yaşam boyu zorluk: dehb

www.yankiyazgan.com 1

Bence DEHB...


Yaşam boyu zorluk: DEHBYaşam boyu zorluk: DEHB

Dr Yankı YazganMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yale Child Study Center

BDT-K, 2009


Prof Dr Esat Göktepe (1942-2009)


Kortikal ve prefrontal kalınlık/yaş ilişkisi


DEHB gelişimsel bir bozukluktur

• Çocuklukta başlayan• Semptomlarını hayatın değişik evrelerinde

döneme özgü biçimde gösteren,• Gelişim evresinin gereklerini yerine getirmekteki

zorluklarla işlevselliği bozarak kendini belli eden,• Yetişkinlik döneminde DES sx kadar

kompansasyon ve komplikasyonlar ile hissedilip/tanılanan


Beyin sapındaki ventral tegmental bölgeden mezokortikal alana ve DLPFKe projekte olan DA yolak

Dikkat, uyanıklık ve bilişsel işlevlerden sorumlu DA sistemi


Beyin sapındaki locus coerelustan PFK projekte olan NE yolakBeyin sapındaki locus coerelustan PFK projekte olan NE yolak

Dikkat, uyanıklık ve diğer bilişsel işlevlerden sorumlu NE sistemi


Dikkat “eksikliği”?

• Eksik olan nedir?• Dikkatin yeterli olmaması anlamında bir

eksiklik• Attention deficit == Dikkat açığı• Attention “insufficiency”= dikkat

yetmezliği• Talep >> kaynak === semptom


Başlıca semptomlar

• Dalgınlık: Dikkat kolayca dağılabilir (ve toparlanamaz); olması gereken yerde değildir

• Dağınıklık: Derli toplu iş yapabilmek zordur (planlama)

• Sürekli bir hareket ihtiyacı (hiperaktivite)• Bekleyememe, sabırsızlık (“şimdi n’olacak?”)• Gözükaralık, aklına eseni yapıverme, düşünmeden

hareket etme (dürtüsellik)


yetmezyetmez

• DEHB semptomlarının düzeltilmesi, iyileşme için yeterli olmayabilir.

• Semptom ve iş boz korelasyonları en fazla r=.50 (ort. .30) (Gordon 2006)

• Bir çok hastalıkta olduğu gibi...


Hayat nasıl etkilenir? Sıradan problemler... İşi zorlaştırır

• toplam eğitim süresi daha kısa, • okul başarısı daha düşük, • sınıf tekrarı daha fazla• mesleki yaşamlarında daha sık sorun • Eş ve iş değişiklikleri yüksek• Trafik ve diğer “küçük suç”larda fazlalık

(Manuzza ve Klein, 2000, Murphy ve Barkley, 1996, Weiss ve Hechtman,1991)


Risk faktörü olarak DEHB

• Bu tip bozukluklar varlıkları ile tek başına bir problemden ziyade problem doğuran özellikler olarak düşünülmeli.

• Hiperkolesterolemi gibi...• bazı dönemler semptomlar kısmen

yatışabilir (kollateral damar gelişimi gibi)


Erişkin dönemde DEHB devam ettiğinde Erişkin dönemde DEHB devam ettiğinde komorbiditelerkomorbiditeler

Eksen IEksen I

Komorbiditesiz % 23-40Komorbiditesiz % 23-40

Alkol/madde kullanımı ile: %27-46 Alkol/madde kullanımı ile: %27-46 (Morrison 1980,)(Morrison 1980,)

Duygudurum bozuklukları ile: %10-65 Duygudurum bozuklukları ile: %10-65 (Wender 1985, (Wender 1985,

Shekim 1990, Biederman 1994, Millstein 1997)Shekim 1990, Biederman 1994, Millstein 1997)

Anksiyete bozuklukları ile: %32-50 Anksiyete bozuklukları ile: %32-50 (Shekim 1990, Biederman (Shekim 1990, Biederman

1994, Murphy ve 1994, Murphy ve Barkley 1996, Millstein 1997)Barkley 1996, Millstein 1997)


II. Eksen

Self-defeating P.D.

Passive Agressive P.D

Cluster-C

Cluster-B

Cluster-A

13,3 4

36,7** 11

30,0* 9

56,6** 16

16,7* 5

% n

ADHD

6,7 2

3,3 1

10 3

6.7 2

3,23 1

% n

BiPoD

-

2,6 1

12,8 5

2,6 1

-

% n

NC

Yazgan, Biçer, Dedeoğlu(2006)


Kişilik özellikleri

• Karamsar, negatif bakış açısı: hayatı üzerinde kontrolu zayıf; “böyle gelmiş, böyle gider”;

• zaman zaman yersiz ve ihtiyatsız bir iyimserlik ile silkinmeler

• “Kendiyle meşgul”, başkalarının ihtiyaçlarını karşılamakta (görmekte) zorlanan. (Robin ve ark, 1997)


Kimler tedavi için başvuruyor?

