yenİdoĞan ve Çocuk hastada hiv/aids deĞerlendİrmesİ · 2010-12-20 · who önerileri (grade)...
TRANSCRIPT
YENİDOĞAN VE CcedilOCUK HASTADA HIVAIDS DEĞERLENDİRMESİ
Dr Ayper Somerİstanbul Uumlniversitesi İstanbul Tıp Fakuumlltesi
Pediatrik İnfeksiyon Hastalıkları
MG 2001 doğumlubull 52 guumlnluumlk iken sepsis tanısı
ile yatış sırasında Htc 21rarr tx iccedilin babadan alınan kanda HIV (+)
bull Anne ve ccedilocuk ELISA AntiHIV (+)
bull Viral yuumlk 1 968 000 kopyabull CD4 15 (29-59)bull Moniliazis Stafilokok
sepsisi CMV hepatiti Tekrarlayan uumlriner infeksiyon Trombositopeni
bull Obezitebull HAART Tedavisi alıyor
bull DSOuml verilerine goumlre 2008 yılında duumlnyada430000 (240000-610000) HİV ile enfekte yeniccedilocuk vaka saptanmıştır
bull 90rsquoı anneden bebeğe geccediliş (MTCT) yoluylakazanılmıştır
bull Eğer bir bebek HİV ile doğumda enfekte olmuşsahastalık hızlı ilerler ve yaşamın ilk birkaccedil ayındaoumlluumlme yol accedilar
bull Bu yuumlzden doğum sonrası en erken doumlnemdeantiretroviral (ARV) profilaksiye başlanmasıgerekir
bull Tuumlm bebeklerin HİV durumlarının bilinmesigerekmektedir
Pediatrik AİDS-Erişkin AİDS
Benzerliklerbull Retrovirusbull Virusun Yaşam
siklusubull Hedef Huumlcrelerbull Tedavide Kullanılan İlaccedillar
bull Zorluklar
Farklılıklarbull Bulaş Yolubull Tanıbull Hastalık Seyir Hızıbull Klinik Bulgularbull Tedavibull İzlembull Bakıcı Sorunu bull Yetim Ccedilocuklar
bull Ccedilocuklardaki HIV enfeksiyonunun farkları
ndash Daha hızlı ilerler mortalite daha yuumlksekndash Daha fazla viral yuumlk saptanırndash Daha fazla bakteriyel enfeksiyon gelişirndash Pnoumlmoni hemen her zaman (+)ndash Daha fazla fırsatccedilı enfeksiyon (+)ndash Bazı enfeksiyon ve durumlar daha az (+)
bull Toksoplazmozis kriptokok kanser (Kaposi sarkomu)
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
MG 2001 doğumlubull 52 guumlnluumlk iken sepsis tanısı
ile yatış sırasında Htc 21rarr tx iccedilin babadan alınan kanda HIV (+)
bull Anne ve ccedilocuk ELISA AntiHIV (+)
bull Viral yuumlk 1 968 000 kopyabull CD4 15 (29-59)bull Moniliazis Stafilokok
sepsisi CMV hepatiti Tekrarlayan uumlriner infeksiyon Trombositopeni
bull Obezitebull HAART Tedavisi alıyor
bull DSOuml verilerine goumlre 2008 yılında duumlnyada430000 (240000-610000) HİV ile enfekte yeniccedilocuk vaka saptanmıştır
bull 90rsquoı anneden bebeğe geccediliş (MTCT) yoluylakazanılmıştır
bull Eğer bir bebek HİV ile doğumda enfekte olmuşsahastalık hızlı ilerler ve yaşamın ilk birkaccedil ayındaoumlluumlme yol accedilar
bull Bu yuumlzden doğum sonrası en erken doumlnemdeantiretroviral (ARV) profilaksiye başlanmasıgerekir
bull Tuumlm bebeklerin HİV durumlarının bilinmesigerekmektedir
Pediatrik AİDS-Erişkin AİDS
Benzerliklerbull Retrovirusbull Virusun Yaşam
siklusubull Hedef Huumlcrelerbull Tedavide Kullanılan İlaccedillar
bull Zorluklar
Farklılıklarbull Bulaş Yolubull Tanıbull Hastalık Seyir Hızıbull Klinik Bulgularbull Tedavibull İzlembull Bakıcı Sorunu bull Yetim Ccedilocuklar
bull Ccedilocuklardaki HIV enfeksiyonunun farkları
ndash Daha hızlı ilerler mortalite daha yuumlksekndash Daha fazla viral yuumlk saptanırndash Daha fazla bakteriyel enfeksiyon gelişirndash Pnoumlmoni hemen her zaman (+)ndash Daha fazla fırsatccedilı enfeksiyon (+)ndash Bazı enfeksiyon ve durumlar daha az (+)
bull Toksoplazmozis kriptokok kanser (Kaposi sarkomu)
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull DSOuml verilerine goumlre 2008 yılında duumlnyada430000 (240000-610000) HİV ile enfekte yeniccedilocuk vaka saptanmıştır
bull 90rsquoı anneden bebeğe geccediliş (MTCT) yoluylakazanılmıştır
bull Eğer bir bebek HİV ile doğumda enfekte olmuşsahastalık hızlı ilerler ve yaşamın ilk birkaccedil ayındaoumlluumlme yol accedilar
bull Bu yuumlzden doğum sonrası en erken doumlnemdeantiretroviral (ARV) profilaksiye başlanmasıgerekir
bull Tuumlm bebeklerin HİV durumlarının bilinmesigerekmektedir
Pediatrik AİDS-Erişkin AİDS
Benzerliklerbull Retrovirusbull Virusun Yaşam
siklusubull Hedef Huumlcrelerbull Tedavide Kullanılan İlaccedillar
bull Zorluklar
Farklılıklarbull Bulaş Yolubull Tanıbull Hastalık Seyir Hızıbull Klinik Bulgularbull Tedavibull İzlembull Bakıcı Sorunu bull Yetim Ccedilocuklar
