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XXV Journées Nationales de l'HTA15-16 Février 2019

Atelier 2: Prise en charge de la phase aigue d’un AVC

• Situations cliniques

• Prévalence des AVC au Maroc: 284/100 000 hab

• 650- 800 AVC ischémiques par an (2018: 76thrombolyses/670 AVCI)

• 10% thrombolysés

• 90% non thrombolysés +++

• Risque vital – risque de handicap – risque de récidive

Atelier 2: Prise en charge de la phase aigue d’un AVC

• Unité neurovasculaire ou hospitalisation• Préserver le maximum de parenchyme

• TA

• Position

• Recanalisation (thrombolyse thrombectomie)

• ….

• Prévenir et traiter les complications (infectieuses, thrombo-emboliques, hémorragiques)

• Décider de la prévention secondaire (dès la phase aigue)• Chirurgie: Endarteriectomie, prothèse valvulaire…

• Anticoagulation curative (AOD, AVK, HNF, HBPM) et quand?

• Athérosclérose et facteurs de risque

• Pronostic immédiat :vital

• Pronostic ultérieur: fonctionnel

• Rapidité et efficacité de prise en charge (recanalisation)

• Arrivée le plus vite possible : structure spécialisée

• Prise en charge:

• Diagnostique (accès à l’imagerie cérébrale)

• Thérapeutique (antithrombotique – mesures générales..)

PRISE EN CHARGE DES AVC ISCHÉMIQUES

• Identifier l’AVC

• Déficit neurologique soudain d’emblée maximum

• Erreurs ou doute diagnostique (stroke mimics) +++

• Anamnèse difficile (aphasie, coma, entourage..)

• Déficit post-critique - Aura migraineuse

• Interrogatoire structuré

(délai +++ – profil évolutif – ATCD – signes associés)


• Examen neurologique

• Territoire vasculaire

• Scores neurologique NIHSS

• Signes de gravité

• trouble de la vigilance

• asymétrie pupillaire

• déviation tête et yeux

• atteinte bilatérale

• AIC en évolution ou AIT répétés

• Examen général +++

– Température

– FC, TA, Sat O2

– Examen cardio-respiratoire

– Glycémie capillaire


SCORE NIHSS

1 heure

Sauvez-moi ma zone de pénombre!!!!!!

AVC ISCHEMIQUE ARTERIEL

24heures

• Profil évolutif de L’AVC ischémique• régression complète (?)

• régression incomplète

• aggravation (?)

• Cause de l’AVC• orientation étiologique précoce

• prévention secondaire

• explorations systématiques


• Explorations systématiques

• ECG +++

• Echodoppler des Vaisseaux du Cou

• Biologie

• NFS – plaquettes – INR – TCA – Ionogramme sanguin – GLYCEMIE – VS-CRP – Bilan rénal et

hépatique

• Bilan lipidique


• Concomitante +++

• Mesures générales: tous les AVC

• UNV

• Traiter une urgence vitale

• Assurer la normalité des paramètres physiologiques

• Prévenir les complications

• Thrombolyse ? Thrombectomie? Les 2?

• Traitement antithrombotique

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


Assurer la normalité des paramètres physiologiques

• Hypoxie

• Hyperglycémie

• La tension artérielle

• Hypoglycémie

• Hyperthermie (perfalgan IV, ATB, vessie)

• Hypovolémie

• Déséquilibre hydroélectrolytique

Mesures généralesPRISE EN CHARGE DES AVC

ISCHÉMIQUES

Prévenir les complications:

• Escarres: Apport calorique suffisant (SNG), mobilisation précoce, matelas

• Pneumopathies: ATB -SNG : fausses routes, troubles de conscience

• Phlébite des MI: HBPM à dose préventive

• Levée précoce – Kinésithérapie - orthophonie

• Traitement antiépileptique en cas de crise

• Agitation

Mesures généralesPRISE EN CHARGE DES AVC

ISCHÉMIQUES

• Chirurgie décompressive

• infarctus du cervelet, oedémateux, étendu

• infarctus hémisphériques: hémicrâniectomie

Traitement de l’œdème cérébral


THROMBOLYSE IV

• Objectif : recanalisation - reperfusion

• Indications• Heure début précise

• Début à moins de 4,5 heures

• TDM:• Pas d ’hémorragie

• Œdème déjà visible

• Contre-indications• celles de la thrombolyse

• TA élevée (< 18.5/11)


• ASPECTS <7 pas de thrombolyse:• haut risque hémorragique• haut risque de dépendance

• ASPECTS >7 thrombolyse:• Bon pronostic

Score de RANKIN

Stroke mimics: 17.9% (56/313)

