yenidoganda nozokomiyal-enfeksiyonlar1

1

YENİDOĞANDA NOZOKOMİYAL ENFEKSİYONLAR

‘’EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ’’‘’RİSK FAKTÖRLERİ’’

‘’ÖNLEME YÖNTEMLERİ’’

Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu YıldızdaşÇukurova ÜniversitesiDoç. Dr. Nuray Duman

9 Eylül ÜniversitesiProf. Dr. E.Sami Arısoy

Kocaeli Üniversitesi

Sağlık Slayt Arşivi:

http://hastaneciyiz.blogspot.com/



2

İÇERİK

• Nozokomiyal enfeksiyon (NE) • Tanımı• İnsidansı• Çeşitleri• Etkenleri

3

‘’Yenidoğanda NE’’ Tanımı

-CDC (Hastalıkları Kontrol Etme ve Önleme Merkezi, 1984): ‘‘Doğum sırasında veya hastanede yatarken edinilmiş, transplasental olmayan enfeksiyon’’

‘’Yenidoğan Yoğun Bakım’a yatırılan bir bebekte yatışta olmayan ve 48-72 saat sonra ortaya çıkan, transplasental kazanılmamış bir enfeksiyon’’

-‘’Sağlıkbakımı- ilişkili (Healthcare-associated) enfeksiyon’’

4

Nozokomiyal Enfeksiyonların İnsidansı

• YYBÜ’de izlenen bebeklerde %1.8 ile %39.8 arasında değişmekte– Ulusal Nozokomiyal Sürveyans Sistemi verileri (Nelson

Textbook of Pediatrics)

• Fark:– NE tanımlanmasındaki standardizasyonun yeterli

olmaması– Çalışmaların farklı risk gruplarında yapılmış olması – Alınan enf.çeşitlerinin farklılığı – Enfeksiyona yatkınlığı arttıran girişimler-tanı-tedavi

yönetimindeki farklı uygulamalar

5


• Term, annelerinin yanında izlenen bebeklerde: %0.3-1.7

Textbook of Hospital Epidemiology and Infection Control, 2004

6


– Doğum ağırlığı: • 401-750 gr: %43• 751-1000 gr: %28• 1001-1250 gr: %15• 1250-1500 gr: %7

Stoll BJ, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the NICHHD Neonatal Research Network. J Pediatr 1996; 129: 63-71.

7

Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı

Ünitenin yapısına ve hastalara göre değişmekte

• Primer kan dolaşımı enfeksiyonu (%46-71) • Pnömoni

8

Gaynes RP et al. Data from the National Nosocomial Infections Surveillance, 1986-1994. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. Pediatrics 1996; 98: 357-61.

Doğum ağırlığı (n)

13 179 NE

<1000 gr

(n: 3987)

%

1001-1500 gr

(n: 1881)

%

1501-2500 gr

(n: 3547)

%

>2500 gr

(n: 3764)

%

Kan 43 38 26 28

Pnömoni 16 12 13 18

Konjuk. 7 10 11 5

KBB 4 10 16 9

Cilt,yum.doku 4 4 5 4

9


• Brezilya’da 10 yıllık sürede 6 YYBÜ’de 2286 bebekte 3603 NE:

– Bakteriyemi %46– Pnömoni %7– NEK %4 – Menenjit %2– İYE %2– Diğer %25

(%12 konjuk., %10 cilt, %3 omfalit)

• Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35: 183-9

10


• YYBÜ’lerdeki salgınların incelendiği metaanaliz çalışmasında BAKTERİYEMİ %62.7 sıklıkta bildirilmiştir

• Gastmeier P, Loui A, Stamm-Balderjahn S, et al. Am J Infect Control 2007; 35: 172-176.

11

Nozokomiyal sepsis yayılımının epidemiyolojisi

• En önemli rezervuarı insanlar

• Bebeğin cildi, GİS’i veya başka bebeklerin, hastane çalışanların ve ziyaretçilerin m.o.

• Nadiren fiziksel ortamdan bulaşır

12

Nozokomiyal Enfeksiyonlarda Etken Mikroorganizmalar

– Gram pozitif mo:• Koagulaz negatif

stafilokoklar (CONS)• S.aureus

– Candida türleri– Viruslar: RSV,

rotavirus, CMV, varisella, influenza, ve enterovirus

– Gram- negatif basiller

• Klebsiella türleri• E.coli • Acinetobacter• Serratia marcescens• Pseudomonas türleri• Stenotrophomonas• Enterobacter türleri

13


CONS

• Gelişmiş ülkelerde bakteriyeminin en önemli etkeni• PM bebeklerin ciltlerinde, %90’ında gaytada• İlk hafta içinde neredeyse tüm bebekler kolonize• 20’den fazla suşu vardır

– %60-80’i S.epidermidis– S.haemolyticus ve S.warnerii ve S.capitis

• Enfeksiyon daha çok slim üreten türlerle

14

S.aureus

• CONS’tan daha patojenik

• Ekstrasellüler faktörler: α-hemolizin, epidermolitik toksin, enterotoksin, koagülaz ve lökosidin, ve teikoik asid gibi yüzey komponentler

15

S.aureus

• Kemik ve eklemler, cild ve umbilikal kord• Sistemik enfeksiyonlarda mortalite ve

morbidite yüksek

• Nijerya’da en sık menenjit etkeni olan mikroorganizma– Kan k (+) bebeklerin %46.2’sinde S.aureus

Ambe JP et al. Niger J Clin Pract 2007; 10: 290-3.