• “DEHB miyim?” diyenler• “DEHB olduğu tedavi sırasında keşfedilenler

• Saf DEHB• Komorbid DEHB (birincil/ikincil)

• Öğrenciler• Çalışma hayatı içinde tıkanıklık yaşayanlar• Özel hayatlarında tıkanıklık yaşayanlar


3 n, 1 k

• Kim tedavi olacak ?• Neden tedavi olacak ?• Nasıl tedavi olacak ?• Ne zaman ve ne kadar tedavi olacak ?


Prevalanslar, sorunun cevabına göre

0% 14Kontrol

%3% 28DEHa

Sık sık (frequently)

Zaman zaman (often)

Tanı


Kimin fikrisorulursa

• Önceden hiperaktif olanların kaçta kaçı hâlâ hiperaktif ? (kontrolun 1.5 SD üstü, ya da 93 persantil üstü)

• Kendi fikrince % 24• Anababanın fikrince % 58


DEHa: klinik dışı ve geçmiş öykü

• Toplumsal örneklemdekilerin % 12si DEHa (Murphy ve ark, 2000) (Okul çağındaki Çocuklarda % 6-8)

• • Erişkin DEHa kliniği başvuranlarının:

– % 76sı kesin DEHa öyküsü– % 47si Anx/duygudurum komorb– % 40ı davranım bozukluğu (CD/ODD)

komorb» (Downey ve ark. 1997)


“Ben küçükken hiç çalışmazdım, okulun da en yaramazıydım...”

• Geçmişe dönük bildirilen semptomlar genellikle biraz abartılıyor. (Lewandowski ve ark. 2000)

• Üniversite öğrencilerinin % 32si bugün için 6 dan fazla semptom bildiriyor.


En tutulan semptomlar

• Boş zamanlarımda pek okumam (% 61.7)• Yerimde kımıldanır, elimle kolumla

hareketler yaparım (% 53.7)• Kafam kolayca dağılıverir (% 51.7)• Bir şeyi anlamam için defalarca okumam

gerekir (% 50.8)


Semptom kümelerini hatırlayın

• ANA

• Hiperaktivite• Dikkat dağınıklığı

• EK• “labilite”• Dağınıklık• Asabilik• Gözükaralık,

düşünmeden hareket etme

• “hassasiyet”, tepkililik


Dikkat eksikliği-hiperaktivitenin görülürlüğü yaşla azalır mı?

• Bir görüş:• Her 5 yıllık yaş diliminde prevalans

yaklaşık % 50 azalır (exponential decay)• 40 yaş civarında tam tanı konabilecek kişi

oranı % .05 (ortalamanın 3.3 SD üzerinde)» (Hill&Schoener, 1996; 1998)


Kime sorduğunuza göre sonuç değişebilir?

• Normal kontrollar kendi dikkat ve Ha belirtileri hk daha “yüksek” değerler veriyor.

• ADHD erişkinler kendileri hk daha düşük skorlar veriyorlar (fazla iyimser olabiliyorlar).

• ADHDlilerin anababaları çocuklarından daha yüksek skor veriyorlar.


Klinik Sınır nereden geçer ?

Eşik değerler yaş gruplarına göre değişebilirÇocuklukta dikkat eksikliği ve hiperaktivite-

impulsivite semptom gruplarından 6şar semptom beklenmekte.

Kontrolların yaklaşık 1.5 SD üstündeki semptom sayıları klinik eşiği teşkil edebilir.

Geçmişe yönelik sorgulamada ise, benzer bir strateji uygulanabilir.


Çocukluktan hatırlanan eşik semptom sayısı

(ortalamanın 1.5 standart sapma üstü)

14.17.27.517-29

11.56.06.030-49

4.93.72.850+

ToplamHiperaktivite/impulsivite

Dikkat dağınıklığı

Yaş grubu


Klinik eşik semptom sayısı (ortalamanın 1.5 standart sapma üstü)

12663-17

8.65.1417-29

6.74.23.330-49

4.22.81.950+

ToplamHiperaktivite/impulsivite

Dikkat dağınıklığı

Yaş grubu


Bağımlılık ile ilişki nerede?

• Bağımlılık ile ilişkili olan hangisi?– Geniş anlamıyla “hiperaktivite” mi?

Komorbiditeleri ile birlikte?– Dar anlamdaki dikkat eksikliği/HA bozukluğu

mu?– Komorbid durumlar (Davranım bzk; ODD)

DEHB bir sendrom olarak ayrı mı, aynı mı?


Milwaukee çalışması (fischer/barkley 2003)

• DEHB’li, ergenlikte madde kullanmışsa, antisosyal/davranım bozukluğu boyutundan bağımsız olarak, gençlik ve yetişkinlikte madde kullanımına devam etme riskini yüksek düzeyde taşır.

• Çocukluk DEHBsi ağırlaştıkça, madde kullanım riski artmaktadır (Babinski 1999; Kaplow 2002).