bull Ccedilocuklardaki HIV enfeksiyonunun farkları
ndash Daha hızlı ilerler mortalite daha yuumlksekndash Daha fazla viral yuumlk saptanırndash Daha fazla bakteriyel enfeksiyon gelişirndash Pnoumlmoni hemen her zaman (+)ndash Daha fazla fırsatccedilı enfeksiyon (+)ndash Bazı enfeksiyon ve durumlar daha az (+)
bull Toksoplazmozis kriptokok kanser (Kaposi sarkomu)
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pediatrik AİDS-Erişkin AİDS
Benzerliklerbull Retrovirusbull Virusun Yaşam
siklusubull Hedef Huumlcrelerbull Tedavide Kullanılan İlaccedillar
bull Zorluklar
Farklılıklarbull Bulaş Yolubull Tanıbull Hastalık Seyir Hızıbull Klinik Bulgularbull Tedavibull İzlembull Bakıcı Sorunu bull Yetim Ccedilocuklar
bull Ccedilocuklardaki HIV enfeksiyonunun farkları
ndash Daha hızlı ilerler mortalite daha yuumlksekndash Daha fazla viral yuumlk saptanırndash Daha fazla bakteriyel enfeksiyon gelişirndash Pnoumlmoni hemen her zaman (+)ndash Daha fazla fırsatccedilı enfeksiyon (+)ndash Bazı enfeksiyon ve durumlar daha az (+)
bull Toksoplazmozis kriptokok kanser (Kaposi sarkomu)
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Ccedilocuklardaki HIV enfeksiyonunun farkları
ndash Daha hızlı ilerler mortalite daha yuumlksekndash Daha fazla viral yuumlk saptanırndash Daha fazla bakteriyel enfeksiyon gelişirndash Pnoumlmoni hemen her zaman (+)ndash Daha fazla fırsatccedilı enfeksiyon (+)ndash Bazı enfeksiyon ve durumlar daha az (+)
bull Toksoplazmozis kriptokok kanser (Kaposi sarkomu)
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Yaşam Boyu YaklaşımOslash Suumltccedilocuğu (lt 18 ay)uuml HİV tanısının kesinleştirilmesiuuml Hızlı progresyonuuml ARV formuumllasyonlarında sorunlar
Oslash Ccedilocuk (18 ay ndash 10 yaş)uuml Yaşayanlaruuml Toksisiteuuml Uzun suumlreli non-progressoumlrleruuml Bilgilendirme ve sosyal sorunlar
Oslash Adolesanlar (gt 10 yaş)uuml Kimlik ve benlik sorunlarıuuml Tedavi uyumuuuml Toksisiteuuml Bilgilendirmeuuml Cinsellik ve Uumlretkenlik
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Bulaşmandash Vertikal geccediliş
bull Ccedilocuklarda en sık (90)bull İntrauterin ndash Doğum sırasında ndash Anne suumltuumlbull ZIDOVUDİN kullanımı ile bulaşma riski azaldı (75)
ndash Kan ve kan uumlruumlnleribull 3-6 nedenbull ABDrsquode risk 160000
ndash Korunmasız cinsel ilişkibull Adolesan ve erişkinlerde
ndash İV uygulanan uyuşturucular
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull İntrauterin 25-40bull İntrapartum 60-75bull Anne suumltuuml ile bulaş 12-14 (ilk 2 ayda yuumlksek)
bull Annenin ilerlemiş hastbull Yuumlksek viral yuumlk duumlşuumlk CD4+bull Membran ruumlptuumlr zamanının uzamasıbull Vajinal doğum bulaş riskini arttırırhellip
HIV Vertikal Bulaş
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull İnkuumlbasyon (HIV(+) anne bebeklerinde)
ndash Başlama yaşı ilk 12 aybull 5 yaşından sonra da olabilirbull Ccedilok az olarak adolesanlarda
ndash Tedavi edilmeyenlerdebull İlk 4 yılda oumlluumlm oranı 15 ndash 20
ndash Medyan yaş 11 ay
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay
ndash Virus ya da viral nuumlkleik asid taranmasındash Antikorlar transplasental geccediler
ndash Annenin serolojisini yansıtırndash Enzim immunoassay (EIA)ndash Western Blot
ndash HIV DNA PCRbull HIV kuumlltuumlruuml bull HIV p24 Agbull HIV RNA PCR
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Yeni DSOuml Rehberinde erken HİV tanısı veoumlneriler tekrar goumlzden geccedilirilmiştir(GRADE guideline review assessmentdevelopment evaluation)
bull Erken tanı etkin tedavibull HİV teması doğumda saptanmalıbull 4-6 haftalık iken tanıda virolojik testler
kullanılmalıHIV DNA HIV RNA ultrasensitiv p24 Ag
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
WHO oumlnerileri (GRADE)HIV DNA PCRbull Oumlneri ge PN 6hafta HİV tanı testlerinin duyarlılığı
95 oumlzguumlnluumlğuuml 98
bull Oumlneri Tuumlm HİV-temaslı ccedilocuklarda HİV virolojik testlerine 4-6 haftalık ya da en erken fırsatta bakılmalıdır
bull Testin Yapılma Zamanıbull Doğumdan sonraki 48 saatbull 14 guumln (İdeal Zaman)ndash 1 ndash 2 ayndash 4 ndash 6 ay (ilk testler (-) ise)