• Epilepsie post AVC (46.4%)

• Déficit psychogène (26.8%)

• Hypoglycémie (10.7%)

• Tumeur cérébrale (10.7%)

• HSD Chronique (1.8%)

• CO intoxication (1.8%)

• Cavernome (1.8%)

Les Alertes Thrombolyse au CHU Hassan II de Fès (Maroc). Etude prospective sur 2 ans

M. Toudou Daouda, S.Bouchal, N. Chtaou, A .Midaoui, Z.Souirti, MF.Belahsen

313 alertes ThrombolysesJournal of stroke and cerebrovascular disease (2017)

ATTENTION AU STROKE MIMICS

Actilyse/Métalyse?

TDM/IRM ?

CT+CTA/IRM?

LA THROMBOLYSE DES AVCI : TENECTEPLASE OU ALTEPLASE?

H. Benjebara; I. Najmi; M.Bouhlal; N. Chtaou; Z. Souirti; A. El Midaoui; N. Tachfouti; MF. Belahsen Service de Neurologie CHU Hassan II Fès SMN NOVEMBRE 2017


2017

1100 patientstenecteplase (n=549) alteplase (n=551)

Rankin 0-1 64% versus 63%Profil efficacité sécurité similaires

1er cas clinique « mieux vaut tard avant qu’il ne soit trop tard »

• Vendredi 08/04/2011 Méknès

• 54 ans homme après la prière du vendredi (14:00)

Aucun facteur de risque

Déficit hémicorps droit dysarthrie

Hôpital Meknès TDM H1 (15:00)

Adresser par ambulance……………………….. (SU Fès: 17:20)

Neurologue 17:25

TA : 14/10

Bilan prélevé

NIH

NIH Strocke Scale 17h251 DEGRÉ DE CONSCIENCE

0 = réveillé 1 = réveillé par stimulation orale2 = réagit à la douleur3 = mouvements stéréotypés ou rien

0

2 REPONSE AUX 2 QUESTIONS : on est en quel mois? quel est votre âge ?0 = répond aux 2 questions1 = répond à 1 question2 = répond à 0 question

03 RÉPONSE AUX 2 ORDRE : Ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique

0 = répond aux 2 ordres

1 = répond à un ordre

2 = répond à 0 ordre

0

4 REGARD (coter le meilleur cas possible))0 = normal1 = limitation regard (ou paralysie oculomotrice)2 = déviation logique des yeux et/ou tête

05 CHAMP VISUEL

0 = normal1 = quadranopsie supérieure ou inférieure2 = hémianopsie

3 = hémianopsie bilatérale. cécité cervicale

0

6 PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie1 = PF mineure (asymétrie)2 = PF partielle (moitié inférieure de la face)3 = PF totale (pas de mouvement d’1 coté de la face)

2

7 MOTRICITÉ DU BRAS GAUCHE (bras tendu à 90°)0 = pas de chute pendant 10seconde1 = chute avant 10seconde, sans heurter le lit 2 = effort contre gravité possible mais le bras tombe sur le lit3 = ébauche de mouvement (pas contre gravité)4 = aucun mouvement5 = amputation ou arthrodèse

0

8 MOTRICITÉ DU BRAS DROIT(bras tendu à 90°)0 = pas de chute pendant 10seconde1 = chute avant 10seconde, sans percuter le lit 2 = effort contre gravité possible mais le bras tombe sur le lit3 = ébauche de mouvement (pas contre gravité)4 = aucun mouvement

5 = amputation ou arthrodèse

4

9 MOTRICITÉ DE JAMBE GAUCHE (genou fléchi à 90°)0 = pas de chute pendant 5 secondes1 = chute avant 5 secondes, sans percuter le lit2 = effort contre gravité possible mais le membre percute le lit3 = ébauche de mouvement (pas contre gravité)4 = aucun mouvement5 = amputation ou arthrodèse

0

10 MOTRICITÉ DE JAMBE DROITE (genou fléchi à 90°)0 = pas de chute pendant 5 secondes1 = chute avant 5 secondes, sans percuter le lit2 = effort contre gravité possible mais le membre percute le lit3 = ébauche de mouvement (pas contre gravité)4 = aucun mouvement5 = amputation ou arthrodèse

2

11 ATAXIE

0 = aucune (non testable) 1 = un membre 2 = deux membres 012 SENSIBILITÉ

0 = normale 1 = hypoesthésie 2 = anesthésie 113 LANGAGE

0 = normal1 = réduction du langage2 = communication impossible (mais non mutique)3 = mutisme

1

14 DYSARTHRIE

0 = aucun1 = quelques troubles de l’articulation2 = discours inintelligible ou mutisme 3 = patient intubé ou autre barrière physique

1

15 NEGLIGENCE

0 = pas d’anomalie1 = négation partielle du déficit2 = négation complète du déficit

0

TOTAL SCORE 11

SCORE ASPECTS?

