wytyczne dotyczĄce, rozpoznawania, oceny oraz … · 2020. 1. 14. · wytyczne dotyczĄce,...

WYTYCZNE DOTYCZĄCE, ROZPOZNAWANIA, OCENY ORAZ LECZENIA BÓLU

Translated into Polish from: Mathews, K., Kronen, P.W. Lascelles, D., Nolan, A., Robertson, S., Steagall, P. V., Wright, B. and Yamashita, K. (2014), "Guidelines for Recognition, Assessment and Treatment of Pain" Journal of Small Animal Practice, 5: E10–E68. doi: 10.1111/jsap.12200

Członkowie WSAVA Global Pain Counciloraz współautorzy:

Karol Mathews DVM DVSc DACVECC (Kanada)

Peter W Kronen Dr Vet Med, DVM DECVAA (Szwajcaria)

Duncan Lascelles BSc BVSc PhD DSAS DECVS DACVS MRCVS (USA)

Andrea Nolan MVB DVA PhD DECVAA DECVPT MRCVS (Wielka Brytania)

Sheilah Robertson BVMS (Hons) PhD DACVAA DECVAA DECAWBM (WSEL)

DACAW MRCVS (USA)

Paulo VM Steagall MV MS PhD DACVAA (Brazylia/Kanada)

Bonnie Wright DVM DACVAA (USA)

Kazuto Yamashita DVM MS PhD DJCVS (Japonia)

ISBN: 978-83-941074-1-3

Tłumaczenie: lek. wet. Natalia Strokowska Redakcja merytoryczna: lek. wet. Andrzej Lisowski

lek w V. et. Oioletta lender

Edycja polska wytycznych powstała przy wydatnej pomocy firmy Vetoquinol

Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA

SPIS TREŚCI

1. ROZUMIENIE BÓLU ....................................................................................................................................................... 9

2. FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA BÓLU .......................................................................................................... 10

3. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U KOTÓW .................................................................. 13

4. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U PSÓW ...................................................................... 16

5. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U KOTÓW .................................................. 19

6. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PSÓW ...................................................... 20

7. OCENA ODPOWIEDZI NA LECZENIE BÓLU U PSÓW I KOTÓW ..................................................... 23

8. BÓL NEUROPATYCZNY ............................................................................................................................................ 24

9. ODCZUWALNY POZIOM BÓLU ZWIĄZANY Z KONKRETNYMI

JEDNOSTKAMI CHOROBOWYMI ...................................................................................................................... 26

10. MITY TERAPII PRZECIWBÓLOWEJ ................................................................................................................ 26

11. OGÓLNE PODEJŚCIE DO LECZENIA BÓLU.............................................................................................. 29

12. OPIOIDY .......................................................................................................................................................................... 32

13. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ) ............................................................................... 34

14. ALFA2-AGONIŚCI ........................................................................................................................................................ 39

15. ŚRODKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE .................................................................................................... 41

16. SPOSOBY DOSTARCZANIA LEKÓW: NARZĘDZIA I METODY ....................................................... 44

17 LEKI WSPOMAGAJĄCE(SUBSTANCJE POMOCNICZE STOSOWANE

W TERAPII BÓLU) ........................................................................................................................................................ 46

18. LEKI NIE MAJĄCE WŁAŚCIWOŚCI PRZECIWBÓLOWYCH

WYKORZYSTYWANE W PROTOKOŁACH ZWALCZANIA BÓLU .................................................. 50

19. REHABILITACJA .......................................................................................................................................................... 51

20. DIETA I SUPLEMENTY ............................................................................................................................................. 53

21. PIELĘGNACJA I OPIEKA PIELĘGNIARSKA.................................................................................................. 56

22. AKUPUNKTURA .......................................................................................................................................................... 57

23. MASAŻ MEDYCZNY ................................................................................................................................................. 59

24. ZABIEGI ODBARCZAJĄCE ................................................................................................................................... 60

25. KASTRACJA ORAZ OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: KOTY .............................. 63

26. KASTRACJA I OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: PSY ................................................ 65

27. ZABIEGI ORTOPEDYCZNE ................................................................................................................................... 67


28. CHIRURGIA TKANEK MIĘKKICH ..................................................................................................................... 70

29. TECHNIKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO ............................................................................................ 74

30. ZABIEGI OKULISTYCZNE ..................................................................................................................................... 83

31. PROCEDURY STOMATOLOGICZNE ............................................................................................................... 86

32. OPIEKA MEDYCZNA W NAGŁYCH WYPADKACH ................................................................................. 88

33. BÓL NATURY MEDYCZNEJ .................................................................................................................................. 91

34. PACJENCI CIĘŻARNI I W LAKTACJI ............................................................................................................... 93

35. NOWORODKI I PACJENCI PEDIATRYCZNI ............................................................................................... 99

36. BOL NEUROPATYCZNY....................................................................................................................................... 102

37. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW ........................................................................................... 104

38. BÓL ZWIĄZANY Z NOWOTWORAMI ......................................................................................................... 106

39. PRZEGLĄD ZALECEŃ WSAVA DOTYCZĄCYCH HUMANITARNEJ EUTANAZJI ............... 107


WPROWADZENIE

Zdolność odczuwania bólu jest cechą wspólną wszystkich ssaków, w tym zwierząt towarzyszących, a naszym obowiązkiem moralnym i etycznym, jako członków środowiska weterynaryjnego, jest złagodzić ich cierpieniu najlepiej jak tylko potrafimy. Proces ten rozpoczyna się już podczas oceny bólu przy każdorazowym kontakcie z pacjentem. Jednak pomimo zaawan-sowanych technik rozpoznawania i leczenia bólu, wciąż dostrzegalna jest się luka pomiędzy obecnością bólu a jego efektywnym zwalczaniem. Nie-umiejętność prawidłowego diagnozowania bólu oraz ograniczenia w za-kresie prawidłowego planowania znieczulenia są głównymi przyczynami powyższej sytuacji. Przedstawione wytyczne przyniosą korzyści dla leka-rzy weterynarii jak i pozwolą na upowszechnienie wiedzy z zakresu oceny i leczenia bólu.

Światowe Stowarzyszenie Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt (ang. The World Small Animal Veterinary Association - WSAVA) stanowi „stowarzy-szenie” stowarzyszeń, aktualnie zrzeszającym 91 członków reprezentując ponad 145 tys. lekarzy weterynarii małych zwierząt na całym świecie. Z tego powodu stanowi ogólnoświatowy głos medycyny weterynaryjnej małych zwierząt. W przeszłości odniosło już wiele sukcesów w rozwoju światowych standardów dotyczących rozpoznawania, diagnostyki i/lub leczenia częstych dolegliwości u małych zwierząt mających znaczenie glo-balne. Dotyczyły one m.in. chorób wątroby, układu pokarmowego oraz nerek; a także zaleceń dot. szczepień oraz rekomendacji żywieniowych. Standaryzacja procedur to jedno z zasadniczych celów WSAVA, które do-tyczą zarówno dobrostanu zwierząt, edukacji zawodowej oraz organizacji Kongresu Światowego. Wytyczne dotyczące oceny i leczenia bólu mają unikatowe znaczenie dla wszystkich ww.

Powołano Światową Radę ds. Bólu (ang. Global Pain Council, GPC), której obowiązkiem jest rozwijanie technik oceny bólu oraz wskazówek dot. jego leczenia, uwzględniających różnice w specyficznym dla wielu regionów świata nastawieniu do bólu u zwierząt, edukację oraz dostępne środki i techniki przeciwbólowe. Działania te budują pewną uniwersalną wartość. Wspomniane wytyczne mogą mieć zastosowanie w uznawaniu bólu za czwartą oznakę życia i tworzą zarówno podstawę do dalszej edukacji w lokalnych środowiskach weterynaryjnych, jak i podkreślają znaczenie bólu klinicznego oraz konieczność dalszego rozwoju badań nad nim.


6


Wizja GPC: Aktywnie działający, silnie zmotywowany i zjednoczony po-nad podziałami państwowymi zespół profesjonalistów weterynaryjnych, efektywnie rozpoznający i minimalizujący ból u zwierząt.

Misja GPC: Podnoszenie ogólnoświatowej świadomości oraz aktywna działalność pozwalająca zrozumieć, że zwierzęta również są wrażliwe i od-czuwają ból oraz cierpią z jego powodu. Ze względu na identyfikację róż-nic regionalnych w zakresie rozpoznawania i leczenia bólu oraz edukacji Światowa Rada ds. Bólu pragnie podnosić poziom świadomości oraz kom-petencji w wykorzystywanych protokołach przeciwbólowych u zwierząt.

ZASTOSOWANIE NINIEJSZEGO DOKUMENTU

Dokument, z którym Państwo właśnie się zapoznają, powstał, by dostar-czyć lekarzowi weterynarii prostych w zastosowaniu, zasadniczych oraz efektywnych metod rozpoznawania oraz leczenia bólu w codziennej prak-tyce zajmującej się medycyną małych zwierząt. Jego celem nie jest sze-rokie dywagowanie nad tematyką bólu, a zebranie wyczerpujących mate-riałów wraz listą źródeł z aktualnej literatury dla osób chętnych zgłębić temat (vide - www.wsava.org).

Nie istnieją żadne geograficznie udokumentowane ograniczenia w wy-stępowaniu bólu zwierząt, dotyczy to także umiejętności jego diagnozy. Jedyne ograniczenie buduje świadomość, edukacja oraz stopień zaanga-żowania, aby włączyć ocenę bólu do każdego badania klinicznego. Z tego względu wytyczne łatwo się wdraża bez względu na położenie czy umiej-scowienie praktyki weterynaryjnej.

Pojawiają się jednak duże różnice w regionalnej dostępności różnych grup środków przeciwbólowych, konkretnych produktów oraz regulacji praw-nych dotyczących ich użycia. Stanowi to znaczny problem w idealnej terapii przeciwbólowej w różnych regionach świata, bez względu na umiejętność diagnozy bólu przez lekarzy weterynarii. W rozdziale dotyczącym leczenia owe czynniki zostały wzięte pod uwagę poprzez dostarczenie konkretnych wskazówek opartych na obecnym stanie wiedzy popartych alternatywnymi protokołami przeciwbólowymi, uwzględniającymi ograniczenia prawne do-tyczące użycia środków przeciwbólowych. Mając na uwadze owe ogranicze-nia, tzw. terapii idealnej nie da się zastosować we wszystkich przypadkach, ale mogą zostać wybrane inne środki przeciwbólowe z rekomendowanej listy. Należy również mieć na uwadze fakt, iż w niektórych sytuacjach euta-nazja staje się jedynym dostępnym moralnym lub etycznym rozwiązaniem terapeutycznym. Przedstawiono poniżej również i jej humanitarne techniki.

7


Kolejne części dokumentu prezentują różnorodne produkty i procedury przeciwbólowe z uwzględnieniem farmakologii, mechanizmu działania, wskazań i przeciwwskazań, dawkowania oraz praktycznych wskazówek klinicznych pozwalających lekarzowi na tworzenie indywidualnych proto-kołów terapeutycznych dostosownych do potrzeb konkretnego pacjenta.

WYTYCZNE DOTYCZĄCE ROZPOZNAWANIA, OCENY ORAZ LE-CZENIA BÓLU należy traktować wyłącznie jako zalecenia, uwzględniając indywidualną sytuację pacjenta, jego wymagania i wskazania terapeutycz-ne, które mogą być stosowane tylko przez lekarza weterynarii. Treść ww. wytycznych zawiera wiele wspólnych opinii autorów popartych bogatym doświadczeniem w terapii bólu, wynikającym z ich specjalizacji. Nie zosta-ły one jeszcze opublikowane ze względu na brak standaryzowanych ba-dań. Stanowią pogląd grupy specjalistów chcących podkreślić znaczenie terapii bólu u psów i kotów, którzy dzielą się swoją wiedzą w dziedzinie, w której nie ma jeszcze wiele publikacji,

Treść broszury powinna również nabrać szczególnego znaczenia w nastę-pujących kwestiach:

• Ból jest chorobą doświadczaną przez wszystkie ssaki i w większościprzypadków może być rozpoznany i leczony.

• Ocena bólu powinna mieć miejsce przy każdym badaniu klinicznym.• Należy leczyć przewidywalny ból - ból związany z zabiegiem chirurgicz-nym jest w 100% przewidywalny.

• Ocena bólu stanowi klucz do określenia stopnia oraz czasu trwania te-rapii, jednak nie powinna zastępować leczenia bólu możliwego do prze-widzenia.

• Ból okołooperacyjny trwa ok. 24 godzin i powinien być leczony.• Profilaktyka przeciwbólowa - należy ją rozpocząć przed zabiegiem, abyuniknąć wystąpienia bólu, i kontynuować według indywidualnych po-trzeb pacjenta.

• Odpowiedź na prawidłowe leczenie to złoty standard pomiaru obecno-ści oraz stopnia nasilenia bólu.

Nie zawsze wiemy, czy naszego pacjenta boli, jednak możemy zrobić wszyst-ko, aby upewnić się, że go nie boli

8


CZĘŚĆ 1:

9


WPROWADZENIE DO ROZPOZNAWANIA I OCENY BÓLU

1. ROZUMIENIE BÓLU

Ból jest kompleksowym, wielowymiarowym doświadczeniem angażują-cym czynniki czuciowe i afektywne (emocjonalne). Innymi słowy, ból to nie tylko zjawisko fizyczne, lecz też psychiczne. Stanowi jedno z nieprzyjem-nych doznań powodujących cierpienie z nim związane. Oficjalna definicja bólu wg International Association for the Study of Pain (IASP) brzmi: „nie-przyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne, związane z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub ich wyobrażeniem” (1). Ból jest indywidualnym doświadczeniem u ludzi i zwierząt, co czyni go trudnym do oceny osobniczej. U pacjentów niemówiących, w tym zwierząt, używamy oznak behawioralnych oraz wiedzy o potencjalnych przyczynach bólu w celu jego oceny. Świadome doświadczanie bólu nie poddaje się precyzyj-nej anatomicznej, fizjologicznej lub farmakologicznej definicji; co więcej, staje się subiektywną emocją, która może być doświadczana nawet bez oczywistej zewnętrznej stymulacji bólowej, która może być modyfikowa-na przez doświadczenia behawioralne takie jak strach, pamięć czy stres.

Najprostszy podział wprowadza klasyfikację na: ból ostry i przewlekły. Jednak rozróżnienie to jest dość niejasne, gdyż tradycyjnie używano in-terwału czasowego od momentu pojawienia się bólu - np. ból trwający po-wyżej 3 miesięcy może być uznawany za przewlekły.

Ostry ból zazwyczaj związany z uszkodzeniem tkanek lub strachem przed nim powoduje u zwierzęciu nagłą zmianę zachowania w celu minimaliza-cji urazu oraz optymalizacji warunków gojenia, kończąc się w momencie całkowitego wygojenia. Ból ostry waha się od łagodnego poprzez umiar-kowany aż do bardzo intensywnego - nie do zniesienia. Jest on powodo-wany przez konkretny uraz lub chorobę; ma swój cel biologiczny podczas gojenia i jest samoograniczający. Wiąże się m.in. z ranami ciętymi, zabie-gami chirurgicznymi, ostrym przebiegiem niektórych chorób np. zapalenie trzustki. Jednak w przypadku bólu przewlekłego trwa on dłużej niż ostry proces chorobowy, nie ma przyczyny biologicznej oraz sprecyzowanego końca u ludzi. Wpływając na ogólny dobrostan wywiera głęboki wpływ na psychikę cierpiącej osoby.

Ból przewlekły jest ogólnie klasyfikowany w medycynie ludzkiej jako ból,

10


który trwa dłużej niż normalny okres gojenia lub jako przetrwały ból spo-wodowany warunkami, w których nie doszło do gojenia lub doszło do re-misji a następnie nawrotu choroby. Z tego względu ból ostry i przewlekły mają różne przyczyny kliniczne, a więc ból przewlekły może być uznawany jako stan chorobowy.

Podejście terapeutyczne do leczenia bólu powinno skupić się na rozróżnieniu tych dwóch rodzajów. Cel terapii ostrego bólu to leczenie leżącej u jego pod-łoża przyczyny oraz przerwania stymulacji nocyceptywnej układu nerwo-wego, zaś leczenie bólu przewlekłego powinno być interdyscyplinarne oraz charakteryzować się podejściem holistycznym do pacjenta.

Wiele psów i kotów cierpi z powodu długotrwałych bolesnych chorób. Podczas życia zwierzęcia może ono doświadczać również ataków ostrego bólu lub nasilenia bólu przewlekłego, co może wpływać na leczenie już ist-niejącego bólu przewlekłego. U tych zwierząt niezbędna jest intensywna terapia bólu ostrego w celu przywrócenia komfortu życia.

2. FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA BÓLU

Ból to bardzo subiektywna emocja, która może się pojawiać również bez oczywistej zewnętrznej stymulacji bólowej i która może być wzmagana lub osłabiana przez liczne doświadczenia behawioralne, w tym strach i pa-mięć. „Psychologiczny” ból adaptacyjny zapowiada nadejście potencjalnie bolesnego bodźca i z tego względu pełni funkcję ochronną. Przeciwnie, ból źle adaptowalny wynika z nieprawidłowej transmisji neurologicznej i nie reprezentuje żadnej przyczyny fizjologicznej, prowadząc do przewlekłych stanów, w których ból może być pierwotną chorobą. Świadoma percepcja bólu wynika ze współdziałania dróg stymulujących i hamujących w obwo-dowym i centralnym układzie nerwowym i jest efektem kompleksowego działania neurologicznego systemu przetwarzającego informacje. Istnieje wiele typów bólu, klasyfikowanych jako ból: nocyceptywny, zapalny oraz neuropatyczny. Ból związany z chorobą nowotworową zawiera często komponentę zapalną i neuropatyczną (2).

Świadome odczuwanie ostrego bólu wynika z przekroczenia progu bólo-wego po zadziałaniu szkodliwego bodźca w części czuciowej systemu ner-wowego. Podstawowa neuroanatomia tego układu została opisana w innej części niniejszych wytycznych (3). Nocyceptory to wolne zakończenia pier-wotnych neuronów czuciowych, których ciała komórkowe (perikarion) znaj-dują się w korzeniach dogrzbietowych oraz zwojach trójdzielnych.

11


Pierwotne włókna aferentne, które przewodzą informację z wolnych za-kończeń nerwowych do ich jąder, składają się z dwóch typów: bezmielino-wych włókien typu C oraz mielinowych włókien typu A. W wyniku urazu tkanek dochodzi do zmian we właściwościach nocyceptorów - włókna o dużej średnicy typu A-delta, które normalnie nie są związane z droga-mi bólowymi, mogą również przesyłać informacje bólowe. bezmielinowe włókna typu C aktywowane zostają poprzez silne bodźce mechaniczne, chemiczne oraz termiczne i skutkują powolnym, palącym uczuciem bólu. Włókna A-beta przewodzą impulsy szybciej, co ma związek z nagłym ukłuciem ostrego bólu, będąc pierwotną odpowiedzią na bodziec, mając charakter ostrzegawczy i ochronny. Istnieje również tzw. populacja ci-chych nocyceptorów, które mogą zostać aktywowane podczas zapalenia lub urazu tkanek, jak ma to miejsce w chorobie zapalnej jelit oraz zapaleniu pęcherza moczowego.

Pierwotne włókna aferentne przewodzą informacje czuciowe z synaps no-cyceptorów zlokalizowanych w rogach dogrzebietowych rdzenia kręgowego. Włókna komórek nocyceptywnych w rdzeniu kręgowym przewodzą bodź-ce do wielu wyższych ośrodków nerwowych związanych z transmisją bólu, zarówno po tej samej stronie jak i po przeciwnej stronie ciała w stosunku do miejsca powstania. Wiele dróg - rdzeń kręgowy-pień mózgu-rdzeń kręgowy - jest aktywowanych w tym samym czasie, gdy wystąpi stymulacja bólowa, prowadząc do powstania licznych pozytywnych i negatywnych odpowiedzi, dzięki którym może być ona nasilona lub złagodzona (hamujące drogi zstępu-jące). Kora czołowa jako ośrodek świadomego odczuwania bólu wpływa na jego siłę. Ból ośrodkowy związany ze zmianami korowymi lub podkorowymi może skutkować silnym odczuciem bólu, niezwiązanego z żadną wykrywalną patologią w organizmie.

Uważa się, że ból składa się z trzech głównych komponentów: czucio-wo-dyskryminacyjnego (czasowy, przestrzenny, termiczny/mechanicz-ny), afektywnego (subiektywny i emocjonalny, opisujący związany z nim strach, napięcie oraz odpowiedź autonomiczną) oraz ewaluacyjny (opi-sujący skalę oraz jakość, np. przeszywający, miażdżący, łagodny/ciężki). Niewątpliwie doświadczenie bólu u zwierząt ma podobny skład, jednak pojawia się tendencja u lekarzy weterynarii do skupiania się tylko na samej intensywności bólu.

Ból kliniczny

Czuciowy system nocyceptywny jest układem bardzo plastycznym - kiedy pojawi się uszkodzenie lub zapalenie, wrażliwość uszkodzonego regionu

12


wzmocnia się, więc zarówno bodźce normalne jak i bólowe uznaje się za bolesne. Kliniczną manifestacją uwrażliwienia tego układu stanowi hiper-algezja i allodynia. Przez hiperalgezję rozumie się przesadzoną i wydłużo-ną odpowiedź na bodziec bólowy, zaś allodynia to odpowiedź na bodziec niskiego nasilenia, np. taki jak delikatny dotyk lub ucisk skóry. Hiperalgezja i allodynia stanowią konsekwencję uwrażliwienia ośrodkowego i obwodo-wego. Uwrażliwienie obwodowe jest efektem zmian w środowisku zakoń-czeń nocycyceptora, który wynika z uszkodzenia lub zapalenia tkanek. Me-diatory chemiczne uwalniające się z uszkodzonych tkanek, które zarówno bezpośrednio aktywują nocyceptory lub uwrażliwiają zakończenia nerwo-we. Skutkuje to długotrwałymi zmianami we właściwym funkcjonowaniu obwodowych synaps receptorów bólowych. Uraz oraz zapalenie mogą umożliwić transmisję bólową w rdzeniu kręgowym w celu uwrażliwienia obwodowego. Wymaga to krótkiego, intensywnego okresu stymulacji re-ceptorów bólowych (np. nacięcie chirurgiczne, silny wpływ po urazie tkan-ki lub nerwu). W rezultacie próg reakcji neuronów centralnych spada, ich reakcje na kolejną stymulację wzmacniają się, a ich pola recepcyjne rosną i obejmują dodatkowe, wcześniej „uśpione”, doprowadzając włókna aferent-ne do transmisji nocyceptywnej.

Zazwyczaj za ostry ból pooperacyjny odpowiada ból zapalny, do czasu aż tkanki się wygoją. Ma on nagły przebieg i w większości przypadków jego intensywność oraz czas trwania wiążą się bezpośrednio z ciężkością oraz czasem urazu tkanek. Zmiany w systemie nocyceptywnym bywają za-zwyczaj odwracalne i jego normalna wrażliwość wraca, kiedy dojdzie do wygojenia tkanek. Jednak, jeśli bodziec był bardzo silny, lub jeśli pozostaje zapalenie, ból również może pozostać, jak ma to miejsce u psów z prze-wlekłymi chorobami zapalnymi takimi jak: zapalenie stawów, uszu, dziąseł, skóry czy ból grzbietu.

Ból neurogenny definiuje się jako ból spowodowany lub zapoczątkowany przez pierwotną zmianę, uraz lub dysfunkcję w obwodowym lub ośrod-kowym układzie nerwowym. Wynika on z przeróżnych zmian w OUN, rdzeniu kręgowym, pniu mózgu oraz mózgu, gdyż uszkodzone nerwy po-woduję spontaniczny ból i wywołują reakcję nadwrażliwości zarówno w stosunku do bodźców bólowych jak i normalnych (4). U ludzi ból tła neu-rogennego często manifestuje się np. bólem fantomowym po amputacji kończyny lub neuropatią herpeswirusową (5). Co więcej, podejrzewa się, że ból neurogenny bywa główną przyczyną długotrwałego bólu poope-racyjnego u ludzi. Co jednak zaskakujące - często nie opisuje się podob-nego bólu u zwierząt; jednak może to wynikać z braku świadomości czy

13


prawidłowego rozpoznania. Przeciwdziałanie jego wystąpieniu staje się możliwe dzięki prawidłowemu doborowi i zastosowaniu środków prze-ciwbólowych.

Ból pooperacyjny: przetrwały ból po zabiegu stanowi problem u ludzi, szczególnie po dużych operacjach, gdzie niewielka część pacjentów do-świadcza ciężkiego przewlekłego bólu (często tła neurogennego). To ryzy-ko nie zostało jeszcze jasno określone u psów i kotów; jednak szacuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia jest bardzo duże i lekarze wetery-narii muszą mieć tego świadomość.

Ból obezwładniający może pojawić się we wszystkich bolesnych stanach (np. arthritis). Definiuje się go jako nagły, krótkotrwały, intensywny atak bólu, który „obezwładnia” działanie środków przeciwbólowych. Należy zweryfikować protokół przeciwbólowy poprzez dokładne zbadanie i ob-serwację, aby upewnić się, że nie ma nowej przyczyny leżącej u podstaw bólu. Lekarze weterynarii mogą być nieświadomi pojawienia się tego typu bólu u pacjentów z przetrwałym bólem, z tego względu muszą zadawać konkretne pytania właścicielowi zwierzęcia.

Ból przewlekły. Nie istnieje bezpośrednie powiązanie pomiędzy czasem trwania oraz intensywnością urazu, które przekształca ból ostry w prze-wlekły. Jednak w przypadku bólu neurogennego dokładne zaopatrzenie bólu ostrego staje się istotą profilaktyki bólu przewlekłego. Jak wspomnia-no wcześniej, układy przewodzące informację bólową są bardzo plastycz-ne i poddają się uwrażliwieniu obwodowemu i ośrodkowemu. To procesy odwracalne, jak ma to miejsce w ostrym bólu zapalnym, ale i może trwać długo w procesach związanych z ekspresją fenotypu komórek recepto-rowych odbierających bodźce bólowe oraz ich białek zaangażowanych w przetwarzanie bólu.

3. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U KOTÓW

Ból ostry jest wynikiem urazu, zabiegu chirurgicznego, medycznego lub infekcji, który zaczyna się nagle i jest relatywnie krótki. Może być zazwy-czaj opanowany za pomocą odpowiednio dobranych środków przeciwbó-lowych, najczęściej opioidów lub NLPZ. Efektywne działanie przeciwbó-lowe musi być jednak poparta prawidłowym rozpoznaniem. Należy ocenę bólu włączyć do każdego badania klinicznego, jako czwartą po tempera-turze, tętnie i ilości oddechów, oznakę życia. Należy dokładnie monitoro-wać stan kotów po urazie lub zabiegu chirurgicznym, zaś ból powinien być zwalczany, co pozwoli na przeciwdziałanie jego eskalacji.

14


Leczenie należy kontynuować aż do ustąpienia ostrej reakcji zapalnej. Stopień urazu determinuje natężenie i czas trwania reakcji zapalnej, jed-nak leczenie może być konieczne przez kilka dni. Koty wolno żyjące mogą wymagać profilaktycznego podania środków przeciwbólowych w opar-ciu o stopień ciężkości zabiegu, a nie o ich zachowania (6). Ponadto w ich populacji nie jest możliwa interaktywne oznaczanie stężenia neuroendo-krynnych katecholamin i kortyzolu w surowicy, które są związane z silnym bólem u kotów (7). Cel takich pomiarów jak tętno, wielkość źrenic i czę-stości oddechów nie zostały konsekwentnie skorelowane z objawami bólu u kotów - dlatego też zależą od subiektywnej oceny na podstawie wielu aspektów kociego zachowania (8). Z tego względu polegamy na złożonej, wielowymiarowej skali bólu (UNESP-Botucatu) w celu oceny intensywno-ści bólu pooperacyjnego u kotów, która została zatwierdzona i uznana za ważne narzędzie kliniczne (8a).

Ocena i rozpoznawanie bólu

Należy wziąć pod uwagę rodzaj, lokalizację anatomiczną i czas trwania za-biegu, środowisko, osobniczą zmienność, wiek i stan zdrowia zwierzęcia. Kota należy obserwować z odległości, jeśli to możliwe opiekun powinien wchodzić w interakcję z podopiecznym i omacać bolesną okolicę w celu do-kładnego zbadania bólu. Dobra znajomość naturalnych zachowań kota jest bardzo pomocna, gdyż wszelkie jego zmiany (brak normalnych zachowań takich jak czyszczenie futra oraz wspinaczka do kuwety) oraz obecność nowych zachowań (wcześniej przyjazny kot staje się agresywny, ukrywa się lub próbuje ucieczki), dostarczają pomocnych wskazówek. Niektóre koty mogą nie okazywać jawnych zachowań świadczących o bólu, zwłasz-cza w obecności ludzi, innych zwierząt lub w sytuacjach stresowych. Koty nie powinny być budzone, aby sprawdzić ich stan bólu; odpoczynek i sen są dobrymi oznakami ich komfortu, jednak należy się upewnić, że kot jest w stanie spoczynku lub śpi w normalnej pozycji (zrelaksowany, zwinięty w kłębek). W niektórych przypadkach koty pozostają nieruchome, ponie-waż boją się, albo poruszanie się jest dla nich zbyt bolesne; niektóre koty udają sen, kiedy są zestresowane (9).

Mimika i postawa: są zmienne u kotów odczuwających ból: zmarszczone brwi, zaciśnięte powieki (zmrużone oczy) oraz wisząca, skierowana w dół głowa mogą być wyznacznikami bólu u kotów. Po operacji na jamie brzusz-nej skulona pozycja oraz napięty brzuch są objawami bólu. Nieprawidłowy chód oraz przesunięcie ciężaru lub siedzenie lub leżenie w nienaturalnych pozycjach może wskazywać na dyskomfort oraz ochronę chorej okolicy.

15


Zrelaksowane koty powinny wykazywać normalną mimikę, postawę oraz ruch przy udanej terapii przeciwbólowej. Rycina nr 1 przedstawia przy-kłady prawidłowych postaw i mimiki oraz tych, które mogą wskazywać na odczuwanie bólu.

Zmiany behawioralne związane z ostrym bólem u kotów: zmniejszenie ak-tywności, utrata apetytu, wyciszenie, ukrywanie się, syczenie i warczenie, (wokalizacja), nadmierne wylizywanie konkretnej okolicy ciała (zazwyczaj m. in. ran pooperacyjnych), ostrożne zachowanie, zaprzestanie czyszcze-nia futra, uderzanie ogonem, agresja. Koty z silnym bólem są zazwyczaj przygnębione, nieruchome i ciche. Są napięte i odcięte od otaczającego środowiska (10).

Dysforia vs. ból: nadmierna aktywność oraz niepokój mogą być objawami silnego bólu u kotów. Jednak mogą również wynikać z dysforii. Jest ona za-zwyczaj ograniczona do wczesnego okresu pooperacyjnego (20-30 min.) i/lub związana ze złym wybudzaniem z narkozy wziewnej lub podaniu ke-taminy lub wysokich dawek opioidów. Hipertermia związana z podaniem hydromorfonu oraz niektórych opioidów może prowadzić do niepokoju oraz nadmiernej ruchliwości.

A B C

D E

16


4. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U PSÓW

Ból ostry pojawia się często u psów jako wynik urazu, zabiegu chirurgicz-nego, problemów medycznych, zakażenia lub choroby zapalnej. Jego na-tężenie waha się od bardzo łagodnego do bardzo ciężkiego, a czas trwania od kilku godzin do wielu dni. Zazwyczaj dobrze poddaje się terapii prze-ciwbólowej, której skuteczność zależy od umiejętności lekarza, technika lub pielęgniarki weterynaryjnej w rozpoznawaniu bólu oraz pomiaru jego natężenia. Po wypisaniu psa do domu właściciel powinien zostać poinfor-mowany o objawach bólu i możliwościach leczenia.

Obiektywne pomiary takie jak: tętno, ciśnienie tętnicze oraz pomiar kor-tyzolu oraz katecholamin w osoczu są zkorelowane z intensywnością bólu u psów (11); jednak są one niewiarygodne w stresie, strachu oraz przy za-stosowaniu środków znieczulających. Z tego względu ocena bólu u psów jest subiektywna i opiera się na objawach behawioralnych.

Rozpoznawanie bólu

Behawioralna ekspresja bólu jest specyficzna dla gatunku i wpływ na nią ma wiek, rasa, indywidualny temperament oraz obecność dodatkowych stresorów takich jak niepokój lub strach. Ciężka choroba może znacząco zredukować okazywanie bólu przez zwierzę np. psy mogą nie wokalizować i być niechętne do poruszania, w celu uniknięcia pogłębienia bólu. Z tego względu podczas oceny psa, pod względem stopnia nasilenia bólu nale-ży rozważyć liczne czynniki, w tym typ, lokalizację anatomiczną oraz czas trwania zabiegu chirurgicznego, problem medyczny oraz typ urazu. War-to znać normalne zachowanie psa; jednak nie zawsze ma to zastosowanie praktyczne, gdyż obecność obcych osób, inne psy oraz zastosowane leki (m.in. uspokajające i przeciwbólowe) mogą hamować normalne zachowa-nia.

Objawy bólowe u psów obejmują:

• zmiany w postawie i pozycji ciała (fot. 2 i 3)• zmiany w usposobieniu (fot. 4)• wokalizację• zaburzenia reakcji na dotyk• zaburzone reakcje na kontakt z ludźmi (np. osłabienie reakcji, agresja)• zaburzenia poruszania (np. kulawizna, niechęć do ruchu)• osłabiony apetyt.

17


Protokół oceny bólu

Najważniejszym krokiem w leczeniu ostrego bólu jest regularna, aktywna ocena objawów bólowych u psa oraz przełożenie zaobserwowanych obja-wów - dzięki posiadanej wiedzy na temat choroby/zabiegu chirurgicznego oraz historię pacjenta - na dokładne oszacowanie natężenia bólu. Należy również wziąć pod uwagę stan dysforii, gdy zwierzę dyszy, ma mdłości, wymiotuje lub wokalizuje, co ma miejsce bezpośrednio po podaniu opio-idów.• Należy obserwować psa w jego klatce/na posłaniu i ocenić zachowaniei postawę.

• Należy podejść do zwierzęcia i wejść z nim w interakcję, wymienić jegoimię i ocenić reakcję.

• Należy dotknąć psa w okolicy rany/urazu i ocenić jego reakcję (normal-na, agresywna, wycofana etc.)

Kiedy potwierdzi się, że pies odczuwa ból, należy podać leki przeciwbólo-we jak najszybciej. Aby leczenie było jak najbardziej skuteczne, winno się także regularnie oceniać natężenie bólu u zwierzęcia - najlepiej co 2-4 go-dziny. Narzędzia oceny bólu: winny być wiarygodne oraz na tyle elastycz-ne aby móc dokonywać ich modyfikacji. Ból jest doznaniem abstrakcyjnym i nie istnieje złoty standard jego pomiaru, z tego względu mierzy się jego komponentę afektywną (czyli jak wpływa na samopoczucie psa), co staje się naprawdę prawdziwym wyzwaniem. Dlatego od obserwatora zależy ocena skali bólu u zwierzęcia. Istnieje kilka skal oceny intensywności bólu stosowanych u psów: proste jednowymiarowe skale, w tym skala nume-ryczna (ang. Numerical Rating Scale (NRS)), skala analogii wizualnej (ang. The Visual Analogue Scale (VAS)) oraz prosta skala opisowa (ang. Simple Descriptive Scale (SDS)) (zob. fot. 5), (12, 13). Skale te wymagają od użyt-kownika zapisu subiektywnych punktów/progów w celu określenia inten-sywności bólu. Podczas stosowania ww. skal na ocenę obserwującego ma wpływ wiele czynników takich jak: wiek, płeć, stan zdrowia, doświad-czenie kliniczne; z tego względu zastosowanie ich winno być ogranicza-ne przy zmienności obserwujących. Jednak przy regularnym stosowaniu przynoszą wymierne efekty jako część protokołu oceny bólu, co opisano powyżej. Z wymienionych skal (jest ich więcej w tej kategorii) bardziej poleca się - ze względu na większą wrażliwość oraz jej zwiększoną wia-rygodność niż skali analogii wizualnej - skalę numeryczną (0 do 10), niż prostą skalę opisową. Skale złożone, w tym skala oceny bólu Glasgow, i jej skrócona wersja (CMPS-SF) (14, 15) stosowane są przez French Associa-tion for Animal Anaesthesia and Analgesia. Skala CMPS-SF w połączeniu

18


z osądem klinicznym ma zastosowanie w ocenie bólu ostrego i stanowi na-rzędzie ułatwiające podejmowanie decyzji. Wymienione skale posiadają progi punktowe, które pozwalają zakwalifikować pacjenta do konkretnego postępowania przeciwbólowej. Są dostępne on-line (15). Istnieje również skala 4A-Vet, również dostępna on-line (16) dla psów i kotów, jednak jej znaczenie oraz przydatność nie zostały jeszcze udokumentowane. Skala oceny bólu ostrego Colorado State University dla psów łączy elementy skali numerycznej oraz złożonej obserwacji zachowania w celu uchwyce-nia zmian zachowań związanych z bólem (17, 18). Skala oceny intensywno-ści bólu University of Melbourne łączy dane fizjologiczne z obserwacja-mi behawioralnymi (19). Skala oceny intensywności ostrego bólu u psów Japanese Society of Study for Animal Pain (JSSAP) jest z kolei skalą nu-meryczną łączącą obserwację zachowania i może być ściągnięta ze stro-ny internetowej (20). Wszystkie skale złożone są łatwe do zastosowania i obejmują interaktywne części oraz kategorie zachowań.Fig. 2. (A) Po zabiegu laparotomii (B) Ciężkie zapalenie skóry

Fig. 3 Ból żołądka i przełyku

Fig. 2. (A) Zapalenie trzustki bolesne (B) zapalenie trzustki niebolesne

19


Skale jednowymiarowe mające zastosowanie u psów (schemat 5):

a) Prosta skala opisowa (SDS):

brak bólu, łagodny ból, średni ból, silny ból

Kategorie mogą być poparte numerami w celu zbierania danych, jednak nie mają wartości numerycznej.

b) Skala numeryczna (NRS):

0, 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

0 - brak bólu; (…); 10 - najsilniejszy możliwy ból

c) Skala analogii wizualnej (VAS) |..........................................................x................................................|

Brak bólu Najsilniejszy ból możliwy

Użycie skal: Obserwujący dokonuje oceny bólu psa w oparciu o własne obserwacje oraz interakcję ze zwierzęciem i ocenę kliniczną. Wybiera ka-tegorię (SDS) lub numer (NRS) lub zaznacza krzyżyk na linii (VAS) w celu wyrażenia oceny.

5. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U KOTÓW

Ból przewlekły charakteryzuje się długim czasem trwania, wiąże się często z chorobami przewlekłymi np. zwyrodnieniową chorobą stawów, zapale-niem jamy ustnej lub chorobą krążka międzykręgowego. Może być rów-nież obecny mimo braku choroby klinicznej, pozostając po ostrym proce-sie chorobowym - np. ból neuropatyczny po usunięciu palca, kończyny lub ogona. U kotów- ze względu na fakt, że żyją dłużej - częściej diagnozowany jest ból przewlekły związany z konkretnymi jednostkami chorobowymi, co ma negatywny wpływ na ich jakość życia.

W ostatnich latach leczenie niektórych typów nowotworów stało się wy-raźną alternatywą dla eutanazji. Leczenie przewlekłego bólu oraz wpływ agresywnych protokołów leczenia to istotne wyzwania dla lekarza wete-rynarii w celu zachowania dobrostanu zwierząt.

Rozpoznanie i ocena stopnia nasilenia bólu to warunek konieczny do jego prawidłowego leczenia. Zmiany w zachowaniu związane z bólem przewle-kłym mogą rozwijać się stopniowo lub być bardzo subtelne, co sprawia, że mogą być zaobserwowane jedynie przez kogoś, kto pozostaje w stałym i bliskim kontakcie ze zwierzęciem (najczęściej właściciel. Lekarz badający w takim przypadku ma utrudnione zadanie).

20


Ocena dokonana przez właściciela staje się podstawą leczenia bólu prze-wlekłego, jednak nadal nie wiadomo, jak ją zoptymalizować u pacjentów kocich. Wiele z narzędzi oceny stopnia nasilenia bólu przewlekłego u ludzi mierzy jakość życia pacjenta, obejmując aspekty fizyczne i psychologiczne. Dotychczas niewiele pozyskano informacji o bólu u kotów, jednak istnieją pewne badania mierzące ich jakość życia oraz jej zależność od stanu zdro-wia u kotów leczonych środkami przeciwwirusowymi (21), z chorobami serca (22, 23), nowotworami (24) oraz cukrzycą (25). Wzrasta wiedza nt. powiązania pomiędzy zachowaniem a przewlekłym bólem w chorobach mięśniowo-szkieletowych (26, 27). Niedawno poczyniono postępy w roz-wijaniu narzędzia oceny stopnia nasilenia bólu dla właścicieli w celu osza-cowania przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego u kotów (28, 29, 30) oraz zrozumienia, co właściciele uważają za ważne dla ich kotów (31).Nie ma jednak żadnych w pełni niezawodnych dostępnych narzędzi. Za-leca się, aby dokonywać oceny zachowania na podstawie następującychszerokich kategorii:• Ogólna ruchliwość (np. łatwość w poruszaniu, płynność ruchów)• Wykonywanie codziennych czynności (np. zabawa, polowanie, skaka-nie, korzystanie z kuwety)

• Jedzenie, picie• Higiena (np. ostrzenie pazurów)• Odpoczynek, obserwacja otoczenia, relaks• Aktywności społeczne - kontakt z ludźmi i innymi zwierzętami w domu• Temperament.

Każde z powyższych kryteriów należy dokładnie ocenić i opisać (np. uży-wając opisu, punktacji numerycznej lub skali analogii wizualnej). Ponowna ocena w określonych odcinkach czasu pozwala na określenie wpływu bólu na zwierzę oraz skuteczności terapii.

6. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PSÓW

Ból przewlekły trwa długo i jest powiązany często z chorobami przewle-kłymi. Może również pojawić się przy braku choroby klinicznej, trwając dłużej niż faza ostrego przebiegu choroby. Ze względu na fakt, że psy żyją co raz dłużej, stwierdza się u nich co raz częściej przewlekłe stany bólo-we spowodowane zapaleniem kostno-stawowym. W ostatnich latach le-czenie niektórych typów nowotworów stało się wyraźną alternatywą dla eutanazji. W wielu stanach przewlekłych ból staje się poważnym wyzwa-niem dla agresywnych protokołów terapeutycznych. Metody jego lecze-nia winny być kompleksowe, zaś odpowiedź na leczenie zależy od indywi-

21


dualnego przypadku. Z tego względu lekarz weterynarii musi efektywnie monitorować stan zdrowia pacjenta tak, aby dostosować leczenie do jego indywidualnych potrzeb.

Rozpoznawanie bólu przewlekłego

Efektywne rozpoznanie stopnia nasilenia bólu jest podstawą jego efektyw-nego leczenia. Zmiany w zachowaniu związane z bólem przewlekłym mogą okazać się subtelne lub rozwijać się stopniowo - z tego względu często mogą być wykryte tylko przez kogoś, kto ma bliski kontakt ze zwierzęciem (często właściciel). U ludzi ból przewlekły ma zarówno psychiczny jak i fi-zyczny wpływ na jakość życia. W konsekwencji narzędzia diagnostyczne oceny stopnia nasilenia bólu przewlekłego dla człowieka mierzą jego realny wpływ na jakość życia. Obecnie mamy do dyspozycji tylko kilka tego typu narzędzi dla psów, które oceniają usposobienie zwierzęcia, nastrój oraz jego zachowanie. Obejmują one np. takie obszary:• Witalność i poruszanie się - czy i jak - pełne energii, aktywne/letargicz-ne, zadowolone, skłonne do zabawy jest zwierzę; czy ma łatwość w kła-dzeniu się, siadaniu, podskakiwaniu, jak toleruje wysiłek

• Nastrój i zachowanie, w tym stany wyciszenia, lęku, wycofania, smutku, otępienia, pewności siebie, chęci do zabawy oraz socjalizacji

• Poziom dolegliwości (np. wokalizacja - jęczenie, wycie, usposobienie (np. depresja) oraz odpowiedź na kontakt z innymi psami i ludźmi)

• Wskaźniki bólu (poziom spokoju, sztywności chodu czy kulawizny).

Pomiar bólu przewlekłego

Obserwacje właściciela stają się kluczowym elementem w ocenie inten-sywności bólu przewlekłego u psów i stanowią najistotniejszą przesłankę w wyborze efektywnej terapii. Ocena funkcjonalna jakości życia oraz za-leżnej od zdrowia jakości życia zostały opracowane i coraz powszechniej się je stosuje (32, 33). Pomiar jakości życia może różnić się w weterynarii w zależności od zastosowanych narzędzi pomiarowych np. prostych skal, przez dokładne opisy zachowania i prowadzić do szerokich ocen opiso-wych. Kwestionariusze 35-37 opracowano dla oceny jakości życia z takimi chorobami jak: zwyrodnieniowa choroba stawów, choroby serca (38), no-wotwory (39, 40), ból przewlekły (41, 42), urazy rdzenia kręgowego oraz atopowe zapalenie skóry i innymi, mniej specyficznymi (46, 47). Wiele na-rzędzi opiera się głównie na ocenie funkcjonalnej (tu: kliniczne narzędzia metrologiczne, ang. Clinical Metrology Instruments, CMIs), które zostały wypracowane na potrzeby zapalenia kostno-stawowego u psów i przeszły

22


różne modyfikacje (13, 35, 43-52). Owe kwestionariusze zazwyczaj zawierają nie w pełni obiektywne oceny parametrów choroby takie jak - kulawizna czy ból, które rzutuje się na skalę porządkową lub analogii wizualnej.

Obecnie najbardziej wartościowymi protokołami są:• GUVQuest (41, 42)• Canine Brief Pain Inventory, CBPI (53)• The Helsinki Chronic Pain Index, HCPI (dostępne u autora)• Texas VAS Instrument (dostępne u autora)• LOAD - The Liverpool Osteoarthritis in Dogs (dostępne u autora)• The JSSAP Canine Chronic Pain Index (można ściągnąć ze strony www

JSSAP) (20).

GUVQuest to kwestionariusz dla właścicieli, oparty na podstawach psy-chometrycznych, służący do pomiaru bólu przewlekłego w odniesieniu do zależnej od zdrowia jakości życia. Ma zastosowanie np. u psów z choroba-mi stawów oraz nowotworami. Canine Brief Pain Inventory (CBPI) został stworzony do oceny bólu psów z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz kostniakomięsakiem. HCPI jest również kwestionariuszem dla właścicieli zwierząt do samodzielnej oceny bólu przewlekłego w chorobie zwyrod-nieniowej stawów (tak samo jak CBPI). Narzędzie to zostało poddane szczegółowej analizie pod kątem wiarygodności i przydatności, jednak w dalszym ciągu trudno jest oszacować dodać ich skuteczność. The Liver-pool Osteoarthritis in Dogs (‘LOAD’) CMI opracowano dla oceny stopnia nasilenia bólu u psów z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową łokci i wy-kazano jej satysfakcjonującą czułość (49). Niedawno udowodniono jego przydatność zarówno w osteoarthritis przedniej, jak i tylnej kończyny (54). The JSSAP Canine Chronic Pain Index jest również kwestionariu-szem dla właścicieli, napisanym po japońsku do stosowania u psów także z osteoarthritis.

Z powyższych prac wynika kilka ważnych przesłanek:• Informacja od właściciela to podstawowe źródło do oszacowania stop-nia bólu przewlekłego.

• Właściciele z reguły potrzebują wskazówek i dokładnych pytań do opi-su zmian w zachowaniu psa, gdyż mogą nie wiązać tych zmian w zacho-waniu z bólem przewlekłym.

• Istnieje zespół zachowań, które ulegają zmianie przy odczuwaniu bóluprzewlekłego (patrz wyżej); należy go omówić z właścicielem.

• Zmiany w zachowaniu mogą być subtelne i zachodzić stopniowo. Le-karze muszą się upewnić, że podczas zbierania wywiadu właściciel ma

23


świadomość upływu czasu (np. w miesiącach).• Lekarz weterynarii może – na podstawie opisanych przez właścicie-la zachowań - identyfikować te z nich które pomagające ocenić odpo-wiedź zwierzęcia na leczenie.

Rozpoznawanie bólu przewlekłego na przykładzie zapalenia kostno-stawowego

Ocena pacjenta z osteoarthritis składa się z kombinacji badania kliniczne-go i oceny lekarskiej wraz z oceną dokonaną przez właściciela. Ich suma składa się na obraz negatywnego wpływu choroby na komfort życia zwie-rzęcia. Opisu dokonuje się w czterech kategoriach:• Poruszanie się (jakość swobodnego ruchu).• Aktywność (zdolność wykonywania konkretnych czynności).• Ból (uboczne doświadczenie czuciowe i emocjonalne).• Doznania afektywne (nastrój, odczucia).

Wszystkie powyższe elementy są ze sobą powiązane, a ich dokładna oce-na pozwoli na ustalenie priorytetu i strategii leczenia. W tym celu należy zgromadzić informacje dotyczące zwierzęcia takie jak:• Równowaga budowy ciała, masa mięśniowa, stan umięśnienia.• Łatwość w poruszaniu i ruchomości.• Chód oraz używanie kończyn.• Inne czynniki wpływające na poruszanie (np. choroba neurologiczna,zwichnięcie rzepki, zerwanie więzadła krzyżowego, choroba układowa).

• Zdolność do wykonywania konkretnych czynności (np. wskakiwanie).• Poziom zadowolenia i komfortu.

Kompletna ocena wykonana przez lekarza weterynarii (badanie fizykalne i ortopedyczne) oraz informacje od właściciela (jakość życia, j.ż. zależna od zdrowia, ocena funkcjonalna) stanowią podstawę przyszłego leczenia.

7. OCENA ODPOWIEDZI NA LECZENIE BÓLU U PSÓW I KOTÓW

Ocena odpowiedzi na leczenie stanowi fundamentalny aspekt efektywnej terapii przeciwbólowej. Zbyt często zwierzęta dostają jednokrotną dawkę leków przeciwbólowych bez powtórnej kontroli. Metody oceny zostały opisane w innych częściach niniejszego opracowania.

Podstawy oceny odpowiedzi na leczenie:• Adaptacja rygorystycznych protokołów oceny stopnia nasilenia bólu.

Nieważne, czy jest to jedno z aktualnych narzędzi, czy też lokalne podej-ście. Niezbędna jest interakcja ze zwierzęciem, wykorzystanie wiedzy nt. jego normalnego zachowania oraz zachowań wskazujących na odczuwa-

24


nie bólu.• Adaptacja powyższych protokołów do własnej praktyki.• Zaangażowanie właściciela w ocenę bólu i odpowiedzi na jego leczeniepoprzez dobrze wypełnione kwestionariusze.

• Ocena poziomu bólu już na pierwszej konsultacji.• Powtórne regularne kontrole, szczególnie po określonym czasie odpodjęcia leczenia. Odstępy pomiędzy poszczególnymi wizytami zależąod rodzaju bólu, jego nasilenia oraz sukcesu terapii.

Ból ostry

Należy badać psy i koty regularnie po operacji, we wczesnym okresie re-konwalescencji co 15-30 minut (zależnie od typu zabiegu), potem co go-dzinę przez pierwsze 6-8 godzin po zabiegu i następnie co 3-6 godzin. Dokładny odstęp czasowy zależy od rodzaju zabiegu, zastosowanych środków przeciwbólowych oraz cech indywidualnych zwierzęcia. W razie jakichkolwiek wątpliwości należy powtórzyć badanie po 15 minutach.

Ból przewlekły

Psy i koty należy badać regularnie zgodnie z wytycznymi:• Właściciele są skarbnicą wiedzy o swoich podopiecznych• Właściciele mogą potrzebować wskazówek oraz konkretnych pytań wcelu dostrzeżenia różnic w zachowaniu pupila, których mogą nie łączyćz odczuwaniem bólu

• Zmiany w zachowaniu mogą być subtelne i narastać stopniowo. Zbierając wywiad należy stworzyć obraz stanu zwierzęcia z kilku miesięcy.

Baza zachowań zwierząt związanych z bólem przewlekłym znajduje się w części 5 i 6 prezentowanego dokumentu. Należy przeprowadzać tego typu ocenę na pierwszej i każdej kolejnej wizycie.

8. BÓL NEUROPATYCZNY

Ból neuropatyczny (55) (ból powodowany przez pierwotną zmianę lub dysfunkcję w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym) wiąże się z urazami korzeni nerwów czy pourazowym wyrwaniem splotów oraz patologią w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Każdy ból przewle-kły może przekształcić się w ból tła nerwowego ze względu na ciągłe pobu-dzenie nocyceptywne oraz wynikające z niego zmiany w funkcjonowaniu układu nerwowego (56). Wzorce zachowań opisywane przez właścicieli, mogące wskazywać na ból neuropatyczny to np. ciągłe żucie, gryzienie lub drapanie tego samego miejsca, spontaniczne skamlenie/miauczenie oraz

25


reakcja obronna na dotyk przy braku widocznych patologii. Nadmierna wrażliwość podczas badania sugeruje komponentę neurologiczną bólu. W celu potwierdzenia jej należy badać pacjenta w dwóch kierunkach (57, 58) hiperalgezji i allodynii.• Hiperalgezja ma miejsce, gdy zwierzę odpowiada obronnie lub agre-sywnie na bodziec bólowy (np. ukłucie) zarówno w miejscu pochodze-nia bólu (pierwotnie) lub okolicach (wtórnie)

• Allodynia (ból wywodzący się z nieuszkodzonych tkanek nie powodo-wany żadnym szkodliwym bodźcem niebólowym - allodynia dotykowa) jest brana pod uwagę w przypadku nadmiernej reakcji zwierzęcia na normalny dotyk w nieuszkodzonym miejscu, odległym od pierwotnej hiperalgezji lub nadwrażliwości.

9. ODCZUWALNY POZIOM BÓLU ZWIĄZANY Z KONKRETNYMI JEDNOSTKAMI CHOROBOWYMI

Opis konkretnych stanów podanych w kategoriach poniżej winien służyć wyłącznie jako wskazówka. Ból może różnić się u każdego pacjenta, z tego względu należy do każdego podchodzić indywidualnie.

26


10. MITY TERAPII PRZECIWBÓLOWEJ

„Opioidy powodują niewydolność oddechową u psów i kotów”

Fałsz. Ten mit pochodzi z medycyny ludzkiej, gdyż ludzie są bardzo wraż-liwi na depresyjny wpływ opioidów na układ nerwowy, tak jednak nie jest w przypadku psów i kotów, gdzie u zdrowych zwierząt mają one szero-ki margines bezpieczeństwa. U chorych zwierząt winny być stosowane w najniższych dawkach do osiągnięcia efektu i minimalizacji ryzyka. Aby do tego doszło, pacjent musiałby mieć zaburzenia świadomości.

„NLPZ są toksyczne u psów i kotów”

Fałsz. Ból wiąże się z zapaleniem, zaś NLPZ to standard bezpiecznego le-czenia bólu przewlekłego i ostrego u psów oraz kotów na całym świecie. Zalety ich stosowania daleko przewyższają ich potencjalne ryzyko. Istotne w tym przypadku okazuje się zebranie dokładnego wywiadu od każdego pacjenta oraz wnikliwy monitoring terapii, w celu minimalizacji komplika-cji. Wiele z ludzkich leków ma wąski margines bezpieczeństwa, dlatego u zwierząt należy je stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności. Jeśli istnieją odpowiedniki dla zwierząt, należy je wybierać w pierwszej kolej-ności.

„Jeśli ulży się bólowi, zwierzę będzie się ruszać i rozerwie szwy/zniszczy na-stawienie złamania”

Fałsz. Wykorzystywanie bólu w celu kontroli ruchu po zabiegu jest nie-etyczne. Należy go ograniczać, dlatego stosuje się inne metody (np. unie-ruchomienie w klatce, monitorowany spacer na smyczy etc.). Kontrolowa-ny wysiłek okazuje się istotą rehabilitacji ortopedycznej i regeneracji kości oraz utrzymania mięśni w dobrej kondycji. Jego zupełny brak skutkuje atrofią kości i mięśni. Bez terapii przeciwbólowej poruszanie się może być zbyt bolesne. Nieleczony ból związany z nacięciem klatki piersiowej lub jamy brzusznej uniemożliwia prawidłowe oddychanie.

27


„Noworodki i młodociane zwierzęta nie odczuwają bólu”

Fałsz. Zwierzęta w każdym wieku odczuwają ból.

„Środki przeciwbólowe maskują objawy pogorszenia się stanu pacjenta”

Fałsz. Prawidłowa terapia eliminuje ból jako potencjalną przyczynę pogor-szenia się stanu (np. tachykardia).

„Środki znieczulające mają działanie przeciwbólowe i zapobiegają bólowi”

Fałsz. Większość anestetyków (wziewne, propofol, barbiturany) blokują świadomą percepcję bólu, jednak nie są przeciwbólowe, gdyż nocycepcja również ma miejsce w stanie nieświadomości. Ból generowany podczas stanu znieczulenia może być doświadczany po wybudzeniu. Ketamina jed-nak ma działanie anty-hiperanalgetyczne oraz pewne właściwości prze-ciwbólowe.

28


29


CZĘŚĆ 2: LECZENIE BÓLU

11. OGÓLNE PODEJŚCIE DO LECZENIA BÓLU

Ból jest kompleksowym fenomenem, który odczuwany jest inaczej przez każdy organizm i posiada zarówno komponentę czuciową (nocycepcja) oraz afektywną (emocje). Dziesięciolecia badań nad bólem wykazały, że najlepiej leczyć go wcześnie i agresywnie; trudniej jest leczyć ból prze-trwały i ciężki. Jednak nie zawsze jest to możliwe od razu. Gdy tylko mamy na to wpływ, należy skupić się na profilaktyce przeciwbólowej. Celem le-czenia każdego bólu staje się zapobieganie jego powstaniu lub redukcja do minimum.

Termin „prewencyjne działanie przeciwbólowe” obejmuje stosowanie środków przeciwbólowych przed pojawieniem się bodźca bólowego. Le-żąca u podstaw teoria opiera się na przekonaniu, iż obniżenie amplitudy nocyceptywnego wpływu na rdzeń kręgowy powoduje redukcję wrażli-wości ośrodkowej i obwodowej, co wpływa na osłabienie bólu poopera-cyjnego i hiperalgezji. Jednak jest to w pewien sposób ograniczony punkt widzenia na mechanizmy, które wyzwalają ból pooperacyjny i zapalny. Ce-lem profilaktyki przeciwbólowej jest redukcja wpływu całkowitej stymula-cji nocyceptywnej przed, w trakcie lub po zbiegu oraz wszystkich bodźców urazowych (60). Leki mające efekt profilaktyczny u ludzi to: NLPZ, środki znieczulenia miejscowego, antagoniści NMDA (kwasu N-metylo-D-aspa-raginowego, np. ketamina). Leki te nie tylko redukują ostry ból pozabie-gowy, ale też - w niektórych przypadkach - występowanie przewlekłego bólu.

Wszystkie leki przeciwbólowe potencjalnie posiadają działania niepożą-dane. Kiedy ból jest umiarkowany lub ciężki, lekarz weterynarii powinien rozważyć zastosowanie leków o różnym mechanizmie działania w celu optymalizacji terapii. Analgezja wieloskładnikowa (czasami nazywana zbi-lansowaną/ multimodalną) to nazwa dla podejścia do leczenia bólu. Kom-binacja różnych środków umożliwia też ograniczenie ich działań niepo-żądanych. Najczęściej stosuje się opioidy, NLPZ, znieczulenie miejscowe, antagonistów NMDA oraz alfa

2- agonistów.

Wybór leku/ów do terapii zależy od przyczyny bólu, jego stopnia nasilenia oraz czasu trwania. Ulżenie bólowi przewlekłemu wymaga leków o dłu-

30


gim czasie działania oraz terapii wspomagającej. Znajomość farmakologii środków przeciwbólowych dla konkretnego gatunku jest niezbędna dla optymalizacji ich doboru. Czynniki takie jak wiek, rasa oraz stan fizyczny mogą wpływać na farmakologię oraz w konsekwencji efektywność dawki. W porównaniu np. do zwierząt dojrzałych, u młodych (szczenięta i kocię-ta poniżej 12 tygodnia życia) oraz starszych (>75% oczekiwanej długości życia) leki mają inny profil farmakokinetyczny u różnych gatunków; ma to szczególne znaczenie dla psów i kotów.

W leczeniu bólu ostrego, nasileń bólu przewlekłego, szczególnie ciężkiego, należy stosować dawki aż do osiągnięcia efektu oraz leczenie wieloskład-nikowe. Interwały dawkowania zależą od stopnia nasilenia bólu, czynni-ków osobniczych oraz kombinacji leków; trzeba je modyfikować zależnie od odpowiedzi na leczenie.

Ból ostry

Ból ostry jest inicjowany przez uraz, zabieg chirurgiczny oraz infekcję. Za-czyna się nagle i trwa przewidywalny czas związany z ciężkością urazu.

Ból okołooperacyjny

Istnieją cztery główne ważne punkty czasowe dla strategii przeciwbólowej, które wpływają na odczuwanie bólu okołooperacyjnego przez pacjenta. Są nimi: okres przedoperacyjny, podczas operacji, zaraz po niej (w trakcie hospita-lizacji) oraz pooperacyjny („w domu”). Najważniejsze z nich to okres przed- i w trakcie operacji - w tym momencie można zapobiec bólowi pooperacyjnemu lub go zredukować, zgodnie z koncepcją prewencji (61-63) przy wykorzysta-niu znieczulenia wieloskładnikowego (64-66). By uniknąć nawrotów bólu, trzeba kontynuować leczenie aż do minimalnej odpowiedzi zapalnej.

Efektywna terapia przeciwbólowa obejmuje zazwyczaj leki z kilku różnych klas. Ulgę w bólu można również uzyskać terapią bez leków. Mimo iż jest to wciąż mało poznane pole medycyny weterynaryjnej, obejmuje ono wie-le opcji takich jak: miejscowa hipotermia (terapia zimnem) oraz hiperter-mia, pasywne ćwiczenia w zakresie ruchu, masaż, ćwiczenia terapeutycz-ne, hydroterapia, stymulacja ultradźwiękowa oraz elektryczna. Również techniki chirurgiczne mają znaczący wpływ na ból okołooperacyjny (67). Delikatne obchodzenie się z tkankami oraz zastosowane techniki minima-lizujące uraz (np. małe nacięcia, artroskopia, laparoskopia) winny być sto-sowane, kiedy tylko to jest możliwe (68). Miejsce zabiegu również wpływa na ból; po zabiegach na klatce piersiowej i jamie brzusznej ruchy zwierzę-

31


cia (kaszel i głębokie oddychanie) powodują napięcie w miejscu nacięcia i nasilenie bólu. Okolica twarzowa, jamy ustnej, odbytu i okołoodbytowa są bardzo wrażliwe i zabiegi na nich są bardzo bolesne. W stanach zapal-nych takich jak zapalenie macicy i ropomacicze, stopień bólu po owariohi-sterektomii może być większy niż po rutynowym zabiegu, co może wyma-gać wyższych dawek leków i dłuższego ich podawania.

Ból przewlekły

Jest to ból o długim czasie trwania. U ludzi często towarzyszy mu strach, niepokój, depresja oraz złość, które mogą go nasilać i mieć negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. Szacuje się, że około 30% psów i kotów to pacjenci starsi, szczególnie narażeni na odczuwanie bólu przewlekłego. Bywa on często mylnie diagnozowany jako starzenie się. Lekarze leczący zwierzęta chore przewlekle powinni mieć świadomość potencjalnie to-warzyszącego bólu przewlekłego o bardzo subtelnym charakterze (42). Podejście do leczenia zależy od przyczyny bólu, czasu trwania oraz prze-biegu poprzedniego leczenia. Choroba przewlekła może nie mieć stałego charakteru i wcześniejsze dobrze poddające się leczeniu zaostrzenia bólu mogą być wyzwaniem w przyszłości. Podejście wieloczynnikowe (tera-pia kombinowana) uznaje się za najbardziej efektywne (69), dlatego istot-na staje się edukacja właściciela. Podstawę leczenia stanowią NLPZ, ale ważną rolę odgrywają też: terapia wspomagająca, fizykoterapia oraz inne (np. akupunktura, zabiegi chirurgiczne). Istnieją liczne, zarejestrowane dla psów preparaty o długim działaniu, najczęściej do stosowania doustnego oraz w zastrzykach. Obecnie jedynym zarejestrowanym dla kotów NLPZ jest meloksykam.

Mimo iż uznaje się, że terapie bezlekowe mogą być efektywne w lecze-niu bólu przewlekłego, istnieje na to niewiele dowodów i praktycznie brak informacji na temat potencjalnych działań niepożądanych. W dodatku, działania niepożądane leków, pogłębienie choroby lub chorób współist-niejących może być błędnie odebrane jako pogłębienie bólu, prowadząc do dodatkowego leczenia, które w najlepszym przypadku będzie nieefek-tywne, a w najgorszym szkodliwe. Przykładem ww. sytuacji jest np. pies z przewlekłym osteoarthritis, u którego rozwinęła się choroba neurolo-giczna i przepisano mu dodatkowe leki, które miały ulżyć cierpieniu, jak zakładano, związanemu z problemami w poruszaniu się.

We wszystkich przypadkach bólu przewlekłego, należy stosować terapie wspomagające, regularnie kontrolować stan oraz ból pacjenta oraz wy-krywać potencjalne działania niepożądane oraz skuteczność terapii.

32


12. OPIOIDY

Czym są?

Opioidy są lekami o właściwościach opiatów i dzięki swym własnością sta-ły się kamieniem węgielnym efektywnej terapii przeciwbólowej. Różnią się specyficznością receptorową, potencją oraz efektywnością, co też prze-kłada się na różne efekty kliniczne. Zazwyczaj dzieli się je na cztery gru-py: pełni agoniści (morfina, metadon, fentanyl i jego pochodne, petydyna (meperydyna) itp.), agonisto-antagoniści (butorfanol, nalbufina), częściowi agoniści (buprenorfina) oraz antagoniści (nalokson, nalmefen, naltrekson), którzy stosowani są do odwracania efektu agonistów. Są wysoce efek-tywne i bardzo bezpieczne (70).

Jednak butorfanol i nalbufina wykazują „efekt sufitowy”. Polega on na tym, że zwiększenie dawki powyżej zalecanych nie przynosi zwiększo-nego działania przeciwbólowego a jedynie same działania niepożądane. Większość opioidów to substancje podlegające restrykcyjenej kontroli, a ich wielką korzyścią jest możliwość odwrócenia efektu działania. Zmien-ność efektów po podaniu opiatów można zauważyć ze względu na różnice w farmakokinetyce i farmakodynamice, płeć, wiek i genotyp zwierzęcia. Z wyjątkiem remifentanylu, leki te są metabolizowane w wątrobie do ak-tywnych i/lub nieaktywnych metabolitów. Tramadol uważa się również za opioid. Psy, w odróżnieniu od kotów i ludzi, nie mogą wytwarzać satysfak-cjonujących ilości aktywnych metabolitów (71), zaś potencjalne działanie przeciwbólowe wynika z zahamowania wychwytu zwrotnego serotoniny.

Jak działają?

Opioidy łączą się z receptorami opioidowymi oraz nocyceptyną i jej podtypami w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Hamu-ją uwalnianie neurotransmiterów pobudzających z włókien aferentnych w rdzeniu kręgowym i w ten sposób spowalniają transmisję synaptyczną bodźców bólowych. Postsynaptycznie wzmocniony odpływ jonów pota-su powoduje hiperpolaryzację neuronów projekcyjnych w rdzeniu kręgo-wym oraz hamuje zstępujące drogi nocyceptywne. Opioidy nie wchodzą w interakcję z funkcjami ruchowymi (72).

Wskazania

Opioidy wywołują analgezję, euforię, rozszerzenie źrenic (koty), zwężenie źrenic (psy), sedację lub pobudzenie oraz wiele innych efektów fizjologicz-

33


nych zależnie od gatunku zwierzęcia. To efektywne leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu bólu od średniego do ciężkiego. Ich działanie prze-ciwbólowe zależy od dawki, drogi oraz sposobu podania i gatunku zwie-rzęcia (73). Szeroko stosuje się je śródoperacyjnie, jako część znieczulenia złożonego lub profilaktyki przeciwbólowej oraz w połączeniu z wziew-nymi środkami znieczulającymi. Są również powszechnie aplikowane pa-cjentom w stanach nagłych oraz przypadkach krytycznych (np. zapalenie trzustki, oparzenia, urazy, zapalenie opon mózgowych). Nadoponowo po-daje się morfinę w analgezji pooperacyjnej podczas hospitalizacji. Opioidy nie powodują pobudzenia („morfinomania”) u kotów, jeśli przestrzega się odpowiednich dawek oraz odstępu czasu pomiędzy nimi. Podanie dożylne zazwyczaj powoduje sedację u psów. Preferuje się podanie domięśniowe lub dożylne (74). Przezśluzówkowe podanie buprenorfiny u kotów daje dobre efekty przeciwbólowe.

Działania niepożądane

Do najpopularniejszych działań niepożądanych, często związanych z przedawkowaniem, zalicza się: wymioty (w premedykacji), dysforię, mdłości, zianie, bradykardię, uwolnienie histaminy (morfina i petydyna (meperydyna), szczególnie podane dożylnie), nietrzymanie moczu/zatrzy-manie moczu oraz depresja oddechowa. Rzadziej pojawia się brak apetytu, niepokój, zaparcia, hipotermia lub hipertermia (zazwyczaj po zastosowa-niu hydromorfonu u kotów). Każde z powyższych działań niepożądanych można odwrócić poprzez ostrożne podanie naloksonu do osiągnięcia efektu (zob. Tabela 1).

Przeciwwskazania

Lekarz powinien wykonać „bilans zysków i strat”, gdyż niektóre działania niepożądane mogą nie mieć znaczenia klinicznego, w przypadku gdy prio-rytetem jest terapia bólu.

Interakcje z innymi lekami

Opioidy łączy się z benzodiazepinami, alfa2-agonistami lub acepromazy-

ną (neuroleptoanalgezja) w celu poprawy sedacji, przy minimalnych dzia-łaniach niepożądanych. Opioidy przejawiają działanie synergistyczne w połączeniu z NLPZ oraz znieczuleniem miejscowym, jako część analgezji wieloskładnikowej. Łączenie różnych grup opioidów (np. buprenorfiny i butorfanolu) może skutkować nieprzewidywalnymi efektami i nie przy-nieść żadnych korzyści.

34


Środki ostrożności

Tolerancja na opioidy jest powszechnie znana u ludzi, jednak rzadko sta-nowi problem przy krótkotrwałym użyciu w weterynarii. Istnieją przypad-ki hiperalgezji u ludzi i szczurów, jednak nie udowodniono takiego efektu u psów i kotów

13. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ)

Czym są?

NLPZ są lekami łączącymi działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Chemicznie dzielą się na salicylany (ASA) oraz pochod-ne kwasu karboksylowego. Te drugie dzielą się na: indole (indometacyna), kwasy proprionowe (karprofen), kwasy enolowe (fenylbutazon), oksyka-my (meloksykam), fenamaty (kwas mefenamowy) oraz koksyby (derakok-syb, firokoksyb, robenakoksyb). Dostępność zarejestrowanych prepara-tów z powinowactwem do COX-2 zwiększyła znacznie bezpieczeństwo

35


stosowania tej klasy leków (75). Większość leków stosuje się powszechnie doustnie, jednak część z nich istnieje w formie iniekcyjnej. NLPZ są głów-nie metabolizowane w wątrobie i mogą posiadać aktywne metabolity (76).

Jak działają?

NLPZ wpływają na aktywność pochodnych kwasu arachidonowego w ciele. Ma to znaczenie w produkcji prostaglandyn katalizowanych przez enzym cyklooksygenazę (COX); jednak dla salicylanów istotne znaczenie ma hamowanie czynnika kappa-B (NF-kB), zaś dla podwójnych inhibito-rów (tepoksalin) hamowanie lipooksygenazy (LOX), redukujące produkcję leukotrienów.

COX istnieje w dwóch postaciach: COX-1 oraz COX-2. COX-1 odpowiada za produkcję licznych prostaglandyn (PG) oraz tromboksanów zaangażo-wanych w wiele procesów fizjologicznych, w tym homeostazę naczynio-wą, gastroprotekcję, przepływ krwi przez nerki, krzepnięcie krwi, rozród, gojenie się ran, metabolizm kości, rozwój i wzrost tkanki nerwowej oraz odpowiedź immunologiczną. COX-2 zaś odpowiada głównie za produkcję prostaglandyny B oraz prostacyklin - mediatorów zapalenia o działaniu hemostatycznym, mających wpływ na funkcję układu pokarmowego oraz nerek.

Zarówno COX-1, jak i COX-2 są wydzielane stale, ale ich produkcja nasila się przy zapaleniu oraz w niektórych typach nowotworów. Obie są obec-ne w obrębie rdzenia kręgowego, gdzie pod wpływem działania prosta-glandyn pełnią funkcję neurotransmiterów bólowych niezależnych od odpowiedzi zapalnej. W pniu mózgu NLPZ mają działanie przeciwbólowe poprzez aktywację zstępującej ścieżki hamującej sygnały bólowe w ro-gach dogrzbietowych (77). Gdy selektywność względem COX może być korzystna przy redukcji działań niepożądanych oraz zapalenia (głównego wskazania), należy pamiętać, że obie formy enzymu są niezbędne w pew-nym stężeniu dla normalnego funkcjonowania organizmu. Powinowactwo NLPZ do COX-1 vs. COX-2 jest zależne od gatunku. Stosunek 50% stę-żenia hamującego (IC50cox-

1: IC50cox-

2) jest pomiarem wskazującym,

jak wysokiej dawki leku potrzeba, aby zahamować każdy z izoenzymów w 50%. Jednak prawdziwa wartość stosunku zależy od metody, warun-ków przeprowadzania badania oraz techniki oznaczeń i nie istnieje żaden złoty standard porównujący hamowanie każdego z izoenzymów przez NLPZ. Porównanie selektywności pomiędzy pojedynczymi lekami na pod-stawie tego stosunku jest trudne.