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri Pozitif virolojik test sonucu olan ccedilocuklara Antiretroviral tedavi (ART) gecikmeden başlanmalıdır
bull Aynı anda ikinci bir oumlrnek doğrulama testi olarak alınmalı ancak sonucu beklenmemelidir
bull ART yaşam kurtarıcı bir tedavidir doğrulama testinin sonucu beklenmeden başlanmalıdır
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
WHO oumlnerileri (GRADE)bull Oumlneri HİV temaslı ccedilocuklara serolojik inceleme 9 aylık
iken yapılmalı (ya da son aşı vizitinde)
bull Reaktif serolojisi olan ccedilocuklara ART başlanıp-başlanmayacağı tespiti iccedilin virolojik test uygulanmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu iccedilin tipik bulgulara sahip ccedilocuklara HİV serolojik testi uygulanmalı
bull Eğer reaktif saptanırsa virolojik testler ile değerlendirilmelidir
bull Oumlneri Anne suumltuuml alan ccedilocuklara tanı testi uygulanana kadar emzirmeye ara verilmemelidir
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
WHO oumlnerileri (GRADE)
bull Oumlneri gt 18 ccedilocuklara HİV teması ya da enfeksiyon şuumlphesinde HİV serolojik testi uygulanmalı ve erişkinler iccedilin uygulanan algoritmaya goumlre yaklaşılmalıdır
bull Oumlneri HİV enfeksiyonu duumlşuumlnduumlren bulgulara sahip ccedilocuklara eğer virolojik test yapma imkanı yoksa HİV serolojik testi yapılmalı ve olası HİV enfeksiyonu klinik yaklaşım algoritması uygulanmalıdır
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Perinatal HIV-1 geccedilişinden korunma
ndash Hamilelik sırasında ilaccedil kullanılmamış isebull ZDV infuumlzyonu (doğumda) + oral ZDV (6 hafta)bull Oral ZDV LMV (doğumda) + oral ZDV LMV (1hafta)bull Tek doz NVP (anneye doğumda) + tek doz NVP (bebeğe
48 saatlik iken)bull İPPP ZDV + tek doz NVP (anneye bebeğe)
ndash Hamilelik ve doğum sırasında ilaccedil kullanılmış isebull Oral ZDV başla (6 ndash 12 saat iccedilinde) ve 6 hafta devam etbull Diğer ART ile kombinasyon oumlnerenler (+)
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull HIV (+) anne bebeklerinin youmlnetimi
ndash ldquosağlıklı ccedilocuk izlemirdquondash Tuumlm rutin aşılamanın uygulanmasındash Psikososyal destekndash Antiretroviral profilaksindash Anne suumltuumlnden kaccedilınma
bull Formula ile beslenme (GELİŞMİŞ UumlLKELERDE)bull Anne suumltuuml ile beslenme (Oumlzellikle AFRİKArsquoda)
ndash PCP profilaksisibull 4 ndash 6 haftalık iken başlanır
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemibull Doğum Sonrasıbull AZT 2mgkg Q 6 st 6 hafta boyunca bull HIV PCR DNA 48 saat iccedilinde bakılmalıbull TKSbull Hepatitis B aşı
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull
2 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR TKSbull AZT kesbull Trimetoprim-Sulfametaksazol profilaksisi başla4 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HIV PCR6Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull Eğer HIV PCR negatif ise Trimetoprim-
Sulfametaksazol kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
12 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar15 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılar18 Aybull Sağlam ccedilocuk izlemi aşılarbull HİV Antikoru negatif ve asemptomatik ise
HİV klinik takibini kes
HİV-Temaslı Yenidoğan İzlemi
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
EMZİRME-ANNE SUumlTUumlbull Anne suumltuuml ile HIV geccedilişi oumlzellikle
infeksiyonu postpartum doumlnemde alanannelerden geccediliş goumlsterilmiştir
bull Anne suumltuuml ile bulaşma ilk 6 ayda en sıktırbull 0-6 ay her ay 07bull 6-12 ayda 03bull 12-18 ayda 02
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull CDC 1994
ndash lt13 yaş ccedilocuklarda HİV enfeksiyonunu sınıflaması
1 HIV enfeksiyonu durumu
2 Klinik hastalık
3 İmmuumlnolojik durumu
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIV TANISISuumltccedilocuğu lt 18 ay bull HİV Tanısı
2 pozitif virolojik tanı youmlntemi ile konur (Kordon kanı haricinde 2 farklı zamanda alınan kan oumlrneği olmalı)
bull HİV ekarte edilir1) 2 negatif HIV virolojik test sonucu
İlki gt1 ayİkincisi gt 4 ay
2) 2 negatif HIV antikor testi sonucu ( 6 aydan sonra yapılmış 1 ay ara ile)
