zakład reumatologii i immunologii klinicznej akademia
TRANSCRIPT
Dr hab. med. Paweł Hrycaj
Wstęp do reumatologii
Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Regulamin zajęć z reumatologii
1. Zajęcia w ramach kursu Reumatologia I odbywają się na terenie Oddziału Reumatologii Szpitala Miejskiego im.
J.Strusia, ul. Szkolna 8/12 (wejście G, II ptr.). Warunkiem odbywania zajęć jest znajomość podstaw diagnostyki chorób
wewnętrznych.
2. Starosta grupy jest zobowiązany zgłosić się do Zakładu Reumatologii i Immunologii Klinicznejw tygodniu
poprzedzającym zajęcia w celu uzyskania dokładnych informacji.
3. Zakład nie ponosi odpowiedzialności za odzież i przedmioty pozostawione w sali seminaryjnej lub na terenie Oddziału.
4. W pierwszym dniu zajęć grupa studencka zbiera się przy sali seminaryjnej (wejście H, III ptr.).
5. Do zajęć należy przygotowywać się na bieżąco korzystając z dostępnych podręczników.
6. Jednodniową nieobecność można odrobić w czasie uzgodnionym z osobą prowadzącą zajęcia w dniu nieobecności.
Dłuższe nieobecności wymagają powtórzenia całości kursu z inną grupą studencką. Dwa spóźnienia traktowane są jak
jedna nieobecność. Spóźnienie dłuższe niż 30 minut jest równoznaczne z nieobecnością na zajęciach.
7. Ustny sprawdzian obejmujący materiał kursu przeprowadzany jest w piątek po zakończeniu drugiego tygodnia zajęć.
Przystąpienie do sprawdzianu końcowego w innym terminie będzie możliwe jedynie w przypadku zaistnienia istotnych
okoliczności losowych. Nieusprawiedliwione nie przystąpienie do sprawdzianu we właściwym terminie jest
równoznaczne z oceną niedostateczną.
8. Sprawdzian dla grup nieparzystych odbywa się w Zakładzie Reumatologii i Immunologii Klinicznej, 61-626 Poznań, ul.
Winogrady 144, tel. 852-42-61. Grupy o numerze parzystym zaliczają zajęcia w Klinice Reumatologiczno-
Rehabilitacyjnej (SPSK4, ul. 28 czerwca 1956 nr 135/147).
Dostępne piśmiennictwo
1. I. Zimmermann-Górska. Choroby reumatyczne. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Wydanie III uaktualnione, PZWL, 2000
2. S. Mackiewicz, I. Zimmermann-Górska (red.) Reumatologia. Wydanie I, PZWL, 1995
3. J.M.H. Moll. Reumatologia. Warszawski Dom Wydawniczy, 1994
4. J.H. Klippel, P.A. Dieppe, F.F. Ferri. Reumatologia. Wydanie 1 (red. tłum. L. Szczepański). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000
5. A. Calin, J. Cormack. Reumatologia - pytania i odpowiedzi. MedycynaPraktyczna, 1999
6. Wybrane problemy diagnostyki i leczenia w reumatologii. StanowiskaAmerican College of Rheumatology. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998
7. J. Szechiński, P. Wiland. Reumatologia. Zmiany narządowe. Wydanie 1. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001
Historia Reumatologii
Hipokrates (460 - 377
p.n.e.)
Kamień nagrobny (Rzym,
2-4 wiek p.n.e.)
Thomas Sydenham (1624 -
1689)
Znaczek pocztowy upamiętniający 100 rocznicę
odkrycia promienii RöntgenaUrządzenie do elektroterapii (1891)
Problemy Reumatologii
• Niedostateczna znajomość patogenezy chorób reumatycznych
• Przewlekły charakter chorób reumatycznych i związane z tym konsekwencje
• Niedostateczna skuteczność leczenia
• Objawy uboczne związane z długotrwałym agresywnym leczeniem
•Wysokie indywidualne i społeczne koszty leczenia
• Niewystarczajaca znajomość problemów reumatologii wśród lekarzy i chorych
Renoir w roku 1896. Widoczny obrzęk
stawów śródręczno-palcowych i
międzypaliczkowych bliższych.
