bolesti od osoba muškog pola, kao i da su osobe niže stručne spreme

izloženije bolesti od onih sa visokom stručnom spremom. Konačna dijagno-za Alchajmerove bolesti se postavlja posthumno, autopsijom. Uobičajeno se smatra da je demencija prirodna posle-dica starenja. To je netačno, mada rizik demencije raste tokom staranja. Među obolelima od demencije, najveći broj osoba ima više od 65 godina;

• Alkoholna demencija: zbog preteranog “uživanja“ u alkoholu i njegovog tok-sičnog delovanja na sve ćelije i tkiva može doći i do oštećenja i propadanja moždanih ćelija;

• Povrede glave: jak udarac u glavu (zadesno u saobraćaju ili tuči), kao i dugotrajno izlaganje glave udarcima (čemu su izloženi bokseri, fudbaleri); - Tumori mozga: maligni (zloćudni) ili benigni (dobroćudni, ali vrše pritisak na tkivo);

• Zapaljenje mozga i infekcije koje utiču na centralni nervni sistem: AIDS, Lues (Sifilis). Kod starijih - hronična infekci-ja, čak udaljenog organa, kao što je mokraćna bešika, može indirektno da utiče na mozak. Naročito je intenzivan uticaj srčane aritmije, dijabetesa i bolesti pluća (kada mozak nema do-voljno kiseonika);

• Ponekad bubrežne, jetrene i plućne bolesti takođe uzrokuju pojavu de-mencije;

• NEPREPOZNATA i nelečena depresija kod osoba starijih od 60 godina vodi u demenciju, zaključak je jedne od za-padnih studija. Dosada vodi u depre-siju i dečja tuga može da pređe u de-presiju. U početku se depresija i demencija teže razlikuju, a u praksi je to označeno kao: Depresivna pseudo-demencija. Depresija je emocionalni, a demencija organski poremećaj mozga.

Demencije - simptomi Neki od simptoma demecije ispoljavaju

se vrlo rano, ali ti simptomi se ne prepo-znaju kao značajni i često se zanemaruju. Karakteristično je da se ispoljavanje bolesti razlikuje od osobe do osobe. Zapažaju se neki od obrazaca ponašanja i postupci, koji nisu bili deo dosadašnjeg ponašanja određene osobe, ali oni su karakteristični za demenciju. Razvija se: Nespretnost - Saplitanje, padanje, obaranje stvari i druge nespretnosti; Problemi sa vidom i prostor-nom orijentacijom su među prvim znacima bolesti;

Gutanje stvari koje nisu hrana - posle-dica je gubitka znanja osobe o tome šta treba da radi sa stvarima koje vidi;

Nemogućnost donošenja i određivanja značaja odluka - krađa u radnji ili neprime-reno ponašanje u javnosti kao simptomi bolesti; Gubitak empatije – promene karak-tera - neko ko je bio kulturan i dobar postaje odjednom nasilan i zao. Bolest napreduje;

Gubitak stečenih sposobnosti i znanja - slabi sposobnost mozga za obradu infor-macija. Osoba ima problem da piše, da sabira ili da se seti nekih reči – nastaju problemi u razgovoru. Zaboravlja kako se obavljaju dnevne aktivnosti. Neretko se dešava da oboleli zaboravi imena svojih najbližih i da ima poteškoće da ih prepozna; Problemi u planiranju - na primer kupovi-ne, putovanja ili nečeg drugog; Ne shvata-nje sarkazma - istraživači sa Univerziteta Kalifornija otkrili su da demencija dovodi do nemogućnosti razumevanja sarkazma.

Kod prve sumnje na demenciju potreb-no je kontaktirati izabranog lekara. Mo-gućnosti lečenja zavise od uzroka koji su izazvali simptome i zato je važna što pre-ciznija dijagnostika, kao i da se bez nepo-trebnog odlaganja sačini plan lečenja.

misliti na budućnost. Što više znaju o de-menciji, bolje preduslove imaju i bolesnik i porodica da pravovremeno donesu važne odluke vezane za budućnost. Razmena iskustava sa osobama u istoj situaciji može biti korisna. Važno je pre svega da se ne zaboravi - prevencija postoji!

Prevencija demencije Zbog širokog spektra mogućih uzroka

demencije i mere prevencije su isto takve. Međutim, prvo je potrebno mozak dobro “nahraniti“ (O2, B 12, Mg, glukoza/frukto-za i drugo), a zatim sve spoljašnje faktore rizika isključiti. Zahvaljujući istraživanjima poznato je koji faktori odnosno životne navike smanjuju rizik pojave nekih oblika demencije:

1. Pravilna ishrana i pravilna nadoknada tečnosti (detoksikacija organizma) – Uravnotežena ishrana, sa dovoljnim unosom vitamina, minerala (vitamini B grupe – B 12; magnezijum / Mg), kao i svih drugih materija potrebnih za normalan metabolizam (rad) ćelija;