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIV TANISI18 ay uumlzeri Ccedilocuk ve AdolesanErişkinbull HİV Tanısı
1) Tekrarlanan HIV antikor test pozitifliği (Westernblot ile konfirme)
2) Tek pozitif HIV virolojik test sonucubull HİV ekarte edilir
Tek negatif HIV antikor test sonucu
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pediatrik HİV sınıflamasıİmmuumlnolojik Sınıflama
Yaş lt12 ay 1ndash5 yaş gt6 yaş
İmmun kategori CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()CD4 huumlcremicroL
()Kategori 1
Suumlpresyon yok ge1500(ge25)
ge1000(ge25)
ge500(ge25)
Kategori 2Orta duumlzey suumlpresyon
750ndash1499(15ndash24)
500ndash999(15ndash24)
200ndash499(15ndash24)
Kategori 3Ciddi suumlpresyon
lt750(lt15)
lt500(lt15)
lt200(lt15)
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
1105
bull Absoluuml CD4+ sayısı sağlıklı ccedilocuklarda erişkinden yuumlksektir
bull Normal absoluuml CD4+ sayısı 6 yaş civarında erişkin duumlzeylerine iner
bull CD4 oranı ise yaşla fazla değişmediğinden lt6 yaş ccedilocuklarda izlemde daha guumlvenilir bir parametredir
bull İlk tanı anında ve izlemdeki her değişiklikte CD sayısı bakılmalıdır
Pediatrik HİV İmmuumlnolojik Oumlzellikler
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pediatrik HIV Sınıflaması (Klinik olarak)
ndash Kategori E Perinatal Temas
ndash Kategori N Semptom yok
ndash Kategori A Hafif semptomlar
ndash Kategori B Orta duumlzey semptomlar
ndash Kategori C Ciddi semptomlar
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pediatrik HIV Sınıflaması Klinik Kategoriler
bull Kategori N Semptom yokbull Kategori A Şunlardan 2rsquosi (B veya Crsquoden
hiccedilbiri)Lenfadenopati (Birden fazla boumllge)Hepatomegali Splenomegali dermatit parotit rekuumlran veya persistan uumlst solunum yolu infeksiyonu sinuumlzit veya otitis media
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Kategori B Orta Derecede Semptomatikbull Anemi ( lt8mgdL) noumltropeni (lt1000mL) veya
trombositopeni (lt100000mL) gt30 guumlnden uzun suumlrelibull Bakteriyel menenjit pnoumlmoni sepsisbull Kandidiasis gt2 aydan uzun suumlren ve 6 aydan buumlyuumlk
ccedilocuktabull CMV enfeksiyonu (1 aylıktan oumlnce başlamış)bull Kronik veya rekuumlran ishalbull Rekuumlran HSV stomatiti HSV bronşiti veya oumlsofajiti ( lt1
aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Herpes zoster ( Birden fazla dermatom tutulumu veya en
az 2 atak) veya dissemine varicellabull Toxoplasmoz (lt 1 aydan kuumlccediluumlk bebeklerde)bull Diğer kardiyomiyopati leiomiyosarkom Nokardiyosis
nefropati ve ateş gt 1 ay
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Kategori C Ağır Semptomatik ( AIDS)bull Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar multipl veya rekuumlran
(kuumlltuumlr pozitif pnoumlmoni menenjit sepsis)bull Candida oumlsofageal veya pulmonerbull Dissemine koksidiomikozis dissemine Histoplasmoz
bull Kriptokokozis kriptosporidioz isosporiosis ishalle birlikte gt1 aydan uzun suumlren
bull CMV hastalığı gt1 ay ccedilocuktabull Ensefalopati PML Wasting sendromubull HSV pnoumlmoniti oumlsofajiti gt1 ay ccedilocuktabull PCP MTB dissemine veya ekstrapulmoner Salmonella
sepsisi Toxoplasmosisbull Dissemine non-tuberculous mikobakteribull Malignansi Kaposi sarkomu lenfoma
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
1994 CDC Pediatrik HİV sınıflaması
Klinik KategorilerN=Yok A=Hafif B= Orta C=Ağır
1 İmmuumln suumlpresyon
yokN1 A1 B1 C1
2 Orta derecede immuumln
suumlpresyon
N2 A2 B2 C2
3 Ciddi suumlpresyon N3 A3 B3 C3
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pediatrik HİV Enfeksiyonunda WHO Evreleme Sistemi
Klinik Evre Ibull Asemptomatikbull Yaygın lenfadenopati
Klinik Evre IIbull Kronik ishalbull Ciddi persistan veya tekrarlayıcı
kandidiazisbull Kilo kaybı-gelişme geriliğibull Persistan ateşbull Tekrar eden ciddi bakteriyel
enfeksiyon
Klinik Evre IIIbull AİDS ile ilişkili fırsatccedilı
enfeksiyon bull Ciddi buumlyuumlme-gelişme
geriliğibull İlerleyici ensefalopatibull Malignitebull Tekrarlan septisemi ya da
menenjit
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
34
Ccedilocukta HİV Enfeksiyonu Duumlşuumlnduumlren Bulgular