16

Gram-negatif basiller

• İnsan ve hayvan barsağında yaşar

• Sepsise neden olan türlerin çoğu normal barsak florasında bulunur

• Gelişmekte olan ülkelerde daha baskındır

• Gelişmiş ülkelerde: geç başlangıçlı sepsisin yaklaşık %20’sinde etken

17

Gram-negatif basiller

• Gelişmiş ülkelerde: E.coli, K.pneumonia,

P. aeruginosa, S.marcescens, C.diversus, P.mirabilis ve E.cloacae

• Az gelişmekte olan ülkelerde: Aynı

mikroorganizmalar + Salmonellae ve Shigellae

18

Enterococci

• Çoğu non-β-hemolitik • En sık sepsis nedeni E.faecalis,

E.faecium daha az görülür. • Dirençli enterokoklarla olan sepsisin

mortalitesi %75

19

Funguslar

• En sık Candida (C.albicans, C.parapsilosis)• <1500 gr bebeklerde NE oranı %10-15• 1995-99 yılları arasında: 3.5/1000 hasta

günü 2000-5 yılları: 2.7/1000 hasta günü

• Kolonizasyon (ÇDDA:%23-37 kolonize)

20

Viruslar

• Respiratuvar sinsityal virüs (RSV)• CMV• Rota virus• İnfluenza ve parainfluenza virusu

21

RSV

• Nozokomiyal viral solunum yolu enfeksiyonlarından %50 oranında sorumlu

• Bulaş: hastane personeli, ziyaretçiler, enfekte eller, burun ve göze ait büyük damlacıklar, araçlar aracılığı ile

• PM, KAH, konjenital kalp hastalığı olan bebekler risk altında

22

RSV

• Ekim-Aralık 1999• ÇÜ YYBÜ’de izlenen solunum sorunu olan

27 bebekte IFA ile RSV ag’i incelendi• 15’inde (%55.6) RSV pozitif bulundu• 15 hastanın 12’si (%80) nozokomiyal idi

• Narlı ve ark. İnfeksiyon Dergisi 2001; 161-5

23


• ÇDDA 6215 bebeğin alındığı bir kohort çalışmada etken olarak

.

Gram (+); 70%

Gram (-); 18%

Mantar; 12%

Stoll BJ et al. Pediatrics 2002; 110: 285-91

24


YYBÜ salgınlarında:– Yarısından fazlasında etken Gram-negatif enterik bakteriler

*Gastmeier P. Outbreaks in neonatal intensive care units-They are not like others. Am J Infect Control 2007; 35: 172-176.

Brezilya’da:- Kan kültüründe üreyen bakterilerin:

%51.6’sını Gram-negatif bakteriler (Klebsiella spp.%26.6, E.coli %9.7, P.aeruginosa %9.7),

%37.4’ünü ise Gram-pozitif bakteriler (%20.8 CONS, %13.4 S.aureus) oluşturmuştur

*Couto RC et al. Am J Infect Control 2007; 35: 183-189.

26

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon (2001-2007)

• 6 yılda• Toplam 864 enfeksiyon:

27

Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde NE insidansı/insidans dansitesi

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

2001 2002 2003 2005 2006 2007

İnsidans

İnsidansDansitesi

28

Çukurova Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde Nozokomiyal Enfeksiyonların Dağılımı

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

2001

2002

2003

2005

2006

2007

VİP (%)

Bakteriyemi (%)

NEK (%)

29

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyon (2001-2007)

• 6 yılda• Toplam 864 enfeksiyon:

– % 81.6’sından gram-negatif m.o.– % 15.6’sından gram-pozitif m.o.– % 2.8’inden Candida türleri sorumlu

30

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal enfeksiyonda etkenler (2001-2007)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2001 2002 2003 2005 2006 2007

K.pneumoniaP.aeruginosaA.baumanniiS.maltophiliaE.coliS.aureusCONSDiğer

31

ÇÜ YYBÜ’de nozokomiyal bakteriyemi etkenleri

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

2005 2006 2007

CONS

K.pneumonia

E.coli

A.baumannii

Candida

S.aureus

32

RİSK FAKTÖRLERİ

33

Hasta ile ilişkili risk faktörleri

Çevre ile ilişkili risk faktörleri

Klinik uygulamalarla ilişkili risk faktörleri

İnvaziv medikal araçlarla ilişkili risk faktörleri

Etken ile ilişkili risk faktörleri

Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri

Akış planı

34


35

İmmun sistem

Mikroplarla bir deneyim yaşamamış

Korunmuş intrauterin çevreden gelen

Bağışıklık sistemi immatür (preterm ve term)

Maternal antikorların geçişi 24-26. haftada başlar

Annenin önceki deneyimlerini yansıtır

İyatrojenik hipogamaglobulinemi !


36

Deri ve müköz membran bariyeri Stratum korneum gelişimi 26. haftadan sonra

24-30 hf.da deride birkaç hücre tabakası, yetersiz keratinizasyon

Kolayca hasarlanabilir (yapıştırıcılar, antiseptikler, kateterler)

Özellikle % 80 nem ortamında deride kolonize mikroorganizmalarla dermatit ve sellulit gelişim riski artar

İnvaziv bakteriler için daha derin dokulara yada vaskuler aralığa geçiş kapısı sağlar

Postnatal 2. hf.da stratum korneum matürleşir


37

Deri ve müköz membran bariyeri Solunum yolları ve GIS mukozası

kolonizasyon ve invazyona açık

Nazo-orogastrik / endotrakeal tüpler, aspirasyon kateterleri ile hem kolonizasyon hem travma

Ig A, müsin ve defensinler eksik

GIS’ te azalmış asit üretimi, immatür peristaltizm, bakteri sayısında hızlı artabilme


38

Doğum ağırlığı

Bağımsız ve en güçlü risk faktörlerinden biri

< 1500 g olan bebeklerde 2.7 kat daha fazla • 1250-1500 gr: %7 • 1001-1250 gr: %17 • 751-1000 gr: %30• 401-750 gr: %44 (NICHD Neonatal Research

Network, 2007)