Zdjęcie wykonane w roku 1903 -
postęp zmian w stawach rąk
August Renoir. Na Tarasie (1878)
August Renoir. Les Grandes Baigneuses.
1918 - 1919 (160 x 110 cm),
W okresie nasilenia
choroby Renoir
podczas bezsennych
nocy rysował
niewielkie obrazy na
drewnie
Renoir stale dostosowywał swą technikę malarską
tak, że mógł nadal malować mimo postępu choroby
Leki przeciwzapalne i analgetyki
Słabsze leki modyfikujące
Silne leki modyfikujące
Immuno-
supresja
Rehabilitacja, leczenie operacyjne
Glikokortykoidy
Czas (lata)
Postęp choroby
Bez leczenia
Strategia
konserwatywna
Strategia agresywna
Strategie leczenia r.z.s.
Leczenie modyfikujące r.z.s. 1930 - 2005
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Sole złota
D-penicylamina
Leki przeciwmalaryczne
Sulfasalazyna
Metotreksat
Leflunomid
„Lekibiologiczne”
� Empiryczne podstawy terapii
� Nieznany mechanizm działania
� Nieswoiste działanie
� Późna odpowiedź na leczenie
� EBM
� Znany mechanizm działania
� Swoisty „target”
�Wczesna odpowiedź na leczenie
Makrofag/Monocyt
Bodziecprozapalny TNFαααα
TNF, IL-1, IL-6
Cytokiny, cząsteczki adhezyjne, czynniki krzepnięcia, NO
Angiogeneza
Produkcjaprzeciwciał
IL-2, IFN-γγγγ, inne cytokiny
Gorączka, senność
Odpowiedź ostrej fazy
Zahamowanie aktywności lipazy lipoproteinowej
IFN-ββββ, kolagenaza
Proteoliza
Resorpcja tkanki kostnej
Osteoklast
Kość
Monocyt
Endotelium
Komórka T
Wątroba
Tkanka tłuszczowa
Tkanka łączna
OUN
Komórka B
Mięśnie
Naczynia
TNF
TNF
TNF
RANKL
Pre-Osteoklast Osteoklast
Resorpcja kości i
powstawanie nadżerek
Rekrutacja komórek CD4+/CD8+
Aktywacja synowiocytów
+ GM-CSF
Różnicowanie Aktywacja
+ IL-1
OPG
TNF-INH
TNF-INH
TNF-INH
TNF-INH
Rank
Rola TNF w procesie resorpcji kości i powstawania nadżerek
Etanercept
Fragment Fc
ludzkiej IgG1
Zewnątrzkomórkowa
domena ludzkiego
receptora p75 dla TNF
SS
SS
S S
CH2SS
SS
CH2
CH3CH3
S S
Adalimumab
V H
C H1
SS
SS
CH2
CH3CH3
SS
VH
CH 1
SS
VL
CL
SS
SSCH2
S SS S
SS
V L
C L
SS S
SS
S
C H1
Ludzkie przeciwciało monoklonalne
o swoistości anty-TNF
Infliximab
Fragment stały ludzkiej IgG1 (75%)
V H
C H1
SS
SS
CH2
CH3CH3
SS
VH
CH 1
SS
VL
CL
SS
SSCH2
S SS S
SS SS
C H1
Fragmenty zmienne mysich
przeciwciał monoklonalnych
swoistych dla TNF (25%)
V L
C LSS
SS
Antagoniści TNF
Etanercept Infliximab Adalimumab
Budowa cząsteczki białko fuzyjne Fc IgG1 – p75 TNF-R
chimeryczne przeciwciała anty-TNF
ludzkie przeciwciała anty-TNF
Wskazania reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńczeprzewlekłe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
choroba Leśniowskiego–Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczy-cowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
reumatoidalne zapalenie stawów
Droga i częstośćpodawania
s.c. dwa razy w tygodniu i.v. co 4-8 tygodni s.c. co 2 tygodnie
Równoczesne podawanie MTX
nie wymagane wskazane wskazane
Czas półtrwania 4 - 5 dni 8-10 dni 12 - 14 dni
Inne właściwości neutralizuje LTαααα∗, ∗, ∗, ∗, nie wiąże dopełniacza, kompleksy z TNFdysocjują w obecności TNFlub TNF−−−−R