36


Paracetamol (acetaminofen) to niekwasowy NLPZ, który działa na jeden z wariantów COX-1 obecnej w ośrodkowym układzie nerwowym i może wpływać na układy opioidoergiczne, serotoninergiczne i kanabinoider-giczne. Ma też działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe i minimal-ne, jeśli w ogóle, działanie przeciwzapalne. Stosowany jest w terapii bólu przewlekłego u psów, jako część analgezji wieloskładnikowej z minimal-nym wpływem na układ pokarmowy. Uznawany za obiecującą opcję tera-peutyczną u psów nie powinien być stosowany u kotów (78). Paracetamol wywołuje methemoglobinemię u kotów. Metamizol natomiast jest słabym NLPZ o właściwościach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych oraz spazmolitycznych. Jego mechanizm działania wiąże się z hamowaniem ob-wodowych i ośrodkowych enzymów COX. Dożylne podanie metamizolu (25-35 mg/kg 3x dziennie) ma skuteczne i wystarczające działanie prze-ciwbólowe po zabiegu sterylizacji u psów (77). Jednak ze względu na kom-ponentę fenolową należy stosować go ostrożnie u kotów.

Wskazania

NLPZ to skuteczne leki przeciwbólowe w stanach różnego nasilenia bólu. Podaje się je w okresie okołooperacyjnym oraz w innych stanach ostrego bólu m.in. osteoarthritis, nowotworach oraz stanach zapalnych (79). Przy bólu średnim do ciężkiego należy stosować je jako część analgezji wielo-składnikowej. Podczas stosowania w stanach przewlekłych (np. zapalenie kostno-stawowe), dostosowuje się dawkę do najmniejszej efektywnej, ale nie udowodniono, iż wpływa to na większe bezpieczeństwo stosowania.

Istnieją indywidualne różnice w efektywności konkretnych preparatów i w przypadku niesatysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie, należy zmie-nić preparat na inny z tej grupy, zachowując kilkudniowy odstęp (co nie zostało jednak naukowo potwierdzone). Szczególna ostrożność powinna być zachowana przy zmianie leku z nieselektywnego inhibitora lub COX-1 selektywnego na COX-2 selektywny (80). Jeśli dojdzie do uszkodzenia błon śluzowych, należy zachować ostrożność przy użyciu leków COX-2 selektywnych, gdyż mogą spowalniać gojenie (81).

37


Tabela 2. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ/ NSAIDs); wskazania dawek dla psów i kotówa

38


Tabela 2. (Ciąg dalszy)

39


Przeciwwskazania

U niektórych pacjentów można zaobserwować działania niepożądane związane z układem pokarmowym lub rzadziej z układem wydalniczym nerek. Najczęściej występują one w połączeniu z hipowolemią, spadkiem ciśnienia oraz z lekami wpływającymi na funkcję nerek. Te scenariusze kliniczne powinny zostać wcześniej wzięte pod uwagę. NLPZ należy sto-sować z ostrożnością u zwierząt z chorobą nerek i uwzględnić ich potenc-jalną szkodliwość dla organizmu. Zaleca się więc okresowe kontrole przy długotrwałej terapii. COX-1 selektywne NLPZ (np. ketoprofen, aspiryna, ketorolak) mogą hamować krzepnięcie poprzez aktywność antytrombok-sanową. Należy ich unikać po zabiegach i stosować dopiero po pełnym skrzepnięciu rany (zazwyczaj po zakończeniu zabiegu) np. przy zabiegach stomatologicznych (82, 83). Nie jest jasne, czy stosowanie NLPZ winno być całkowicie zabronione u pacjentów z chorobą wątroby, potwierdza się jednak, iż owrzodzenie żołądka występuje u nich znacznie częściej. Nie należy stosować paracetamolu u kotów.

Interakcje

NLPZ nie powinny być stosowane z innymi lekami wpływającymi na po-chodne kwasu arachidonowego oraz leukotrieny. Pojawia się wysokie ryzyko związane z równoległym stosowaniem kortykosteroidów. Inhibitory COX-2 nie powinny być łączone z aspiryną, gdyż mogą zwiększać ryzyko uszkodze-nia błony śluzowej układu pokarmowego. Należy również zachować szcze-gólną ostrożność w równoległym stosowaniu ACE-inhibitorów, diuretyków, warfaryny, fenobarbitalu i chemioterapeutyków (82).

14. ALFA2-AGONIŚCI

Czym są?

Są to leki nie podlegające kontroli (ksylazyna, romifidyna, [deks] mede-tomidyna), które wywołują sedację i hipnozę, analgezję oraz zwiotczenie mięśni. Efekt przeciwbólowy jest zazwyczaj krótkotrwały w porównaniu z efektem sedacji. Leki te różnią się mocą i specyficznością (ksylazyna < romifidyna < [deks] medetomidyna). Za pomocą antagonisty (atipamezol lub johimbina) można odwrócić ich działanie uspokajające, tak samo jak i przeciwbólowe. Deksmedetomidyna to farmakologicznie aktywny en-ancjomer ok. dwa razy bardziej potentny i można go znaleźć w racemic-znym preparacie medetomidyny. Efekt sedacyjny trwa od 30 do 90 minut zależnie od leku, drogi podania oraz dawki. Leki te są metabolizowane w wątrobie i wydalane przez nerki (84).

40


Jak działają?

Ww. leki łączą się z różnymi podtypami adrenoreceptora alfa2 w rogach

dogrzbietowych rdzenia kręgowego oraz w miejscu sinawym (sedacja i znieczulenie nadrdzeniowe), obecnych w neuronach adrenergicznych i noradrenergicznych. Noradrenalina (norepinefryna) stanowi endogenny ligand dla tychże receptorów. Leki te hamują neuroprzekaźniki pobudza-jące poprzez kompleksowe przewodzenie sygnałów oraz międzykomór-kowe mechanizmy prowadzące do hiperpolaryzacji błony komórkowej w podobny sposób, jak czynią to opioidy. Alfa

2-agoniści również łączą się

z receptorami w śródbłonku naczyń, powodując ich zwężenie, co skutkuje wzrostem oporu naczyniowego w płucach i na obwodzie, z jednoczesnym obniżeniem wyrzutu sercowego, w stopniu zależnym od zastosowanej dawki. W konsekwencji można zaobserwować odruch skurczu naczyń lub bradykardię ośrodkową oraz bradyarytmie (blok przedsionkowo-ko-morowy I stopnia i II stopnia) (85).

Wskazania

Alfa2-agoniści są szeroko stosowani w sedacji i zabiegach nieinwazy-

jnych (zdjęcia RTG, ultrasonografia, opatrywanie niewielkich ran oraz ich opatrzenie chirurgiczne, założenie bandaża, biopsje etc.), stanow-iąc część neuroleptoanalgezji i złożonych protokołów znieczulają-cych. Uznaje się je za adjuwanty przeciwbólowe w różnych sytuacjach klinicznych, wspierające działanie środków przeciwbólowych przy jed-noczesnym obniżaniu odpowiedzi stresowej. Małe dawki można po-dawać podczas wybudzania, szczególnie przy pojawieniu się delirium lub dysforii. Ich zastosowanie zazwyczaj rezerwuje się dla zdrowych pacjentów, którzy mogą znieść znaczne wahania hemodynamiczne, i dla półdzikich/agresywnych zwierząt (86). Dalsze badania mogą wy-jaśnić wady i zalety ich podawania innymi drogami (ciągły wlew dożyl-ny, na błony śluzowe jamy ustnej, nadoponowo, dostawowo i/oraz jako część znieczulenia miejscowego) (87).


Najczęściej obejmują wzrost i/lub spadek ciśnienia, bradykardię, hipoter-mię, spadek stymulacji współczulnej oraz ograniczone ruchy perystalty-czne jelit, wzrost produkcji moczu, przemijającą hipoinsulinemię oraz hip-erglikemię. Do rzadszych zalicza się: wymioty, ślinienie, bradyarytmie (88, 89).

41


Przeciwwskazania

Obejmują zwierzęta z chorobą układu sercowo-płucnego (z lub bez ar-ytmii) lub zaburzeń przewodzenia bodźców sercowych, ze znaczącą cho-robą układową, istniejącym nad- lub niedociśnieniem, cukrzycą i niewy-dolnością wątroby/nerek. Należy zachować ostrożność u pacjentów po urazie. Kombinacja z lekami antycholinergicznymi jest raczej przeciwws-kazana, jeśli występuje obwodowe zwężenie naczyń krwionośnych lub nadciśnienie.

Interakcje

Stosowanie połączenia z opioidami może poprawiać analgezję ze wzglę-du na efekt synergii. Leki te mają znaczący wpływ na pogłębienie efektu działania anestetyków wziewnych oraz iniekcyjnych. Pozwalają one na ob-niżenie dawki opioidów (87).


Niektóre zwierzęta osobniczo sprawiają wrażenie opornych na działanie tej grupy leków.

15. MIEJSCOWE ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE

Czym są?

Leki do znieczulania miejscowego (LA) odwracalnie łączą się z kanałami sodowymi i blokują przewodzenie impulsów w nerwach. Składają się one z lipofilnego pierścienia aromatycznego na jednym końcu i zjonizowanej grupy na drugim, połączonych pośrednim łańcuchem, który może być es-trem (tetrakaina, prokaina, benzokaina) lub amidem (lidokaina, bupiwaka-ina, ropiwakaina, mepiwakaina, prilokaina i jej monoizomery). Siła działania bezpośrednio wiąże się z rozpuszczalnością w tłuszczach, zaś czas działa-nia odwrotnie proporcjonalny do pKa (logarytm dziesiętny ze stałej dys-ocjacji) i lipofilności. Zwiększone wiązanie z białkami i siła działania oraz wazoaktywność LA powoduje dłuższy czas działania. Łańcuch pośred-ni odpowiada za metabolizm (amidy w wątrobie, estry w wątrobie oraz z pseudocholinesterazami w osoczu). Leki te stosuje się w miejscowych technikach przeciwbólowych i znieczulających (90).

Jak działają?

LA stabilizują błonę komórkową czyniąc ją niewrażliwą na bodźce elektry-czne poprzez zmianę struktury kanału sodowego. Blokują małe bezmiel-

42


inowe włókna C oraz mielinowe włókna A-delta przed innymi włóknami czuciowymi i ruchowymi włókna czuciowe i ruchowe (bezmielinowe Aγ, Aβ oraz Aα). Podczas blokady centralnej (nadoponowej, dokanałowej) od najmniej wrażliwych do najbardziej są: układ autonomiczny, ból, proprio-cepcja, włókna ruchowe. W odwrotnym kierunku przebiega przywracanie pobudzenia (91). Przy blokadzie nerwów obwodowych (splot ramienny), w przeciwnie, wrażliwość włókien od najmniejszej do największej to: włókna ruchowe, włókna czuciowe bliższe, włókna czuciowe dalsze. Przy podaniu układowym lidokaina blokuje ektopową aferentną aktywność nerwową w receptorach NMDA w obrębie rogów dogrzbietowych.

Wskazania

Znieczulenie powierzchniowe. W celu ułatwienia intubacji stosuje się spray z lidokainą. W celu znieczulenia wyłącznie skóry i płytszych warstw tkanki podskórnej, stosuje się krem EMLA będący mieszanką lidokainy i prilokainy - ułatwienie założenia wenflonu. W celu znieczulenia błon śluzowych stosuje się żel z lidokainą. Badania na ludziach i modelach zwi-erzęcych wykazały, że plastry z lidokainą zapewniają znieczulenie skóry i głęboko leżących pod nią tkanek w celu znieczulenia okołooperacyjnego, np. chirurgii stawu lub dużych ran (92, 93).

Znieczulenie nasiękowe składa się z iniekcji LA do tkanek otaczających miejsce zainteresowania lub do stawów. Ma to głównie na celu blokadę przekazywania bodźców bólowych w wybranych nerwach obwodowych. Technika ta poparta jest wiedzą anatomiczną, lub czasem nawet samym wymacaniem nerwu. LA mogą być również aplikowane za pomocą ce-wników dostarczających je na miejsce znieczulenia w obrębie dużych ran, szczególnie w miejscu amputacji. Ta technika jest najczęściej stosowana w analgezji wieloskładnikowej.

Znieczulenie centralne może zostać przeprowadzone poprzez nado-ponowe lub dokanałowe podanie LA. Pozostałe leki (opioidy, alfa

2 ago-

niści i in.) mogą również być podane tą drogą osobno lub w połączeniu z LA, jednak należy się upewnić, że są sterylne i bez konserwantów. Jed-nokrotne nadoponowe podanie morfiny z konserwantem nie rodzi komp-likacji, jednak należy unikać powtórek.

Podanie układowe: lidokaina może być podawana dożylnie w formie bolusu lub ciągłego wlewu dożylnego w celu prokinetycznym, antyarytmicznym, obniżającym dawkę anestetyku wziewnego oraz przeciwzapalnym.

43


Przeciwwskazania

Estry (prilokaina, benzokaina) mogą powodować reakcje alergiczne u nie-których zwierząt oraz methemoglobinemię u kotów. Nie należy wykony-wać znieczulenia miejscowego, szczególnie centralnego, gdy stwierdzamy infekcję w miejscu wkłucia. Innymi przeciwwskazaniami są: zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie rdzenia kręgowego, hipowolemia oraz septice-mia. Toksyczność zazwyczaj wynika z wysokiego stężenia w osoczu ma-jącego wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (z wyjątkiem bupiwakainy), następnie doprowadzają do depresji układu sercowo-naczyniowego i śmierci (94). Ośrodkowa toksyczność nerwowa manifestuje się napiera-niem głową na przedmioty, tzw. „oglądanie gwiazd” oraz w wyższych daw-kach - otępienie i śpiączka. Ze względu na kardiotoksyczność nie należy podawać bupiwakainy dożylnie. Inne objawy toksyczności to: reakcje aler-giczne, pokrzywka, anafilaksja. Jeśli pojawią się objawy kliniczne, należy zaprzestać podawania leku jak najszybciej i w przypadkach ciężkich ob-jawów sercowych zastosować dożylny wlew emulsji lipidowej (4 ml/kg w bolusie przez 10 min. w tempie 0,5 ml/kg/min, preparat Intralipid®) w celu podniesienia szans na przeżycie przy przedawkowaniu bupiwakainy (95).


W przypadku łączenia różnych LA należy trzymać się zalecanych dawek.

Interakcje lekowe

Adrenalina (epinefryna) może być dodana jako miejscowy środek zwężają-cy naczynia krwionośne w celu obniżenia absorpcji tkankowej (1:200,000 = 5 µg/ml; 1:400,000 =2,5 µg/ml) oraz wydłużenia czasu działania. Przy

Tabela 3. Leki znieczulenia miejscowego

44


przypadkowym podaniu dożylnym dochodzi do krótkotrwałej tachykardii. Nie należy podawać jej w obwodowe części ciała w celu uniknięcia mar-twicy tkanek.

Maksymalne rekomendowane dawki opierają się na doświadczeniu kli-nicznym, jednak konieczne są badania poświęcone ich potwierdzeniu u psów i kotów. Lidokaina używana w sprayu do intubacji powinna zostać dodana do całkowitej dawki dla zwierzęcia (dawka ksylokainy w jednym naciśnięciu sprayu to 10 mg, zaś w preparacie Intubeaze 2-4 mg). Nie ma żadnych dowodów na kliniczną korzyść mieszania dwóch środków znie-czulenia miejscowego. Istnieje podejrzenie, że takie łączenie może prowa-dzić do zmniejszenia czasu ich działania i być może spowalnia wystąpienie efektu znieczulającego.

Powtarzanie dawki LA jest oparte zazwyczaj na czasie trwania (np. bupi-wakaina co 6 godzin), jednak optymalne dawki nie zostały ustalone, tak samo jak farmakokinetyka. Mogą istnieć różnice pomiędzy najwyższą dawką a wymaganą objętością środka. Różnicę można uzupełnić za pomo-cą roztworu 0,9% NaCl, jednak obniża to stężenie i efektywność działania. Stężenia <0,125% dla lidokainy oraz <0,25% dla bupiwakainy nie są reko-mendowane.

16. SPOSOBY DOSTARCZANIA LEKÓW: narzędzia i metody

Sposób podaży leku może mieć znaczący wpływ na jego skuteczność. Systemy dostarczania leków (DDS) są ważnym elementem pozwalającym minimalizować ich toksyczność i zwiększać ich skuteczność.

Metody

Systemy przedłużonego uwalniania obejmują każdą metodę DDS, któ-ra umożliwi uwalnianie leku przez wydłużony okres czasu (dni). Systemy te zapewniają „zdalną” analgezję, minimalizują ogólnoustrojowe skutki uboczne i akumulację leku oraz redukują wahania w jego stężeniu w oso-czu i nie zawsze wymagają stosowania pomp infuzyjnych (96).

Nowy długo działający system transdermalny z fentanylem zapewnia porównywalne do buprenorfiny działanie przeciwbólowe po operacjach u psów. Farmakokinetyka populacyjna (farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów) oraz bezpieczeństwo tego systemu zostały potwier-dzone u tego gatunku (97, 98).

Plastry transdermalne (z fentanylem, lidokainą lub buprenorfiną) są samo-przylepnymi plastrami, które przyklejane są na skórze w celu dostarczenia

45


odpowiedniej dawki leku poprzez skórę do osocza. Plaster zapewnia kon-trolowane uwalnianie leku przez porowatą membranę będącą jednocze-śnie rezerwuarem leku (73, 93, 99).

U kotów efekt analgetyczny plastrów z fentanylem potrafi być bardzo zmienny z powodu osobniczych różnic w farmakokinetyce leku. U psów po zabiegach ortopedycznych systemy transdermalne zapewniają odpo-wiednią analgezję pooperacyjną gdy są stosowane łącznie z NSAIDs (73). Plastry z fentanylem mają opóźnione działanie i powinny być umieszczane na skórze na minimum 12h (koty) do 24h (psy) przed czasem, w którym oczekujemy efektu przeciwbólowego. W międzyczasie należy stosować inne dostępne leki przeciwbólowe.

Infuzja ciągła: stała podaż określonej dawki leku przez specjalne urządze-nie elektroniczne w celu utrzymania stałego wysycenia osocza lekiem.

Docelowa infuzja kontrolowana: urządzenie infuzyjne na podstawie zło-żonych algorytmów wylicza i podaje określone dawki leków w celu utrzy-mania odpowiedniego stężenia leku w osoczu.

Narzędzia

Urządzenia infuzyjne: Wolumetryczne pompy infuzyjne z różnymi syste-mami dostarczania leków (perystaltyczny, tłokowy, wahadłowy). Dostar-czają duże objętości z niewielką dokładnością (±10%). Pompy strzykaw-kowe zaopatrzone są w silnik i uchwyt mocujący i nadają się do podaży silnych i stężonych analgetyków z dużą dokładnością (±5%).

Dzięki wbudowanemu kalkulatorowi użytkownik może wprowadzić masę ciała, stężenie leku i tempo infuzji (100).

Cewniki zaimplantowane do ran: Są to elastyczne cewniki, które są za-głębiane w pobliżu lub bezpośrednio w operowanej okolicy. Zapewniają okresową infuzję miejscowych anestetyków (101) (infuzje ciągłe wiążą się z nierówną dystrybucją) (102).

Elektrostymulatory: Te urządzenia mogą być używane w celu ułatwienia blokady nerwów splotu ramiennego, nerwów piszczeli i ud, nadopono-wych oraz innych. Kliniczne wykorzystanie ENLs ułatwia wprowadzanie igieł i może przyspieszyć i wydłużyć ich działanie oraz zminimalizować ry-zyko uszkodzenia nerwu. Składają się one z generatora prądu stałego (ni-ska częstotliwość i natężenie), który jest połączony z izolowaną igłą oraz zdalną elektrodą przyklejaną do skóry. Igła napiera na nerw do momen-tu uzyskania oczekiwanej odpowiedzi ruchowej. Objętość miejscowego

46


anestetyku, który ma zostać wstrzyknięta waha się od 0,05 do 0,3 ml/kg. W miarę jak roztwór jest wstrzykiwany, nerw jest mechanicznie przesu-wany i tracona jest zdolność ruchu (103).

Cewniki nadoponowe: Kateteryzacja przestrzeni nadoponowej przepro-wadzana jest komercyjnymi zestawami (rozmiar 19, 20 i 24 G), które za-wierają kateter i igłę Tuohy, która jest charakterystycznie zakrzywiona na końcu, dzięki czemu ułatwia wprowadzenie cienkiego cewnika do prze-strzeni nadoponowej. Cewniki te najczęściej są umieszczane przez otwór lędźwiowo-krzyżowy i umożliwiają okresową bądź ciągłą podaż anelgety-ku podczas dłuższych okresów pooperacyjnych bądź u zwierząt z dotkli-wym bólem. Wysunięcie bądź zagięcie się cewnika oraz jego zanieczysz-czenie są najczęstszymi komplikacjami tej metody (104).

17. LEKI WSPOMAGAJĄCE(substancje pomocnicze stosowane w tera-pii bólu)

Istnieje wiele leków, mających zastosowanie w protokole leczenia prze-ciwbólowego, tradycyjnie niezaliczanych do głównych klas środków przeciwbólowych. Obejmują one: ketaminę (w dawce subanestetycznej), amantadynę, gabapentynę, imipraminę i amitryptylinę. Powyższe leki nie mają zastosowania jako samodzielne środki analgetyczne. Stosuje się je jednak w połączeniu z opioidami, niesterydowymi lekami przeciwzapal-nymi, środkami znieczulającymi o działaniu miejscowym i alfa

2-agonistami.

Ketaminę podaje się dożylnie w terapii krótkoterminowej. Amantadyna, gabapentyna, imipramina i amitryptylina aplikowane doustnie mają zasto-sowanie w terapii długoterminowej. Leki te mogą odgrywać znaczącą role w terapii bólu przewlekłego. Gromadzone informacje naukowe i kliniczne, oparte na próbach stosowania powyższych środków u psów i kotów, zdają się dowodzić ich rosnącej roli w terapii bólu przewlekłego.

Ketamina

Mechanizm działania: Poprzez wiązanie się z receptorami NMDA ketami-na może modyfikować ośrodkową wrażliwość na ból i wywierać działanie zmniejszające nadmierne i nieadekwatne odczuwanie bólu (w przeczulicy). Może oddziaływać również na receptory opioidowe monoaminergiczne, muskarynowe oraz wpływać na próg wrażliwości kanałów wapniowych.

Wskazania: Jako składowa przedoperacyjnego, złożonego protokołu przeciwbólowego w przypadku poważnych zabiegów chirurgicznych, u pacjentów pourazowych lub jako część terapii desensybilizacyjnej

47


w przypadku pacjentów z bólem chronicznym. W przypadku zabiegów chirurgicznych lek winien być stosowany przedzabiegowo i kontynuowa-ny do 24h po zabiegu. Ketaminę podaje się w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi takimi jak opioidy, niesterydowe leki przeciwzapalne. Korzystne efekty działania leku, takie jak poprawa apetytu i zmniejszenie stopnia odczuwania bólu w skali bólowej, wykazano w przypadku chirur-gii tkanek miękkich i poważnych zabiegów ortopedycznych. U pacjentów pourazowych leczenie ketaminą powinno zostać wdrożone tak szybko, jak tylko jest to możliwe, zaraz po wstępnej ocenie klinicznej stanu pacjenta.

Dawki rekomendowane: psy, w bolusie (dawka wysycająca) 0,5-1 mg/kg IV, kontynuowana we wlewie ciągłym z szybkością infuzji 0,12-0,6 mg/kg/h. Wyższe szybkości wlewu są stosowane w trakcie zabiegów chirur-gicznych, następnie pozabiegowo są zawężane/obniżane. W przypadku poważnych stanów bólowych może być wymagane zwiększenie dawki >2mg/kg. Koty: w bolusie (dawka wysycająca) 0,5 mg/kg IV, kontynuacjawe wlewie ciągłym z szybkością infuzji 0,3-1,2mg/kg/h, niektóre koty napowyższej dawce mogą wykazywać objawy sedacji.

Amantadyna

Mechanizm działania: zahamowanie odpowiedzi NMDA, może powodo-wać zamknięcie receptorów NMDA.

Wskazania: U psów w przebiegu osteoarthritis (zwyrodnieniowe zapale-niu stawów), z towarzyszącym bólem, opornym na monoterapię nieste-rydowymi lekami przeciwzapalnymi. Zastosowanie amantadyny przynosi zazwyczaj korzystne efekty w terapii innych stanów chorobowych z towa-rzyszącym bólem chronicznym z neuropatyczną komponentą.

Dawki rekomendowane: Psy: 3-5mg/kg PO raz dziennie (105). Mimo do-stępności danych dotyczących farmakokinetyki tej substancji w przypadku zastosowania jej u kotów, brak publikacji na temat jej wykorzystania, jako pomocniczego środka przeciwbólowego u tego gatunku. Niemniej jed-nak rekomenduje się stosowanie dawek zbliżonych do tych stosowanych u psów. Amantadyna wydala się przez nerki, należy zastosować szczegól-ną ostrożność, podając ten lek zwierzętom z ich niewydolnością. Wysokie dawki (40mg/kg i powyżej) zwiększają próg pobudliwości drgawkowej.

Gabapentyna

Mechanizm działania: nie w pełni jeszcze wyjaśniony; gabapentyna może wpływać na stopień odczuwania bólu, poprzez kontrolę przemieszczania

48


się alfa2-delta podjednostek kanału wapniowego, supresję receptora glu-

taminianu i substancji P oraz modulację receptorów GABA, zlokalizowa-nych w rogach dogrzbietowych rdzenia kręgowego (106). Gabapentyna aktywuje hamowanie szlaków zstępujących, poprzez indukowanie sekre-cji norepinefryny, wykazującej działanie przeciwbólowe na skutek stymu-lacji receptorów alfa

2 rdzenia kręgowego.

Wskazania: Opracowana jako lek przeciwdrgawkowy gabapentyna zna-lazła zastosowanie w postępowaniu okołooperacyjnym u zwierząt labo-ratoryjnych z indukowanym uszkodzeniem nerwu oraz jako element zło-żonego schematu leczenia bólu przewlekłego o podłożu neuropatycznym u ludzi. Opublikowano bardzo niewiele prac badawczych oceniających możliwości zastosowania gabapentyny jako analgetyku w leczeniu ostre-go bólu pooperacyjnego u psów (107, 108) oraz jej przydatności w nie-odpowiadających na klasyczną terapię stanach bólowych towarzyszących poważnym urazom kocich pacjentów (109). Przeprowadzone na zwierzę-tach laboratoryjnych badania, testy kliniczne w medycynie ludzkiej oraz niepotwierdzone dowody z medycyny weterynaryjnej popierają jednak zasadność prowadzenia dalszych badań nad zastosowaniem gabapentyny u psów i kotów w profilaktyce bólu, terapii chronicznych stanów bólowych tła neuropatycznego (np. neuropatii cukrzycowej, urazu miednicy, am-putacji, chorobie krążka międzykręgowego) oraz o nieustalonej etiologii (110, 111).

Dawka rekomendowana: dawka początkowa 10mg/kg co 8-12h u psów, 5mg/kg PO co 12h u kotów, następnie zmiana dawkowania w zależności od efektu terapeutycznego. Wymagana jest często kilkutygodniowa te-rapia oraz stopniowe wycofywanie leku. Efekty uboczne terapii obejmują sedację i ataksję.

Imipramina i amitryptylina

Mechanizm działania: trójpierścieniowe leki antydepresyjne, blokujące zwrotny wychwyt katecholamin, tym samym nasilając przekaźnictwo ad-renergiczne w układzie nerwowym. Amitryptylina posiada również wła-ściwości antagonisty receptora NMDA i potencjalnie jest mniej toksyczna w stosunku do imipraminy.

Wskazania: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają zastosowa-nie, jako pomocnicze środki przeciwbólowe, w przebiegu wielu schorzeń o podłożu neuropatycznym. Wspólnie z modyfikatorami środowiska sąwykorzystywane w leczeniu kotów z IBD (nieswoiste zapalenie jelit) oraz

49


FLUTD (syndrom urologiczny kotów) (112, 113). Dodatkowe zastoso-wanie imipraminy czy amitryptyliny może okazać się skuteczne w terapii przewlekłego bólu, opornego na leczenie.

Dawki rekomendowane: Amitryptylina, psy: 1-2mg/kg doustnie co 12-24h, koty: 2,5-12,5mg/kg doustnie co 24h. Imipramina, psy: 0,5-1mg/kg doustnie co 8h, koty: 2,5-5,0mg/na kota doustnie co 12h. Wiele prepa-ratów zawierających powyższe substancje jest niesmacznych i może wy-magać dość kreatywnych metod podawania. Kliniczną poprawę przynosi po 48h od wdrożenia terapii amitryptyliną w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, czy też w ramach zastosowania jej w terapii sterydami w przebiegu IBD. Dalszą poprawę można zaobserwować w miarę upły-wu czasu. Zauważono, iż osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycz-nego, w przypadku stosowania powyższych leków może zająć od 2 do 4 tyg (113). Modyfikacja środowiska życia pacjenta staje się niezbędnym elementem terapii.

Duloksetyna

Mechanizm działania: inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (SRI) i noradrenaliny (norepinefryny) (NRI), związek o mieszanej komponencie.

Wskazania: Duloksetyna łączy w sobie właściwości inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, w medycynie ludzkiej ma zastoso-wanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej (114). Jej działanie ujawnia się zarówno w zwalczaniu bólu tła neuropatycznego jak i zapalnego. Niektóre doniesienia naukowe sugerują, iż zastosowanie związku o mieszanej kom-ponencie w leczeniu bólu pochodzenia neuropatycznego może być ko-rzystne, podczas gdy związki o większym powinowactwie do noradrenali-ny (norepinefryny) (inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny) mogą przynosić większe korzyści w leczeniu bólu pochodzenia trzewnego (115). W miarę wzrostu popularności tych środków w przebiegu leczeniu bólu neuropatycznego pochodzenia u ludzi, wzrasta prawdopodobieństwo zastosowania tych leków w medycynie weterynaryjnej. Należy jednak zachować dużą ostrożność w prognozowaniu skuteczności tej substancji i potencjalnych możliwości jej zastosowania w medycynie weterynaryjnej, w oparciu o doniesienia płynące z medycy ludzkiej. Dalsze, szczegółowe badania w tym zakresie powinny być kontynuowane.

Niektóre środki przeciwbólowe (czyści agoniści receptorów morfiny- µ receptory) lub analgetyki wspomagające, blokery zwrotnego wychwytu serotoniny (np. tramadol, imipramina, duloksetyna), mogą, szczególnie

50


w kombinacji, nasilić toksyczne działanie serotoniny. Powinno to być tym bardziej brane pod uwagę, gdy pacjent otrzymuje selektywne blokery se-rotoniny (np. fluoksetyna, Prozac), czteropierścieniowe antydepresanty, inhibitory monoaminooksydazy (seleginina, Anipryl, L-Deprenyl), stoso-wane w celu łagodzenia niepokoju u psów. Syndrom efektu serotonino-wego charakteryzuje hiperaktywność, nadmierne pobudzenie nerwowo--mięśniowe, podwyższenie wewnętrznej temperatury ciała tachykardia,przyspieszony oddech, nadmierne podniecenie.

PLT (Prednoleukotropina)

PLT to preparat o dwuskładnikowej formule; cynchofen (niesterydowy lek przeciwzapalny) oraz prednizolon (lek sterydowy). Lek zarejestrowany w Wielkiej Brytanii dla terapii osteoartritis u psów.

18. LEKI NIE MAJĄCE WŁAŚCIWOŚCI PRZECIWBÓLOWYCH WY-KORZYSTYWANE W PROTOKOŁACH ZWALCZANIA BÓLU

Glikokortykosteroidy (GCs)

Glikokortykoidy są jedną z najczęściej nadużywanych klas leków w we-terynarii. Istnieje niewiele dowodów w oparciu o doniesienia medyczne, popierających zastosowanie glikokortykoidów w protokołach zwalczania bólu. Leki te mają zastosowanie w terapii niedoczynności kory nadnerczy, alergii, chorób tła autoimmunologicznego i specyficznych stanów prze-biegających z zapaleniem. Jednoczesne zastosowanie glikokortykoidów i NLPZ jest przeciwwskazane, ze względu na wzrost ryzyka wystąpienia efektów ubocznych.

Anestetyki wziewne

Leki z tej grupy są wykorzystywane w przebiegu znieczulenia ogólnego w medycynie weterynaryjnej. Mają one korzystne właściwości farmako-kinetyczne, pozwalające na przewidywanie i szybkie dostosowanie głębo-kości znieczulenia. Najczęściej stosowane są halotan, isofluran i sewoflu-ran. Żaden z nich nie posiada jednak właściwości przeciwbólowych.

Maropitant

Maropitant jest antagonistą receptora neurokininowego 1 (NK-1), stoso-wanym w hamowaniu nudności i wymiotów u psów. Blokuje on chemore-ceptory NK -1 ośrodka wymiotnego centralnego układu nerwowego. Re-ceptory NK-1 i jego ligand substancja P są obecne także w zakończeniach

51


nerwów czuciowych rdzenia kręgowego, zaangażowanych w nocycepcję (czucie bólu). Pęcherzyki z substancją P są obecne w zakończeniach ner-wowych dróg wstępujących rdzenia kręgowego, docierających do obsza-rów mózgu biorących udział w procesie nocyceptywnego przetwarzania. Badania przeprowadzone na myszach i królikach wykazały, że antagoniści receptora NK-1 konsekwentnie wywołują znieczulenie poprzez hamowa-nie szkodliwej stymulacji trzewnej. Maropitant po podaniu dożylnym może również zmniejszyć zapotrzebowanie na anestetyki wziewne. Na obecną chwilę nie ma żadnych wyraźnych dowodów popierających jednoznacznie zastosowanie maropitantu jako analgetyku w protokołach przeciwbólo-wych.

Acepromazyna (ACP)

Acepromazyna jest jednym z najczęściej stosowanych środków uspokaja-jących w medycynie weterynaryjnej, nie mającym właściwości przeciwbó-lowych. Podanie acepromazyny zmniejsza zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i iniekcyjne, obniżając jednocześnie ciśnienie krwi, pojemność minutową serca i objętość wyrzutową. Acepromazyna jest szeroko stoso-wana przedoperacyjnie (neuroleptanalgezja) i może być przyczyną hipo-termii.

19. REHABILITACJA

Rehabilitacja fizyczna składa się z obiektywnej oceny, diagnozy i lecze-nia dolegliwości mięśniowo-szkieletowych i neurologicznych, między innymi ostrego, podostrego i przewlekłego bólu w tkankach stawów, torebek stawowych, więzadeł, mięśni oraz centralnego i obwodowego układu nerwowego. Ocena w rehabilitacji polega na dokładnym i syste-matycznym badaniu postawy, chodu, siły funkcjonalnej, rozciągliwości mięśni, pasywnego zakresu ruchu i ruchomości stawów w celu sporzą-dzenia listy problemów i wypracowania diagnozy będącej podstawą ukierunkowanego leczenia (119). Terapia bólu może wykorzystywać zabiegi terapeutyczne, terapię manualną i ćwiczenia terapeutyczne. Wybór metody leczenia powinien być podyktowany odpowiedzią da-nej tkanki na leczenie oraz stopniem przewlekłości urazu, który deter-minuje częstotliwość, intensywność i czas trwania leczenia. Każdora-zowo powinno wykonywać się ponowną ocenę odpowiedzi na leczenie. Ogólnie, najlepszą skuteczność osiąga się z wykorzystaniem ćwiczeń i zabiegów chłodzących.

52


Ćwiczenia terapeutyczne

Ćwiczenia poprawiają przepływ krwi i limfy, wzmacniają podparcie tka-nek miękkich dla struktur szkieletowych i kręgosłupa oraz zwiększają rozciągliwość ścięgien i więzadeł. Proste ćwiczenia, na przykład wykorzy-stujące statyczne obciążenie, można wykorzystać w ostrej fazie kontuzji, zwiększając stopniowo poziom trudności w miarę postępowania procesu leczenia i wzrostu siły. Wykazano, że u ludzi ćwiczenia przynoszą znacz-ną ulgę w dolegliwościach bólowych, a działanie przeciwbólowe związane z wzmocnieniem i ćwiczeniami aerobowymi dorównuje lub przewyższa efekty zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (120).

Fizykoterapia

Zabiegi fizyczne mogą być wykorzystane do zmniejszenia bólu, stymulacji leczenia tkanek miękkich oraz wzmocnienia mięśni i poprawy ich rozciągli-wości. Zabiegi, które przebadano na ludziach, jak i zwierzętach obejmują:• Ciepłolecznictwo: Dostarczenie ciepła tkankom zwiększa rozszerzal-ność naczyń i wzmaga przepływ krwi, co przyspiesza proces leczenia. Ciepło aktywuje wrażliwe na ciepło receptory bólowe i może zwięk-szać ból we wczesnym stadium choroby, jednak wykazuje efekty prze-ciwbólowe po wygaśnięciu stanu zapalnego, gdy przeważają restrykcje mięśniowo-powięziowe (121).

