zelimo vam srecnu i uspesnu ˇ novu godinudnevna suplementacija u dozi od 5 mg smatra se adekvatnom,...

Zelimo vam srecnu i uspesnuNovu godinu

ˇ‘ˇ

Broj 55/godina XIX/decembar 2020./ISSN 1452-3272; e-mail: [email protected]; www.nefro.org.rs

DECEMBAR 2020.

3

4.5.6.9.

10.12.

18.

21.

24.21.

ŽIVETI SA KORONOM

SUPLEMENTACIJA

ZDRAVLJE PLUĆA I DISAJNIH PUTEVA

HRABROST NIJE ODSUSTVO STRAHA- VEĆ POBEDA NAD NJIM

OSTEOPOROZA

RADOST ŽIVOTA

ANEMIJA I ERITROPOETINI

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENJEMINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJAU HRONIČNOJ BUBREŽNOJINSUFICIJENCIJI

SINDROM SAGOREVANJA, SINDROMIZGARANJA ILI BURNOUT SINDROM

ZDRAVSTVENE ILI DIJETETSKEPREPORUKE U CILJU PREVENCIJEI ZAŠTITE OD KORONA VIRUSA

Broj 55/decembar 2020.

PRIJATELJI SAVEZA:

Ministarstvo za rad,

zapošljavanje,boračka i soci-jalna pitanja

SAVEZ BUBREŽNIHINVALIDA VOJVODINE

21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6-8Tel/faks: 021/[email protected]Žiro račun: 340-2437-88

Projekt menadžer: Zoran Mišković

Sekretar saveza bubrežnih invalidaVojvodine i koordinator projekta:Radoslav Jovičić

Za izdavača:Radoslav Jovičić i Zoran Mišković

Glavni urednik:Zoran Mišković

Stručni saradnici:Prof. dr Dušan Šćepanović,Prof. dr Rajko Hrvačević - nefrolog, IntertimPuk. prof. dr Zoran Kovačević,As. dr Saša Borović mr. sc.,Kardiohirurg institutaza kardiovaskularne bolesti "Dedinje"Dr Ivan Čurić,internista, kardiolog,nefrolog, FMC Novi SadDr Zorica Dragaš,specijalista socijalne medicine,Zavod za javno zdravlje Subotica,Centar za promociju zdravlja,Dr. sc. med. Stevan Pavlović,internista-nefrolog, DirektorSpecijalne bolnice za hemodijalizu“Fresenius Medical Care” Beograd,Dipl. pharm. Jasmina Vukša- Apoteka Subotica

Foto-video prilozi: Virovkić Ivana Ivan

Adresa Redakcije:Novi Sad, Bul. oslobođenja 6-8Tel: 069/712-547, 712-535, 060 054 00 74Tel/faks: 021/6333-866

Tiraž – 2.500 primeraka

Prelom i dizajn:Rade Gardinovač[email protected]

Lektor: dipl. pravnik Nada Abramović

Štampa:Štamparija MAXIMA GRAF,Petrovaradin, Vladana Desnice 13

List izlazi četiri puta godišnje.BESPLATAN PRIMERAKRukopisi i fotografije se ne vraćaju.List je upisan u registar Ministarstva za pravosuđe i lokalnu samoupravu podbrojem 3144 od 20. avgusta 2001. godine.Podaci o katalogizaciji:UDK broj: 061:612.38(497.113)ISSN broj: 1452-3272COBISS broj: 176096775Izdato od strane: Narodna biblioteka Srbije

"Stavovi iznetiu podržanom

medijskomprojektu nužno

ne izražavaju stavove organa koji je dodelio

sredstva"

PROJEKTNI TIM

Svim našim prijateljima, saradnicima,pacijentima, medicinskim sestrama

i tehničarima, lekarima i profesorima

Zelimo vam srecnui uspesnu Novu godinuˇ

ˇ

Zoran Mišković,predsednik

savezabubrežnih

invalidaVojvodine

Radoslav Jovičić,sekretarsaveza

bubrežnihinvalida

Vojvodine,

SpomenkaTanović

administrativno-tehnička podrška

Jaroslav Papštampa

Maximagraf

RadeGardinovački

prelom i dizajn

DECEMBAR 2020. DECEMBAR 2020.

4 5

069 712 547 - predsednik SBIV Mišković Zoran060 0540 074 - sekretar SBIV Jovičić Radoslav

069 712 535 - administrativno - tehnička podrška SBIV Tanović Spomenka

Smatrajući da jasna i razumljiva informacija predstavlja veliku pomoć u prevazilaženju teške i stresne situacije kada je potrebno

krenuti na program Hemodijalize, ovom prilikom želimo da ukažemo na osnovna obeležja hronične bubrežne slabosti.

Jer, to je jedan od načina da se sami pacijenti, ali i čla-novi njihovih porodica lakše prilagode novonastaloj

situaciji.

Na ovaj način želimo da utičemo i na celu druš-tvenu zajednicu da se o ovoj teškoj, podmukloj bo-lesti mnogo ozbiljnije deluje preventivno, preko primarnih zdravstvenih institucija, a u dogled-no vreme da se uvede i skrining, koji trenutno u Srbiji ne postoji.

� Uređivački�odbor

www.nefro.org.rs

Šta je HBI?

Veštački bubregVrste dijaliza

Šta je dnevna bolnica?

„Bubrežna dijeta“

Značaj užine tokom dijalize

Čiji je moj mesečni nalaz krvi?

Pravo na invalidsku penziju

Pravo na tuđu negu i pomoć

Pravo na socijalni dodatak

Zaveštanje organa i donorstvoŠta nakon transplantacije?

Ja i s

port

ske

aktiv

nost

iKa

ko d

o kuć

ne d

ijaliz

e?He

patit

isDija

betes i

ja

Kako do donorske karti

ce?

Participacija i učešće

Subvencija na pretplatu za TV

Energetski zaštićeni kupac

Lista lekovaBesplatno parkiranje

Želim na more... Kako?

Pravo na rehabilitaciju

Pravo na život

Lista za kadaveričnu transplantaciju

Dragi prijatelji, ova godina je donela puno neočekivanih problema, frustracija vezanih za pojavu korona virusa. I pored naših velikih svakodnevnih životnih problema na dijalizi i drugih pridruženih bolesti, novonastala situacija je dovela do puno neizvesnosti i straha kod mnogih naših pacijenata. I danas je virus nepoznanica kako za nas, tako i za mnog zderavstvene radnike. A činjenica da su mnogi naši pacijenti i zdravstveni radnici bili suočeni sa negativnim isku-stvom kao i vremenom provednim u karantinu, a na žalost i mnoge članove smo zauvek izgubili, izaziva dodatnu psihozu kod naših članova.

Međutim, ovom prilikom idući u susret novogodišnjim praznici-ma koje ćemo više nego sigurno provesti u svojim domovima uz okruženje najužih članova porodice, želim da svima pošaljemo poruku optimizma i nade za bolje i srećnije dane. Nadamo se da će pojava vakcina, a pre svega naša lična disciplina i odnos prema hi-gijenskim merama, nošenju maski i držanju distanci doprineti da se ovo teško stanje prevaziđe. Do tada svim našim članovima, pacijen-tima koji se nalaze na programu lečenja dijalizom i transplantiranim, kao i medicinskom osoblju koje se svakodnevno zajedno sa nama bori na dva fronta: jedan front - kvalitetno pružanje usluga hemo-dijalize i drugi front - borba sa nevidljivim korona virusom, želimo puno sreće i što duži i kvalitetniji život. Kao što znate svaki novi dan, našeg života proveden na dijalizi, a sada još i u društvu „neželjenog saputnika“ predstavlja po jednu pobedu više u životnoj borbi.

Ovom prilikom u ime Saveza bubrežnih invalida Vojvodine svim pacijentima i zdravstvenim radnicima na odeljenjima dijalize i dija-liziranim u kućnim uslovima želimo u Novoj 2021. godini mnogo više sreće i zdravlja u nadi da ćemo pobediti ovu pošast i da ćemo se koliko toliko vratiti u normalne životne okvire i uspostaviti ponovo tokove komunikacije kroz naše edukativne susrete i druženje. Svima želimo Srećnu Novu 2021. Godinu i molim vas držite „Rastojanje – nosite zaštitne maske – poštujte sve preporuke i higijenske mere“.

Predsednik Saveza Mišković Zoran

Živeti sakoronom

Cela ova 2020. godina za nas pacijente na dijalizi bila je klackalica između života i smrti, optimizma i pesimizma, nadanja i bespuća, jave i sna i skoro da smo zaboravili kako izgleda osmeh, radost, sreća. Ovakvom mojom uvodnom rečenicom mnogi bi pomislili da nam je bu-dućnost sumorna i neizvesna, ali život ipak ide dalje i ovom prilikom želim da kroz par reči pozdravimo „novi život“.

Član udruženja bubrežnih invalida Subotica Natkai Boglarka, rođena 19.03.1990. godine, igrom životne sudbine zbog otkazivanja bubrežne funkcije uz standard-no stresnu situaciju i probleme, započela je program lečenja hemodijlaizom 2013. godine na odeljenju za he-modijlizu Subotica. Nakon toga lečenje nastavlja u jedi-nici za hemodijalizu pri Domu zrdavlja Dr Hadži Janoš, Bačka Topola. Boglarka je inače, iz Stare Moravice te je logično bilo da se dijalizira u najbližem centru, a to je B. Topola. Nakon kraćeg vremena zbog činjenice da se radi o mladoj osobi i da joj je hemodijaliza predstavljala jako stresnu situaciju započinje pripreme za transplantaciju od živog donora, odnosno majke. Nakon urađenih svih ispitivanja i saznanja da će ova mogućnost transplanta-cije od njene majke biti pravo rešenje i prema procenama predstavljati kvalitetniji život u narednim godinama dana 20.01.2015. kao transplantirana osoba od živog srodnika, Boglarka nastavlja lečenje kao transplantirano lice uz poštovanje svih principa imunosupresivne terapije. Kao mlada osoba, a uz podršku porodice i supruga u njoj se rodio majčinski osećaj, odnosno želja da se ostvari kao majka – roditelj. Pripreme i saveti su morali da se poštuju, nisu bili laki, ali na srećnom tasu u njenom životu 11.09.2020. godine i pored nevidljivog neprijatelja u okru-ženju – Kovid 19, a uz sve preventivne mere Boglarka je na svet donela lepu i zdravu ćerkicu Adriannu.

Šaljemo najiskrenije želje za dugovečan i srećan život male Adriane i njenih roditelja, kao i dug život naše članice Boglarke u ovim teškim vremenima. Ovom prilikom u ime Udruženja bubrežnih invalida Subotice, porodici želimo srećnu novu 2021. godinu i puno sreće i uspeha u narednoj godini i budućem životu!

Mišković Zoran

Radost života

Posetite nas na nefro.org.rs

Predavanje "značaj suplemencije vitaminimaKikinda, 01.11.2020.

Povlastice i subvencije za 100% invalideOkrugli sto u Kikindi

Predavanje "krvna slika kod osoba na dijaliziBečej, 11.10.2020.

Radno-edukativni susret Palić, 29.10.2020.


6 7

Mr phSlobodan

Jerković

Ovaj vitamin učestvu-je u mnogim aktivno-stima kao što su spro-vođenje nervnih

impulsa, funkcija mišića i stimulacija apetita. Sadrži ga

uglavnom povrće i voće. Nivo tiamina pada za 6% nakon dijalize. Prema evropskim smernicama za najbolju praksu (European Best Practice Guidelines), unos tiamina kod pacijenata na hemodijalizi može se kretati od 0,6 do 1,5 mg / dan u zavisnosti od pojedinačne potrošnje hrane. U jednoj studiji, kod pacijenata na hemodijalizi sa visokim fluksom tri puta nedeljno koji su primali multivitaminsku tabletu koja sadrži 100 mg tiamin hidrohlorida posle dijalize, nivo vitamina B1 u serumu je održavan na normalnom

nivou.

Riboflavin je neophodan za oslobađanje energije iz hranljivih sastojaka i omogu-

ćava normalan vid i zdravu kožu. Sedam procenata predija-

liznog serumskog riboflavina uklanja se tokom hemodijalize, a doza od 20 mg posle dijalize tri puta nedeljno može da sačuva njegove nivoe u normalnom

opsegu.

Ovaj vitamin ulazi u sastav enzima značajnih za metabolizam ugljenih

hidrata, masti i proteina. Niacin se brzo podvrgava meta-

boličkom klirensu, ali se dijalizom ne uklanja, te se smatra da dodatna suple-

mentacija nije potrebna.Biotin učestvuje u meta-

bolizmu energije, u meta-bolizmu masnih kiselina i

razgradnji aminokiselina. Mogu ga sintetisati bakterije u

gastrointestinalnom traktu. Kao i većina vitamina rastvorljivih u vodi, biotin se može naći u namirnicama koje su ograni-čene u ishrani pacijenata na dijalizi tj. u hrani koja sadrži kalijum; njegova apsorp-cija je poremećena u gastrointestinalnom traktu i delimično se uklanja tokom dija-lize. Preporučena suplementacija je 30µg dnevno.

Pantotenska kiselina (B5) učestvuje u sintezi mnogih lipida, neurotransmitera, ste-roidnih hormona i hemoglo-

bina. Deo je koenzima A i njen nedostatak se retko javlja jer je

sadrži veliki broj nutritivnih kategorija. Dnevna suplementacija u dozi od 5 mg smatra se adekvatnom, jer za ovaj molekul ne postoje klinička ispitivanja gastrointe-stinalne apsorpcije ili kinetike dijalize.

Piridoksin B6 je ime za porodicu jedinjenja koji se, za razliku od ostalih vitami-na rastvorljivih u vodi,

mogu čuvati u organizmu jer se skladište u mušićima. Važan

je za metabolizam aminokiselina i masnih kiselina i utiče na kognitivni razvoj, imu-nološku funkciju kao i na sintezu steroida. Simptomi nedostatka B6 su slabost, raz-dražljivost, nesanica, a u naprednim

fazama usporen rast, oštećenje motoričke funkcije, konvulzije i imunosupresija.

Kod dijaliznih pacijenata je pokazano da dodatak piridoksina od 300 mg i.v. tri puta nedeljno može značajno da koriguje visoke nivoe ukupnog holesterola, trigli-cerida i LDL i nizak HDL. Ova dnevna doza piridoksina trebalo bi da bude veća kod pacijenata na hemodijalizi, jer kod njih postoji povećana aktivnost eritropoetina povezana sa njegovom upotrebom, a postoje i neki lekovi i druge supstance koje ometaju metabolizam piridoksina. U studiji sa anemičnim pacijentima na dija-lizi, dodatak piridoksina u konvencional-nom lečenju gvožđem doveo je do bolje i održivije korekcije nivoa hemoglobina.