39

Diğer

Maternal hipertansiyona bağlı nötropeni (SGA olmak),

Uzamış membran rüptürü,

Maternal hastalık veya enfeksiyon

Erkek cinsiyet

İlave patolojiler BPD, KKH, Üriner sistem anomalileri, cerrahi

girişim vb


40


41

Ünite

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YYBÜ)

Sağlıklı Bebek Bakım Ünitesi (SBBÜ)

Nozokomiyal enf oranı 100 başvuru başına

YYBÜ için 6-40

SBBÜ için 0.3-1.7


42

YYBÜ koşulları Ünitenin dış ortamla bağlantısı Ziyaretçi yoğunluğu, parental bakım Ünite dizaynı (lavabo, el dezenfektanı, izole oda,

havalandırma) Yatak başına düşen alan Yatak başına düşen sağlık personeli

Enfeksiyon önlemlerinin uygulanması / EL YIKAMA Rezervuarlar


43

YYBÜ yüzeyleri

Yaklaşık % 85’ inde nozokomiyal patojenler üretilebilir

Bunların yarısından çoğu iki yada daha çok patojenik organizma ile kontaminedir

• Steteskopların günlük olarak alkol ile temizlenmesi sonucunda üzerlerindeki bakteri sayıları %71’den %30’a azaltılmış


44

Rezervuarlar Kirli çamaşırlar, sabun ve su kapları, lavabolar, musluklar, el

losyonları, tüm ıslak yüzeyler Kan gazı analizörleri, ventilatör ve aspiratör devreleri, Tekrar kullanılmış ilaç ampülleri, yatak yüzeyleri Tahta dil basacakları, latex içeren eldivenler, pensler,

laringoskoplar, umblikal katater ve entübasyon tüpü sabitleyicileri, tansiyon ölçerler

Bilgisayar klavyeleri, klima, termometre Sağılmış anne sütü, güçlendirilmiş süt, TPN solüsyonları


45


46

YYBÜ’de kalma süresi

Doğum ağırlığı

Hastalık skoru

100 yada 1000 hasta günü

100 yada 1000 invaziv araç günü


47


48

İlaçlar Antibiyotik kullanımı

Deksametazon kullanımı

H2 reseptör bloker kullanımı

İndometazin

Vitamin E


Geniş spektrumlu (özellikle sefalosporinler) ve uzun süreli kullanım ile: Bozulmuş mikrofloraPatolojik ve dirençli kolonizasyonDirençli bakteri-mantar enfeksiyonu2-6 hafta süresince 1.3-1.6 kat

artmış enfeksiyon riski

Bozulmuş nötrofil fonksiyonu ve sitokin üretimiGastrik alkalinizasyon Dirençli bakteri-mantar kolonizasyonu ve enfeksiyonuBeslenme tüplerinde kolonizasyon Artmış NEC riski

Azalmış IVH ve ROP

Artmış sepsis riski

Bozulmuş nötrofil motilite ve kemotaksisi

Klinik anlamı yok

49

Beslenme

TPN- lipid

Gecikmiş enteral beslenme

Anne sütü ile beslenmeme


• Bağımsız risk faktörü

• CONS lipid alanlarda 5 kat fazla

• İn vivo-vitro kültür ortamı

• İmmun sistem üzerine olumsuz etki

• GIS mukoza gelişiminin gecikmesi

• Malessezia ve Candida predispozisyonu

• Malnütrisyon?

• Cochrane: Lipidlerin erken / geç başlanması sepsis açısından farksız

• GIS yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü bozulur

• Bakteriyel translokasyon artar• İntolerans artar• Cochrane: Trofik beslenme hastanede

kalış gününü azaltır, tam enteral beslenmeye geçişi hızlandırır

50

Kateterler

Mekanik ventilasyon

İnvaziv araçlarla ilişkili risk faktörleri

51

Kateter ilişkili risk

52

Mekanik ventilasyon ilişkili risk

53


• NNIS sistem verilerine göre (1992-2004)

54


Mekanizma• Nemlendirilmiş hava kolonizasyonu• Endotrakeal tüp travması• Aspirasyonlar

55

• P. Aeruginosa en sık neden, %22 VIP nedeni

• Mekanik ventilasyonun başlamasından 3 gün-2hafta sonra hava yolu kolonizasyonu başlar ( endojen / eksojen m.o ile)


Am J Infect Control. 2000

56

Yenidoğan Enfeksiyonlarını Değerlendirme Toplantısı

ÜLKEMİZDE YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ OLUŞMASINDA

SAPTANAN SORUNLAR16.08.2005ANKARA

Ülkemiz ile ilişkili risk faktörleri

57

Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar

• Yenidoğanı ilgilendiren haklarını koruyan uygun yasa, yönetmelik ya da ulusal politikaların oluşturulmamış olması

• Yazılı mevzuat eksikliği• Her türlü uygulamada “yazılı prosedür” eksikliği• Acil eylem planının olmaması• Enfeksiyon kontrol komitesinin yeni doğan ünitelerinde

yetersiz izlemi• Yazılı enfeksiyon kontrol protokollerinin bulunmaması,

ulusal enfeksiyon kontrol kılavuzlarının tamamlanmamış olması

• Yenidoğan hizmetlerinin standardizasyonunun olmaması

• Yenidoğan ile ilgili sağlıklı verilerin olmaması ve buna göre planlamanın yetersizliği

• Yardımcı üreme tekniklerinin kontrolünün iyi yapılmaması

58

Hastane Enfeksiyon Kontrolünde Politik ve Yönetsel Sorunlar

• Birinci ve ikinci basamakların yenidoğan bakımında yetersiz olması

• Bir, iki, üçüncü basamak yenidoğan bakım ünitelerinin ve bölgesel bakım ve sevk organizasyonun belirlenmiş olmaması