Različiti su tokovi bolesti, ali u oko 80% slučajeva demencija ima progresivan tok, što znači da bolest napreduje, brže ili sporije. Nastajaće novi simptomi i oboleli će postepeno gubiti sve više svojih spo-sobnosti i mogućnosti. Nije korisno bežati od saznanja o bolesti, već je neophodno

2. Normalan krvni pritisak - Kontrola; ko-rišćenje lekova ako je potrebno i prema savetu lekara; a možda će biti dovoljne samo promene u korist zdravlja: gubitak kilograma, aktivno vežbanje, kvalitetna pravilna ishrana i smanjivanje soli…;

3. Život bez duvana i duvanskog dima – Hemijske supstance koje sadrži du-vanski dim izazivaju direktno ili indi-rektno veliki broj bolesti. Mešavina hemikalija smanjuje prirodnu opštu otpornost organizma, ubrzava starenje krvnih sudova, smanjuje koncentraci-ju kiseonika u krvi... U Zavodu za javno zdravlje Subotica radi Savetovalište za odvikavanje od duvana!

4. Pravilno disanje, koje obezbeđuje dobru ventilaciju pluća i potreban unos kiseonika (O2). Savetuje se boravak, kao i različite aktivnosti u prirodi i/ili parkovima, pored reke ili fontane, zatim šetnje posle kiše.

5. Normalna telesna težina, (proverite svoj BMI indeks);

6. Holesterol, održavajte u granicama normale;

7. Fizička aktivnost i vežbe, svakog dana najmanje pola sata, individualno odre-đeno;

8. Mentalna aktivnost - Čitanje, igranje puzli, rešavanje zagonetki, učenje (stranog jezika), društvene igre (domine)...

9. Socijalna aktivnost – Rad u grupi, dru-ženje, zajednički hobi, humanitarni rad...

U smislu preventivnog delovanja važno je da zaposleni na određenim delatnostima budu upoznati sa uslovima radne sredine i radnog mesta, kao i sa moguće prisutnim delovanjem agenasa tokom radnog procesa (aluminijum i drugo). To je po-trebno da bi se sprovodile mere zaštite zdravlja na radu, a time i prevencija pro-fesionalnih bolesti. Alkohol izaziva zavi-snost i zbog toga sa alkoholom vrlo oprezno, umereno i ponekad. Droge nikad ne treba uzimati, ne postoje lake droge niti one koje nisu štetne. Lekovi se koriste samo kada je i onako kako je to odredio lekar. Poznato je da uzimanje lekova može biti za zdravlje štetno (neželjena dejstva, nus pojave, komplikacije), a pojedini lekovi mogu da provociraju simptome demen-cije. Zbog toga samolečenje može biti veliki rizik za zdravlje.

DEMENCIJE – SVE VEĆI JAVNO ZDRAVSTVENI PROBLEMSVUDA U SVETU I U SRBIJI

Demencije - definicijaPiše: dr Zorica V. Dragaš,

Specijalista socijalne medicine

Neki od simptomademecije ispoljavaju se vrlo rano, ali ti simp-tomi se ne prepoznaju kao značajni i često se zanemaruju

34 35

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Kako se čovek inficira?Osnovni put širenja hepatitisa C je kada

krv inficirane osobe uđe u telo druge osobe (npr. ubod na kontaminiranu iglu, transfu-zijom krvi, transplantacijom organa, sa hepatitis C pozitivne majke na novorođeno dete). Ova bolest je vrlo česta među intra-venskim narkomanima koji koriste tuđi pribor za ubrizgavanje droge. U povećanom riziku su i osobe na hemodijalizi, te zdrav-stveni radnici koji su često u kontaktu s krvlju. Znatno ređi je prenos polnim putem. Hepatitis C se NE PRENOSI majčinim mlekom, uobičajenim socijalnim kontak-tom, druženjem, grljenjem, rukovanjem, poljupcem, hranom, vodom... U svetu, najčešći načini prenosa su među intraven-skim narkomanima i nebezbednim postup-cima u zdravstvenim ustanovama. U nekim razvijenim zemljama u porastu je prenos među homoseksualnim parovima, a zara-ženi su HIV-om. Naime, osoba zaražena HIV-om lakše se zarazi hepatitisom C.

Simptomi hepatitisa C?Inkubacija (vreme od zaražavanja do

pojave prvih simptoma bolesti) hepatitisa C iznosi od 2 nedelje do 6 meseci. Međutim, čak 80% zaraženih nema nikakvih simpto-ma. Ukoliko se pojave simptomi oni uklju-čuju umor, oslabljeni apetit, svrab, mučninu, povraćanje, bol ispod desnog rebarnog luka, tamni urin (boja crnog piva) i svetla (siva) stolica. Žutilo kože i beonja-če ima 10% obolelih.

Kakvo je stanje u svetu? Svetska zdravstvena organizacija proce-

njuje da sa hroničnim hepatitisom C živi 71 milion ljudi (1% populacije).