U nedavnoj metaanalizi pokazano je da je deficit vitamina B6 pronađen kod 24-56% dijaliznih pacijenata. Klirens piri-doksina je mnogo niži kod peritonealne dijalize nego kod hemodijalize tokom koje srednji serumski nivo može pasti za 28–48% u zavisnosti od korištenog dijali-zatora. Visokoefikasna hemodijaliza dovodi do još većeg klirensa piridoksina (preko 50% u poređenju sa dijalizom sa malim protokom) i niskog nivoa u serumu, čak i kada se vrši suplementacija.

Pedeset miligrama piridoksin hidrohlo-rida per os tri puta nedeljno posle dijalize koriguje serumske nivoe piridoksina i zajedno sa povećanim dozama vitamina B12 i folne kiseline dovodi do normaliza-cije nivoa homocisteina u serumu kod hemodijalize, kao i kod pacijenata na pe-ritonealnoj dijalizi.

Dnevna suplementacija od 30 mg na dan u grupi starijih pacijenata na perito-

nealnoj dijalizi takođe je dovela do značaj-nog poboljšanja njihovih simptoma peri-ferne neuropatije.

Dnevna suplementacija od 10 mg smatra se najnižom dozom piridoksin hidrohlori-da koja je adekvatno normalizuje nedosta-tak piridoksina kod pacijenata na dijalizi.

Folat ili folna kiselina je važna u sintezi DNK i deobi ćelija, a pomaže i u pretvaranju vita-mina B12 u njegov oblik ko-enzima. Takođe je od suštin-

skog značaja za međusobnu konverziju aminokiselina. Sadrži

je uglavnom zeleno povrće, voće i meso.Kod dijaliznih pacijenata, značajno se

uklanja tokom svih vrsta dijalize. Proce-njuje se da serumski nivoi folata padaju za 37% posle dijalize i oralna suplementacija od 6 mg folata može da nadoknadi gubitak..

Vitamin B12 (kobalamin) je usko povezan sa folatima. Ovaj vitamin je neophodan za sintezu DNK i RNK. Nedo-statak folata i vitamina B12

može dovesti do megalobla-stične anemije.

Kod dijaliznih pacijenata, a posebno kod onih koji su pozitivni na Helicobacter pylori, uočena je funkcionalna rezistencija u te-rapiji vitaminom B12 koja zahteva primenu povećanih doza kako bi se postigli željeni efekti. Abnormalna nervna sprovodlji-vost primećena kod nekih pacijena-ta na dijalizi može se poboljšati povećanim dozama parenteralnog vitamina B12.

Vitamin C (askorbinska ki-selina) je antioksidans koji učestvuje u stvaranju kola-gena, služi kao matrica za

formiranje zuba i kostiju, važan je u zarastanju rana i uče-

stvuje u proizvodnji noradrenalina i tirok-sina. Olakšava apsorpciju gvožđa i pove-ćava otpornost na infekcije.

Nalazi se u voću i povrću, hrani koja je obično ograničena kod dijaliznih pacije-nata zbog dijete sa smanjenim unosom kalijuma. Pacijenti na hemodijalizi i peri-tonealnoj dijalizi obično imaju nizak nivo vitamina C u serumu.

Tokom pojedinačne dijalize, procenjeni nivo smanjenja ovog vitamina u serumu je 30–40%. Doza od 500 mg per os posle dijalize tri puta nedeljno normalizuje nivoe vitamina C kod pacijenata na hemodijali-zi.

U nizu različitih studija pokazano je da vitamin C (300–500 mg intra-venski posle hemodijalize, 1–3 puta nedeljno tokom 2–3 meseca) pove-ćava iskorišćenje gvožđa kod pacijenata sa funkcionalnim nedostatkom ovog mi-nerala. Kako se askorbinska kiselina pre-tvara u oksalnu kiselinu, neki autori ne preporučuju visoke doze ovog vitamina i predlažu nisku dozu od 75–90 mg / dan kao trajnu suplementaciju.

Vitamin A (retinol, beta--karoten) se u prirodi nalazi u dve forme - u vodi rastvor-

ljivom obliku kao beta-karoten ili u lipidima rastvorljivom obliku kao

retinol. Hrana životinjskog porekla sadrži retinol, a biljna hrana beta-karoten. Vitamin A je važan za funkciju ćelija mre-žnjače, učestvuje u diferencijaciji epitelnih ćelija, u imunitetu i rastu i smatra se snažnim antioksidansom. Sadrži ga uglav-nom jetra, mlečni proizvodi i riba. U voću i povrću se nalazi u obliku beta-karotena. Retinol se vezuje za retinol-vezujući-pro-tein-4 (RBP4). Kod pacijenata sa hronič-nom bolešću bubrega, katabolizam RBP4 je poremećen, što dovodi do povećanih nivoa nevezanog RBP4. Stoga kod ove grupe pacijenata nije neophodno davati

kod dece manifestuje kao rahitis, a kod odraslih kao osteomalacija. Hipervitami-noza D uzrokuje povećanje apsorpcije kalcijuma što može pokrenuti proizvodnju kamenaca u bubrezima i kalcifikaciju krvnih sudova.

Pacijentima na dijalizi potrebno je redovno meriti serumski 25-hidroksi-vita-min D3 kako bi se po potrebi vršila suple-mentacija. Kao i kod zdravih osoba, vitamin D je jedan od najvažnijih faktora metabo-lizma kostiju kod osoba sa hroničnom bubrežnom deficijencijom.

Lečenje derivatima vitamina D2 ili D3 omogućava smanjenje nedostatka vitami-na D, bolju kontrolu metabolizma mine-rala, ublažavanje upale, smanjeno dozira-nje sredstava koja stimulišu eritropoezu i moguće poboljšanje srčane disfunkcije.

suplemente koji sadrže retinol. Niz studija ukazuje na tendenciju hipervitaminoze A kod pacijenata na hemodijalizi i peritone-alnoj dijalizi. Kod ovih pacijenata su nivoi

ovog vitamina često dvostruko ili više povećani.

Vitamin D (kalciferol) se može sintetisati u organi-

zmu pri izlaganju sunčevoj svetlosti. Promoviše diferenci-

jaciju ćelija i njegova glavna uloga je povećanje dostupnosti kalcijuma za mi-neralizaciju i rast kostiju. Nedostaci se mogu javiti kao rezultat hepatične ili bubrežne insuficijencije, a simptomi su kao kod nedostatka kalcijuma. Klinički se

SuplementacijaUvodVitamini su organska jedinjenja potrebna kao hranljive mate-

rije i koja se ne mogu sintetisati u dovoljnim količinama, pa se zbog toga moraju dobiti iz ishrane. Reč vitamin je 1912. godine smislio Kazimjež Funk, iz latinske reči vita za „život“ i amin, za klasu jedinjenja sa ovom hemijskom grupom. Potrebe za vitami-nima kod pacijenata na dijalizi, više od sto godina nakon njihovog otkrića i dalje su pitanje rasprave sa oprečnim mišljenjima i preporukama. Pored proteinsko-energetske neuhranjenosti koja se često primećuje kod dijaliznih pacijenata, može se javiti i nedostatak mikroelemenata - naročito elemenata u tragovima i vitamina. Najčešći nedostaci vitamina uočeni kod dijaliznih pacijenata su nedostatak vitamina C (askorbinska kiselina), folata,

vitamina B6 (piridoksin) i 1,25-dihidroksi-holekalciferola (kalcitriol tj. vitamin D).

Od trinaest poznatih vitamina, četiri su rastvorljiva u mastima - vitamini A, D, E i K. Ostali su rastvorljivi u vodi: vitamin C i B-kompleks, koji se sastoji od vitamina B1, B2, B6, B12, niacina, folne kiseline, biotina i pantotenska kiseline. Vitamini rastvorljivi u vodi slobodno cirkulišu u organizmu, a sav višak se izlučuje bu-brezima. Zadržavaju se kraće, pa se moraju konzumirati češće od vitamina rastvorljivih u mastima. Rastvorljivi u mastima ili hidro-fobni vitamini imaju specifične uloge u rastu i održavanju telesnih funkcija. Oni se u organizmu mogu skladištiti, ali zbog toga imaju veći potencijal da izazovu toksične efekte pri prekomernom unosu.

Tiamin(B1)

VitaminC

Pantotenskakiselina

Riboflavin(B1)

Riboflavin(B6)

Nikotinamid(Niacin)

VitaminB12

VitaminD

Biotin

Folat

VitaminA


8 9

Glavna funkcija vitami-na K je njegova uloga u zgrušavanju krvi. Uključen

je u sintezu 4 od 13 proteina kaskade koagulacije krvi. Takođe

ima ulogu u metabolizmi kostiju. Defici-jencija može nastati ukoliko je apsorpcija masti poremećena.

Novije studije pokazuju da ovaj vitamin može imati značajnu ulogu u zdravlju kardiovaskularnog sistema, pre svega u smanjenju kalcifikacije krvnih sudova. Potrebna su dodatna istraživanja koja bi pokazala da li bi sumplementacija ovim vitaminom bila opravdana kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom.

Vitamin E (tokoferol) je vrlo moćan antioksidans koji stabilizuje ćelijske membrane i reguliše reakci-je oksidacije. Nedostatak vi-tamina E obično je povezan sa bolestima koje uzrokuju malapsorpciju masti. Na ćelijskom nivou ometa reakcije koje učestvuju u napredovanju ateroskle-roze.

Evropske smernice najbolje prakse pre-poručuju dnevni dodatak od 400–800 IJ u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih događaja i rekurentnih grčeva u mišićima. Još uvek nije utvrđeno da li ovaj vitamin ima uticaja na primarnu prevenciju kardi-ovaskularnih bolesti.

Tabela 1 - karakteristike vitamina rastvornih u vodii preporučena suplementacija kod pacijenata na dijalizi

Vitamin EfektiPreporučeniDnevni Unos

Suplementacija

Tiamin/B1

• Sprovođenje nernih impulsa• Mišićna funkcija• Stimulacija apetita

Muškarci:1.2 mg

Žene: 1.1 mg

0.6–1.5 mg/dnevno

Riboflavin/B2

• Oslobađanje energije iz hrane• Podržava normalan vid• Zdravlje kože

M: 1.3 mgŽ: 1.1 mg

20 mgposle dijalize

Nikotinamid/B3

• Reakcije oksidacije/redukcije• Poboljšava lipidni profil

M: 16 mgŽ: 14 mg

Ne preporučujese

Biotin/B8

• Energetski metabolizam• Glukoneogeneza• Metabolizam masnih kiselina • Katabolizam amino kiselina

30 µg 30 µg/d

Pantotenskakiselina

• Sinteza lipida, neurotransmitera, steroidnih hormona i hemoglobina• Deo koenzima A

5 mg 5 mg/d

Piridoksin/B6

• Metabolizam masnih kiselina i aminokiselina• Kognitivni razvoj• Funkcija imunog sistema• Smanjenje periferne neuropatije

1.3 mg

50–300 mg i.v.posle dijalize60–100 mg/d

per os

Folati(Folna kiselina)

• Sinteza DNK/ćelijska deoba 400 µg

Trudnoća:600 µg

1 mg/d

Kobalamin/B12

• Sinteza DNK i RNK• Redukcija homocisteina

2.4 µg <1000 mg/d i.v.

Askorbinskakiselina

/vitamin C

• Antioksidans• Sinteza kolagena• Formiranje zuba i kostiju• Zaceljivanje rana• Sinteza hormona• Apsorpcija gvožđa• Otpornost na infekcije

M: 90 mgŽ: 75 mg

60 mg/d per os

Tabela 2 - karakteristike vitamina rastvornih u mastimai preporučena suplementacija kod pacijenata na dijalizi

Vitamin EfektiPreporučeniDnevni Unos

Suplementacija

Vitamin A (retinol,

beta-karoten)

• Funkcija mrežnjače• Diferencijacija epitelnih ćelija• Imunitet• Rast i ravoj• Jak antioksidans

M: 900 µgŽ: 700 µg

Ne preporučujese

Vitamin D (kalciferol)

• Metabolizam kalcijuma• Rast i mineralizacija kostiju

15–20 µg tj.800 IJ

Pratiti nivoe25-vitD

3

Vitamin K

• Koagulacija• Inhibitor vaskularne kalcifikacije• Metabolizam kostiju

M: 120 µgŽ: 90 µg

Ne preporučujese

Vitamin E• Jak antioksidans• Smanjuje aterosklerozu• Smanjuje mišićne grčeve

15 µg 400–800 IJ/d

VitaminK

VitaminE Anemija je neizo-

stavni pratilac hro-nične bubrežne insuficijencije. Javlja se veoma rano, na samom početku bolesti i prati paci-jente na dijalizi. Anemija je smanje-na koncentracija hemoglobina <110 ili hematokrita < 33

Uzroci anemija y Nedostatak eritropoetina (hormona

koji stimuliše stvaranje crvenih krvnih zrnaca)

y Nedostatak gvožđa y Skraćeni vek eritrocita (sa 120 na 90

ili čak 60 dana života) y Česti gubici krvi (iz mesta uboda, nosa,

žeca, hemoroidi, ciste na bubregu, kod žena ginekološka krvarenja...)

y Loše ispran set y Česte infekcije y Mehanično oštećene eritrocita

krvnom pumpom y Delovanje toksina

Zbog svega toga, pacijenti na dijalizi primaju ERITROPOETINE. Svako reaguje individualno na njih:

y Epreks y Rekormon y Aranesp y Mircera

Doza zavisi od vrste leka, načina davanja i pacijenta. Nekada i pored primene eritro-poetina, krvna slika se ne popravlja, zbog:

y Nedovoljna doza leka y Nedostatak gvožđa y Infekcija y Nedostatak folne kiseline i vitamina

B12 y Neprepoznati gubici krvi y Hemoliza i poremećaj kostne srži y Neki lekovi

Hiperparatireoidizam (Poremećaj rada paratireoidne žlezde – zbog toga se kon-troliše PTH tj. hormon paratireoidne žlezde)

Za vreme terapije eritropoetinima, 50% pacijenata ulazi u deficit gvožđa, ako se ne nadoknađuje. Ako se pije, uzima se 1-2 tablete dnevno i to između obroka, oba-vezno 2 sata od unošenja vezivača fosfora. U suštini, zbog nadutosti, grčeva, mučnine, zatvora – ne preporučuje se pacijentima na dijalizi, pa se daje u toku tretmana u drugoj polovini dijalize. Adekvatna tera-pija gvožđem smanjuje dozu eritropoetina (Aranespa, rekormona...). Adekvatnom terapijom gvožđa i eritropoetina mogu se poboljšati:

y Opšte stanje pacijenta y Apetit y San y Poremećaj krvnog pritiska (delimično) y Komplikacije fistule (Pražnjenje ili

tromboza) – ali takođe to nije jedini uzrok koji dovodi do toga

Anemija i eritropoetini Simptomi anemije: y Umor y slabost y glavobolja y nervoza y ubrzan rad srca...

