1

Nozokomiyal Gastroenteritler

Yrd. Doç. Dr. Aynur Engin

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

CUTF, Sivas

2

İçerik

Nozokomiyal gastroenteritlerin tanımı, genel bilgiler

Clostridium difficileRotavirüsNorovirüs

3

Nozokomiyal Gastroenterit: Tanım

Hastanede yatan bir hastada, kusma veya ateşle (38ºC) ± akut diyare olması (12 saatten uzun bir süre sıvı dışkılama) ve bu durumum infeksiyon dışı bir nedene bağlanmaması

İnfeksiyon dışı nedenlerTanısal testlerTedavi rejimiKronik bir durumun akut alevlenmesiPsikolojik stress

4

Başka bir nedenle açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı şikayetlerinden ikisi ve

Enterik infeksiyonun objektif delillerinden en az birinin eşlik etmesi

Gaita kültürü veya rektal sürüntüden enterik patojen izole edilmesi Rutin veya elektron mikroskopi incelemesinde enterik patojen saptanması Gaita veya kanda antijen veya antikor testiyle enterik patojenin

gösterilmesi Doku kültüründe sitopatik değişikliklerle enterik patojenin gösterilmesi Patojene özgü tanısal tek IgM antikor titresi veya iki serum örneğinde IgG

tipi antikorlarda dört katı artış

5

Nozokomiyal Gastroenterit: Sıklık

CDC’nin NNIS verilerine göre nozokomiyal ishal hızı, 10.000 taburcu edilen hastada 10.5

>60 yaş infeksiyonların %64’üNozokomiyal ishal sıklığı erişkin YBÜ’nde her 1000

yatış için 7.7 ile 41 arasındaSıklığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye hatta

servisler arasında bile değişirViral gastroenteritlerin gerçek sıklığı ?, virolojik tanı

zorluğu

6

Nozokomiyal Gastroenterit

Nozokomiyal gastroenteritler diğer nozokomiyal infeksiyonlar için risk faktörü

Öncesinde NG olan vakalarda nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu 10 kat artmış

Lima NL et al. J Infect Dis 1990;161:948-52

7

Nozokomiyal Gastroenterit: Etkenler

Etkenler bulunulan ülke, bölge, hastane yapısı ve hasta popülasyonuna göre değişmekte

Genelde çocuklarda rotavirüs, erişkinlerde Clostridium difficile en sık etken

Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Candida spp, norovirüs ve adenovirüs

8

Clostridium difficile

Sağlıklı erişkinlerin %1-4’ü taşıyıcı Hastanede yatan olgularda kolonizasyon %10 -30Sağlıklı yeni doğanda taşıyıcılık daha yüksek, hastalık

oluşumu nadir, immatür barsağın toksin reseptör yokluğuBarsak normal florasının C. difficile’e karşı baskılama

özelliği (Kolonizasyon direnci)Antibiyotik kullanımı kolonizasyon direncini bozar

9

Clostridium difficile

Klindamisin ve sefalosporinAntibiyotik kullanımı (sıklıkla 4-9. gün, 1gün-6 hafta)

10

Clostridium difficile

Toksin yapımı sonrasında gelişen immün yanıt hastalığın ciddiyeti ile ilişkili

Toksin A’ya karşı gelişen yüksek serum IgG antikorları varlığında semptomatik CDI gelişmesi yerine asemptomatik kolonizasyon

Toksin A’ya karşı yüksek serum IgG seviyesi, CDI nedeniyle tedavi edilen olgularda rekürren infeksiyonlara karşı koruyucu

Gerding DN et al. Clin Infect Dis 2008; 46:S32-42

11

Clostridium difficile: KlinikC. difficile antibiyotik ilişkili ishal: Hafif seyirPsödomembran oluşmadan gelişen kolit: Dışkı

mikroskopisinde lökosit ve eritrosit, sigmoidoskopide nonspesifik kolit

Psödomembranöz enterokolitFulminan kolit

12

Psödomembranöz enterokolitKlinik bulgular daha ağır Dışkıda lökosit ve eritrositLökomoid reaksiyon (>40,000/mm3)Protein kaybettiren enteropati, hipoalbuminemiEn sık tutulum alanı rektosigmoid bölge (%65-70 olgu),

proksimal tutulum (1/3 olgu)Sigmoidoskopide PME için spesifik sarımsı plaklar

13

Clostridium difficile: Fulminan kolit

Semptomlar şiddetliAğır olgularda ishal olmaksızın akut karın tablosu,

toksik megakolon, kolon perforasyonu ve peritonitMortalite yüksekSigmoidoskopi ve kolonoskopi kontrendike

14

Clostridium difficile: ELISA

Toksin A ve toksin A+BBazı kökenler (%1-3) toksin A salgılamayıp sadece toksin

B salgılar!! Toksin A (-) toksin B (+) suşların tanısında dikkat!