Prognoza nelečene bolesti?75-85% obolelih prelazi u hronični oblik

bolesti. Nakon prosečno 20-ak godina u 60-70% hroničara razvije se ciroza ili rak jetre. 25% raka jetre uzrokovano je virusom hepatitisa C.

Kako otkriti da je neko zaraženvirusom hepatitisa C?

Pošto često nema nikakvih simptoma bolesti, zaraženost je jedino moguće otkriti testiranjem na antitela na ovaj virus..

Ko bi se svakako trebao testirati?Osobe koje su koristile tuđi pribor za

injiciranje droge ili lekovaOsobe koje su se ubole na korišćenu iglu Osobe čiji su sadašnji ili bivši partneri

intravenski zavisnici od droga

LečenjeLečenjem se pokušava odstraniti virus

iz krvi i smanjiti rizik od razvoja ciroze i raka jetre. Najnovija grupa lekova tzv. DAA (eng. Direct Acting Antivirals) leče hronič-ni hepatitis C u više od 95% slučajeva.

PrevencijaNe postoji vakcina protiv HCV-a. Rizik

infekcije može se smanjiti na sledeće načine:

učestalost prilično varira. Procenjuje se da je približno 240 miliona ljudi hronično zaraženo širom sveta a oko 600,000 ljudi godišnje umre od ove bolesti. Kod više od jedne trećine (40%) svetske populacije infekcija je dokazana. Stoga, Svetska Zdrav-stvena Organizacija (WHO) preporučuje opštu vakcinaciju protiv hepatitisa B.

HBV uzrokuje 60-80% raka jetre širom sveta. .

Kako se bolest prenosi?Hepatitis B uzrokuje hepatitis B virus

(HBV). Prenosi se samo s osobe na osobu preko telesnih tečnosti kao što su krv, krvna plazma, pljuvačka, urin, stolica, sperma, vaginalne izlučevine ili mleko

dojilja. Najuobičajeniji način prenosa u centralnoj Evropi kod odraslih je seksu-alnim putem sa zaraženim ljudima. Ali, jedan od puteva prenosa je i kontakt sa zaraženom otvorenom ranom. HBV se takođe prenosi preko zaraženih špriceva ili infuzija koje sadrže zaraženu krv ili krvne proizvode. Izvori prenosa, kao što su bubrežni bolesnici na hemodijalizi, mogu se naveliko eliminisati poboljša-njem higijene kao i odvajanjem zarazenih pacijenata u posebne prostorije za he-modijalizu. Hepatitis B je vrlo infektivan; dovoljna je mikroskopski sitna lezija na koži, kroz koju virus može da uđe u krvotok.

Trudnice, koje u vreme porođaja pate od hepatitisa B prenose bolest u oko 90% slučajeva na svoje dete…

Ko se nalazi u rizičnoj grupi?Hepatitis B je oboljenje koje se često

javlja, posebno kod određenih rizičnih grupa

Pacijenti s povećanim rizikom od infek-cije hepatitis B virusom su oni

• sa hroničnim oboljenjem bubrega i pacijenti na dijalizi

• Kod čestih transfuzija krvi ili primanja elemenata krvi,

• Koji su HIV pozitivni• Osobe koje po zanimanju imaju mnogo

kontakta s hronično HBV zaraženima (lekari i drugi medicinski radnici, pro-stitutke, sudski izvršitelji, policija, va-trogasci, itd.).

Pored toga, postoji određen rizik od zaraze hepatitis B virusom kada neko na primer, u stambenim zajednicama, rodbini, dečijim obdaništima, staračkim domovi-ma, školama, igraonicama, itd., održava kontakt sa zaraženom osobom.

Ostale rizične grupe su:Ljudi koji često menjaju svoje seksualne

partnere i imaju nezaštićene polne odnose ili imaju seksualne kontakte sa zaraženim osobama,(bivši) zavisnici od narkoti-ka, (bivši) zatvorenici pacijenti u psihija-trijskim institucijama kao i prihvatilištima.Ljudi koji planiraju putovanja u zemlje s visokom stopom hepatitisa B.Novorođen-čad majki koje su nosioci hepatitis B virusa

Koji simptomi se mogu pojaviti? Akutni hepatitis B razvija se u zrelom

dobu, najmanje jedna trećina novih infek-cija kao simptomatični akutni hepatitis sa žuticom (ikterus) i simptomima bolesti, dok skoro sva ugrožena deca ne primete ništa od infekcije. Kod simptomatičnih infekcija, prvi simptomi su gubitak apetita, averzija na određene vrste hrane, mučnina, bolovi u zglobovima i mišićima i blaga groznica. Ova faza prelazi u drugu fazu bolesti. Pore toga, koža, sluzokoža i oči mogu dobiti žućkastu boju (žutica / ikterus), stolica gubi boju a urin postaje taman. Od tada, u većini slučajeva dolazi do poboljšanja. Akutno oboljenje obično traje četiri do šest nedelja.