54 ans Aucun facteur de risque AVCI à 14:00 TDM à 15:00 (H1) normal? NEUROLOGIE à 18:00(H4)Bilan biologique en cours poids (75 kg) TA 14/10

QUE FAÎTES VOUS?

• A. je thrombolyse

• B. je ne thrombolyse pas

• C. je refais un scanner (30minutes)

Calculer la dose de rTPA et rédiger protocole SAP• 0,9 mg/kg

• 10% en 1 min

• 90% en 1 heure

• Poids 75 kg

NIH Strocke Scale17h25

3h25

18h10

4h10

H0 H1 H3 H4 H5 H8 H12 H24 H36

1 DEGRÉ DE CONSCIENCE

0 = réveillé - 1 = réveillé par stimulation orale2 = réagit à la douleur - 3 = mouvements stéréotypés ou rien

0 0 0 0 0 0 0 0

2 REPONSE AUX 2 QUESTIONS : on est en quel mois? quel est votre âge ?0 = répond aux 2 questions1 = répond à 1 question2 = répond à 0 question

0 0 0 0 0 0 0 0

3 RÉPONSE AUX 2 ORDRE : Ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique0 = répond aux 2 ordres



0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0

5 CHAMP VISUEL

0 = normal - 1 = quadranopsie supérieure ou inférieure2 = hémianopsie


0 0 0 0 0 0 0 0

6 PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie - 1 = PF mineure (asymétrie)2 = PF partielle (moitié inférieure de la face)3 = PF totale (pas de mouvement d’1 coté de la face)

2 2 2 2 1 2 2 1


0 0 0 0 0 0 0 0



4 4 2 1 1 3 3 1


0 0 0 0 0 0 0 0


2 2 1 0 0 0 0 0

11 ATAXIE

0 = aucune (non testable) 1 = un membre 2 = deux membres 0 0 0 0 0 1 1 1

12 SENSIBILITÉ

0 = normale 1 = hypoesthésie 2 = anesthésie 1 1 0 0 0 0 0 013 LANGAGE


1 1 1 0 0 1 1 0

14 DYSARTHRIE


1 1 1 1 1 1 1 1

15 NEGLIGENCE


0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL SCORE 11 11 07 04 03 08 08 04

NIH Strocke Scale

H12 H24 H361 DEGRÉ DE CONSCIENCE

0 = réveillé - 1 = réveillé par stimulation orale2 = réagit à la douleur - 3 = mouvements stéréotypés ou rien

0 0 0

2 REPONSE AUX 2 QUESTIONS : on est en quel mois? quel est votre âge ?

0 = répond aux 2 questions1 = répond à 1 question2 = répond à 0 question

0 0 0

3 RÉPONSE AUX 2 ORDRE : Ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique

0 = répond aux 2 ordres



0 0 0


0 0 0

5 CHAMP VISUEL

0 = normal - 1 = quadranopsie supérieure ou inférieure2 = hémianopsie


0 0 0

6 PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie - 1 = PF mineure (asymétrie)2 = PF partielle (moitié inférieure de la face)3 = PF totale (pas de mouvement d’1 coté de la face)

1 1 0


0 0 0



1 1 0


0 0 0


0 1 0

11 ATAXIE

0 = aucune (non testable) 1 = un membre 2 = deux membres

1 0 0

12 SENSIBILITÉ

0 = normale 1 = hypoesthésie 2 = anesthésie 0 0 013 LANGAGE


0 0 0

14 DYSARTHRIE


1 0 0

15 NEGLIGENCE


0 0 0

TOTAL SCORE 04 03 00

SCANNER H24

2ème cas clinique « la nuit tous les chats sont gris »

• Femme de 54 ans• Aucun facteur de risque• Arrive aux urgences à 3h15 du matin le 1er/1/2011• Lourdeur hémicorps droit Aphasie• Apparues à 1h du matin• Neurologue appelé à 4heures du matin (H3)• TA 15/7• Glycémie 1.64• ECG: ACFA poids 76 kg• NIH

NIH Strocke Scale 4h001/1/11


0 = réveillé 1 = réveillé par stimulation orale2 = réagit à la douleur 3 = mouvements stéréotypés ou rien