Powoduje lizę komórek TNF+ + + + in vitro, wiąże dopełniacz, tworzy stabilne kompleksy z TNF
Powoduje lizę komórek TNF+ + + + in vitro, wiąże dopełniacz, obniża stę-żenie surowicze prekur-sorów metaloproteinaz
Indukcja przeciwciał 3% (nie neutralizujące) 8 - 13% 5 – 12%
* LTα - limfotoksyna α
Porównanie właściwości antagonistów TNF
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych I. Układowe Choroby Tkanki Łącznej
A. Reumatoidalne zapalenie stawów
B.Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów:– początek układowy (choroba Stilla)
– początek wielostawowy
– początek nielicznostawowy (oligoarthritis)
C. Toczeń rumieniowaty układowy
D. Twardzina
E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie
skórno-mięśniowe)
F.Martwicze zapalenie naczyń i inne waskulopatie:
– guzkowe zapalenie tętnic
– choroba Churg-Straussa
– zapalenia naczyń z nadwrażliwości (min.
plamica Schönleina-Henocha)
– ziarniniak Wegenera
– olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:
• zapalenie tętnicy skroniowej
• choroba Takayasu
– choroba Kawasaki
– choroba Behceta
– krioglobulinemia
G. Zespół Sjögrena
H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnico-waną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)
I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis, rumień guzowaty, polychondritis, eozynofilowe
zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych II. Zapalenia Stawów z Towarzyszącym Zapaleniem Kręgosłupa
A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
B. Zespół Reitera
C. Łuszczycowe zapalenie stawów
D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym zapalnym chorobom jeli
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych III. Choroba Zwyrodnieniowa Stawów (Osteoarthrosis, Osteoarthritis)
A. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów
B.Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IV. Zapalenia Stawów, Zapalenia Pochewek Ścięgnistych i Kaletek
Maziowych Towarzyszące Zakażeniu
A. Bezpośrednie:
– Zakażenia bakteryjne:
• ziarniaki Gram-dodatnie
• ziarniaki Gram-ujemne
• pałeczki Gram-ujemne
• mykobakterie
• krętkowice
• inne
– Zakażenia wirusowe
– Zakażenia grzybicze
– Choroby pasożytnicze
B. Pośrednie (odczynowe):
– Podłoże bakteryjne:
• gorączka reumatyczne
• by-pass jelitowy
• po infekcji Shigella,
Salmonella, Yersinia,
Campylobacter
– Podłoże wirusowe (wirusy hepatitis
B, hepatitis C, parvovirusy, wirusy
grypy i inne)
– Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych V. Choroby Metaboliczne i Gruczołów Dokrewnych, Którym Towarzyszą
Choroby Stawów
A. Choroby związane z obecnością kryształów:– Dna moczanowm
– Dna rzekoma, chondrokalcynoza
– Związana z obecnością kryształów
hydroksyapatytów (CPPD)
– Inne
B. Zaburzenia biochemiczne:– Amyloidoza
– Niedobór witaminy C
– Hiperlipoproteinemie (typy II, IIa, IV i inne)
– Mukopolisacharydozy
– Hemoglobinopatie
– Zaburzenia metabolizmu tkanki łącznej:
• zespół Ehlersa-Danlosa
• zespół Marfana
• osteogenesis imperfecta