Ne treba preterivati sa eritropoetinima, jer mogu dovesti do hipertenzije i sklono-sti ka trombozama.

Vitamin B12 učestvuje u proizvodnji crvenih krvnih zrnaca, regeneriše koštanu srž, sluznicu gastrointestinalnog trakta. Sa godinama smanjuje se sposobnost tela da apsorbuje vitamin B12, pa ga treba poja-čati. Pacijenti na dijalizi dobijaju u ampu-lama beviplex, ali ga i piju.

Dobrom terapijom i dobro određenom dozom poboljšava se kvalitet života paci-jenata na dijalizi.

Referentne vrednosti nekih od osnovnih parametara na dijalizi:

1. Fosfor (P) 0.74-1.522. Kalijum (K) 4.5-5.43. Kalcijum (Ca) 2.10-2.604. Paratireoidni hormon (PTH)

15-65 (87)5. Hemoglobin (Hg) <110 tj. <120

NORMAL ANEMIJA

Snežana Vučetić


10 11

Smena sezona nije samo ka-lendarska promena. Pored promene vremenskih uticaja na život i zdravlje ljudi donosi i promene ponašanja, koje bi trebalo da budu u skladu sa se-zonskim i dnevnim vremenskim prilikama. Jesen i zima donose romantične prizore, predivne boje, ali i lošiji kvalitet vazduha, manje aktivnosti na otvorenom, učestalije infekcije disajnih puteva (respiratorne infekcije), kao i lokalne ili proširene epide-mije gripa. Takvi uslovi života i rada mogu ugroziti zdravlje, pogotovo zdravlje organa za disanje.

Kretanje na svežem vazduhu, vežbe, pravilna ishrana, dovoljna količina vode, čajevi i isključivanje štetnih navika pomažu u održavanju dobrog zdravlja i zdravih pluća. To je veoma važno da bismo disali, da bismo živeli punim plućima. Mnogi stručnjaci zaključuju da veliki broj ljudi u gradskim sredinama ne zna pravilno da diše, ali i upozoravaju da bi trebalo da znaju, jer je pravilno disanje od izuzetne važnosti za telesno i mentalno zdravlje. Radi toga, potrebno je naučiti kako se pravilno diše i praktikovati vežbe pravilnog disanja, najbolje u jutarnjim satima. Pra-vilnim disanjem se omogućava dobra ventilacija pluća i smanjuje mogućnost infekcija i posledično nastanak upala. Pra-vilno disanje omogućava preuzimanje potrebne količine kiseonika iz vazduha i sprečava hipoksiju ćelija i tkiva, koja nastaje zbog nedostatka kiseonika. Gvožđe vezano u hemoglobinu crvenih krvnih zrnaca omogućava vezivanje i prenos kisonika u organizam i izbacivanje ugljen dioksida putem disanja i razmene gasova na nivou plućnih alveola i kapilara. U tom smislu korisno je omogućiti više kretanja na svežem vazduhu i kada je to moguće otići u šetnju parkom, šumom ili pešačiti kroz planinu, jer to doprinosi tome da svesno dišemo duboko i ritmično. Aerozagađenje menja sastav vazduha, a suspendovane čestice i hemijske supstance deluju i sma-njuju prirodnu opštu otpornost organizma, kao i lokalnu otpornost sluzokože gornjih

disajnih puteva. U tim uslovima je omogućen lakši ulaz svih in-fektivnih agenasa, koji se šire putem vazduha i kapljično, a ulazno mesto za njih su gornji respiratorni putevi. Nije da samo aerozagađenje, već i duvanski dim smanjuje prirodnu opštu otpornost, suši sluzokožu disaj-nih puteva, smanjuje aktivnost trepljastog epitela, izaziva upale (katar) i olakšava ulaz infektiv-nog uzročnika kroz disajne puteve do pluća. Korišćenje

duvanskih proizvoda direktno i indirektno ugrožava zdravlje, a spisak bolesti koje su sa tom navikom povezane veoma je dugačak. Hemikalije iz duvanskog dima oštećuju prirodni sistem regeneracije pluća i mogu trajno oštetiti pluća, pa dovesti i do razvoja raka pluća i dušnika (katran, ugljovodonici, radioaktivni: radon, polo-nijum i drugo). Najmanje što može i treba da se uradi jeste: izbaciti duvanski dim iz zatvorenog životnog i radnog prostora. Odbaciti naviku korišćenja duvanskih pro-izvoda nekad je lakše, a nekad zaista teško, ali je svakako moguće i mnogo je osoba koje su to uradile! Ukratko, treba boraviti u zatvorenom prostoru koliko se mora, a boraviti na svežem vazduhu koliko se može i izbegavati područja gde ima mnogo dima, saobraćaja ili zagađenog vazduha.

Pravilna ishrana je veoma važna za dobro opšte zdravlje i vitalnost, a samim tim i za zdravlje disajnih puteva. Savetuje se hrana bogata antioksidansima, vitaminima, mi-neralima i biljnim vlaknima, pa je jasno zbog čega se povrće i voće stavljaju na prvo mesto (sveže, koštunjavo, semenke, sušeno i trenutno zamrznuto).

Povrće, koje je posebno korisno:brokoli, spanać, slatki krompir, artičoke, pasulj, bundeva, šargarepa, ljuta papričica, beli, crni i crveni luk, kukuruz šećerac: beta-kriptoksantin... Prema studiji Ame-ričkog udruženja za borbu protiv raka pasulj je izdvojen kao namirnica sa sadr-žajem efikasnih antioksidanata za uspešnu borbu protiv slobodnih radikala koji mogu oštetiti pluća.

Voće, koje je posebno korisno:borovnice, šljive, dunje, jabuke: obezbeđu-ju unos vitamina C, E i beta-karotena, agruma, zatim su tu još i kruške, banane, brusnice, limun, ananas, pomorandže: krip-toksantin, grejpfrut: flavonoidi, crveni grejp-frut: likopen, orasi: omega-3 masne kiseline, brazilski oraščići: selen i vitamin E...

Začini, koji su posebno korisni:đumbir, origano, kurkuma: vitamini i omega 3 masne kiseline...

Med i medena voda, pčelinji proi-zvodi, ulje origana, žitarice, jaja, posni sir, kefir, kozje mleko, riba:omega-3 masne kiseline

Ćuretina, piletina i pileća supa: vitamin A i još neke druge namirnice su veoma korisni i daju hranljive supstance (nutri-jente), koje su posebno značajne za odr-žavanje dobrog zdravlja disajnih puteva.

Voda, sokovi i čajevi y Voda ima ogromnu ulogu u održavanju

dobrog zdravlja i uslov je uspešnog čišćenja organizma, koji treba maksi-malno moguće poštedeti od unosa štetnih supstanci. Tečnost, posebno kvalitetna voda značajna je i za prenos hranljivih materija do svake ćelije, kao i za održavanje stalnosti telesne tem-perature. Čista voda je ključna za odr-žavanje normalnog protoka krvi do pluća i iz njih, a odraslom, prosečnom i zdravom čoveku dnevno je potrebno 6-8 čaša ravnomernog unosa. Tako se podržava dobra hidriranost plućnog tkiva, a i to je značajno za zdravlje naših pluća.

y Sokovi, koji su posebno korisni: na prvom mestu je prirodna sveža limu-nada, zatim sokovi od ananasa, bru-snice, grejpfruta, pomoradže, šargare-pe...

y Čajevi, koji su posebno korisni: od đumbira, origana, korena belog sleza, žalfije, rastavića, hajdučke trave, majčine dušice, metvice (barska nana), koprive (“čistač“ organizma sa visokim

Zdravlje pluća i disajnih puteva

Piše: dr ZoricaV. Dragaš,Specijalista

socijalne medicine

vala njihova antioksidativna snaga i da bismo zaštitili organizam od starenja i bolesti. Najvažnije grupe antioksidanasa su: vitamini, karotenoidi, flavonoidi i po-lifenoli. Vitamini, najvažniji kao antioksi-danasi su: vitamini C (askorbinska kiselina), E (tokoferol) i A (retinol). Od karotenoida u izuzetno važne antioksidanse ubrajaju se astaksantin i beta-karoten. Značajni su još lutein i likopen, hlorofil, koenzim Q 10, a u zadnje vreme često spominjani su fla-vonoidi, tanini, kvercetin i resveratrol. Polifenoli su izuzetno važni zbog uticaja na metaboličke procese.

Neke od namirnica s najvećim sadržajem antioksidanasa su:

y Povrće: paradajz, šargarepa, španać, brokoli, artičoke, karfiol, kupus, avokado, bundeva, beli, crni i crveni luk…

y Voće: borovnice, brusnice, jagode, maline, kupine, šljive, grožđe, citrusi (limun, narandža, mandarina, grejpfrut, limeta), mango, kivi, crvena jabuka...

y Začini: cimet, kurkuma, origano, kim, peršun, bosiljak, kari, đumbir, biber, čili, korijander, kardamon, majčina dušica, žalfija, nana…

Ostale namirnice sa snažnim antioksi-dativnim svojstvima: crno vino, zeleni i beli čaj, orašasto voće, hladno ceđena biljna ulja (maslinovo, laneno, kokosovo…), plodovi mora, riba, jaja, posni sir…

Primer za vežbe disanjaNajkorisnije je da se vežbe disanja rade

ujutru, kada je svež vazduh, pored otvo-

renog prozora ili na otvorenom prostoru (dvorište, park). Ove vežbe se mogu iz-voditi na različite načine. Posebna pre-poruka je za obolele osobe, koje dugo leže u bolničkoj postelji i koje mogu da to bezbedno izvedu: savetuje se duvanje (lum)balona, sa desetak ponavljanja i nekoliko puta na dan. Dobra ventilacija pluća smanjuje mogućnost nastanka hipostatske pneumonije, odnosno upale pluća zbog ležanja. Bolja ventilacija omo-gućava bolju eliminaciju i kraće zadrža-vanje infektivnih uzročnika upalnih procesa koji su došli do dubljih delova pluća.

Primer izvođenja vežbi: y zauzeti stojeći stav u blagom raskora-

ku, sa rukama pored tela i opustiti se; y disati kroz nos, nekoliko puta; y udahnuti kroz nos, pa izdahnuti na

usta tako da se pluća potpuno ispra-zne. Jedan deo vazduha uvek ostaje u plućima i njega treba izbaciti kratkim izdisajima (dahtanjem). Oseća se, kako se stomak uvukao i to je posledica rada dijafragme, koja istiskuje vazduh iz pluća. Ponavljati nekoliko puta;

y nastaviti sa udisanjem vazduha na nos, sve dok se pluća potpuno ne napune i zadržati vazduh oko 5 sekundi;

y ponovo izdahnuti na usta i dahtanjem se potruditi da se što više vazduha izbaci iz pluća. Vežba se ponavlja ne-koliko puta i to dok stvara prijatan osećaj. Najjednostavija vežba disanja je duvanje (lum)balona.

sadržajem gvožđa), borovih iglica... Čajevi se uvek pripremaju prema uput-stvu. Korisne su još i inhalacije, koje se mogu primenjivati i u kućnim uslovi-ma, ali i to uvek prema uputstvu. Pre-poručuje se ulje eukaliptusa, ruzmari-na i majčine dušice. Ako nema eteričnog ulja, može se u vodu dodati osušena majčina dušica, ruzmarin ili nana.

Najbolje za zdravlje i vitalnost odavno je prepoznato: birati raznovrsne namirni-ce sezone i podneblja, uravnoteženo u obrocima, uvažavajući sve principe pravil-ne ishrane i unosa tečnosti, kao i negova-nje individualno odmereno - zdravog načina života, koji isključuje navike koje narušavaju zdravlje.

AntioksidansiU prirodi postoji velik broj antioksida-

nasa. Unose se uglavnom hranom, ali neke od njih naš organizam može da stvara (sintetizuje). Neophodni su za normalno odvijanje svih funkcija, a njihov nedostatak neminovno dovodi do razvoja bolesti, često i malignih (rak). Najpoznatiji su kao borci protiv slobodnih radikala, koji su odgovorni za nastanak oksidativnog stresa u ćelijama (i za strarenje). Antioksidansi se nalaze u većini namirnica našeg podne-blja (povrće, voće, začini). Tokom pripreme hrane, odnosno termičke obrade veliki deo se uništava. Preporuka je da se voće i povrće koristi u svežem stanju ili što kraće kuvano na pari, da bi se maksimalno saču-


12 13

Između teorija i prakseIzmeđu teorije i prakse kao što smo u prethodnima broje-

vima časopisa Nefro pokušali ponovo da pokrenemo inicija-tivu da nam se napokon obezbedi pravilno lečenje mineral-no-koštanih poremećaja, poremećaja metabolizma kalcijuma i fosfora i regulisanje primerenog lečenja sekundarnog hiper-paratireodizma, ovom prilikom objavljujemo kompletne smer-nice. Ovo smatram da mora biti dostupno kao informacija svakom pacijentu na dijalizi. Naša bolest zahteva angažovanje zdravstvenog osoblja, nutricionista i što je najvažnije aktivno učešće svakog pacijenta. Sve simptome i poremećaje koje sa godinama dijaliziranja doživljavamo sve teže i tragičnije, moramo prepoznavati i aktivno se boriti da nam se omogući lečenje u skladu sa normama i procedurama koje finansira naš zdravstveni sistem. Ne može se događati da pasivnost lekara, neodgovornost menadžmenta bolnica onemogući pristup elementarnom lečenju i umanji trajne posledice. Kada krenemo na dijalizu mi smo već invalidna lica sa 100% invalidnosti, a sve dodatne komplikacije i bolesti dovode u pitanje sadržaj Pravilnika o stepenu telesnog oštećenja jer bi naša invalidnost iz godine u godinu mogla da se meri sa stepenom 100% +X dodatnog stepena invalidnosti. Ova matematika je izgleda prisutna samo kod nas.

Šta je suština o kojoj pišemo, pričamo i molimo više od 10 godina sve nadležne u našoj zemlji. Kada dobro pročitate smer-nice koje objavljujemo svima će biti jasno da je ovaj problem ozbiljna grupa lekara shvatila kao realnost, propisala sve korake u procesu lečenja ali, šta je naša stvarnost? Nijedan lek koji uspešno leči faze progresije mineralno-koštanih poremećaja ili nije registrovan, ili je registrovan, a putem liste lekova nije do-stupan nama pacijentima. Po hiljaditi put ponavljam, a to svi znaju da je kalcijum karbonat najlošiji vezivač fosfata. Pona-vljamo da su svi ostali lekovi dostupni na zakoniti način i to isključivo preko bolničkih apoteka i na osnovu konzilijarnog mišljenja tri lekara sekundarnog ili tercijalnog nivoa.

Na žalost ovo pravo na pravilno i efikasno lečenje, a naroči-to u sadašnjim uslovima Covid-19 postalo je ravno maštanju.