1

2 REPONSE AUX 2 QUESTIONS : on est en quel mois? quel est votre âge ?0 = répond aux 2 questions - 1 = répond à 1 question 2 = répond à 0 question 2

3 RÉPONSE AUX 2 ORDRE : Ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique0 = répond aux 2 ordres - 1 = répond à un ordre


1

4 REGARD (coter le meilleur cas possible))0 = normal - 1 = limitation regard (ou paralysie oculomotrice) - 2 = déviation logique des yeux et/ou tête 1

5 CHAMP VISUEL

0 = normal - 1 = quadranopsie supérieure ou inférieure

2 = hémianopsie - 3 = hémianopsie bilatérale. cécité cervicale

2

6 PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie - 1 = PF mineure (asymétrie) - 2 = PF partielle (moitié inférieure face)

3 = PF totale (pas de mouvement d’1 coté de la face)

2


0



3


0


3

11 ATAXIE

0 = aucune (non testable) 1 = un membre 2 = deux membres NT12 SENSIBILITÉ

0 = normale 1 = hypoesthésie 2 = anesthésie NT13 LANGAGE

0 = normal - 1 = réduction du langage2 = communication impossible (mais non mutique)3 = mutisme

2

14 DYSARTHRIE


2

15 NEGLIGENCE


NT

TOTAL SCORE 19

AVCI sylvien NIH 19 ACFA. Il est 5:00 du matin (H4) Il faut décider QUE FAÎTES VOUS



• C. je vérifie les critères d’exclusion

NIH Strocke Scale 4h001/1/11

30min H1 H2 H3 H4 H5 H5


0 = réveillé 1 = réveillé par stimulation orale2 = réagit à la douleur 3 = mouvements stéréotypés ou rien

1 1 1 1 1 1 1 1

2 REPONSE AUX 2 QUESTIONS : on est en quel mois? quel est votre âge ?0 = répond aux 2 questions - 1 = répond à 1 question 2 = répond à 0 question 2 2 2 2 2 2 2 2

3 RÉPONSE AUX 2 ORDRE : Ouvrir et fermer les yeux puis serrer et relâcher la main non parétique0 = répond aux 2 ordres - 1 = répond à un ordre


1 1 1 1 1 1 1 1

4 REGARD (coter le meilleur cas possible))0 = normal - 1 = limitation regard (ou paralysie oculomotrice) - 2 = déviation logique des yeux et/ou tête 1 1 1 1 1 1 1 1

5 CHAMP VISUEL

0 = normal - 1 = quadranopsie supérieure ou inférieure

2 = hémianopsie - 3 = hémianopsie bilatérale. cécité cervicale

2 2 2 2 2 2 2 2

6 PARALYSIE FACIALE

0 = pas d’asymétrie - 1 = PF mineure (asymétrie) - 2 = PF partielle (moitié inférieure face)3 = PF totale (pas de mouvement d’1 coté de la face)

2 2 2 2 2 2 2 2


0 0 0 0 0 0 0 0



3 3 3 3 3 3 3 3


0 0 0 0 0 0 0 0


3 3 3 3 3 3 3 3

11 ATAXIE

0 = aucune (non testable) 1 = un membre 2 = deux membres NT NT NT NT NT NT NT NT12 SENSIBILITÉ

0 = normale 1 = hypoesthésie 2 = anesthésie NT NT NT NT NT NT NT NT13 LANGAGE

0 = normal - 1 = réduction du langage2 = communication impossible (mais non mutique)3 = mutisme

2 2 2 2 2 2 2 2

14 DYSARTHRIE


2 2 2 2 2 2 2 2

15 NEGLIGENCE


NT NT NT NT NT NT NT NT

TOTAL SCORE 19 19 19 19 19 19 19 19

L I

M1

M2

M3

ASPECTS = 5 (<7) pas de thrombolyse

• Vendredi 2/10/2012

• Homme de 42 ans

• Cardiopathie sous Lasilix - DiffuK

• A la fin de la prière du vendredi 13H paralysie de l’hémicorps droit totale, ne parle plusArrive aux urgences à 15.00 (alerte thrombolyse) délai?Examen: 12/6 Biologie dextro: 0,96

• ECG: sinusal avec quelques extrasystoles ventriculaires

• NIH?

3ème Cas clinique« Agir avant de réfléchir peut causer du repentir »

0

2

10

2

2

4

4 0

0

NT2

3

2

0

22

TDM 15h15H2h15min

TDM 15h15

AVCI 42 ans cardiopathie sous lasilixhémiplégie droite aphasie NIH à 22Examen: 12/6; Biologie normale, dextro: 0,96.ECG normal TDM H2h15minIl est 15h45 (H2h45 min), que faites vous?