• Bölgesel referans merkezlerinin oluşturulmasının desteklenmemesi

• Bölgesel organizasyon eksikliği• Merkezlerin destek ve kontrollerinin yeterince

yapılmaması• İstenmeyen hamilelik ve doğumların önlenmesindeki

yetersizlik• Hastane Enfeksiyon Kontrol Komite çalışanlarının

işlerinin küçümsenmesi, performans değerlendirilmesine alınmaması

• Çocuk enfeksiyon uzmanlarının HEKK’ne ilgilerinin az olması

• Sterilizasyon ve dezenfeksiyon politikalarının olmaması

59

Enfeksiyon Kontrolü ile İlgili Sorunlar

• Enfeksiyon Kontrol komiteleri ile klinikler arasındaki iletişim eksiklikleri

• Sürveyans sisteminin yaygın olmaması ve enfeksiyon hızları ile ilgili veri eksikliği

• Doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansının yapılmaması, buna göre planlamanın ve eğitimin yetersizliği

• Yenidoğan sağlığıyla ilgili merkezi bir ölçme değerlendirme ağının bulunmaması

• Sürveyans için yeterli personel ve uygun kaynak olmaması• Yenidoğan ünitelerine geri bildirimin yetersiz olması• Bazı merkezlerde EKK çalışmalarının yenidoğan ünitelerini

kapsamaması• İlgili üniversite ve devlet hastaneleri birimleri arasında ülkemiz

şartlarına uygun bir birlikte çalışma (Afiliyasyon benzeri) sisteminin olmaması

• Enfeksiyon kontrolünün kalite göstergesi olarak alınmaması• Yenidoğan servisine yapılan ziyaretlerin kontrollerinin yetersiz

olması

60

Personel Sorunları • Yenidoğana bakım veren doktor, hemşire ve yardımcı

sağlık personelinin sayısal ve donanım olarak yetersizliği

• Yenidoğan sağlığı ile ilgilenen doktor (neonatalog) sayısının yetersiz olması,

• Epidemiyolog sayısının yetersiz olması, Halk Sağlığı vb. bilim dallarının klinisyenleri bu konuda inhibe etmeleri

• Perinataloji uzmanlarının yetiştirilmemesindeki yetersizlik

• Pediatrik enfeksiyon Hastalıkları uzmanı sayınsın yetersiz olması

• Çalışan personelin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle motivasyonunun olmaması

61

Personel Sorunları • Yenidoğan hemşireliğinin ayrı bir dal olarak kabul

edilmiş olmaması ve Yenidoğan deneyimi olan eğitimli hemşire sayısının yeterli olmaması

• Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşireliğinin ayrı branş olması

• Hastane Enfeksiyon Kontrol hemşirelerinin sayısının yetersiz olması

• Ülkemizde “solunum fizyoterapistliği”nin ayrı bir dal olarak kabul edilmemiş ve bu alanda yetişmiş personelinin olmaması

• Nitelikli yardımcı personel eksikliği

• Yenidoğan servislerinde sık personel değişikliği

• Eğitilmiş personele yer değiştirilmesi

• Yenidoğan ünitelerinde çalışacak norm kadroların belirlenmesi

62

İlaçlar • Akılcı antibiyotik kullanımında eksiklikler• Antibiyotik ve antiseptik kullanımında uygunsuzluklar• Antibiyotik tedavi ve proflaksisinde yapılan hatalar• Yenidoğan ilaç preparasyonunun olmaması• Uygun antibiyotik kombinasyonlarının kullanılmaması• Parenteral beslenme solüsyonlarının uygun koşullarda

hazırlanmaması ve saklanmaması• Enfeksiyon Komitelerinin önerdiği uygun dezenfektanların

kullanılmaması• Sterilizasyon ve dezenfeksiyon konusunda hastanelere

yardımcı olacak tek merkezli standartların hazırlanmaması

63

Bina yetersizliği ve mimari yapı

• Ülkemizde hastane mimarisi konusunda yetersizlik

• Bina yetersizliği, İzolasyon yetersizliği ve izolasyon odalarının olmayışı

• YYBÜ’lerin fiziksel açıdan standartlara uygun olmaması (hasta başına düşen m2 olarak alanın yetersiz olması)

• YYBÜ’lerin uygun dizayn edilmemesi, el yıkama olanak yetersizliği

• YYBÜ’lerin doğumhanelerden uzakta yer alması

• Emzirme odalarının yetersiz olması

• Servislere giriş çıkışların kontrol yetersizliği

• Yenidoğan ünitelerinde giriş-çıkışların ve ziyaretlerin denetimsizliği

• Mekân, alt yapı, havalandırma vb sorunlar

64

Transport ve Sevk Zinciri

• Transport sistemin yetersizliği

• Transport kuvözlerinin yetersiz olması

• Yenidoğan ambulanslarının olmaması

• Transport eğitimi almış personelin olmaması

• Transfer edilen hastaların kolonizasyon/enfeksiyon durumu ile ilgili bilgilendirme yapılmaması

• Sevk zincirinde kurallarının olmaması

• Sevk zincirlerinin işleyememesi

65

Donanım ve Malzeme

• Türk Neonatoloji Derneği tarafından daha önceden önerilmiş olan donanım standartlarının hayata geçirilmemiş olması

• Kuvöz, solunum cihazı, monitör, havalandırma sistemleri vb. sayı ve nitelik olarak yetersiz olması ya da sürekli çalışır durumda olması nedeniyle bakım noksanlığı