Kako se razvija bolest?Vreme između infekcije i nastupanja

oboljenja je jedan do šest meseci (period inkubacije). Oboljenje obično počinje akutnim hepatitisom, koji se inače leči kod zdravih odraslih u oko 95% slučajeva u celosti i bez posledica.

Bolest može nastati i bez simptoma ili uz tipične simptome zapaljenja jetre. Simp-

• izbegavanjem injiciranja droga, posebno ubrizgavanje priborom kojeg je koristila druga osoba

• izbegavanjem polnog odnosa bez pre-zervativa sa osobom zaraženom HCV-om

• izbegavanjem deljenja oštrih predme-ta na kojima može biti krvi  (npr. britve za brijanje)

• izbegavanjem tetoviranja, piercinga i akupunkture s kontaminiranom opremom

Hepatitis B je zapaljenje jetre izazvano infekcijom hepatitis B virusom (HBV).

Hepatitis B obično počinje akutnim zapaljenjem jetre, koje se potpuno leči u oko 95% slučajeva i bez po-sledica. Kod malog procen-ta onih inficiranih, međutim, akutni hepatitis B prelazi u hroničan oblik. To godina-ma može voditi do progre-sivnog oštećenja jetre. U manje od 1% slučajeva akutnog hepatitisa B, takođe može doći do ozbiljnih i galopirajućih oštećenja jetre, koje se doduše spon-tano mogu izlečiti, ali isto tako neretko vodi ka akutnoj transplanta-ciji jetre ili smrti.

Situacija se razlikuje kod naslednog prenosa hepatitisa B s inficirane majke na novorođenče: Ovde dolazi do vrlo visokog procenta zaraženih beba, iako uobičajeno bez značajnih simptoma, ali skoro uvek vodi ka hroničnom “statusu nosioca”. To znači da oni koji su ugroženi mogu nositi i prenositi virus, čak i kada oni sami nemaju nikakvih simptoma.

Pri terapiji, dostupni su efikasni lekovi kojima se može kontrolisati hronični he-patitis B. Ono što je važno za uspešno lečenje je rana dijagnoza s blagovremenim početkom terapije, pre nego što dođe do ozbiljnog oštećenja jetre i napredovanja ciroze. Međutim, sigurnije je preduzeti vakcinaciju, kojom se možete zaštititi od infekcije i oboljenja.

Koliko je hepatitis B čest?Hepatitis B je jedan, u globalnom smislu,

od najvećih zdravstvenih problema čove-čanstva. U zavisnosti od geografskog po-ložaja, etničkog porekla i rizične grupe,

OPREZ!

Virusni hepatitisAutor:

Jasmina Vukša mr pharm

apoteka "Subotica".

Hepatitis C je zarazna bolest jetre (upala jetre) koju uzrokuje virus hepatitisa C (HCV)

36 37

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

tomatični hepatitis B obično se razvija između dve i dvanaest nedelja i nakon toga zahteva višemesečni period oporavka (faza oporavka). U retkim slučajevima (manje od 1% sveže inficiranih odraslih) dovodi do ozbiljnog akutnog hepatitisa (galopi-rajući hepatitis) koji može biti opasan po život.

Akutna Hepatitis B infekcijaAkutni oblik može da se karakteriše

povećanim transaminazama (enzimi jetre), i hepatične funkcije. Transaminaze su enzimi ćelija jetre i oslobađaju se, između ostalog, iz oštećenih ćelija jetre. Količina enzima se povećava u serumu, i stoga, pokazuje granicu oštećenja ćelija jetre, i može se otkriti analizama krvi.

Osobe koje su bile izložene akutnoj he-patitis B infekciji su većinom ceo život imuni na virus i ne mogu se zaraziti HBV virusom..

Hronična Hepatitis B infekcijaDijagnoza hroničnog hepatitisa B se radi,

ako i šest meseci nakon akutnog zapaljenja i dalje može da se otkrije hepatitis B antigen (HBsAg) u krvi. Ovo većinom kod pozitiv-ne HBV-DNA detekcije u krvi i povezano je s oko 5% odraslih bolesnika koji imaju netaknut imuni sistem. Kod dece, pacije-nata na dijalizi, pacijenata koji koriste narkotike intravenozno i ljudi koji imaju ugrožen imunitet ili onih koji su na hemo-terapiji, akutni hepatitis B neretko vodi do hroničnog zapaljenja jetre.

Hronični hepatitis B može da se razvija bez komplikacija ili uz manje ozbiljne komplikacije: Umor, bol u mišićima i zglo-bovima kao i povremeni tupi bol ispod desnog rebarnog luka. Kod nekih pacije-nata razvija se ciroza jetre (cirrhosis), koja zatim vodi ka oštećenju funkcije jetre. Takođe, povećan je i rizik od razvoja raka jetre. Između infekcije i razvoja ciroze i raka jetre neretko treba 15 godina, nekad i više.