Pošto je ovde jasno da je sve u rukama lekara i menadžmenta bolnice, mislim da moramo napokon da se oglasimo i da kažemo da nam je dosta da besplatnu uslugu plaćamo na crnom tržištu

i svetlećim reklamama apoteka na koje nas isti lekari upućuju umesto da nam obezbede legalno lečenje putem bolničkih apoteka.

Originalni tekst smernica koji je dostupan na sajtu Udruženja nefrologa Srbije:

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je skup poremećaja strukture i funkcije bubrega koji traju više od 3 meseca i ispo-ljavaju se promenama jačine glomerulske filtracije (JGF).

Jedan od poremećaja u HBI su i mine-ralno-koštani poremećaji (MKP), koji se manifestuju sledećim nepravilnostima ili njihovom kombinacijom:

• biohemijski poremećaji kalcijuma (Ca), fosfora (P), alkalne fosfataze (AF), pa-ratireoidnog hormona (PTH), bikar-bonata i metabolizma vitamina D (25(OH)D)

• nepravilnosti koštanog prometa, mi-neralizacije, volumena, linearnog rasta ili snage kosti

• vaskularne ili druge mekotkivne kalci-fikacije

Termin Renalna osteodistrofija (ROD) koji se ranije koristio za mineralno koštane poremećaje u HBI sada se definiše kao narušena morfologija kosti u HBI koja se kvantifikuje biopsijom kosti nakon dvojnog obeležavanja tetraciklinomi histomorfo-metrijskih merenja i obuhvata: osteitis fibrosa cystica, umereni sekundarni hiper-paratireoidizam, adinamičnu bolest kostiju, osteomalaciju i mešovite forme ROD

UDRUŽENjE NEFROLOGA SRBIJE

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENjE MINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJA

U HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJIOvu verziju Smernica su pripremili:

Dr sc. med. dr Zoran Paunić– Specijalna bolnica za hemodijalizu„Fresenius medical care“ BeogradDr sc. med. dr Svetlana Pejanović– Klinički centar SrbijeAsist. dr sc. med. dr Tatjana Damjanović– Kliničko-bolnički centar Zvezdara

Smernice predstavljaju preporuke i savete za dijagnostiku, prevenciju i lečenje mineralno-koštanih poremećaja u hronič-noj bubrežnoj insuficijenciji. One ne treba da se tumače kao iksljučivi modalitet te-rapije, već kao pomoć pri donošenju odluka o lečenju, koje treba da je prilago-đeno svakom pacijentu ponaosobi u skladu sa dostupnim resursima. Ordinira-jući lekar treba da odluči na koji način će ove preporuke primeniti u svojoj praksi.

MINERALNO-KOŠTANI POREMEĆAJIU HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

EVALUACIJA MKP u HBI,stadijumi 3-5 (5D i T)

Sprovodi se određivanjem biohemijskih parametara MKP, određivanjem gustine kosti (Bone Mineral Densitometry – BMD), biopsijom kosti i detektovanjem vaskular-nih kalcifikacija.

BIOHEMIJSKI PARAMETRI • Kontrole koncentracije Ca, P, AF, in-

taktnog PTH (iPTH) i 25(OH)D u serumu vrše se prema dinamici nave-denoj u Tabeli 1, počevši od stadijuma 3, a koncentracije bikarbonata od stadijuma 4 HBI, na 3 meseca.

• Učestalost kontrola zavisi od stepena odstupanja od referentnih vrednosti, progresije HBI i primene terapije za MKP. Terapija se uvodi i koriguje ne na osnovu pojedinačnih, već serijskih kontrola Ca,P, AF i iPTH, kao i njihove međusobne dinamike.

ODREĐIVANjE GUSTINE KOSTI Vrši se ako postoje mineralno koštani

poremećaji i/ili faktori rizika za osteopo-rozu i ako će nalaz ovog ispitivanja uticati na odluku o lečenju. Prvi pregled je po-trebno uraditi kada se ispolje mineralno koštani poremećaji, dok u stadijumu 5 i 5D preglede treba raditi jednom godišnje.

BIOPSIJA KOSTIBiopsija kosti je indikovana ako nije jasno

o kakvom obliku renalne osteodistrofije se radi i ako će ovaj pregled uticati na izbor lečenja. Kako je biopsija kosti invazivna i

ne izvodi se često, u praksi se kao alterna-tiva savetuje simultano određivanje PTH i koštane AF, jer se u slučajevima sa izrazi-to visokim ili niskim vrednostima može predvideti tip koštanog prometa.

VASKULARNE KALCIFIKACIJEPreporučuje se dijagnostika vaskularnih

kalcifikacija od stadijuma 4 HBI i praćenje progresije u stadijumu 5D (početak aktiv-nog lečenja PD i HD, i dalje) dostupnim metodama:

• lateralni RTG abdomena - kalcifikacije trbušne aorte (Kauppila skor) i ostalih velikih trbušnih arterija (jednom u dve godine)

• RTG šaka i karlice PA, određivanje Adragao skora (jednom u dve godine)

• EHO srca - valvularne kalcifikacije (jednom godišnje)

EHO arterija vrata (jednom godišnje).

Bolesnici sa vaskularnim/valvularnim kalcifikacijama su visoko rizična grupaza kardiovaskularni mortalitet.

LEČENjE MKP u HBISTADIJUM 3-5 HBI

• Cilj lečenja MKP u stadijumu 3-5 HBI je regulisanje i održavanje nivoa Ca, P, AF, iPTH, bikarbonata i 25(OH)D u serumu u referentnim vrednostima.

• Odluka o lečenju se donosi na osnovu praćenja više vrednosti (trend), a ne na osnovu pojedinačnih laboratorijskih vrednosti.

• Pojedinačna ekstremna odstupanja od normalnih vrednosti, u toku lečenja zahtevaju promptnu korekciju terapije.

• Procenjuju se pojedinačne vrednosti Ca i P, a ne „proizvoda” CaxP.

S obzirom na to da su u ovim stadijumi-ma najčešći poremećaji hiperfosfatemija, hipokalcemija, deficijencija vitamina D i, ređe, povišen iPTH, primenjuju se sledeće mere:

Hiperfosfatemija Tretman hiperfosfatemije ogleda se u

primeni mera koji vode snižavanju vred-nosti fosfata uz izbegavanje hiperklacemi-je. Započinje kada se registruje trend porasta ili kada duže vreme perzistiraju visoke koncentracije fosfata:

• dijeta siromašna fosfatima (unos 800-1000 mg fosfora dnevno u vidu sveže pripremljenih namirnica kuvanjem, korišćenje biljnih proteina,i izbegavanje aditiva i lekova koji sadrže fosfate)

• ako i pored dijete perzistira povišen nivo fosfora u krvi, treba uvesti lekove za sniženje fosfora.

Ravnopravan izbog prvog leka za sniže-nje fosfora u krvi su kalcijumski i nekalci-jumski vezivači fosfata.

Kod nas je na pozitivnoj listi RFZO samo kalcijumski vezivač, kalcijum karbonat, u tabletama od 1000 mg.

Registrovana su još dva vezivača fosfata, koji nisu na pozitivnoj listi, a od kojih je jedan nekalcijumski (sevelamer u tableta-

Tabela 1. UČESTALOST PRAĆENjA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA MKPPREMA STEPENU HBI I PREPORUČENE VREDNOSTI

StadijumiHBI JGF

Capreporuč.

vred.

Ppreporuč.

vred.

AFpreporuč.

vred.

iPTHpreporuč.

vred.

25 (OH)Dpreporuč.

vred.

HCO3preporuč.

vred

3 i 3T* 30–59 ml/min

6-12 meseciref. vrednosti **

6-12 meseciref. vrednosti





4 i 4T*15–29 ml/min







5 i 5T*JGF<15 ml/min

1-3 mesecaref. vrednosti


3 mesecaref. vrednosti

3-6 meseci***ref. vrednosti

6 -12 meseciref. vrednosti


5DHDili PD

1-3 meseca***ref. vrednosti

1-3 meseca***ref. vrednosti


3-6 meseci***2-9 x odgor. gr.

6 -12 meseciref. vrednosti


* Stadijum 3T-5T = za bolesnike sa transplantiranim bubregom** referentne vrednosti = normalne vrednosti lokalne laboratorije *** Ca, P, AF i iPTH treba određivati češćeod navedenogu fazi korekcije terapije


14 15

ma od 800 mg), a drugi je kombinovani, kalcijumsko-nekalcijumski (kalcijum acetat + magnezijum karbonat u tabletama od 670 mg).

Danas se zna da je preterano izlaganje kalcijumu kroz dijetu, lekove i preko dija-lize štetno za sve stadijumeHBI, jer je praćeno rizikom od hiperkalcemije, vasku-larnih kalcifikacija ili adinamijske bolesti kostiju. Zato se preporučuje da dnevni unos elementarnog kalcijuma preko lekova ne bude veći od 1500 mg (4 tablete kalci-jum karbonata od 1000 mg sadrže u sebi 1600 mg elementarnog kalcijuma).

Ukoliko postoji perzistentna ili rekurent-na hiperkalcemija, arterijske kalcifikacije, adinamična bolest kostiju i perzistentno nizak PTH, savetuje se smanjenje doze ili privremeno do trajno ukidanje kalcijum-skih preparata i preparata vitamina D.

Spisak nekalcijumskih i kalcijumskih preparata za sniženje vrednosti fosfata, kao i njihov teoretski, maksimalnikapacitet vezivanja fosfata (Phosphate binding ca-pacity, PBC) je dat u Tabeli 2.

Ako monoterapija nije dovoljno efika-sna, može se dati kombinacija kalcijumskog i nekalcijumskog vezivača.

Hipokalcemija • primenom kalcijumskih preparata za

sniženje vrednosti fosfata vrši se isto-vremeno i nadoknada kalcijuma

• ukoliko osim hipokalcemije, postoje i niske vrednosti P i vitamina D, daju se preparati vitamina D

• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade – samo ukoliko prethod-ne mere – pre svega davanje vitami-na D, nije dalo dovoljno dobre rezul-tate

Deficijencija vitamina D • dijagnostikuje se merenjem 25(0H)D

(< 30 ng/ml, tj. < 75 nmol/l) u plazmi • koriguje se kao i u opštoj populaciji,

primenom nativnog vitamina D (cho-lecalciferol kapi 1000-1500 jed/dan)

• calcitriol ili alphacalcidolse ne prepo-ručuju rutinski

• ukoliko dođe do porasta nivoa vitami-na D, Ca i P iznad referentnih vredno-sti ili se registruje nizak nivo PTH, preparate vitamina D treba privreme-no izostaviti iz terapije

Povišeni nivoi PTH• Ukoliko je vrednost PTH umereno

povišena (do 2 puta u odnosu na gornju granicu normalne vrednosti) ne preporučuje se rutinsko davanje-calcitriol-a ili alphacalcidol-a

• Ukoliko i posle normalizacije fosfate-mije i kalcemije PTH bude značajno iznad gornje granice referentnih vred-nosti (> 2 do 3 puta u odnosu na nor-malne vrednosti) ili nastavlja da raste, savetuje se lečenje calcitriol-om ili alphacalcidol-om. Lečenje treba uvek početi malim dozama leka – 0,25 µg/dan, bez obzira na početni nivo PTH, a potom doze leka podešavati prema kontrolnim vrednostima nivoa PTH, koje treba raditi češće, na primer na 2 do 3 meseca. Ukoliko se primenom te

Tabela 2. Vezivači fosfata i njihov kapacitet vezivanja fosfata

Vezivač fosfata

Obliki jačina

Sadržikalcijuma

Počet.doza

Maksim. dnevna

doza

Teoretski kapacitet vezivanja

fosfata (PBC)*

Neželjeni efekti Komentar

Kalcijumkarbonat

Film tableta od 1000 mg

400mg/g

2 do 3 tbl.

dnevno

4 do 6tableta ukupno

39 mg/gHiperkalcemija, kalcfikacije – vaskularne i mekih tkiva;

opstipacija

Jeftin, nalazi sena pozitivnoj listi

RFZO

Kalcijum acetat

Tableta; različite doze

(500 do700 mg)

250mg/g

2 do 3tablete

9tableta

45 mg/gHiperkalcemija, kalcfikacije – vaskularne i mekih tkiva;

opstipacija

Nije registrovanu Srbiji

Kalcijum acetat +

Magnezijum karbonat

Tableta zažvakanje, 235mg Ca acetat + 435

mg MgCO3

93mg/g

2 do 3tablete

8tableta

54 mg/gHipermagnezemija,

proliv

Registrovan u Srbiji, nije na pozitivnoj listi RFZO, skup

SevelamerTableta,800 mg

Ø3

tablete9 do 10 tableta

21 mg/gGastrointestinalne tegobe, smanjenje resorpcije folata,

vitamina D, K, E, A

Registrovan u Srbiji, nije na pozitivnoj listi RFZO, skup

Lantanijum karbonat

Tablete zažvakanje, 500 mg

lantanijumaØ 3 6

90 do 135 mg/g **

Gastrointestinalne tegobeNije registrovan

u Srbiji

Sukroferi–oksihidrok-sid

Tablete zažvakanje, 500 mg

Ø 2 4 130 mg/tblGastrointestinalne tegobe,

„crnkaste“ stoliceNije registrovan

u Srbiji

*Feri-citratTableta

od 1000 mgØ 2 9 46 mg/g Podiže nivo gvožđa u krvi

Nije registrovanu Srbiji

*PBC- Phosphate binding capacity; postoji inverzni odnos kapaciteta vezivanja fosfata i doze leka,drugim rečima sa porastom doze leka, pada kapacitet vezivanja**kapacitet vezivanja fosfata za lantanijum varira u različitim referencama

terapije registruje porast Ca, P i/ili PTH preporučuju se paricalcitol kapsule; ne preporučuje se primena kalcimimetika.

• Kod bolesnika sa ozbiljnim sekundar-nim hiperparatireoidizmom, PTH > 800 pg/ml, koji je refrakteran na medika-mentozno lečenje savetuje se dodatna dijagnostika i paratireoidektomija.

