xxxvii congresso nazionale amcli - stresa 2008 · capitolo 1–politica: mission, vision, obiettivi...
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PROGETTO PER L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE DELL’U.O.C MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA CLINICA E MOLECOLARE AZIENDA OSPEDALIERA COSENZA
*Loizzo M., Casazzone B., Cavalcanti P., Clausi M., D’Acri C., Dodaro S., Elia N., Filia M.A., Gaccione C., Giandomenico A.M., Greco F., Lo Bianco A.M., Mari F.,
Nudo L., Orrico F., Orrico F.sca., Savino O., Spadafora M., Rocca P.F., Nicoletti E., Perugini D., Pingitore P., Tenuta R., Senatore C., Stomeo E., Giraldi C.
Microbiologia e Virologia clinica e molecolare, *U.O.S Qualità e Accreditamento “Ospedale Annunziata” A.O. Cosenza
INTRODUZIONE
L’Accreditamento Istituzionale (AI) è un prerequisito per erogare prestazioni nel Servizio Sanitario
Nazionale (SSN). E’ L’atto che conferisce alle strutture sanitarie ed ai professionisti le condizioni di
soggetto idoneo ad erogare prestazioni e servizi per conto del SSN. L’Accreditamento viene riconosciuto
dalle Regioni a tutte le organizzazioni sanitarie pubbliche e private autorizzate che soddisfano particolari
requisiti di qualità. Ha inoltre l’obiettivo di selezionare all’interno del SSN e per ciascuna Regione, un “Albo
dei fornitori” di servizi sanitari qualificati. Questo rientra in un sistema di garanzia di qualità a favore di
utenti, operatori sanitari, management aziendale, committenti (ASL, Regione, SSN).
A regime l’Istituto dell’Accreditamento dovrà garantire i seguenti servizi:
• prestazioni e servizi sanitari di buona qualità con l’esercizio di libera scelta a tutti i cittadini.
• le attività svolte dalla struttura debbono essere funzionali alla pianificazione regionale. Gli ambienti,le
attrezzature insieme alle competenze devono essere idonee e in grado di monitorare la propria attività con
i relativi risultati.
L’Azienda Ospedaliera di Cosenza ha varato un progetto sperimentale pilota a livello regionale sull’A.I. che
ha riguardato diverse unità operative tra cui quella di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare
(M&V).
MATERIALI E METODI
Il progetto di AI a cui si è sottoposta l’U.O.C. di M&V dell’Azienda Ospedaliera di Cosenza è di tipo
sperimentale in quanto la verifica si è svolta in un contesto “protetto”. Infatti la valutazione è stata
effettuata da un team di valutatori formati e accreditati a livello regionale e nazionale sui temi della
certificazione di qualità in sanità, in sostituzione della Commissione Regionale di AI.
Gli obiettivi del progetto sono stati:
1°. Avviare un percorso di autovalutazione da parte dell’U.O.C M&V al fine di verificare il possesso dei
requisisti organizzativi, strutturali e tecnologici con l’implementazione di quelli clinico- professionali;
2°. Utilizzare il Modello dell’Accreditamento come strumento di miglioramento continuo;
3°. Dotare i professionisti sanitari degli strumenti del Governo clinico attraverso l’acquisizione di
metodologia valutativa della propria performance (esempi di griglie con gli indicatori: tab.1 e 2)
4°. Individuazione di Benchmarking, analisi delle criticità e delle barriere al cambiamento.
La metodologia seguita è stata quella di :
1° Individuare le aree da monitorare e sviluppare attraverso riunioni con il personale per la condivisione
del progetto (periodo Marzo – Luglio 2007).
2° Individuare le responsabilità e i compiti degli operatori ( Marzo-Luglio 2007)
3° Fornire la consulenza all’organizzazione e la realizzazione dell’audit di verifica (Marzo 2007- Maggio
2008), attraverso riunioni periodiche tra i referenti dell’U.O.C di M&V e la responsabile della Struttura
Semplice della “Qualita’ ed Accreditamento”.
Sono stati realizzati i seguenti punti:
1° Redazione del Manuale di Accreditamento dell’U.O.C di M&V sul modello dell’Emilia Romagna (completo
di procedure, accordi di interfaccia, percorsi diagnostici terapeutici)
2° Redazione e autovalutazione dei requisiti di area generale e di requisiti specifici di tipo strutturale,
tecnologico-organizzativo, clinico e professionale.
3° Acquisizione di tutta la documentazione necessaria per la verifica .