• Krioterapia: techniki chłodzące są niedrogie, łatwo dostępne, mają udo-wodnione działanie przeciwbólowe i mogą znacząco ograniczyć uszko-dzenia wywołane ostrym urazem. Mechanizmy odpowiadające za te efekty to ograniczenie krwawienia i obrzęku dzięki miejscowemu zwę-żeniu naczyń krwionośnych, łagodzenie bólu przez lokalne efekty, jak również wspomaganie mechanizmów hamowania zstępującego.

• Laser: badania na gryzoniach pokazały, że zastosowanie niskoenerge-tycznej terapii laserowej (660 nm, 9 J/cm2) pozwala zmniejszyć wskaź-niki bólu neuropatycznego i ma istotną rolę w uciskowej neuropatii ner-wów obwodowych (123).

• Stymulacja elektryczna: przezskórna stymulacja nerwów (TENS) skut-kuje złagodzeniem bólu u około połowy ludzkich pacjentów z umiarko-wanymi dolegliwościami bólowymi (124).

• Fonofereza: zastosowanie ultradźwięków o pulsacyjnym charakterze w celu przezskórnej absorpcji lidokainy pozwala osiągnąć lepszy efekt przeciwbólowy niż w przypadku ciągłych fal ultradźwiękowych (125).

• Pulsujące pola elektromagnetyczne: zastosowanie nietermalnej, niein-wazyjnej terapii elektromagnetycznej może skutkować redukcją bólu

53


u ludzi z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (126).• Terapia falą uderzeniową: deformacja tkanek z wykorzystaniem faldźwiękowych o dużej intensywności wywołuje wiele pozytywnychefektów, między innymi wrastanie nowo tworzonych naczyń krwiono-śnych, odwrócenie przewlekłego zapalenia, stymulacja produkcji kola-genu oraz redukcja bólu (127) u ludzi z bólami krzyża.

Techniki manualne

Zastosowanie bezpośrednich zabiegów może wpływać na tkanki na dro-dze mechanicznej i fizjologicznej powodując zmniejszenie bólu, zwiększe-nie krążenia, redukcję obrzęku oraz zwiększenie rozciągliwości tkanek miękkich i normalizację ruchomości stawu.

Mobilizacja stawu: z badań na ludziach i szczurach wynika, że ręczne przy-łożenie siły do stawów zdrowych i objętych zapaleniem zwiększa progi pobudliwości mechanoreceptorów (128).

Nacisk na punkty spustowe: ręczne zabiegi na punktach spustowych mogą mieć dobroczynne efekty, jednakże u ludzi mechaniczna stymulacja punktów spustowych powoduje centralną sensytyzację (129) i aktywność mięśni antagonistycznych (130). Manualna terapia punktów spustowych powinna być uzupełnieniem innych metod leczenia bólu (131).

Masaż: patrz Sekcja 23.

20. DIETA I SUPLEMENTY

Oparte częściowo na Wskazówkach Komitetu Oceny Żywienia WSAVA odnośnie czynników diety i suplementów łagodzących ból (36, 132-152). Należy zauważyć, że aby suplement diety został dopuszczony do obrotu, nie jest wymagane udowodnienie jego skuteczności, bezpieczeństwa, czy jakości. Dlatego istotny jest staranny wybór typu, dawki i marki tak, aby uniknąć toksyczności czy nieefektywności.

Optymalna waga zwierzęcia (4-5/9 cztery,-pięć w dziwięcio stopniowej skali BCS)

Utrata wagi u psów i kotów z choćby minimalną nadwagą może znacząco zredukować ból powodowany przez chorobę zwyrodnieniową i inne dole-gliwości ortopedyczne. Jest to jeden z powodów, dla których analiza diety jest kluczowym składnikiem badania u każdego zwierzęcia, ale szczególnie u tych, u których zidentyfikowano ból. Po identyfikacji bólu, uzasadniona jest dokładniejsza ocena żywienia w celu wskazania przyczyn nadwagi. Na tej podstawie można opracować bardziej szczegółowy plan osiągnięcia optymalnego stanu fizycznego.

54


Optymalne żywienie (szczególnie u młodych rosnących zwierząt)

Szybkie tempo wzrostu zwiększa ryzyko rozwoju chorób ortopedycz-nych, zwłaszcza u psów ras dużych i olbrzymich. Choroby te nie tylko dotykają młodych zwierząt, ale przyczyniają się również do wystąpienia chorób zwyrodnieniowych i bólu w późniejszym czasie. Brak zrównowa-żonej diety jest szczególnie szkodliwy podczas wzrostu, należy więc przy-wiązywać szczególną uwagę do historii żywienia zwierząt w tej krytycznej fazie. U psów i kotów powinno się stosować dietę spełniającą wymaga-nia okresu wzrostu co najmniej do pierwszego roku życia (do 18 miesięcy u psów ras olbrzymich).

Suplementy diety dające potencjalne korzyści w leczeniu bólu

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3

Kwasy tłuszczowe omega-3, kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas doko-zaheksaenowy (DHA) wykazują działanie przeciwzapalne i mogą zmniej-szyć stan zapalny i ból w chorobie zwyrodnieniowej. Wskazania - leczenie wspomagające przewlekłego bólu. Badania przeprowadzone na psach i kotach sugerują niewielkie korzyści zastosowania EPA i DHA w leczeniu choroby zwyrodnieniowej. Duże dawki kwasów omega-3 mogą zmienić funkcję płytek krwi oraz wywołać żołądkowo-jelitowe efekty uboczne u niektórych zwierząt.

Optymalna dawka nie została ustalona, ale w badaniach nad kwasa-mi tłuszczowymi omega-3 zaobserwowano korzystne efekty przy dawkach 0,41 g/100 kcal EPA i 0,34 g/100 kcal DHA (około 170 mg/kg EPA i 140 mg/kg DHA według badań na psach). Wszystkie karmy specjalistyczne przeznaczone dla psów z chorobą zwyrodnieniową są wzbogacone w kwasy tłuszczowe omega-3, ale w różnych ilościach. Kwasy omega-3 (tzn. EPA+DHA) można też dostarczyć w formie su-plementów.

Całkowita dawka EPA+DHA jest najważniejszym czynnikiem. Stosunek kwasów omega-3 do kwasów omega-6 wydaje się dużo mniej istotny. Na-leży zwrócić uwagę na fakt, że istnieją inne kwasy tłuszczowe omega-3 (np. kwas α-linolenowy - kwas typu omega-3 pochodzenia roślinnego), które nie wykazują efektów podobnych do EPA i DHA. Istotne jest zatem określenie całkowitej dawki EPA i DHA, a nie sumarycznej dawki kwasów omega-3.

55


Glukozamina i chondroityna

Glukozamina i chondroityna mogą dawać pozytywne efekty w leczeniu choroby zwyrodnieniowej dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Nie ma jed-nak dowodów na ich działanie chrząstkoochronne.

Wskazania - pomocnicze leczenie przewlekłego bólu. Badania na temat glukozaminy i chondroityny przeczą sobie nawzajem w kwestii pozytyw-nych skutków w leczeniu bólu. Efekty wydają się być najwyżej przeciętne. Glukozamina jest aminocukrem i choć w badaniach na zdrowych psach i kotach nie odnotowano niesprzyjającego wpływu na regulację glukozy, nie ma badań na temat suplementacji glukozaminą u zwierząt z cukrzycą. Optymalna dawka nie została ustalona.

Omułki zielonowargowe (Perna canaliculus)

Omułki zielonowargowe zawierają kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA, DHA oraz ETA - kwas eikozatetraenowy), chondroitynę, glukozaminę, cynk, miedź, mangan oraz witaminy C i E. Chociaż dokładny mechanizm działania jest nie-znany, omułki zielonowargowe wydają się mieć działanie przeciwzapalne.

Wskazania - pomocnicze leczenie przewlekłego bólu. Przeprowadzono badania na psach zarówno z wykorzystaniem omułków zarówno w formie suplementu, jak i elementu diety. Nie wszystkie badania wykazały pozy-tywne rezultaty, jednak może być to związane z konstrukcją samego ba-dania. Negatywne efekty są mało prawdopodobne.

Optymalna dawka jest nieznana. Badanie z wykorzystaniem dawki 11 mg/kg masy ciała/dzień nie wykazało znaczących efektów. Pozytywne skutki odnotowano w badaniach, w których dawka wynosiła 17-75 mg/kg masy ciała. Niektóre karmy specjalistyczne zawierają dodatkowo omułki zielo-nowargowe.

Nie ma przekonujących dowodów na korzystne działanie innych suple-mentów (kwas hydroksycytrynowy, wyciąg z kłączy kurkumy (P54FP), beta-1,3/1,5 glukany, hydrolizad żelatyny, niezdenaturyzowany kolagen typu II, koncentrat białka z mleka). Niezmydlalne frakcje oleju z soi i awo-kado zostały ocenione jako czynniki ograniczające choroby u psów, ludzi i koni. Suplementy te standardowo zawierają 1/3 awokado oraz 2/3 soi. W badaniach przedklinicznych zidentyfikowano hamowanie IL-ip oraz sty-mulację syntezy kolagenu w chondrocytach. W bardzo ograniczonych da-nych klinicznych dotyczących psów i koni, wydaje się występować wpływ na chorobę, ale właściwości przeciwbólowe są mniej widoczne (153, 155).

56


21. PIELĘGNACJA I OPIEKA PIELĘGNIARSKA

Staranna pielęgnacja (czuła opieka) powinna być stosowana u małych zwierząt jako uzupełnienie innych środków leczenia stresu i bólu. Waż-ne jest, aby stworzyć warunki, w których zwierzę czuje się komforto-wo pod względem emocjonalnym i fizycznym (156-159). Należy wziąć pod uwagę zwierzę jako całość, a nie tylko jego dotkniętą bólem część. Często znajdą się inne obszary bólu. Stres i lęk mogą zwiększyć na-tężenie bólu. Towarzyszenie zwierzęciu, przygaszenie świateł, ograni-czenie hałasu, oddzielenie kotów i psów - wszystkie te czynności po-magają zmniejszyć stres i lęk.

Techniki pielęgnacyjne• Masaż: delikatny nacisk, ściskanie i kołysanie pomagają uspokoić pa-cjenta zarówno fizycznie, jak i psychologicznie, jeśli jest przyzwyczajo-ny do bliskiego kontaktu z człowiekiem.

• Zastosowanie ciepła lub zimna: zimny kompres podczas ostrego urazu zmniejsza obrzęk i działa przeciwbólowo. Aby uzyskać ten efekt, zimne okłady należy stosować przez 15-20 minut. Ciepły kompres należy sto-sować, gdy minie ostra faza urazu, w celu uzyskania rozluźnienia tkanek i jako wstęp do masażu czy rozciągania. Ciepłe okłady należy stosować przez 10-15 minut

• Obsługa pacjenta: podczas przemieszczania zwierzęcia należy unikać dotykania bolących obszarów (miejsce operacji/urazu, zwyrodniałe sta-wy itp.), nawet gdy zwierzę jest znieczulone czy pod wpływem środ-ków uspokajających aby uniknąć wywołania bolesnego bodźca, który uruchomi nową kaskadę bólu. Urazy długich kości powinny być zawsze unieruchomione za pomocą gipsu lub szyny przed przemieszczaniem pacjenta.

• Posłanie i ułożenie: stworzenie miękkiej, pokrytej poduszkami po-wierzchni, na której zwierzę może odpocząć pozwoli uniknąć dodatko-wego bólu. Leżenie przez dłuższy czas na zimnym lub twardym podłożu jest niewygodne, zwiększa niepokój oraz natężenie bólu i może się przy-czynić do powstania odleżyn. Zwinięte koce lub poduszki pozwalają pacjentowi przyjąć najwygodniejsze ułożenie ciała. Dodatkowo można pomóc pacjentowi w przyjęciu pozycji, w której uszkodzone kończyny są uniesione w celu zredukowania obrzęku oraz ułatwienia wentylacji.

• Zmiana pozycji: obracanie pacjenta co 4 godziny zapobiega sztywności mięśni, odleżynom i niedodmie płuc oraz pozwala ocenić poziom bólu i w razie potrzeby dostosować działania przeciwbólowe.

57


22. AKUPUNKTURA

Co to takiego?

Akupunktura polega na umieszczaniu cienkich igieł w ściśle określonych punktach na ciele, punkty te są bogate w nerwowo-naczyniowe oraz mię-śniowe struktury, których stymulacja zapewnia endogenną odpowiedź ukierunkowaną na anelgezję, procesy gojenia oraz immunomodulację. Akupresurą nazywamy uciskanie tych samych punktów w podobnych ce-lach. (160)

Mechanizm działania

Podejście neuroanatomiczne: Z powodu zawiłości w tworzeniu oraz inter-pretowaniu badań z udziałem ślepej próby praktykowanie akupunktury opiera się głównie na danych z zakresu fizjologii pokazujących mierzalne zmiany w endogennych mechanizmach anelgetycznych. Istnieją twarde dowody na istnienie mierzalnych efektów fizjologicznych, takich jak: en-kefaliny, endorfiny, serotonina, norepinefryna, puryny, kwas glutaminowy, neurokiny, kanabinoidy, modyfikatory kanałów jonowych, obróbka post--transkrypcyjna oraz dodatkowa modyfikacja komórek towarzyszącychtakich jak interneurony, mikroglej i astrocyty.

Istnieje dorobek naukowy potwierdzający istnienie modulujących efektów akupunktury. Można na jego podstawie oparcować logiczne i racjonalne po-dejście do leczenia, poprzez wykorzystanie punktów na podstawie znajomo-ści neuroanatomii oraz efektów mierzalnych poprzez fMRI, zmiany chemiczne oraz mikroskopowe deformacje tkanek miękkich (161). Podczas kiedy punkty te często pokrywają się z meridianami (kanałami energetycznymi) uzasadnie-nie ich zastosowania jest często różne, szczególnie gdy podchodzimy do aku-punktury z perspektywy czysto naukowej, wśród praktyków są one uważane za bardziej efektywne i powtarzalne (162).

Podejście metafizyczne: Akupunktura może być oparta o podstawy me-tafizyki, które zakładają przemieszczanie niewidzialnej energii zwanej chi lub xi. To podejście uzupełniło kliniczną wiedzę na temat leczenia bólu za pomocą akupunktury, ale nie może być potwierdzone poprzez badania na-ukowe gdyż chi z definicji jest niemierzalne.

Wskazania

Ból somatyczny taki jak: choroby kręgosłupa, stany pooperacyjne, urazy, rany, ból chroniczny, na przykład choroba zwyrodnieniowa stawów (163).

58


Ból trzewny: może być leczony za pomocą tej z pozoru powierzchownej me-tody dzięki nakładaniu się pobudzeń z neuronów położonych wzdłuż mioto-mów, dermatomów oraz łączonych okolic przewodzenia rdzeniowego.

Ból mięśniowo-powięziowy związany z mięśniowo-powięziowymi punk-tami spustowymi: technika często opisywana przez fizjoterapeutów jako igłoterapia sucha.


Ryzyko związane z akupunkturą jest bardzo niskie i wiąże się z nieumyśl-nym przekłuciem narządów wewnętrznych (szczególnie płuc), infekcją (szczególnie w przypadku gdy nie są używane jałowe, jednorazowe igły) oraz z nieumyślnym wszczepieniem ciał obcych. Celowe wszczepianie obcych materiałów takich jak np. złote koraliki lub fragmenty metalu nie jest polecane. Wykazano, że wyrządzają one pacjentom długoterminową szkodę.

Specjalne ostrzeżenia

Akupunktura wymaga złożonego postępowania i tym samym specjalnego przeszkolenia. Jest jednak łatwo dostępna i rzadko kiedy objęta takimi re-gulacjami jak farmakologiczne środki przeciwbólowe.

Sterylne, jednorazowe igły to podstawa. Zaawansowany trening z zakresu akupunktury jest dostępny w wielu regionach świata. Akupunktura może uzupełniać leczenie bólu w weterynarii dzięki wykorzystaniu odpowied-niej wiedzy z zakresu funkcjonowania mięśni, nerwów i anatomii.

Kilka badań na ludziach wykazało efektywność akupresury, jest to metoda te-rapeutyczna, która nie wymaga przeszkolenia z zakresu stawiania igieł.

Akupunktura stanowi cenny dodatek do terapii farmakologicznej, jeśli sto-suje się ją właściwie. W większości przypadków stosuje się ją jako jeden z elementów tzw. terapii multimodalnej.

59


23. MASAŻ MEDYCZNY

Czym jest?

To zespół ruchów wywieranych na tkanki miękkie prowadzący do zmian ich struktury wewnętrznej i mobilności oraz zwiększenia przepływu krwi i po-prawy drenażu limfatycznego, przynoszący ulgę w stresie, napięciu i bólu.

Zasada działania

Ucisk wywierany podczas wykonywania ruchów masujących powoduje zmiany w zakresie licznych mierzalnych procesów fizjologicznych na pozio-mie tkankowym oraz komórkowym. Zmiany w obrębie łańcucha elektro-chemicznych reakcji odczuwalne są zarówno w miejscu masowanym jak i w całym organizmie (164, 165).

Efekty na poziomie tkankowym: odkształcenie kolagenu rozluźnia napięcia w obrębie powięzi i poprawia miejscowy przepływ krwi. Bezpośredni ucisk rozluźnia mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w obrębie masowanych oraz przeciwstawnych grup mięśni. Techniki masażu obejmujące delikatne ruchy głaszczące, które niwelują obrzęki oraz usprawniają przepływ limfy.

Efekty na poziomie komórkowym: Podczas wywierania bezpośred-niego mechanicznego ucisku sygnał jest szybko przenoszony z powier-zchownych receptorów komórkowych do odległych struktur w obrębie komórki oraz jej jądra, takich jak: kanały jonowe, pory jądrowe, jąderka, chromosomy i prawdopodobnie nawet same geny niezależnie od zacho-dzących na bieżąco mechanizmów sygnalizacyjnych (166). Udowodniono, że mechaniczna stymulacja (masaż bądź inna forma stymulacji tkanek miękkich) usprawnia procesy gojenia poprzez mobilizację fibroblastów (166).

Rola w utrzymaniu homeostazy: Podczas masażu dochodzi do obniżenia poziomu hormonów stresu i wzrost poziomu endorfin, serotoniny i nor-epinefryny (167).

Wskazania

Po gruntownym zbadaniu układu mięśniowo-powięziowego oraz oszacowaniu bólu oraz po wdrożeniu odpowiedniego leczenia, lekarz bądź pielęgniarka mogą zaaplikować masaż medyczny w poniższych przypadk-ach (166-171):• Stres i niepokój: Dotyk, delikatne głaskanie, delikatny ucisk lub kołysanie• Allodynia: Delikatna kompresja, przykładanie dłoni

60


• Pooperacyjne: Koncentracja na mięśniach przeciwstawnych• Choroby/dyskomfort przewodu pokarmowego: Praca nad mięśniamipleców

• Amputacja: Koncentracja na mięśniach przeciwstawnych, masaż dru-giej kończyny

• Geriatria: Delikatny masaż spiętych mięśni uwalnia od bólu powodo-wanego innymi chorobami związanymi z wiekiem, nawet jeśli napięciepozornie nie jest związane z powodem hospitalizacji

• Przedsionkowe: Koncentracja na mięśniach szyi, ocena i masaż mięśniczaszki, jeśli zaistnieje taka potrzeba

• Oddechowe (terapia uzależniona od poziomu stresu, na jaki narażonyjest pacjent): Można wykonać masaż uspokajający poprzez przykłada-nie dłoni, delikatną kompresję lub kołysanie, koncentrując się na mię-śniach przeciwstawnych

• Zapalenie płuc: delikatne oklepywanie (zamkniętymi dłońmi) dogłowo-wo i doogonowo wzdłuż klatki piersiowej, masując mięsień długi tułowia

Przeciwwskazania (172)• Podniesiona temperatura ciała (>39,5° C)• Masaż opuchniętej operowanej kończyny może przyczynić się do po-wstania zakrzepów i ich przedostania do krążenia obwodowego

• Wstrząs, otwarte krwawiące rany, ostre skręcenie bądź uraz - naderwa-ny mięsień, krwawienie wewnętrzne, schorzenia układu nerwowego,ostre podrażnienie nerwu, ciąża, nowotwory, stany zapalne, grzybiczechoroby skóry, ostre stadia chorób wirusowych, pacjent niekomunika-tywny (narkoza, premedykacja, pacjenci z zaburzeniami psychicznymi,utrata czucia w wyniku urazu neurologicznego, etc.)

• Masaż winien być starannie dobrany do indywidualnych potrzeb i ocze-kiwań. Zbyt silny może prowadzić zwiększenia napięcia mięśni i powięzi,a tym samym zwiększyć odpowiedź stresową

24. ZABIEGI ODBARCZAJĄCE

W niektórych przypadkach w celu uśmierzenia bólu dobrym wyborem są rozwiązania chirurgiczne. Mogą one być stosowane, gdy terapia farmako-logiczna i środki dodatkowe, takie jak akupunktura, rehabilitacja i dieta, za-wodzą. Przykładem jest ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów. Poniżej znajdują się przykłady takich rozwiązań.

Wielu pacjentów poddawanych takim zabiegom doświadcza bólu od dłu-giego czasu, w związku z czym ważne jest zastosowanie kompleksowej anal-

61


gezji by zapobiec powstaniu ostrego bólu oraz stanu nadwrażliwości, które mogą być efektem wzmocnienia przewlekłego bólu pooperacyjnego i nega-tywnie wpływać na wyniki zabiegu, co notuje się w medycynie ludzkiej.

Amputacja kończyn

Wskazania: złamania niemożliwe do naprawienia, kostniakomięsak, nieope-racyjne nowotwory, alternatywa dla kompleksowej wewnętrznej oraz ze-wnętrznej stabilizacji złamania w celu ochrony dalszej części kończyny po zerwaniu splotu barkowego, zabieg ratujący w przypadku, gdy zawiedzie stabilizacja złamania. W większości przypadków okres rekonwalescencji jest krótki a zwierzęta dobrze adaptują się do życia z trzema kończynami. Ampu-tacja najlepiej sprawdza się u pacjentów, którzy nie cierpią na choroby mię-śniowo-szkieletowe w pozostałych kończynach oraz na nadwagę i otyłość.

Endoprotezy

Wskazania: Uwolnienie od bólu w przypadku schorzenia stawu.

Wszczepienie endoprotezy (stawu biodrowego, łokciowego, kolanowego) lub wymiana zużytej endoprotezy to zaawansowane technicznie zabiegi wymagające specjalistycznego sprzętu. Jeśli zostaną wykonane prawidło-wo, mogą całkowicie wyeliminować ból stawów.

Artroplastyka


Choroby powodujące ból stawów takie jak: choroba zwyrodnieniowa sta-wów, podwichnięcie, zwichnięcie, złamania podchrzęstne. Artroplasty-ka najczęściej dotyczy stawu biodrowego (wycięcie główki i szyjki kości udowej). To zabieg technicznie mniej wymagający niż endoprotezowanie i może być z powodzeniem wykonywany w celu zniesienia bólu ww. sta-wu u psów (szczególnie psy ras małych i średnich) i u kotów. Skuteczna śródoperacyjna analgezja oraz agresywna rehabilitacja są konieczne dla uzyskania optymalnych efektów.

Artrodeza


Cel artrodezy to trwała eliminacja ruchu w obrębie stawu i tym samym bólu z nim związanego. Efektem zabiegu jest jednak upośledzenie funkcjo-nowania stawu.

62


Odnerwienie

Wskazania: Uśmierzenie bólu, gdy zawiodły inne metody, jako alternaty-wa dla artrodezy.

Odnerwienie zostało opisane głównie dla stawów biodrowych i łokcio-wych. W większości przypadków zabieg wykonuje się z celu zniesienia bólu związanego ze zwyrodnieniową chorobą stawów, w których inne za-biegi medyczne, chirurgiczne i dodatkowe są nieskuteczne. Zdolności mo-toryczne pozostają nienaruszone, jeśli zabieg wykonany jest prawidłowo.

Zabiegi opisane powyżej wiążą postępowanie chirurgiczne z potencjal-nym ryzykiem wystąpienia silnego bólu (ostrego i trwałego), jeśli środope-racyjna analgezja nie będzie przeprowadzona właściwie przez wystarcza-jąco długi okres czasu. Zaleca się złożone postępowanie w tym zakresie z naciskiem na znieczulenie miejscowe.

63


CZĘŚĆ 3:PROTOKOŁY PRZECIWBÓLOWE

25. KASTRACJA ORAZ OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA:KOTY

Kastracja

Przedoperacyjnie:• Neuroleptanalgezja zawierająca opioid + acepromazyna (0,01-0,5 mg/kg) lub alfa

2 agonista +/- ketamina (5-10mg/kg im): wyższe dawki są wy-

korzystywane w przypadku kotów "trudniejszych w obsłudze"• Indukcja znieczulenia: u niektórych kotów, zastosowanie powyższejmieszanki (opioid, alfa

2 agonista i ketamina) zapewni wystarczający do

przeprowadzenia zabiegu kastracji, stopień analgezji i anestezji

° Dożylnie: propofol według efektu (3-10 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) +diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (3-5 mg/kg). Uwa-ga: jeśli w postępowaniu okołooperacyjnym zastosowano alfa

2 agonistę,

powyższe dawki mogą być niższe.° Domięśniowo: alfa

2 agonista + ketamina (5-10 mg/kg) lub tiletamina/

zolazepam (3-4 mg/kg)

Podtrzymanie znieczulenia: znieczulenie wziewne lub ketamina lub propofol lub alfaksalon dożylnie według efektu. Uwaga: w wielu przypadkach zabieg kastra-cji można ukończyć bez konieczności podtrzymywania znieczulenia przy użyciu leków anestetycznych. Niemniej jednak powinien istnieć plan postępowania w przypadku konieczności wydłużenia czasu znieczulenia (ewentualne komplika-cje, utrata efektu przeciwbólowego w trakcie trwania zabiegu). Należy zapewnić dostęp do sprzętu umożliwiającego intubację, jeśli zaistnieje taka konieczność.

Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa oraz przed - i/lub pooperacyjne znieczulenie nasiękowe skóry z zastosowaniem lidokainy.

Pozabiegowe znoszenie bólu (analgezja pozabiegowa): niesterydowe leki przeciwzapalne

Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych:

Przedzabiegowo: kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych i agonistów alfa

2 receptorów

64


W przeciwnym razie jak powyżej.

Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych.

Przedzabiegowo: agoniści alfa receptorów +/-niesterydowe leki przeciwza-palne.

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: wszystkie dostępne leki indukcyjne w formie iniekcyjnej lub inhalacyjnej.

Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa oraz przed- i/lub po-operacyjne znieczulenie nasiękowe z zastosowaniem lidokainy.

Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.

Owariohisterektomia/owariektomia

Przedoperacyjnie:• Przeciwbólowo: Opioid ± ketamina (5-10 mg/kg im: wyższe dawki są wykorzystywane w przypadku kotów "trudniejszych w obsłudze"

• Sedacja: Acepromazyna (0,01-0,05 mg/kg im) lub agonista alfa2 recep-

tora• Indukcja znieczulenia:

° Dożylnie: Propofol według efektu (3-10 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) + diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (3-5 mg/kg). Uwaga: jeśli w postępowaniu okołooperacyjnym zastosowano alfa

2 agonistę, po-

wyższe dawki mogą być niższe.

° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (5-10 mg/kg) lub tiletamina/zola-

zepam (3-4 mg/kg).

Podtrzymanie znieczulenia: znieczulenie wziewne lub ketamina lub propo-fol lub alfaksalon dożylnie według efektu (1/3 lub 1/2 dawki początkowej) Uwaga: w wielu przypadkach zabieg owariohisterektomii lub owariektomii można ukończyć bez konieczności podtrzymywania znieczulenia przy uży-ciu leków anestetycznych. Niemniej jednak powinien istnieć plan postępo-wania w przypadku konieczności wydłużenia czasu znieczulenia (ewentual-ne komplikacje, utrata efektu przeciwbólowego w trakcie trwania zabiegu). Zaleca się zapewnienie dostępu żylnego w trakcie trwania zabiegu

Techniki znieczulenia miejscowego: nacięcie i znieczulenie nasiękowe lido-kainą otrzewnej oraz więzadła jajnikowego


65


Protokół postępowania bez użycia leków narkotycznych:

Przedzabiegowo:

Kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych i agonistów alfa2 re-

ceptorów.


Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycz-nych:

Przedzabiegowo: alfa2 agonista ± NSAID.

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dowolny dostępny iniekcyjny lub in-halacyjny środek indukcyjny.

Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie nasiękowe lini cięcia oraz otrzewnej i więzadła janikowego.


Pozabiegowo działanie przeciwbólowe leków może być wspomagane po-przez zastosowanie technik alternatywnych takich jak okłady chłodzące, laseroterapia, akupunktura, opieka pozabiegowa, masaże i ćwiczenia o śred-nim stopniu nasilenia.

26. KASTRACJA I OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: PSY

Zabieg kastracji i owariohisterektomii/owariektomii u psów wiążą się z bólem o różnym nasileniu, na który bezpośredni wpływ ma stopień urazu po przepro-wadzonym zabiegu chirurgicznym. Stanowczo zaleca się procedury anestezji ogólnej oraz prewencyjne/multimodalne techniki analgezji. Istnieje wiele moż-liwości postępowania okołooperacyjnego. Poniżej podano kilka przykładów. Pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe, z zastosowaniem analgetyków, może być konieczne do pięciu dni po zabiegu. Ten sam lek niesterydowy prze-ciwzapalny powinie być stosowany przed i pozabiegowo.

Protokół postępowania przy zabiegu kastracji

Przedzabiegowo:• Znieczulenie: Opioid• Sedacja: Acepromazyna i/lub benzodiazepina (midazolam lub diazepam0,25-0,4 mg/kg im; diazepam powinien być podawany dożylnie - bole-sność przy podawaniu domięśniowym); alfa

2 agonista

• Indukcja anestezji:

66


° Dożylnie: Propofol według efektu działania (3-5 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) + diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (1-2 mg/kg)

° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (3-5 mg/kg) lub tiletamina/zo-

lazepam (3-4 mg/kg).

Podtrzymanie znieczulenia: anestezja wziewna lub propofol, alfaksalon lub ketamina (1/3 lub 1/2 dawki początkowej) do uzyskania pożądanego efek-tu, powinien być zapewniony dostęp do żyły. Należy zapewnić dostęp do sprzętu umożliwiającego intubację, jeśli zaistnieje taka konieczność. Techni-ki lokalnej anestezji: dojądrowa blokada, znieczulenie miejsca nacięcia

Analgezja pooperacyjna: niesterydowe leki przeciwzapalne.

Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych,

Przedzabiegowo: kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych i alfa

2 agonisty +/- tramadol (2-5mg/kg IM)


Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych:

Przedzabiegowo: alfa2 agonista +/- niesterydowy lek przeciwzapalny.

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dowolny dostępny iniekcyjny lub in-halacyjny środek; należy zapewnić dostęp dożylny

Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa, znieczulenie miej-sca nacięcia.


Protokół dla zabiegu owariohisterektomii/owariektomii

Przedzabiegowo:• Znieczulenie: Opioid• Sedacja: Acepromazyna i/lub benzodiazepiny lub alfa

2 agonista

• Indukcja znieczulenia:

° Dożylnie: Propofol według efektu (3-5 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) +diazepam/midazolam (0,25 mg/kg) lub alfaksalon (1-2 mg/kg).

° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (5,0-7,5 mg/kg) lub tiletamina/

zolazepam (3-4 mg/kg).

Podtrzymanie znieczulenia: anestezja wziewna lub propofol, alfaksalon, ketamina (1/3 lub 1/4 początkowej dawki) według efektu; należy zapewnić

67


dostęp dożylny.

Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie miejscowe linii cięcia i znie-czulenie lidokainą otrzewnej oraz więzadła jajnikowego Analgezja pozabie-gowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.

Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych:

Przedzabiegowo: kombinacja leków niesterydowych przeciwzapalnych i alfa

2 agoniści ± tramadol (2-5 mg/kg IM).


Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych:

Przedzabiegowo: alfa2 agonista +/- niesterydowy lek przeciwzapalny.

Indukcja i podtrzymanie anestezji: dowolny dostępny iniekcyjny lub inhala-cyjny środek do indukcji znieczulenia; należy zapewnić dostęp dożylny.

Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie linii cięcia i znieczulenie lidokainą otrzewnej oraz więzadła jaj-nikowego Pozabiegowa analgezja: niesterydowe leki przeciwzapalne.

Pozabiegowo działanie przeciwbólowe leków może być wspomagane po-przez zastosowanie technik alternatywnych takich jak: okłady chłodzące, laseroterapia, akupunktura, opieka pozabiegowa, masaże i ćwiczenia o śred-nim stopniu nasilenia.

27. ZABIEGI ORTOPEDYCZNE

Operacje chirurgiczne mogą skutkować wystąpieniem bólu o średnim, a na-wet znacznym nasileniu. Operacje powinny być wykonywane w narkozie, w połączeniu z silnym znieczuleniem śródoperacyjnym. Zapobiegawcze i wielokierunkowe techniki przeciwbólowe powinny być stosowane we wszystkich procedurach operacyjnych. Równowaga pomiędzy przed-, śród- oraz pooperacyjnym znoszeniem bólu zależy od stopnia zaawanso-wania stanu przedoperacyjnego oraz lokalizacji i wielkości urazu chirurgicz-nego. Należy wykonywać wielokrotną ocenę stopnia nasilenia bólu i jeśli ból nie jest skutecznie kontrolowany, powinny być zastosowane alternatyw-ne lub dodatkowe środki, lub techniki przeciwbólowe w celu zapewnienia pacjentowi należytego komfortu. NLPZ zapewniają bardzo dobre przed-operacyjne działanie przeciwbólowe i powinny być stosowane, chyba że istnieją przeciwwskazania. Zaleca się stosowanie NLPZ, które są zatwier-dzone i przeznaczone dla konkretnego gatunku. Te same NLPZ powinny być

68


stosowane tak samo po operacji jak i przed operacją - należy unikać zmian leków. Przecięcie nerwu (np. podczas amputacji kończyny) lub manipulacja w jego obrębie, może doprowadzić do wystąpienia ciężkiego przewlekłego odczuwania bólu (ból neuropatyczny). W takich przypadkach sugeruje się - w prawdzie o niepotwierdzonym działaniu - gabapentynę, włącznie z wie-lokierunkowym przebiegiem leczenia, może ona odgrywać rolę w zapobie-ganiu występowania chronicznego bólu neuropatycznego u pacjentów we-terynaryjnych. Jednakże nie ma obecnie żadnych badań klinicznych, które badałyby i potwierdzały tą tezę (patrz rozdział 17 Znieczulenie Wspomaga-jące oraz rozdział 36 Ból Neuropatyczny).

Rodzaj wybranego opioidu, alfa2 agonisty lub NLPZ, który zostanie zastoso-

wany zależy od dostępności, osobistych preferencji oraz obecności ewen-tualnych przeciwwskazań. Techniki znieczulenia miejscowego takie jak znie-czulenie dostawowe, znieczulenie w obrębie nacięcia, celowana blokada nerwu, znieczulenie nasiękowe ran poprzez kateter lub kombinacja wyżej wspomnianych technik przed jak i po zakończonej operacji są polecane we wszystkich przypadkach. Tego typu techniki są obowiązkowe, kiedy opioidy oraz inne środki przeciwbólowe są niedostępne. Dłużej działające miejsco-we środki znieczulające takie jak bupiwakaina lub ropiwakaina są rekomen-dowane ze względu na ich dłuższy czas działania. Ogólnoustrojowe stoso-wanie lidokainy jest przeciwwskazane u kotów ze względu na depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Protokół postępowania przy operacjach ortopedycznych

Przedoperacyjnie: Kombinacje opioidów z NLPZ, +/- alfa2 agoniści, +/- keta-

mina (u kotów).

Śródoperacyjnie: Bolusy lub infuzje opioidów, alfa2 agonistów, ketamina i/

lub lidokaina. Stosowanie tych leków może nie być konieczne, jeśli zostało wykonane skuteczne znieczulenie miejscowe.

Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Kombinacje NLPZ (jeśli nie były podawane przed operacją) oraz kontynuowanie śródoperacyjnych wlewów lub bolusów ze stopniową redukcją dawki. Wspomagające znie-czulenie, terapia bezlekowa (zwłaszcza z zastosowaniem okładów chłodzą-cych), ostrożne kładzenie oraz pozycjonowanie oraz odpowiedni, delikatny masaż odcinków kompensujących (plecy, nieoperowana kończyna).

Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Podawanie opioidów (iniekcyjnie, podskórnie, doustnie i przez błony śluzowe) stopniowo powolne zaprzesta-wanie kontynuacji oraz NLPZ. Chłodzenie obszarów poddanych operacji

69


powinno być kontynuowane przez co najmniej 3 dni, po których może być stosowane naprzemiennie z terapią ciepłem poprzedzającą rozciąganie i de-likatne obciążanie (przy czym chłodzenie musi poprzedzać te etapy terapii)

Znieczulenie wspomagające, włączając plastry z lidokainą (badania po-twierdzają ich skuteczne stosowanie u ludzi) terapia bezlekowa oraz miej-scowe znieczulenie podawane przez cewnik mogą być stosowane do czasu wypisania ze szpitala, jeśli to konieczne.

Przykład protokołu postępowania podczas operacji złamania kości udowej u psa

Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka 24h, u psów najle-piej jednorazowo), morfina 0,5mg/kg IM, acepromazyna 0,05 mg/kg IM.

Indukcja znieczulenia: Propofol IV według efektu.

Śródoperacyjnie: Znieczulenie wziewne wraz ze znieczuleniem nadopo-nowym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym bupiwakainą 0,5% (1ml/5kg) przed operacją.

Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Morfina 0,3-0,5 mg/kg IM (co 4-6 godzin w zależności od oceny stopnia bólu lub od potrzeby) chło-dzenie, ograniczenie ruchu oraz inne niefarmakologiczne techniki.

Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Buprenorfina 0,01 mg/kg IM, co 6-8 godzin przez maksymalnie 3 dni oraz NLPZ (te same leki które są stosowane przed operacją, zaczynając na 24h po zastosowaniu dawki przedoperacyjnej) co 24h przez maksymalnie 7 dni po operacji, a następ-nie kontynuować przy zastosowaniu metod niefarmakologicznych.

Przykład protokołu postępowania w operacji złamania kości udowej u kota

Postępowanie przedoperacyjne: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka 24h, u kotów najlepiej jednorazowo), morfina 0,3mg/kg IM, me-detomidyna 0,01 mg/kg IM.

Indukcja znieczulenia: Propofol IV według efektu.

Śródoperacyjnie: Znieczulenie wziewne wraz z nadoponowym poda-niem 0,5% bupiwakainy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (1ml/5kg przed operacją)

Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Morfina 0,2-0,3 mg/kg IM (co 6-8 godzin w zależności od oceny stopnia bólu lub od potrzeby), okłady chło-dzące, ograniczenie ruchu oraz inne niefarmakologiczne techniki.

70


Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Buprenorfina 0,02 mg/kg IM, co 6-8 godzin przez maksymalnie 3 dni oraz niesterydowe leki przeciwzapal-ne (te same leki które są stosowane przed operacją, zaczynając na 24h pozastosowaniu dawki przedoperacyjnej) co 24h przez maksymalnie 7 dnipo operacji. Zaleca się sprawdzić listę niesterydowych leków przeciwza-palnych dopuszczonych do stosowania u kotów. Kontynuować przy zasto-sowaniu metod niefarmakologicznych.

Protokół bez udziału leków narkotycznych:

Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. Iniekcyjnie tramadol może być zastosowany w okresie przedoperacyjnym. Zastosowanie miej-scowego znieczulenia, zwłaszcza bloków regionalnych, dożylnego podania lidokainy w trakcie oraz po operacji połączona z użyciem niesteroidowych le-ków przeciwzapalnych stają się krytyczne, kiedy opioidy nie są dostępne.

Protokół przy ograniczonym dostępie leków przeciwbólowych:

Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. Terapia z zastoso-waniem nienarkotycznych leków, infuzje ketaminy i lidokainy oraz aku-punktura mogą być stosowane śródoperacyjnie. Kombinacja niskich da-wek alfa

2 agonistów, tramadol, NLPZ (nie - jeśli były zastosowane przed

operacją), terapia bezlekowa, dalsze bloki regionalne lub kontynuowanie bloków poprzez dreny znajdują zastosowanie w okresie pooperacyjnym. Ciągłe infuzje dostawowe w celu znieczulenia miejscowego są przeciw-wskazaniem i mogą skutkować znaczącym uszkodzeniem chrząstek i ist-nieje wysokie ryzyko rozwoju zakażenia wstępującego. Na kolejne dni po operacji, zaleca się podawanie NLPZ np. paracetamol/acetaminofen (nie u kotów) lub metamizol, amantadyna i/lub gabapentyna. Jeśli ból jest o znacznym nasileniu, nie może być kontrolowany za pomocą dostępnychśrodków i istnieje podejrzenie że będzie się utrzymywał, należy rozważyć eutanazję.

28. CHIRURGIA TKANEK MIĘKKICH

Ból towarzyszący zabiegom chirurgicznym w obrębie tkanek miękkich, może mieć różny stopień nasilenia od słabego, poprzez średni, do silnego. W miarę możliwości powinny być stosowane techniki analgezji prewen-cyjnej i multimodalnej (wieloskładnikowej) oraz anestezji miejscowej. Rów-nowaga pomiędzy analgezją przedoperacyjną, w tracie zabiegu oraz poza-biegowe znoszenie bólu, jest zależna od stopnia ciężkości stanu pacjenta poprzedzającego interwencję chirurgiczną, lokalizacji oraz rozległości urazu

71


po zabiegu. Jeśli pooperacyjna kontrola objawów bólu przy pomocy nieste-rydowych leków przeciwzapalnych nie jest wystarczająca, powinno zostać rozważone zastosowanie alternatywnych lub dodatkowych technik analge-tycznych lub analgetyków. Poważne, rozległe zabiegi chirurgiczne w obrę-bie tkanek miękkich, mogą skutkować chronicznym bólem z prawdopodob-nym rozwojem komponenty neuropatycznej. W sytuacji, gdzie stwierdzone jest znaczne uszkodzenie nerwu, przeprowadzone do tej pory w medycynie weterynaryjnej badania, nie potwierdzają jednoznacznie korzyści z zasto-sowania gabapentyny w okołooperacyjnych procedurach anestetycznych (znieczulenia okołooperacyjnego) oraz zabiegowych protokołach anal-getycznych. Niemniej jednak opierając się na danych z medycyny ludzkiej, należy wziąć pod rozwagę potencjalne korzyści płynące z jej zastosowania w zapobieganiu bólu o podłożu neuropatycznym.

Uwaga: Wybór pomiędzy zastosowaniem opioidu, alfa2 agonisty czy nie-

sterydowych leków przeciwzapalnych, jest zależny od ich dostępności i przeciwwskazań w stosowaniu. Techniki znieczulenia miejscowego takie jak iniekcje dostawowe, znieczulenie nasiękowe miejsca nacięcia, celo-wana blokada nerwów, katetery umiejscowione w ranie, lub kombinacje powyższych technik przedoperacyjnie, śródoperacyjnie i po zabiegu chi-rurgicznym są wysoce polecane we wszystkich przypadkach. Powyższe techniki są obligatoryjne w przypadku braku dostępności opioidów.

Mało inwazyjne zabiegi na tkankach miękkich

Procedury przed- i śródoperacyjne: kombinacja opioidu, niesterydowego leku przeciwzapalnego +/- ketamina (kot). Techniki znieczulenia miejsco-wego (lokalnej anestezji)

Postępowanie pooperacyjne: niesterydowe leki przeciwzapalne (jeżeli nie zastosowano przedoperacyjnie) +/- opioid i/lub terapie wspomagające bez udziału leków.


Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych.


Przedoperacyjny i śródoperacyjny: kombinacja alfa2 agonistów, tramado-

lu, niesterydowych leków przeciwzapalnych i technik anestezji miejscowej.

Działanie natychmiastowe (w krótkim okresie czasu po zabiegu) i w póź-niejszym okresie pooperacyjnym (24h): niesterydowe leki przeciwzapalne

72


(chyba, że stosowano okołoperacyjnie), paracetamol/acetaminofen (nie u kotów) lub dipiron (metamizol), techniki wspomagające bez udziału le-ków (terapia wspomagająca).

Poważne zabiegi na tkankach miękkich

Przedoperacyjnie: podobnie jak w przypadku zabiegów chirurgicznych o średnim stopniu nasilenia bólu.

Śródoperacyjnie: bolusy lub wlewy dożylne opioidów +/- alfa2 agonistów

+/- ketamina +/- lidokaina. W przypadku skutecznie przeprowadzone-go znieczulenia miejscowego, zastosowanie powyższej kombinacji leków może nie być wymagane.

Działanie natychmiastowe (wcześnie po zabiegu) i późno pozabiegowe (24h): niesterydowe leki przeciwzapalne (chyba, że stosowano przedope-racyjnie), wlewy ciągłe lub bolusy dożylne, leków stosowanych śródope-racyjnie, jeśli ich zastosowanie jest konieczne +/- inne leki dodatkowe oraz terapia wspomagająca (zimne okłady, akupunktura).

Przykładowy protokół postępowania przeciwbólowego u psa poddanego zabiegowi leczenia przepukliny krocza:

Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka 24h, u psów najlepiej jednorazowo), morfina 0,5 mg/kg IM oraz acepromazyna 0,02 mg/kg im. Indukcja znieczulenia: ketamina 5mg/kg i diazepam 0,25 mg/kg IV lub według efektu działania.

Śródoperacyjna kontynuacja: anestezja wziewna w połączeniu ze znie-czuleniem nadoponowym 0,5 % bupiwakainą (1 ml/5 kg przed zabiegiem chirurgicznym)

Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): morfina 0,3mg/kg im (co 4-6h w zależności potrzeby), terapia wspomagająca (okłady chłodzące)

Terapia pozabiegowa w dalszym okresie czasu: niesterydowe leki przeciw-zapalne (pierwsze podanie tego samego leku po 24h od dawki, zastosowa-nej przedoperacyjnie), następne podania co 24h i buprenorfina 0,01 mg/kg im, podawana co 8h do trzech dni po zabiegu.

73


Przykład protokołu dla kotów poddanych zabiegowi usunięcia mięsaka poszczepiennego:

Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka na 24h, po-dana jednorazowo u kota), morfina 0,2mg/kg im, ketamina 5mg/kg i mida-zolam 0,25 mg/kg im

Indukcja anestezji: propofol IV według efektu

Śródoperacyjnie: anestezja wziewna w połączeniu z wlewem ciągłym fen-tanylu z szybkością infuzji 10µg/kg/h, poprzedzony podaniem dawki wysy-cającej 2 µg/kg IV oraz ketamina z szybkością wlewu 0,6mg/kg/h. Znieczu-lenie nasiękowe (infiltracyjne) miejscowo działającymi anestetykami.

Wczesnopooperacyjne (do 24h po zabiegu): wlew ciągły fentanylu z szyb-kością infuzji 1-3 µg/kg/h z ketaminą 0,12 mg/kg/h. Okłady chłodzące i akupunktura. Kateter w ranie do podawania miejscowo 0,5 % bupiwaka-iny w dawce do 2 mg/kg.

Terapia pozabiegowa, w dalszym okresie: niesterydowe leki przeciwzapal-ne (pierwsze podanie tego samego leku po 24h od dawki, zastosowanej przedoperacyjnie) oraz buprenorfina 0,02 mg/kg im co 6-8h do trzech dni po zabiegu.


Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. W okresie około-operacyjnym można podawać iniekcyjnie tramadol. Zastosowanie technik anestezji miejscowej, w szczególności miejscowe blokady, śródoperacyjne i pozabiegowe wlewy lidokainy, techniki wspomagające w kombinacji z nie-sterydowymi lekami przeciwzapalnym, nabierają zasadniczego znaczenia kiedy opioidy są niedostępne.


Jak powyżej, w przypadku postępowania bez zastosowania opioidów. Kom-binacja niskich dawek alfa

2-agonistów, niesterydowych leków przeciwzapal-

nych (chyba że stosowano przedoperacyjnie), gabapentyna, paracetamol (acetaminofen) (nie u kotów!), metamizol, amantadyna, terapia wspomaga-jąca, w dalszej kolejności blokady miejscowe, katetery umieszczane w ranie w celu stosowania infuzji leków miejscowo znieczulających.

Jeśli nie da się kontrolować lub osłabić bólu dostępnymi technikami, zaś prognoza na wyzdrowienie jest zła - należy rozważyć eutanazję.

74


29. TECHNIKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

We wszystkich opisanych technikach należy zachować sterylność wkłucia (strzyżenie sierści oraz sterylne przygotowanie miejsca iniekcji). Opisane techniki są przeprowadzane na głęboko zsedowanych lub znieczulonych pacjentach (terapia przeciwbólowa jest konieczna, gdyż ich wykona-nie jest bardzo bolesne). Po umieszczeniu igły należy upewnić się, że nie uszkodzono naczynia krwionośnego i nie płynie krew, w takim przypadku należy dokonać repozycji igły. Podczas gdy wiele okolic do znieczuleń oraz nerwów może być wymacanych przez skórę, użycie neurostymulatora lub ultrasonografii pozwala na zmniejszenie ryzyka niekompletnego znieczu-lenia, urazu nerwów, naczyń lub pozostałych struktur. Gdzie jest to moż-liwe, użycie neurostymulatora pozwoli na korekcję igły, dzięki wywołaniu skurczu mięśni oraz skurczu/prostowania kończyny. Objętości podane w tekście wynikają z doświadczenia autorów oraz publikacji dostępnych w tym zakresie. Znieczulona okolica kończyny jest zaznaczona kolorem na piktogramie.Znieczulenie nasiękowe

Blok dojądrowyMiejsce wykonania: Można go wykonać w dowolnym miejscu na ciele, gdzie jest wystarczająco dużo tkanki po-wierzchownej lub miękkiej narządów do nastrzyknięcia. Ze strony chirurgicznej na przykład: blok w linii cięcia, wyłuskanie niewielkiego guza, a w szczególności użytecz-ne przy owariektomii ze śródoperacyjną iniekcją w do-czaszkowy brzeg więzadła jajnika (0,2-0,3 ml na stronę u kota; 0,5-2 ml na stronę u psa) oraz orchidektomii (0,2-0,3 ml na stronę u kota; 0,5-1 ml na stronę u psa).

Co podawać: Lidokaina z lub bez adrenaliną (epinefryną), bupiwakaina, mepiwakaina, ropiwakaina, jałowy NaCl lub woda do iniekcji może zostać dodana w celu zwiększenia objętości.

Sposób wykonania: Należy nakłuwać naokoło lub wzdłuż linii cięcia na kształt odwróconej piramidy lub litery „V”. Z reguły wykonuje się to na „ślepo”.Znieczulenie: Nakłute tkanki o kształcie piramidy lub lite-ry „V” lub jądra, lub jajniki.

Dzięki uprzejmości Dr Paulo VM Steagall

Blok pierścieniowy

Miejsce wykonania: Dalszy odcinek kończyny lub ogon.

Co podawać: Lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, ro-piwakaina, jałowy NaCl lub woda do iniekcji może zostać dodana w celu zwiększenia objętości. Nigdy nie podawać adrenaliny (epinefryny).

Sposób wykonania: Poprzez nakłuwanie na głębokość 0,3-0,6 mm naokoło kończyny w celu znieczulenia wraż-liwych nerwów i gałęzi bez potrzeby ustalania poszcze-gólnego ich przebiegu.

Znieczulenie: Kończyna piersiowa: n. łokciowy, n. po-środkowy, n. promieniowy.

75


Znieczulenie wewnątrzotrzewnowe

Znieczulenia wewnątrzotrzewnowe są pomocne jako dodatek do innych rodzajów znieczuleń podczas zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych na jamie brzusznej oraz przy stanach związanych z bólem pochodzącym z jamy brzusznej, szczególnie gdy stosowanie opioidów nie jest możliwe z powodów ograniczeń prawnych. Aby uniknąć możliwości uszkodzenia narządów jamy brzusznej zaleca się wykonanie tego znieczulenia u zwier-ząt poddanych znieczuleniu ogólnemu.

Miejsce wykonania: Jama otrzewnowa podczas lub po zabiegach w jej obrębie, w tym owariohisterektomia, lub przy stanach bólowych wy-wodzących się z jamy brzusznej (np. zapalenie trzustki).

Co podawać Bupiwakaina 0,5-2% (2 mg/kg u psa; 1 mg/kg u kota).

Sposób wykonania: Należy rozcieńczyć bupiwakainę do objętości 2 ml/kg i podać bezpośrednio do jamy otrzewnej przed zamknięciem jamy brzusznej u psów i kotów. Wymagane jest zachowanie wszelkich zasad aseptyki.

Uwaga: U kotów z zamkniętą jamą brzuszną w celu wykonania znieczulen-ia należy postępować według zasad podanych na stronie www.wsava.org w celu odpowiedniego przygotowania pacjenta, znieczulenia miejscowe-go, roztworu, punktów wkłucia, kateterów oraz unieruchomienia w celu uniknięcia przypadkowego rozerwania narządów jamy brzusznej.

Znieczulenie: Otrzewna, narządy jamy brzusznej.

Blok nerwów kończyny

Do znieczuleń nerwów obwodowych lidokaina, bupiwakaina, mepiwaka-ina, ropiwakaina mogą być stosowane w oparciu o dawki zalecone w Tabeli 3. Jałowy NaCl lub woda do iniekcji mogą zostać dodane w celu zwiększe-nia objętości. Lidokaina może być stosowana z lub bez dodatku adrenaliny(epinefryny) (1:200 000), chyba że jest to przeciwwskazane.

76


Stymulacja nerwu: wyprostowanie łokcia i nadgarstka

Widok z boku

Miejsce wkłucia

M. trójgłowy

ramienia (8)

M. ramienny (13)

Nerw promieniowy

Miejsce wykonania: Kończyna piersiowa, strona boczna na wysokości łokcia.

Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg.

Sposób wykonania: Podanie środka znieczulającego pod kontrolą pal-pacyjną nerwu (rysunek u góry, 10) oraz w punkty wkłucia (rysunek na środku: mięsień trójgłowy ramienia doogonowo-dobrzusznie [8], mięsień prostownik nadgarstka promieniowy doczaszkowo-tylnie [16], mięsień dwugłowy ramienia [12], mięsień ramienny [13]; w zieloną kropkę). Należy zachować ostrożność z powodu bliskiego przebiegu żyły odpromieniowej od miejsca wkłucia (dolny rysunek, czarna strzałka). Prawidłowe umiejsco-wienie neurostymulatora skutkuje wyprostowaniem łokcia i nadgarstka.

Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA Strona 35

Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA Strona 35

77


Znieczulenie: Obszar zaznaczono na czerwono.

Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Isabelle Iff,

www.vas-int.com

Nerwy pośrodkowy i łokciowy

Miejsce wykonania: Kończyna piersiowa, strona przyśrodkowa na wysokości łokcia.

Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg.

Sposób wykonania: Podanie środ-ka znieczulającego pod kontrolą palpacyjną nerwu (rysunek u góry, [7 i 10], rysunek na dole) oraz w punkty wkłucia (rysunek u góry: mięsień trójgłowy ramienia [7,8] dogrzbietowo, mięsień dwugło-wy ramienia [6] doczaszkowo--dobrzusznie; w zieloną kropkę).Miejsca wstrzyknięć wskazane sąprzez czarne strzałki na dolnymzdjęciu. Zależy zachować ostroż-ność w celu ominięcia tętnic i żyłbiegnących w pobliżu miejsc wkłu-cia. Prawidłowe umiejscowienieneurostymulatora skutkuje zgię-ciem i rotacją dośrodkową nad-garstka (n. pośrodkowy) oraz zgię-ciem palców (n. łokciowy).

Stymulacja nerwu:N. pośrodkowy: zgięcie i rotacja dośrodkowa nadgarstkaN. łokciowy: zgięcie palców

78


Widok przyśrodkowy

Znieczulenie:

Obszar zaznaczono na niebiesko

Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Isabelle Iff,

www.vas-int.com.

Nerwy udowy i piszczelowyMiejsce wykonania: Kończyna miedniczna, bliższa, przyśrodkowa strona uda.

Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg/Sposób wykonania: Zwierzę w pozycji leżą-cej bocznej za jedną kończyną miedniczną le-żącą na stole, a drugą kończyną odwiedzoną i odciągniętą w tył. Podanie środka znieczu-lającego pod kontrolą palpacyjną w trójkąt-ną okolicę (mięsień krawiecki [12], mięsień grzebieniowy [15] i mięsień biodrowo-lę-dźwiowy [5]). Należy zachować ostrożność z powodu bliskiego przebiegu tętnicy i żyły udowej od miejsca wkłucia. Prawidłowe umiejscowienie neurostymulatora skutkuje wyprostowaniem kolana.

Znieczulenie:

Obszar zaznaczono na czerwono.

Blok nerwów palców (RUMM)

Miejsce wykonania: Dalsza część kończyny pier-siowej: powierzchowne gałęzie nerwu promie-niowego, grzbietowe i dłoniowe gałęzie nerwów łokciowego, mięśniowo-skórnego i pośrodkowe-go; szczególnie użyteczne przy amputacji palca.Wymagana objętość: 0,1-0,2 ml na każde miejsce wstrzyknięcia.Sposób wykonania: Podanie środka znieczulającego pod kontrolą palpacyjną nerwów (żółte linie) lub pod kontrolą USG. Miejsca iniek-cji (czerwona, zielona i fioletowa kropka) znajdu-ją się po stronie bliższej i bocznie w stosunku do opuszki dodatkowej nadgarstka oraz grzbietowo--przyśrodkowo w stosunku do bliższej nadgarstka.

Znieczulenie: Opuszki, palce i pazury kończyny.

79


Sposób wykonania: Kończynę, na której będzie się wyko-nywać znieczulenie, należy wygolić i przygotować do zało-żenia wenflonu z zastrzeżeniem wszelkich zasad aseptyki (Rysunek 1).Zdjęcia dzięki uprzejmości Dr Attilio Rocchi.

Stazę umieszcza się zaraz nad łokciem lub kola-nem (Rysunek 4), a bandaż jest stopniowo zdej-mowany.

Wenflon jest zakładany w dalszej części kończyny (Rysunek 2).

Krążąca krew w tej części kończynyjest zastąpiona przez lidokainę (Rysunek 5).

Obwodowy odcinek kończyny jest zaopatrywany w nie-wielką ilość krwi krążącej w wyniku założenia bandaża uci-skowego, w kierunku od dalszej do bliższej części kończyny (Rysunek 3) oraz zakładana jest staza w celu zapobieżenia napływowi krwi do kończyny.

Stymulacja dalszych nerwów kończyny przy uży-ciu przezskórnego stymulatora nie powinna spo-wodować żadnych skurczów mięśni (Rysunek 6)

Dożylne znieczulenie miejscowe (IVRA/ Bier-block)Miejsce wykonania: Kończyny, dystalnie do łokcia lub kolana.

80


Co podawać: 5-15 ml u psów z lub bez dodania NaCl w celu zwiększe-nia objętości wprowadza się do uprzednio założonego wenflonu. Należy monitorować najwyższe dawki. Lidokaina przenika do tkanek i powoduje blok wszystkich nerwów w dalszej części kończyny aż do opaski uciskowej. Kończyna jest pozbawiona krążącej krwi, co znacznie ułatwia wizualiza-cję podczas zabiegów chirurgicznych, szczególnie podczas zabiegów na opuszkach.

Znieczulenie: Odcinek dystalny kończyny, poniżej opaski uciskowej.

Ostrzeżenie: Nie powinno się pozostawiać opaski uciskowej na więcej niż 90 lub mniej niż 30 min. Opaskę należy zdejmować powoli, ponieważ szybki na-pływ lidokainy do układu krążenia może spowodować efekty uboczne.

Efekty uboczne: Są rzadkie. Większość efektów ubocznych jest związana z niewłaściwym umiejscowieniem znieczulenia, z użyciem sprzętu w sposób niewłaściwy lub takiego, który jest wadliwy. W wyniku zakładania lub ściąga-nia opaski uciskowej może dość do rozwoju hiper- i hipotensji. Po zdjęciu opa-ski uciskowej może dojść do rozwoju toksemii jednak jest to rzadkie.

Miejsce wykonania: Gdziekolwiek, gdzie dren może być założony w lub wzdłuż cięcia chirur-gicznego. Ta technika jest szczególnie pomocna przy amputacji kończyn, ablacji kanału słucho-wego, usunięciu nowotworów gruczołu mleko-wego lub większych guzów. Znieczulenie miej-scowe z lub bez dodatków może być wykonywane co jakiś czas. Dreny są zaprojekto-wane specjalnie do rozprowadzania danej sub-stancji do okolicznych tkanek które otaczają dany dren na całej jego długości.

Sposób wykonania: Podczas operacji lub gdy panują sterylne warunki dren może zostać zało-żony do rany lub wzdłuż linii cięcia lub w okolicy odpowiednich nerwów i tkanek.

Co podawać: Miejscowe środki znieczulające w bolusie. Lidokaina lub mepiwakaina w dawce 1-2 mg/kg poda-ne w bolusie. Ropiwakaina lub bupiwakaina mogą być podawane z przerwami w dawce 1-2 mg/kg. Dren może być pozostawiony przez 1-3 dni, w wyjątkowych sytuacjach i przy zachowaniu sterylnych warunków dłużej. Efekty uboczne są rzadkie.Znieczulenie: Rany w zależności od umiejscowienia.

Blok wewnątrzstawowy

Miejsce wykonania: Do torebki stawowej każdego stawu w kończynach. Jest to szczególnie użyteczne w znieczuleniu okołooperacyjnym u pa-cjentów przechodzących zabiegi chirurgiczne na stawach lub artroskopię. Jednakże podanie może być pomocne u pacjentów z chronicznym bólem oraz u koni do diagnostyki kulawizn. Okołooperacyjne znieczulenie może utrzymywać się nawet 24h.

81


Sposób wykonania: Należy zachować wszelkie zasady aseptyki (strzy-żenie, przygotowanie chirurgiczne, użycie sterylnych rękawiczek). Na-stępnie ostrożnie wprowadza się środek znieczulający, bez uszkodzenia powierzchni stawowych. Szczegóły techniki wykonania znieczulenia w głównej mierze zależą od rodzaju stawu, który będzie się znieczulać.

Co podawać: Lidokaina 1 mg/kg, bupiwakaina 0,5 mg/kg, morfina 0,1 mg/kg. Inne leki są w trakcie badań. Kiedy należy nakłuć kilka stawów, całko-wita dawka nie może przekroczyć maksymalnej dopuszczalnej dawki dla danego leku i gatunku zwierzęcia.

Znieczulenie: Pojedyncze stawy i prawdopodobnie w wyniku przeciekania lub dyfuzji tkanki w okolicy stawu.

Znieczulenie centralne

Ostrzeżenie: Bezwzględne przeciwwskazaniem do znieczulenia central-nego są stany zapalne (w tym skóry) w miejscu nakłucia, sepsa, zaburze-nia krzepnięcia, zwłaszcza trombocytopenia, oraz zmiany anatomiczne w miejscach wkłuć (np. wieloodłamowe złamanie miednicy) przy braku wsparcia technik obrazowych (radiografia, ultrasonografia). Wszystkie po-trzebne materiały oraz miejsce wkłucia należy przygotować ze szczególną dokładnością oraz z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki. Względne przeciwwskazania: u otyłych i ciężarnych zwierząt wielkość przestrzeni nadoponowej i rdzeniowej mogą się różnić i nakłucie może być trudne do wykonania.

Znieczulenie centralne powinny być wykonywane jedynie przez odpo-wiednio przeszkolony personel, a stosowane leki powinny być jałowe i bez konserwantów. Pojedyncze iniekcje nadoponowa z użyciem morfiny z konserwantami prowadziły do kilku komplikacji, dlatego do wielkokrot-nych iniekcji zaleca się stosowanie leków bez konserwantów

Sposób wykonania: Trudność w identyfikacji przestrzeni nadoponowej jest czynnikiem który może prowadzić do nie-powodzenia. Można skorzystać z kilku technik w celu właściwego umiejscowienia igły w przestrzeni nadoponowej.

82


Nadoponowe

Miejsce wykonania: W przestrzeni lędźwiowo-krzy-żowej, pomiędzy więzadłem żółtym a oponą twardą rdzenia, a u kotów również w przestrzeni krzyżowo--ogonowej. Przestrzeń lędźwiowo-krzyżowa może zostać zlokalizowana poprzez palpacyjne namierzenie dwóch guzów biodrowych po bokach i wyrostka do-brzbietowego w linii pośrodkowej tak jak pokazano na radiogramie.

Co podawać: 0,2 mg/kg do całkowitej objętości 6ml używając igły rdzeniowej o odpowiedniej grubości i dłu-gości. Zastosowana objętość leku ma duże znaczenie dla rozprzestrzeniania się w kierunku doczaszkowym, co będzie rzutowało na późniejszą penetrację leku w in-nych odcinkach rdzenia kręgowego. Podana objętość (6 ml) zapewni penetrację leku do odcinka L1-L2. Powolne wprowadzanie leku jest bardzo istotne aby osiągnąć równomierne rozprowadzenie w przestrzeni nadopo-

nowej, co pozwoli uniknąć skokowego znieczulenia z pozostawieniem nieznieczulonych niektórych nerwów rdzeniowych. Lokalne anestetyki; morfina w dawce 0,1 mg/kg lub buprenorfina w dawce 0,012 mg/kg, lub medetomidyna w dawce 0,001 mg/kg, lub ketamina w dawce 0,4-2 mg/kg, jałowy NaCl lub woda do iniekcji mogą zostać dodane w celu zwiększenia objętości. Można zastosować adrenalinę (1: 200 000 ).

Metoda „wiszącej kropli” jest metodą która umożliwia kontrolowanie jej przebiegu. Kropla NaCl umieszcza-na jest w konusie i „zassana” do wnętrza igły i następnie do przestrzeni nadoponowej przez panujące w niej podciśnienie. Metoda „zanikania oporu” opiera się na wykorzystaniu różnicy oporów (stosując NaCl lub po-wietrze) które pojedyncze warstwy tkanek stanowią dla igły, są one charakterystycznym znacznikiem dla poszczególnych rodzajów tkanek przez które musi przebić się igła.Ten test nie może być wykonywany „manualnie”, jest nawet bardziej efektywny, jeśli nacisk jest mierzony i obrazowany przez specjalną aparaturę. Pierwszy pik pojawia się kiedy igła przechodzi przez skórę, leżą-ca pod nią tkanka podskórna powoduje spadek ciśnienia, kolejnym etapem jest pojawienie się fazy plateau gdy igła przechodzi przez warstwy mięśni, drugi wysoki skok ciśnienia pojawia się w momencie napotkania więzadła żółtego. Spadek oporów wskazuje na pojawienie się końca igły w przestrzeni nadoponowej. Jeśli igła jest wprowadzona głębiej, ciśnienie ponownie wzrasta podczas przechodzenia przez oponę twardą do przestrzeni podoponowej/kanałowej/rdzeniowej. Dla doświadczonej osoby przeprowadzanie tego zabiegu pod kontrolą USG jest przydatne i znacznie zwiększa bezpieczeństwo wykonania.

Znieczulenie:

Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Isabelle Iff,www.vas-int.com

Efekty uboczne: Hipotensja, hipotermia, zatrzymanie moczu (zwłaszcza u samców), zakażenia, spowolnienie odrostu okrywy.

83


30. ZABIEGI OKULISTYCZNE

Wszelkim zabiegom przeprowadzanym w obrębie struktur gałki ocznej, po-wiek i okolicznych tkanek towarzyszy ból o zmiennym nasileniu, od łagodne-go do ciężkiego. Znajomość stosowanych w okulistyce technik znieczulenia miejscowego jest niezbędna dla osiągnięcia właściwego stopnia analgezji za-równo w trakcie przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych jak i w okresie pooperacyjnym oraz w celu uzyskania akinezji. Wykonanie blokady nerwo-wo-mięśniowej, preferowanej w przypadku konieczności zniesienia moto-ryki gałki ocznej, jest dopuszczalne pod warunkiem zapewnienia dostępu do aparatury umożliwiającej ewentualne przeprowadzenie wentylacji me-chanicznej pacjenta (173). Tę ostatnią przeprowadza się poprzez znieczule-nie miejscowe nerwu jarzmowego, łzowego i nerwów ocznych jak pokazano na rysunku 6. W celu przeprowadzenia powyższej procedury znieczulenia, wkłucie należy poprowadzić dobrzusznie w stosunku do przebiegu nerwu jarzmowego, donosowo w stosunku do czaszkowej granicy pionowej gałęzi żuchwy, następnie poprowadzić igłę w kierunku doogonowo, przyśrodko-wo i dogrzbietowo aż do momentu osiągnięcia szczeliny oczodołowej. Jako środek analgetyczny stosowana jest sama lidokaina 2% w objętości 0,25-0,5ml lub w połączeniu z adrenaliną (epinefryną) w stosunku 1:200 000. Efektem postępowania powinno być zniesienie czucia i unieruchomienie gałki ocznej. Przeprowadzenie powyższej procedury znieczulenia jest zare-zerwowane tylko dla przeszkolonego personelu.

Czucie spojówkowe i rogówkowe można znieść przy pomocy miejscowo stosowanych kropli anestetycznych (proksymetakaina, tetrakaina, propa-rakina). Liczba aplikacji powyższych środków powinna być ograniczona do minimum. Nadmierne ich stosowanie, w szczególności zaś tetrakainy, może powodować zapalenie nabłonka i istoty właściwej rogówki (174). Czas działania miejscowo podanych środków anestetycznych to około 15 min. Podczas gdy dodatkowa aplikacja zwiększa stopień analgezji, to jed-nocześnie wzrasta ryzyko wystąpienia zapalenia rogówki. Zastosowanie sztucznych łez jest niezbędne.

W przypadku procedury usunięcia gałki ocznej, zaraz po jej wyłuszcze-niu i opanowaniu krwawienia, nasiękowa aplikacja bupiwakainy zapewnia miejscową analgezję do 6h. Dla zapewnienia optymalnej kontroli bólu jest wymagane zastosowanie niesterydowych środków przeciwzapalnych i/ lub opioidów. Zagałkowe znieczulenie miejscowe wykorzystywane jest do uzyskania bezbolesności gałki ocznej. Technika iniekcji niesie ze sobą niskie ryzyko wystąpienia powikłań w postaci nakłucia gałki ocznej, ciałka

84


rzęskowego, naczyń twardówki lub nerwu wzrokowego. Są one bardzo rzadko obserwowane. Niemniej jednak wysoki stopień oporu w trakcie wstrzyknięcia, może wskazywać na iniekcję w obrębie nerwu wzrokowe-go. W takim wypadku należy natychmiast przerwać podawanie środka i skorygować położenie igły. Zakrzywioną igłę umieszcza się bocznie w jednej trzeciej wysokości oka i nakierowujeprzyśrodkowo. Po przez wy-konanie asekuracyjnej aspiracji, należy upewnić się, iż żadne z naczyń nie zostało nakłute. Następnie powoli wstrzykujemy 1-3 ml samej lidokainy lub w połączeniu z adrenaliną (epinefryną) w stężeniu 1:200 000 (175).

FIG6. Blokada ruchowa nerwu jarzmowego, łzowego oraz ocznego. Rysunek za pozwoleniem Isabelle Iff. www.vas-int.com

Podanie lidokainy w bolusie dożylnym w dawce 1 mg/kg, poprzedzone ciągłym wlewem dożylnym z szybkością 0,25 mg/kg/min może zapewnić śródoperacyjny stopień analgezji, podobny do obserwowanego w trakcie stosowania morfiny w chirurgii oka u psów (176). Niemniej jednak należy zachować dużą ostrożność, ze względu na toksyczność, w przypadku jed-noczesnego podawania lidokainy we wlewie ciągłym i stosowania jej jako środka do lokalnej anestezji. Nie rekomenduje się stosowania wlewu cią-głego z zastosowaniem lidokainy u kotów.

Ze względu na działanie przeciwbólowe, zmniejszanie ryzyka wystąpienia zapalenia błony naczyniowej oraz ograniczanie produkcji cytokin w ciele szklistym, będących przyczyną wytrącania się osadu w tylnej komorze

85


oka, wskazane jest wdrożenie terapii niesterydowymi lekami przeciw-zapalnymi (zaczynając 24h przed zabiegiem). Zawsze należy zachować ostrożność i uwzględnić możliwość wystąpienia efektów ubocznych towa-rzyszących terapii niesterydowymi środkami przeciwzapalnymi (177).

Opioidy i/lub alfa2 agoniści mogą intensyfikować efekt działania przeciw-

bólowego w przypadku jednoczesnego zastosowania miejscowej analgezji i niesterydowych środków przeciwzapalnych. Podanie morfiny wywołuje u psów zwężenie źrenicy (miosis), a u kotów jej rozszerzenie (mydriasis). Preferowane są opioidy (np. metadon, buprenorfina) nie prowokujące wy-miotów i związanego z tym wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).

Stosowanie ketaminy (0,5-1,0 mg/kg), po przez zwiększenie tonusu mię-śniowego gałki ocznej, nasila ryzyko wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Pomimo istnienia wyraźnych różnic gatunkowych oraz sprzecznych wyni-ków badań naukowych, ketamina powinna być stosowana z dużą ostroż-nością u pacjentów, u których nagły wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego może skutkować wyparciem wewnętrznych struktur gałki ocznej poza jej obręb (uraz rogówki). Jako potencjalne przyczyny wzrostu ciśnienia we-wnatrzgałkowego należy uwzględnić inne przyczyny np. obroże i smycze na szyję. Jeśli ketamina jest podawana, należy rozważyć jednoczesne zastosowanie innych leków (takich jak benzodiazepiny lub alfa

2-agoniści),

znoszących lub łagodzących potencjalny efekt wzrostu ciśnienia śródgał-kowego wywołany ketaminą.

