血液病理（一）

出血性疾病

四川大学华西医院病理科

赵莎

2017.3Intern

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l出血

l正常的凝血机制

l出血性疾病及机制l出血性疾病及机制

l弥散性血管内凝血

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出血（hemorrhage，bleeding）

概念 心脏或血管内血液逸出

分类1 外出血（external hemorrhage）

即血液流出体外2 内出血（internal hemorrhage）即血液溢入体腔、组织内(积血,血肿)Int

ernal

Use O

nly

病变和后果

Ø咯血(hemoptasis): 肺和支气管出血，经口排出体外

Ø呕血(hematomesis): 上消化道出血，经口排出体外

Ø便血(hematochezia)：消化道出血，经肛门排出体外

Ø血尿(hematouria): 泌尿道出血，经尿道排出体外

Ø鼻衄（epistaxis）：鼻粘膜出血，经鼻腔排出体外

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l瘀点(petechia): 皮肤、黏膜和浆膜表面形

成针尖大的出血点（直径1～2mm）

l紫癜(purpura)：皮下出血直径在3～5mm的出血

l瘀斑(ecchymoses)：皮下出血直径 >5mm，常为>1～2cm的片状出血

l血肿(hematoma): 组织内局限性大量出血，积聚成肿块

l积血(hematocele)：血液在体腔、关节腔内积聚

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心包积血

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basal ganglia areaintraventricular

basal ganglia area ruptured berry aneurysm

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蛛网膜下腔出血

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l破裂性出血 出血由心脏或血管壁破裂所致

--心脏、血管机械性损伤、本身病变、被侵蚀

l漏出性出血 血液通过扩大的内皮细胞间隙和受

病因和发病机制

l漏出性出血 血液通过扩大的内皮细胞间隙和受

损的基底膜漏出于血管外。

--微血管壁损害、血小板和凝血因子减少或功

能障碍、凝血因子缺乏Intern

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l出血

l正常的凝血机制

l出血性疾病及机制l出血性疾病及机制

l弥散性血管内凝血

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正常的止血、凝血机制

• 正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。

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正常止血机制正常止血机制

• 血管收缩• 血小板作用• 凝血系统作用• 凝血系统作用• 抗凝血系统作用

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正常情况下血液凝固的过程

动脉血管的收缩 神经反射性

初级血液凝固 血小板的作用（可逆性）

次级血液凝固 凝血系统启动（不可逆性）

纤维蛋白溶解系统被激活 限制血凝块的大小Intern

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血管在正常止血过程中的作用

血管破损

反射性血管收缩 （短，仅15~30秒）

基底膜暴露

血流变慢、破裂口缩小 内、外源凝血系统

血小板粘附

血小板聚集、释放 止血 血 栓

5—TH 血管收缩TXA2

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血小板的凝血作用

• 在局部粘附、聚集，形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血。

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血小板在止血过程中的作用

血管破损

RBC 胶原纤维上VWF受体暴露 内、外源凝血

系统激活

ADP 血小板粘附

血小板第一相聚集（初步） 凝血酶血小板第一相聚集（初步） 凝血酶

肾上腺素 释放 PF3 5—TH

血小板第二相聚集（次发、不可逆）

血管收缩 白色血栓 纤维蛋白

其它细胞

止血 混合、红色血栓

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（三）凝血系统：——主要成分为一系列的凝血因子

无活性的凝血因子被有序地逐级放大

激活，经过一系列酶解反应促使纤维蛋白

血栓形成血栓形成

内源性凝血途径（ intrinsic pathway)

外源性凝血途径（ extrinsic pathway)