La tempistica ha previsto :
Una prima fase di preparazione alla visita di Accreditamento con predisposizione del Manuale di
Accreditamento e relativa griglia con autovalutazione per i requisiti generali e specifici (fase completata nel
Febbraio 2008).
La seconda fase di preaudit, si è realizzata il 21 maggio 2008, con verifica da parte dei valutatori della
completezza e veridicità della documentazione prodotta svoltasi poco prima della visita di audit.
La terza fase di audit si è concretizzata con l’esame finale delle evidenze prodotte e la visita sul campo,
ovvero in Laboratorio, dei valutatori.
Al termine dell’audit la commissione dei valutatori ha redatto e restituito all’U.O.C il rapporto finale, con
giudizio positivo sulla verifica dell’U.O.C M&V
BIBLIOGRAFIA
Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna Dossier 97-2004 “Il Sistema Qualita’ per Accreditamento
Istituzionale in Emilia Romagna”
Agenzia Sanitaria Regionale :Emilia Romagna Accreditamento :Principi e attualita’ 14 Aprile 2004
(R.Cinotti)
Agenzia di Sanita’ Pubblica Regione Lazio Autorizzazione e Accreditamento Modelli regionali
(N.Catalano- N.Napi )
Un metodo per l’autovalutazione nella U.O. ASRER Sussidi per l’autovalutazione e accreditamento
http://www.regione.Emilia-Romagna.it /agenzia san/aree/acccred/accreditamento/index.htm
CONCLUSIONI
Il percorso sperimentale ha evidenziato una serie di punti di forza e di criticità. Le prime hanno stimolato
tutto il personale:
alla creazione di gruppi di miglioramento trasversale tra le diverse figure professionali coinvolgendo
tutti i partecipanti al progetto di Accreditamento
i suggerimenti, le esperienze, gli spunti, le idee di ognuno sono diventati patrimonio e stimolo per tutti i
partecipanti
si è implementato l’utilizzo di una metodologia valutativa nel percorso di lavoro
si sono promosse iniziative in tema di AI per altre unità operative simili su tutto il territorio regionale
l’esperienza è stata di preparazione alla visita di Accreditamento Regionale.
Le criticita’ invece evidenziate:
tutto il personale dell’U.O.C M&V ha avuto un sovraccarico di lavoro con stress da esame e stanchezza da
preparazione
il tempo della fase di audit è risultato limitato rispetto alla voglia di esprimersi dell’U.O.C
Il percorso iniziato sull’Accreditamento Istituzionale si è rivelato uno strumento altamente utile e proficuo
per uscire dall’autoreferenzialità, ed è stato un momento fondamentale per imparare a pianificare e
valutare la propria attività, inoltre ha consentito a tutti gli operatori del settore di mettere in atto un
modello organizzativo condiviso e coerente con gli obiettivi dell’unita’ operativa, programmando in maniera
esplicita gli standard qualitativi da conseguire; tutto ciò ha avuto ripercussioni positive sull’organizzazione
sul clima dell’U.O.C.
Infine l’esperienza si è rivelata utile nell’attivare percorsi qualitativi propedeutici ad ottenere
l’Accreditamento Istituzionale Regionale.
RISULTATI
Il Manuale di Accreditamento ha descritto i seguenti capitoli relativi all’organizzazione, obiettivi e
programmi dell’U.O.C. M&V:
CAPITOLO 1–POLITICA: Mission, Vision, Obiettivi generali, Obiettivi specifici
CAPITOLO 2-PIANIFICAZIONE: (grafico 1) Presentazione dell’organizzazione U.O.C. M&V, Organigramma e
Funzionigramma, Organigramma con responsabilità, Piano delle Attività,Piano annuale delle Attività
CAPITOLO 3 -COMUNICAZIONE: Comunicazione Esterna, Comunicazione Interna
CAPITOLO 4 – STRUTTURA:Descrizione, Biosicurezza
CAPITOLO 5 – ATTREZZATURE
CAPITOLO 6 – FORMAZIONE:Piano formativo annuale, Inserimento, affiancamento, addestramento
CAPITOLO 7 – SISTEMA INFORMATIVO: Gestione del dato e della documentazione, Responsabilità
CAPITOLO 8 – PROCEDURE
CAPITOLO 9 – VERIFICA DEI RISULTATI
CAPITOLO 10 – MIGLIORAMENTO
In particolare la mission (capitolo 1) dell’M&V dell’ Azienda Ospedaliera di Cosenza si propone come
propria missione quella di fornire prestazioni diagnostiche di 1°, 2°, 3° livello in ambito microbiologico,
virologico ed immunologico ai clienti interni, identificabili nelle UUOO, ai quali assicura anche prestazioni
in urgenza, durante gli orari di attività o in reperibilità, in particolare per la diagnosi di Epatite A, B e C,
malaria, meningite e per l’accertamento di idoneità dei donatori di organo. Sul piano qualitativo, le attività
diagnostiche comprendono, oltre ad una serie di esami di routine basati su metodi colturali,
immunometrici, numerosi esami ad elevato contenuto tecnologico, come la ricerca di virus o batteri con
metodi molecolari quali-quantitativi. Il menù di prestazioni viene continuamente aggiornato, con
l’introduzione di nuove analisi e di nuovi metodi, in base ad una attenta valutazione dei bisogni
rappresentati dall’utenza.Le attività diagnostiche di routine eseguite presso il laboratorio rispecchiano
standard di elevatissima qualità.A ciò contribuisce da una parte la qualificazione professionale degli
operatori, che si avvale di una attività di aggiornamento e formazione continua, dall’altra l’evoluzione
continua del parco tecnologico. M&V eroga i suoi servizi diagnostici anche a clienti esterni quali: medici di
medicina generale, pediatri di libera scelta, laboratori convenzionati, Presidi Ospedalieri regionali ed
extraregionali, Case di Cura, Case Circondariali, Autorità Giudiziaria.