İmmünokromatografik olarak toxin A saptanması

15

Clostridium difficile: KültürToksijenik ve nontoksijenik C.difficile ayırımıToksin tayini gerektirirEpidemiyolojik araştırmalarda moleküler tiplendirme

için ve antibiyotik duyarlılığı için yararlıTOKSİJENİK KÜLTÜR: Dışkı kültüründen elde edilen

bakteri filtratından ELISA yada doku sitotoksisite deneyleri ile toksin aranması

16

Doku kültürü sitotoksisite deneyleri

Altın standart, toxin B Değişik hücre kültürleri üzerine dışkı filtratının veya

üretilmiş bakteri filtratının sitopatik etkisi araştırılır

17

Clostridium difficile: Tanı

Lateks aglütinasyon testi ile toksin aranmasıDuyarlık ve özgüllük düşük

PCR: İzolat ya da direkt dışkıdan toksin A ve B genleri araştırılabilir, uzman gerekliliği

18

Clostridium difficile: Endoskopi

Endoskopik tanı tüm olgularda gerekli değilFulminan kolitte perforasyon riskiDiğer kolon hastalıkları ile ayırıcı tanı

19

Clostridium difficile: Tedavi

Hafif vakada sorumlu antibiyotiğin kesilmesi/değiştirilmesi ile %25 hastada yanıt

Sıvı elektrolit kaybının yerine konması

20

Clostridium difficile: Tedavi

Metronidazol ya da vankomisin tedavisi Ciddi vakalarAntibiyotiğin kesilmesine rağmen

semptomların devam etmesi

21

Clostridium difficile: Tedavi

Her iki ilacın da etkinliği eşit, son yıllarda yapılan çalışmalara göre ciddi vakalarda vankomisin daha etkili

Fulminan vakalarda vankomisin (oral, intragastrik yada lavman ile)

Fulminan kolit, antibiyotik tedavisine rağmen kötüleşme kolektomi

22

Clostridium difficile: Alternatif tedaviler

Probiyotikler (Saccharomyces boulardii, laktobasiller) ile yapılan çalışmalar yararlarını göstermiş ancak etkinliği kesin değil

Dışkı transplantasyonu: Sağlıklı donörden alınan küçük miktardaki taze dışkı TS da süspanse ediliyor, filtrelenerek nazogastrik tüple yada rektal yoldan veriliyor, etik?

İmmunglobülin uygulaması hastalık oluşumundaki rolü göz önüne alındığında ümit verici, özellikle tekrarlayan infeksiyonlarda

23

Clostridium difficile: Araştırma aşamasındaki tedaviler

Tolevamer: Toksin A ve B’yi bağlayan ve nötralize eden polimer, faz 3

Nitazoxanide: İntestinal parazitlerin tedavisinde kullanılan bir ilaç, çalışmalara ihtiyaç var

Aşı çalışmaları halen onaylanmış bir aşı yok

24

Clostridium difficile: NAP1/0272000’li yıllardan sonra ABD, Kanada ve bir çok

Avrupa ülkesinde CDI sıklık, ciddiyet ve fatalitede artış

Bu salgınların tümünde aynı C. difficile suşunun yaygın oluşu dikkati çekmiş

Tiplendirme çalışmaları sonucunda bugünkü epidemik, hipervirulan C. difficile ribotip O27 saptanmış

25

Clostridium difficile: NAP1/027

Çeşitli moleküler tiplendirme yöntemleri ile epidemik, hipervirülan suş tanımlanır

Pulsed field gel elektroforez ile Kuzey Amerikan tip 1 izolatı, [North American pulsotype 1, North American pulsed field gel electrophoresis tip 1] (NAP1 )

PCR ribotiplendirme ile ribotip 027 NAP1/027

26

Clostridium difficile: NAP1/027

Epidemik, hipervirulan bu yeni C. difficile suşu (NAP1/027)

Toksin A sentezi 16 kat

Toksin B sentezi 23 kat

Üçüncü toksin Binary toksin (İkili toksin)

Florokinolon direnciBulaşıcılık fazlaErken tanı ve kontrol altına alınması önemli

27

Erken tanı ve sürveyans

C. difficile infeksiyonlarının moniterizasyonAntibiyotik alan ve ishal gelişen hastalarda hızlı ve

doğru tanımlama yapCiddi klinik tablo ya da salgında dışkı örneklerini sakla

(tiplendirme)Komplikasyon/ciddiyet oranında değişim konusunda

uyanık ol (hipervirulan yeni bir suş?)