• C. je ne sais pas

JE THROMBOLYSE

H3 post-thrombolyse:

Vomissements, céphalées

Puis troubles de conscience.

Score NIH 24

Que faites vous?

JE THROMBOLYSE

3h30min post thrombolyse

JE NE THROMBOLYSE PAS

• Présenter le dossier au neurochirurgien: A surveiller• H24: score NIH à 22• Pas de signes d’HTIC• Pas d’autres complications

L I

M1

M2

M3

C

M4

M5

M6

ASPECTS = 1 (<7) pas de thrombolyse

JE NE THROMBOLYSE PAS

H24

Mr L.F, 52 ans, journaliste de profession

Antécédents:

-Tabagique chronique

HDM:

• Remonte au 18/05/2018 à 22h ou le patient a présenté une lourdeur de l’hémicorps droit empêchant la marcheavec asymétrie faciale.

• Acheminé aux urgences à 23h50 soit 1h50min du délai

• Amélioration clinique lors du trajet

• Alerte thrombolyse déclenchée


4ème cas clinique

• Patient conscient

• TA=130/90

• Dextro=1.06

• T=36.8°

• Hémiparésie droite + Paralysie faciale discrète

• NIHSS= 3 (F1, MI1,MS1)


• NIHSS= 3 (F1, MI1,MS1)

• ASPECTS à 10

• ECG: RRS

• Bilan biologique: Correct

• H2 ?


• Score ASPECT à 10,

• Occlusion du segment M1 de l’ACM gauche étendu de 11,3mm

• Collatéralité +++

• ECG: RRS

• Bilan biologique: Correct


?• RIMS: rapidly improving and/or mild symptoms

• WITH

• LARGE VESSEL OCCLUSION

Conduite à tenir

• Décision:

Patient thrombolysé de Métalyse 0,25 mg/kg

(4000UI) à 00h10 soit à 2h10 du délai

• Evolution clinique:

Le patient s’est amélioré (pas de « early neurological deterioration: END »)

Le score NIH est passé de 3 à 1 (point de la paralysie faciale).


1er

SCANNER

2ème

SCANNER

39 RIMS (pas de reperfusion)4/39 ENDIE (10%)8/39 mRS>3

2006


AJNR Am J Neuroradiol 29: 11–17 Jun-Jul 2008

Smith Stroke. 2009 Dec

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19834014

5ème Cas clinique

- Mme F.M

- 34 ans

- ATCD:

- RVM en 2016 mise sous SINTROM

- Endocardite infectieuse il y a un mois (séjour en réanimation pendant 15j)

- Grossesse de 11 SA (mise sous LOVENOX 0.6cc x2/j) (Dose matinale prise à 9h)

- Le 08/02/2019 à 16h: lourdeur de l’hémicorps droit avec suspension du langage d’installation brutale

- Arrivée aux urgences gynécologiques à 17h (H1)

- Appel du neurologue de garde à 17h 10 (alerte de thrombolyse)

71

- Examen neurologique :

Patiente somnolente (1)

Ne répond pas aux deux questions (2)

N’exécute aucun ordre simple (2)

Hémiplégie droite avec PFC (1-4-4)

HLH (2)

Mutisme (3)

NIHSS à 19

- IRM cérébrale non disponible

- Avis des gynécologues Angioscanner des TSA et cérébral (polygone de

- Consentement de la famille Willis) à 17h45 (H1,45min)

72

TDM cérébrale

73

74

TDM cérébrale

75

TDM cérébrale

76

Angioscan cérébrale

CAT?77

• ASPECTS : 9 (insula)

• Occlusion du segment M1 (thrombus de 14mm)

• NIHSS 19

• 18h14 (2H14min)

QUE FAIRE?A. Thrombolyse IV seule?

B. Thrombectomie seule?

C. Thrombolyse IV +Thrombectomie?

D. Aucune des 3

78

• ASPECTS : 9 (insula)

• Occlusion du segment M1 (thrombus de 14mm)

• Thrombolyse intraveineuse par TENECTEPLASE 0.25mg/kg (3.5UI) à 18h15(2H15min)

• NIHSS post TIV: 17 (MS:3 MI:3) puis repassée à 19

• Discussion avec le NRI: acheminement de la patiente à la salle d’artériographie pour une thrombectomie

79

Thrombectomie mécanique

- Patiente sur table d’artériographie à 18h40 (H2,40min)

- Recanalisation à 20h (H4)

- TICI 3

80

Evolution

- NIHSS post thrombectomie à 1 (discrète aphasie)

- TDM cérébrale de contrôle à H6 de la TIV

81

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