I Campi applicativi sono nella diagnostica microbiologica, virologica e di immunopatologia con servizi di
consulenza in tutte le discipline suddette. In essa operano medici, biologi e tecnici che hanno competenza
pluridisciplinare e possiedono una metodologia di lavoro che assicura competenza diagnostica in tutti i
settori del laboratorio. Nell’U.O.C .vi sono inoltre alcuni settori di diagnostica di alto livello in grado di
eseguire prestazioni specialistiche avanzate di seguito elencate: Emergenza trapiantologia e follow up
trapianti, Diagnostica tubercolare e non tubercolare, Diagnostica sepsi, coltura e diagnostica biomolecolare,
Diagnostica Materno Fetale, Diagnostica epatiti virali B,C e follow up terapeutici, epidemiologia genotipi,
monitoraggio resistenze, Diagnostica polmoniti batteriche e virali, Diagnostica infezioni sessualmente
trasmesse, Diagnostica delle infezioni del Sistema Nervoso Centrale, Diagnostica e monitoraggio virologico
e immunologico delle immunodeficienze naturali ed acquisite (HIV) e farmaco resistenza alle terapie
antiretrovirali, Diagnostica linfoadenopatie. M&V si caratterizza quindi quale disciplina medica finalizzata
alla prevenzione, profilassi e diagnosi delle malattie causate da microrganismi o nelle patologie
immunomediate. Fornisce inoltre l’indirizzo terapeutico nelle patologie infettive realizzando al proprio
interno una integrazione tra ricerca clinica, attivita’ diagnostica e di consulenza. Inoltre promuove e
realizza iniziative di ricerca clinica, di epidemiologia, studi policentrici, innovazione tecnologica ed attività
formativa.
Tra gli obiettivi specifici (capitolo 1):
1.implementazione di strumenti di verifica della qualità analitica: effettuazione di Controlli Interni di
Qualità e partecipazione a programmi di Valutazione Esterna di Qualità (indicatori e standard) (tab.1)
2.redazione di un manuale interno delle singole procedure analitiche
3.iniziative di formazione per l’aggiornamento del personale tecnico
4.miglioramento del percorso diagnostico: introduzione di indagini rapide e di risposte preliminari come
gli esami microscopici, risposte preliminari nelle sepsi o nelle infezioni materno fetali (tab.2)
5.ottimizzare il campionamento attraverso la redazione e la diffusione di un manuale per le modalità di
prelievo, raccolta ed invio dei campioni per indagini microbiologiche
6. miglioramento dei dati di laboratorio attraverso l’applicazione di strumenti gestionali avanzati
7. Attivazione di percorsi “clinico-diagnostico-terapeutici condivisi
Nelle tab. 3,4,5 il piano annuale di formazione (PAF) proposto dall’U.O.C. M&V e approvato dall’UO di
Formazione per il 2008
REQUISITO DI QUALITÀ INDICATORE STANDARD FONTE DATI RESPONSABILITÀ DI RILEVAZIONE
Counselling
n.totale counselling/n.totale
gestanti con sospetta infezione
materno-fetale
>90 % M&V Dr. Francesca Greco
Tabella 1
MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA CLINICA E MOLECOLARE
Direttore: dr. Cristina Giraldi
MICROBIOLOGIA BIOLOGI COLLABORATORI:
Dr Paolina Cavalcanti, dr Maria Agnese Filia, dr Saveria Dodaro
TECNICI COLLABORATORI:
Sig. Daniela Biondo, Sig. Carmela Gaccione, Sig. Bice Casazzone, Sig. Antonella Gagliardi Sig. Paola
