观看病人录像 黑便及暗红色便

晕倒在地

乏力

心慌

体查无阳性体征

完善相关检查：

BR ：

胶囊内镜：

DSA

根据患者的病史、症状及相关检查，

该患者诊断为消化道出血。

今天我们来学习消化道出血

消化道出血

Gastrointestinal Hemorrhage

概述

上消化道出血 : Treitz 韧带以上的消化道引起的出血 : 食管 , 胃 , 十二指肠 , 胰 ,胆 , 胃空肠吻合术后的空肠病变

下消化道出血 : Treitz 韧带以下的消化道引起的出血

上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见

大量出血 : 短期内失血超过 1000ml 或循环血量 20%

病因 消化性溃疡 食管静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变 胃癌 血管发育不良 (Dieulefoy’ disease) 肠道肿瘤：良性（腺瘤性息肉、间质瘤）恶性（癌

、肉瘤、淋巴瘤）

炎症性肠病

病因

病因

病因

病因 平滑肌瘤 间质瘤 增生性息肉

病因

病因

病因

临床表现

Vomiting of blood and the passage of black stools. color: fresh and bright red dark brown or like coffee clots: often contain clots quantity: spoon , cup and bowl. Aneamia and shock ： fatigue, weakness, perspiration, blood pression

出血量的估计

• 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞ 5~10ml

• 黑粪 50~100ml

• 呕血 250~300ml

• 出现全身症状 400~500ml

• 周围循环衰竭 ＞ 1000ml

• 最有价值的标准 : 周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和

心率

出血是否停止

继续出血或再出血的表现 :• 反复呕血或黑粪• 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动• Hb\RBC 继续下降 ,Ret 持续升高• 补液与尿量足够的情况下 , 血尿素氮持续或 再次升高 出血后 48 小时以上未再继续出血 , 再出血可能性

小 ; 既往有大出血史、本次出血量大、 24 小时内反复

大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压

或动 脉硬化者 , 再出血可能性大

诊断

胃镜、十二指肠镜

肠镜

胶囊内镜

小肠镜 DSA 出血速度 > 0.5ml/min SPECT 出血速度 0.1~0.4ml/min 3ml/h

治疗 原则 : 抗休克 , 积极补充血容量

一般的急救措施 :

禁食 , 卧床休息 , 保持呼吸道通畅

严密监测生命体征

上氧

治疗

积极补充血容量 : 立即配血 , 输足量全血

紧急输血指征 :

改变体位出现晕厥 , 血压下降＞ 15~20mmHg, 心率上升＞ 10 次 / 分

收缩压＜ 90mmHg( 或较基础下降 25%)

Hb ＜ 7g/L 或 Hct ＜ 25%

治疗药物止血 （对于食管胃底静脉曲张破裂出血）

血管加压素 (vasopressin)机制 : 收缩内脏血管 ,减少门静脉血流 , 降低门静脉及侧枝循环

压力

用量 :0.2U/ 分持续静脉滴注

不良反应 :腹痛 , 血压升高 , 心律失常 , 心绞痛 , 心肌梗死

建议 : 与硝酸甘油同时用

禁忌 : 冠心病、高血压、孕妇

治疗药物止血

生长抑素 (somatostatin)

机制 :减少内脏血流 ,减少奇静脉血流

优点 : 疗效确实 , 无全身血流动力学改变

缺点 : 价格昂贵

用量 :

14肽天然生长抑素 :首剂 250ug 静脉缓注 ,

继以 250ug/h 静脉滴注

注意 : 该药半衰期短 ,中断超过 5 分钟须再次首剂

8肽生长抑素 :首剂 100ug 静脉缓注 ,

继以 25~50ug/h 持续静脉滴注

治疗

基因重组活化凝血因子 VII(诺基 )

凝血活酶复合物

治疗 三腔二囊管

优点 :

止血确实缺点 :痛苦并发症多 ( 吸入性肺炎 ,窒息 ,食管粘膜坏死 , 心律失常等 )

早期再出血率高

食管囊

(35~45mmHg)

胃囊((50~70mmHg)

不推荐作为首选治疗措施

治疗内镜治疗• 硬化剂注射• 皮圈套扎• 硬化剂注射 +皮圈套扎优点 :• 止血确实• 可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段

并发症 :局部溃疡 , 出血 ,穿孔 ,瘢痕狭窄等时机 : 大出血基本控制 , 患者基本情况稳定

治疗 抑制胃酸分泌

• H2受体拮抗剂不仅抑制组胺引起的泌酸，也抑制乙酰

胆碱和胃泌素的泌酸作用（ ECL ）。

组胺引起的胃酸分泌占基础分泌量的 90% 以上，占进

食等刺激状态下分泌量的 70% 以上。

第一代：西咪替丁 作用持久、抑酸活力增强

第二代：雷尼替丁 对肝酶抑制减少、抗雄激素减

少

第三代：法莫替丁 等 ADR减少

治疗质子泵抑制剂 (优于 H2受体拮抗剂 )

奥美拉唑 20mg~40mg/d （洛赛克）

兰索拉唑 30mg~60mg/d (达克谱隆）

潘托拉唑 40mg~80mg/d （健朗晨）

雷贝拉唑 10mg~20mg/d （波利特）

埃索美拉唑 40mg/d　　（耐信）

治疗 不同治疗目的所需控制的最适胃内 pH

酸相关性消化不良—— pH>3 12h 以上 / 天

十二指溃疡 ———— pH>3 18h 以上 /天

反流性胃食管疾病 —— pH>4 18h 以上 / 天

根除幽门螺杆菌 ——— pH>5 18h 以上 / 天

上消化道出血 ——— pH>6 20h 以上/ 天

治疗内镜治疗 :

活动性出血 ;暴露血管的溃疡

方法 :

激光 ,热探头 , 高频电灼 ,微波 ,注射疗法EIS EVL

治疗介入治疗（诊断、治疗）

DSA

TIPS

治疗手术治疗断流术 门奇静脉断流术 食管横断术

门腔分流术 远端脾肾静脉分流术 门静脉 - 下腔静脉侧侧吻合术

一大量呕血与黑粪的急诊患者，测血压

10.5/8.5KPa ，

P134 次 / 分，出血不止，病因不明，当前的首要措施

是

A．补充血容量

B．急诊胃镜检查

C．急诊手术治疗

D．立即输注止血药物

E．立即三腔二囊管压迫止血

测 试：

男性、 60 岁，因关节痛服消炎痛三片，今晨起

上腹不适，随即呕吐咖啡样物，伴鲜血共约

500ml 。既 往有胆石症病史，其呕血最可能的

原因是：（ D ）

A 、胃溃疡并出血

B 、肝硬化食道静脉曲张破裂出血

C 、十二指肠球部溃疡并出血

D 、急性胃粘膜病变

E 、胃癌并出血

思考题：

1 、消化道出血停止的指标？

2 、什么是上消化道大出血？其常见病因

？

3 、如果消化道出血的患者胃肠镜检查均

阴

性，该进一步做什么检查以确诊？