STADIJUM 5D:Standardna preskripcija terapije treba

da sadrži sledeće: 1. dijeta siromašna fosfatima (unos 800-

1000 mg fosfora dnevno) sem kod hipofosfatemije

2. vezivači fosfata (prema Tabeli 2.)3. prilagođen Ca u dijaliznoj tečnosti (1,50

mmol/l, u slučaju hiperkalcijemije 1,25 mmol/, samo u slučaju hipokalcemije 1,75 mmol/l)

4. preparat vitamina D – ako je neophod-na terapija za snižavanje PTH, a prema

5. Tabeli 3. 5.6. održavanje rezidualne bubrežne funk-

cije7. optimalan kvalitet dijalize

REGULACIJA KONCENTRACIJE KALCIJUMA I FOSFORA

P povišen, Ca snižen: • intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima • povećati dozu kalcijumskog vezivača

fosfata• prolongirane ili češće hemodijalize sa

1,50 do 1,75 mmol/l Ca u dijaliznoj tečnosti

• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade kada se reguliše hiperfos-fatemija

P povišen, Ca povišen: • intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima

i kalcijumom • obustaviti primenu preparata vitami-

na D• uvesti nekalcijumske vezivače fosfata

veće efikasnosti (samo u krajnjem slučaju, preparat Al(OH)3 do najviše 4 nedelje)

• smanjiti nivo Ca u dijaliznoj tečnosti • prolongirane ili češće dijalize • u slučaju niskih vrednosti bikarbonata

kod bolesnika na HD povećati koncen-traciju HCO3 na aparatu, ili intenzivi-rati dijalize; kod bolesnika na PD pri-meniti oralno NaHCO3

P snižen, Ca snižen: • smanjiti restrikciju unosa Ca i P hranom• isključiti nekalcijumske vezivače fosfata

(ako su primenjivani)• preparati vitamina D (Tabela 3.)• Ca u dijaliznoj tečnosti: 1,75 mmol/l• primena preparata kalcijuma (u cilju

nadoknade) nema prednosti u odnosu na vitamin D, a odgovorna je i za na-stanak vaskularnih kalcifikacija

• kod bolesnika sa hipoalbuminemijom i hipokalcemijom računati korigovani Ca

P snižen, Ca povišen: • obustaviti primenu kalcijumskih vezi-

vača fosfata• smanjenje Ca u dijaliznoj tečnosti Regulacija PTHPovišen PTH (>9 X iznad gornje granice

ref.vrednosti, ili trend porasta na poslednje 2 do 3 kontrole):

• normalizacija Ca i P (prema opisanim postupcima)

• preparati vitamina D (pulsna ili konti-nuirana terapija, p.o. ili i.v., Tabela 3.)

• kalcimimetik (sa ili bez preparata vita-mina D, Tabela 3.)

• paratireoidektomija Ako je neophodna terapija za snižava-

nje PTH, daje se neki od preparata vita-mina D (Tabela 3). Kod bolesnika sa ozbiljnim sekundarnim hiperparatireoi-dizmom, PTH>800 pg/ml, koji je refrak-teran na ovo medikamentozno lečenje, ili je ono nemoguće zbog hiperkalcijemi-je ili hiperfosfatemije, savetuje se davanje kalcimimetika (sinalakceta) bilo samo-stalno, bilo u kombinaciji sa kalcitriolom ili drugim analozima vitamina D. Kod bolesnika koji ne reaguju na medikamen-toznu terapiju, indikovana je paratireoi-dektomija.

Tabela 3. Preparativitamina DNativnivitamin

DNeselektivni

VDRASelektivni

VDRA

Vit D2 ianalozi

ergocalciferol

Paricalcitol*(1 – 2 mcg/dan p.o.)

(2 – 4 mcg/3x ned. p.o.)

(5 –40 mcg 3x ned.i.v./HD)

calcifediol doxercalciferol

Vit D3 ianalozi

cholecalciferol * (200-800 IJ/d)

-prev.1000-1500 IJ/d)

-terap.

alfacalcidol*(0,25-1,0 mcg/dan)

(0,5 – 3 mcg/2-3x ned.)oxacalcitriol

calcitriol*(0,25-1,0 mcg/dan)

(0,5 – 3 mcg/2-3h ned.)falecalcitriol

boldovano – preparati registrovani za primenu u Srbiji - propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja - dozirati prema uputstvu proizvođača, preporučuju se kapsule za predijalizne bolesnike i PD, a ampule za HDVDRA - aktivatori receptora vitamina D


16 17

PTH u ciljnim vrednostima(u opsegu 2-9X gornje granicereferentnevrednosti):

• održavanje Ca i P u referentnim vred-nostima (prema opisanim postupci-ma)

• preparati vitamina D (u slučaju trenda porasta PTH primeniti male doze ne-selektivnih VDRA: 0,25-0,50 µg/dan ili na 2. dan, ako Ca i P nisu povišeni, a ako je pacijent sklon hiperkalcemiji preporučuju se selektivni VDRA – pa-ricalcitol, npr. 5 µg nedeljno), Tabela 3.

• ako je primenom terapije dostignuta vrednost PTH u ciljnom opsegu, ne treba obustavljati preparate vitamina D

Snižen PTH (<2x gornjegranice referentne vrednosti)

• normalizacija Ca i P (prema opisanim postupcima)

• dijalizna tečnost sa Ca 1,25 mmol/l • obustavljanje terapije preparatima

vitamina D uz obaveznu kontrolu PTH za 3 meseca

• primena nekalcijumskih vezivača fosfata

• u cilju bolje glikoregulacije kod PD bolesnika uvesti jednu noćnu izmenu sa icodextrin-om

• biokompatibilni rastvori za PD, icode-xtrin u cilju redukcije stvaranja krajnjih produkata uznapredovale glikozilacije (AGEp)

• u cilju bolje korekcije metaboličke acidoze kod bolesnika na HD poveća-ti koncentraciju HCO3 na aparatu, kod bolesnika na PD primeniti biokompa-tibilne rastvore sa laktat/bikarbona-tom ili bikarbonatom ili primeniti oralno NaHCO3

• Kalcimimetik Ako su i posle primene preparata vita-

mina D i normalizacije vrednosti Ca i P, nivoi PTH u 5D/T stadijumu veći od 600 pg/ml ili se primena vitamina D često prekida zbog hiperkalcemije i hiperfosfa-temije, neophodno je davanje kalcimime-tika (cinacalcet-chloride) bilo samostalno, bilo u kombinaciji sa kalcitriolom ili drugim analozima vitamina D.

Nizak Ca je kontraindikacija za početak primene kalcimimetika, pa je uslov za tu terapiju da pacijenti imaju Ca iznad donje

granice referentnih vrednosti. U toku te-rapije kalcimimetikom, blaga i asimpto-matska hipokalcijemija se mogu tolerisa-ti. Hiperfosfatemija nije kontraindikacija za primenu kalcimimetika. Inicijalno se daje 30 mg p.o. dnevno, do najviše 180 mg dnevno.

PRIMENA BISFOSFONATAI DRUGIH LEKOVA ZA LEČENjE

OSTEPOROZEIako još nema dovoljno podataka o

lečenju osteoporoze u stadijumu 5D, ono se može primeniti ukoliko je osteoporoza praćena rizikom od preloma kosti i, po-željno bi bilo, da je dokazana biopsijom kosti. Ukoliko biopsija nije moguća, ne

treba odbaciti mogućnost lečenja bisfofo-snatima.To uvek treba uraditi u konsulta-ciji sa stručnjakom za osteoporozu i samo uz punu informisanost i saglasnost paci-jenta sa ovom terapijom.

Rizici od terapije su: • oralnim bisfosfonatima – adinamijska

bolest kosti, • denozumabom – teška i produžena

hipokalcijemija.

PARATIREOIDEKTOMIJA Indikacije:

• visoke vrednosti AF i PTH (> 800 pg/ml) sa hiperkalcemijom i/ili hiperfos-fatemijom refrakterne na medikamen-toznu terapiju

• kalcifilaksa, ali samo u slučaju poviše-nog PTH

• ultrazvučni nalaz jedne ili više uvećanih žlezda (>1 cm)

EVALUACIJA I LEČENjE MKPKOD BOLESNIKA

SA TRANSPLANTIRANIMBUBREGOM

• U neposrednom posttransplantacio-nom (postTx) periodu prate se Ca i P najmanje 1x nedeljno do stabilizacije.

• Nakon neposrednog postTx perioda učestalost kontrole Ca, P, AF i PTH se bazira na stepenu odstupanja ovih parametara od referentnih vrednosti i brzini progresije HBI.

• U stadijumu 1-3T HBI, Ca i P se odre-đuju na 6-12 meseci, PTH i 25(OH)D startno, a zatim prema početnoj vrednosti i progresiji HBI, na 6-12 meseci.

• U stadijumu 3-5T HBI: Ca, P, AF i iPTH se određuju po šemi u Tabeli 1 i kori-guju kao za HBI stadijum 3-5D.

• Kod bolesnika u stadijumu 1-3T kod kojih se primenjuju kortikosteroidi ili postoje opšti faktori rizika za oste-oporozu radi se BMD u prva 3 meseca nakon Tx bubrega; ako je nizak BMD savetuje se lečenje vita-minom D (calcitriol,alphacalcidol),a bisfosfonatima samo u krajnjem slučaju iuz prethodnu biopsiju bubrega (moguć razvoj adinamične bolesti kostiju).

• Kod bolesnika u stadijumu 4-5T HBI sa niskim BMD lečenje je isto kao i za bolesnike 4 i 5 stadijuma HBI.

LITERATURA:

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice gui-delines for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone di-sorder (CKD-MBD). Kidney Interna-tional 2009; 76 (Suppl 113): S1-S130.

2. Eknoyan G, Levin A, Levin NW. Nati-onal Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. (October 2003) Volume 42, Supplement S3, p1-202.

3. Cannata-Andía J, Passlick-Deetjen J, Ritz E. Recommendations for the ma-nagement of renal osteodystrophy and clinical algorithms on renal oste-odystrophy. Nephrol Dial Transplant (2000) vol 15: 1-37

4. Quarles LD, Berkoben M. Manage-ment of secondary hyperparathyroi-dism and mineral metabolism abnor-malities in dialysis patients. In: UpToDate, Goldfarb S. (Ed), UpToDa-te, Waltham MA; https://www.upto-date.com/contents/management-of--secondary-hyperparathyroidism-in--dialysis-patients Updated 29.06.2018.

5. Quarles LD, Berkoben M. Management of secondary hyperparathyroidism and mineral metabolism abnormalities in adult nondialysis patients with chronic kidney disease. In: UpToDate, Goldfarb S. (Ed), UpToDate, Waltham MA; https://www.uptodate.com/contents/management-of-secondary-hyperpa-rathyroidism-in-adult-nondialysis-pa-tients-with-chronic-kidney-disease-Updated 04.06.2018.

6. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G. Definition, evaluation, and classifi-cation of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2006) 69, 1945–1953

7. Uhlig K, Berns JS, Kestenbaum B, Kumar R, Leonard MB, Martin KJ,

Sprague SM, Goldfarb S. KDOQIUS Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guidelineforthe Di-agnosis, Evaluation, and Treatment of CKD – Mineralan dBone Disorder (CKD-MBD). American Journal of Kidney Diseases,Vol 55, No 5 (May), 2010: pp 773-799.

8. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL, Mendelssohn DC, Soroka SD, Chan C, Jindal K, Klarenbach S. Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluati-on, and Treatment of CKD–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Ame-rican Journal of Kidney Diseases. May 2010. Volume 55, Issue 5, Pages 800–812,

9. Steddon S, Sharples E. CKD-MINERAL AND BONE DISORDERS (CKD-MBD) CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. UK Renal Association 5th Edition, 2008-2010 Final Version (20.9.10) Posted at www.renal.org/guidelines

10. Goldsmith DJA, Covic A, Fouque D, Locatelli F, Olgaard K, Rodriguez M, Spasovski G, Urena P, Zoccali C, London GM, Vanholder R. Endorse-ment of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement. Nephrol. Dial. Transplant. (2010) 25 (12): 3823-3831.

11. Bover J and Cozzolino M. Mineral and bone disorders in chronic kidney disease and end-stage renal disease patients: new insights into vitamin D receptor activation. Kidney Int 2011; S122– S129

12. Levy R, Gal-Moscovici A. Renal oste-odystrophy in peritoneal dialysis: special considerations. Perit Dial Int 2008; 28:S12-S19

13. Haris A, Sherrard DJ, Hercz G. Reversal of adynamic bone disease by lowering of dialysate calcium. Kidney Int 2006; 70:931–937

14. Chaudhary K, Khanna R. Biocompa-tible peritoneal dialysis solutions: do

we have one? Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(4):723-732

15. KDIGO 2017 Clinical Practice Guide-line Update for the Diagnosis, Evalu-ation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl [Internet]. 2017 Jul 1 [cited 2018 Aug 28]; 7(1):1–59. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2157171617300011

16. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM, Frequent Hemodialysis Network Trial Group. The phosphate binder equivalent dose. SeminDial. 2011;24:41-49.

17. Gutekunst L. An Update on Phospha-te Binders: A Dietitian’s Perspective. J Ren Nutr [Internet]. 2016 Jul 1 [cited 2018 Jul 18]; 26(4):209 –18. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1051227616000108

18. Plagemann T, Prenzler A, Mittendorf T. Considerations about the effective-ness and cost effectiveness of thera-pies in the treatment of hyperphosp-hataemia. Health Econ Rev [Internet]. 2011 Jul 20 [cited 2018 Jul 18];1(1):1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22828213

19. Miller PD. Osteoporosis in patients with chronic kidney disease: Manage-ment. In: UpToDate, Rosen CJ (Ed), UpToDate, Waltham MA; https://www.uptodate.com/contents/osteo-porosis-in-patients-with-chronic-kid-ney-disease-management.Updated 02.07.2018.

20. Vervloet MG, Cozzolino M. Vascular calcification in chronic kidney disease. In: UpToDate, Goldfarb S (Ed), UpTo-Date, Waltham MA; https://www.uptodate.com/contents/vascular-cal-cification-in-chronic-kidney-disease. Updated 01.06.2018.

21. Vervloet MG. Hyperphosphataemia: which phosphate binder? Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2018 Jul 1 [cited 2018 Aug 28]; 33(7):1091–3.Available from: https://academic.oup.com/ndt/article/33/7/1091/4976471


18 19

Za razliku od životinja, ljudima teško pada da se usred-srede na sadašnjost, na ovaj trenutak u kom su sada dok čitaju ovaj tekst.

Psiholozi i psihoterapeuti kažu da ako ste preterano zabri-nuti, to znači da previše vremena provodite razmišljajući o buduć-nosti i postajete anksiozni, a ukoliko previše „mozgate“ o prošlosti, i o tome šta jeste ili niste uradili, moguće je da će vas depresija uzeti pod svoje.

Živimo u zaista neuobičajenim okolno-stima, u kojima učimo novi repertoar ponašanja i preživljavanja usled objektiv-nih okolnosti koje su nastupile sa pande-mijom uzrokovanom virusom covid 19. Učimo da živimo u sadašnjosti, jer sva moć leži u u sadašnjem trenutku.

Svakodnevno smo suočeni sa strahom. Za nas je ovo nepoznato, vrlo traumatično iskustvo, koje zaista vodi ka kolektivnoj traumi. Pandemija kao traumatično isku-stvo nas pogađa i uključuje čitave grupe ljudi, zajednice i društva. Sve veći broj ljudi

se obraća stručnjacima, traži pomoć i podršku da prevaziđe strah, anksioznost, depresiv-nost, osećaj beznadežnosti, uznemirujuće misli, bezvolj-nost, razdražljivost i paniku koju svakodnevno osećaju. Karantin, policijski čas, zabrana okupljanja, zastrašujuće vesti koje svakodnevno slušamo o širenju Covid 19 infekcije nas sve, manje ili više, pogađaju.