28

Eğitim ve iletişim

Hasta odasına giren herkes (sağlık personeli, ziyaretçiler vb) CDI bulaş yolları ve epidemiyolojisi konusunda bilgilendir

29

İzolasyon önlemleriİzole et, mümkünse hastaları özel tuvaleti olan tek

kişilik odalara yatır, enterik önlemlere uyAyrı oda imkanı yoksa hastaları aynı yere toplaDiğer hastalara bulaşı engellemek için mümkünse

ayrı personel görevlendirHastanın ishali kesildikten 48 saat sonrasına kadar

izolasyon önlemlerini sürdür

30

Clostridium difficile: El hijyeni

Alkol bazlı jeller etkili değilPersonelin ellerini sık olarak su ve sabunla yıkamasıHastayla temas sonrası kullanılan eldiven ya da

önlüğün çıkarılmasından sonra da ellerin su ve sabunla yıkanması

31

Clostridium difficile: Koruyucu giysiler

Sağlık çalışanı, CDI hastası ile temas edeceği zaman, hatta hastanın yakın çevresinde bulunan ve potansiyel olarak kontamine olabilecek yüzeylere temas sırasında eldiven kullanmalı

Önlük, ishalli hastaya bakım sırasında her zaman kullanılmalı

32

Clostridium difficile: Çevre Temizliği

Hasta odası (günde en az 1 kez) düzenli olarak temizlenmeli

Çevre yüzeylerinin sporisidal ajanlar ile temizlenmesi1:10 Sodyum Hipoklorit etkiliDışkı bulaşında süratle temizlik yapılmalıHasta taburcu olduktan sonra da hasta odası

etraflıca temizlenmeliİnfeksiyonlar konusunda bilgili, iyi bir temizlik

takımının kurulması

33

Rasyonel antibiyotik kullanımı

Gereksiz ve uzun süreli antibiyotik kullanımından kaçın

Kinolon kullanımı ribotip 027’ye bağlı salgınlar için bir risk faktörü

34

Medikal ekipmanın kullanılması

Rektal termometre kullanılmaması, termometreler paylaşılmamalı

Kontamine araçların uygun şekilde dezenfeksiyonuKolonoskopların kullanımdan hemen sonra temizlenerek

%2 gluteraldehit ile 5-20 dk bekletilmesiTansiyon aleti, steteskop gibi aletler tek hastaya ait

olmalıMümkün olduğunca tek kullanımlık malzeme kullanımı

35

Rotavirüs

Pediatrik nozokomiyal ishallerin en önemli etyolojik ajanı (31–87%)

Kışın fazlaİshal sulu, genellikle lökosit ve eritrosit içermezNezle, öksürük gibi USYE bulguları ishale eşlik

edebilir

36

Rotavirüs

Özellikle 6 ay- 2 yaş arasındaki çocuklarda sıkErişkinde nadir, özellikle yaşlılar ve immünyetmezliği

olanlarda nozokomiyal infeksiyonBulaş açısından virüs içeren dışkılar ve personel elleri

önemli, aerosoller?

37

Rotavirüs

Çevre şartlarına dirençliAz sayıdaki virüs bulaşma için yeterliSekonder atak hızı yüksek, temas eden erişkinlerin

%30-50’si infekte

38

Rotavirüs tanı

Elektron mikroskop: Altın standart Dışkıda rotavirüs antijeninin ELISA yada lateks

aglütinasyon testi ile gösterilmesi (akut dönemde, ELISA’da yüksek duyarlılık)

39

Rotavirüs kontrol ve önlemÖnlem

Hastalar izole edilir ya da gruplama Temas önlemleri önerilir, tüm infeksiyon boyunca

sürdürülmeliYüzeylerin uygun temizlik ve dezenfeksiyonuKirli bezlerin uzaklaştırılmasıEl hijyeni: Alkol bazlı el dezenfektanları elde rotavirüsü

%99 oranında azaltmaktaEğitim

40

Norovirüs

Norwalk like virüs Avrupa ve Avustralya’da en sık karşılaşılan

nozokomiyal ishal nedenlerindenAsemptomatik olgular yayılımda önemli

41

NorovirüsHer yaş grubunu etkilerÇocukta kusma, erişkinde diyare ön plandaSıklıkla 3-7 günde kendini sınırlayan klinik tabloTransplantasyon hastalarında kronik diyareİnfeksiyona karşı genetik hassasiyet: Karbonhidrat

antijenler Tanı → Elektron mikroskopi, seroloji, moleküler

teknikler

42

Norovirüs: Korunma ve önlem

Standart önlemlerHasta bezleniyor ya da inkontinansı varsa temas

önlemleriHastalar izole edilir ya da gruplamaDışkı, kusmuk içeren çevre temizliği sırasında

maskeÇevre temizliğinde çamaşır suyu öneriliyor

43

Norovirüs: Korunma ve önlemEl dekontaminasyonunda alkolün etkisi zayıf ancak

alkol bazlı el dezenfektanlarının etkili olmadığına dair kesin kanıt yok

Temiz su ve yiyecek teminiBağışıklığın uzun sürmemesi ve virüsün değişik

antijenik tiplerinin olması aşı geliştirilmesini zorlaştırıyor

44

Teşekkür ederim