Zastosowanie opatrunków chłodzących może znacznie zmniejszyć obrzęk pozabiegowy tkanek. W celu zniesienia bólu pooperacyjnego podaje się ogólnie lub miejscowo niesterydowe leki przeciwzapalne. Jeśli ma on cha-rakter uporczywy lub jest bardzo silny można rozważyć dodatkowo zasto-sowanie tramadolu (4mg/kg po co 8h). Długotrwałe znieczulenie ogólne oraz podawanie opioidów, obniża produkcję łez. U pacjentów poddanych zabiegom okulistycznym konieczna jest aplikacja sztucznych łez przez okres 1-3 dni po zabiegu.

86


31. PROCEDURY STOMATOLOGICZNE

Zabiegi w jamie ustnej - włączając zabiegi profilaktyczne - powinny być wykonywane w znieczuleniu ogólnym z zabezpieczeniem dróg oddecho-wych rurką intubacyjną. Bardzo ważne jest zachowanie wszelkich stan-dardów i norm, wszystkich środków ostrożności oraz monitorowanie funkcji życiowych (179). Podczas prostego czyszczenia zębów ból jest mi-nimalny, natomiast plastyka dziąseł, ekstrakcje zębów, leczenie kanałowe, zabiegi na tkankach miękkich i strukturach kostnych w jamie ustnej wiążą się z bólem od umiarkowanego do ciężkiego. Odniesienie do tabeli 3 - daw-ki leków.

W przypadku bolesnych zabiegów wykonywanych w jamie ustnej stosuje się dodatkowo znieczulenie miejscowe, technika jego wykonania jest bar-dzo ważna (180), najczęściej stosowane są bloki nerwowe, które zostały poniżej opisane. Punkty orientacyjne dla wkłucia igły można zlokalizować palpacyjnie przez błonę śluzową lub skórę. Jeśli wykonujemy wkłucie przez skórę zachowanie jałowości jest obowiązkowe. Po umieszczeniu igły w odpowiednim miejscu dokonujemy aspiracji tłokiem strzykawki w celu upewniania się, że nie znajdujemy się w naczyniu krwionośnym. Jeśli w strzykawce pojawi się krew, nie wykonujemy iniekcji, delikatnie wycofujemy igłę i próbujemy ponownie zaaspirować. Przy wyczuwalnym oporze, nie kontynuujemy, ponieważ może to być związane z iniekcją oko-łonerwową i doprowadzić do uszkodzenia nerwu.

KOT PIES

Blok podoczodołowy

Znieczulane nerwy: podoczodołowy i zębodołowy górny. Znieczulana okolica: górna warga, skóra od końca nosa do otworu podoczodołowego, grzbietowa część jamy nosowej, górne siekacze po znieczulanej stronie. Ciśnienie nad otworem po minucie powoduje, że środek miejscowo znieczulający dyfunduje doogonowo w kierunku otworu skrzydłowo-podniebiennego znieczulając cały kwadrant.

Technika wykonania: igłę wkłuwamy przez błonę śluzową (wewnątrz jamy ustnej), tuż nad wierzchołkiem trzeciego przedtrzonowca szczęki, śluzowy przedsionek ma tylko kilka mm przed wejściem do otworu po-doczodołowego, który jest wyczuwalny palpacyjnie przed otwór podoczodołowy w kierunku dogrzbieto-wo-doogonowym oraz nieznacznie przyśrodkowo. Należy zachować ostrożność, ponieważ wbicie igły zbyt głęboko, może doprowadzić do uszkodzenia struktur oka, naczyń krwionośnych lub struktur nerwowych.

Objętość: 0,2-1,5 ml na każdą stronę.

87


Blok zębodołowy dolny Znieczulane nerwy: zębodołowy dolny.

Znieczulana okolica:żuchwa, zęby policzkowe, błona śluzowa warg, skóra dolnej wargi po znieczulanej stronie.

Technika wykonania - przezśluzówkowa, wewnątrz-ustna: zwierzę leży w pozycji mostkowej z szeroko otwartą jamą ustną. U dużych psów, otwór żu-chwy może być wyczuwalny palpacyjnie po stronie brzusznej, w pionowej części żuchwy, doogonowo od ostatniego zęba żuchwy, środek miejscowo znie-czulający należy zdeponować podśluzówkowo.

Technika wykonania - przezskórna, zewnątrzustna: po przyśrodkowej stronie, w pionowej części żu-chwy, wyrostek haczykowaty jest macalny i należy wkłuć igłę doczaszkowo zaraz przed nim oraz rów-nolegle do żuchwy na 0,5-2 ml.

Igła powinna być dokładnie nad wcięciem żuchwy po brzusznej stronie gałęzi żuchwy, kierując igłę w kie-runku środka łuku jarzmowego u psów i kotów.

Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić językowych lub podjęzykowych nerwów co może doprowadzić do utraty jego funkcji motorycznych, a w konsekwencji do samouszkodzenia.

Objętość: technika wewnątrzustna: 0,2-1,5 ml na każdą stronę; technika zewnątrzustna: 0,2-1,5 ml na każdą stronę.

Blok bródkowyZnieczulane nerwy: zębodołowy dolny.

Znieczulana okolica: dolne siekacze po znieczulanej stronie.Technika wykonania: igła wkłuwana przezśluzów-kowo (wewnątrzustnie) prostopadle do kierunku kanału i nerwu, u kotów i małych psów nawet otwór bródkowy większy jest zwykle niemożliwy do znale-zienia palpacyjnie, dlatego punktem orientacyjnym jest wędzidełko wargi dolnej pomiędzy pierwszym i drugim przedtrzonowcem, igłę należy wkłuć na głębokość 2/3 wysokości żuchwy. U większych psów, otwór można odnaleźć palpacyjnie. U małych zwierząt igła nie powinna być wkłuwana do otworu, aby nie uszkodzić nerwu.Objętość: 0-2-1 ml na każdą stronę.

Blok szczękowy:Znieczulane nerwy: szczękowy.

Znieczulana okolica: szczęka, zęby szczęki, jama no-sowa, skóra bocznej części nosa i szczęki po znieczu-lanej stronie.

88


Technika wykonania - wewnątrzustnie za ostatnim trzo-nowcem. Ta przezśluzówkowa, wewnątrzustna techni-ka jest najłatwiejsza gdy zwierzę jest ułożone w pozycji na grzbiecie, gdy jama ustna jest szeroko otwarta, moż-na wyczuć delikatne wgłębienie w błonie śluzowej, tuż za ostatnim zębem trzonowym.

Igła jest wkłuwana w błonę śluzową w palpacyjnie wy-czuwalne ugięcie w kierunku grzbietowym. Ta technika jest bezpieczna, ale nie znieczula ostatnich zębów trzo-nowych szczęki.

Technika wykonania - zewnątrzustnie, w dole skrzy-dłowo-podniebiennym. Ta przezskórna, zewnątrzustna technika wymaga pewnego doświadczenia w celu unik-nięcia uszkodzenia struktur oka, nerwów lub naczyń

krwionośnych i najlepiej wykonywać ją na zwierzęciu ułożonym w pozycji bocznej. Igłę należy wkłuć pro-stopadle do skóry wzdłuż brzusznej granicy wyrostka jarzmowego w kierunku przyśrodkowo-donosowym części dołu skrzydłowo-podniebiennego. Daje to możliwość wykonania znieczulenia tej okolicy przy mniej-szym ryzyku niż w przypadku bloku podoczodołowego.

Objętość: technika wewnątrzustna: 0,2-0,5 ml na każdą stronę; technika zewnątrzustna: 0,2-2 ml na każdą stronę.

Ponadto, przy użyciu bardzo cienkich igieł (26G i cieńszych) można wyko-nać iniekcję leków miejscowo znieczulających w boczne więzadła przyzę-bia, aby znieczulić pojedyncze kieszenie dziąsłowe, ale jest to wykonywa-ne rzadziej u psów i kotów niż u ludzi. Zastosowanie chłodnych okładów redukuje obrzęk i powinno być brane pod uwagę szczególnie przy urazach śródoperacyjnych oraz gdy pacjent jest znieczulony. (181).

32. OPIEKA MEDYCZNA W NAGŁYCH WYPADKACH

Oprócz działania przeciwbólowego w celu kontroli bólu, wiele rannych zwierząt wymaga znieczulenia w celu ułatwienia diagnostyki i wdroże-nia procedur stosowanych w nagłych wypadkach (171, 182-186). Każde zwierzę może posiadać inny uraz lub chorobę i odczuwać ból różnego stopnia. Indywidualny dobór leków i dawkowanie dostosowane do efektu są niezbędne, zamiast stosowania tych samych schematów dla wszystkich pacjentów. Zwierzęta odczuwające ból mogą być agresywne i uspokoje-nie lekami jest niezbędne dla ochrony personelu oraz pacjenta przed sa-mookaleczeniem, uszkodzeniami jatrogennymi i ułatwia badanie kliniczne. Pacjenci mogą trafić do kliniki stabilni nawet z poważnymi urazami lub chorobami (szczególnie koty) z powodu reakcji „uciekaj lub walcz”. Gdy mamy do czynienia lub podejrzewamy utratę krwi lub odwodnienie, pły-noterapia rozpoczyna leczenie jeszcze przed starannym dostosowaniem dawki opioidów, aby uniknąć potencjalnych skutków ubocznych przy stan-dardowym dawkowaniu.

Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych u pacjentów po-

89


wypadkowych determinuje stan ich układu sercowo-naczyniowego i nerek. Mogą być stosowane u tych, u których są one w w niezmienionym sta-nie i nie dojdzie do ich uszkodzenia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nigdy nie powinny być stosowane u pacjentów, u których wystąpił krwotok lub go podejrzewamy.

Ze względu na wiele możliwych diagnoz, zwierzęta poddane intensywnej opiece medycznej mogą odczuwać różny stopień bólu, co przyczynia się do stanu katabolicznego tych pacjentów. Oprócz głównego problemu, są przeprowadzane dodatkowe zabiegi wywołujące ból związane z umiesz-czeniem/ obecnością kateterów lub drenów dożylnych, w pęcherzu mo-czowym, klatce piersiowej lub jamie brzusznej. Wielu pacjentów prze-chodzi zabiegi i procedury medyczne wiążące się z dodatkowym bólem. Wybierając leki przeciwbólowe, musimy uwzględnić ich potencjalne skutki uboczne, aby ograniczyć je do minimum ze względu na upośledzenie pracy narządów. Leki opioidowe oraz ketamina mogą być stosowane u zwierząt z niewydolnością wątroby i nerek. Początkowe stosowanie niskich dawek leków przeciwbólowych pozwala ustalić stężenie terapeutyczne i uniknię-cie skutków ubocznych; przy dłuższym stosowaniu dawkowanie musi być uzależnione indywidualnie od reakcji pacjenta, metabolizmu i wydalania i może zostać zmniejszona (patrz poniżej). Leki przeciwbólowe powinny być wycofywane powoli, aby uniknąć nagłego powrotu do stanu nadwraż-liwości na ból, który nadal może występować. W przypadku ponownego pojawienia się objawów bólowych, należy wrócić do poprzedniej dawki leku na kilka godzin i ponownie ją zmniejszać. Celem jest zniesienie czu-cia bólu i indukcja snu. Ciągła podaż leków, z odpowiednią częstotliwością ułatwia ten cel. Poniżej przedstawione leki i dawki mogą być stosowane do zniesienia bólu umiarkowanego do silnego. Początkowo zaczyna się od niższej dawki opioidu. W razie potrzeby można dodać lidokainę (nie u ko-tów) lub ketaminę. Przy ograniczonej dostępności leków należy zastoso-wać schemat oparty o dostępne środki:

W przypadku silnego bólu same opioidy nie będą wystarczające, mogą być konieczne dawki wyższe niż przedstawione w tabeli 4. Gdy pojawią się działa-nia niepożądane, a ból nadal nie jest kontrolowany, należy dołączyć ketaminę. Dodaj lidokainę jeżeli ketaminą nie możesz kontrolować bólu.

Dawka wysycająca: opioid podawać powoli do osiągnięcia efektu, jeśli za-chodzi potrzeba dodać ketaminę, w następnej kolejności lidokainę 2 mg/kg w ciągłym wlewie dożylnym: Kontynuacja dawkowania powinna uwzględ-niać dawkę nasycającą oraz spodziewany czas działania. Doświadczenia

90


kliniczne pokazują, że dawka wysycająca fentanylu i ketaminy może być stosowana w postaci godzinnego wlewu, nawet jeśli pojedyncza dawka działa około 30 minut. Dla hydromorfonu, metadonu i morfiny jako efek-tywną dawkę wysycającą można podawać czterogodzinny wlew dożylny podzielony na cztery części co godzinę, z częstą oceną działania i w razie potrzeby modyfikacją stosowania, czas działania może być wydłużony u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby.

Jeżeli pacjent wykazuje objawy przedawkowania, ciągły wlew dożylny może zostać zatrzymany. Jeżeli objawy przedawkowania ustępują w ciągu 30 minut lub mniej, należy zastosować połowę poprzedniej dawki. W celu odwrócenia skutków ubocznych, można też zastosować nalokson ostrożnie dawkując we-dług efektu (w nagłych przypadkach <0.002mg/kg może wystarczyć; wyż-sze dawki mogą powodować nadpobudliwość, zwiększone odczuwanie bólu, arytmię i agresję (odniesienie do tabeli 1- instrukcja). W przypadkach gdy nie ma przeciwwskazań/zaburzonej funkcji narządów, aby opanować ból, reko-mendowane jest dodatkowe zastosowanie NLPZ.

Jeśli leki opioidowe są niedostępne, stosujemy ketaminę i lidokainę jak wy-żej. Jako znieczulenie pooperacyjne zalecane jest znieczulenie nadoponowe, doopłucnowe, do jamy brzusznej, znieczulenie miejscowe, cewniki dyfuzyjne i różne bloki. Zabawne jest, że akupunktura została wykorzystana jako doda-tek dla pacjentów w stanie krytycznym. Ryzyko, jakie niesie ona za sobą, jest minimalne, a bardzo osłabieni pacjenci mogą wymagać mniejszej ilości igieł.

Inne procedury wspomagające - u pacjentów w ciężkim stanie - to stoso-wanie ciepłych okładów na skurcze mięśni lub bolesne miejsca oraz sto-sowanie zimnych okładów w okolicach objętych zapaleniem lub z urazami, delikatny ucisk wspomaga bolesne kończyny (czasami również ból brzu-cha). Ponadto prawidłowe podłoże i ułożenie pacjenta, odpowiednia opie-ka pielęgnacyjna są kluczowe dla komfortu pacjenta.

91


33. BÓL NATURY MEDYCZNEJBól medyczny definiowany jest jako wszystkie przypadki pierwotnie nie związane z zabiegami chirurgicznymi lub urazami (przykłady poniżej) jed-nak może być ich skutkiem ubocznym. Leczenie podstawowego problemu łagodzi dyskomfort, pomimo tego w czasie procesu gojenia leki przeciw-bólowe są niezbędne.Ból związany z jamą brzuszną, miednicą, opłucną powstaje w:• w stanach rozdęcia i/lub zapalenia, w narządach, które mają światło, • niedokrwienia, • zakrzepicy płuc, • ostrego rozszerzenia narządów litych, powodującego rozciągnięcie ich torebki,

• zapalenie jakiegokolwiek organu (np. zapalenie trzustki, ostre zapalenie nerek, zapalenie płuc/opłucnej).

Ból trzewny ma tendencję do rozproszenia, możemy go zlokalizować po-przez zastosowanie ucisku zewnętrznego. Ból opłucnej może być odczu-walny przy badaniu palpacyjnym jamy brzusznej lub przy omacywaniu odległych partii skóry.Choroby skóry przebiegające z zapaleniem powodują ból łagodny do roz-dzierającego (np. martwicze zapalenie powięzi). Specyficzna terapia po-winna złagodzić dyskomfort, ale leki przeciwbólowe mogą być konieczne do opanowania bólu.Kolejne przykłady bólu medycznego oraz stopień jego nasilenia zostały omówione w rozdziale 9.

PROPONOWANE SCHEMATY POSTĘPOWANIA PRZECIWBÓLOWEGO

Opioidy są lekami pierwszego wyboru u pacjentów w stanie krytycznym

Ciężki ból u pacjentów w stanie krytycznym

1. mu-agoniści opioidów (Tabela 4) rozpoczynamy od średniej do wy-sokiej dawki stosujemy do efektu.

2. NLPZ, gdy są hemodynamicznie stabilni i nie ma przeciwwskazań do łączenia ich z lekami opioidowymi.

3. Techniki znieczulenia miejscowego/ regionalnego.

4.Ketamina i/lub lidokaina (tylko u psów) w ciągłym wlewie dożylnym.

5. Doopłucnowe lub dootrzewnowe bloki hamujące ból trzewny (www.wsava.org).

92


Umiarkowany ból

1. Niskie do średnich dawek agonistów opioidowych mu, w ciągłym wlewie dożylnym, fentanyl, hydromorfon, metadon czy morfina. (odniesienie do Tabeli 4, dawkowanie). Jeżeli dostępna jest jedynie petydyna (meperydyna): 5-10 mg/kg domięśniowo lub podskórnie; częste zastrzyki są bolesne i stresujące, dlatego w miarę możliwości należy ich unikać; LUB

2. NLPZ, gdy są hemodynamicznie stabilni i nie ma przeciwwskazań do łączenia ich z lekami opioidowymi.

3. Buprenorfina 0,02-0,04 mg/kg dożylnie lub na błonę śluzową co 4-8 godzin przez 3-5 dni (koty), 0,01-0,02 mg/kg dożylnie co 4-8 godzin (psy), 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową u małych psów (<10kg) przez 3-5 dni.

4. Butorfanol 0,2-0,4 mg/kg dożylnie co 1-2 godziny u kotów i psów lub w ciągłym wlewie dożylnym 0,2 mg/kg/h po osiągnięciu dawki nasycającej.

Średni do umiarkowanego bólu (pacjenci nie hospitalizowani lub hospitalizowani)

1. NLPZ stosowane z wyboru, jeśli nie ma przeciwskazań; I/LUB

2. Buprenorfina 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową co 6-8 godzin przez 3-5 dni u kotów, 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową co 6-8 godzin u małych psów (<10kg) przez 3-5 dni; LUB

3. Tramadol 5 mg/kg PO co 6-8 godzin u psów, 2 mg/kg PO co 12 go-dzin u kotów może być bezskuteczne, ale istnieje kilka publikacji, któ-re wspierają to postępowanie

4. Lidokaina 2% lepkaa 1:1 z wodorotlenkiem glinu 64 mg/ml, (maksy-malna dawka 0,4ml/kg co 8 godzin) jest efektywna w leczeniu cho-rób jamy ustnej i przełykub (przekaz ustny, KM)

a Lidodan 2%, Montreal, Canada (lub podobne produkty w innych krajach).

b Abrams-Ogg A. Oncologic emergencies. In: Mathews KA, ed. Emergen-

cy & Critical Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph, Canada, 2006: 448

Terapia wspomagająca (może być stosowana w przypadku wszystkich pozio-mów bólu)

93


• Leki przeciwwymiotne są wskazane gdy występują nudności lub wymio-ty.

• Akupunktura może być szczególnie pomocna w przypadkach związa-nych z przewodem pokarmowym i układem moczowym, również w opa-nowaniu wymiotów.

• Masaż i ciepłe okłady są wskazane.

• Odpowiednie warunki środowiskowe, aby zredukować stres i niepokój. Terapia feromonowa może być pomocna u psów i kotów (189).

34. PACJENCI CIĘŻARNI I W LAKTACJI

Bardzo mało jest dostępnych informacji na temat farmakologii i stosowa-nia leków przeciwbólowych u psów i kotów w czasie trwania ciąży i lakta-cji. Niektóre publikowane dane pochodzą tylko z doniesień ze stosowania u ludzi i z badań na zwierzętach laboratoryjnych (190).

Ciąża

Zmiany fizjologiczne związane z obecnością połączenia matka-łożysko--płód zmieniają farmakodynamikę, farmakokinetykę i dystrybucję leków do płodu (191). Po wchłonięciu leków czynniki produkowane przez ciężar-ną samicę powodują zmniejszenie motoryki przewodu pokarmowego, re-fluks żołądkowo-przełykowy oraz wymioty; a także zwiększenie krążenia skórnego, co skutkuje szybszym i bardziej efektywnym wchłanianiem le-ków podawanych podskórnie. Zwiększenie ilości wody w organizmie i ilo-ści tkanki tłuszczowej, zmniejszenie poziomu albumin w surowicy, zmiana aktywności enzymów wątrobowych oraz zwiększenie funkcji nerek wpły-wają na zmianę odpowiedzi ciężarnych zwierząt na leki przeciwbólowe. Bariera łożyskowa jest zbudowana z lipoprotein, dlatego niektóre leki - zwłaszcza rozpuszczalne w tłuszczach są przez nią przepuszczalne (192). Leki polarne, zjonizowane, wiążące się z białkami i rozpuszczalne w wodzie gorzej przenikają przez łożysko do płodu.

Leki opioidowe: obecnie są powszechnie stosowane do znieczulenia psów i kotów w ciąży. Metadon, morfina i hydromorfon są stosowane podczas ciąży u ludzi (192). Fentanyl, petydyna (meperydyna), butorfanol i nalbu-fina lepiej rozpuszczają się w tłuszczach i dlatego mogą bardziej przenikać do płodu. Opioidy bardzo często stosowane są przed zabiegiem cesar-skiego cięcia, większość kociąt i szczeniąt rodzi się energiczna (193). Jeśli szczenieta lub kocięta rodzą się osłabione, obok ogrzania, stymulacji od-

94


dychania, podania tlenu i przystawienia do sutka, kropla naloksonu pod-językowo powinna odwrócić niepożądane efekty znieczulenia; jednakże może być konieczne powtórne podanie (194,195). Buprenorfina powo-duje zmniejszenie produkcji mleka, co może być problemem po cesarskim cięciu (196,197).

NLPZ: ze względu na teratogenność i wzrost ryzyka wad rozwojowych, NLPZ nie są rekomendowane dla ciężarnych zwierząt (198).

Ketamina: ketamina bardzo szybko przenika przez łożysko, jednak nie za-obserwowano wpływu na organogenezę u płodu i zmian w okresie około-porodowym u szczurów, myszy, królików i psów (199). Ketamina zwiększa napięcie macicy i powinno się jej unikać w czasie ciąży. Stosowanie pod-czas cesarskiego cięcia jest kontrowersyjne (200).

Agoniści receptorów alfa2 adrenergicznych: zmniejszają przepływ krwi

przez macicę. Ksylazyna nie powinna być stosowana w czasie ciąży. Brak danych na temat stosowania medetomidyny i dexmedetomidyny u psów i kotów w ciąży.

Znieczulenie miejscowe: uważane za bezpieczne i nieteratogenne (201), najbardziej rekomendowane.

Ziołowe leki przeciwbólowe: brak wystarczających danych na ich temat, powinno się ich unikać.

Cięcie cesarskie

Zmiany fizjologiczne związane z ciążą, które wymieniono powyżej mają wpływ na dobór leków znieczulających i przeciwbólowych u kotek i suk w czasie cesarskiego cięcia. Wszystkie leki znieczulające i przeciwbólowe przenikają przez barierę łożyskową.

Nie ma wielu informacji popartych badaniami na witalność i przeżywal-ność noworodków po cesarskim cięciu.

Premedykacja przed zabiegiem jest standardowo zalecana w celu zmniej-szenia stresu i niepokoju u ciężarnych samic, do indukcji i podtrzymania znieczulenia podaje się zredukowane dawki leków, dodatek opioidów sto-suje się z wyboru do zniesienia bólu.

Zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego i powiększona ciężarna macica stwarza ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia. Zachłyśnięcie treścią przewodu pokarmowego przyczynia się do śmierci matek. Z tej przyczyny wybieramy te leki opioidowe, które powodują mniejsze prawdopodobień-

95


stwo wymiotów (np. buprenorfina, butorfanol, metadom i petydyna); intu-bacja zawsze gwarantuje ochronę dróg oddechowych i możliwość poda-nia tlenu. Szybka kontrola dróg oddechowych jest niezbędna, podawanie anestetyków wziewnych za pomocą maski nie jest rekomendowane. Po-dawanie opioidów przed cesarskim cięciem nie ma negatywnego wpływu na potomstwo (202). Jeśli po podaniu opioidów matce, potomstwo wyka-zuje spowolnioną akcję serca można podać nalokson do żyły pępowinowej lub podjęzykowo.

Ze względu na wysokie zapotrzebowanie na tlen oraz zmniejszoną reszt-kową pojemność płuc, zwierzęta w ciąży są narażone na niedotlenienie i obniżenie saturacji, które może wystąpić wkrótce po indukcji znieczu-lenia. Zalecana jest preoksygenacja (3-5 minut) przy użyciu maski twa-rzowej (203). Wiele zwierząt przed cesarskim cięciem, nawet jeśli jest to zabieg planowany jest odwodnionych, utrata płynów może być duża, dlatego zaleca się podawanie płynów jeszcze przed indukcją znieczulenia.

Ksylazyna (alfa2 agonista) oraz środek wziewny – metoksyfluran - powo-

dują zwiększoną śmiertelność matek i noworodków (195, 202). Nie ma żadnych doniesień dotyczących negatywnego wpływu nowszych alfa

2

agonistów, takich jak medetomidyna czy deksmedetomidyna na ryzyko związane z cesarskim cięciem. Jednak ze względu na potencjalne ryzyko wywołania wymiotów oraz depresji układu krążenia, leków z tej grupy również powinniśmy unikać.

Istnieją kontrowersje dotyczące stosowania NLPZ, z powodu negatyw-nych skutków w czasie karmienia potomstwa. Jednakże jedynie u niewiel-kiego procenta matek część NLPZ jest wydzielana do mleka po zabiegu operacyjnym, dlatego ich stosowanie jest uważane za odpowiedni kom-promis. NLPZ mogą być stosowane tylko gdy pacjent nie ma hipowolemii i niedociśnienia (szczegóły w Rozdziale 13).

Witalność noworodków: w jednym z badań (204) oceniano częstotliwość akcji serca i odruchy nerwowe u szczeniąt po podaniu ich matkom ketami-ny/midazolamu, tiopentalu i propofolu w porównaniu do znieczulenia ze-wnątrzoponowego. Akcja serca jest szybsza, a odruchy nerwowe bardziej wyraźne po znieczuleniu zewnątrzoponowym, niż po propofolu, tiopen-talu czy ketaminie/midazolamie. Sprawdź poniżej środki ostrożności przy znieczuleniu zewnątrzoponowym. Choć ketamina nie zwiększa śmiertel-ności szczeniąt, zmniejsza ich żywotność, co powoduje, że resuscytacja jest bardziej intensywna.

96


Nie wykazano różnicy w przeżywalności noworodków, po podaniu mat-kom propofolu czy alfaksalonu. (205) Oceniając noworodki przy użyciu zmodyfikowanej skali Apgar, wykazano, że szczenięta po stosowaniu al-faksalonu są bardziej witalne. Niestety jest bardzo mało publikacji na te-mat witalności kociąt urodzonych metodą cesarskiego cięcia.

Sytuacje wyjątkowe

Przedoperacyjnie: domięśniowo lub dożylnie lek opioidowy ± aceproma-zyna (niskie dawki [0,01-0,03 mg/kg domięśniowo lub dożylnie] są zwykle wystarczające). Lek opioidowy zwykle wystarcza do wywołania sedacji niezbędnej do uzyskania dostępu dożylnego. W przypadku gdy sedacja wywołana użyciem opioidu jest niewystarczająca, można zastosować dodatek acepromazyny. Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie alfaksalon do uzyskania efektu (3-5 mg/kg) lub dożylnie propofol do uzy-skania efektu (3-10 mg/kg). Gdy propofol lub alfaksalon są niedostępne, ketamina lub tiopental mogą zostać użyte, ale musimy pamiętać o zmniej-szeniu żywotności noworodków, po zastosowaniu tych środków oraz o konieczności bardziej intensywnej resuscytacji. Po intubacji znieczulenie może być podtrzymane przy użyciu izofluranu. WAŻNE: u ciężarnej sami-cy ilość środków wziewnych może być zmniejszona o 20-40%. Znieczule-nie może być utrzymywane poprzez frakcjonowane podawanie propofolu w odstępach czasu lub w ciągłym wlewie dożylnym. Intubacja i podawanie tlenu nadal są wymagane.

Techniki znieczulenia miejscowego: Znieczulenie nasiękowe miejsca cięcia (lidokaina lub bupiwakaina), przed lub po wykonaniu cięcia.

Techniki znieczulenia nadoponowego/podpajęczynówkowego morfina może być stosowana przed lub pooperacyjnie, aby zapewnić 18-20 godzin działania przeciwbólowego. Szczegóły w Rozdziale 29.

Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka, (szczegóły w Rozdziale 13), środki opioidowe mogą być kontynuowane.

Nagłe wypadki z matką w stanie ciężkim

Przedoperacyjnie: fentanyl dożylnie (3-5 µg/kg).

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie etomidat (1-2 mg/kg) ± diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), dożylnie ketamina (3-5mg/kg) plus diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg); midazolam ma krótszy czas działa-nia dla matki i płodu, dlatego jest polecany, gdy jest dostępny. Po intubacji

97


znieczulenie może być podtrzymane za pomocą izofluranu, fentanyl moż-na powtórzyć.

Techniki znieczulenia miejscowego: Patrz wyżej znieczulenie nadopono-we/podpajeczynówkowe.

Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ mogą być stosowane jedynie, gdy kotka lub suka są normowolemiczne i mają prawidłowe ciśnienie krwi. Wybór środka patrz Rozdział 13. Opioidy mogą być kontynuowane.

Protokół znieczulenia nie zawierający leków wymagających dodatkowego pozwolenia

Przedoperacyjnie: acepromazyna chyba, że suka lub kotka wykazuje cechy odwodnienia. Jeśli życie matki jest zagrożone nie podawać premedykacji.

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie alfaksalon stosowany do efektu (3-5 mg/kg), propofol stosowany do efektu (3-10 mg/kg) lub eto-midat (1-2 mg/kg). Po intubacji znieczulenie może być podtrzymywane za pomocą izofluranu. Inną metodą podtrzymania znieczulenia jest frakcjo-nowane podawanie propofolu lub w ciągłym wlewie dożylnym. Intubacja i podawanie tlenu jest wymagane.

Techniki znieczulenia miejscowego: patrz powyżej.

Techniki znieczulenia nadoponowego/podpajęczynówkowego: patrz po-wyżej.

Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka, szczegóły w Rozdziale 13.

Protokół znieczulenia z ograniczonym dostępem do leków wymagających do-datkowego pozwolenia

Przedoperacyjnie: acepromazyna (patrz powyżej wskazania do stosowania).

Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: w zależności od dostępności leków narkotycznych, wybrać z powyższych protokołów.

Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie nadoponowe (lidokaina), może być stosowana jako jedyna, ale z ostrożnością. WAŻNE: zwierzęta ciężarne mają zmniejszoną przestrzeń zewnątrzoponową, dlatego należy zmniejszyć objętość środka o 25-30%. Znieczulenie nadoponowe może spowodować blokadę nerwów współczulnych, w konsekwencji rozszerze-nie naczyń i niedociśnienie, któremu zapobiegają płyny podawane dożyl-

98


nie, mimo to może być szkodliwe zwłaszcza dla osłabionej samicy. Przy tej technice samica nie jest zaintubowana, dlatego istnieje ryzyko zachłyśnię-cia, tlen powinien być podawany przez maskę twarzową. Samica wymaga mechanicznego/manualnego ograniczenia ruchu w czasie operacji. Szcze-góły dotyczące techniki znieczulenia zewnątrzoponowego w rozdziale 29.

Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka; szczegóły doty-czące wyboru środka w rozdziale 13.

Laktacja

Leki, które łatwo przechodzą do mleka, charakteryzują się wysoką roz-puszczalnością w tłuszczach, nie są zjonizowane i mają niską masę czą-steczkową. Szacuje się, że noworodek odbiera od 1-2% dawki leku od mat-ki (206). Jeśli podanie leków przeciwbólowych jest niezbędne, a istnieje potencjalna toksyczność dla potomstwa, należy przez 12 godzin ściągać mleko od samicy, a szczenięta/kocięta karmić butelką ze sztucznym pokar-mem, po tym czasie mogą ponownie ssać matkę.

Leki opioidowe: rozpuszczalność w tłuszczach wpływa na ich występowa-nie w mleku; petydyna (meperydyna) > sufentanyl > fentanyl > morfina > hydromorfon, dlatego bardziej hydrofilowe opioidy jak morfina, występują w mleku w mniejszej ilości niż lipofilowa petydyna. Zaleca się odstawie-nie młodych od matki, dopóki dawki opioidów w jej organizmie nie zmale-ją. Petydyna (meperydyna), butorfanol i nalbufina nie są wskazane (207, 208). Jeżeli wybieramy opioidy jako leki przeciwbólowe, musimy uważnie monitorować matkę i potomstwo pod kątem działań niepożądanych.

NLPZ: większość NLPZ nie jest rozpuszczalna w tłuszczach, silnie wiążą się z białkami osocza i występują w dużym stopniu w formie zjonizowanej w osoczu. Sugeruje się, że jednorazowe podanie NLPZ jest bezpieczne dla matek karmiących w przypadku ludzi. Do czasu wykonania badań na kar-miących psach i kotach NLPZ powinny być stosowane ostrożnie, jedynie w pojedynczych dawkach. Krwotok natychmiast po cesarskim cięciu lub naturalnym porodzie (190, 207). jest potencjalnym powikłaniem po zasto-sowaniu nieselektywnych inhibitorów COX, selektywnych COX-1 należą-cych do NLPZ. Generalnie paracetamol jest bezpieczny dla psów, ale nie można stosować go u kotów.

Znieczulenie miejscowe: lidokaina i jej metabolity są słabo rozpuszczalne w tłuszczach; stosowana w dawkach terapeutycznych osiąga bardzo ni-skie stężenie w mleku, w związku z tym ryzyko również jest niewielkie. Re-

99


komenduje się znieczulenie linii cięcia.

Ketamina: brak doniesień o przechodzeniu do mleka, ale prawdopodobnie przechodzi do mleka kobiecego (208).

Ziołowe leki przeciwbólowe: brak informacji, dlatego należy ich unikać.

35. NOWORODKI I PACJENCI PEDIATRYCZNI

Badania noworodków i niemowląt pokazały, że te, które nie otrzymywały znieczulenia i analgezji, były w późniejszym okresie życia bardziej wraż-liwe na ból z powodu bolesnych doświadczeń niż te, które otrzymywały znieczulenie (209). To podpowiada, że niemowlęta zachowują „pamięć” bolesnych przeżyć i przy kolejnym bodźcu bólowym mają zmienioną od-powiedź na bodziec bólowy. Wykazano to również u zwierząt laborato-ryjnych (210).

Termin „pediatryczny” odnosi się do pierwszych 6 miesięcy życia. W tym czasie zachodzi wiele ważnych fizjologicznych zmian, dlatego okres ten podzielono na podokresy: noworodek (0-2 tygodnie), niemowlę (2-6 ty-godni), okres odstawienia (6-12 tygodni), młodociany/podrostek (3-6 mie-sięcy). Ten podział zwraca uwagę na zmiany metaboliczne zachodzące w czasie dorastania.

Istnieją obawy w zakresie stosowania leków przeciwbólowych, zwłaszcza opioidów młodym zwierzętom, ze względu na to, że mają one „obniżoną zdolność metabolizowania i wysokie ryzyko przedawkowania”. Poten-cjalnie stanowi to problem u noworodków, jednak nie musi się zdarzać na wszystkich etapach dorastania (211).

Nie ma żadnych doniesień w literaturze weterynaryjnej, które mogłyby sugerować zwiększenie dawek młodym psom i kotom. Jednak osobiste doświadczenie wynikające ze stosowania opioidów i monitorowania pa-cjentów w wieku od 3-6 miesięcy pokazuje, że dawki opioidów powinny być równe lub wyższe niż u dorosłych pacjentów. Dawkowanie według efektu zamiast z góry obliczonej dawki staje się najlepszą metodą ustalenia jej. Jednakże trzeba pamiętać, iż młode zwierzęta są podatne na uspokaja-jące działanie opioidów.

Działanie leków opioidowych może zostać zniesione ostrożnym podaniem naloksonu, gdy objawy kliniczne świadczą o depresji centralnego układu nerwowego, oddechowego, niedociśnieniu i zwolnionej pracy serca (z wy-jątkiem przypadków nagłych, gdy dawka <0,0002mg/kg może być wy-starczająca; wyższe dawki mogą skutkować zwiększonym odczuwaniem

100


bólu, nadpobudliwością, arytmią i agresją. (odniesienie do Tabeli 1-instruk-cja)). Z tych powodów konieczna jest częsta ocena bólu i leczenie dostoso-wane indywidualnie do każdego przypadku i potrzeb pacjenta.