Čitajući sve ovo, pokušajte sebi da postavite sledeća

pitanja: y Da li ste proveli neki, ili čak više dra-

gocenih dana u stanju uznemirenosti? y Desi li se da vas bujica nenadano loših

vesti koje svakodnevno čujete na vestima potpuno izbaci iz ravnoteže?

y Stavljaju li vas ljudi na probu pritiska-njem onih osetljivih dugmića, izaziva-jući u vama bes i nespokoj?

y Čini li vam se, ponekad, kao da se celo vaše biće bori da pronađe tlo pod nogama, kao da tonete u živi pesak negativnosti?

Ako ste potvrdno odgovorili na ova pitanja, onda znači da ste, baš kao i ja, deo ljudske vrste. Ne samo da nas akutna ank-sioznost ili negativne misli lišavaju životnih zadovoljstava, već se od njih možemo i razboleti. Opterećen um i zarobljene emocije mogu da budu uzrok fizičkih bolesti, kažu istraživanja, a mi to kao ljudi intuitivno i znamo.

STRAH VS. ANKSIOZNOSTEmocije (osećanja) su važan deo života.

Strah je primarna emocija. Biološki je data ljudima kao mehanizam koji ima zaštitnu ulogu u odnosu na pojedinca koji ga do-življava. Strah je naš instrument za opsta-nak. Veoma je važno uplašiti se pravih stvari u pravo vreme da bismo mogli da se zaštitimo. Izreka kaže da je „onaj ko savlada svoj strah hrabar, a onaj koji nema straha lud.“ Biološki gledano, to je istina jer je funkcija straha zaštitna. Kada se pred nama pojavi medved, kao realna opasnost, možemo se boriti sa medvedom (fight) ili pobeći (flight). Strah je zdrava emocija jer nam pomaže da se izborimo sa realnom opasnošću.

„Bori se ili beži“Sa druge strane, prirodu nezdrave

emocije kao što je anksioznost možemo sagledati i bolje razumeti, samo ako raz-jasnimo šta ona jeste, a šta nije. Između anksioznosti i straha postoji razlika. Kada smo uplašeni, naš strah se odnosi na neki konkretan spoljašnji objekat ili situaciju (na primer virus). Strah nam koristi i pomaže nam da se sačuvamo od virusa, da primenjujemo i poštujemo mere koje su propisane, da budemo zdravo zabrinu-ti za svoje zdravlje i zdravlje ljudi u našem okruženju.

Kada smo anksiozni, vrlo često ne uspe-vamo da odredimo zbog čega se tako osećamo. Fokus anksioznosti je više usmeren na unutrašnjost, nego na spolja-šnje pretnje. Ansioznost je odgovor na udaljenu pretnju, kao što je na primer sada, gubitak kontrole nad situacijom zbog

Ivana Koprivicamaster poslovne

psihologije, KB kouč i REBT psihoterape-

utkinja podsupervizijom

Hrabrost nije odsustvo straha– već pobeda nad njim

virusa ili povodom mogućnosti da se vi razbolite ili član vaše porodice.

Anksioznost pogađa celo biće. To je is-tovremeno fiziološka, bihejvioralna (po-našajna) i psihička reakcija. Na fiziološkom nivou anksioznost može da obuhvata ra-zličite telesne reakcije kao što su lupanje srca, mišićna napetost, mučnina, suvoća usta i grla, znojenje...). Na nivou ponašanja anksioznost nas uvodi u ponašanja koja nam ne koriste, nisu logična, niti doprino-se da delujemo, da se adekvatno suočimo sa svakodnevnim izazovima, pa prepozna-jemo ponašanja koja su za nas disfuncio-nalna (izbegavanje, odlaganje). Psihološli aspekt anksoznosti je strepnja i teskoba, a u svom najgorem obliku može da vas uvede u osećanje otuđenosti od samog sebe ili da se uplašite da ćete poludeti ili umreti. Kada osećamo intenzivnu anksioznost, kao kognitivne posledice imamo i precenjiva-nje negativnih karakteristika pretnje ili opasnosti, podcenjivanje mogućnosti da se savlada pretnja i stvaranje još veće pretnje u svojim mislima.

Anksioznost, u smislu kojem ovaj izraz koristimo ovde, sastoji se od preterane brige, preuveličanog ili nepotrebnog straha. Najčešće se ne odnosi na fizičke povrede ili bolesti, već na mentalne “povrede” ili “rane.”

OBLICI I INTENZITETANKSIOZNOSTI

Anskioznost se javlja u različitim oblici-ma i različitim intenzitetima. Prema težini ona može da ide od najblažeg oblika koji se manifestuje kao blaga neprijatnost do napada panike. Anksioznost koja se javlja, a nije povezana niti sa jednom konkretnom situacijom naziva se „slobodno lebdeća anksioznost“. Ukoliko se javlja samo u odre-đenim sitruacijama, kao na primer sada usled pandemije covid 19, kod većine ljudi, onda je nazivamo „situacionom anksiozno-sti“. Situaciona aksioznost se javlja kada i pored toga što preduzimate sve mere i držite se preporuka u vezi sa potencijalnom zarazom virusom covid 19, vi prestajete da se krećete, prestajete da radite stvari koje ste uobičajeno radili. Ako tome dodamo da intenzivno razmišljate o tome šta ako se razbolite (anticipirate moguć-nost da se razbolite), ne možete da pre-stanete da brinete, onda tu vrstu anksio-znosti nazivamo „anticipatorna anksioznost“. Ova anksioznost vas uvodi u

RAZGOVOR KAO LEK

Besplatna psihološka pomoć uz akciju “Podrška

psihoterapeuta”Savez psihoterapeuta Srbije aktuelno pruža besplatnu psihoterapijsku

pomoć svim građanima koje muče razna osećanja ili stanja, a koji imaju potrebu da sa nekim razgovaraju o tome.

Otvorena je telefonska linija – 19833 na kojoj svakog dana od 15-21h dežuraju psihoterapeuti voljni da saslušaju i pomognu.

Razgovori sa psihoterapeutima mogu se zakazati i putem aplikacije koja se nalazi na adresi

www.podrskapsihoterapeuta.com. Kada klikntete na opciju – zakaži termin, potvrdićete svoje vreme sa psi-

hoterapeutom (danas možete da zakažete za sutra), i otvoriće vam se stranica sa mejlom psihoterapeuta i brojem telefona. Preporučeno vreme trajanja razgovora je do pola sata.

U akciji Podrška psihoterapeuta učestvuje oko 400 psihoterapeuta. Svi rade na volonterskoj osnovi, i prema smernicama za krizne intervencije i smernica-ma za rad na daljinu.

Komunikacija sa psihoterapeutima je poverljiva i zaštićena etičkim kodeksom Saveza društava psihoterapeuta Srbije.

Ukoliko bi vam značio razgovor – pozovite broj 19833 ili zakažite svoj termin u aplikaciji na adresi

www.podrskapsihoterapeuta.com!


20 21

OKTOBAR 2020.DECEMBAR 2020.

SEDAM OD DESET LJUDI SMATRA SVOJ POSAO STRESNIM

Tatjana LazorObradović

defektolog,REBT savetnica

U prethodnom tekstu govorili smo o stresu, izvorima stresa i načinima nošenja sa stresnim situacijama. Ovoga puta bih želela da sa vama podelim priču o feno-menu koji se naziva „burn – out“ sindrom, sindrom izgaranja ili sindom sagorevanja.

Počećemo od pitanja: Da li ste nekada osetili neki od ovih simptoma?

y Gubitak osećaja lične vrednosti y Osećaj telesne i emocionalne iscrplje-

nosti y Osećaj bespomoćnosti i beznađa, pe-

simizam y Rigidnost i neprilagodljivost y Povlačenje u socijalnim odnosima y Učestaliji sukobi i agresivni ispadi y Povećana upotreba duvana, alkohola,

stimulativnih sredstava i lekova y I zostajanje sa posla

y Osećaj opšte slabosti y Učestalo oboljevanje y Preosetljivost na nadražaje

(mirise, zvuke) y Komunikacijske poteškoće y Gubitak seksualnog intere-

sa, seksualni problemi y Telesni simptomi-glavobo-

lje, bolovi u leđima, teškoće disanja, spavanja i prehra-ne, poremećaji varenja

Ukoliko jeste onda je ovaj

tekst baš za vas. Fenomen koji se naziva sindrom sagorevanja uvek se dovodi u vezu sa dugotrajnim ili hroničnim stresom, negomilanim stresom i psihofi-zičkom iscrpljenošću kako na radnom mestu, tako i u drugim životnim kontek-

Naročito stresneprofesije:

• Kontrolori letenja• Agenti na berzi• Menadžeri/rukovodioci

firmi• Profesori u školi• Pomagačke profesije

(lekari, psiholozi, socijal-ni radnici, negovatelji…)

• Zaposlene majke male dece

stima u kojima je osoba kontinuirano izložena stresu (na primer: briga o bole-snom članu porodice ili briga o detetu sa smetnjama u razvoju koji takođe mogu voditi u sindrom sagorevanja).

Sindrom sagorevanja,sindrom izgaranja

ili

BURNOUT sindrom

stanje u kom imate utisak da ćete „izlude-ti od brige“ .

Mnogi ljudi danas pate od generalizo-vanog anksioznog poremećaja, koji može da se razvije u bilo kom dobu, kako kod dece i adolescenata, tako i kod odraslih i starijih osoba. Češći je kod žena, nego kod muškaraca. Može biti pogoršan bilo kojom situacijom koja izaziva strah od neuspeha, strah od gubitka kontrole, strah da se nećete uspeti izboriti sa teškoćama, strah od odbacivanja ili napuštanja, strah od bolesti ili smrti (kao u aktuelnom pande-misjkom momentu).

Generalizovani anksiozni poremećaj može biti dodatno pogoršan kada vam se povećavaju zahtevi za ispunjavanje obaveza, kada imate intenzivne porodične ili bračne sukobe, kada je vaše zdravlje ugroženo nekom fizičkom bolešću ili kada ste u bilo kojoj situaciji koja doprinosi da se povećava vaše opažanje opasnosti ili pretnje. Uzorci ovog poremećaja su nepo-znati, a razvoju poremećaja mogu dopri-neti faktori vezani za nasleđe, neurobiolo-ški faktori, ali i iskustva povezana za detinjstvom kao što su preterana očekiva-nja roditelja, napuštanja ili odbacivanja od strane roditelja itd...

Pojava pandemije COVID-19 je stresna za ljude. Strah i anksioznost zbog bolesti mogu biti izraženi i izazvati snažne i vrlo različite emocije kod svih nas. Svako razli-čito reaguje na stresne situacije. Način na koji reagujete na epidemiju može zavisiti od porekla, stvari koje vas razlikuju od drugih ljudi i zajednice u kojoj živite. U zavisnosti od ličnih karakteristika odnosno karakteristika ličnosti svako od nas doži-veće ovu kriznu situaciju na različit način.

Kako virus nastavlja globalno širenje i broj dijagnostifikovanih slučajeva COVID-19 i dalje raste, anksioznost vezana za epi-demiju takođe raste. Iako je osećaj zabri-nutosti, kao odgovor na pretnju normalna ljudska reakcija, dugotrajna i intenzivna zabrinutost može potkopati konstruktivne reakcije na krizu. Zato je važno da sumira-mo naše znanje o anksioznosti.

ANKSIOZNOST – STRAHKOJI OSTAVLJA BEZ DAHA

Anksioznost je sastavni dio života i po-vremeno svi imamo ovo osećanje. O bolesti, odnosno poremećaju, govorimo tek onda kada je anksioznost stalno pri-

sutna. Ne moramo se bojati svake anksio-znosti jer je ona uobičajena i informiše nas da se nalazimo u nekoj situaciji koja nas brine. U većini situacija anksioznost će prestati kada ove situaciju prestanu.

Međutim, kada je anksioznost stalno prisutna i ometa nas u savladavanju zahteva svakodnevnog života, tada nas ona ne podstiče da rešavamo problem nego nas naprotiv blokira, ostavlja nas bez daha, tada je dobro potražiti pomoć struč-njaka koji će moći utvrditi da li se radi o anksioznom poremećaju. Anksiozni pore-mećaji su vrlo učestali poremećaji, tako da ne bi bilo neobično da saznate da neki ljudi u vašoj najbližoj okolini imaju neki od ovih poremećaja. Podaci pokazuju da tokom života čak 30 % osoba ima neki od anksi-oznih pormećaja.

UKRATKO - ŠTA TREBADA ZNAMO O ANKSIOZNOSTI

Anksioznost je prirodna reakcija na stres, nelagodu, opasnost;

Sama po sebi nije negativna i ne treba izbegavati svaku anksioznost, jer je anksi-oznost svakodnevnog života normalna i korisna - ne treba je se bojati;

Nema uspešnog delovanja bez nekog nivoa anksioznosti;

Anksioznost se može kontrolisati pa nećete zbog anksioznosti izgubiti kontro-lu nad svojim ponašanjem i učiniti nešto nekontrolisano – uvek vi možete odlučiti o tome šta će učiniti, a šta ne;

Osoba koja doživljava napad panike, ne treba se bojati da će izgubiti razum / “poludeti” ili da će doživeti infarkt ili umreti;

Kafa, cigarete i alkohol mogu provoci-rati anksioznost. Trebalo bi da smanjite

cigarete ili prestanete da pušite, pijete kafu i alkohol;

Za vreme predmenstrualnog perioda (PMS) kod nekih žena mogu se pojaviti simptomi anksioznosti;

Kod fizičkog napora ili kod emocija koje se javljaju kao reakcija na neku situaciju pojavljuje se ubrzanje pulsa i disanja , što osobe koje pate od anksioznih poremeća-ja mogu doživjeti kao pogoršanje svog stanja. Važno je znati da je to normalna pojava koja će se smiriti nakon nekog vremena;

Reakcije koje se događaju u telu prilično su slične pri različitim emocijama kao što je npr. tuga ili ljutnja. Nemojte se odmah zabrinuti da vam se stanje pogoršalo jer je normalno da osećate različite emocije u različitim situacijama;

Da biste prepoznali da li vam se anksio-znost pogoršala uzmite u obzir događaje neposredno pre nego što ste se počeli osećati teskobno. To može pokazati da se uopšte ne radi o anksioznosti već o nekoj drugoj emociji koja vama trenutno vlada, ili da postoji poseban razlog za teskobu. To često može biti umirujuće, svakako bolje nego da se osećamo teskobni “bez razloga”;

Negativne misli mogu pogoršavati simp-tome anksioznosti, zaustavite zastrašujuće misli, sugerišite sebi pozitvne misli – jer mi možemo da utičemo na svoje misli;

Panika je samo preterano izražena ank-sioznost;

Pričekajte, dajte vremena strahu da iščezne, bez borbe ili bega od njega. Samo ga prihvatite;

Vrlo brzo ćete primetiti da će strah prestati kada mu prestanete doprinositi zastrašujućim mislima i kada smirite disanje.