• Sarf malzemesi eksikliği ve kalitesiz malzeme eksikliği• Cihazların periyodik bakım-onarımının yapılmaması• Mevcut yoğun bakım ünitelerinin alt yapı standardizasyon ve

akreditasyon eksikliği• Teknik ekipman ve malzeme eksikliği, cihazların periyodik bakım

yetersizliği• Sterilizasyonla ilgili yetersizlikler• İntravenöz beslenme solüsyonlarının uygun olmayan şartlarda

hazırlanması• Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılacak malzemenin

uygun miktarda ve zamanında temin edilememesi

66

Obstetrik sorunlar• Prematüre bebeğin özellikleri • Antenatal bakımın yetersiz olması• İstenmeyen doğumların önlenememesi• Ünitelerin kalabalıklığı• Doğum kontrolünün yetersiz olması• Antenatal bakımın düşüklüğü ve standardın olmaması• Prenatal bakımın yetersiz olması• Anne adaylarının eğitiminin yetersiz olması • Tüp bebek uygulamasının kontrolsüz ve denetimsiz yaygınlaşması, IVF

doğumların artışına paralel olarak preterm doğumların artması• Riskli gebelerin uygunsuz ortamlarda doğum yapması• Doğumların hijyenik koşullarda yapılmaması• Çoğul gebeliklerin önlenememesi, doğum koşullarının yetersizliği

68

YENİDOĞANDA

HASTANE ENFEKSİYONLARI

KONTROL YÖNTEMLERİ

69

Yenidoğanda Hastane Enfeksiyonları

• Enfeksiyon kontrolünde temel ilkeler • Enfeksiyon kontrolünde standart

önlemler

• Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü:

- Temel yaklaşımlar - Standart önlemler - Bulaşıma karşı önlemler

- Diğer önlemler

70

Enfeksiyon kontrolü

Hekimliğin ayrılmaz parçası…

Hastane enfeksiyonlarının önlenmesini ve sıklığının en aza indirilmesini amaçlar.

Friedman ND.Infection control. (www.uptodate.com)

Yenidoğanda hastane enfeksiyonlarıYenidoğanda hastane enfeksiyonları çok yönlü, basit, akılcı uygulamalar ile önlenebilir, çok yönlü, basit, akılcı uygulamalar ile önlenebilir,

sıklığı azaltılabilir.sıklığı azaltılabilir.

Hastane enfeksiyonlarını önlemeye ilişkin uygulamalar,

hastanedeki herkesi kapsamak durumunda (… teknisyen, refakatçi, ziyaretçi, …)

71

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel ilkeler

• El yıkamaEl yıkama• ‘Hastane halkı’nın eğitimeğitimi• ÖrgütlenmeÖrgütlenme ve kayıt dizgesi oluşturulması• SürveyansSürveyans;; aralıklı geribildirim ve tartışma• Hastaneye özel sorunlar; belirleme ve izlem• Risk etmenleriRisk etmenlerinin nin en aza indirilmesien aza indirilmesi• Bulaşımın azaltılmasıBulaşımın azaltılması:: ‘Çalışan’ların aşılanması ve hastalıklarının yönetimi • Standart önlemlerStandart önlemler

Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002:1221-1245CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

72

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Temel ilkeler

• Uygun dezenfeksiyondezenfeksiyon ve sterilizasyonsterilizasyon• Girişimlerde aseptik yaklaşımaseptik yaklaşıma özen gösterilmesi• Kateter bakımıKateter bakımı önlemleri • Uygun ayrıtutmaayrıtutma (izolasyonizolasyon), gerekirse kümelemekümeleme (kohort)• Refakatçi ve ziyaretçilere yönelik önlemlerRefakatçi ve ziyaretçilere yönelik önlemler• Akılcı –ve kısıtlı-antibiyotik kullanımı • Hastaların uygun beslenmesi

Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002:1221-1245CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

73

Hastane enfeksiyonu kontrolü: Standart önlemler

Engel önlemleriEngel önlemleri (deri ve mukoza ilişkisine karşı) (deri ve mukoza ilişkisine karşı)

• Kan ve beden sıvıları, mukoza, bütünlüğü bozulmuş deri, Kan ve beden sıvıları, mukoza, bütünlüğü bozulmuş deri, kan ve beden sıvılarıyla kirlenmiş eşya ve yüzeylere kan ve beden sıvılarıyla kirlenmiş eşya ve yüzeylere dokunma öncesinde eldiven giyilmelidokunma öncesinde eldiven giyilmeli• Kan alırken ve bütün damarsal işlemlerde eldivenKan alırken ve bütün damarsal işlemlerde eldiven giyilmeligiyilmeli• Kan ve beden sıvılarının sıçrama olasılığı bulunan Kan ve beden sıvılarının sıçrama olasılığı bulunan işlemlerde maske ve gözlük takılmalıişlemlerde maske ve gözlük takılmalı• Kan ve beden sıvılarının sıçrama olasılığı bulunanKan ve beden sıvılarının sıçrama olasılığı bulunan işlemlerde önlük (gömlek) giyilmeliişlemlerde önlük (gömlek) giyilmeli

Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html)

74


El YıkamaEl Yıkama• Kan ve beden sıvılarının sıçraması durumunda eller veKan ve beden sıvılarının sıçraması durumunda eller ve diğer beden yüzeyleri hemen ve iyice yıkanmalıdiğer beden yüzeyleri hemen ve iyice yıkanmalı• Eldivenler çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıEldivenler çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalı

Kesici araç gerecin işlemiKesici araç gerecin işlemi• İğneler, kullanım ertesinde yeniden kınına geçirilmemeli,İğneler, kullanım ertesinde yeniden kınına geçirilmemeli, bükülmemeli, kırılmamalı, şırıngadan elle çıkarılmamalı bükülmemeli, kırılmamalı, şırıngadan elle çıkarılmamalı • İğne ve diğer kesici gereçler, delinmeye dayanıklı, buİğne ve diğer kesici gereçler, delinmeye dayanıklı, bu gereçler için ayrılmış atık kutularına atılmalıgereçler için ayrılmış atık kutularına atılmalı• Atık kutuları, alanda uygun yerleşimde bulunmalıAtık kutuları, alanda uygun yerleşimde bulunmalı• Yeniden kullanılabilen kesici araçlar, delinmeye dayanıklıYeniden kullanılabilen kesici araçlar, delinmeye dayanıklı kutularda saklanmalı ve taşınmalıkutularda saklanmalı ve taşınmalı