Kako se vrši dijagnostifikovanje?Sumnja na hepatitis B dolazi od tipičnih

simptoma (umor, žutilo kože ili beonjača očiju, bol u gornjem abdominalnom delu) povezanih sa odgovarajućim rizičnim grupama (nezaštićeni polni odnosi, intra-venozno uzimanje narkotika, kontakt sa zaraženim osobama, itd.).

Nekoliko seroloških testova vodili su do dijagnoze. Povećane vrednosti jetre poka-zuju oboljenje jetre. Hepatitis B se dijagno-stifikuje detekcijom antitela protiv hepa-titis B virusa (HBs antigen) ili direktnom detekcijom hepatitis B virusa (HBV DNA). Nakon prve dijagnoze, zahteva se redovni monitoring (analize krvi). Ultrazvučni pregled jetre može pružiti indikacije promena na tkivu jetre, i treba ga sprove-sti.

Ako i šest meseci nakon nastanka bolesti ne dođe do poboljšanja a virus i dalje može da se otkrije u krvi, to se naziva hronični hepatitis B. Radi bolje procene aktivnosti bolesti i prognoze oštećenja jetre, biće potrebno uzorkovanje tkiva jetre (biopsi-ja). Svakih dvanaest meseci osobe s hro-ničnim hepatitisom B treba da sprovedu ultrazvučni pregled radi ranog otkrivanja raka jetre; ako je prisutna ciroza jetre, in-terval treba da se smanji na jednom svakih šest meseci.

Koje opcija lečenja postoje?Tokom lečenja akutnog hepatitisa B

obično je dovoljno lečiti simptome. Većina hepatitisa B se leči nakon rešavanja akutnog zapaljenja same jetre.

Kod ozbiljnih ili hroničnih hepatitisa B koriste se lekovi da zaustave stvaranje virusa i stoga mogu smanjiti aktivnost i progresiju oboljenja.

Kakva prognoza možeda se očekuje?

Akutna hepatitis B infekcija leči se samo po sebi u mnogo slučajeva. Hronični oblik može da se leči i spontano i klinički i od-govarajućom terapijom. U većini slučajeva, bolest se, međutim, kontroliše samo leko-vima, tako da je potrebno dugotrajno lečenje.

Šanse za oporavak uopšteno zavise od toka same bolesti. To je zaista kompleksno, i može naširoko da varira od godina sta-rosti inficiranog, do obima reprodukcije virusa i stanja imunog sistema koji igra važnu ulogu u tome.

Konzumiranje alkohola i narkotika po-goršavaju prognoze oboljenja.

Kako se zaštititi?Postoji vrlo efikasna vakcina protiv

hepatitisa B, koja se sastoji od tri odvo-jene injekcije. Svakih pet godina, vakci-

nacija treba da se ponovi. Vakcinacija je posebno važna jer su aktuelne postojeće terapije ranije ustanovljenog hepatitisa B kompleksne, duge i ne uvek uspešne. Pored toga, HBV je visoko zarazan, njegova stopa zaraznosti je mnogo viša nego kod HIV.

Ako niste vakcinisani:• Nemojte deliti pribor za brijanje,

četkice za zube ili makazice za nokte sa zaraženim osobama.

• Koristite kondome tokom seksualnih kontakata sa zaraženim partnerima ili čiji status inficiranosti ne znate (ne samo hepatitis B).

Pored toga:• Više ljudi ne sme upotrebljavati jedan

špric i iglu.• Deca zaraženih majki treba odmah

nakon rođenja da prime antitela protiv virusa.

• Deca zaraženih majki u aktivnoj fazi hepatitisa s vrlo visokom stopom virusa (107 IU / ml) ne treba da se doje.

U principu, treba izbegavati kontakt sa krvlju drugih osoba. Majke koje pate od visoko zaraznog oblika hepatitisa B se sa-vetuju da ne doje svoju novorođenčad koja nisu vakcinisana. Sve druge majke s hepa-titisom B mogu bezbedno dojiti svoju decu, ako su vakcinisana.

Šta da radim ako se plašim da sam došao u kontakt s potencijalno zaraže-nim materijalima?

Ako eventualno dođete u kontakt sa zaraženim telesnim tečnostima i niste / niste dovoljno vakcinisani ili nikada niste kontrolisali titar antitela, odmah treba da se obratite lekaru. Najbolje bi bilo i da potencijalno zaražena osoba pođe zajedno s vama. Preko analize krvi, ta osoba može da vidi da li postoji zaraza ili ne.

Pored toga, kada se sumnja na infekciju, sprovodi se analiza krvi radi otkrivanja već postojeće moguće infekcije ili da bi se kontrolisao titar. Nakon zakazivanja aktivne vakcinacije, moguće je i davanje imunoglobulina po potrebi radi sprečava-nja infekcije ili ublažavanja njene progre-sije. Još važnija je rana imunizacija nakon kontakta s izvorom zaraze – dakle ne treba da gubite vreme!