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凝血因子名称对照国际名称 常用名称 国际名称 常用名称

I 纤维蛋白原 VIII 抗血友病球蛋白

II 凝血酶原 IX 血浆凝血活酶成分成分

III 组织因子 X Stuart—Prower因子

IV 钙离子 XI 血浆凝血活酶前质

V 易变因子 XII 接触因子

VII 稳定因子 XIII 纤维蛋白稳定因子

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血液凝固过程的连锁反应（coagulation

cascade）

一系列酶促反应

⇓

⇓

⇓

凝血酶原激活物

凝血酶

纤维蛋白形成Int

ernal

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纤维蛋白溶解系统激肽释放酶原

XIIa XIIf

激肽释放酶

纤溶酶原 纤溶酶

纤维蛋白 纤维蛋白降解产物

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正常止血机制正常止血机制

• 血管收缩• 血小板作用• 凝血系统作用• 凝血系统作用• 抗凝血系统作用

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l出血

l正常的凝血机制

l出血性疾病及机制l出血性疾病及机制

l弥散性血管内凝血

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是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。

出血性疾病

• 发病机理：n微血管壁异常

n血小板质和量的改变

n凝血功能的障碍

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出血性疾病的分类

根据发病机理，可作如下分类：

• 血管壁异常；• 血小板异常；• 凝血系统异常；以上三类又可分为先天性和获得性。

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（一）血管壁异常

1、先天性：

• 遗传性出血性毛细血管扩张症：毛细血管、小动脉、小静脉管壁变薄，往往仅由单层内皮细胞组成，周围只有一些疏松的结缔组织，缺乏平滑肌及弹力纤维。及弹力纤维。

• 爱-唐综合征：为先天性胶原纤维合成减少，抵抗力减低，易出血。

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2、获得性：

• 感染：如流行性出血热、败血症--血管壁炎性损害；

• 代谢性障碍：如维生素C缺乏症、糖尿病、尿毒症等--胶原合成障碍；

（一）血管壁异常

等--胶原合成障碍；

• 结缔组织疾病：SLE--抗原抗体复合物沉积在血管壁上；

• 过敏性疾病：过敏性紫癜；

• 化学或生物性因子：颠茄、奎宁、蛇毒、蜂毒；Intern

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（二）血小板异常

1、血小板数量减少；

2、血小板数量增多；

3、血小板功能异常；3、血小板功能异常；

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1、血小板数量减少

（1）生成减少：

A、先天性：

a、先天性再生障碍性贫血：先天性干细胞发育障碍；育障碍；

b、先天性血小板生成障碍伴桡骨缺失综合征：骨髓中巨核细胞为先天性缺乏或少见，血小板数量显著减少；

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1、血小板数量减少

（1）生成减少：

B、获得性：

a、骨髓浸润：骨髓转移癌、MM、Leukemia、Lymphoma、骨纤；

b、药物性血小板减少症：化疗药物、氯霉素、保泰松、某些抗生素（青霉素、磺胺、利福平）、解热镇痛药；

c、电离辐射：致BM巨核细胞↓5—7周后巨核细胞在骨髓内逐渐再生，7—8周恢复正常。

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1、血小板数量减少

（2）破坏过多；

l免疫性：ITP、药物性紫癜；

l非免疫性：感染——细菌内外毒素均可有破坏血小板作用；

l分布异常：如脾功能亢进症;

（3）血小板丢失过多：大出血、体外循环；

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2、血小板数量增多

（1）先天性：

原发性血小板增多症---骨髓巨核细胞增多，形态异常。血小板显著增多伴幼稚型血小板和异常型血小板增多，血小板寿命缩短。血小板超微结构示：各种微结构均有异常，导致粘附、聚集不良。示：各种微结构均有异常，导致粘附、聚集不良。