Oral moniliasis Hepatosplenomegali
Ciddi Malnuumltrisyon Yaygın Molluscum
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIV Enfeksiyonunun Ccedilocuklardaki Doğal Seyri
bull Tanı konmaz Tedavi edilmezse
ndashlt1 yaş Mortalite 35ndash2 yaşında Mortalite 50ndash3 yaşında Mortalite 60
WHO World Health Report 2005
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
36
bull HAART en kısa zamanda başlatılmalıbull Rutin muayene ve infeksiyon kontroluumlbull Tedavi izlemibull Aşılamabull Buumlyuumlme izlemibull Gelişme izlemibull Beslenme takibibull Kotrimoksazol profilaksisibull Tuumlberkuumlloz taraması
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Antiretroviral tedavi başlama indikasyonları
bull HIV ile uyumlu klinik semptomlar (klinikkategori A B veya C)
bull İmmuumlnsuumlpresyon varlığı (CD4+ T lenfositsayısı ile immuumln kategori 2 veya 3)
bull Yaş lt12 ay (2 yaş) klinik immuumlnolojik vevirolojik duruma bakılmaksızın
bull Plazma HIV RNAgt 100000 kopya ml olantuumlm vakalara
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
WHO Yeni OumlnerilerART erken başlanması
bull lt2 yaş Tanı koyar koymaz
bull ge2 yaş lt5 yaş CD4 le 25 ya daCD4 sayısı le750 huumlcremm3
bull ge5 yaş CD4 sayısı le350 huumlcremm3
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Anti-retroviral ilaccedillar
NRTIzidovudine (ZDV)lamivudine (3TC)didanosine (ddI)zalcitabine ddC)stavudine (d4T)abacavir (ABC)emtricitabine (FTC)
tenofovir (TDF)
PIritonavir (RTV)nelfinavir (NFV)Kaletra (lopinavir
ritonavir LPVr) amprenavir (AMP)atazanavir (ATZ)saquinavir (SQV)
indinavir (IDV)fosamprenavir
(tipranavir)
NNRTInevirapine (NVP)efavirenz (EFV)
bull Doz
bull Tolerans
bull Toksisite
bullUyum
Fusion Inhibitors
enfuvirtide (T20)
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
TEDAVİ SECcedilİMİ
NRTI Belkemiği
(2 NRTI)
ProteaZİnhibitoumlruuml
(PI)VEYA
NNRTI
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Suumlt ccedilocuğubull Antiretroviral (ARV) almamışsa nevirapine (NVP) + 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs)
bull Maternal yada doğum sonrası NVP ya da diğer NNRT ile karşılaşmış suumltccedilocuklarına (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull ARV teması bilinmiyorsa NVP + 2 NRTIsbull NRTI Kombinasyonları AZTddI AZT3TC
d4TddI d4T3TC
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Ne başlanmalıminus Oumlnerilen ilk basamak ART
Ccedilocukbull 12-24 ayMaternal yada doğum sonrası NVP ya da
diğer NNRT ile karşılaşmış (Maternal tedavi ya da PMTCT) lopinavirritonavir (LPVr) + 2 NRTIs
bull 12-24 ayAntiretroviral (ARV) ile karşılaşmamış NVP+ 2 NRTIs
bull gt24 ay-3 yaş NVP + 2 NRTIs
bull gt3 yaş NVP ya da efavirenz (EFV)+ 2 NRTIs
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Oumlzel Durumlar
bull gt3 yaş tuumlberkuumlloz (Tbc) lu ccedilocuk EFV+ 2 NRTIs
bull lt3 yaş Tbcrsquoli ccedilocuk NVP+ 2 NRTIs
bull Anemili (lt75 gdL) ya da noumltropenili (lt05mm3) ccedilocuk NVP + 2 NRTIs ( AZTkullanma)
bull gt12 yaş Hepatit Brsquoli ccedilocuk Tenofovir (TDF) + emtricitabine (FTC) ya da 3TC + NNRTI
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
1105
NRTIbull Minimal ilaccedil etkileşimibull Tadı guumlzel kuumlccediluumlk tablbull Etkisi daha az
NNRTIbull Tadı guumlzel (kuumlccediluumlk tab)bull İlaccedil etkileşimi fazlabull Kc toksisitesibull allerreaks
Proteaz İnhibitoumlrleribull Buumlyuumlk tabletlerbull Fazla ilaccedil etkileşimibull Metabolik Komplbull Tadının koumltuuml olmasıbull Pediatrik formuumllasyon
yet
ARV İlaccedillarının Sorunları
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Kullanılan ilaccedilların yan etkileri
ndash Metabolik bozukluklar bull Lipodistrofi hiperlipidemi hiperglisemi insulin direnci kemik
mineralizasyon bozuklukları
ndash Hematolojik bozukluklarbull Kemik iliği baskılanması
ndash Allerjik reaksiyonlarbull Hipersensitivite deri doumlkuumlntuumlsuuml
ndash Karaciğer toksisitesindash Pankreatitndash Periferal noumlropatindash Laktik asidoz
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull 2-3 ayda bir TKS CD4+ T-huumlcre HIV viral yuumlkuuml tayini
bull 3-6 ayda bir Biyokimya karaciğer fonks testleri amilaz lipaz lipid profili