Zaštita od hepatitisa B i Ckod pacijenata na hemodijalizi

Smanjenju raširenosti hepatitisa B i C u dijaliznim centrima doprinose četiri ključna faktora:

1. Redovne laboratorijske kontrole viru-sološkog statusa pacijenta;

2. Odvajanje HBV I HCV pozitivnih paci-jenata u zasebne prostorije i na posebne aparate,

3. Sprovođenje vakcinacije protiv HBV,4. Primena eritropoetina, a ne transfuzi-

ja krvi, u lečenju dijalizne anemije. 

Kada se govori o merama zaštite, one se obično razvrstavaju u opšte i specifične mere. 

Opšte mere su pre svega mere lične zaštite propisane za rad osoblja u hemo-dijalizi, zatim održavanje čistoće i higijene, sprovođenje mera dezinfekcije materijala, prostorija i opreme, rigorozna sterilizacija medicinskih instrumenata, upotreba ma-terijala za jednokratno korišćenje (po sistemu “jedna osoba, jedan špric, jedna igla“.

Specifične mere su vakcinacija, koja je i najefikasnija među svim merama zaštite i predstavlja standardnu meru prevencije za sve pacijente i za svo osoblje bolnice.

Vakcinacija protiv HBV za pacijente i osoblje na HD je dostupna.

Protokoli vakcinacije protiv HBV su različiti u pojedinim državama. Većinom se primenjuju 2 rasporeda davanja vakcina: 0-1-6 mesec ili 0-1-2-12 mesec (raspored primena rekombinantne vakcine, duple doze vakcine se daju paci-jentima, a osoblju jednostruke doze, ali su rasporedi davanja isti), protokol: 0-1-2-12 navodno daje jednako brzu pojavu zaštitnih antitela (Anti-HBs-At), ali ima bolju dugoročnu zaštitu. Standardno se vakcina daje intramuskularno, u deltoid-ni mišić nedominantne ruke. Ipak, doka-zano je da se bolji rezultati, tj. brže se i više stvaraju antitela kod intrakutane (u kožu) primene ovih vakcina. Tako da u situaciji kada se vakcinisanje mora pono-viti zbog nedovoljnog broja nastalih an-titela, treba razmisliti o intrakutanom davanju iste vakcine.

Proveru HBV markera (pokazatelja HBV infekcije) treba uraditi kod svih bolesnika koji započinju hemodijalizu ili se preme-štaju iz drugog centra, bez obzira da li su primili vakcinu ili ne. Proveru treba po-navljati svakih 6 meseci, ili i ranije u zavi-snosti od raširenosti HBV infekcije u datom centru.

Vakcinaciju protiv HBV treba obavezno uraditi kod kompletnog osoblja u dijali-znom centru. Koristi se režim davanja vakcine Engerix B od 20 µg: 0, 1, 2 i 6-meseci. Obavezna je i provera ostvarenog titra antitela kod vakcinisanog osoblja. Kod svih osoba koje nisu napravile zaštitini titar (više od 10 IU/ml) treba dati dodatnu, „booster“ dozu vakcine, a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba pono-viti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju).

Bolesnike sa progresivnom hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba zaštiti od B hepatitisa pre započinjanja lečenja hemodijalizom. Bolesnici koji nisu ranije vakcinisani treba da prime vakcinu. Testi-ranje nivoa anti-HBs antitela preporučuje se 1-2 meseca posle kompletiranja primar-ne serije vakcine, a potom 6-12 meseci posle, zavisno od lokalne raširenosti HBV infekcije. Dodatnu „booster“ dozu vakcine (2 doze Engerix B vakcine od 20 µg, tj. 40 µg odjednom) treba dati bolesnicima koji nisu razvili zaštitni titar (više od 10 IU/ml), a ako ni to ne bude dalo veći titar antitela, onda treba ponoviti kompletan postupak vakcinacije (uraditi revakcinaciju). Kasnije rutinsko testiranje preporučuje se na svakih 6 do 12 meseci

Hronični hepatitis B može da se razvija bez komplikacijaili uz manje ozbiljne komplikacije: Umor, bol u mišićimai zglobovima kaoi povremeni tupi bol ispod desnogrebarnog luka

38 39

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Hemodijaliza, kao i peritonealna dijaliza, je relativno nova inovaciona metoda za-menskog lečenja bubrežne funkcije. Ove metode produžavaju život obolelih koji su neumitno osuđeni na smrt, ukoliko ne budu primenjene

Istovremeno s početkom primene dija-lize, pojavljuje se niz etičkih, socijalnih i psiholoških problema. Iz tog razloga možemo razumeti važnost psihosocijalne podrške obolelim. Možemo videti da je u fokusu pacijent, a da tim za lečenje sači-njavaju medicinska sestra – tehničar, lekar, socijalni radnik, psiholog i porodica obo-lelog.

Većina bolesnika koji se leče hemodija-lizom ili peritonelnom dijalizom su psiho-loški zdrave osobe koje su iznenada, naj-češće neočekivano, suočene s ogromnim stresom i zahtevima koji se pred njih po-stavljaju.

