Yaşlılık Döneminde Depresyon

Dr. Özlem Erden AkiHacettepe Üniversitesi

Psikiyatri AD

Sunum akışı

• Depresyon tanımı• Yaşlılık depresyonunun özellikleri• Epidemiyoloji • Ayırıcı tanı • Prognoz • Tedavi

• Yaşlı ve üzgün olmak doğal mıdır?

evet hayır

Yaşlılarda depresyon tanısının konulmasında engeller

• Toplumdaki önyargılar– “Yaşlılığın normal sonucu”

• Sağlık çalışanlarında önyargılar• Yaşlı bireylerin önyargıları: utanma ve korku• Yaşlıların tıbbi hizmete ulaşamaması• Maskeleyen tıbbi sorunlar• Atipik görünüm:– Yaşlılık depresyonuna özgü belirti örüntüsü

Depresyon için risk faktörleri• Madde kullanımı• Duyu kusurları (görme, işitme azlığı)• Geçmiş depresyon öyküsü• Ailede depresyon öyküsü• Ciddi tıbbi hastalık tanısı• Çevre değişikliği

• Kayıplar:– Emeklilik– Rol kaybı (iş, aile, arkadaş)– Aile üyesi veya arkadaş kaybı (eş, çocuk)– Organ ve vücut işlevi kaybı– Otonomi kaybı– Özel yaşamın kaybı

• Yas• Patolojik yas• Genel tıbbi duruma bağlı depresyon• Major depresyon• Minor ( eşik-altı, subklinik ) depresyon• Psikotik depresyon• Distimi• Bipolar afektif bozukluk, depresyon epizodu• Depresyon ile giden uyum bozukluğu• Duygudurum bozukluğu BTA

Epidemiyoloji

• Major depresyon yaşlılarda daha nadir %1-3

• Farklı popülasyonlarda rakamlar değişiyor:– Toplumda %3– Tıbbi hast olanlarda %15– Bakımevlerinde %30

• Eşik-altı, subklinik depresyon genelde % 15

• Farklı popülasyonlarda rakamlar değişiyor:– Birinci basamakta % 17-37– Bakım evlerinde % 45- 60

Major Depresyon için Tanı Kriterleri DSM-IV

• Çökkün duygudurum

• İlgi ve istek kaybı, anhedoni

• İştahta azalma veya artma, kilo değişikliği

• Uykusuzluk veya aşırı uyuma

• Psikoomotor ajitasyon veya retardasyon

• Yorgunluk veya enerji kaybı

• Değersizlik veya suçluluk düşünceleri

• Konsantrasyon kaybı veya karar vermede güçlük

• Israrlı ölüm veya intihar düşünceleri, intihar planı veya girişimi

Yaşlılarda sık görülen yakınmalar

• Uyku bozuklukları: toplam uyku zamanında azalmasık uyanmalaruyku etkinliğinde azalma

• İştah azalması: enerji harcamasında azalmaazalmış aktivitedişler ve çiğneme ile ilgili sorunlar

• Enerji azalması ve halsizlik:tıbbi sorunlar (KOAH, kalp yetmezliği)ilaçlar ( beta blokörler, BDZ)

• Dikkat ve bellek sorunları: yaşa bağlı unutkanlıkduyu kusurlarıilaçlar

Vejetatif semptomlar

• Uyku• İştah• Enerji• Psikomotor değişiklikler

• Sıklıkla yaşlılarda ve diğer tıbbi hastalıklarda görülürler

• Ayırt edici ve duyarlı değildirler

Psikolojik semptomlar

• İlgi , istek ve haz alma• Suçluluk• Konsantrasyon• Değersizlik düşünceleri• İntihar düşünceleri

• Yaştan bağımsız ve güvenilir• Yaşlılar bu sx daha az

bahsederler• Yaşlıda daha nadir görülür

Yaşlıda depresyon genç erişkinlikten farklı görünümdedir

Minör depresyon daha sık görülür:– Yeni somatik yakınmalar– Var olan GIS sx veya artrit sx artması– Kardiovasküler sxs– Sağlıkla aşırı uğraş– Konsantrasyon azlığı, yorgunluk, ilgi ve istek kaybı

Anksiyete, ajitasyon ve psikoz daha sık görülür

Maskeli depresyon, sx minimize edilir veya dile getirilmez

Bilişsel işlevlerde bozulma olabilir

Ayırıcı Tanı• Endokrin bozukluklar ( hipo- hipertiroidi)• Malignansiler• Kardiyak hastalıklar• KOAH• Nörolojik hastalıklar (SVO, Parkinson Hst)• Diabet• Anemi• Organ yetmezlikleri ( KBH)• Madde kullanım bozuklukları• İlaç yan etkileri• Demans• Deliryum