Noworodki mają zmniejszony klirens wielu leków w porównaniu do star-sze osobniki z uwagi na:• Większą ilość wody w organizmie prowadzącą do zwiększenia objętości dystrybucji

• Większą część masy ciała stanowią tkanki o dużej perfuzji• Niższą koncentrację białek surowicy, które wiążą leki• Niepełną dojrzałość enzymów wątrobowych (212)

Wątroba i nerki dojrzewają do 3-6 tygodnia życia, może to powodować zmniejszony metabolizm i wydalanie leków, przez co mogą wymagać zmia-ny dawkowania i częstości stosowania.

Wszystkie młode zwierzęta, u których obecne jest mleko w żołądku, mają zmniejszoną absorpcję leków podawanych doustnie, które mogą osiągać niższe stężenie we krwi.

Leki opioidowe

Niższe dawki fentanylu lub morfiny zaleca się jako leki przeciwbólowe dla noworodków (0-2 tydzień życia), w porównaniu do 5 tygodniowych szcze-niąt i kociąt (213). Młode zwierzęta są bardziej wrażliwe na depresję od-dechową po zastosowaniu morfiny niż osobniki dorosłe. Fentanyl jest lep-szym opioidem dla noworodków i pacjentów pediatrycznych. Wymagany jest jednak stały wlew dożylny stosowany według efektu. Buprenorfina może być alternatywą dla fentanylu i wykazuje minimalne działanie de-presyjne na układ oddechowy. Hydromorfon, oksymorfon i metadon rów-nież mogą być używane, jednakże zaleca się rozpoczęcie stosowania od najniższej dawki i dawkowanie według efektu. Działanie opioidów może być zniesione za pomocą naloksonu, gdy obserowane są objawy kliniczne przedawkowania.

Niesterydowe leki przeciwzapalne NLPZ

NLPZ nie są polecane dla zwierząt poniżej 6 tygodnia życia, ale niektóre NLPZ nie powinny być stosowanie nawet u zwierząt starszych niż 6 tygo-dni. Istotne jest zapoznanie się z ulotką każdego NLPZ przed zastosowa-niem go u młodych zwierząt.

Leki do znieczulenia miejscowego

101


Znieczulenie miejscowe jest zalecane, konieczne jest jednak ostrożne dawkowanie, dokładnie do masy ciała zwierzęcia. Lidokaina jest bolesna nawet przy podaniu za pomocą igieł 27-30 G (214). Zmniejszenie bólu można osiągnąć poprzez buforowanie (20:1 mieszanina leku miejscowo znieczulającego z 1 mEq/ml wodorowęglanu sodu; np. lidokaina 2% = 2 ml:0,1 ml), w temperaturze (36-37°) i powolne podawanie. Mepiwakaina nie wywołuje bólu w czasie iniekcji. Maksymalna dawka leku miejscowo znieczulającego jest połową dawki dla dorosłego zwierzęcia, (215) doty-czy to zarówno kociąt jak i szczeniąt do 10 dnia życia.

Kremy do znieczulenia miejscowego (EMLA® Cream; AstraZeneca LP, Wilmington, DE, USA [lidokaina 2-5% tylko na receptę i prilokaina 2-5%]; MAXILINE®4, Ferndale Laboratories, Ferndale, MI, USA [bez recepty, szybsze działanie niż krem EMLA]; ELA-Max® or L.M.X™; Ferndale La-boratories, Ferndale, MI, USA [formuła liposomalno-kapsularna z 4% li-dokainą (na receptę)]) są efektywne po zastosowaniu na nieuszkodzoną skórę do zabiegów takich jak założenie wenflonu, pobrania krwi, punkcji lędźwiowej i innych powierzchownych procedur (216,217). Kremy po-winny dokładnie przylegać do skóry i zostać nałożone na 30 minut przed zabiegiem. Produktów zawierających adrenalinę (epinefrynę) powinno się unikać. Lidokaina 2% jest również dostępna w postaci sterylnego żelu, używanego do miejscowego znieczulenia sklepienia pochwy lub prącia przed umieszczeniem cewnika do cewki moczowej.

Agoniści receptora alfa2 adrenergicznego

Nie są zalecane ze względu na działanie uspokajające oraz wpływ na układ krążenia.

Środki upokajające

Nie powinny być stosowane u młodych zwierząt, zwłaszcza poniżej 12 tygodnia życia (218). Większość z nich ma działanie nie tylko przeciwbólo-we, ale również uspokajające co może maskować objawy bólowe.

Opieka pielęgniarska

Ssanie mleka ma potwierdzone działanie przeciwbólowe u ludzi i szczu-rów. Gdy jakakolwiek czynność medyczna jest związana z bólem u mło-dego zwierzęcia, zaleca się jak najszybszy kontakt z matką. Inne sposoby karmienia mogą odwrócić uwagę od bólu i przynosić ulgę.

102


36. BOL NEUROPATYCZNY

Bóle neuropatyczne (55) wymagają stosowania kilku klas leków i procedur, ponieważ nie da się opanować tego bólu za pomocą jednej metody far-makologicznej lub niefarmakologicznej (57, 58, 91, 104, 220, 221). Przed, w trakcie i po każdym zabiegu chirurgicznym stosuje się różne leki prze-ciwbólowe i metody terapeutyczne, które mogą zredukować aferentne pobudzenie nocyceptorów. Wiele z nich kontynuuje się po zabiegu w celu zmniejszenia czucia zarówno z obwodowego układu nerwowego jak i cen-tralnego układu nerwowego.

NLPZ

Nie ma dowodów na poparcie teorii, że odpowiedź zapalna prowadzi do zmian patofizjologicznych w obwodowym i centralnym układzie nerwo-wym skutkujących bólem neuropatycznym i nasileniem procesu bólowego przy pomocy rdzeniowych prostanoidów. (222,223) Chociaż obecnie nie ma badań naukowych - badania kliniczne na ludziach pomagają dotrzeć do różnych składowych neurologiczno-zapalnego procesu. W leczeniu bólu neuropatycznego zalecane są NLPZ.

Leki opioidowe

Opioidy mogą być zawarte jako jeden ze składników złożonego leczenia bólu neuropatycznego, ale nigdy jako jedyny lek przeciwbólowy. Opioidy mogą wykazywać się obniżoną skutecznością, gdy allodynia jest jednym ze składników bólu neuropatycznego i gdy receptory opioidowe w szla-ku zstępującym są hamowane lub inaktywowane, co może występować w bólu neuropatycznym.

Im bliżej centralnego układu nerwowego zlokalizowana jest zmiana, tym mniej skuteczne stają się leki opioidowe. Uszkodzenia nerwów obwodo-wych lepiej reagują na leczenie opioidami niż uszkodzenia korzeni nerwów, najgorzej na leki opioidowe odpowiadają uszkodzenia rdzenia kręgowego (220). Krótszy czas półtrwania fentanylu jest zaletą u pacjentów z ostrym uszkodzeniem centralnego lub obwodowego układu nerwowego, gdyż ła-twiej dokonać u nich oceny bólu.

Opioidy z mniejszą skłonnością do wywołania wymiotów (np. fentanyl, metadon, butorfanol) powinny być dawkowane według efektu ostrożnie, aby uniknąć wymiotów, ponieważ zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i mogą pogorszyć stan pacjenta z rozpoznanym lub podejrzanym urazem mózgu. Nalokson dawkowany według efektu jest wskazany, do zniesienia

103


efektów ubocznych opioidów (patrz Tabela 1). Buprenofina podawana na błonę śluzową może być odpowiednim rozwiązaniem do stosowania w domu dla kotów i małych psów.

Antagoniści NMDA

Niskie dawki ketaminy są często stosowane przed, w trakcie i poopera-cyjnie w celu zapobiegania (224) i leczenia bólu neuropatycznego (225, 226). Po podaniu opioidu i NLPZ (jeśli nie jest przeciwwskazany), podaje-my dożylnie dawkę wysycającą ketaminy >0,5-4 mg/kg (według efektu), a następnie w ciągłym wlewie dożylnym 0,2-2 mg/kg/godzinę. Amantadyna (3-5 mg/kg raz dziennie doustnie) może być stosowana jako kontynuacja po odstawieniu ketaminy w długoterminowym leczeniu w domu.

Leki miejscowo znieczulające

Lidokaina stosowana ogólnoustrojowo jest skuteczna w leczeniu niektó-rych zaburzeń związanych z bólem neuropatycznym (228,229). Lidokaina nie powinna być stosowana we wlewie u kotów. Lidokaina 5% w postaci plastrów przyklejanych na skórę, może być skuteczna w leczeniu bólu skó-ry. Badania nad farmakokinetyką plastrów z lidokainą u psów były prowa-dzone. Badania skuteczności przeciwbólowej u psów (92) i kotów lidoka-iny we wlewie dożylnym lub plastrach na skórę nie wykazały skuteczności przeciwbólowej w leczeniu bólu neuropatycznego lub przewlekłego.

Leki przeciwdrgawkowe

Badania na ludziach i zwierzętach laboratoryjnych wykazały, że okołoope-racyjne podawanie gabapentyny pacjentom z uszkodzeniem nerwów może zmniejszyć wywoływany lub ciągły ból wynikający z uszkodzenia nerwów (230,231). Na podstawie stężenia we krwi u psów ustalono dawkę 10 mg/kg doustnie co 8 godzin (5 mg/kg doustnie co 12 godzin u kotów), w razie potrzeby zwiększenie według efektu (zakres dawki 10-15 mg/kg u psów). Dawkę ogranicza efekt uboczny w postaci działania uspokajającego. Nie-które zwierzęta potrzebują kilku tygodni, a nawet miesięcy, by ustąpił ból (lub dłużej). Korzyści z długoterminowej terapii gabapentyną po urazie odnotowano u 3 kotów, (109) jednakże nie ma badań prospektywnych dla długoterminowej terapii przeciwbólowej w połączeniu z gabapentyną.

Agoniści receptora alfa2 adrenergicznego

Medetomidyna i deksmedetomidyna mogą być dołączone do terapii

104


złożonej. Na przykład deksmedetomidyna (1-2 µg/kg/godzinę) razem z niską dawką fentanylu (3-4 µg/kg/godzinę) i kortykosteroidami może być efektywna jako terapia silnego bólu towarzyszącego zapaleniu opon mózgowych u psa. Innym przykładem jest zastosowanie ww. leków śród- i pooperacyjnie przy operacji przepukliny krążka międzykręgowego. Nie zaobserwowano szczególnych działań niepożądanych przy wprowadze-niu niskich dawek poza zwiększoną produkcją moczu.

Akupunktura i masaż terapeutyczny

Powinny zostać włączone do schematu działania przeciwbólowego jak najszybciej, jak to jest możliwe. Ból związany z uszkodzeniem nerwów jest trudny do opanowania za pomocą jedynie środków farmakologicznych, dlatego akupunktura i inne techniki winny zostać włączone do terapii łą-czonej.

Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i norepinerfyny

Np. Amitryptylina u psów: 1-2 mg/kg doustnie co 12-24 godziny; koty: 2,5-12,5 mg na kota doustnie co 24 godziny, gabapentyna [patrz wyżej] może przynieść korzyści w domowej terapii łączonej z lekami opisany-mi powyżej, jako zstępujący system hamujący, wydaje się być skuteczna w dysfunkcjach i uszkodzeniach układu nerwowego (234).

37. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Wzrosła złożoność leczenia zwyrodnieniowej choroby stawów w ostat-niej dekadzie, pojawia się wiele zaleceń dotyczących leczenia bólu i dys-funkcji związanych z tą chorobą. Należą do nich, ale się nie ograniczają in-terwencje chirurgiczne, ogólnoustrojowa terapia przeciwbólowa (NLPZ, paracetamol [acetaminofen] [nie u kotów], kortykosteroidy), miejscowa te-rapia farmakologiczna (przezskórna, dostawowa), ćwiczenia wykonywane w domu, ćwiczenia terapeutyczne wykonywane w klinice, optymalizacja masy ciała, suplementacja odżywiania, masaże, akupunktura, laserotera-pia, terapia ciepłem/zimnem, elektryczna stymulacja nerwowo-mięśnio-wą, przezskórna elektryczna stymulacja i mobilizacja stawów. Jednakże powinno się pamiętać, że choroba zwyrodnieniowa stawów u każdego pacjenta nie jest problemem jednego typu -w rzeczywistości jest to róż-norodna problematyka, inaczej u zwierząt rosnących, w średnim wieku czy u starczych psów lub kotów. Choroba zwyrodnieniowa stawów prze-biega inaczej na różnych etapach życia i wymaga innego leczenia i opieki. Dla przykładu u rosnących psów interwencja chirurgiczna jest leczeniem

105


z wyboru, w celu ograniczenia postępu choroby i prawdopodobieństwa bólu w przyszłości.

Niezależnie od stadium choroby lub wybranego leczenia lekarz wetery-narii powinien dążyć do maksymalizacji korzyści i minimalizacji ryzyka związanego z leczeniem choroby. Głównym celem leczenia jest złagodze-nie bólu. We wszystkich stadiach choroby należy podawać NLPZ których działanie jest najbardziej przewidywalne. U psów i kotów ogólne kategorie leczenia bólu ogólnego można podzielić na:

Niechirurgiczne, niefarmakologiczne• Zmniejszenie masy ciała• Dostosowanie diety (typu; ilości)• Ćwiczenia• Fizyczna rehabilitacja i modyfikacje fizjoterapeutyczne• Zmiana środowiska• Suplementacja odżywiania• Akupunktura• Leki• „Podstawowe” leki przeciwbólowe

° NLPZ

° Paracetamol (acetaminofen) (nie u kotów)

° Kortykosteroidy (leczenie choroby współistniejącej, chorób o podłożu immunologicznym i zapaleń wielostawowych)

• Wspomagające leki przeciwbólowe (np. tramadol, amantadyna, gaba-pentyna, trójpierścieniowe leki antydepresyjne)

• Leki modyfikujące przebieg choroby (np. siarczana glukozaminy, siar-czan chondroityny)

• Techniki neuroablacyjne• Metody chirurgiczne• Wymiana stawu (biodrowego, łokciowego, kolanowego)• Usunięcie stawu• Artrodeza• Odnerwienie stawu• Terapia komórkami macierzystymi

Obecnie najwięcej dowodów na skuteczność działań przynoszą: zmniej-szenie masy ciała, NLPZ, optymalizacja diety (składu i ilości) oraz ćwicze-nia (234, 235).

106


38. BÓL ZWIĄZANY Z NOWOTWORAMI

Ból związany z nowotworami może mieć różne nasilenie, w zależności od czasu trwania, lokalizacji i typu. Zapalenie związane z martwicą guza lub bezpośrednim uciskiem jest bolesne. Ból może pochodzić z ucisku na ko-rzenie nerwów, skurczy mięśni w obszarach objętych zmianami lub bez-pośrednio ze zmian w tkankach objętych procesem. Większość pacjentów z nowotworem cierpi w jakimś stopniu z powodu bólu. Niektóre nowo-twory takie jak: pewne typy chłoniaków i białaczki wywołują ból rzadko u ludzi. Jednakże, nawet przy tych nowotworach ból może być nie do znie-sienia. Częstość występowania i nasilenie bólu wiązane z różnymi rodzaja-mi nowotworów nie jest dobrze zbadane u zwierząt.

Jednym z najlepiej udokumentowanych jest ból przy nowotworach kości. Kości objęte przerzutami są bolesne z powodu bezpośredniej inwazji na kości, mikrozłamań, zwiększonego ciśnienia podokostnowego, zniekształ-cenia okostnej lub zapalenia w miejscu zmiany. Innym ważnym mechani-zmem generującym ból kości jest uwolnienie chemicznych mediatorów takich jak: aminy, peptydy, kwasy tłuszczowe, potas i prostaglandyny.

Ból wywołany nowotworami i ból kości w szczególności często wiąże się z neuropatiami. Stosowane terapie zmniejszają aktywność guza, mają działanie przeciwzapalne lub skierowane są przeciwko bólowi neuropa-tycznemu, przez to mogą zmniejszyć ból nowotworowy.

Szczególnym rodzajem bólu jest ból zwany „incydentalnym” lub „ból pod-czas ruchu”. U ludzi ból ten opisywany jest jako: tępy, stały, powoli zwięk-szający swoją intensywność. Ruch i nacisk pogłębiają go. Incydentalny ból zwykle pojawia się nagle, osiąga swoje maksimum w ciągu kilku minut, jest przyczyną uporczywego bólu dla wielu ludzi z nowotworem.

Zaleca się łączoną terapię farmakologiczną w leczenia bólu pochodzenia nowotworowego (236, 238). NLPZ rekomenduje się razem z dodatkiem leków opioidowych i leków pomocniczych (takich jak gabapentyna). Inny-mi kombinacjami, które również mogą okazać się korzystne, są bifosfonia-ny (klodronat, pamidronian disodowy, ibandronian) wraz z chemioterapią i radioterapią. Terapie nielekowe powinny być stosowane równocześnie. Połączenie akupunktury z terapią farmakologiczną wydaje się być ko-rzystniejsze, niż jako samodzielna terapia (239). Inne formy terapii wspo-magającej również poprawiają komfort życia pacjentów z nowotworami, choć nie mają bezpośredniego działania przeciwbólowego.

U pacjentów z chorobą nowotworową zaleca się stosowanie poniższego

107


algorytmu postępowania (zob. rysunek 7), dawki leków zostały przedsta-wione w poprzednich rozdziałach.

Oznaczenia do tabeli 7:* „drabina przeciwbólowa”; stopniowe dodawanie leków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia odpowiedniego komfortu

** „odwrócona piramida”; początkowo agresywna, wielolekowa analgezja, a następnie stopniowe wyłączanie le-ków w celu utrzymania komfortu

39. PRZEGLĄD ZALECEŃ WSAVA DOTYCZĄCYCH HUMANITARNEJ EUTANAZJI

Zakończenie życia zwierząt towarzyszących poprzez wykonanie eutanazji może być wymagane z przyczyn medycznych, behawioralnych oraz kon-troli populacji zwierząt.

Główne problemy z zakresu dobrostanu zwierząt oraz wyboru jak najbar-dziej humanitarnej metody określa się następująco:• Unikanie stresu (jeśli jest możliwe)• Łagodzenie stresu (jeśli nie możemy go uniknąć):

Ponowna ocena w regularnych odstępach

czasu

Farmakologiczna i niefarmakologiczna terapiawspomoagająca, rozważyć dodanie do terapi(jeśli

reakcja jest słaba, zwiększyć dawkę jeżli to możliweAntagoniści receptora NMDA

Trójcykliczne leki antydepresyjne(amitryptylinaGabapantyna

TramadolKorkosteroidy(nie z NLPZ)

Paracetamol(acetaminofen)Przezskórne opioidy

BifosfoninyOdżywki

AkupunkturaWielolekowa terapia uspokająca

RadioterapiaMiejscowo kapsaicyna

ocena palpacyjna

Brak bóluBól

Ocena zachowania

rozponanie pacjenta

nowotworu

Ocena funkcjonowania

Ból niezwiązany z nowotworem

Odpowiednie traktowanie

Podstawa do zmiany

Skutki uboczne

Rozważyć eutanazję

Rozważyć inne metody leczenia:Terapia uspokajająca

RadioterpiaPaliatywna resekcja chirurgiczna

Kateter zewnątrzoponowy

Ból utrzymuje sięlub występują

efekty uboczne po jego wystąpieniu

Ponowna ocena

Rozpoczęcie wielokirunkowej

terapii wspomagającej

Ból utrzymuje się

Ponowna ocena

Dawka inicjująca (NLPZ,

kortykosteroidu+/-acetaminofen)

Postępowanie zgodnie z algorytmem lekówprzeciwbólowych*

lub odwróconą piramidą**

Ból utrzymuje się

108


° Zwierzęta poddawane eutanazji nie mogą być widziane przez inne zwierzęta

° Zwłoki zwierząt po eutanazji nie mogą być widziane przez inne zwie-rzęta

• Humanitarne metody (zależne od lokalnej dostępności leków):

° Przeprowadzone przez właściwie przeszkolony personel

° Z należytym bezpieczeństwem osoby dokonującej eutanazji

° Zminimalizowanie bólu/stresu dla zwierzęcia poddawanego eutanazji

° Szybko/sprawnie

° Odpowiedzialnie

° Szczątki martwych zwierząt są utylizowane

° Z minimalnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego• Protokół niezawierający leków o ograniczonym dostępie:

° Przed eutanazją sedacja/uspokojenie, następnie podanie dożylnie le-talnej dawki leku lub mieszanki leków (np. acepromazyna/alfa

2-agoni-

sta) można podawać podskórnie/domięśniowo, a następnie dożylnie przedawkować pentobarbital). Dożylne podanie powinno być wyko-nane przez wenflon lub po potwierdzeniu dostępu dożylnego.

° W przypadkach, w których zwierzęta poddawane eutanazji, są nie-spokojne/agresywne - głębokie uspokojenie/sedację można uzyskać dzięki dootrzewnowej iniekcji pentobarbitalu.

° Głębokość sedacji powinna umożliwiać bezproblemowe wkłucie igły do jamy brzusznej bez jakiejkolwiek reakcji zwierzęcia

° Użycie tlenku węgla lub komór z CO2, niedotlenienie, środki pieniące,

cyjanek - są nie do przyjęcia, jeśli dostępne są alternatywne metody eutanazji.

• Protokół niezawierający leków o ograniczonym dostępie:

° Głęboka sedacja lub znieczulenie, a następnie chlorek potasu, siarczan magnezu podane dożylnie lub postrzał.

° Postrzał (gdy sedacja nie jest możliwa, procedura musi być wykony-wana przez wykwalifikowany personel).

• Organizacja eutanazji na dużą skalę musi uwzględnić sposób, w jaki zo-staną usunięte szczątki zwierząt, oraz wpływ na środowisko:

109


° Związane z pozostałościami leków w tkankach

° Związane z zanieczyszczeniem gleby/wód gruntowych pochodzących z rozkładu szczątków zwierzęcych

° Związane ze skutkami kremacji/kremacji na otwartym powietrzu

° Związane z nastrojami społecznymi dotyczącymi umiejscowienia zwierząt

° Związane z możliwością zobaczenia, obwąchiwania, znalezienia lub zjedzenia zwłok zwierząt przez inne.

Podziękowania

Członkowie GPC oraz WSAVA chcieliby podziękować kolegom z WSAVA Animal Wellness and Welfare Committee za przygotowania i podzielenie się swoją wiedzą i doświadczeniem w rozdziałach tego opracowania.

Potencjalne korzyści suplementacji dietetycznej w leczeniu bólu

Przygotowane przez: Narda G. Robinson, DO, DVM, MS, DABMA, FA-AMA, Director, CSU Center for Comparative and Integrative Pain Medi-cine, Assistant Professor, Department of Clinical Sciences, Founder and Director, Medical Acupuncture for Veterinarians Program

Opieka pielęgnacyjna jako terapia wspomagająca niefarmakologicznego le-czenia bólu

Przygotowane przez: Nicole DiPierre BA, RVT, CCRP, CCMT

Masaż medyczny jako terapia wspomagająca niefarmakologicznego leczenia bólu

Przygotowane przez: Nicole DiPierre BA, RVT, CCRP, CCMT

Rehabilitacja jako sposób leczenia bólu

Przygotowane przez: Sasha Foster, MSPT, CCRT

Przedoperacyjne znieczulenie w procedurach dentystycznych

Przygotowane przez: Ian J. Haws, DVM, FAVD, DACVD

Animal Dental Care, Guelph, Ontario, Canada (animaldentalcare.com)

110


Przedoperacyjne znieczulenie w procedurach okulistycznych

Przygotowane przez: Chantale Pinard DVM, MSc, DACVO

Assistant Professor - Ophthalmology, Ontario Veterinary College, Univer-sity of Guelph, Guelph, Ontario, Canada

Podziękowania dla sponsorów

WSAVA oraz GPS serdecznie dziękują sponsorom:

Boehringer Ingelheim Vetmedica, Elanco, Novartis Animal Health, Zoetis oraz Vétoquinol

To dzięki ich hojnemu wsparciu i zaangażowaniu w poprawę działań prze-ciwbólowych u zwierząt towarzyszących na skalę światową ta inicjatywa stała się rzeczywistością.

Bibliografia

1. http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralRe-sourceLinks/PainDefinitions/default.htm

2. Woolf, C. (2004) Pain: moving from symptom control toward me-chanism-specific pharmacologic management. Annals of Internal Medicine 140, 441-451

3. Usunoff, K. G., Popratiloff, A., Schmitt, O. & Ree, A. (2006) The funciontal neuroanatomy of pain. Adv. Anat. Embryol Cell Biol 184, 1-115

4. Woolf, C. (2004) Dissecting out mechanisms responsible for pe-ripheral neuropathic pain: Implications for diagnosis and therapy. Life Sciences 74, 2605-2610

5. Kehlet, H. T., Jensen, T. L. & Woolf, C. J. (2006) Persistent post--surgical pain: risk factors and prevention. Lancet 367, 1618-1625

111


6. Robertson, S. A. (2005) Managing pain in feline patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 35, 129-46

7. Cambridge, A. J., Tobias, K. M., Newberry, R. C. & Sarkar, D. K. (2000) Subjective and objective measurements of postoperative pain in cats. J Am Vet Med Assoc. 217, 685-90

8. Brondani, J. T., Luna, S. P. & Padovani, C. R. (2011) Refinement and initial validation of a multidimensional composite scale for use in assessing acute postoperative pain in cats. Am J Vet Res. 72, 174-8 3 8a. Brondani, J. T., Mama, K. R., Luna, S. P., Wright, B. D., Niyom, S., Ambrosia, J., Vogel, P. R. & Padovani, C. R. (2013) Validation of the English version of the UNESP - Botucatu multidimensional com-posite pain scale for assessing postoperative pain in cats. BMC Veterinary Research 9, 143

9. Taylor, P. M. & Robertson, S. A. (2004) Pain management in cats---past, present and future. Part 1. The cat is unique. J Feline Med Surg. 6, 313-20

10. Lamont, L. A. (2002) Feline perioperative pain management. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 32, 747-763

11. Hansen, B., Hardie, E. M. & Carroll, G. S. (1997) Applied Animal Behaviour Science 51, 101-109

12. Holton, L. L., Scott, E. M., Nolan, A. M., Reid, J., Welsh, E. & Flaher-ty, D. (1998) Journal of the American Veterinary Medical Associa-tion. 212, 61-65

13. Hudson, J. T., Slater, M. R., Taylor, L., Scott, H. M. & Kerwin, S. C. (2004) Assessing repeatability and validity of a visual analogue scale questionnaire for use in assessing pain and lameness in dogs. Am J Vet Res 65, 1634-43

14. Holton, L., Reid, J., Scott, E. M., Pawson, P. & Nolan, A. M. (2001) Veterinary Record 148, 525-531

15. Reid, J., Nolan, A. M., Hughes, J. M. L., Lascelles, D., Pawson, P. & Scott, E. M. (2007) Animal Welfare 16 (S), 97-104

16. http://www.gla.ac.uk/departments/painandwelfareresearchgro-up/downloadacutepainquestionnair/

17. http://www.medvet.umontreal.ca/4avet/

112


18. http://csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_scale_canine.pdf

19. Firth, A. M. & Haldane, S. L. (1999) Journal of the American Vete-rinary Medical Association 214, 651-659

20. http://www.dourinken.com/itami.htm/download/pdf/pain_scale.pdf

21. Hartmann, K. & Kuffer, M. (1998) Karnofsky’s score modified for cats. Eur J Med Res. 1-2, 95-98

22. Freeman, L. M., Rush, J. E. & Oyama, M. A. et al. (2012) Develop-ment and evaluation of a questionnaire for assessment of health--related quality of life in cats with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc. 240, 1188-1193

23. Reynolds, C. A., Oyama, M. A., Rush, J. E. et al. (2010) Perceptions of quality of life and priorities of owners of cats with heart disease. J Vet Intern Med. 24, 1421-1426

24. Tzannes, S., Hammond, M. F., Murphy, S., Sparkes, A. & Blackwo-od, L. (2008) Owners ‘perception of their cats’ quality of life du-ring COP chemotherapy for lymphoma. J Feline Med Surg. 10, 73-81

25. Niessen, S. J., Powney, S. & Guitian, J. et al. (2010) Evaluation of a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med. 24, 1098-1105

26. Bennett, D. & Morton, C. (2009) A study of owner observed be-havioural and lifestyle changes in cats with musculoskeletal dise-ase before and after analgesic therapy. J Feline Med Surg. 11, 997-1004

27. Clarke, S. P. & Bennett, D. (2006) Feline osteoarthritis: a prospec-tive study of 28 cases. J Small Anim Pract. 47, 439-445

28. Zamprogno, H., Hansen, B. D. & Bondell, H. D. et al. (2010) Item generation and design testing of a questionnaire to assess dege-nerative joint disease-associated pain in cats. Am J Vet Res. 71, 1417-1424

29. Benito, J., Hardie, E., Zamprogno, H., Thomson, A., Simpson, W., Roe, S., Hansen, B. & Lascelles, BDX. (2013) Reliability and di-scriminatory testing of a client-based metrology instrument,

113


Feline Musculoskeletal Pain Index - FMPI, for the evaluation of degenerative joint disease associated pain in cats. The Veterina-ry Journal. Jan 28. doi:pii: S1090-0233(12)00542-4. 10.1016/j.tvjl.2012.12.015

30. Benito, J., Hansen, B. & DePuy, V. et al. (2013) Feline Musculoske-letal Pain Index (FMPI): Responsiveness and Criterion Validity Te-sting, In Press, Journal of Veterinary Internal Medicine

31. Benito-de-la-Vibora, J., Gruen, M. E., Thomson, A., Simpson, W. & Lascelles, B. D. (2012) Owner-assessed indices of quality of life in cats and the relationship to the presence of degenerative joint disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 863-870

32. Arpinelli, F. & Bamfi, F. (2006) The FDA guidance for industry on PROs: the point of view of a pharmaceutical company. Health Qual Life Outcomes 4, 85

33. Wojciechowska, J. I. & Hewson, C. J. (2005) Quality-of-life asses-sment in pet dogs. J Am Vet Med Assoc 226, 722-8

34. Ahlstrom, L. A., Mason, K. V. & Mills, P. C. (2010) Barazone decre-ases skin lesions and pruritus and increases quality of life in dogs with atopic dermatitis: a randomized, blinded, placebo-controlled trial. J Vet Pharmacol Ther 33, 573-82

35. Brown, D. C., Boston, R. C., Coyne, J. C. & Farrar, J. T. (2008) Abi-lity of the canine brief pain inventory to detect response to treat-ment in dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 233, 1278-83

36. Lascelles, B. D., DePuy, V. & Thomson, A. et al. (2010) Evaluation of a therapeutic diet for feline degenerative joint disease. J Vet In-tern Med 24, 487-95

37. Lascelles, B. D., Hansen, B. D. & Roe, S. et al. (2007) Evaluation of client-specific outcome measures and activity monitoring to me-asure pain relief in cats with osteoarthritis. J Vet Intern Med 21, 410-6

38. Freeman, L. M., Rush, J. E., Farabaugh, A. E. & Must, A. (2005) De-velopment and evaluation of a questionnaire for assessing health--related quality of life in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc 226, 1864-8

114


39. Yazbek, K. V. & Fantoni, D. T. (2005) Validity of a health-related quality-of-life scale for dogs with signs of pain secondary to can-cer. J Am Vet Med Assoc 226, 1354-8

40. Lynch, S., Savary-Bataille, K., Leeuw, B. & Argyle, D. J. (2011) De-velopment of a questionnaire assessing health-related quality-of--life in dogs and cats with cancer. Vet Comp Oncol 9, 172-82

41. Wiseman-Orr, M. L., Scott, E. M., Reid, J. & Nolan, A. M. (2006) Validation of a structured questionnaire as an instrument to me-asure chronic pain in dogs on the basis of effects on health-related quality of life. Am J Vet Res 67, 1826-36

42. Wiseman-Orr, M. L., Nolan, A. M., Reid, J. & Scott, E. M. (2004) Development of a questionnaire to measure the effects of chro-nic pain on health-related quality of life in dogs. Am J Vet Res 65, 1077-84

43. Budke, C. M., Levine, J. M., Kerwin, S. C., Levine, G. J., Hettlich, B. F. & Slater, M. R. (2008) Evaluation of a questionnaire for ob-taining owner-perceived, weighted quality-of-life assessments for dogs with spinal cord injuries. J Am Vet Med Assoc 233, 925-30

44. Levine, J. M., Budke, C. M., Levine, G. J., Kerwin, S. C., Hettlich, B. F. & Slater, M. R. (2008) Owner-perceived, weighted quality-of--life assessments in dogs with spinal cord injuries. J Am Vet Med Assoc 233, 931-5

45. Favrot, C., Linek, M., Mueller, R. & Zini, E. (2010) Development of a questionnaire to assess the impact of atopic dermatitis on he-alth-related quality of life of affected dogs and their owners. Vet Dermatol 21, 63-9

46. Wojciechowska, J. I., Hewson, C. J., Stryhn, H., Guy, N. C., Patro-nek, G. J. & Timmons, V. (2005) Evaluation of a questionnaire re-garding nonphysical aspects of quality of life in sick and healthy dogs. Am J Vet Res 66, 1461-7

47. Wojciechowska, J. I., Hewson, C. J., Stryhn, H., Guy, N. C., Patro-nek, G. J. & Timmons, V. (2005) Development of a discriminative questionnaire to assess nonphysical aspects of quality of life of dogs. Am J Vet Res 66, 1453-60

48. Brown, D. C., Boston, R. C., Coyne, J. C. & Farrar, J. T. (2007) De-velopment and psychometric testing of an instrument designed to

115


measure chronic pain in dogs with osteoarthritis. Am J Vet Res 68, 631-7

49. Hercock, C. A., Pinchbeck, G., Giejda, A., Clegg, P. D. & Innes, J. F. (2009) Validation of a client-based clinical metrology instrument for the evaluation of canine elbow osteoarthritis. J Small Anim Pract 50, 266-71

50. Hielm-Bjorkman, A. K., Kuusela, E. & Liman, A., et al. (2003) Eva-luation of methods for assessment of pain associated with chronic osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 222, 1552-8

51. Hielm-Bjorkman, A. K., Rita, H. & Tulamo, R. M. (2009) Psycho-metric testing of the Helsinki chronic pain index by completion of a questionnaire in Finnish by owners of dogs with chronic signs of pain caused by osteoarthritis. Am J Vet Res 70, 727-34

52. Innes, J. F. & Barr, A. R. (1998) Clinical natural history of the post-surgical cruciate deficient canine stifle joint: year 1. J Small Anim Pract 39, 325-32

53. http://research.vet.upenn.edu/PennChart/AvailableTools/CBPI/tabid/1970/Default.aspx

54. Walton, M. J., Cowderoy, E., Lascelles, B. D. X. & Innes, J. F. Eva-luation of construct and criterion validity for the ‘Liverpool Oste-oarthritis in Dogs’ (LOAD) clinical metrology instrument and com-parison to two other instruments. In Press, PLoS One

55. Mathews, K. A. (2008) Neuropathic Pain Vet Clin North Am Small Anim Pract 38, 1365-1414

56. Kuner, R. (2010) Central mechanisms of pathological pain. Review. Nature Medicine, 1258-1266

57. Harden, R. N. (2005) Chronic neuropathic pain. Mechanisms, dia-gnosis, and treatment. Neurologist 11(2), 11-22

58. Muir, WW III. Wiese, A. J. & Wittum, T. E. (2004) Prevalence and characteristics of pain in dogs and cats examined as outpatients at a veterinary teaching hospital. J Am Vet Med Assoc 224, 1459-63

59. Mathews, K. (2000) Vet Clin NA, Sm Anim Pract. 30, 729-752

60. Dahl, J. B. & Kehlet, H. (2011) Preventive Analgesia. Curr. Opin. Anaethesiol. 24, 331-338

116


61. Welsh, E. M., Nolan, A. M. & Reid, J. (1997) Beneficial effects of administering carprofen before surgery in dogs. Vet Rec 141, 251-253

62. Lascelles, B. D., Cripps, P. J., Jones, A. & Waterman, A. E. (1997) Postoperative central hypersensitivity and pain: the pre-emptive value of pethidine for ovariohysterectomy. Pain 73, 461-471

63. Lascelles, B. D., Cripps, P. J., Jones, A. & Waterman-Pearson, A. E. (1998) Efficacy and kinetics of carprofen, administered preopera-tively or postoperatively, for the prevention of pain in dogs under-going ovariohysterectomy. Vet Surg. 27, 568-582

64. Brondani, J. T., Loureiro Luna, S. P., Beier, S. L., Minto, B. W. & Pa-dovani, C. R. (2009) Analgesic efficacy of perioperative use of ve-daprofen, tramadol or their combination in cats undergoing ova-riohysterectomy. J Feline Med Surg. 11, 420-429

65. Davis, K. M., Hardie, E. M., Lascelles, B. D. & Hansen, B. (2007) Feline fibrosarcoma: perioperative management. Compend Con-tin Educ Vet. 29, 712-714,

66. Slingsby, L. S. & Waterman-Pearson, A. E. (2001) Analgesic ef-fects in dogs of carprofen and pethidine together compared with the effects of either drug alone. Vet Rec. 148, 441-444

67. Xu, J. & Brennan, T. J. (2010) Guarding pain and spontaneous acti-vity of nociceptors after skin versus skin plus deep tissue incision. Anaesthesiology. 112, 153-64