75


Yeniden canlandırma donanımıYeniden canlandırma donanımı• Yeniden canlandırma araç gereci, gereksinim olabilecek Yeniden canlandırma araç gereci, gereksinim olabilecek ortamlarda kullanıma hazır durumda bulundurulmalıortamlarda kullanıma hazır durumda bulundurulmalı• Ağızdan ağza solutmadan kaçınılmalıAğızdan ağza solutmadan kaçınılmalı• Her kullanımdan sonra temizlenmeliHer kullanımdan sonra temizlenmeli

Sızıntılı yarası (eksüdatif lezyon) olan sağlık çalışanları• Sızıntılı yarası olan sağlık çalışanları doğrudan hastaSızıntılı yarası olan sağlık çalışanları doğrudan hasta bakımından geri durmalıbakımından geri durmalı

Gebe sağlık çalışanları• Gebe sağlık çalışanları bu önlemleri bilmeli ve uymalıGebe sağlık çalışanları bu önlemleri bilmeli ve uymalı


76

Yenidoğanda hastane enfeksiyonu kontrolü:

Temel yaklaşımlar

• Erken doğumun önlenmesiErken doğumun önlenmesi, hastane enfeksiyonu riskinihastane enfeksiyonu riskini -en duyarlı bebek sayısını azaltarak- düşürecek en etkin yaklaşımdır.düşürecek en etkin yaklaşımdır.

Guinn D. NeoReviews 2002;3:86-96 Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89

Basit temel önlemler:Basit temel önlemler: • YYBÜ’deki bebek sayısının sınırlandırılması• Hemşire sayısının artırılması• Mamaların özenle hazırlanması ve saklanması• Topuk delme ve “damar yolu” girişimlerinin azaltılması • Enfeksiyon riskini artıran ilaçlardan (deksametazon) kaçınılması

Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89

77


Temel yaklaşımlar

• Kateter ve mekanik solutucu (ventilatör); Kateter ve mekanik solutucu (ventilatör); - kullanımından kaçınmak- kullanımından kaçınmak - kullanım günü sayısını en aza indirmek; - kullanım günü sayısını en aza indirmek;

Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205

• Bebekleri sindirim dizgesi yoluyla beslemek Bebekleri sindirim dizgesi yoluyla beslemek • Par-enteral beslemeden (lipit kullanımından) kaçınmak Par-enteral beslemeden (lipit kullanımından) kaçınmak • Damar yolu sıvılarını özenle hazırlamakDamar yolu sıvılarını özenle hazırlamak• Damar yolu giriş yeri ve donanımını sıvı için 72 saat, Damar yolu giriş yeri ve donanımını sıvı için 72 saat, lipit kullanımı için 24 saat içinde değiştirmeklipit kullanımı için 24 saat içinde değiştirmek

Polin RA. NeoReviews 2003;4:81-89 Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker. ID Fetus & Newborn Infant, 2006:1179-1205

78


Temel yaklaşımlar

Yenidoğan biriminde; • Bir bebek için 11,2 m2 alan ayrılması; komşuluğundaki geçiş yolunun 1,2 m genişlikte olması • Bebek yataklarının en az 2,4 m aralıkla konulması• Tek yataklı oda alanlarının 14 m2 olması

J Perinatol 2003;23:S1-S21

• Standart önlemlere (El yıkama!..)• Ayrıtutma (izolasyon) önlemlerine • Diğer önlemlere özenle uyulması


79

Ellerimiz…Ellerimiz…

Enfeksiyon etkeni bulaşımında temel aracı

““Anneler büyütür, Anneler büyütür, ‘‘elel’’ alır gider…” alır gider…”

El temizliği El temizliği (hijyeni)(hijyeni)enfeksiyondan korunma ve enfeksiyondan korunma ve

hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkin yaklaşımen etkin yaklaşım

• El yıkama su ve sabun ile• El antisepsisi su ve antiseptik sabun

(%2-%4 klor heksidin glukonat, %0,3 triklosan) ya da alkol temelli sıvı ya da jel çözelti

CDC. Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51:1-45

80

Deri florası

Kalıcı flora;Kalıcı flora; derin yerleşimli

• ‘kolonizasyon direnci’ • düşük virülanslı etkenler (KNS gibi) • el yıkamadan çok etkilenmez.

Geçici floraGeçici flora;; yüzeyel yerleşimli

• Özellikle, hastalardan ele bulaşan etkenlerhastalardan ele bulaşan etkenler S. aureus, gram (-) çomaklar… • El temizliği ile çok seyrelir!..El temizliği ile çok seyrelir!.. • Hastane enfeksiyonunda çok daha önemli!.. YYBÜ’de çoğu hastane enfeksiyonu - sağlık çalışanı eliyle aktarılan etkenler ya da - iç flora kaynaklı

Rotter ML. Mayhall - Hospital Epidemiology and Infection Control. 2004:1727-1746. Huskins WC. Feigin & Cherry & Demler & Kaplan PID 2004:2925-2941

81

El temizliği

Öncelikle ellerin kirlenmesi önlenmelidir!..Öncelikle ellerin kirlenmesi önlenmelidir!.. • ““Doğrudan elle dokunma!..” Doğrudan elle dokunma!..” “ “Bir aracı kullan ya da eldiven giy!..” Bir aracı kullan ya da eldiven giy!..”

Elin dışkıyla doğrudan ilişkisinin kesilmesi!..Elin dışkıyla doğrudan ilişkisinin kesilmesi!..• ‘‘Hastane çalışanları’ tuvalet kağıdı kullanmalı,Hastane çalışanları’ tuvalet kağıdı kullanmalı, tuvalet çıkışında da, mutlaka sabun kullanarak tuvalet çıkışında da, mutlaka sabun kullanarak ve acele etmeden el yıkamalıdırve acele etmeden el yıkamalıdır

El kirlenmişseEl kirlenmişse, ele bulaşmış her tür yabancı , ele bulaşmış her tür yabancı madde, kan ve beden sıvısı madde, kan ve beden sıvısı hemen yıkanmalıdır.hemen yıkanmalıdır.