U njihovom životu sve se menja. Tri puta nedeljno odlaze na hemodijalizu, jer to zahteva procedura lečenja. Da ne pomi-njemo lečenje peritonealnom dijalizom, gde je pacijentu imperativ uraditi četiri dnevne izmene peritonealne tečnosti. Šta znači život na dijalizi?

I u danima kad nije na dijalizi, pacijent je mislima vezan za nju. Kateter ili fistula postaju mesto najveće važnosti, njegovo najranjivije mesto. Bolesnik je fokusiran na

njega, plašeći se istovremeno tromboziranja i infekcije, nedovoljno iskusne punkcije i bola prilikom iste. Svesno angažovanje pažnje može dodatno poremetiti seksualni život.

Pored toga, pacijent na dijalizi uzima veliki broj medikamenata, oseća bolove i umor, budućnost mu je neizvesna. Dijeta ga ograničava u željama, postaje ovisan o drugim osobama. Suočava se s transplan-tacijskim listama a mogućnost smrti izvesna je svakog dana. Odlaganje samo jedne dijalize podseća ga na doživotnu vezanost za aparat .

Specifičnost psiho-socijalnih aspekata dijalize je i u činjenici da su kontakti paci-jenta i osoblja na dijalizi učestali i dugo-trajni, što stvara emotivnu povezanost bogatu u pozitivnim i negativnim aspek-tima.

Rad osoblja na hemodijalizi specifičan je po tome što članovi ekipe imaju više samostalnosti i odgovornosti nego što je imaju medicinske sestre i tehničari na drugim odeljenjima. Oni uspostavljaju dug i intenzivan kontakt s malim brojem bo-lesnika. Zbog toga je veoma važan odabir medicinskog tima.

Prilagođavanje na dijalizu je dugotrajan i mučan proces. Prema nekim autorima (Reicman i Levy ) podeljen je na tri perioda;

Period medenog meseca: u prvim danima hemodijaliznog tretmana osloba-

đa se većine teških simptoma, on je ra-zdragan, veseo, pun poverenja i nade. Porodica i prijatelji ga podržavaju, stalno su mu na usluzi!

Period razočaranosti i obeshrabrenja: pacijenti postaju svesni ograničenja, aktivno preuzimaju borbu za život, često ostaje sam sa svojim brigama.

Period dutrojanog prilagođavanja: paci-jent je došao do određenog stepena pri-hvatanja vlastitih ograničenja i nedostata-ka dijalize.

Psihološko prilagođavanje tako izmenje-nim uslovima života moguće je angažova-njem različitih mehanizama odbrane (izolacija, regresija potiskivanje…).

Najčešći psihički poremećaji na dijalizi su, pored depresije, shizoafektivni pore-mećaji, metabolički disekvilibrijum s psi-hičkim manifestacijama te dijalizna de-mencija.

Psihosocijalno prilagođavanje pacijenta na život na dijalizi odredjeno je psihološ-kom pripremom porodice i obolelog u predijaliznom periodu.

U psihosocijalnom prilagođavanju značajna je uloga Udruženja dijaliziranih i transplantiranih bolesnika. Značaj Udruženja je u društvenoj i socijalnoj brizi za bolesnike kroz pomoć u ostvarivanju prava iz područja socijalnog, zdravstvenog i penzionog osiguranja.

Psiho-socijalniaspekt dijalize

Autor: Tatjana Kosanović

Centar za hemodijalizuDom zdravlja Dr Hadži Janoš, Bačka Topola, Ul . Sveti Stefan br.1 , 24.300 Bačka Topola

Tokom 1992. godine od strane Ujedi-njenih Nacija je usvojena Rezolucija kojom se sve zemlje pozivaju na obeležavanje 3 decembra – Međunarodnog dana osoba sa invaliditetom. Cilj Rezolucije je da se unapredi i omogući osobama sa invalidi-tetom jednako uživanje ljudskih prava, i ravnopravno učešće u svim tokovima društva. Taj dan treba da bude obeležen promovisanjem prava osoba sa invalidite-tom ali i povod da se skrene pažnja na probleme sa kojima se suočavaju osobe sa invaliditetom u svakodnevnom životu.

Prekretnica u shvatanju invalidnosti se desila 1993. godine, kada se od shvatanja invalidnosti kao medicinskom pro-blemu prešlo na shvatanje invalidno-sti kao pitanje ljudskih prava. Danas se pristup invalidnosti zasniva na ljudskim pravima, utemeljen na me-đunarodnim standardima ljudskih prava uz stvaranje uslova jednakih mogućnosti za sve. Osobe sa invali-ditetom se bez ograničenja i barijera moraju uključivati u sve sfere dru-štvenog, političkog, ekonomskog i socijalnog razvoja društva.

Društvena i životna sredina koja diskriminiše osobu sa invaliditetom mora da se menja. Potrebno je sva-kodnevno obezbeđivati uslove da se što pre stvori pravednije društvo u kome su svi jednaki.