bull Yılda 1 kez İmmuumlnglobuumllinlerbull Yıllık PPDbull Yıllık Akciğer grafisi ve idrar analizi
bull Klinik izlem 2-3 ayda bir Buumlyuumlme gelişme takibi sosyal uyum ve tedavi izlemi
HİV Enfekte Ccedilocuğa Yaklaşım
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
CD4 izlemi
bull Tanıda tedavi oumlncesi 6 ay ara ile yapılmalıbull Buumlyuumlme gelişme geriliği psiko-noumlromotor
gelişimde duraklama gibi klinik değişiklikte tekrarlanmalı
bull CD4 sayımı yapılmasında guumlccedilluumlk varsa oumlnemli klinik değişiklikte mutlaka bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Viral yuumlk izlemi
bull Tedavi oumlncesi bakılmalı ama şart değilbull Klinik immuumlnolojik koumltuumlleşmede
tedavi değişiklik kararı iccedilin bakılmalı
Tedavinin İzlenmesi
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Tedavi değişikliğiTedavinin amacı virusun saptanamayacak
duumlzeylere indirilmesidirTedavi değişiklikleri1 Hastalığın ilerlemesi (virolojik
immuumlnolojik veya klinik)2 İlaccedillara intolerans veya toksisite3 Daha iyi tedavi rejimleri
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İlk Basamak Tedavide Başarısızlıkbull İkinci basamak tedaviyi şu durumlarda
duumlşuumlnbull Klinik bozulma WHO evre 3 ya da 4rsquoe
ilerlemebull İmmuumlnolojik bozulma ge 2 yaş-5 yaş arası
CD4 sayısı lt200 huumlcremm3 ya da CD4+ 5-10 yaş CD4 lt 100 huumlcremm3
bull Viral yuumlk ısrar eden viral yuumlk gt 5 000 RNA kopyamL)
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
İkinci basamak tedavi seccedilenekleri
bull NNRTI kullanılan bir tedavi alıyorsa PI (LPVr)+ 2 NRTI kullanılmalı
bull AZT ya da d4T + 3TC ABC + 3TCkullanılmışsa ABC + ddI alternatif tedavi olabilir
bull ABC + 3TC AZT + 3TC kullanılmışsa AZT + ddI alternatif olabilir
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
bull Alım Sorunlarındash Sıvı vs katındash Tabletlerin ezilmesindash Gıda alım veya accedil
karnına alımndash Guumlnluumlk Muumlltipl dozlarndash Fiks dozlu
Kombinasyonlar
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
bull Şurup soluumlsyon veya eriyebilen formuumllasyonlar ndash Zidovudine (AZT) abacavir (ABC) lamivudine(3TC) ndash Nevirapine (NVP) ndash lopinavirritonavir (LPVr)
bull İdeal olmayanlarndash stavudine (d4T) sıvındash didanosine(ddi) saşendash nelfinavir toz
httpwwwwhoint3by5enfinalreportpdf
Ccedilocuklar ve ARV İlaccedillar
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
1105
Ccedilocuklarda Tedaviye Uyum Sorunları
bull İlaccedilların tat sorunları (sıvı ve mikst formuumllasyonlarda)
bull Gıda alımında sorun olan ccedilocuklara ilaccedilları vermede yaşanan zorluklar
bull Ebeveyne bağımlılık
bull Zamanlama sorunları (Okul vb)
bull Ailenin hastalığı gizleme arzusu (yuva kreş)
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
55
Buumlyuumlme ve Beslenme Takibi
bull Buumlyuumlme ccedilocuklarda HIV enfeksiyonunun seyrinde en duyarlı parametredirndash HIV-temaslı bebekler gelişme geriliği accedilısından risk
altındadırndash HİV enfekte suumltccedilocuğu ve ccedilocuklarda yetersiz tartı
alımı 50 civarındadırndash HİV-enfekte suumltccedilocuklarında yetersiz tartı alımı
mortaliteyi arttırır
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Beslenme Oumlnerileri
bull Kontrollerde nuumltrisyonel durum-buumlyuumlme izlemi bull Klinik durumek hastalığamalnuumltrisyon durumuna
goumlre kalori ihtiyacı arttırılmalıbull Beslenme RDArsquonın mikronutrient oumlnerileri
doğrultusunda desteklenmelibull 6-59 aylık ccedilocuklar 6 ayda bir yuumlksek doz Vitamin
A desteği almalıbull İshali olan ccedilocuklara Ccedilinko desteği verilmeli
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
57
Buumlyuumlme Eğrileri
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Suportif Bakımbull Beslenme izlemi (nazogastrik orogastrik
veya parenteral beslenme)bull Ağız hijyeni ve diş sağlığıbull Noumlrolojik gelişim yakından izlenmeli
(konuşma terapisi)bull Ağrı tedavisi
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
DOĞUM 1 AYIN SONU
2 AYIN SONU
4 AYIN SONU
6 AYIN SONU 12 AY 18-24 AY İLKOumlĞR
1SINIFİLKOumlĞR 8SINIF
HEPATİT B 1 Doz 2 Doz 3 Doz
BCG 1 Doz