82

El temizliği

Eller• Güne başlarken• Yenidoğanla her fiziksel ilişki öncesi ve sonrasında• Araç, gereç ve donanıma her dokunma ertesinde • Tuvalet çıkışında• Yemek öncesinde • Elin çevreyle yinelenen fiziksel ilişkisi ertesinde• Görünür kirlenme varlığında• Gün sonunda mutlaka yıkanmalıdır.

CDC. Infect Control 1986;7:280-283

83

Ortam, el yıkamayı caydırıcı olmamalıdır…

Çalışma ortamında • Çeşmeler el yıkamayı destekler yerleşimde • Musluklar çalışır durumda olmalı• Su ve sabun yokluğu kesinlikle yaşanmamalı• El yıkama her fırsatta özendirilmeli• El yıkamayı akla getirici uyarılar olmalıdır.


84

Eldiven…

• Eldiven giyilse bile el yıkama temel önlemdir.Eldiven giyilse bile el yıkama temel önlemdir.

• Eldiven, el nem ve sıcaklığını, flora çoğalımını artırır. • Eldivendeki küçük delikler gözden kaçabilir. • Eldivenin yıkanması, eldiveni etkenlerden arındıramaz. • Her hasta için yeni eldiven giyilmelidir.• Eller eldiven çıkarıldıktan sonra da yıkanmalıdır Eldiven giymek, Eldiven giymek, her yere özensizce dokunma hakkı vermez!..her yere özensizce dokunma hakkı vermez!..


85

Yeni başlayacaklar için: El yıkama

• Eldeki görünür kirlenme suyla giderilmeli• Avuç içi, parmak araları, parmak ve tırnak yüzeyleri, el sırtı, acele etmeden, ovuşturularak en az 15 saniye sabunlanmalı, durulanmalı,• Eller kağıt havluyla ya da havada kurutulmalı

MMWR 2002;51(RR-16):1-48

• Hasta aralarında, 15 sn el yıkama, geçici floranın giderilmesi için yeterlidir; • Ancak, geçici florada belirgin azalma için 30 sn gerekir.

Rotter ML. Mayhall 2004:1727-1746

86

Hastaca yoğun ortamlarda, • El yıkama gereksinimi artar. • El yıkama azalır.

Alkol temelli sıvı ya da jel(Susuz ve sabunsuz el temizliği)

Ellerin fırsat oldukça yıkanmasına ek olarak;El yıkamaya seçenek değil, tamamlayıcı

• Hemen ulaşılabilir (uygulayıcının cebinde bile) • Daha kısa süre gerektirir • Daha az tahriş edici

Rotter ML.Mayhall 2004:1727-1746

87

Tırnak, saç, giysi kolu ve takılar…

• Tırnak yatağı etken derişimi, 100-1.000 kat çoktur.

McKinley. J Clin Microbiol 1988;26:950

• Uzun tırnak – takma tırnak HE olasılığını artırır. McNeil. CID 2001;32:367

• Saç, -sakal, bıyık- ve takılar bulaşımda aracı olabilir.

Özellikle Özellikle yoğun bakım birimlerindeyoğun bakım birimlerinde; ; • Giysi kollarının dirsekten yukarıya katlanması Giysi kollarının dirsekten yukarıya katlanması • Saat, bilezik ve yüzüklerin çıkarılmasıSaat, bilezik ve yüzüklerin çıkarılması• Takma tırnak kullanılmaması, tırnakların kısa olmasıTakma tırnak kullanılmaması, tırnakların kısa olması• Saçların hastaya değmeyecek biçimde toplanması Saçların hastaya değmeyecek biçimde toplanması özenle uygulanması gereken önlemlerdir. özenle uygulanması gereken önlemlerdir.

Salisbury DM. Rings, microbial load of HCW’s hand. Am J Infect Control 1997;25:24-7Trick WE.Rings. CID 2003;36:1383-90.


88

Boks gömleği

• Giysi ile deri ve mukoza arasında etken bulaşı olabilir. • Etkenlerin giysiden hastaya geçtiğine ilişkin kanıt yok• Boks gömleği sıklıkla giysileri örtmek için giyilir. YYBÜ’de boks gömleği giymenin enfeksiyonu engellediği ‘düşünülür’.

Boks gömleği standart önlemler

bazen gereken gereç olarak hasta bakım alanlarında

hazırda bulundurulmalıdır.Heath JA. Remington & Klein & Wilson & Baker -ID 2006:1179-1205

89

Aseptik Yöntem

Deri ve mukoza bütünlüğünü bozan durumlarda…• Kan alımı: Alkolle silip ve alanın kuruması beklenir. • Kateter yerleştirilmesi: Tentürdiyot, etkenleri karşılaşmada öldürür. Povidon-iyot etkirken, etkin iyodun açığa çıkması için alanın kuruması gerekir.

• Alt solunum yolunda kullanılacak sondalar steril ve tek kullanımlık olmalıdır.

• Ağız salgısı sondaları ve diğer gereçler, temizlenip birçok kez kullanılabilir.

90

Bulaşım yolu ve karşı önlemler

Bulaşım:Bulaşım: Hava yolu, damlacık ve ilişki yoluyla

Hava yoluyla bulaşım Bulaşım -fiziksel aracı olmaksızın- hava yoluyla (suçiçeği, grip, verem etkenleri)

• Oda havası hastane dışına yönlendirilmeli • Odada negatif basınç ve saatte 6-12 kez hava değişimi sağlanmalı• Yeniden kullanılacak hava HEPA süzgeçlerinden geçirilmeli• Hava ile bulaşım olasılığında maske kullanılmalı

91

Bulaşım yolu ve karşı önlemler

Damlacık bulaşımı • Hastalarca saçılan damlacıklardan bulaşım• Yakın hasta ilişkisinde maske kullanımıYakın hasta ilişkisinde maske kullanımı önemlidir

İlişki yoluyla bulaşım Bulaşımın en sık karşılaşılan yoluBulaşımın en sık karşılaşılan yolu Çoğu etken doğrudan - dolaylı ilişkiyle bulaşır.