22 23

KAKO NASTAJESINDROM SAGOREVANJA

Sindrom sagorevanja jedna je od najne-povoljnijih posledica dugotrajne izloženo-sti stresu. Nastaje kada je osoba preplavlje-na zahtevima koji se od nje očekuju da ih ispuni, a isti prevazilaze realne resurse i kapacitete kojima ona u datom momentu raspolaže.

Sagorevanje ne nastaje odjednom, već se njegovi znaci i simptomi razvijaju jednim manje-više utvrđenim tokom. Problem je što osoba koja je pod pretnjom da ga razvije često ignoriše te znake tako da se stanje komplikuje pa često i sami simptomi postaju stresori koji dalje produbljuju proces izgaranja.

KO JE PODLOŽANSINDROMU SAGOREVANJA

Osobe koje su podložnije ovom sindro-mu su perfekcionisti, zatim izrazito ambi-ciozni ljudi koji imaju visoka očekivanja od sebe, drugih ljudi i života, odnosno okoline.

Istraživanja pokazuju da žene doživlja-vaju viši nivo stresa i podložnije su sindro-mu sagorevanja od svojih muških kolega.

Mladi ljudi koji započinju svoju karijeru i imaju potrebu za do-kazivanjem podložniji su izgara-nju od svojih starijih kolega koji su razvili mehanizme borbe i prevladavanja stresa. Takođe, istraživanja govore da su visoko-obrazovani ljudi podložniji stresu jer obavljaju odgovornije poslove.

Takođe, interesantni su rezul-tati istraživanja koji govore u prilog tome da su stresu i sindro-mu sagorevanja podložniji mu-škarci koji žive sami, u odnosu na oženjene muškarce, dok je kod žena situacija drugačija. Udate žene su podložnije izga-ranju jer imaju značajno više obaveza kako na radnom mestu, tako i u okviru porodice.

Ovde možemo pomenuti da nepovoljne životne okolnosti, kao što je na primer, dugotrajna briga o obolelom članu porodice, mogu doprineti pojavi sindroma sagore-vanja.

FAZA PRETERANOG/NEUMERENOGRADNOG ENTUZIJAZMA

Previsoka očekivanja i idealizacija posla y Entuzijazam vezan uz posao y Potpuna posvećenost poslu y Visok stepen energije y Samostalno prihvatanje dodatnih obaveza y Osećaj da sve mora on sam da reši y Preplitanje privatnog i poslovnog života y Nerealna očekivanja y Dobro postignuće

FAZA STAGNACIJE Početno nezadovoljstvo poslom i pojava

početnih znakova sagorevanja y Prvi znaci telesnog i mentalnog umora y Frustriranost y Smanjeni radni moral, produktivnost i zain-

teresovanost y Dosada y Teškoće u komunikaciji sa kolegama y Rad sa korisnicima se svodi na minimalno,

neophodno

Da, potrebno je kada primetite simptome koji upućuju na sindrom sagorevanja, potražite stručnu pomoć. Preplavljenost, osećaj da ne možete sami da izađete na kraj sa situacijom, depresivno raspolo-ženje koje se širi i na druge sfere života mogu biti signal za potrebe za stručnom pomoći. Možete se obratiti stručnjacima iz oblasti psi-hologije, psihijatrije ili prihoterapi-je. Važno je da znate da je sindrom sagorevanja prepoznat od strane Svetske zdravstvene organizacije (SZO) u Međunarodnoj klasifika-ciji bolesti, koji će zdravstveni radnici od sada moći da dijagno-stifikuju kao medicinski poremećaj.

I za kraj, da naglasimo da se negom, podrškom i razumevanjem sebe na najbolji mogući način u datim okolnostima, smanjuje mo-gućnost da se stres negativno odrazi na naše zdravlje.

DA LI I KADA TREBA POTRAŽITI STRUČNU POMOĆ?

KARAKTERISTIKE KOJE OSOBU ČINE KANDIDATOM

ZA SAGOREVANJE SU: y sklonost anksioznosti i depresivnosti

(emocionalna nestabilnost) y sklonost osećanjima krivice i samoop-

tuživanju y preterani perfekcionizam i savesnost, y nesigurnost u sebe i snažna potreba da

se to kompenzuje putem samodokazi-vanja, emocionalna nepismenost (osobe koje ne umeju da izražavaju emocije

y da govore o tome kako se osećaju, šta ih muči i da to podele sa drugima)

y odsustvo asertivnosti (agresivni ili pasivni stil komunikacije – osobe koje ili odustaju od svojih želja ili na frustra-cije reaguju agresivno)

y emocionalna praznina (nedostatak socijalnih veza

y komunikacije u pertnerskim odnosima y usamljenost (nedostatak interesovanja) y odsustvo socijalne podrške.

NAJČEŠĆI UZROCISAGOREVANJA SU:

y Kompulzivna (preterana i prisilna) želja za samodokazivanjem

y Preterani rad i preteran osećaj odgo-vornosti i brige na poslu

y Zanemarivanje svojih potreba i želja y Nedostatak prijatelja, socijalnih kont-

kata, hobija i interesovanja van posla y Poricanje problema – kada se priča o

problemu osoba postaje cinična ili agresivna, osoba misli da poricanjem i izbegavanje kontroliše problem i sop-stvena osećanja

y Povlačenje – minimiziranje socijalnih kontakata, moguće konzumiranje al-kohola ili psihoaktivnih supstanci

y Depersonalizacija – život osobe postaje serija mehaničkih i rutinskih radnji, osoba se oseća apatično i ispražnjeno

y Osećaj unutrašnje praznine usled ne-dostataka socijalnih kontakata, podrške i uživanja u životnim aktivnostima

y Depresivnost

ŠTA DOVODI DOSAGOREVANJA?

Najčešće konflikti na poslu ili porodici (u sredini kojoj je osoba svakodnevno izložena i uključena), hronično nezadovoljstvo i neza-dovoljavanje želja prethode javlja-nju sindroma sagorevanja. Na-glašavam da ovakva vrsta negativnih događaja prethodi a ne izaziva sindrom sagorevanja. Zašto? Zato što ne dolazi do sagorevanja kod svih osoba koje su izložene napornom radu, konfliktima i svakodnevnom stresu. Samo osobe sa određenim predispozi-cijama koje uglavnom nisu urođene (iako ima i njih) o kojima smo pisali u ovom tekstu su sklone sagorevanju. Drugi ljudi nauče kako da se nose sa stresom i postaju rezilijentni (otporni) na stres.

KAKO SE SINDROMSAGOREVANJA MANIFESTUJE?

Ovaj sindrom nastaje kada su kapaciteti osobe preplavljeni, kada je njen trud neprepoznat, kada su vremenski rokovi kratki, a obim posla povećan. Kada postoji nesklad između radnog opterećenja i resursa po-trebnih za izvršavanje posla na smislen način. Posledično, osoba se oseća iscrplje-no na emocionalnom, fizičkom i mental-nom planu, slabe kapaciteti upamćivanja, koncentracije i ostvaruju se slabiji profe-sionalni rezultati. Prisutan je doživljaj beznadežnosti, niže lične vrednosti, samo-pouzdanje je značajno sniženo. Reaguje se depresivnim raspoloženjem, ali se od de-presije kao dijagnoze razlikuje po tome što se javlja depresivno osećanje pretežno vezano za i odnosi se na profesionalni kontekst. Dakle, izgaranje je prvenstveno povezano sa radnim okruženjem i prisut-no je u svim profesijama.

Znake sagorevanja možemo da grupiše-mo u one koji vode u: fizičku iscrpljenost

- hroničan umor i „pregaženost”, nizak osećaj energije i slabost, poteškoće sa spa-vanjem, promene u načinu ishrane, promene u težini, osetljivost na bolesti,

EMOCIONALNO POVLAČENJEI IZOLACIJA

y Povlačenje, izolacija i povećanje znakova stresa

y izbegavanje kontakta sa drugim saradni-cima

y veće komunikacijske poteškoće y bes i neprijateljstvo prema okolini y negativizam y depresivnost y telesna i mentalna iscrpljenost y veći broj psihosomatskih tegoba

4. FAZA APATIJE I GUBITKAŽIVOTNIH INTERESA

Apatija i gubitak interesa uz ozbiljno pro-dubljivanje znakova stresa

y Depresija i anksioznost y Nisko lično i profesionalno samopoštova-

nje y Hronična negativna osećanja o poslu y Nezadovoljstvo sopstvenim postignućem y Narušena komunikacija sa kolegama y Potpuni cinizam y Rad se odvija samo rutinski y Hronično izostajanje s posla y Napuštanje posla

psihosomatska oboljenja, sklonost ka za-loupotrebi psihoaktivnih supstanci emocionalnu iscrpljenost

– anksioznost, depresivnost, osećanje beznađa i bespomoćnosti – uopšte životno zadovoljstvo je smanjenomentalnu iscrpljenost

obuhvata osećanje razočaranosti i prezira prema ljudima, cinizam, negativna oseća-nja uopšte, stereotipno procenjivanje drugih ljudi, dehumanizacija odnosa prema njima.

FAZE SAGOREVANJAPogledajte detaljno svaku od navedenih

faza i probajte da napravite samoprocenu, u kojoj ste fazi u odnosu na aktuelne zahteve na poslu i vaše resurse da posao i uradite-bez obzira da li se radi o poslu na mestu gde ste zaposleni ili nekom drugom kontekstu. Nijedna od ovih faza nije kraj-nost, one se prepliću. Ukoliko uočite da ste po svojim karakteristikama dominant-no u fazi 4. obratite se za stručnu podršku i pomoć.


24 25

Kosti su oslonac našeg tela, omoguća-vaju nam kretanje i održavanje ravnoteže. Sadrže brojne minerale, od kojih je najva-žniji kalcijum, a 70% sastava čini potporno elastično tkivo – kolagen. Metabolizam kosti je aktivan celog života i tokom fizio-loškog procesa u kost se neprestano ugra-đuje i iz kosti gubi kalcijum, od kojeg u najvećoj meri zavisi njihova gustina i čvr-stoća. Genetski faktor je veoma značajan u određivanju potencijala kosti, odnosno sposobnosti ugradnje kalcijuma i određi-vanja gustine i čvrstoće. U mladosti se u kosti ugrađuje više kalcijuma nego što iz kosti izađe, u srednjem životnom dobu ovi procesi su uravnoteženi, dok se u starosti gubi iz kosti više kalcijuma nego što se ugradi.

Osteoporoza je bolest koja se pojavlju-je zbog poremećaja metabolizma kalciju-ma, kada stvaranje kosti postaje sporije od gubljenja koštanog tkiva. Smanjena koli-čina kalcijuma smanjuje gustinu kostiju zbog čega one postaju porozne. Postoje tri osnovna oblika osteoporoze: idiopatska (nepoznat uzrok, koja je prisutna i kod dece i adolescenata; postmenopauzalna (tip 1), koja se javlja obično posle pedese-te godine, u menopauzi; i postoji senilna ili involuciona (tip 2), koja se javlja uglav-nom kod osoba starijih od sedamdeset godina i dva puta je učestalija u ženskom delu stanovništva, nego u muškom.

Ova bolest se razvija postepeno i ”tiho”, pa su prvi znaci često vrlo dramatični, kada posle manje gotovo beznačajne povrede

nastane prelom. Prelomi najčešće nastaju u predelu kičmenih pršljenova, kuka, pod-laktice, ali i bilo koje druge kosti. Za početak bolesti su karakteristični kompre-sioni prelomi, a u kasnijim fazama oni se dešavaju spontano (bez delovanja sile). Posle velikog gubitka kalcijuma kičmeni pršljenovi se deformišu (kolabiraju), poja-vljuje se kifoza kičmenog stuba (tipično savijanje tela u obliku kifle) i moguće je da oboleli zbog toga izgube na visini i do 15 cm. Zbog različitih deformiteta skeleta nastaju bolovi kojima se - vrlo često a po-grešno - uzrok traži u reumatskoj bolesti. Invaliditet i funkcionalna onesposobljenost za samostalan život nisu retka pojava posle preloma, pogotovo kuka. Tada su moguće i komplikacije koje dovode do prevreme-ne smrti (česta je: upala pluća zbog ležanja i nedovoljne ventilacije).

Osteoporoza se može sprečiti Danas se pouzdano zna koji faktori

(rizika) pospešuju nastanak osteoporoze pa se za svaku osobu može utvrditi rizik i još u detinjstvu i mladosti postupati tako da se ova bolest spreči ili barem odloži i ublaži. Pored genetskog faktora, na koji ne možemo uticati, starenje povećava vero-vatnoću nastanka bolesti, zatim je u tom smislu značajan uticaj hormona (osteopo-roza je učestalija u ženskom delu stanov-ništva). Značajni su i neki spoljašnji faktori koji jednu osobu mogu učiniti podložnom nastanku ove ”podmukle” bolesti i to su: nepravilna ishrana, pothranjenost, preve-

lika ili nedovoljna fizička aktivnost, neizla-ganje suncu, duvan, kafa, alkohol, zatim druge bolesti i određeni lekovi.

Prema pokazateljima žene predstavljaju 80% obolelih od osteoporoze, koja pogađa skoro polovinu žena starijih od 50 i 90 % žena starijih od 75 godina. Značajno ispo-ljavanje osteoporoze u ženskom delu sta-novništva počinje posle menopauze jer nestaje zaštitni (protektivni) uticaj hormona estrogena. Po istom mehanizmu povećani rizik predstavlja rana menopauza ili ona do koje dolazi zbog bolesti koja zahteva hirur-ško odstranjivanje jajnika. Nefiziološki gubitak koštanog tkiva se događa i kod mlađih žena sa poremećajem mesečnog ciklusa, zatim kod žena sa anoreksijom (gubitak apetita) i kao posledica intezivnog bavljenja nekim sportovima. Dodatno su ugrožene žene koje nisu rađale, a treba naglasiti da trudnoća i dojenje (uz pravilnu ishranu) ne povećavaju rizik nastanka bolesti, iako se kalcijum pojačano troši.

Rizik za osteoporozu u muškom delu stanovništva je značajno niži, ali prema podacima iz sveta više od dva miliona osoba muškog pola ima osteoporozu, i još oko tri miliona se nalazi u rizičnoj grupi. Posle 50. godine života kod približno 30% muškaraca razvija se ova bolest, a verovat-noću povećava produžavanje životnog veka uz nepravilan tzv. ”sedanterni” način

života koji u najkraćem karakteriše: brza hrana, nedovoljna fizička aktivnost i brojni stresori.