68. Culp, W. T., Mayhew, P. D. & Brown, D. C. (2009) The effect of laparoscopic versus open ovariectomy on postsurgical activity in small dogs. Vet Surg. 38, 811-7

69. Argoff, C. E., Albrecht, P., Irving, G. & Rice, F. (2009) Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions. Pain Medicine, Special Issue: Best Practices in Pain and Risk Manage-ment 10 (S2), S53-S66

70. Pascoe, P. J. (2000) Opioid analgesics. Vet. Clinics North America, Small Animal Practice, 30, 757-772

71. KuKanich, B. & Papich, M. G. (2011) Pharmacokinetics and anti-nociceptive effects of oral tramadol hydrochloride administration in Greyhounds. Am J Vet Res 72, 256-262

117


72. Nolan, A. M. (2001) Pharmacology of analgesic drugs. In: Flecknell P, Waterman-Pearson A, eds. Pain management in animals. Lon-don: WB Saunders Co, 21-52

73. Hofmeister, E. H. & Egger, C. M. (2004) Transdermal fentanyl pat-ches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc. 40, 468-478

74. Steagall, P. V., Carnicelli, P., Taylor, P. M., et al. (2006) Effects of subcutaneous methadone, morphine, buprenorphine or saline on thermal and pressure thresholds in cats. J Vet Pharmacol Ther. 29, 531-537

75. Monteiro-Steagall, B. P., Steagall, P. V. & Lascelles, B. D. (2013) Systematic Review of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-In-duced Adverse Effects in Dogs. J Vet Intern Med. 27, 1011-1019

76. Vanegas, H. & Tortorici, V. (2002) Opioidergic effects of nonopio-id analgesics on the central nervous system. Cellular and Molecu-lar Neurobiology. 22, 655-661

77. Sparkes, A., et al, (2010) ISFM and AAFP Consensus Guidelines Long-term use of NSAIDs in cats; Journal of Feline Medicine and Surgery, 12, 521-38

78. Mathews, K. A. Chp 158 Non-steroidal anti-inflammatory analge-sics. In Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. Ettinger SJ, Feldman EC. eds. Elsevier Saunders St. Louis, Missouri. 2010 pg 606-613

79. Papich, M. (2008) An update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in small animals; Veterinary Clinics of North Ame-rica: Small Animals, 38, 1243-66

80. Goodman, L., Torres, B., Punke, J., Reynolds, L., Speas, A., Ellis, A. & Budsberg S. (2009) Effects of firocoxib and tepoxalin on healingin a canine gastric mucosal injury model. J Vet Intern Med. Jan-Feb; 23(1), 56-62

81. Kukanich, B., Bitgood, T. & Knesl, O. (2012) Clinical Pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs, Veterinary Ana-esthesia and Analgesia 39, 69-90

82. Mathews, K. A., Pettifer, G., Foster, R. & McDonell, W. A. (2001) comparison of the safety and efficacy of meloxicam to ketoprofen or butorphanol for control of postoperative pain associated with soft tissue surgery in dogs. Am J Vet Res 62, 882-888

118


83. Gurney, M. A. (2012) Pharmacological options for intra-operative and early post-operative analgesia: an update. J Small Anim Pract. 53, 377-386

84. Murrell, J. C. (2005) Hellebrekers, LJ. Medetomidine and dexme-detomidine: a review of cardiovascular effects and antinociceptive properties in the dog. Vet Anesth Analg 32, 117-27

85. Sinclair, M. D. (2003) A review of the physiological effects of al-pha2-agonists related to the clinical use of medetomidine in small animal practice. Can Vet J 44, 885-897

86. Pypendop, B. H. & Verstegen, J. P. (1998) Hemodynamic effects of medetomidine in the dog: a dose titration study. Vet Surg 27, 612-622

87. Pascoe, P. J., Raekallio, M., Kuusela, E., McKusick, B. & Granholm, M. (2006) Changes in the minimum alveolar concentration of Iso-flurane and some cardiopulmonary measurements during three continuous infusion rates of dexmedetomidine in dogs. Vet Ana-esth Analg 33, 97-10

88. Granholm, M., McKusick, B. C., Westerholm, F. C. & Aspegrén, J. C. (2006) Evaluation of the clinical efficacy and safety of dexme-detomidine or medetomidine in cats and their reversal with atipa-mezole. Vet Anaesth Analg 33, 214-223

89. Granholm, M., McKusick, B. C., Westerholm, F. C. & Aspegrén, J. C. (2007) Evaluation of the clinical efficacy and safety of intramu-scular and intravenous doses of dexmedetomidine and medeto-midine in dogs and their reversal with atipamezole. Vet Rec 160, 891-897

90. Weinberg, Guy ; Ripper, Richard, & Feinstein, D. L et al. (2003), Lipid Emulsion Infusion Rescues Dogs From Bupivacaine-Induced Cardiac Toxicity. Regional Anaesthesia & Pain Medicine 28, 198-202

91. Lemke, K. A. & Dawson, S. D. (2000) Local and regional anaesthe-sia. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 30, 839-857

92. Ko, J., Weil, A., Maxwell, L., Kitao, T. & Haydon, T. (2007) Plasma concentrations of lidocaine in dogs following lidocaine patch appli-cation. J Am Anim Hosp Assoc. 2007 Sep-Oct; 43(5), 280-3

119


93. Weil, A. B., K o, J. & Inoue, T. (2007) The use of lidocaine patches. Compend Contin Educ Vet. 29(4), 208-210 and 212 and 214-216

94. Pascoe, P. (1 997) Local and regional anaesthesia and analgesia. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 12, 94-105

95. Tetzlaff, J. E. (2000) The Pharmacology of Local Anaesthetics. Anaesthesiology Clinics of North America 18, Pages 217-233

96. Krugner-Higby , L., Smith, L., Schmidt, B., Wunsch, L., Smetana, A., Brown, C. & Heath, T. D. (2011) Experimental pharmacodynamics and analgesic efficacy of liposome-encapsulated hydromorphone in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 47, 185-195

97. Freise, K. J., Linton, D. D., Newbound, G. C., Tudan, C. & Clark, T. P. (2012) Population pharmacokinetics of transdermal fentanyl solu-tion following a single dose administered prior to soft tissue and or-thopedic surgery in dogs. J Vet Pharmacol Ther. 35 Suppl 2, 65-72

98. Linton, D. D., Wilson, M. G., Newbound, G. C., Freise, K. J. & Clark, T. P. (2012) The effectiveness of a long-acting transdermal fenta-nyl solution compared to buprenorphine for the control of posto-perative pain in dogs in a randomized, multicentered clinical study. J Vet Pharmacol Ther. 35 (Suppl 2), 53-64

99. Murrell, J. C ., Robertson, S. A., Taylor, P. M., McCown, J. L., Blo-omfield, M. & Sear, J. W. (2007) Use of a transdermal matrix patch of buprenorphine in cats: preliminary pharmacokinetic and phar-macodynamic data. Vet Rec. Apr 28; 160(17), 578-83

100. Amoore, J. & A damson, L. (2003) Infusion devices: characteri-stics, limitations and risk management. Nurs Stand. 17, 45-52

101. Abelson, A. L., McCobb, E. C., Shaw, S., Armitage-Chan, E., We-tmore, L. A., Karas, A. & Z. Blaze, C. (2009) Use of wound soaker catheters for the administration of local anesthetic for post-ope-rative analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 36, 597-602

102. Hansen, B., L ascelles, B. D. X., Thomson, A. & DePuy, V. Variabi-lity of performance of wound infusion catheters. Veterinary Ana-esthesia and Analgesia. In Press

103. Campoy, L., Martin-Flores, M., Ludders, J. W., Erb, H. N. & Gleed, R. D. (2012) Comparison of bupivacaine femoral and sciatic nerve block versus bupivacaine and morphine epidural for stifle surgery in dogs. Vet Anaesth Analg. 39, 91-98

120


104. Valverde, A. (2008) Epidural analgesia and anesthesia in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 38, 1205-1230

105. Lascelles, B . D. X., Gaynor, J. & Smith, E. S., et al. (2008) Evaluation of amantadine in a multimodal analgesic regimen for the allevia-tion of refractory canine osteoarthritis. J Vet Intern Med 22, 53-59

106. Takeuchi, Y., Takasu, K. & Honda, M., et al. (2007) Neurochemi-cal evidence that supraspinally administered gabapentin activates the descending noradrenergic system after peripheral nerve inju-ry. Eur J Pharmacol 556(1-3), 69-74

107. Aghighi, S. A., Tipold, A., Piechotta, M., Lewczuk, P. & Kastner, S. B. (2012) Assessment of the effects of adjunctive gabapentin on postoperative pain after intervertebral dis c surgery in dogs.Vet Anaesth Analg. 39, 636-646

108. Wagner, A. E ., Mich, P. M., Uhrig, S. R. & Hellyer, P. W. (2010) Cli-nical evaluation of perioperative administration of gabapentin as an adjunct for postoperative analgesia in dogs undergoing ampu-tation of a forelimb. J Am Vet Med Assoc. Apr 1; 23 6(7), 751-6

109. Lorenz, N. D ., Comerford, E. J. & Iff, I. (2013) Long-term use of gabapentin for musculoskeletal disease and trauma in three cats. J Feline Medicine and Surgery 15, 507-12

110. Mizisin, A. P., Shelton, G. D. & Burgess, M. L., et al. (2002) Neu-rological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 61(10), 872-4

111. Steiss, J. E ., Orsher, A. N. & Bowen, J. M. (1981) Electrodiagnostic analysis of peripheral neuropathy in dogs with diabetes mellitus. J Vet Res 12, 2061-2064

112. Buffington, C. A. T. (2011) Idiopathic Cystitis in Domestic Cats—Beyond the Lower Urinary Tract Vet Intern Med 25, 784-796

113. Chew, D. J., Buffington, C. A. & Kendell, M. S., et al. (1998) Ami-triptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 213, 1282-6

114. Jones, C. K., Peters, S. C. & Shannon, H. E. (2005) Efficacy of Du-loxetine, a potent and balanced serotonergic and noradrenergic reuptake inhibitor, in inflammatory and acute pain models in ro-dents. J Pharmacol Exp Ther 312, 726-32

121


115. Leventhal, L ., Smith, V. & Hornby, et al. (2007) Differential and sy-nergistic effects of selective norepinephrine and serotonin reup-take inhibitors in rodent models of pain. J Pharmacol Exp Ther 320, 1178-85

116. Boston, S. E., Moens, N. M., Kruth, S. A. & Southorn, E. P. (2003) Endoscopic evaluation of the gastroduodenal mucosa to determi-ne the safe ty of short-term concurrent administration of meloxi-cam and dexamethasone in healthy dogs. Am J Vet Res. 64, 1369-1375

117. Alvillar, B. M., Boscan, P., Mama, K. R., Ferreira, T. H., Congdon, J. & Twedt, D. C. (2003) Effect of epidural and intravenous use of the neurokinin-1 (NK-1) receptor antagonist maropitant on the sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012; 39, 201-205. doi:10.1111/j.1467-2995. 2011.00670.x.

118. Monteiro, E. R., Teixeira Neto, F. J. & Castro, V. B. (2007) Campagnol, D. Effects of acepromazine on the cardiovascular actions of dopami-ne in anaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg. 34, 312-321

119. Millis, D.L. et al. Chapter 12, Assessing and Measuring Outcomes. In: Canine Rehabilitation & Physical Therapy. Saunders, St. Louis, 2004.

120. Zhang, W., Nuki, G., et al. (2010) OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research pu-blished through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 18, 476-499

121. McCarberg, W. & O’Connor, A. (2004) A New Look at Heat Tre-atment for Pain Disorders Part 1. American Pain Society Bulletin. 14, 6

122. Mohr, C., Leyendecker, S., Mangels, I., et al. (2008) Central repre-sentation of cold-evoked pain relief in capsaicin induced pain: an event-related fMRI study. Pain 139, 416-430

123. Hsieh, Y. L., et al. Low-level laser therapy alleviates neuropathic pain and promotes function recovery in rats with chronic con-striction injury-possible involvements in hypoxia-inducible fac-tor 1α(HIF-1α). J Comp Neurol. Feb 20, 2012. doi: 10.1002/

122


cne.23072. [Epub ahead of print]

124. Rushton, D. N. (2002) Electrical stimulation in the treatment of pain. Disabil Rehabil. May 20;24(8), 407-15

125. Ebrahimi, S. (2012) Effect of lidocaine phonophoresis on sensory blockade: pulsed or continuous mode of therapeutic ultrasound? Physiotherapy. 98, 57-63

126. Nelson, F. R. (2012) Non-invasive electromagne tic field therapy produces rapid and substantial pain reduction in early knee oste-oarthritis: a randomized doubleblind pilot study. Rheumatol Int.

127. Seco, J., Kovacs, F. M. & Urrutia, G. (2011) The safety, effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for low back pain: a systematic review. Spine J. 11, 966-977

128. Grayson, J. E. (2012) Spinal manual therapy produces rapid onset analgesia in a rodent model. Man Ther.

129. Xu, Y. M. , et al. (2010) Sustained nociceptive mechanical stimula-tion of latent myofascial trigger point induces central sensitization in healthy subjects. J Pain. Dec; 11(12), 1348-55

130. Ibarra, J. M., e t al. (2011) Latent myofascial trigger points are associated with an increased antagonistic muscle activity during agonist muscle contraction. J Pain. Dec; 12(12), 1282-8

131. Castro-Sánchez, A. M., et al. (2011) Effects of myofascial release techniques on pain, physical function, and postural stability in pa-tients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin Reha-bil. 25, 800-813

132. Baldwin, K., Bartges, J., Buffington, T., Freeman, L. M., Grabow, M., Legred, M. & Ostwald, D, Jr. (2010) AAHA nutritional asses-sment guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 46, 285-296

133. WSAVA Nutritional Assessment Guidelines Taskforce: Freeman L, Becvarova I, Cave N, MacKay C, Nguyen P, Rama B, Takashima G, Tiffin R , Van Beukelen P, Yathiraj S. 2011 Nutritional Asses-sment Guidelines. J Small Anim Pract 52, 385-396

134. Aragon, C. L., Hofmeister, E. H. & Budsberg, S. C. (2007) Systema-tic review of clinical trial s for osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 230, 514-521

123


135. Beynen, A. C. & Legerstee, E. (2010) Influence of dietary beta--1,3/1,6-glucans on clinical signs of canine osteoarthritis in a do-uble-blind, placebo-controlled trial. Am J Anim Vet Sci 5, 97-101

136. Beynen, A. C., Van Geene, H. W. & Grim, H. V., et al. Oral admi-nistration of gelatin hydrosylate reduces clinical signs of canine osteoarthritis in a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Anim Vet Sci 2010;5, 102-106

137. Bierer, T. L. & Bui, L. M. (2002) Improvement of arthritic signs in dogs fed green-lipped mussel (Perna canalic ulus). J Nutr 132, 1634S-1636S.

138. Bui, L. M. & Bierer, T. L. (2001) Influence of Green Lipped Mussels (Perna 559 canaliculus) in alleviating signs of arthritis in dogs. Vet Ther 4, 397-407

139. Deparle, L. A., Gupta, R. C. & Canerdy, T. D., et al. (2005) Efficacy and safety of glycosylated undenatured type-II collagen (UC-II) in therapy of arthritic dogs. J Vet Pharmacol Th er 28, 385-390

140. Dobenecker, B. Beetz, & Y. Kienzle, E. (2002) A placebo-control-led double-blind study on the effect of nutraceuticals (chondroitin sulfate and mussel extract) in dogs with joint diseases as perce-ived by their owners. J Nutr 132, 1690S-1691S

141. Fritsch, D. A. Allen, T. A. & Dodd, C. E., et al. (2010) A multicenter study of the effect of dietary supplementation with fish oil ome-ga-3 fatty acids on carprofen dosage in dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 236, 535-539

142. Fritsch, D., Allen, T. A., Dodd, C. E., et al. (2010) Dose-titration ef-fects of fish oil in osteoarthritic dogs. J Vet Intern Med 24, 1020-1026

143. Gingerich, D. A. & Strobel, J. D. (2003) Use of client-specific outcome measures to assess treatment effects in geriatric, arthritic dogs: Con-trolled clinical evaluation of a nutraceutical. Vet Ther 4, 56-66

144. Impellizeri, J. A., Tetrick, M. A. & Muir, P. (2000) Effect of weight reduction on clinical signs of lameness in dogs with hip osteoarth-ritis. J Am Vet Med Assoc 216, 1089-1091

145. Innes, J. F., Fuller, C. J., Grover, E. R., et al. (2003) Randomised, do-uble-blind, placebo-controlled parallel group study of P54FP for the treatment of dogs with osteoarthritis. Vet Rec 152, 457-460

124


146. McCarthy, G. (2007) O’Donovan, J. Jones, B, et al. Randomised double-blind, positive controlled trial to assess the efficacy of glu-cosamine/chondroitin sulfate for the treatment of dogs with oste-oarthritis. Vet J 174, 54-61

147. Mlacnik, E., Bockstahler, B. A., Muller, M., et al. (2006) Effects of caloric restriction and a moderate or intense physiotherapy pro-gram for treatment of lameness in overweight dogs with osteoar-thritis. J Am Vet Med Assoc 229, 1756-1760

148. Moreau, M., Dupuis, J., Bonneau, N. H., et al. (2003) Clinical eva-luation of a nutraceutical, carprofen and meloxicam for the treat-ment of dogs with osteoarthritis. Vet Rec 152, 323-329

149. Peal, A., D’Altillo, M., Simms, C., et al. (2007) Therapeutic effica-cy and safety of undenatured type-II collagen (UC-II) alone or in combination with (-) hydroxycitric acid and chromemate in arthri-tic dogs. J Vet Pharmacol Ther 30, 275-278

150. Pollard, B., Guilford, W. G., Ankenbauer-Perkins, K. L., et al. (2006) Clinical efficacy and tolerance of an extract of green-lipped mus-sel (Perna canaliculus) in dogs presumptively diagnosed with de-generative joint disease. New Zealand Vet J 54, 114-118

151. Roush, J. K., Dodd, C. E., Fritsch, D. A., et al. (2010) Multicenter veterinary practice assessment of the effects of omega-3 fatty acids on osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 236, 59-66

152. Roush, J. K., Cross, A. R., Renberg, W. C., et al. (2010) Evaluation of the effects of dietary supplementation with fish oil omega-3 fatty acids on weight bearing in dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 236, 67-73

153. Kawcak, C. E., Frisbie, D. D., McIlwraith, C. W., et al. (2007) Eva-luation of avocado and soybean unsaponifiable extracts for treat-ment of horses with experimentally induced osteoarthritis. Am J Vet Res. Jun 68(6), 598-604

154. Bioleau, Martel-Pelletier, Caron et al. (2009) Protective effects of total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structu-ral changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric oxide synthase and matrix metalloproteinase-13. Arthritis Rese-arch & Therapy 11:R41

125


155. Vandeweerd, J. -M., Coisnon, C., Clegg, P., et al. (2012) Systematic Review of Efficacy of Nutraceuticals to Alleviate Clinical Signs of Osteoarthritis J Vet Intern Med. 26, 448-456,

156. Larrabee, J. H. (2001) Defining Patient-Perceived Quality of Nur-sing Care. Journal of Nursing care Quality. 16, 34-60

157. Merboth, M. (2000) Managing Pain: The Fifth Vital Sign. The Nur-sing Clinics of North America. 35, 375-383

158. Pettigrew, J. (1990) Intensive Nursing Care, The Ministry of Presen-ce. Critical Care Nursing Clinics of North America. 2, 503-508

159. Thorsteinsson, L.S. (2001) The quality of nursing care as perce-ived by individuals with chronic illnesses: the magical touch of nur-sing. Journal of Clinical Nursing. 11, 32-40

160. Han, J. S . (2011) Acupuncture analgesia: Areas of consensus and controversy Pain 152, S41-S48

161. Zhao, Z. -Q. (2008) Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Progress in Neurobiology 85, 355-375

162. Kaptchuk, T. J., Chen, K. J. & Song, J. (2010) Recent clinical trials of acupuncture in the West: responses from the practitioners. Chin J Integr Med. 16, 197-203

163. Berman, B. M., Langevin, H. M., Witt, C. M. & Dubner, R. (2010) Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med. 363, 454-461

164. Gehlsen, G. M., Ganion, L. R. & Hellfast, R. (1999) Fibroblast Re-sponse to Variation in Soft Tissue Mobilization and Pressure. Med Sci, Sports Med, 31, 531-535

165. Jane, S. W. (2009) Effects of a Full-Bod y Massage on Pain Inten-sity, Anxiety, and Physiological Relaxation in Taiwanese Patients with Metastatic Bone Pain: A Pilot Study. Journal of Pain and Symptom Management. 37, 754-763

166. Jain, M. K., Berg, R. A. & Tandon, G. P. (1990) Mechanical Stress and Cellular Metabolism in Living Soft Tiss ue Composites. Bioma-terials 465-471

167. Frey Law, L. A. (2008) Massage Reduces Pain Perception and Hy-peralgesia in Experimental Muscle Pain: A Randomized, Control-led Trial. Jf Pain. 9, 714-721

126


168. Dryden, T. (2004) Mas sage Therapy for the Orthopaedic Patient, A Review. Orthopaedic Nursing 23, 327-32

169. Hourdebaight, J. P. Canine Massage, A Practical Guide. 1999

170. Wilkie, Diana J. (2000) Effects of massage on pain intensity, Anal-gesics and Quality of Life in patients with cancer pain: A Pilot Stu-dy of a Randomized Clinical Trial Conducted Within Hospice Care Delivery. The Hospice Journal. 15, 31-53

171. Richards, K. C. (2000) Effects of Massage in Acute and Critical Care. American Association of Critical care Nurses: Advanced Practice in Acute & Critical Care. 11, 77-96

172. Shumway (2007) Rehabilitation in the First 48 hours after Surge-ry. Clinical Techniques in Small Animal Practice. 22, 166-170

173. Skarda, R. T. & Tranquilli, W. J. Local and Regional Anaesthetic techniques: dogs, in Lumb and Jones Veterinary Anaesthesia, 4th Ed. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA (editors); 2007, 566-7

174. Giuliano, E. A. (2008) Regional anaesthesia as an adjunct for eye lid surgery in dogs. Topics in Companion Animal Medicine 51-5 6

175. Accola, P. J., Bentley, E., Smith, L. J., Forrest, L. J., Baumel, C. A. & Murphy, C. J. (200 6) Development of a retrobulbar injection technique for ocular surgery and analgesia in dogs. J Am Vet Med Assoc 229, 220-225

176. Smith, L. J., Bentley, E. & Shih, A. et al. (2004) Systemic lidocaine infusion as an analgesic for intraocular surgery in dogs; Veterinary Anesthesia and Analgesia, 31, 53-63

177. Giuliano, E. A. (2004) Non-steroidal anti-inflammatory drugs in Veterinary Ophthalmology, Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 34, 707-723

178. Herring, I. P., Bobofchak, M. A., Landry, M. P. & Ward, D. L. (2005) Duration of effect and effect of multiple doses of topical ophthal-mic 0.5% proparacaine hydrochloride in clinically normal dogs. Am J Vet Res. Jan 66, 77-80

179. Carpenter, R. E. & Manfra Marretta, S. Dental Patients in: Lumb and Jones Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 4th Ed. 2007, Chapter 48, 993-995

127


180. Lantz, G. C. (2003) Regional anaesthesia for dentistry and oral surgery, Journal of Veterinary Dentistry 20,181-186

181. Woodward, T. M. (2008) Pain management and regional ana-esthesia for the dental patient. Topics in Companion Animal Medi-cine. 106-114

182. Dyson, D. H. (2008) Analgesia and Chemical Restraint for the Emergent Patient. V et Clin Small Anim 38, 1329-1352

183. Tainter, C. R. (2012) An evidence-based approach to traumatic pain management in the emergency department. Emerg Med Pract. Aug; 14, 1-26

184. Dyson, D. H. (2008) Chemical Restraint and Analgesia for Dia-gnostic and Emergency Procedures. Vet Clin North Am Small Anim Pract 885-898

185. Hansen, B. (2008) Analgesia for the Critically Ill Dog or Cat: An Update. Vet Clin Small Anim 38, 1353-1363

186. Mathews, K. A. Constant Rate Infusions: Dosages and Drug Com-patibilities with several analgesics. Veterinary Emergency & Criti-cal Care Manual. Lifelearn, Guelph. 2006 (www.wsava.org)

187. Joshi, S. K. & Gebhart, G. F. (2000) Visceral Pain. Current Review of Pain 4, 499-506

188. Gebhart, G. F. (2000) Pathobiology of visceral pain: mole cular mechanisms and therapeutic implications. IV Visceral afferent contributions to the pathobiology of visceral pain. Am J Physiol Gatrointest Liver Physiol 278, G834-838

189. Kro nen, P. W., Ludders, J. W., Erb, H. N., Moon, P. F., Gleed, R. D. & Koski, S. (2006) A synthetic fraction of feline facial pheromones calms but does not reduce struggling in cats before venous cathe-terization. Vet Anaesth Analg. 33, 258-265

190. Mathews, K. A. (2008) Pain management for the pregnant, lacta-ting and neonatal to pediatric cat and dog. Vet Clin Small Anim 38, 191-1308

191. Wunsch, M. J., Stanard, V. & Schnoll, S. H. (2003) Treatment of pain in pregnancy. Clin J Pain 19, 148-55

192. Ward, R. (1989) Maternal-placental-fetal unit: unique problems of pharmacologic study. Pediatr Clin North Am 36, 1075-88

128


193. Pascoe, P. J. (2000) Perioperative pain management. Vet Clin N Am: Sm Anim Pract 30, 917-932

194 . Dyson, D. (2008) Perioperative Pain Management. Vet Clin North Am Small Anim 38, 1309-1327

194. Moon, P. F., Erb, H. N., Ludders, J. W., Gleed, R. D. & Pascoe, P. J. (1998) Perioperarive management and mortality rates of dogs undergoing caesarean section in the United States and Canada. JAVMA 213, 365-9

195. Fischer, G., Rolley, J . E. & Eder, H., et al. (2000) Treatment of opio-id-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction 95, 239-44

196. Lindemalm, S., Nydert, P., & Svensson, J. -O., et al.Transfer of bu-prenorphine into breast milk and calculation of infant drug dose. 2009 J Hum Lact. 25(2), 199-205

197. van der Veyver, I. B. & Mois e, K. J. (1993) Prostaglandin syntheta-se inhibitors in pregnancy. Obtset Gynecol Surg 48, 493-502

198. Oats, J. N., Vasey, D. P. & Waldron, B. A. (1979) Effects of ketami-ne on the pregnant uterus. Br J Anaesth 51, 11636

199. Ryan, S. D. & Wagner, A. E. Caesarean section in dogs: Anaesthe-tic management Compendium Vet.Com January 2006 CE article #3, 44-57

200. Falace, D. (2004) Pregnancy and lactation. Medical management update; 97, 6 72-682

201. Moon, P. F., Erb, H. N., Ludders, J. W., et al., (2000) Perioperative risk factors for puppies delivered by cesarean section in the Uni-ted States and Canada. J Am Anim Hosp Assoc 36, 39-368

202. McNally, E. M., Robertson, S. A., Pablo, L. S. (2009) Comparison of time to desaturation between preoxygenated and nonpreoxy-genated dogs following sedation with acepromazine maleate and morphine and induction of anesthesia with propofol. Am J Vet Res 70(11), 1333-1338

203. Luna, S. P., Cassu, R. N., Castro, G. B., Teixeira Neto, F. J., Silva Júnior, J. R. & Lopes, M. D. (2004 ) Effects of four anaesthetic protocols on the neurological and cardiorespiratory variables of puppies born by caesarean section Vet Rec. 27; 154(13), 387-389

129


204. Doebeli, A., Michel, E., Bettschart, R., Hartnak, S. & Reichler, I. M. (2013) Apgar score after induction of anesthesia for canine ce-sarean section with alfaxalone versus propofol. Theriogenology. 80(8), 850-854

205. Britt, R. & Pasero, C. (1999) Pain control, using analgesics during breastfeeding. Am J Nurs 99(9), 20

206. 207 Jacqz-Aigrain, E., et a l. (2007) Excretion of ketoprofen and nalbuphine in human milk during treatment of maternal pain after delivery. Ther Drug Monit. 29, 815-8

207. Mongomery, A. & Hale, T. W. (2006) ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anaesthesia for the Breastfeeding Mother. Breast-feeding Medicine 1(4), 271-277

208. Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A. L. & Koren, G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccina-tion. Lancet 349, 599-603

209. Lee, B. H. (2002) Managing pain in human neonates - application for animals. J Am Vet Med Assoc 221, 233-237

210. Boothe, D. M. Bucheler Jorg. Drug and blood component therapy and neonatal isoerythrolysis. In: Hospkins J, editor. Veterinary Pe-diatrics: Dogs and cats from birth to six months. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001. pp. 35 -56

211. Berde, C. B. & Sethna, N. F. (2002) Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 347, 109 4-1103

212. Luks, A. M. Zwass, M. S. & Brown, R. C. (1998) Opioid-induced analgesia in neonatal dogs: Pharmacodynamic differences betwe-en morphine and fentanyl. J Pharmacol Exp Ther 284, 136-141

213. Bragg, P., Zwass, M. S. & Lau, M. (1995) Opioi d pharmacodyna-mics in neonatal dogs: Differences between morphine and fenta-nyl. J Appl Physiology 79, 1519-1524

214. Ball, A. J. & Ferguson, S. (1996) Analgesia and analgesic drugs in paediatrics. Br J Hosp Med 55(9), 586-590

215. Gibbon, K. J., Cyborski, J. M., Guzinski, M. V., et al. (2003) Evalu-ation of adverse effects of EMLA (lidocaine/prilocaine) cream for the placement of jugular catheters in healthy cats. J Vet Pharma-col Ther 26, 439-441

130


216. Franss on, B. A., Peck, K. E., Smith, J. K., et al. (2002) Transder-mal absorption of a liposome encapsulated formulation of lido-caine following topical administration in cats. Am J Vet Res 63, 1309-1312

217. Hosgood, G. (1992) Surgical and anesthetic management of pup-pies and kittens. Comp Contin Edu 14, 345-357

218. Gray, L., Miller, L. W., Barbara, B. A., et al. (2002) Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 109, 590-593

219. Wallace, M. S. (2001) Pharmacologic treatment of neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep 5, 138- 50

220. Lemke, K. A. (2008 ) Paravertebral blockade of the brachial plexus in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 38, 1231-1241

221. Ellis, A. & Bennett, D. L. H. (2 013) Neuroinflammation and the generation of neuropathic pain Br J Anaesth 111, 26-37

222. Malmberg, A. B. & Yaksh, T. L. (1992) Hyperalgesia mediated by spinal glutamate or substance P receptor blocked by spinal cyclo--oxygenase inhibition. Science 257, 1276-1279

223. Wagner, A. E., Walton, J. A. & Hellyer, P. W., e t al. (2002) Use of low doses of ketamine administered by constant rate infusion as an adjunct for postoperative analgesia in dog s. J Am Vet Med As-soc 221, 72-75

224. Himmelseher, S. & Durieux, M. E. (2005) Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury? Anesth Analg 101, 524-334

225. Albanese, J., Arnaud, S., Rey, M., et al. Ketamine decreases intra-cranial pressure

226. Giacino, J. T., Whyte, J., Bagiella, E., et al. (2012) Placebo-Control-led Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury N Engl J Med 366, 819-826

227. Challapalli, V. Tremont-Lukats, I. W., McNicol, E. D., et al. (2005) Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neu-ropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 19, CD00334 5

228. Smith, L. J., Bentley, E., Shih, A., et al. (2004) Systemic lidocaine in-fusion as an analgesic for intraocular surgery in dogs: a pilot study. Vet Anaesth Analg 31, 53-63

131


229. Seib, R. K. & Paul, J. E. (2006) Preoperative gabapentin for posto-perative analgesia: a metaanalysis. Can J Anaesth 53, 461-469

230. Tanabe, M., Takasu, K., Takeuchi, Y., et a l. (2008) Pain relief by gabapentin and pregabalin via supraspinal mechanisms after peri-pheral nerve injury. J Neurosci Res 86, 3258-64

231. Hansen, B. (2008) analgesia for the Critically Ill Cat and Dog. Vet Clin North Am Small Anim Pract 38, 1353-1363

232. Yaksh, T. L., Pogrel, J. W., Lee, Y. W., et al. (1995) Reversal of nerve--ligation induced allodynia by spinal alpha 2 adrenoreceptor agoni-sts. J Pharmacol Exp Ther 272

233. Levanthal, L., Smith, V., Hornby, et al. (2007) Differential and sy-nergistic effects of selective norepinephrine and serotonin re--uptake inhibitors in rodent models

234. of pain. J Pharmacol Exp Ther 320, 1178-1185

235. Sanderson, R. O., Beata, C., et al. (2009) Systematic review of the management of canine osteoarthritis. Vet Rec. 164, 418-424

236. Gaynor, J. S. (2008) Control of cancer pain in veterinary patients. Veterinary Clin N Am. Small animal practice 38, 1429-1448

237. Trumpatori, B. & Lascelles, B. D. X. (2011) Relief of chronic cancer pain. In: Dobson J, Lascelles BDX (eds) BSAVA Manu al of Oncolo-gy, 3rd Edition, BSAVA Publications, Gloucester, UK, 111-129

238. Lascelles, B. D. X. (2012). Management of Chronic Cancer Pain. With row S, Vail D & Page R (eds) Small Animal Clinical Oncology, 5th Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, Chapter 15A.

239. Choi, T. Y., Lee, M. S., Kim, T. H., Zaslawski, C. & Ernst, E. (2012) Acu-puncture for the treatment of cancer pain: a systematic review of randomized clinical trials. Support Care Cancer. 20, 1147-58

Sugerowane pozycje literatury do Sekcji 34

1. Ericson, A., Kallen, B. A. J. (2001) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in early pregnancy. Reproductive Toxicology 15, 371-375

2. Edwards, J. E., Rudy, A. C., Wermeling, D. P., et al. (2003) Hydro-morphone transfer into breast milk after intranasal administra-tion. Pharmacotherapy 23(2), 153-158

132


3. Nitsun, M., Szokol, J. W. & Saleh, C.H. J. (2006) Pharmacokinetics of midazolam, propofol, and fentanyl transfer to human breast milk. Clin Pharmacol Ther. 79(6), 549-557

4. Oberlander, T. F., Robeson, P. & Ward, V. et al. (2000) Prenatal and breast milk morphine exposure following maternal intrathecal morphine treatment. J Hum Lact 16, 137-142

5. Kukanich, B. & Papich, M. G. (2011) Pharmacokinetics and antino-ciceptive effects of oral tramadol hydrochloride administration in Greyhounds. Am J Vet Res 72, 256-262

6. Drukker, A. (2002) The adverse renal effects of prostaglandin synthesis inhibition in the fetus and the newborn. A Review. Pa-ediatr Child Health 7(8), 538-543

7. Haney, M. & Miczek, K. A. (1989) Morphine effects on maternal aggression, pup care and analgesia in mice. Psychopharmacology (Berl) 98, 68.

8. Ostrea, E. M., Mantaring, III, J. B., Silvestre, M. A. (2004) Drugs that affect the fetus and newborn infant via the placenta or breast milk. Pediatr Clin N Am 51, 539-579

9. Begg, E. J. (2008) Prescribing in pregnancy and lactation. Br J Clin Pharmacol 65, 627-8

10. Spigset, O. & Hagg, S. (2000) Analgesics and breast-feeding: safe-ty considerations. Paediatr Drugs 2(3), 223-38

11. Hobo, S., Hayashida, K. & Eisenach, J. C. (2012) Oxytocin inhibits the membrane depolarization-induced increase in intracellular calcium in capsaicin sensitive sensory neurons: a peripheral me-chanism of analgesic action. Anesth Analg. 114(2), 442-449

12. Horster, M. & Valtin, H. (1971) Postnatal development of renal function: micropuncture and clearance studies in the dog. J Clin Invest 50, 779-95

13. Kleinman, L. I. & Lubbe, R. J. (1972) Factors affecting the matura-tion of glomerular filtration rate and renal plasma flow in the new-born dog. J Physiol 223, 395-409

14. Baka, N. E. (2002) Paracetamol (acetaminophen) & methadone levels in breast milk do not justify interruption of nursing Anesth Analg 94, 184-187

133


15. Bloor, M., Paech, M. J. & Kaye, R. (2012) Tramadol in pregnancy and lactation. International Journal of Obstetric Anaesthesia 21, 163-167

16. Newman, K. (1980) Amitriptyline in human breast milk and nur-sing infant’s serum. American Journal of Psychiatry 137, 855-856

17. Misri, S. & Sivertz, K. (1991) Tricyclic drugs in pregnancy and lac-tation: a preliminary report. International Journal of Psychiatry in Medicine, 21, 157-171

18. Pascoe, P. J. & P. F. Moon. (2001) Periparturient and neonatal ane-sthesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 31(2), 315-40

134


135


136


wytyczne dotyczĄce, rozpoznawania, oceny oraz … · 2020. 1. 14. · wytyczne dotyczĄce,...

Documents