KKK (Kızamık Kızamıkccedilık Kabakulak) 1 Doz Pekiştirme
DaBT-IPA-Hib 1 Doz 2 Doz 3 Doz Pekiştir
OPA radic radic radic
Td radic radic
Konjugepnoumlmokok 1 doz 2 doz 3 doz Pekiştir
Ulusal aşı programı-2010
Succediliccedileği X
Hepatit A X XX
HRVPRV
1 doz1 doz
2 doz2 doz 3 doz
HPV XXX
Rutin immuumlnizasyona ek aşılar
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIV ile infekte ccedilocuklarda aşılamaAşılar Asemptomatik Semptomatik
Hepatit B Evet Evet
DTaP Evet Evet
IPV Evet Evet
MMR Evet Evet
Hib Evet Evet
Pnoumlmokok Evet Evet
İnfluenza Evet Evet
Varicella Tartışmalı Tartışmalı
BCG Hayır Hayır
Hepatit A Bazı şartlarda Bazı şartlarda
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIVrsquoli Ccedilocukta Kızamık aşısıbull Kızamık aşısı tercihen KKK şeklinde yapılmalıdır
bull Ancak ciddi immuumln yetmezliği olan vakalarda kontrendikedir (CD4 lt15)
bull Aşı 12 ayda yapılmalı
bull 12 ayda ilk aşısı yapılanlara serokonversiyonu arttırmak amacı ile 1 ay sonra ikinci doz aşı oumlnerilir (okul ccedilağı beklenmeden)
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIVrsquoli Ccedilocukta Succediliccedileği Aşısı
bull Succediliccedileği aşısı asemptomatik veya hafif semptomatik ccedilocuklara uygulanabilir N1 veya A1
bull 12 ay-12 yaş arası 3 ay ara ile 2 doz
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
HIVrsquoli Ccedilocukta BCG Aşısıbull ABDrsquode HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı
kontrendike
bull WHO Tuumlberkuumlloz insidansının yuumlksek olduğu
boumllgelerde asemptomatik olgulara BCG aşısı
yapılmasını oumlnermekte
bull HIV ile enfekte ccedilocuklarda BCG aşısı sonrası
dissemine BCG infeksiyonu gelişebilmektedir
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Aşı Yeterli mibull Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki
immuumln suumlpresyonun derecesine bağlıbull Genellikle antikor yanıtları da yetersizbull Bu ccedilocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı
duyarlı olarak kabul edilmelidirler
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
IVIG1) Hipogammaglobulinemi (IgGlt250 mgdL)
2) Rekuumlrren ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (1 yılda2 veya daha fazla ciddi bakteriyel infeksiyon)
3)Antijenlere yetersiz antikor yanıtı
4)Parvovirus B19 enfeksiyonu
5)Trombositopeni
6) Kızamık ile temas (tek doz)
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pneumocystis Jirovecii
bull PCP enfeksiyonu perinatal enfekte HIVrsquoliccedilocuklarda sıklıkla 3-6 aylar arasındagelişir
bull Erken doumlnemde HIV ile enfekte ccedilocuklarınsaptanması ve hastalık gelişmedenkorunmaya alınması ccedilok oumlnemlidir
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
67
Kotrimoksazol Koruyucu Tedavisi
bull Tuumlm HIV-temaslı bebekler
ndash 4 - 6 haftalık iken veya ilk vizitte başlanırndash Anne suumltuuml kesilinceye ve HİV enfeksiyonu
ekarte edilinceye kadar devam edilir
bull HIV-enfekte tuumlm 1-12 ay arası ccedilocuklar
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
PCP ProfilaksisiYaş ve HIV durumu PCP profilaksisi CD4 izlemi
4-12 ayHIV infeksiyonu yok Gerek yok Gerek yok
1-5 yaş HIV ile enfekte CD4 lt500 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
ge 6 yaş HIV ile enfekte CD4 lt200 veya lt15 Profilaksi
3-4 ayda 1
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Pneumocystis Jirovecii
Ayrıca CD4 sayısında hızla bir duumlşuumlşsaptanırsa
Ağır semptomatik (kategori C) HIV kliniğivarsa profilaksi verilir
Daha oumlnce bir PCP epizodu geccediliren tuumlmHIV ile infekte kişilerde yaşa ve CD4+ Tlenfosit sayısına bakılmaksızın yaşamboyu PCP profilaksisi oumlnerilir
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull Isoniazid koruyucu tedavibull TB teması var aktif hastalık bulgusu yok
iseisoniazid kullanılmalıbull Eğer gt12 aylık ve daha oumlnce tbc tedavisi
goumlrmuumlş bir ccedilocuk ise 6 ay INH kullanılmalıbull Eğer TB teması yok ve TB geccedilmişi yok ise
INH kullanılmasına gerek yoktur
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
TBC ve HİV enfeksiyon durumlarında
bull lt 3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa Rifampin kullanılıyorsa NRTIs + NVP ya da uumlccedilluuml NRTI tedavi verilmeli