• pseudoxanthoma elasticum
– Hemochromatoza
– Choroba Wilsona
– Ochronoza
– Choroba Gauchera
– Inne
C. Choroby gruczołów dokrewnych:– Cukrzyca
– Akromegalia
– Nadczynność przytarczyc
– Choroby tarczycy
– Inne
D. Choroby z niedoboru immunologicznego:– Pierwotne niedobory immunologiczne
– Infekcja HIV i inne nabyte niedobory
immunologiczne
E. Choroby dziedziczne:– Arthrogryposis multiplex congenita
– Zespoły nadmiernej wiotkości
– Myositis ossificans progressiva
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VI. Nowotwory
A. Pierwotne:
– Synovioma
– Sarcoma synovialis
– Inne
B. Złośliwe przerzutowe
C. Szpiczak mnogi
D. Białaczki i chłoniaki
E. Synovitis villonodularis
F. Osteochondromatosis
G. Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VII. Zaburzenia Nerwowo-Naczyniowe
A. Stawy Charcota
B. Zespoły uciskowe:
– Uwięźnięcie obwodowe (np. zespół
kanału nadgarstka)
– Zespoły korzeniowe (radiculopathia)
C. Odruchowe dystrofie współczulne (min. algodystrofia)
E. Inne
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych VIII. Choroby Kości i Chrząstek
A. Osteoporoza:
– Uogólniona
– Miejscowa
B. Osteomalacja
C. Osteoartropatia przerostowa
D. Uogólniona samoistna hiperostozaszkieletu
E. Zapalenie kości:– Uogólnione (osteitis deformans,
choroba Pageta)
– Miejscowe (osteitis condensans
ilii, osteitis pubis)
F.Martwice niedokrwienne
G. Osteochondritis (Osteochondritisdissecans)
H. Dysplazje kości i stawów
I. Złuszczenie głowy i nasady kości udowej
J. Costochondritis (np. choroba Tietza)
K. Osteoliza i chondroliza
L. Osteomyelitis
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych IX. Zmiany Pozastawowe
A. Zespół bólowy mięśniowo-powięziowy:
– Uogólniony (fibromyalgia)
– Miejscowy
B. Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i zmiany w krążkach
międzykręgowych
C. Zapalenia ścięgien, pochewek ścięgnistych i (lub) kaletek:
– Zapalenie kaletki podnaramiennej
– Zapalenie ścięgna mięśnia
dwugłowego
– Zapalenie kaletek łokciowych
– Entezopatie
– Zapalenie pochewek ścięgien de
Quervaina
– Zapalenie okołobarkowe i bark
zamrożony
– Palec zatrzaskujący
– Inne
D. Torbiele
E. Zapalenie powięzi
F. Przewlekłe przeciążenie więzadeł i mięśni
G. Zaburzenia naczynioruchowe:– Erythromelalgia
– Choroba lub zespół Raynauda
H. Różne zespoły bólowe (min. nadwrażliwość na zmiany pogodowe,
„reumatyzm” psychogenny)
Klasyfikacja Chorób Reumatycznych X. Różne Zaburzenia
A. Różne zaburzenia, którym towarzyszą objawy stawowe:
– Urazy
– Zaburzenia wewnętrzne stawu
– Choroby trzustki
– Sarkoidoza
– Reumatyzm palindromiczny
– Okresowa puchlina stawów
(hydrarthrosis intermittens)
– Rumień guzowaty
– Hemofilia
B. Inne stany:– Retykulohistiocytoza
wieloogniskowa
– Rodzinna gorączka
śródziemnomorska
– Zespół Goodpasture’a
– Przewlekłe aktywne zapalenie
wątroby
– Zespoły „reumatyczne” polekowe
– Zespół towarzyszący dializom
– Foreign body synovitis
– Trądzik i hydradenitis suppurativa
– Zapalenie krostkowe dłoni i
podeszw
– Zespół Sweeta
– Inne