Republika Srbija je potpisala 17. de-cembra 2007. godine i ratifikovala 31. jula 2009. godine Konvenciju i Opcioni proto-kol o pravima osoba sa invaliditetom. Ovim se naša zemlja obavezala da će osigurati puno ostvarivanje svih ljudskih prava i osnovnih sloboda, kao i obezbediti kon-sultacije i aktivno učešće osoba sa invali-ditetom u tom procesu. Time se naša zemlja obavezala da poštuje, štiti i ispuni puno ostvarivanje prava osoba sa invali-ditetom.

Priznata prava koja se moraju obezbe-diti osobama sa invaliditetom su jednakost i zabrana svakog oblika diskriminacije, potpuno i ravnopravno ostvarivanje svih

ljudskih prava posebno dece i žena sa in-validitetom, uklanjanje prepreka i barijera za osobe sa invaliditetom, podizanje svesti o sposobnostima i doprinosu osoba sa invaliditetom, pravo na ličnu slobodu i bezbednost uz odsustvo svakog oblika zlostavljanja ili okrutnog, nehumanog ili ponižavajućeg postupanja i kažnjavanja osoba sa invaliditetom, odnosno stvaranje svih preduslova za život bez eksploatacije, nasilja i zloupotrebe, uz poštovanje fizičkog i mentalnog integriteta. Isto tako treba štititi privatnost ličnih i zdravstvenih po-dataka osoba sa invaliditetom, i pružati podršku na očuvanju fizičke, mentalne,

socijalne i stručne sposobnosti, kao i prava na rad i zapošljavanje i ravnopravno učešće u političkom i javnom životu.

Shodno tome osobe sa invaliditetom imaju pravo na jednake mogućnosti, na osnaživanje i emancipaciju, na pristupač-no okruženje, na samostalan život kao aktivni građani društva uz poštovanje različitosti. Osobe sa invaliditetom kao nosioci svojih prava moraju i aktivno i samostalno učestvovati u donošenju odluka koje se tiču njih samih.

Raniji istorijski stavovi o pristupu prema osobama sa invaliditetom koji su bili za-snovani na sažaljenju i percepciji nespo-sobnosti osoba sa invaliditetom, sada su

krajnje neprihva-tljivi i isključeni.

Republika Srbija ima oko 800 000 osoba sa invalidi-tetom, koje su na niskom stepenu obrazovanja i zaposlenja. Od tog broja 70% je stvarno siromašno. Nea-dekvatan odnos prema njima, samo još više produbljuje i pojačava barijere u okru-ženju. Osobine pojedinaca koje doprinose nejednakosti kao invaliditet, pol, određe-ne godine života, seksualna orijentacija ne

mogu se promeniti. Ono što se može promeniti je stav o tome. Društvena i životna sredina se moraju menjati.

U našoj zemlji je utemeljen proces osnaživanja jednakih prava i moguć-nosti, pristupačnog okruženja i po-štovanja različitosti. Radi se na pro-movisanju ostvarivanja i jačanja mehanizama zajedničkog planiranja i praćenja politike mera u oblasti in-validnosti na svim nivoima, razvijanje mehanizama kvaliteta, zaštite i pošto-vanja osoba sa invaliditetom, osnaži-vanje porodica osoba sa invaliditetom uz promovisanje porodičnog okruže-nja kao najboljeg za osobu sa invali-ditetom, razvijanje servisa i programa podrške za roditelje i porodice osoba

sa invaliditetom, obezbeđivanje jedna-kih mogućnosti na obrazovanje, rad i za-pošljavanje, stvaranje mogućnosti za slo-bodan izbor uslova i načina života u izabranom okruženju, razvijanje programa samostalnog stanovanja i stanovanja uz podršku, osiguranje pristupa izgrađenom okruženju, izgrađivanje pristupačnih obje-kata i usluga i sprovođenje plana uklanja-nja barijera. Sve to još uvek je nedovoljno, i stoga osobe sa invaliditetom se kao naj-bolji poznavaoci svojih problema moraju uključivati da aktivno učestvuju u stvara-nju pravne regulative u svim oblastima društvenog života koje se tiču njihovih ljudskih prava.

Međunarodni dan osoba sa invaliditetom – 3.decembar

Nada Abramović

Dipl. pravnica

40 41

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

SAVEZ BUBREŽNIH INVALIDA VOJVODINEe-mail: dijaliza.nsp@gmail.com; www.ns-nefro.org

„Pokrenimo sebe - promenimo svest”

3. DECEMBARmeđunarodni dan osoba sa invaliditetom

Invalidnostbubrežnih invalida

sa 100% invalidnostise smanjuje na 50%

invalidnosti samo TRANSPLANTACIJOM;

Da li smo kao nacija dostigli svesto tome šta znači biti human

i biti donator organa???

42 43

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

44 45

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018

Od A do Š o…

46 47

DECEMBAR 2018 DECEMBAR 2018