Pingitore
VIROLOGIA MEDICO E BIOLOGO COLLABORATORI: Dr. Francesca Greco, dr. Robert Tenuta
TECNICI COLLABORATORI:
Sig. Anna Maria Giandomenico, Sig.ra Olga Savino, Sig. Francesco Orrico
BIOLOGIA MOLECOLARE Virologia, infezioni materno-fetali e zoonosi
MEDICI E BIOLOGI COLLABORATORI: dr. Francesca Greco, dr. Robert Tenuta,
Batteriologia, micobatteriologia, parassitologia e micologia BIOLOGI COLLABORATORI:
dr Paolina Cavalcanti, dr. Maria Agnese Filia, dr. Saveria Dodaro TECNICI COLLABORATORI:
Sig.ra Anna Maria Lo Bianco, Sig. Mario Spadafora, Sig.ra Paola Pingitore, Sig.ra Olga Savino
IMMUNOPATOLOGIA Allergologia, citofluorimetria, oncologia, proteine
infiammazione, autoimmunità MEDICI E BIOLOGI COLLABORATORI:
dr. Pierfrancesco Rocca, Dr. Daniela Perugini
TECNICI COLLABORATORI: Sig. Luigi Nudo, Sig. Carlo Senatore,
Sig.ra Nadia Elia, Sig. Eugenio Nicoletti
COORDINATORE TECNICO Sig.ra Filomena Ferrari
COORDINATORE INFERMIERISTICO Sig. Franco Mari
INFERMIERI PROFESSIONALI: Sig.ra Elisabetta Stomeo, Sig. Camillo D’acri
AMBULATORIO MEDICI COLLABORATORI:
dr. Francesca Greco, Dr. Pierfrancesco Rocca, BIOLOGI COLLABORATORI:
dr. Paolina Cavalcanti, dr Maria Agnese Filia, dr. Saveria Dodaro, Dr. Robert Tenuta,
Dr. Daniela Perugini INFERMIERI COLLABORATORI:
Sig. Franco Mari, Sig.ra Elisabetta Stomeo, Sig. Camillo D’acri
REFERTI – RELAZIONI PUBBLICO Sig. Mirella Clausi
TECNICI DI LABORATORIO BIOMEDICO Sig.ra Anna Maria Lo Bianco, Sig. Mario Spadafora, Sig.ra Bice Casazzone, Sig. Nudo Luigi, Sig.ra Carmela Gaccione, Sig.ra Paola Pingitore, Sig.ra Anna Maria Giandomenico, Sig.ra Nadia Elia, Sig. Eugenio Nicoletti, Sig. Carlo Senatore, Sig.ra Olga Savino, Sig. Francesco Orrico, Sig.ra Mirella Clausi
REQUISITO DI QUALITÀ INDICATORE STANDARD FONTE DATI RESPONSABILITÀ DI RILEVAZIONE
K Q Est NEQAS Adeguatezza -
Organizzativo
n.KQ effettuati/ n.KQ
pianificati >90% Rapporti NEQAS Dr Robert Tenuta
K Q Est NEQAS Adeguatezza
Tecnico
Risultato ottenuto
/Risultato atteso > 90% Rapporti NEQAS Dr Robert Tenuta
Adeguatezza
K Q Est ISS
n.KQ effettuati/ n.KQ
pianificati > 90% Rapporti ISS Dr Robert Tenuta
Adeguatezza
K Q INT Home made
n.KQ effettuati/ n.KQ
pianificati > 90% Rapporti DITTA Dr Robert Tenuta
titolo OBIETTIVI FORMATIVI
Tipologia
operatori
coinvolti
N° ORE
DEDICATE
UU OO
COINVOLT
E
COSTI
CORSO TEORICO/PRATICO DI
AGGIORNAMENTO
OTTIMIZZAZIONE DELLA
FASE PREANALITICA:
QUALITÀ DEL CAMPIONE
BIOLOGICO
UOC MICROBIOLOGIA E
VIROLOGIA CLINICA E
MOLECOLARE
Dott. C. Giraldi
Con la progressiva e ampia diffusione dei processi di
accreditamento, diventa sempre più impellente la necessità di
ottimizzare e migliorare la qualità dei processi diagnostici. Inoltre
il consolidamento delle tecniche tradizionali e l'emergere di
quelle biomolecolari stanno determinando cambiamenti radicali
nel modo di affrontare e risolvere i problemi diagnostici. Tutto ciò
può essere affrontato con grande qualità e professionalità
ottimizzando la fase pre analitica dei campioni biologici che
quotidianamente vengono processati in laboratorio. Con questo
corso si intende affrontare il problema della qualità in tutti i tii di
laboratorio partendo dal campione biologico, punto cruciale per