• Madde ve ilişkili antisosyal (çalışmadavranışlar çocukluk ve sonrasındaki DEHB ağırlığı ile ilişkilidir (DB’dan bağımsız olarak)


Stimülan kullanımı ve madde

• 147 DEHB çocuk; 13 yıl izlem; ergenlik ve gençlik döneminde iki temas noktası.

• Stim kullanımı ve kullanım süresi ile tanı alabilecek bir madde kullanımı ilişkisi yok.

• Kokain kullanımı riski, stimulan kullanmış olanlarda, Davranım Bozukluğu ağır olduğu ölçüde artıyor.

• Pediatrics 2003;111:97–109


Riskte azalma

• Meta analiz; 6 izlem çalışması (2si ergenlik; 4ü gençlik); 674 ilaçlı/360 ilaçsız; en az 4 yıl izlem.

• Risk. İlaç tedavisi alanlarda Riskte 1.9 azalma (ergenlikte daha belirgin,OR=5.8; gençlikte daha az OR=1.4; tedavi gerektiren durumun sürmesi etkili olabilir)

• Çocukluktaki uyarıcı ilaç tedavisi madde ve alkol kötüye kullanım/bağımlılık riskini azaltmaktadır.

Pediatrics 2003;111:179 –185


MTA çalışması: Büyüme oranları

GrowthMeasure

BehavioralTreatment(N= )112

CommunityComparison

(N= )112

CombinedTreatment(N= )113

MedicationManagement

(N= )112F p

MeanWeightGain

(kg/yr)

4.3 ± 3.4 3.2 ± 2.9 2.8 ± 2.9 1.9 ± 3.1 10.6 0.0001a

MeanHeightGain

(cm/yr)

6.3 ± 1.9 5.7 ± 1.4 4.9 ± 1.6 4.8 ± 1.4 21.5 0.0001b

a = Duncan’s Test for Weight: BEH > CC, COMB > MedMgt.b = Duncan’s Test for Height: BEH > CC > COMB, MedMgt.



Eksen IEksen I

Komorbiditesiz % 23-40Komorbiditesiz % 23-40

Alkol/madde kullanımı ile: %27-46 Alkol/madde kullanımı ile: %27-46 (Morrison 1980,)(Morrison 1980,)

Duygudurum bozuklukları ile: %10-65 Duygudurum bozuklukları ile: %10-65 (Wender 1985, (Wender 1985,

Shekim 1990, Biederman 1994, Millstein 1997)Shekim 1990, Biederman 1994, Millstein 1997)

Anksiyete bozuklukları ile: %32-50 Anksiyete bozuklukları ile: %32-50 (Shekim 1990, Biederman (Shekim 1990, Biederman

1994, Murphy ve 1994, Murphy ve Barkley 1996, Millstein 1997)Barkley 1996, Millstein 1997)


DEHB komorbiditeler

16,7 Madde Kullanım Boz.

23,3 Alkol Kullanım Boz.

46,7

Major Depresyon (geçirilmiş)

6,7

Somatoform Boz.

3,3

Yaygın Anksiyete B.

3,3

Panik Bozukluk

23,3

Özgül Fobi

26,7

Sosyal Fobi

23,3OKB

%Komorb.Komorb.


Axis I Comorbidity frequency

0

10

20

30

40

50

60

70

80

none single 2+

ADHD

BiPoD

Control

*P<0,01

****


Beck DI average scores

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ADHD BiPoD NC

*

*p<0,05 ADHD vs BiPoD and NC


SCL-90-R general psychopathology

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

ADHD BiPoD NC

**

*p<0,01 ADHD vs BiPoD vs NC


SCL-90-R subscales

0 0,5 1 1,5 2

somatization

OC

Interpers sens.

depression

anx.

hostility

phob anx

paranoid th

psychoticism NC

BiPoD

ADHD



Eksen IIEksen II

Antisosyal kişilik bozukluğu ile: %12-27 (Barkley 2000)

Sınır kişilik bozukluğu ile: %14 (Barkley 2000)

Histriyonik kişilik bozukluğu ile: %11 (Barkley 2000)

Kaçıngan kişilik bozukluğu ile: %11 (Barkley 2000)


Axis II comorbidity by cluster

2,6 13,3 136,7** 11


-6,7 213,3 4Self-defeating P.D.

12,8 510 330,0* 9Cluster-C

2,6 16.7 256,6** 16

Cluster-B

-3,23 116,7* 5Cluster-A

% n% n% n

NCBiPoDADHD

* p<0,05 ADHD vs BiPoD and control** p<0,01 ADHD vs BiPoD and control


II. Eksen

Self-defeating P.D.


Cluster-C

Cluster-B

Cluster-A

13,3 4

36,7** 11

30,0* 9

56,6** 16

16,7* 5

% n

ADHD

6,7 2

3,3 1

10 3

6.7 2

3,23 1

% n

BiPoD

-

2,6 1

12,8 5

2,6 1

-

% n

NC

Yazgan, Biçer, Dedeoğlu(2006)

yaşam boyu zorluk: dehb

Health & Medicine