Osteoporoza:Kako se otkriva i leči?

Osteporozu nije teško utvrditi (dijagno-stikovati) i dobro je da se na nju misli i pre pojave komplikacija. Značajno je to što za potvrđivanje postoje jednostavne i bezbol-ne metode. Kod obolelih je u 20% sluča-jeva prisutna hiperkalciurija (povišena koncentracija kalcijuma u mokraći). Ostali biohemijski nalazi su uglavnom u granica-ma normale. Osteodenzitometrija, koja meri gustinu kostiju, najtačnija je i sveo-buhvatna. Zbog toga je pogodna i za rano otkrivanje ove bolesti. Korisno u procesu dijagnostike je i rendgensko snimanje, ali tek u kasnijim fazama bolesti. Tada je već izgubljeno više od 30% koštanog tkiva. Na RTG snimku je vidljiva smanjena gustina kosti. Postoji aparat, koji koristi ultrazvuč-nu tehniku i meri gustinu kosti pete ili prstiju. Metoda daje dobru orijentaciju, jeftina je, prenosiva i ne koristi zračenje. Povećava dostupnost dijagnostike, a time i rano otkrivanje bolesti (značajno za re-zultat lečenja).

Pravilna ishrana, individualno izbalansi-rana, sa dovoljno kalcijuma i vitamina D (mleko i mlečni proizvodi, brokoli, losos, sardine, tunjevina...), negovana fizička ak-tivnost (prema mogućnosti i zdravstvenoj sposobnosti, interesovanju), umereno iz-laganje suncu kada to nije štetno, kao i život bez duvanskog dima i bez zloupotre-be alkohola i kafe svakome će pomoći da čuva i unapređuje zdravlje i spreči nastanak mnogih bolesti među kojima je i osteopo-roza. Istovremeno su ove preporuke naj-delotvornije mere primarne prevencije osteoporoze – što je najvažnije. Značajne su i za sekundarnu prevenciju, odnosno povoljno utiču na tok bolesti i sprečavaju ili odlažu razvoj komplikacija.

Postoje savremeni pristupi lečenju, odnosno osteoporoza može da se leči, proces može da se kontroliše i uspori. Nastali prelomi se uglavnom saniraju ope-rativno. Poznavanje faktora koji utiču na nastanak ove bolesti omogućava sprovo-đenje određenih mera, koje mogu značaj-no smanjivati rizik razvoja osteoporoze tokom godina, ali one treba da budu pri-menjivane praktično od rođenja!

OsteoporozaOsteoporoza: Kako je sprečiti?1. Pravilnom ishranom, jer nepravilna ishrana u kojoj nedostaju namirnice

bogate kalcijumom i D vitaminom i koja je siromašna belančevinama, povećava rizik nastanka osteoporoze. Međutim i prevelika količina vitami-na A u ishrani može uticati na smanjenje gustine kostiju, kao i veća količi-na natrijuma zbog preteranog soljenja hrane. Natrijum vezuje kalcijum i smanjuje njegovu raspoloživost za ugradnju u kosti.

2. Odgovarajućom fizičkom aktivnošću, jer previše ili premalo fizičke aktiv-nosti povećava rizik nastanka ove bolesti, a treba znati da bez dovoljnog nivoa vežbanja, brzog hoda ili neke druge aktivnosti nema ugradnje kalci-juma u kosti – i kada je u dovoljnoj količini unet. Profesionalno bavljenje sportom u žena, zbog smanjene količine estrogena, može dovesti do ranijeg gubitka koštane mase.

3. Izlaganjem suncu onda kada nije rizično, jer neizlaganje suncu nepovoljno utiče na proces formiranja kosti, a može uticati i na gubljenje kalcijuma. Fotohemijsko delovanje sunca na kožu primarni je izvor vitamina D, koji je neophodan za ugradnju kalcijuma u kosti. Provitamin D prelazi u vitamin D pod dejstvom sunčevih zraka pa je potrebno izlagati se suncu, ali na pravilan način i sa zaštitom za kožu. Poznato je da se kosti najintezivnije formiraju leti, a da su prelomi učestaliji zimi.

4. Kontrolom i pravilnim lečenjem postojećih bolesti, jer hronične bolesti (štitne žlezde...) ili poremećaji koji se leče hormonalnim preparatima (kor-tikosteroidi) ili nekim lekovima (imunosupresivi), mogu olakšati nastanak osteoporoze. U novije vreme sve češće se spominje i depresija, jer osobe koje boluju od depresivnih poremećaja mogu imati povećani rizik od razvoja osteoporoze zbog povećanog nivoa hormona kortizola.

5. Navikama u korist zdravlja, jer duvanski dim predstavlja faktor rizika za nastanak ili ubrzavanje metaboličkog, a neki stručnjaci smatraju i hormo-nalnog poremećaja koji se manifestuje kao osteoporoza. Postoje i istraži-vanja koja navode na zaključak da više od dva alkoholna pića dnevno mogu negativno uticati na formiranje kostiju i smanjiti sposobnost apsorpcije kalcijuma. U novije vreme se i svakodnevno uzimanje kafe u velikim koli-činama dovodi u vezu sa porastom oboljevanja od osteoporoze (kofein vezuje uneti kalcijum, koji tada ne može da se ugradi u kosti).

Piše: dr Zorica V. Dragaš,Specijalista socijalne medicine


26 27

Jasmina Vukšamr pharm

apoteka "Subotica".

Korona virusi (CoV) su velika porodica virusa koji izazivaju bolesti u rasponu od blage prehlade do težih respiratornih bolesti, poput poznatog bliskoistočnog respiratornog sindroma (MERS-CoV) i teškog akutnog respiratornog sindroma (SARS-CoV). Pored ovih poznatih korona virusa, trenutno se pojavio novi korona virus (2019-nCoV) koji je dobio naziv COVID-19. To je soj koji ranije nije identi-fikovan kod ljudi.

Kada neko ko ima corona virus, kašlje ili izdiše, oslobađa kapljice zaražene tečnosti. Većina ovih kapljica pada na obližnje po-vršine i predmete -poput stolova ili tele-fona. Ljudi mogu dobiti corona virus do-dirivanjem zagađenih površina ili predmeta, a zatim dodirivanjem očiju, nosa ili usta. Ako stojimo na udaljenosti od jednog metra od osobe sa corona virusom, mogu je dobiti udisanjem kapljica koje oboleli iskija ili iskašlje. Drugim rečima, ovaj virus se širi na sličan način kao i grip. Većina osoba zaraženih corona virusom ima blage simptome i oporavlja se.

Simptomi infekcije corona virusom su : respiratorni simptomi poput glavobolje, curenja iz nosa, visoke temperaturepreko (38C), groznice, jakog kašlja, upaljenog grla i otežanog disanja. U težim slučajevima infekcije, može doći do:upale pluća, jakog akutnog respiratornog sindroma, a u po-jedinim slučajevima dolazi do:otkazivanja bubrega i smrti.

Preporuke struke u cilju jačanja imu-niteta i imunog odgovora organizma:

Unos voća i povrća bogatog vitaminima, naročito vitaminom C koji je prirodni antioksidans - štiti organizam od delovanja slobodnih radikala i toksina, i imunostimu-lator - pruža podršku imunološkom sistemu da obezbedi adekvatan odgovor u kontak-tu sa infektivnim agensima (virusima, bak-terijama) i tako zaštiti organizam od infek-cije. Usled povećanih potreba za vitaminom C, preporučuje se i suplementacija (upo-treba dodataka ishrani – dijetetskih suple-menata). Kako je vitamin C hidrosolubilan vitamin i brzo se eliminiše iz organizma putem urina, da bi se organizmu obezbe-dila dnevna potreba za ovim vitaminom, potrebno je da odrasla osoba i deca starija od 12 godina unesu 1000 mg vitamina C tokom dana, dok su preporučene doze za

Zdravstvenei dijetetskepreporukeu cilju prevencijei zaštite odkorona virusa

26

mlađu decu između 100 i 250 mg. Suple-mentacija vitaminom C je naročito potreb-na starijim osobama, pušačima, kao i onima koji su često izloženi psiho-fizičkim napo-rima. Preporuka je vitamin C uzeti tokom ili neposredno nakon obroka u cilju po-boljšanja njegove bioraspoloživosti.

Primena cinka, esencijalnog minerala, koji deluje kao imunomodulator i neop-hodan je za pravilno funkcionisanje imu-nološkog sistema. Najbolji prirodni izvor cinka je meso (posebno crveno meso), nešto manje ga ima orašastim plodovima, mahunarkama i žitaricama. Za sve one koji ove namirnice ne konzumiraju u dovoljnim dnevnim količinama, preporučuje se unos cinka kroz suplemente. Istraživanja poka-zuju da suplementacija cinkom, u značaj-noj meri smanjuje učestalost respiratornih infekcija, tako što stimuliše ćelije imuno-loškog sistema, koji deluju kao prva od-brambena linija od infekcija (bakterijskih, virusnih). Ukoliko se cink uzima kroz su-plemente, najbolje je uneti ga tokom obroka.

Trenutno se u kliničkim ispitivanjima procenjuje dodatak cinka sam ili u kom-binaciji sa hidroksiklorokinom za preven-ciju i lečenje COVID-19. Optimalna doza cinka za lečenje COVID-19 nije utvrđena. Preporučeni dodatak ishrani za elemen-tarni cink je 11 mg dnevno za muškarce, 8 mg žene, a za decu je između 3 i 10mg Doze korišćene u registrovanim kliničkim ispitivanjima za COVID-19 razlikuju se između studija, sa maksimalnom dozom cinkovog sulfata 220 mg (50 mg elemen-tarnog cink) dva puta dnevno. Dugotrajna suplementacija cinka može uzrokovati nedostatak bakra sa naknadnim reverzi-bilnim hematološkim nedostacima tj. anemijom i leukopenijom.

Vitamin D je presudan za metabolizam kostiju i minerala. Budući da se receptor za vitamin D eksprimira na imunološkim ćelijama kao što su B ćelije, T ćelije i ćelije koje prezentuju antigen. Budući da te ćelije mogu sintetisati aktivni metabolit vitami-na D, vitamin D takođe ima potencijal da modeluje urođeni i stečeni imunološki odgovor.

Nedostatak vitamina D je definisan kao serumska koncentracija 25-hidroksivita-mina D ≤20 mg / ml. Nedostatak vitamina D takođe je češći kod starijih bolesnika i

bolesnika sa hipertenzijom. Ovi faktori su povezani ss lošijim ishodima kod bolesni-ka sa COVID-19. U kliničkim studijama niski nivoi vitamina D povezani su sa po-većanim rizikom od upale pluća kod sta-rijih osoba i dece.

Dodaci vitamina D mogu povećati broj T regulatornih ćelija kod zdravih osoba i pacijenata sa autoimunim bolestima; dodaci vitamina D mogu takođe poveća-ti regulatornu aktivnost T ćelija.. U meta-analizi randomiziranih kliničkih ispitivanja pokazalo se da dodatak vitamina D štiti od akutne infekcije respiratornog trakta. Međutim, u dva randomizirana, dvostruko slepa, placebo kontrolirana klinička ispiti-vanja, davanje visokih doza vitamina D kritičnim bolesnicima sa nedostatkom vitamina D (ali ne i COVID-19) nisu sma-njili dužinu boravka u bolnici ili stopu smrtnosti u poređenju sa placebom.Visoke doze vitamina D mogu uzrokovati hiper-kalcemiju i nefrokalcinozu.

Vitamin D i COVID-19Uloga dodataka vitamina D u prevenci-

ji ili lečenju COVID-19 nije poznata. Ob-razloženje upotrebe vitamina D temelji se uglavnom na imunomodulatornim učin-cima koji bi potencijalno mogli zaštititi od infekcije COVID-19 ili smanjiti težinu bolesti. Tekuće opservacijske studije pro-cenjuju ulogu vitamina D u prevenciji i lečenju COVID-19.

Suplementacija proizvodima na bazi beta-glukana koji deluje kao aktivator imunog sistema i modifikator ćelijskog imunog odgovora. Preporučuje se primena beta-glukana ne samo preventivno, već i terapijski, kada deluje protivupalno i imu-noregulatorno, sprečavajući komplikaciju ili dalje širenje infekcije. Beta-glukan izo-lovan iz gljive bukovače ima najveću bio-raspoloživost, te treba voditi računa da se koristi upravo proizvod sa tim oblikom. Dodatke ishrani na bazi beta-glukana mogu koristiti i deca već od prve godine života. Beta-glukan ne deluje imunosupre-sivno, te se može koristiti u kontinuitetu tokom dužeg vremenskog perioda.

Neophodno je povećati unos omega-3 masnih kiselina, esencijalnih polinezasi-ćenih masnih kiselina, koje organizam ne može da sintetiše, i zato se one moraju uneti putem ishrane ili suplemenata na

bazi ribljeg ulja. Omega-3 masne kiseline jačaju imunitet, ali i poboljšavaju opšte stanje organizma što je naročito važno kako bi se organizam izborio sa infekcijom. Omega-3 masne kiseline čuvaju srce i krvne sudove tako što regulišu (smanjuju) nivo masti u organizmu, jačaju zid krvnih sudova i povećavaju njihovu elastičnost, i na taj način smanjuju rizik od razvoja kar-diovaskularnih bolesti. Takođe one povolj-no deluje na zdravlje nervnog sistema – ublažavaju stres i napetost, koji su posebno izraženi u stanjima straha od zaraze i širenja virusa. Primena omega-3 masnih kiselina preporučuju se i deci i odraslim osobama, bez obzira na godine starosti. Deca često izbegavaju da popiju dodatak ishrani na bazi ribljeg ulja zbog karakterističnog ukusa i mirisa, zato treba potražiti one proizvode koji su formulisani tako da sadrže arome koje prikrivaju miris i ukus ribljeg ulja, kako bi ih deca sa zadovolj-stvom prihvatila i redovno konzumirala.

Budimo savesni, sacuvajmo sebe i ljude oko nas

27

POSLEDNJI POZDRAV

Borivoj OdadžićPredsednik Udruženja dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih inva-lida Novi Sad

Zvonko PetrovićPredsednik Udruženja bubrežnih bolesnika i invalida na kućnoj dija-lizi Republike Srbije "RENALIS"


28 29S AV E Z B U B R E Ž N I H I N VA L I DA VO J VO D I N Ee - m a i l : d i j a l i z a . n s p @ g m a i l. co m ; w w w. n e f ro. o rg. r s

„Pokrenimo sebe - promenimo svest”

3. децембар- Међународни

дан Особа са инвалидитетом

Министарство за рад, запошљавање,борачка и социјална питања

zelimo vam srecnu i uspesnu ˇ novu godinudnevna suplementacija u dozi od 5 mg smatra se adekvatnom,...

Documents