bull gt3yaş ve ilk basamak ART uygulanan aktif TBCrsquoli ccedilocuğa 2 NRTIs + EFV kullanılmalı
bull lt2 yaşında NVPrsquoli ilk basamak ART Rifampin iccedileren TBC tedavisi kullanılıyorsa uumlccedilluuml NRTIrejimi kullanılmalı
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
ART altında kazanılmış TBC durumu
bull TBC tanısı konar konmaz antiTB başlanır ART devam edilmeli
bull İlaccedil toksitesine dikkatbull 2 NRTIs + NVPli tedavi alıyorsa NVP yerine
EFV verilmeli bull EFV verilmesinde kontrendike bir durum var ise
NVP 200 mgm2doz 2 doz olarak uygulanmalıbull LPVrrsquoli bir rejim uygulanıyorsa RTV LPV 11
oranında eklenmeli
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Eğitim ve Okulbull HIV ile enfekte ccedilocuk ile okulda olabilecek
hiccedilbir temas (tuumlkuumlruumlk goumlz yaşı dahil kanhariccedil) riskli değildir
bull HIV ile enfekte ccedilocuklar okul eğitimindenmahrum edilmemeli veya diğer ccedilocuk vepersonelden uzaklaştırılmamalıdır
bull Doktorun izni ile HIV ile enfekte ccedilocukeğitimini diğer ccedilocuklarla birlikte okulortamında suumlrduumlrebilmelidir
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Eğitim ve Okulbull Isırma eğilimi olan agresif ccedilocuklar veya deride
enfekte accedilık yaraları olan ccedilocuklar vb oumlzeldurumlarda riski azaltmak amacı ile temassınırlandırılabilir
bull Sadece ccedilocuğun ailesi bakıcıları ve hekimiccedilocuğun HIV ile enfekte olduğunu bilmegereksinimine sahiptir
bull Aile eğer isterse okulu bilgilendirebilirbull Tuumlm okullar rutin olarak kan ile kontamine
sıvıların alım (ccedilocuk bezlerinin değiştirilmesi veatılması vb) işlemlerinde tuumlm ccedilocuklar HIV ileenfekte imiş gibi davranmak zorundadırlar
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
PROGNOZbull Mortalite 60bull HIV ile enfekte ccedilocukların buumlyuumlk kısmı 8 yaş
ve uumlzerine kadar yaşayabilmektebull En iyi prognostik faktoumlr viral yuumlkbull Yuumlksek viral yuumlk (gt100000 kopya ml) ve
duumlşuumlk CD4+ sayısı hızlı ilerlemeyigoumlstermektedir
bull Viral yuumlk 50000 kopya altında ise hızlıilerleme nadirdir
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
PROGNOZbull Oportunistik infeksiyon (PCPMAC)
ensefalopati ve kaşeksi sendromu en koumltuumlprognozu goumlsterir 75rsquoi 3 yaşından oumlncekaybedilir
bull Persistan ateş oral candida ciddi bakteriyelenfeksiyonlar hepatit persistan anemi (lt8gdL) ve trombositopeni (lt100000uL) koumltuumlprognozu goumlsteren diğer verilerdir
bull Lenfadenopati splenomegali hepatomegaliLIP (lenfositik interstisyel pnoumlmonit) veparotit iyi prognozu goumlsterir
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
2001-2010 İnfeksiyon Polikliniğinde Takipli HİV+ Hastalar
bull 22 Hastabull Vertikal Geccediliş İzlemi 11 hastabull Aile taraması 5 hastabull HAART uygulanan 12 Hastabull Exitus 2 Hasta (İleri Evre)bull 1 ay-14 yaş arası vakalarbull En buumlyuumlk takipli hasta 10 yaş
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
TCcedil 5 2 yaş molluscumcontagiosum
- Tedavi altında
NY 4 AteşGeneralizeLAP
Tekrarlayan apse Tedavi altında
SAD 2 tarama - Tedavi Altında
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
HY 4 Tarama - Tedavi altında
AK 11 Tarama - Tedavi Altında
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
Yaş Tanı Komplikasyon Prognoz
MFG 10 Vertikal Geccediliş CMV HepatitPerikarditAkc TbcEnuumlrezisNokturna
Tedavi altındaTrombositopeni-splenektomi
AB 8 Vertikal Geccediliş Pnoumlmoni-Herpes Zoster
Tedavi Altında
BK 5 Tarama - Tedavi altında
MAŞ 7 Parotit-Bisitopeni - Tedavi altında
AG 14 Ensefalopati Pansitopeni
EXİTUS (2003)
BD 2 Evre 3 AİDS EXİTUS (2001)
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
80
SONUCcedil
bull Pediatrik HIV vakalarında maternal bulaş oumln plandadır
bull Annelerin erken saptanması temaslı yenidoğanların erken tedavisi ve izlemi oumlnemlidir
bull Pediatrik HIV vakalarının erken tanı ve tedavisi prognoz accedilısından kritiktir
bull Bu ccedilocuklar tedavi ile buumlyuumlmekte ve adolesan yaşlara ulaşmaktadırhellip
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM
SABRINIZ İCcedilİN TEŞEKKUumlR EDERİM