Tıbbi hastalık ve depresyonTıbbi hastalıklar depresyon belirtilerine yol açabilir

Tıbbi hastalık depresyon tepkisine yol açabilir

Depresyondaki yaşlı somatik yakınmalar getirebilir

MetabolikEndokrinNörolojikPulmonerKardiovaskülerKas-iskeletKanser, anemi

Kronik ağrıİşlev kaybı, yeti yitimiKendine güvende azalmaBağımlılıkta artışÖlüm korkusu

Ağrı-sızıİştah, kiloYorgunluk, enerji kaybıKabızlıkÇarpıntıuykusuzluk

Depresyon belirtilerine yol açabilecek ilaçlar

• Anabolik steroidler• Antiaritmikler (amiodaron)• Antikonvülzanlar• Barbitüratlar• Benzodiazepinler• Karbidopa- levodopa• Beta adrenerjik antagonistler (propranolol))• Klonidin• Dijitalis preparatları• Glukokortikoidler• H2 blokörleri• Metoklopramid• Opioidler

Tedavi edilmeyen depresyonun yol açtığı sorunlar

• Tamamlanmış intihar• Gereksiz sağlık harcamaları• Gereksiz ilaç kullanımı• İşlevselliğin kaybı• Hayat kalitesinde düşme

Yaşlılıkta İntihar

• Tüm intiharların %20si• İntihar girişimleri az

ama• Tamamlanmış intihar riski yüksek!!• Öldürücü yöntemlerin kullanımı sık• Dolaylı intihar sık:– Aç kalma, yemeği reddetme– Hayati ilaçların reddi– Alkol kullanımı– Yaşama sevincinin kaybı

İntihar için risk faktörleri

• İleri yaş• Ciddi tıbbi hastalık• Yalnız yaşama (bekar, dul, boşanmış)• Erkek cinsiyet• Alkol/ madde kötüye kullanımı• Özgeçmiş/ soygeçmişte intihar öyküsü• Ciddi stres faktörleri• İntihar planı

Yaşlıda depresyonun prognozu

• Daha kronik gidişlidir– Erişkinde kronik depresyon %20– Yaşlıda kronik depresyon %30

• 1 yılda %10-15 relaps• Relaps için risk faktörleri

– Sık ataklar– Geç başlangıç– Distimi– Tıbbi hastalık– İlk epizodun ağır olması– Hastane yatışı, intihar girişimi

Psikotik depresyon

• Sanrılar ön plandadır– Suçluluk, nihilistik, somatik sanrılar yaşlıda sık– Sanrılar duygudurumla uyumlu ve sistemlidir

• Varsanılar nadir görülür– Varsanılar çoğunlukla altta yatan organik bir sorunu ( deliryum gibi)

düşündürmelidir

• Aynı anda antidepresan + antipsikotik ile tedavi edilir

• EKT ilk seçeneklerden biridir– Oral alımı reddeden, genel durumu bozulan hastalarda acil EKT düşünülmelidir

Depresyon ve Demans

• Depresyon ve demansın belirtileri benzer, depresyon ve demans aynı anda var olabilir ve diğer hastalıklarla hep birlikte de görülebilirler

• Karmaşık/ ayrımı zor vakalarda nöropsikolojik değerlendirme altın standarttır

• Zor vakalarda önce depresyon tedavisi yapılması, yanıta ve tabloya göre demans tedavisi eklenmesi önerilir– Tanı atlamaktansa fazladan tedavi tercih edilmelidir

Psödodemans(depresyonun demansı)

• Eski terim– Depresyona sekonder bilişsel işlev bozukluğu– Depresyon düzelince düzeliyor

• Artık tercih edilmiyor• Bilişsel işlevlerde tam düzelmeden sonra dahi

bu hastalarda %20/yıl oranında demans tanısı konuluyor

Depresyon, bilişsel bozulmanın eşlik ettiği

• Başlangıç zamanı bellidir• Kısa süreli öykü (hafta/ay)• Hızlı ilerler• Bellek sorunlarından çok yakınır• Bellek sorunları davranışla

uyumsuzdur• Duygudurum çökkündür• Gece kötüleşmez, tam tersine düzelir• Görüşmede efor sarf etmez• “bilmiyorum” yanıtı sıktır• Bellek sorunları tutarsız/parçalıdır• Testlerde tutarsız sonuçlar alınır

Demans

• Sinsi başlar• Uzun süreli öykü (ay/yıl)• Yavaş ilerler, ilk sx gözden kaçar• Bellek sorunlarından yakınmaz• Bellek sorunları davranışa yansır• Duygudurum apatiktir• Gece sx kötüleşir, konfüzyon

görülebilir• İyi olduklarını kanıtlamak için

uğraşırlar• Yanıt vermeye çalışırlar• Yakın bellek daha bozuktur• Belli yetilerde tutarlı olarak kötü

performans gösterirler

Depresyon ve demansta nöropsikolojik profil

Depresyon

• Kayıt bozulur ( dikkat bozukluğu ve motivasyon azlığına bağlı)