（2）获得性：慢性炎症、IDA、恶性肿瘤、脾切除；

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3、血小板功能障碍

（1）先天性：

A、巨血小板综合征：GPIb缺乏；

B、血小板无力症：GPIIb/IIIa缺乏；

C、α颗粒缺乏；C、α颗粒缺乏；

D、致密体缺乏；

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3、血小板功能障碍

（2）获得性：

• 药物：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、奎宁、保泰松；

• 病毒、肿瘤、尿毒症、MDS。

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（三）凝血功能障碍

1.先天性：

（1）凝血因子合成减少：

A、低纤维蛋白原血症及无纤维蛋白原血症（I）；（I）；

B、低凝血酶原血症（II）及因子II、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ缺乏症；

C、因子Ⅻ缺乏症；

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（三）凝血功能障碍

1.先天性：

（2）合成功能异常的凝血因子：

A、异常纤维蛋白原血症（I）；

B、异常凝血酶原血症（II）；B、异常凝血酶原血症（II）；

C、异常因子Ⅸ症；

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（三）凝血功能障碍

1、先天性：

（3）合成有抗原活性但无凝血活性的因子；

A、 因子Ⅷ缺乏症；

B、 因子Ⅸ缺乏症；B、 因子Ⅸ缺乏症；

C、 因子Ⅺ缺乏症；

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（三）凝血功能障碍

2、获得性：

维生素K缺乏症（见于阻塞性黄疸、新生儿出血——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；肝病、循环性抗凝血物质、DIC。血物质、DIC。

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Summary出血性疾病

l 血管壁异常；

l 血小板异常；l 血小板异常；

l 凝血系统异常；

以上三类又可分为先天性和获得性。

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l出血

l正常的凝血机制

l出血性疾病及机制l出血性疾病及机制

l弥散性血管内凝血

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弥散性血管内凝血（disseminated intarvascular coagulation, DIC）

发生在许多疾病基础上，由致病因素激活发生在许多疾病基础上，由致病因素激活

凝血及纤溶系统导致凝血功能紊乱，引起全身

微血栓形成、出血及微循环衰竭的综合症。

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弥散性血管内凝血(DIC)

DIC不是一个初始疾病，是一个并发症

本质: 急性微循环障碍

机制: 血液的高凝状态(血栓形成)机制: 血液的高凝状态(血栓形成)

形态学特征: 毛细血管内大量微血栓形成

发展规律：高凝状态(微血栓) →低凝状态(出血)

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肺毛细血管内透明血栓

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常见病因

类 型 主 要 疾 病

严重感染 细菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热

恶性肿瘤 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、急慢性白血病白血病

产科意外 感染流产、宫内死胎、羊水栓塞、胎盘早期剥离 等

创伤手术 严重创伤、挤压综合征、大面积烧伤、大手术 等

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DIC的发生机制

抗凝抗凝

凝血凝血

纤溶纤溶

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基本特征 表现

高凝期 凝血因子和plt被激活凝血酶增多

微血栓

DIC的分期

消耗性低凝期

凝血物质消耗 出血

继发性纤溶亢进期

大量纤溶酶FDP形成

明显出血

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(一)出血

1.特点：

①自发性、多发性

②不能用原发疾病解释

DIC的临床表现

③常规止血药无效

2.机制：

(1)凝血物质消耗性减少

(2)纤溶系统激活

(3)FDP形成Intern

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(二) 器官功能障碍

• 原因：广泛微血栓形成• 累及脏器不同，可有不同的临床表现• 轻重不等

冠脉微血栓

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肝内微血栓

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(三)休克

广泛微血栓阻塞，回心血量↓1

冠脉内微血栓→心泵功能障碍2

出血使血容量↓3

有效灌流量降低

DIC

SHOCK

出血使血容量↓3

微血管扩张、通透性↑4

有效灌流量降低

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(四)红细胞损伤－贫血

DIC时，纤维蛋白在微血管内形成细网，血流中的红细胞通过时被挤压、切割形成的红细胞碎片称裂体的红细胞碎片称裂体细胞。易破裂发生溶血导致贫血，称微血管病性溶血性贫血(microangiopathic

hemolytic anemia） 。Intern

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SummaryDisseminated Intravascular Coagulation

lSyndrome in which systemic activation of the coagulation cascade by various stimuli, including sepsis, massive tissue injury, and release of procoagulant factors from tumor cells, leads to consumption of coagulation factors and platelets.

lThe clinical picture can be dominated by bleeding, vascular occlusion and tissue hypoxemia, or both.

lCommon stimuli include sepsis, major trauma, certain cancers, and obstetric complications.

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l出血

l正常的凝血机制

l出血性疾病及机制l出血性疾病及机制

l弥散性血管内凝血

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