la qualità del referto. Solo un rigoroso rispetto delle modalità di
prelievo, trasporto e conservazione dei campioni può infatti
garantire un corretto risultato. Verranno pertanto affrontate le
problematiche relative al prelievo, all‟invio ed alla conservazione
delle diverse tipologie di campioni, con applicazione pratica delle
metodologie suggerite per l‟ottimizzazione del percorso
diagnostico. Si intende così migliorare le conoscenze dei
partecipanti sull'argomento aggiornandoli sulle acquisizioni più
recenti; il lavoro di gruppo previsto nella parte pratica, favorirà il
recepimento e la concretizzazione della parte teorica
N.50 Tecnici
Sanitari di
Laboratorio
Biomedico e
n.150 Infermieri
professionali
n.5 corsi costituiti da
n.5 mattine e n.5
pomeriggi per
n. 32 ore complessive
20 Giugno „08
8 Settembre
„08
13 Ottobre „08
10 Novembre „08
10 Dicembre ‟08
Laboratori e
Dipartimenti
(tutti)
1500 EURO ECM
Approvato e accreditato
dal Direttore Generale e
Responsabile
Formazione
Con produzione del
manuale per:
“prelievo,
conservazione ed invio
dei campioni per
indagini
microbiologiche e di
immunopatologia”
titolo OBIETTIVI FORMATIVI
Tipologia
operatori
coinvolti
N° ORE
DEDICATE
UU OO
COINVOLTE COSTI
Percorso diagnostico
delle infezioni del sistema
nervoso centrale
UOC MICROBIOLOGIA
E VIROLOGIA CLINICA
E MOLECOLARE
Dott. C. Giraldi
A) inquadramento clinico delle infezioni del SNC: 1.manifestazioni cliniche
generali delle infezioni del S.N.C, 2.agenti eziologici in generale, 3. sindromi
cliniche: meningite acuta, meningite cronica, encefalite acuta, encefalite
cronica, 4. limiti della diagnosi per sindrome
B) Diagnostica delle infezioni del SNC a LCR torbido e limpido su:
1. campione LCR: esame del liquor, 2. quali informazioni il microbiologo deve
avere dal clinico (anamnesi, sintomatologia, terapia, età, risultati dei test non
microbiologici es: TAC, RNM, emocromo, torace ecc.) 3. raccolta, quantità,
trasporto del LCR, 4. indicazioni sulle caratteristiche chimico fisiche,
microscopia, coltura, biologia molecolare ecc, 5. campione patologico ed
indirizzo diagnostico step by step vs i vari agenti eziologici
C) percorso diagnostico infezioni SNC: flow chart finale del percorso
diagnostico scaturita dalla discussione A+B
Dirigenti
medici e altri
dirigenti
Circa 50 D
N. 1 corso
8 ore
Laboratori e
Dipartimento
medicina
Il costo
dell‟ECM
titolo OBIETTIVI FORMATIVI
Tipologia
operatori
coinvolti
N° ORE
DEDICATE
UU OO
COINVOLTE COSTI
UP TO DATE IN
AUTOIMMUNITA‟
FLOW CHART NELLA
PARTICA DIAGNOSTICA
DI LABORATORIO
UOC MICROBIOLOGIA E
VIROLOGIA CLINICA E
MOLECOLARE
Dott. C. Giraldi
1. Struttura, funzioni biologiche e Ruolo degli autoantigeni e pattern ANA in
IFI
2. La diagnostica di laboratorio nelle Malattie Reumatiche
3. Epatiti autoimmuni: criteri classificativi e diagnostica di laboratorio
4. Ruolo del laboratorio nella diagnosi della celiachia
5. Autoimmunità e Gravidanza
Dirigenti
medici e altri
dirigenti
Circa 50 D
n.1 corso
8 ore
Laboratori e
Dipartimenti
Medicina e
Materno Infantile
Il costo
dell‟ECM
Grafico 1
XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - STRESA 2008 Tabella 2
Tabella 3
Tabella 5
Tabella 4