• Bellek bozulur, dikkat bozukluğuna bağlıdır

• Geri çağırma ve tanıma normaldir

Demans

• Kayıt bozulur (kısa süreli bellek bozukluğu)• Erken dönemde dikkat normaldir

• yakın bellek uzak bellek

epizodik bellek semantik bellek

• Tanıma bozulur, uydurma yanıtlar/boşluk doldurma sıktır• İleri dönemlerde geri çağırma bozulur

Kadife, burun, cami, papatya, mor

depresyon

– Hemen hatırlama sağlam– 5 dk sonra hatırlama sağlam– İpucu ile tanıma sağlam– Seçenekler arasından tanıma

sağlam

demans

– Hemen hatırlama sağlam olabilir

– 5 dk sonra hatırlama bozuk• “hangi 5 kelime?”

– İpucu ile tanıma bozuk– Seçenekler arasından tanıma:

yanlış seçeneği söyler

Depresyon: Prodrom mu risk faktörü mü?

Vasküler Depresyon

• Serebrovasküler hastalık depresyonu tetikleyebilir veya yol açabilir

• Prefrontal korteks, bazal ganglia veya subkortikal yerleşimli yaygın iskemik lezyonlar (silent strokes) depresyon benzeri tabloya neden olabilir

• Vasküler risk fx olan kişilerde sık (HT, HL)

• Apati, psikomotor retardasyon, bilişsel kayıp ile ortaya çıkar

• Tedaviye dirençlidir

• Zamanla vasküler demans tablosu yerleşir

Demansa ilerleme riski yüksek olan bir depresyon alt tipi tanımlanmıştır

• Motivasyonla ilişkili semptomlar:ilgi kaybıenerji kaybıkonsantrasyon zorlukları

• Apati

• Klasik depresyon sxs daha nadir ( değersizlik, suçluluk, intihar düşünceleri)

• Psikomotor retardasyon

Tedavi

• Dinle• Tanı• Bilgilendir• Bağımsızlığına saygı duy• Aileye bilgi ver• Kararlar alınırken hasta ve aileyi kat• Semptomları değersizleştirme• Basit öğütlerden kaçın

Tedavi

• Fiziksel sağlığını izle ve müdahale et:– Sağlıklı beslenme– Boşaltım– Uyku/ dinlenme– Ağrı kontrolü

• İlaç, gevşeme yöntemleri– Sosyal aktivite– Fiziksel aktivite

• Günlük yürüyüş• Pasif egzersiz

Farmakolojik tedavi

• TSA• SSRI• SNRI• Diğerleri

TSA SSRI SNRI Diğerleri

KonfüzyonOrtostatik hipotansiyondüşmeÜriner retansiyonGlokomKabızlık Aritmi

GIS yan etkileriAnksiyeteBaş ağrısıUyku bozukluğuKanamaHiponatremi İlaç etkileşimleri

FluoksetinParoksetin

Tercih etme

HipertansiyonAnksiyete

MAOIMirtazapinBupropionTrazadon

Yaşlıda antidepresan kullanırken belli tercihlerimiz var mıdır?

• SSRI :sitalopram, sertralin, essitalopram güvenliilaç etkileşimleri açısından dikkat!

• Mirtazapin:anksiyete, uyku ve iştah için tercih edilebilir

• Venlafaksin, duloksetin:ağrılı depresyonlarda

Farmakolojik tedavi

• Etki geç başlar– En az 6-8 hafta beklenmelidir

• Önce vejetatif bulgular düzelir– Kollateral bilgi önemli

• “düşük doz başla, yavaş git”– Metabolizma yavaşlar– Yan etkilere duyarlılık artar– İlaç etkileşimleri olabilir– Erişkin dozlarının ½, 1/3 ü başlanmalıdır

• “ama git”– Etki yan etki dozu artır

ANAHTAR KELİME: YAKIN İZLEM

EKT ( Elektro- Konvulsif Terapi)

• Yaşlılık depresyonlarında çok etkili, %80- 90 yanıt oranları bildiriliyor– Psikotik depresyon– Yemek reddi olan, katatonik hastalar– Acil durumlarda ilk seçenek

• Yan etkileri minimal, yaşlıda güvenli– Bellek sorunları– Kardiak sorunlar– Kesin kontrendikasyonu yok

• Uygulanışı– Hastanede, anestezi altında, ameliyathane şartlarında

• Sürdürüm tedavisi– Bazı olgularda 1-6 ay aralıklarla sürdürüm tdv uygulanabilir

• Teşekkürler…