ÖnlemlerÖnlemler• En uygunu tek odada ayrıtutmatek odada ayrıtutma (izolasyon) • Olanak yoksa kümelemekümeleme (kohort)• Koğuşta perdeyle ayrıtutma (hava yoluyla bulaşıma karşı etkin değil)

92

Ayrıtutma (izolasyon)

• Bulaşıcı hastalığı olan ya da olduğu sanılan bebekler bulaştırıcılık süresince ayrı tutulmalı

• Aynı enfeksiyonu olan bebekler genellikle kümelenir Aynı enfeksiyonu olan bebekler genellikle kümelenir (kohort). (kohort). • Kümelenen bebeklerden sorumlu, hemşire, hekim veKümelenen bebeklerden sorumlu, hemşire, hekim ve diğer çalışanlar da kümelenir.diğer çalışanlar da kümelenir.

• Ayrıtutma süresi etkene ve hastanın bağışıksal (immün) durumuna göre değişir.

• Temel (standart) önlemler bütün hastalar için uygulanmalı

93

Akılcı antibiyotik kullanımı

Antibiyotiklerin gereksiz ya da yanlış kullanımı!..• Direnç gelişimiDirenç gelişimi• Dirençli etkenlerin seçilimiDirençli etkenlerin seçilimi• Normal floranın değişmesi ya da ortadan kalması:Normal floranın değişmesi ya da ortadan kalması: Daha virülan ya da dirençli yeni bir flora gelişimiDaha virülan ya da dirençli yeni bir flora gelişimi

ÇÖZÜMÇÖZÜM• Gerekliyse• Etkin (uygun)• Dar yelpazeli• Uygun, uygun doz ve uygun sürede antibiyotik kullanımı

Yenidoğanda önkoruma (profilaksi) amacıyla Yenidoğanda önkoruma (profilaksi) amacıyla antibiyotik kullanılmamalı!..antibiyotik kullanılmamalı!..

94

Tıp araç gereci

Hastaya dokunan araç gereç Hastaya dokunan araç gereç kullanım aralarında kullanım aralarında yeterince temizlenmeli:yeterince temizlenmeli:

• Dinleme aygıtı:Dinleme aygıtı: Alkol, su ve sabunla silinmeli•

• Ölçüm tek kullanımlık mezurayla yapılmalı• Diğer mezuralar hasta aralarında silinmeli• Her hasta için ayrı ateşölçer kullanılmalıHer hasta için ayrı ateşölçer kullanılmalı • Ölçüm ertesinde ateşölçer temizlenmeli• Oksijenölçer, EKG, EEG, radyografi, sonografi aygıt ve donanımlarının hasta kan ve salgılarıyla bulaşması önlenmeli


95

Tıp araç gereci

Araç gereç salgılarla bulaşım açısından incelenmeli:Araç gereç salgılarla bulaşım açısından incelenmeli:

• Donanımın silinmesinde su ve sabun etkin• Kan bulaşımı: çamaşır suyu ve alkol kullanılmalı• Beden boşluklarına giren araçlar için daha üst düzeyde dezenfeksiyon uygulanmalı• Doku ya da damarlara giren donanım kullanım öncesinde steril duruma getirilmeli • Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları Dezenfeksiyon ve sterilizasyon kuralları hastane ve birimlerde yazılı duruma getirilmeli, hastane ve birimlerde yazılı duruma getirilmeli, uygulamaları özenle izlenmeliuygulamaları özenle izlenmeli


96

Hastane çalışanlarının bağışıklanması

• Difteri, tetanoz • Kızamık, kızamıkçık, kabakulak• A hepatiti • B hepatiti • Çocuk felci• Grip• Suçiçeği

Rotter ML. Mayhall 2004:1727-1746

97

Her hastane enfeksiyonu, Her hastane enfeksiyonu,

hastanede yatış süresini 10-15 gün artırır,hastalanım (morbidite),

ölüm oranı veyatış giderlerini belirgin ölçüde etkiler.

Hastane enfeksiyonu, Hastane enfeksiyonu, Yenidoğan yoğun bakım birimlerindeYenidoğan yoğun bakım birimlerinde

önemli bir ölüm nedenidir.önemli bir ölüm nedenidir.

El temizliği, El temizliği, hastane enfeksiyonunun önlenmesinde hastane enfeksiyonunun önlenmesinde

en önemli yaklaşımdır.en önemli yaklaşımdır.

98

AnnelerAnneler

Dal bir gün dedi ki tomurcuğuna:Dal bir gün dedi ki tomurcuğuna: - Tenimde bir yara işler gibisin- Tenimde bir yara işler gibisin

Titrerim rüzgârlar keder vermesin.Titrerim rüzgârlar keder vermesin.

Anneler beşikten der çocuğuna:Anneler beşikten der çocuğuna:- Acını görmesin gözüm âlemde- Acını görmesin gözüm âlemdeTeselli demeksin bana son demde.Teselli demeksin bana son demde.

Bütün ümitleri yel alır giderBütün ümitleri yel alır giderTomurcuk açılır, sel alır giderTomurcuk açılır, sel alır giderAnneler büyütür, Anneler büyütür, elel alır gider. alır gider.

Ahmet Kutsi TecerAhmet Kutsi Tecer

99

Bebekleri ‘ELLERİMİZ’ almasın, ellerimizi yıkayalım

Sağlık Slayt Arşivi




yenidoganda nozokomiyal-enfeksiyonlar1

Health & Medicine